第二节 结核病的介入治疗

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1 第 二 节 结 核 病 的 介 入 治 疗 一 经 支 气 管 镜 气 道 介 入 治 疗 目 前 借 助 于 支 气 管 镜 经 气 道 介 入 治 疗 结 核 病 方 法 主 要 包 括 : 局 部 给 药 术 冷 冻 术 热 消 融 术 ( 激 光 高 频 电 刀 氩 等 离 子 体 凝 固 微 波 等 ) 球 囊 扩 张 术 支 架 置 入 术 等 措 施 不 同 类 型 介 入 治 疗 技 术 各 自 特 点 不 尽 相 同, 不 同 类 型 结 核 病 所 选 择 的 介 入 治 疗 措 施 也 不 尽 相 同, 临 床 上 有 时 采 用 多 种 技 术 方 法 相 结 合 的 综 合 介 入 治 疗 ( 一 ) 适 应 证 及 禁 忌 证 适 应 证 1. 气 管 支 气 管 结 核, 各 种 临 床 类 型, 尤 其 是 合 并 中 心 气 道 狭 窄 者 等 2. 肺 结 核, 耐 药 结 核 病 空 洞 性 肺 结 核 等 禁 忌 证 1. 对 利 多 卡 因 等 麻 醉 药 物 及 经 气 道 所 要 给 予 抗 结 核 药 物 过 敏 者 2. 严 重 心 血 管 疾 病, 如 严 重 心 律 失 常 急 性 心 肌 梗 塞 (6 周 以 内 ) 心 功 能 不 全 冠 心 病 主 动 脉 瘤 及 严 重 高 血 压 或 高 血 压 急 症 者 3. 严 重 呼 吸 功 能 不 全, 呼 吸 衰 竭 者 4. 多 发 性 肺 大 疱, 严 重 肺 动 脉 高 压, 肺 部 病 变 高 度 疑 诊 支 气 管 动 静 脉 瘘 者 5. 严 重 上 腔 静 脉 梗 阻 综 合 征 6. 严 重 出 血 倾 向 凝 血 机 制 障 碍 者 7. 活 动 性 大 咯 血, 咯 血 停 止 2 周 以 内 者 8. 全 身 情 况 极 度 衰 竭 者 ( 二 ) 术 前 准 备 及 术 后 处 理 术 前 准 备 1. 一 般 准 备 :(1) 详 细 询 问 病 史, 行 体 格 检 查, 完 善 胸 部 影 像 学 心 肺 功 能 血 小 板 计 数 凝 血 功 能 等 检 查, 明 确 是 否 经 气 道 介 入 治 疗 适 应 证 禁 忌 证 (2) 知 情 同 意 : 申 请 医 院 伦 理 委 员 会 批 准 对 患 者 及 家 属 有 告 知 的 义 务, 征 得 患 者 家 属 同 意 并 签 署 书 面 知 情 同 意 书 (3) 进 行 乙 型 病 毒 性 肝 炎 丙 型 病 毒 性 肝 炎 梅 毒 艾 滋 病 等 传 染 学 指 标 检 查 (4) 抗 凝 处 理 : 口 服 抗 凝 剂 治 疗 的 患 者, 术 前 停 用 2~3 天 或 应 用 Vitamin K3 或 Vitamin K4; 处 于 抗 凝 剂 情 况 下, 使 用 肝 素 抗 凝, 并 将 其 凝 血 酶 原 时 间 国 际 标 准 化 比 (INR) 降 至 2.5 以 下 等 (5) 术 前

2 4 小 时 禁 饮 食, 术 前 2 小 时 禁 饮 水 2. 器 械 及 药 物 准 备 :(1) 支 气 管 镜 及 治 疗 机 系 统 : 支 气 管 镜 光 源 及 成 像 系 统 呼 吸 内 镜 医 用 工 作 站 及 冷 冻 机 等 治 疗 机 系 统 等 (2) 所 用 器 械 及 药 品 : 注 射 器 给 药 针 给 药 导 管 所 给 予 抗 结 核 药 物 导 引 丝 球 囊 导 管 气 道 支 架 等 (3) 抢 救 用 物 及 药 品 : 术 中 监 护 用 心 电 图 血 压 及 血 氧 饱 和 度 监 护 仪, 除 颤 器, 气 管 插 管, 肾 上 腺 素 等 抢 救 用 药 品 3. 术 前 麻 醉 :(1) 基 础 麻 醉 及 用 药 : 对 部 分 精 神 紧 张 耐 受 性 较 差 的 患 者 术 前 给 予 地 西 泮 5~10 mg 或 咪 达 唑 仑 5 mg 肌 肉 注 射 镇 静 ; 对 气 管 分 泌 物 太 多 者 可 肌 肉 注 射 阿 托 品 0.5 mg (2) 雾 化 吸 入 麻 醉 : 采 用 1% 盐 酸 丁 卡 因 3~5 ml 或 2% 盐 酸 利 多 卡 因 3~5 ml 雾 化 吸 入 (3) 口 腔 内 麻 醉 : 采 用 麻 醉 药 喷 射 器 喷 入 1% 盐 酸 丁 卡 因 或 2% 盐 酸 利 多 卡 因 1~3 ml 麻 醉 咽 喉 部 (4) 气 管 内 补 充 麻 醉 : 可 应 用 环 甲 膜 穿 刺 给 药 利 用 喉 镜 气 道 内 注 射 给 药 气 管 镜 进 入 气 道 内 后 补 充 给 药 等 多 种 方 法, 一 般 每 次 给 予 2% 盐 酸 利 多 卡 因 2~10 ml (5) 静 脉 麻 醉 及 全 身 麻 醉 : 重 症 患 者 介 入 治 疗 手 段 较 复 杂 估 计 术 中 可 能 发 生 大 出 血 或 呼 吸 功 能 不 全 等 患 者, 应 实 施 气 管 插 管 或 喉 罩 应 用, 间 断 人 工 气 囊 按 压 或 呼 吸 机 机 械 通 气, 异 丙 酚 等 静 脉 内 给 药 的 静 脉 复 合 全 身 麻 醉 术 后 处 理 1. 瞩 患 者 术 后 2 小 时 ( 全 麻 患 者 清 醒 后 6 小 时 ) 方 可 进 食 水 2. 专 人 护 送 患 者 回 病 房, 密 切 观 察 患 者 生 命 体 征 变 化, 观 察 有 无 大 咯 血 呼 吸 困 难 等 严 重 并 发 症, 若 发 生 应 积 极 处 理 3. 对 使 用 镇 静 剂 的 患 者, 最 好 有 人 陪 伴,24 小 时 内 不 要 驾 车 签 署 法 律 文 件 或 操 作 机 械 设 备 等 4. 支 气 管 镜 等 清 洗 消 毒 及 治 疗 机 保 养 维 护 5. 书 写 借 助 支 气 管 镜 经 气 道 介 入 治 疗 报 告 及 相 关 医 疗 文 书 ( 三 ) 经 支 气 管 镜 给 药 术 治 疗 原 理 1. 提 高 局 部 药 物 浓 度 经 气 道 介 入 给 予 抗 结 核 药 物 到 达 气 道 病 变 局 部 或 肺 部 空 洞 腔 内, 能 使 抗 结 核 药 物 直 接 到 达 病 灶 区 域 而 发 挥 作 用, 由 于 局 部 药 物 浓 度 高 ( MIC 值 的 10 倍 ), 能 有 效 地 起 到 杀 菌 抑 菌 效 果, 加 快 痰 菌 转 阴, 促 进 病 灶 吸 收 空 洞 闭 合 及 防 止 气 道 狭 窄 等 并 发 症 的 发 生

3 2. 利 于 气 道 引 流 经 气 道 介 入 局 部 给 药 可 促 进 病 变 气 道 局 部 或 肺 部 病 灶 空 洞 所 属 引 流 支 气 管 局 部 炎 症 改 善, 利 于 气 道 引 流 加 之 给 药 时 可 直 接 借 助 于 支 气 管 镜 负 压 吸 引 力 清 除 气 道 内 粘 稠 的 分 泌 物 黏 液 栓 痰 痂 血 痂 及 干 酪 坏 死 物 等, 可 保 持 呼 吸 道 通 畅, 防 止 阻 塞 性 肺 不 张 肺 炎 等 导 致 的 肺 功 能 不 良 呼 吸 衰 竭 发 生, 减 少 肺 部 合 并 非 特 异 感 染 时 抗 菌 药 物 的 应 用 适 应 证 1. 气 管 支 气 管 结 核 (1) 炎 症 浸 润 型 溃 疡 坏 死 型, 临 床 表 现 较 为 明 显 (2) 肉 芽 增 殖 型 尤 其 是 中 心 气 道 较 大 肉 芽 肿 阻 塞 气 道, 合 并 反 复 感 染 肺 不 张 (3) 淋 巴 结 瘘 型 尤 其 是 合 并 中 心 气 道 狭 窄, 导 致 反 复 感 染 肺 不 张 2. 肺 结 核 (1) 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验 证 实 为 MDR-TB 或 XDR-TB, 经 全 身 抗 结 核 化 学 治 疗 病 灶 吸 收 不 理 想 或 空 洞 缩 小 不 明 显 (2) 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验 证 实 为 单 耐 药 或 多 耐 药 肺 结 核, 特 别 是 合 并 肺 内 空 洞 不 全 肺 不 张, 经 全 身 抗 结 核 化 学 治 疗 病 灶 吸 收 不 理 想 或 空 洞 缩 小 不 明 显 (3) 肺 结 核 初 治 失 败, 经 复 治 抗 结 核 方 案 治 疗 疗 程 结 束 后, 痰 抗 酸 杆 菌 仍 阳 性 病 灶 吸 收 不 理 想 或 空 洞 缩 小 不 明 显, 无 论 获 得 或 未 获 得 痰 培 养 结 核 分 枝 杆 菌 阳 性 及 药 敏 结 果, (4) 慢 性 纤 维 空 洞 性 耐 药 肺 结 核 毁 损 肺, 合 并 非 特 异 性 感 染, 无 手 术 肺 切 除 指 证 (5) 非 耐 药 结 核 病 : 初 治 肺 结 核 肺 内 单 个 或 多 发 空 洞, 经 全 身 抗 结 核 化 学 治 疗, 周 围 病 灶 有 吸 收 但 空 洞 无 明 显 缩 小 禁 忌 证 同 支 气 管 镜 检 查 禁 忌 证 常 用 药 物 及 用 法 用 量 依 据 患 者 目 前 合 理 化 疗 方 案 及 药 敏 结 果, 选 择 所 要 经 气 道 介 入 给 予 的 抗 结 核 药 物 种 类 注 射 剂 类 药 物 有 INH RFP Sm Am 等 可 以 直 接 或 溶 解 后 或 加 入 敷 形 剂 后 给 予, 而 PZA EMB 等 需 要 加 入 敷 形 剂 才 可 使 用

4 经 气 道 介 入 给 药 治 疗 结 核 病 所 涉 及 到 的 给 药 剂 量 给 药 时 机 给 药 间 隔 等 问 题, 目 前 多 属 经 验 性 治 疗 与 探 讨, 尚 缺 乏 前 瞻 性 多 中 心 随 机 对 照 研 究 一 般 每 周 进 行 一 次, 可 选 择 单 一 药 物 多 药 联 合 赋 形 剂 ( 溶 解 混 悬 和 混 合 ) 药 物 等 赋 形 剂 在 不 同 程 度 上 存 在 着 一 定 缺 陷, 目 前 用 于 临 床 的 有 卡 波 姆 凝 胶 等 赋 形 剂, 但 国 内 无 正 式 药 准 字 批 号 仅 为 内 部 使 用 批 文, 临 床 使 用 时 应 注 意 操 作 要 点 1. 通 过 口 腔 或 鼻 腔 将 支 气 管 镜 前 端 部 在 肉 眼 经 目 镜 或 显 示 器 直 视 下 送 至 气 管 支 气 管 结 核 病 灶 局 部 肺 结 核 病 灶 及 空 洞 所 属 引 流 支 气 管 开 口 处, 采 用 吸 引 或 冲 洗 并 吸 引 等 方 法 清 除 气 道 开 口 气 道 内 粘 稠 的 分 泌 物 黏 液 栓 痰 痂 血 痂 及 干 酪 坏 死 物 2. 自 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 插 入 中 空 的 专 用 注 药 导 管 或 注 药 针 至 注 药 目 的 气 道 内 病 灶 处 引 流 支 气 管 开 口 3. 经 注 药 导 管 或 注 药 针 注 入 事 先 预 制 备 好 的 所 给 抗 结 核 药 物, 针 刺 或 喷 洒 药 物 到 气 管 支 气 管 气 道 局 部 病 灶 内 或 病 灶 周 围, 推 注 药 物 到 达 肺 结 核 肺 部 病 灶 或 空 洞 内 部 4. 退 出 注 药 导 管 或 注 药 针, 拔 出 支 气 管 镜 5. 嘱 患 者 患 侧 卧 位, 下 叶 给 药 者 应 取 坐 位 或 半 卧 位, 或 依 据 病 灶 空 洞 位 置 调 整 体 位, 使 得 病 灶 部 位 及 空 洞 处 于 相 对 于 引 流 支 气 管 开 口 最 低 位, 最 大 限 度 阻 止 所 给 药 物 溢 出 注 意 事 项 1. 经 气 道 介 入 给 药 术 必 须 是 在 全 身 应 用 抗 结 核 药 物 化 学 治 疗 的 基 础 上 才 能 实 施, 单 纯 经 气 道 介 人 给 药 治 疗 可 造 成 新 的 耐 药 产 生 2. 经 气 道 介 入 给 药 术 的 药 物 选 择, 应 与 全 身 抗 结 核 药 物 化 学 治 疗 方 案 所 用 药 物 相 一 致, 应 以 痰 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 药 敏 试 验 结 果 为 依 据 3. 经 气 道 介 入 给 药 术 治 疗 时 一 定 要 保 持 呼 吸 道 通 畅 一 般 建 议 在 局 麻 下 实 施, 选 择 可 弯 曲 支 气 管 镜 而 非 硬 质 支 气 管 镜 4. 经 气 道 介 入 给 药 术 可 能 会 导 致 结 核 病 支 气 管 播 散, 注 意 镇 咳 精 确 给 予 体 位 引 流 等 减 少 其 发 生 5. 直 接 经 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 给 药 目 标 定 位 性 差, 易 污 染 损 坏 支 气 管 镜, 应 通 过 支 气 管 镜 专 用 注 药 导 管 或 针 将 所 给 药 物 送 至 目 的 靶 点

5 ( 四 ) 球 囊 扩 张 术 治 疗 原 理 球 囊 扩 张 术 治 疗 的 原 理 是 将 球 囊 导 管 自 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 送 至 支 气 管 结 核 所 属 气 道 狭 窄 部 位, 用 液 压 枪 泵 向 球 囊 内 注 水 使 球 囊 充 盈 膨 胀, 导 致 狭 窄 部 位 气 道 形 成 多 处 纵 行 撕 裂 伤, 从 而 使 狭 窄 气 道 得 以 扩 张 适 应 证 气 管 支 气 管 结 核 瘢 痕 狭 窄 型 气 管 支 气 管 结 核 引 起 的 中 心 气 道 等 较 大 气 道 瘢 痕 性 狭 窄, 该 气 道 所 属 末 梢 肺 无 损 毁 禁 忌 证 气 管 支 气 管 结 核 管 壁 软 化 型 使 用 器 械 一 次 性 无 菌 扩 张 用 球 囊 导 管, 一 次 性 无 菌 扩 张 用 球 囊 扩 充 压 力 泵 操 作 要 点 1. 将 支 气 管 镜 缓 慢 插 入 到 狭 窄 支 气 管 口 近 端 2. 将 事 先 选 择 好 的 球 囊 导 管 自 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 被 送 至 狭 窄 部 位, 球 囊 远 近 段 交 界 中 间 部 分 刚 好 处 于 狭 窄 口 处 为 宜 3. 用 液 压 枪 泵 向 球 囊 内 注 水, 压 力 可 选 择 1 2 3~8 个 大 气 压 (1 大 气 压 =101kPa), 通 常 由 低 到 高, 维 持 球 囊 膨 胀 时 间 第 一 次 时 间 30 s~1 min 若 无 明 显 出 血, 可 再 反 复 2~4 次 充 盈 球 囊 扩 张, 球 囊 持 续 膨 胀 时 间 每 次 保 持 1 min 扩 张 狭 窄 气 管 时 压 力 不 要 超 过 球 囊 所 标 识 的 能 承 受 的 最 大 压 力 4. 目 测 狭 窄 支 气 管 直 径 改 变, 大 致 判 断 扩 张 成 功 与 否 5. 推 出 球 囊 导 管, 拔 出 支 气 管 镜 并 发 症 常 见 急 性 并 发 症 有 胸 部 疼 痛 不 适 少 量 出 血 操 作 不 当 气 道 黏 膜 严 重 撕 裂 所 致 的 严 重 并 发 症 有 大 出 血 纵 隔 气 肿 皮 下 气 肿 气 胸 气 道 软 化 气 管 - 胸 膜 瘘 及 气 管 - 食 管 瘘 等 慢 性 并 发 症 有 回 缩 性 肉 芽 肿 增 生 再 狭 窄 注 意 事 项 1. 应 严 格 掌 握 适 应 证, 充 分 进 行 术 前 准 备, 把 握 扩 张 时 机, 既 不 能 操 之 过 急 ( 如 急 性 炎 症 期 ) 也 不 能 延 误 扩 张 机 会 ( 如 气 道 完 全 闭 锁 ) 全 身 及 局 部 有 效 抗 结 核 药 物 治 疗, 冷 冻 术 等 措 施 有 助 于 减 轻 水 肿 清 除 坏 死 物 消 减 肉 芽 肿 及 纤

6 维 瘢 块 等, 待 气 道 内 局 部 病 灶 得 到 控 制 后 再 行 扩 张 上 述 措 施 在 减 轻 临 床 症 状 促 进 病 灶 愈 合 为 早 期 扩 张 创 造 机 会 又 防 止 扩 张 后 病 灶 播 散 再 狭 窄 的 发 生 等 方 面 具 有 积 极 意 义 2. 扩 张 用 压 力 可 选 择 1 2 3~8 个 大 气 压, 通 常 由 低 到 高, 球 囊 持 续 膨 胀 时 间 建 议 扩 张 气 管 时 每 次 15 s 以 内, 扩 张 气 管 以 下 部 位 时 每 次 约 1 min, 若 无 明 显 出 血, 间 隔 15~30 s, 可 重 复 2~3 次 充 盈 球 囊 扩 张, 建 议 球 囊 持 续 膨 胀 时 间 每 次 1 min 3. 结 合 胸 部 CT 支 气 管 多 维 重 建 影 像 学 及 支 气 管 镜 下 表 现, 尽 量 准 确 判 断 狭 窄 的 程 度 和 范 围 及 有 无 扩 张 指 证, 并 选 择 适 当 型 号 的 球 囊 导 管, 避 免 选 择 超 过 狭 窄 段 正 常 生 理 直 径 的 球 囊 导 管 4. 对 于 狭 窄 程 度 重 且 气 道 开 口 较 小 病 例, 目 测 不 好 判 断 狭 窄 程 度 及 球 囊 导 管 能 否 顺 利 进 入 时, 可 先 以 探 针 试 探 能 否 进 入 狭 窄 气 道 并 大 致 估 计 狭 窄 程 度 若 不 能 进 入, 可 尝 试 冷 冻 术 针 形 激 光 刀 或 针 形 高 频 电 刀 进 行 狭 窄 口 切 开 上 述 措 施 除 冷 冻 术 外 需 特 别 慎 重 5. 对 于 气 道 完 全 闭 锁 探 针 进 入 狭 窄 段 较 浅 病 例, 应 首 先 结 合 病 史 临 床 及 影 像 学 等 判 断 有 无 处 理 价 值, 可 尝 试 冷 冻 术 或 在 气 道 内 超 声 引 导 下 用 针 形 激 光 刀 或 针 形 高 频 电 刀 打 通 闭 锁, 闭 锁 打 通 后 再 进 行 球 囊 扩 张 若 合 并 末 梢 侧 肺 已 明 显 毁 损, 则 建 议 外 科 手 术 6. 扩 张 中 遇 瘢 痕 组 织 较 硬, 扩 张 时 应 逐 渐 增 加 压 力 泵 压 力 及 扩 张 维 持 时 间, 或 以 针 形 激 光 刀 针 形 高 频 电 刀 对 纤 维 瘢 痕 行 放 射 状 切 割 松 解, 切 不 可 骤 增 扩 张 压 力, 以 防 止 出 现 较 大 的 撕 裂 伤, 甚 至 造 成 气 道 的 撕 裂 出 现 纵 隔 气 肿 气 胸 气 管 - 胸 膜 瘘 及 气 管 - 食 道 瘘 等 严 重 并 发 症 7. 气 管 狭 窄 及 距 隆 突 较 近 部 位 主 支 气 管 狭 窄 扩 张 时, 尤 其 是 要 重 视 主 气 道 是 否 通 畅, 肺 部 通 气 功 能 是 否 受 到 影 响 8. 多 部 位 中 心 气 道 等 较 大 气 道 狭 窄, 应 采 用 先 处 理 近 端 气 道 再 处 理 远 端 气 道, 即 由 近 端 向 远 端 扩 张 方 案 9. 扩 张 出 现 气 道 撕 裂 伤, 可 先 镇 咳, 预 防 感 染 及 对 症 处 理 等 治 疗, 一 般 均 可 自 愈 局 部 小 量 出 血 可 应 用 稀 释 的 肾 上 腺 溶 液 局 部 喷 洒 止 血 岁 患 者 要 慎 重 选 择 扩 张 治 疗 ( 五 ) 冷 冻 术

7 治 疗 原 理 冷 冻 消 融 术 ( 冻 融 术 ) 治 疗 主 要 是 基 于 制 冷 物 质 和 冷 冻 器 械 产 生 的 超 低 温, 一 方 面 导 致 局 部 组 织 细 胞 因 组 织 细 胞 内 的 水 分 子 迅 速 结 晶 成 冰 细 胞 停 止 分 裂 并 融 解 而 坏 死, 另 一 方 面 引 起 局 部 血 流 停 止 及 微 血 栓 形 成 等 慢 性 病 理 过 程 而 坏 死 冷 冻 切 除 术 ( 冻 切 术 ) 治 疗 主 要 是 基 于 超 低 温 物 体 与 常 温 病 变 组 织 短 时 间 接 触 而 冻 结, 牵 拉 而 使 常 温 病 变 组 织 破 损 被 撕 裂 掉 适 应 证 1. 气 管 支 气 管 结 核 肉 芽 增 殖 型 2. 气 管 支 气 管 结 核 淋 巴 结 瘘 型 3. 气 管 支 气 管 结 核 瘢 痕 狭 窄 型, 支 架 置 入 后 再 生 肉 芽 肿 4. 气 管 支 气 管 结 核 瘢 痕 狭 窄 型, 中 心 气 道 闭 塞 所 属 末 梢 肺 组 织 实 变 无 损 毁 禁 忌 证 同 支 气 管 镜 检 查 禁 忌 证 使 用 器 械 冷 冻 治 疗 机 系 统 及 制 冷 剂 目 前 临 床 上 多 采 用 国 产 或 进 口 冷 冻 机 系 统, 常 用 的 制 冷 剂 有 液 态 CO2 N2O 等 操 作 要 点 1. 将 支 气 管 镜 缓 慢 插 入 到 治 疗 目 的 病 灶 处 2. 经 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 放 入 冷 冻 用 探 头 到 达 病 灶 处, 深 入 结 核 肉 芽 肿 中 心 部 位 略 偏 根 部 等 病 灶 部 位 3. 给 予 制 冷 剂 释 放 进 行 冷 冻 消 融 或 冷 冻 切 除 治 疗 4. 冻 融 时 等 待 局 部 溶 化 后 再 退 出 冷 冻 探 头, 冻 切 时 迅 速 牵 拽 冷 冻 探 头 并 即 时 退 出 5. 拔 出 支 气 管 镜 并 发 症 单 纯 冷 冻 治 疗 并 发 症 较 少 见, 主 要 为 气 道 痉 挛, 对 中 心 气 道 较 大 病 变 冷 冻 时 可 能 出 现 的 气 道 阻 塞, 特 别 长 时 间 冷 冻 可 导 致 气 道 冻 伤 注 意 事 项 1. 冷 冻 术 包 括 冷 冻 消 融 术 ( 冻 融 术 ) 冷 冻 切 除 术 ( 冻 切 术 ) 两 种 术 式 冻 融 术 实 施 时 局 部 自 然 融 化, 较 其 他 介 入 手 段 作 用 慢, 并 具 有 延 迟 效 应, 远 期 疗 效

8 较 好 ; 冻 切 术 即 直 接 撕 扯 下 坏 死 组 织 而 立 即 消 减 病 灶 2. 冻 切 术 实 施 时 极 易 引 起 大 出 血, 所 以 临 床 上 按 四 级 呼 吸 内 镜 诊 疗 技 术 管 理, 治 疗 气 管 支 气 管 结 核 时 推 荐 使 用 冻 融 术 而 非 冻 切 术 3. 冻 融 治 疗 肉 芽 肿 或 支 气 管 淋 巴 结 瘘 时, 每 次 持 续 时 间 约 为 3~4 min, 一 般 不 要 超 过 5 min, 间 隔 0.5~1.0 min 后, 可 重 复 进 行 1~3 个 冷 冻 一 解 冻 循 环 周 期, 每 周 进 行 1 次 利 用 冻 融 术 尝 试 打 通 气 道 闭 锁 时, 可 适 当 延 长 每 次 持 续 时 间, 可 增 加 冷 冻 一 解 冻 循 环 周 期 及 每 周 进 行 次 数, 但 每 次 冷 冻 持 续 时 间 也 不 应 超 过 5min 4. 冷 冻 术 一 般 不 会 发 生 气 道 穿 孔, 治 疗 后 肉 芽 组 织 增 生 纤 维 瘢 痕 形 成 率 低, 不 影 响 心 脏 起 搏 器 工 作, 不 破 坏 金 属 硅 酮 支 架 冷 冻 术 作 用 较 弱, 局 部 反 应 轻 患 者 易 接 受 ( 六 ) 热 消 融 术 治 疗 原 理 利 用 发 热 效 应 引 起 结 核 等 组 织 细 胞 凝 固 与 坏 死 而 达 到 消 融 治 疗 的 目 的 不 同 发 热 器 械 产 热 机 制 有 所 不 同, 激 光 (laser therapy, LT) 治 疗 主 要 借 助 于 高 功 率 激 光, 直 接 烧 灼 凝 固 汽 化 或 炭 化 组 织 ; 高 频 电 刀 (hypercator) 是 通 过 高 频 电 流 热 效 应 烧 灼 病 变 组 织, 使 病 变 组 织 发 生 蛋 白 质 变 性 凝 固 坏 死, 可 通 过 电 切 电 凝 电 套 圈 而 实 现 ; 氩 等 离 子 体 凝 固 术 (argon plasma coagulation, APC) 又 称 氩 气 刀, 通 过 高 频 电 刀 电 离 的 氩 气 将 高 频 电 流 输 送 到 靶 组 织, 避 免 了 高 频 电 刀 的 电 极 与 组 织 的 直 接 接 触, 是 高 频 电 刀 方 法 的 改 进 ; 微 波 (micrwave) 治 疗 是 基 于 高 频 电 磁 波 - 微 波 对 不 同 血 运 组 织 细 胞 敏 感 性 不 同, 使 组 织 细 胞 蛋 白 质 变 性 凝 固 坏 死 适 应 证 1. 气 管 支 气 管 结 核 肉 芽 增 殖 型 2. 气 管 支 气 管 结 核 淋 巴 结 瘘 型 禁 忌 证 1. 气 道 弥 漫 性 良 性 瘢 痕 型 狭 窄, 如 支 气 管 结 核 引 起 的 瘢 痕 型 狭 窄 2. 同 支 气 管 镜 检 查 禁 忌 证 使 用 器 械 激 光 治 疗 机 系 统 高 频 电 刀 ( 针 形 刀 电 凝 探 头 圈 套 器 ) 系 统 氩 等 离 子

9 体 凝 固 治 疗 机 系 统 及 氩 气 微 波 治 疗 机 系 统 操 作 要 点 1. 将 支 气 管 镜 缓 慢 插 入 到 治 疗 目 的 病 灶 处 2. 将 事 先 选 择 好 的 发 热 治 疗 装 置 自 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 送 至 增 生 肉 芽 肿 气 道 淋 巴 瘘 等 处 3. 开 通 热 治 疗 机 系 统 开 关, 进 行 热 消 融 治 疗 4. 吸 引 钳 夹 等 处 理 热 消 融 治 疗 后 气 道 内 坏 死 及 脱 落 组 织 5. 退 出 气 道 内 热 消 融 治 疗 装 置 6. 拔 出 支 气 管 镜 并 发 症 激 光 高 频 电 刀 氩 气 等 离 子 凝 固 及 微 波 均 可 导 致 低 氧 血 症 大 出 血 气 道 表 面 烧 伤 气 道 穿 孔 气 胸 纵 隔 和 皮 下 气 肿 等, 汽 化 烟 雾 可 引 起 咳 嗽 哮 喘 呼 吸 衰 竭 心 动 过 缓 甚 至 心 脏 停 搏, 严 重 并 发 症 可 导 致 死 亡 注 意 事 项 1. 因 热 消 融 疗 法 相 对 其 他 疗 法 创 伤 大, 易 引 起 气 道 穿 孔 血 管 破 裂, 故 临 床 上 按 四 级 呼 吸 内 镜 诊 疗 技 术 管 理 2. 上 述 治 疗 措 施 均 可 能 造 成 气 道 黏 膜 损 伤, 刺 激 黏 膜 增 生 即 再 生 肉 芽 肿 发 生 APC 黏 膜 损 伤 范 围 大 于 激 光 高 频 电 刀 3. 热 消 融 疗 法 削 减 突 出 到 管 腔 内 较 大 的 结 核 性 肉 芽 肿, 依 次 推 荐 使 用 针 形 激 光 刀 针 形 高 频 电 刀 微 波 及 APC 等, 并 要 求 尽 量 不 损 伤 气 道 黏 膜 4. 若 使 用 热 消 融 疗 法 削 减 较 大 结 核 性 肉 芽 肿, 肉 芽 肿 基 底 部 推 荐 使 用 冷 冻 疗 法, 以 更 好 修 复 气 道 黏 膜 损 伤 及 彻 底 消 除 再 生 性 肉 芽 肿 5. 针 对 中 心 气 道 等 较 大 气 道 严 重 瘢 痕 狭 窄 管 腔 闭 塞 处 理, 因 气 道 走 行 出 现 较 大 扭 曲 向 偏 离 原 正 常 走 行, 若 使 用 热 消 融 疗 法, 推 荐 使 用 针 形 激 光 刀 或 针 形 高 频 电 刀, 慎 重 选 择 APC 或 高 频 电 凝, 切 不 可 盲 目 行 事, 以 免 造 成 气 道 及 周 围 血 管 透 壁 伤 而 危 及 生 命 6. 热 消 融 治 疗 时 禁 止 使 用 氧 疗 吸 入 实 施 治 疗 时 注 意 避 免 气 道 内 失 火, 以 免 烧 伤 患 者 及 烧 坏 支 气 管 镜 ( 七 ) 支 架 置 入 术 治 疗 原 理

10 气 道 内 支 架 治 疗 是 利 用 支 架 的 支 撑 作 用 重 建 气 道 壁 的 支 撑 结 构, 保 持 呼 吸 道 通 畅 适 应 证 1. 气 管 主 支 气 管 等 中 心 气 道 严 重 狭 窄, 导 致 呼 吸 困 难 呼 吸 衰 竭, 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 者 ; 2. 气 管 主 支 气 管 等 中 心 气 道 支 气 管 结 核 管 壁 软 化 型, 合 并 呼 吸 道 反 复 严 重 感 染 者 ; 3. 中 心 气 道 瘢 痕 狭 窄 经 球 囊 扩 张 成 形 术 等 联 合 治 疗 反 复 多 次 仍 难 以 奏 效, 并 呼 吸 功 能 不 佳 者 禁 忌 证 同 支 气 管 镜 检 查 禁 忌 证 支 架 类 型 目 前 适 合 于 治 疗 气 管 支 气 管 结 核 气 道 狭 窄 的 支 架 : 1. 按 材 质 分 类 : 硅 酮 支 架 全 覆 膜 金 属 支 架 及 金 属 裸 支 架 2. 按 形 状 分 类 : 一 字 型 即 直 支 架 Y 型 支 架 L 型 支 架 3. 按 放 置 部 位 分 类 : 气 管 支 架 支 气 管 支 架 隆 突 支 架 操 作 要 点 1. 支 架 的 选 择 : 胸 部 CT 扫 面, 行 气 道 三 维 重 建 成 像 支 气 管 镜 检 查, 判 断 病 变 气 道 的 位 置 长 度 及 相 应 正 常 部 位 气 道 的 内 径, 从 而 确 定 支 架 的 类 型 长 度 及 直 径 支 架 一 般 长 于 病 变 气 道 长 度 1~2 cm, 直 径 为 相 应 正 常 气 道 内 径 的 130% 病 变 段 气 道 长 度 测 量 方 法 : 胸 部 CT 气 道 三 维 重 建 成 像 法, 可 用 指 示 标 尺 直 接 测 量 ; 支 气 管 镜 法 : 病 变 段 气 道 长 度 = 支 气 管 镜 检 查 病 灶 远 端 距 牙 垫 或 鼻 孔 距 离 - 病 灶 近 端 距 牙 垫 或 鼻 孔 距 离, 此 法 较 CT 气 道 三 维 重 建 成 像 法 准 确, 但 气 道 过 于 狭 窄 时 此 方 法 无 法 实 施 2. 支 架 置 入 :(1) 将 支 气 管 镜 缓 慢 插 入 到 病 变 狭 窄 气 道 处 (2) 经 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 插 入 导 引 钢 丝 至 狭 窄 处 远 端, 拔 出 支 气 管 镜 (3) 将 内 外 鞘 管 之 间 装 有 支 架 的 置 入 器 上 涂 抹 消 毒 的 石 蜡 油, 沿 导 引 钢 丝 插 至 气 道 狭 窄 段 的 远 端, 重 新 插 入 支 气 管 镜 直 视 下 定 位 确 认 置 入 器 所 在 位 置 无 误 (4) 嘱 患 者 短 暂 闭 气, 缓 慢 释 出 支 架 (5) 退 出 导 引 钢 丝 和 置 入 器 (6) 经 支 气 管 镜 观 察 支

11 架 放 置 的 位 置 是 否 准 确 气 道 狭 窄 处 是 否 扩 张 局 部 有 无 出 血 等, 如 发 现 支 架 放 置 位 置 不 准, 用 异 物 钳 等 方 法 调 整 支 架 到 所 要 安 放 位 置 (7) 拔 出 支 气 管 镜 并 发 症 支 架 置 入 时 可 引 起 窒 息, 置 入 后 可 引 起 刺 激 性 咳 嗽 气 道 局 部 异 物 感 出 血 感 染 再 狭 窄 ( 痰 液 阻 塞 及 粘 膜 肉 芽 肿 增 生 ) 支 气 管 管 壁 瘘 支 架 移 位 支 架 疲 劳 支 架 断 裂 及 支 架 取 不 出 等 并 发 症 注 意 事 项 1. 气 道 支 架 置 入 术 临 床 上 按 四 级 呼 吸 内 镜 诊 疗 技 术 管 理 2. 气 管 支 气 管 结 核 所 引 起 的 气 道 狭 窄 为 良 性 狭 窄, 支 架 置 入 术 应 慎 之 又 慎 权 衡 利 弊 3. 气 道 支 架 应 首 选 硅 酮 支 架, 因 国 内 尚 无 硅 酮 支 架, 可 选 择 可 回 收 的 镍 钛 合 金 全 覆 膜 支 架 可 回 收 的 镍 钛 合 金 裸 支 架 4. 由 于 支 架 置 入 后 肉 芽 组 织 增 生 所 致 的 再 狭 窄 不 可 避 免, 尤 其 是 无 覆 膜 的 金 属 裸 支 架 刺 激 增 生 作 用 较 强, 管 壁 软 化 基 础 上 可 能 继 发 性 狭 窄, 且 后 续 处 理 耗 费 人 力 物 力 较 大, 不 论 是 Ⅳ 型 还 是 V 型 气 管 支 气 管 结 核, 均 以 置 入 临 时 性 支 架 为 妥, 一 般 情 况 下 禁 止 使 用 不 可 回 收 的 金 属 裸 支 架 5. 若 合 并 呼 吸 困 难 呼 吸 功 能 不 良 呼 吸 道 反 复 感 染, 临 床 评 估 患 者 生 存 期 较 短 临 时 性 支 架 效 果 可 能 不 佳, 又 无 手 术 指 征 者, 才 可 考 虑 永 久 性 支 架 置 入 6. 支 架 置 人 后 24~48 h 第 1 个 月 内 应 每 周 1 个 月 后 每 月 进 行 气 管 镜 检 查 1 次 7. 气 道 雾 化 吸 人 祛 痰 药 应 用 可 降 低 气 道 再 狭 窄 发 生 率 8. 气 管 结 核 合 并 气 管 及 主 支 气 管 等 气 道 狭 窄, 气 管 支 架 置 人 能 迅 速 改 善 通 气 缓 解 症 状, 并 能 为 处 理 下 游 主 支 气 管 等 气 道 狭 窄 提 供 了 充 足 的 空 问 帮 助, 可 通 过 支 架 对 下 游 狭 窄 气 道 进 行 球 囊 扩 张 术 等 介 入 治 疗 9. 推 荐 金 属 支 架 取 出 时 间 为 置 入 后 30 d 内, 最 长 不 应 超 过 60 d 至 于 既 不 影 响 支 架 取 出, 又 是 置 入 最 短 时 长, 而 且 气 道 成 形 硬 化 又 具 有 良 好 支 撑 作 用 的 共 同 时 间 点, 还 有 待 于 不 断 研 究 探 索 10. 硅 酮 支 架 置 入 术 需 在 全 麻 状 态 下 使 用 硬 支 气 管 镜 置 入 ( 八 ) 瘘 口 封 堵 术 治 疗 原 理

12 瘘 口 封 堵 术 是 经 支 气 管 镜 利 用 医 用 胶 (medical adhesive) 等 封 堵 剂 的 粘 连 固 化 成 膜 作 用 或 覆 膜 支 架 等 封 堵 器 的 阻 塞 填 补 作 用 来 实 现 的 适 应 证 1. 气 管 支 气 管 结 核 合 并 的 气 道 瘘 2. 肺 结 核 合 并 的 支 气 管 胸 膜 瘘 顽 固 性 气 胸 3. 肺 结 核 等 患 者 开 胸 肺 脏 切 除 术 后 支 气 管 残 端 形 成 的 支 气 管 残 端 瘘 禁 忌 证 1. 对 封 堵 剂 封 堵 器 过 敏 2. 同 支 气 管 镜 检 查 禁 忌 证 使 用 器 械 1. 封 堵 剂 :α- 氰 基 丙 烯 酸 酯 等 快 速 医 用 胶 医 用 生 物 蛋 白 胶 自 体 血 纤 维 蛋 白 原 等 2. 封 堵 器 : 覆 膜 支 架 单 向 活 瓣 支 气 管 塞 球 囊 等 操 作 要 点 1. 将 支 气 管 镜 缓 慢 插 入 到 瘘 口 处 2. 注 入 封 堵 剂 或 放 置 封 堵 器 (1) 注 入 封 堵 剂 :1 经 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 插 入 封 堵 剂 输 送 导 管 至 瘘 口 处 (2)2 嘱 患 者 短 暂 闭 气, 经 封 堵 剂 输 送 导 管 缓 慢 注 入 事 先 预 制 备 好 的 封 堵 剂 至 瘘 口 处 3 退 出 封 堵 剂 输 送 导 管 4 嘱 患 者 患 侧 卧 位, 依 据 瘘 口 位 置 调 整 体 位, 使 得 瘘 口 处 于 最 低 位, 最 大 限 度 阻 止 封 堵 剂 溢 出 5 经 支 气 管 镜 观 察 瘘 口 被 封 堵 剂 封 堵 大 致 情 况 (2) 放 置 封 堵 器 :1 经 支 气 管 镜 活 检 钳 工 作 通 道 插 入 导 引 钢 丝 至 瘘 口 处, 拔 出 支 气 管 镜 2 沿 导 引 钢 丝 插 入 带 有 封 堵 器 的 专 用 置 入 器 3 重 新 插 入 支 气 管 镜 直 视 下 定 位 确 认 置 入 器 所 在 位 置 无 误 4 嘱 患 者 短 暂 闭 气, 缓 慢 释 出 封 堵 器 5 退 出 导 引 钢 丝 和 置 入 器 6 经 支 气 管 镜 观 察 封 堵 器 放 置 的 位 置 是 否 准 确 瘘 口 是 否 被 封 堵 如 发 现 封 堵 器 放 置 位 置 不 准, 用 异 物 钳 等 方 法 调 整 封 堵 器 到 所 要 安 放 位 置 3. 拔 出 支 气 管 镜 并 发 症 封 堵 剂 封 堵 器 引 起 的 过 敏 反 应 移 位 脱 落 呼 吸 道 阻 塞 等

13 注 意 事 项 1. 瘘 口 封 堵 术 临 床 上 按 四 级 呼 吸 内 镜 诊 疗 技 术 管 理 2. 术 前 需 行 胸 膜 腔 闭 式 引 流 术 3. 瘘 口 <5 mm 者 使 用 封 堵 剂 封 堵, 5 mm 者 使 用 封 堵 器 封 堵 4. 封 堵 时 若 使 用 封 堵 剂, 助 手 推 注 时 要 缓 慢, 尽 量 避 免 患 者 咳 嗽, 支 气 管 镜 尽 量 远 离 瘘 口 注 药 处 观 察, 以 求 最 好 封 堵 效 果 并 避 免 粘 堵 支 气 管 镜 镜 头 5. 封 堵 时 若 使 用 封 堵 器, 应 注 意 尽 量 使 封 堵 器 放 置 一 步 到 位, 并 应 重 视 封 堵 器 脱 落 导 致 的 急 性 呼 吸 道 阻 塞 二 支 气 管 动 脉 栓 塞 术 (bronchial artery embolization, BAE) 适 应 证 一 般 说 来, 任 何 急 性 大 咯 血 或 反 复 较 大 量 咯 血 ; 一 次 咯 血 量 200ml, 经 内 科 治 疗 无 效 或 经 手 术 治 疗 又 复 发 咯 血, 怀 疑 出 血 来 自 支 气 管 动 脉, 而 无 血 管 造 影 禁 忌 症 者 均 可 考 虑 行 BAE 治 疗 包 括 : (1) 反 复 大 咯 血, 胸 部 病 变 广 泛 功 能 差, 无 法 作 肺 切 除 者 ( 大 咯 血 患 者 大 多 有 长 期 肺 疾 患 ); (2) 需 手 术 治 疗, 暂 不 具 备 手 术 条 件, 必 须 先 控 制 出 血 者 ; (3) 咯 血 经 手 术 治 疗 后 复 发 者 ; (4) 拒 绝 手 术 治 疗 的 大 咯 血 病 人, (5)BAE 术 后 复 发 咯 血 者 禁 忌 证 (1) 严 重 出 血 倾 向, 插 管 局 部 皮 肤 感 染, 碘 过 敏, 肝 肾 功 能 障 碍, 严 重 甲 亢, 体 弱, 发 热 和 感 染 者 ; (2) 肺 淤 血 以 及 肺 动 脉 严 重 狭 窄 或 闭 塞 的 先 天 性 心 血 管 病 患 者 ; (3) 支 气 管 动 脉 或 肋 间 动 脉 与 脊 髓 动 脉 沟 通, 在 造 影 或 栓 塞 时, 将 引 起 脊 髓 损 伤 而 致 截 瘫 者 ; (4) 导 管 在 靶 血 管 固 定 困 难 或 者 试 注 对 比 剂 明 显 返 流 者 栓 塞 材 料 现 在 临 床 应 用 于 肺 结 核 大 咯 血 介 入 治 疗 的 栓 塞 剂 主 要 为 明 胶 海 绵 聚 乙 烯 醇 微 球 和 弹 簧 圈 栓 子 等 (1) 聚 乙 烯 醇 (polyvinyl alcohol,pva)

14 聚 乙 烯 醇 为 合 成 材 料, 具 有 生 物 相 容 性 对 机 体 无 活 性 作 用, 栓 塞 血 管 后 不 被 吸 收, 纤 维 组 织 侵 入 后 发 生 纤 维 化, 能 持 久 闭 塞 血 管, 为 末 梢 型 栓 塞 剂, 对 咯 血 患 者 存 在 动 脉 - 肺 循 环 分 流 时, 栓 塞 剂 可 能 会 进 入 肺 循 环, 导 致 异 位 栓 塞 而 且 对 出 血 动 脉 主 干 栓 塞 不 完 全 而 导 致 栓 塞 不 彻 底 有 文 献 报 道 小 于 250μm 的 PVA 颗 粒 会 引 起 毛 细 血 管 闭 塞, 致 支 气 管 粘 膜 缺 血 坏 死, 一 般 选 用 PVA 颗 粒 尺 寸 在 300μm 以 上 (2) 明 胶 海 绵 (gelatinsponge) 可 吸 收 性 栓 塞 剂 明 胶 海 绵 颗 粒 被 证 明 是 栓 塞 支 气 管 动 脉 分 支 的 理 想 材 料, 它 属 于 蛋 白 基 质 海 绵, 作 为 血 管 内 栓 塞 剂, 可 以 在 阻 塞 血 管 后, 起 网 架 作 用, 能 快 速 形 成 血 栓, 其 优 点 为 无 抗 原 性 易 加 工 廉 价 及 操 作 容 易 等 ; 但 其 缺 点 是 能 被 组 织 吸 收, 闭 塞 血 管 时 间 为 几 周 至 几 个 月 不 等, 为 中 短 期 栓 塞 剂 (3) 弹 簧 圈 栓 子 为 大 型 栓 塞 剂, 能 通 过 内 径 细 小 的 导 管, 出 导 管 后 膨 胀 或 盘 曲 成 形, 可 栓 塞 较 导 管 直 径 大 得 多 的 血 管 腔 螺 圈 一 般 以 不 同 粗 细 的 螺 旋 形 弹 簧 丝 夹 带 羊 毛 丝 线 或 涤 纶 线 制 成, 置 入 导 管 内 螺 圈 伸 长 成 直 线 状, 脱 离 导 管 后 则 卷 曲 成 团, 从 而 阻 塞 血 管 螺 圈 的 优 点 在 于 栓 塞 较 大 的 血 管 操 作 要 点 采 用 Seldinger 技 术, 将 5F Cobra 导 管 分 别 插 入 左 右 支 气 管 动 脉 开 口 行 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 后 分 别 选 择 性 双 侧 支 气 管 动 脉 和 锁 骨 下 动 脉 造 影, 当 DSA 显 示 动 脉 出 血 征 象 后, 导 管 在 超 滑 导 丝 的 引 导 下, 尽 量 超 选 择 插 入 靶 血 管 内, 脊 髓 动 脉 显 影 时, 采 用 3F 微 导 管 利 用 同 轴 导 管 技 术 行 肋 间 动 脉 和 胸 廓 内 动 脉 超 选 择 插 管, 以 便 尽 可 能 避 开 脊 髓 动 脉 栓 塞 材 料 与 适 量 稀 释 的 造 影 剂 混 合, 在 电 视 监 视 下 缓 慢 注 入 靶 血 管 内, 直 至 血 流 停 止, 动 脉 增 粗 明 显 者, 用 明 胶 海 绵 颗 粒 和 条 栓 塞 动 脉 主 干, 必 要 时 最 后 加 用 弹 簧 圈 栓 塞 复 查 造 影 见 出 血 动 脉 被 完 全 栓 塞 后 停 止 在 避 免 脊 髓 动 脉 栓 塞 的 前 提 下, 尽 量 使 用 不 同 直 径 的 颗 粒 进 行 动 脉 全 段 的 完 全 栓 塞 有 动 - 静 脉 瘘 的 血 管 应 选 择 500~700 微 粒 或 明 胶 海 绵 颗 粒 进 行 栓 塞 疗 效 标 准 1. 近 期 疗 效 标 准 (1) 完 全 止 血 : 活 动 性 咯 血 经 栓 塞 后 即 刻 停 止 ; (2) 不 完 全 止 血 : 咯 血 量 较 前 减 少 50% 以 上 ;

15 (3) 无 效 : 末 达 到 上 述 标 准 ; 观 察 时 间 为 栓 塞 术 后 1~30d 2. 远 期 疗 效 标 准 (1) 临 床 治 愈 : 完 全 止 血 后, 随 访 咯 血 末 复 发 或 偶 有 少 许 血 痰 ; (2) 显 效 : 活 动 性 咯 血 3~5d 内 渐 止, 偶 有 少 量 血 痰, 年 咯 血 量 较 前 减 少 90% 以 上 ; (3) 有 效 : 活 动 性 咯 血 症 状 减 轻, 但 末 完 全 控 制, 每 次 咯 血 量 和 年 总 咯 血 量 较 前 减 少 50% 以 上 ; (4) 无 效 : 末 达 到 上 述 标 准 ; (5) 复 发 : 咯 血 完 全 或 有 效 控 制 一 段 时 间 后 再 次 复 发, 咯 血 量 为 原 50% 以 上 并 发 症 1. 支 气 管 动 脉 损 伤 或 破 裂 : 支 气 管 动 脉 内 膜 损 伤, 支 气 管 动 脉 穿 孔, 栓 塞 剂 逆 流 入 主 动 脉 ; 应 注 意 操 作 规 范 和 轻 柔 2. 肋 间 动 脉 缺 血 : 表 现 为 胸 壁 皮 肤 带 状 红 肿 疼 痛 ; 经 对 症 处 理 一 周 内 基 本 能 缓 解 3. 肺 动 脉 栓 塞 : 表 现 为 发 热 胸 闷 心 慌 喘 憋 等 ; 经 对 症 处 理 一 周 内 基 本 能 缓 解 4. 脊 髓 缺 血 损 伤 : 表 现 为 下 肢 感 觉 减 退 运 动 轻 度 障 碍, 甚 至 下 肢 轻 瘫 或 截 瘫, 肋 间 皮 肤 坏 死, 食 道 - 支 气 管 瘘, 肠 系 膜 上 下 动 脉 栓 塞 等 严 重 并 发 症, 应 尽 量 避 免 其 预 防 一 是 要 提 高 插 管 技 术, 注 意 识 别 有 无 支 气 管 动 脉 与 脊 髓 动 脉 共 干 ; 二 是 造 影 时 最 好 用 非 离 子 型 造 影 剂, 且 量 不 宜 过 大, 脊 髓 损 伤 可 在 术 后 数 小 时 内 开 始 出 现 不 同 程 度 的 下 肢 感 觉 异 常, 功 能 障 碍, 一 周 左 右 达 高 峰, 为 可 逆 性 损 伤, 主 要 是 由 于 造 影 剂 毒 副 作 用, 或 因 导 管 阻 断 动 脉 血 流 而 致 缺 血 性 改 变, 多 数 可 在 数 天 后 逐 渐 恢 复 正 常, 因 误 栓 所 致 其 逆 转 机 会 相 对 较 小, 有 可 能 造 成 永 久 性 截 瘫 一 旦 发 生 脊 髓 损 伤 表 现, 处 理 原 则 是 扩 血 管, 脱 水, 激 素 治 疗, 改 善 神 经 营 养, 脑 脊 液 灌 洗 等 5. 栓 塞 后 数 月 内 再 咯 血, 是 因 栓 塞 不 彻 底 或 栓 塞 剂 吸 收 造 成 部 分 再 通 或 侧 支 血 管 再 生 所 致, 可 经 重 复 造 影 证 实 后 再 行 栓 塞 术, 必 要 时 择 期 外 科 手 术 治 疗 ; 6. 造 影 剂 过 敏 等 注 意 事 项

16 支 气 管 动 脉 栓 塞 术 能 否 取 得 成 功, 直 接 与 术 者 的 经 验 有 关 该 方 法 可 控 制 70%~90% 的 咯 血, 还 有 10%~25% 的 咯 血 病 例 不 能 被 控 制 主 要 原 因 有 肺 动 脉 源 性 及 非 支 气 管 动 脉 的 体 动 脉 出 血 病 变 广 泛 两 侧 病 变 以 及 与 支 气 管 动 脉 异 常 起 源 等 栓 塞 成 功 的 病 例 中, 约 20% 可 在 半 年 内 复 发 咯 血, 主 要 由 于 栓 塞 不 完 全, 栓 塞 血 管 再 通 或 原 病 变 进 展 (1) 尽 量 不 要 使 用 浸 透 压 大 的 高 浓 度 造 影 剂 (2) 条 件 允 许 的 情 况 下 尽 量 选 用 非 离 子 型 造 影 剂 (3) 造 影 中 要 明 确 有 无 脊 髓 动 脉 的 存 在, 一 旦 发 现 有 脊 髓 前 动 脉 分 支 显 影, 或 停 止 栓 塞 或 超 选 择 性 插 管 至 其 开 口 远 侧, 同 时 应 选 用 较 大 颗 粒 明 胶 海 绵 进 行 栓 塞 ; 严 防 栓 塞 剂 造 成 脊 髓 损 伤 (4) 在 支 气 管 动 脉 - 肺 动 脉 分 流 时 慎 用 明 胶 海 绵 颗 粒 栓 塞, 以 防 止 细 小 海 绵 段 随 肺 动 脉 循 环 流 入 肺 内, 造 成 肺 梗 塞, 此 时 采 用 明 胶 海 绵 条 栓 塞 则 较 安 全 (5) 注 入 明 胶 海 绵 时 应 透 视 下 缓 慢 注 入, 严 防 栓 塞 物 逆 流 造 成 意 外 栓 塞, 特 别 是 当 支 气 管 动 脉 分 支 高 位 时, 更 应 防 止 逆 流 以 免 造 成 脑 梗 塞 (6) 栓 塞 支 气 管 动 脉 后 应 行 靶 血 管 造 影, 充 分 显 示 血 管 栓 塞 后 的 显 影 情 况, 如 支 气 管 动 脉 造 影 时 显 示 中 断, 证 明 栓 塞 成 功, 否 则 采 取 补 救 措 施 或 更 换 栓 塞 剂 再 行 栓 塞, 直 至 将 靶 血 管 完 全 栓 塞 为 止

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