质 和 受 邪 的 部 位, 如 受 寒 者 散 之, 困 湿 者 化 之, 在 气 者 调 之, 以 及 通 经 活 络 等, 都 是 为 了 通 利 当 然 攻 便 秘, 下 瘀 血, 痛 证 上 也 可 使 用, 总 之, 是 广 义 的 而 不 是 狭 义 的 由 于 痛 证 多 实, 以

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1 痛 证 的 治 疗 今 天 谈 的 题 目 是 痛 证 的 治 疗, 包 括 头 痛 胸 胁 痛 胃 脘 痛 腹 痛 脊 背 痛 腰 痛 和 四 肢 痛 等 这 些 痛 证, 在 临 床 上 都 以 消 除 疼 痛 为 主 要 目 的, 假 如 泻 利 的 腹 痛, 伤 寒 的 头 痛 和 身 痛, 不 以 疼 痛 为 主 症 的, 不 在 讨 论 范 围 之 内 同 时 主 要 谈 谈 常 见 证 候 和 一 般 治 法, 在 前 人 的 理 论 指 导 下, 结 合 个 人 的 一 些 临 床 体 会, 以 期 找 出 初 步 治 疗 规 律, 便 于 掌 握 运 用 中 医 对 于 痛 证 的 发 生, 有 一 个 总 的 概 念 : 不 通 则 痛 不 通 的 意 思 是 障 碍, 指 气 血 受 到 某 种 困 素 的 影 响, 产 生 郁 滞. 冲 逆 和 瘀 结 等 病 变, 因 而 形 成 脏 腑 经 络 等 局 部 疼 痛 这 种 因 素 包 括 内 因 外 因 和 不 内 外 因 一 般 性 质 属 于 寒 和 热 两 类, 因 为 寒 则 收 引 拘 急, 热 则 红 肿, 最 易 引 起 疼 痛 在 这 两 者 之 中, 以 寒 痛 比 较 多 见, 当 其 影 响 气 血 的 时 候, 又 以 气 分 为 早 见 为 此, 诊 断 痛 证 应 首 先 辨 别 寒 热 虚 实 气 血 比 如 : 得 温 轻 减 为 寒, 反 剧 为 热 ; 喜 按 为 虚, 拒 按 为 实 ; 初 病 在 气, 久 病 在 血 但 是 寒 邪 久 郁, 可 以 转 化 为 热, 疼 痛 持 续 不 止, 能 影 响 精 神 饮 食 睡 眠 而 体 力 逐 渐 虚 弱, 因 而 又 有 暴 痛 多 寒, 久 痛 多 热, 暴 痛 属 实, 久 痛 属 虚 等 等 说 法 这 是 前 人 观 察 痛 证 的 经 验 积 累, 临 床 可 以 用 来 作 为 初 步 印 象 诊 断 痛 证, 主 要 是 分 辨 痛 的 性 质, 一 般 分 为 㽲 痛 刺 痛 结 痛 切 痛 掣 痛 胀 痛 隐 痛 绵 绵 作 痛 和 时 痛 时 止 等 㽲 痛 多 属 寒 冷 工 刺 痛 多 属 瘀 血, 结 痛 多 属 痰 食, 切 痛 多 属 实 热, 掣 痛 多 属 风 寒, 胀 痛 多 属 气 郁 积 滞, 隐 痛 和 绵 绵 作 痛 多 属 虚 寒, 时 痛 时 止 多 属 气 分 和 虫 积 又 痛 处 有 灼 热 感 的 多 为 热 证 和 湿 热, 有 寒 凉 感 的 多 为 寒 痰 凝 聚 ; 喜 用 温 罨 的 多 为 寒 证 和 虚 证, 温 罨 更 剧 或 手 不 可 近 的 多 为 实 热 这 里 包 括 了 病 因 时 间 和 体 质 的 强 弱, 说 朋 一 般 痛 证 多 属 于 局 部, 在 辨 证 时 须 从 全 面 出 发, 因 而 对 病 人 的 胖 和 瘦, 平 素 的 饮 食 起 居, 以 及 发 病 的 昼 轻 夜 重 和 昼 重 夜 轻 等, 均 在 考 虑 之 内 同 时 也 必 须 结 合 兼 证, 如 头 痛 的 昏 沉 和 眩 晕, 胃 脘 痛 或 腹 痛 的 呕 吐 泄 泻 和 便 秘 在 严 重 情 况 下, 还 须 注 意 面 色 苍 白 手 足 青 冷 心 悸 汗 出 气 怯 音 微 不 能 出 声 等 证 痛 证 是 一 个 自 觉 证 状, 只 有 结 合 四 诊, 全 面 考 虑, 才 能 作 出 确 诊 内 经 上 的 举 痛 论, 是 关 于 痛 证 的 专 题 论 文, 总 结 了 十 五 例 不 同 痛 证 的 治 疗 经 验, 详 尽 地 说 明 了 病 因 病 机 他 认 为 :( 一 ) 痛 证 的 发 生 与 气 血 有 密 切 关 系, 如 气 不 通 气 上 逆 血 满 血 虚 血 气 乱 等 ;( 二 ) 由 于 寒 气 引 发 的 最 占 多 数, 如 寒 证 有 十 二 例, 热 证 只 有 一 例, 寒 热 夹 杂 的 两 例 ;( 三 ) 诊 断 痛 证 应 分 辨 脏 腑 经 络 部 位, 如 五 脏 肠 胃 冲 脉 背 俞 之 脉 等 ;( 四 ) 应 观 察 痛 的 性 质 及 其 不 同 兼 证, 如 猝 痛 自 止, 痛 甚 不 休, 按 之 痛 止, 按 之 无 益, 痛 不 可 按, 相 引 而 痛, 和 伴 见 的 积 聚 呕 吐 腹 满 梗 秘 等 后 人 根 据 内 经 立 论, 有 更 多 发 挥, 足 供 参 考 治 疗 方 面, 在 不 通 则 痛 的 理 论 指 导 下, 一 般 认 为 通 则 不 痛, 故 有 痛 随 利 减 和 痛 无 补 法 的 说 法 这 里 所 说 的 利, 即 通 的 意 思, 不 是 攻 下, 王 好 古 薛 生 白 均 曾 明 白 指 出 主 要 是 根 据 邪 气 的 性 1

2 质 和 受 邪 的 部 位, 如 受 寒 者 散 之, 困 湿 者 化 之, 在 气 者 调 之, 以 及 通 经 活 络 等, 都 是 为 了 通 利 当 然 攻 便 秘, 下 瘀 血, 痛 证 上 也 可 使 用, 总 之, 是 广 义 的 而 不 是 狭 义 的 由 于 痛 证 多 实, 以 通 利 为 主, 故 又 提 出 了 痛 无 补 法 实 际 上 疼 痛 也 有 虚 证, 不 能 将 补 法 除 外 故 程 钟 龄 说 : 若 属 虚 痛, 必 颈 补 之 虚 而 且 寒, 则 宜 温 补 并 行 ; 若 寒 而 不 虚, 则 专 以 温 剤 主 之 张 石 顽 亦 说 : 表 虚 而 痛 者, 阳 不 足 也, 非 温 经 不 可 ; 里 虚 而 痛 者, 阴 不 足 也, 非 养 营 不 可 上 虚 而 痛 者, 心 脾 伤 也, 非 补 中 不 可, 下 虚 而 痛 者, 肝 肾 败 也, 非 温 补 命 门 不 可 我 认 为 虚 痛 应 当 用 补, 但 痛 证 用 补 仍 有 通 的 意 义, 而 且 常 与 疏 风 散 寒 化 湿 祛 痰 等 结 合 必 须 理 解, 不 论 用 通 用 补, 有 一 共 同 的 目 的, 乃 祛 除 发 病 的 因 素, 调 和 气 血 的 运 行, 恢 复 脏 腑 的 机 能, 这 就 不 能 强 调 一 面 了 关 于 具 体 用 药 法 侧, 首 先 应 区 别 药 物 对 某 一 部 位 的 特 殊 效 能 例 如 片 姜 黄 止 痛, 常 用 于 手 臂, 不 用 于 下 肢 ; 乌 药 木 香 止 痛, 常 用 于 脘 腹, 不 用 于 上 焦 其 次, 重 视 药 物 的 配 伍 关 系 如 良 附 丸 用 高 良 姜 和 香 附, 金 铃 子 散 用 金 铃 孑 和 延 胡 索, 均 是 一 气 一 血 相 结 合 再 次, 使 用 适 应 药 的 同 时, 应 留 意 禁 忌 如 理 气 药 大 多 香 燥, 多 用 能 耗 气 破 气, 又 能 伤 阴 伤 津, 尤 其 不 宜 于 阴 虚 体 弱 患 者 ; 同 时 当 适 可 而 止, 或 减 低 用 量, 或 选 择 力 量 较 薄 的, 或 与 养 阴 药 配 合 诸 如 此 类, 前 人 均 有 丰 富 经 验 至 于 中 药 究 竟 有 没 有 直 接 止 痛 药 昵? 我 认 为 在 常 用 的 止 痛 药 内 可 能 有 但 是 以 急 救 目 的 来 使 用 的 时 候, 仍 然 应 分 析 药 物 的 性 味 和 主 要 作 用 如 乌 头 止 痛, 重 在 逐 寒 温 中 ; 细 辛 止 痛, 重 在 辛 散 风 寒 ; 乳 香 投 药 止 痛, 重 在 行 气 活 血 另 外, 还 有 些 特 殊 的 用 法 如 威 灵 仙 和 千 年 健 一 般 用 治 筋 骨 疼 痛, 我 则 将 威 灵 仙 用 于 血 瘀 痛 经, 千 年 健 用 于 气 滞 胃 痛 又 如 庵 闾 子 很 少 使 用, 我 常 用 来 泡 酒 治 疗 下 肢 掣 痛 均 收 到 良 好 效 果 这 些 在 文 献 上 都 有 记 载, 值 得 注 意 和 发 掘, 以 期 提 高 疗 效 头 痛 头 居 人 体 最 高 部 位, 脏 腑 清 阳 之 气 上 注 于 头, 手 足 三 阳 经 和 主 一 身 之 阳 的 督 脉 亦 均 上 至 头 部, 所 以 说 : 头 为 诸 阳 之 会 一 般 对 于 头 痛 证, 李 东 垣 认 为 巅 顶 之 上, 惟 风 可 到, 朱 肱 认 为 三 阳 有 头 痛, 三 阴 则 无, 都 从 部 位 和 经 络 连 及 外 邪, 是 为 外 感 头 痛, 假 如 五 脏 不 平 之 气 上 逆, 或 浊 阴 不 降, 阻 遏 清 阳 上 升, 因 而 产 生 头 痛, 在 内 经 称 为 厥 头 痛, 所 谓 头 痛 巅 疾, 上 实 下 虚 和 头 痛 耳 鸣, 九 窍 不 利, 肠 胃 之 所 生 朱 丹 溪 认 为 : 头 痛 多 主 于 痰, 痛 甚 者 火 多, 有 可 吐 者, 亦 有 可 下 者, 便 是 内 伤 头 痛 困 此, 临 床 上 多 分 头 痛 为 外 感 和 内 伤 两 类 诊 治 : 外 感 多 实, 内 伤 有 虚 有 实 ; 外 感 多 用 疏 散, 内 伤 有 补 有 温 有 化 有 潜 镇 有 清 降 等 多 种 治 法 一 外 感 头 痛 外 感 头 痛, 常 见 者 为 风 寒 风 热 和 湿 邪 三 种 : 2

3 1. 风 寒 头 痛 指 感 冒 风 寒 引 起 的 头 痛 初 起 感 觉 形 寒 头 胀, 逐 渐 作 痛, 牵 及 后 项 板 滞, 遇 风 胀 痛 更 剧, 并 伴 浑 身 关 节 不 舒, 鼻 塞, 精 神 困 倦 舌 苔 薄 白, 脉 象 浮 紧 这 种 证 候 多 为 外 感 证 初 期, 但 患 者 往 往 以 头 痛 为 主 诉 可 用 疏 风 散 寒 法, 以 菊 花 茶 调 散 ( 菊 花 川 芎 薄 荷 荆 芥 防 风 白 芷 羌 活 细 辛 僵 蚕 甘 草 ) 加 减 这 方 内 多 系 祛 风 辛 散 药, 兼 有 缓 痛 清 头 目 的 作 用 2. 风 热 头 痛 指 受 风 热 引 起 的 头 痛 痛 时 亦 有 胀 感, 见 风 更 剧, 严 重 的 头 痛 如 裂, 伴 有 口 干 目 赤 面 部 潮 红 等 证 脉 浮 数 或 洪 数, 舌 苔 薄 黄 用 祛 风 清 热 法, 以 桑 菊 饮 ( 桑 叶 菊 花 薄 荷 桔 梗 连 翘 杏 仁 生 甘 草 芦 根 ) 加 减 本 方 辛 凉 微 苦, 辛 能 散 风, 凉 能 清 热, 苦 能 降 气, 原 治 风 温 病 身 热 咳 嗽, 所 谓 上 焦 如 羽, 非 轻 不 举, 故 只 适 用 于 风 热 头 痛 的 轻 证 如 果 胀 痛 剧 烈, 伴 有 小 便 短 赤, 大 便 闭 结, 及 唇 鼻 生 疮 等 内 热 症 状, 当 用 黄 连 上 清 丸 ( 黄 连 黄 芩 黄 柏 山 栀 菊 花 薄 荷 葛 根 桔 梗 连 翘 花 粉 玄 参 大 黄 姜 黄 当 归 川 芎 ) 苦 寒 降 火, 虽 亦 具 有 辛 凉 散 热 作 用, 总 的 效 能 偏 重 在 里 3. 湿 邪 头 痛 指 在 雾 露 中 感 受 外 湿 引 起 的 头 痛 痛 时 昏 胀 沉 重, 如 有 布 帛 裹 扎, 形 寒, 四 肢 酸 困 舌 苔 白 腻, 脉 象 濡 缓 这 种 头 痛 虽 以 湿 邪 为 主, 亦 与 风 寒 有 关, 故 一 般 用 羌 活 胜 湿 汤 ( 羌 活 独 活 防 风 藁 本 蔓 荆 子 川 芎 生 甘 草 ), 目 的 仍 在 疏 表, 使 风 湿 从 汗 而 解 但 治 疗 外 湿 以 苍 术 最 有 效, 既 能 化 湿, 又 能 发 汗, 神 术 散 ( 苍 术 防 风 生 姜 葱 白 生 甘 草 ) 以 苍 术 为 君, 佐 以 辛 散 风 寒, 用 药 最 为 亲 切 按 外 感 头 痛 为 外 感 病 中 症 状 之 一, 外 感 病 以 头 痛 作 为 主 症 治 疗, 均 在 初 期 如 果 外 邪 不 解, 续 增 发 热, 虽 然 头 痛 仍 存 在, 不 应 再 作 为 主 症 所 以 外 感 头 痛 的 治 法 相 同 于 外 感 病, 掌 握 了 外 感 病 的 治 疗 法 则, 就 能 治 疗 外 感 头 痛 前 人 认 为 治 太 阳 头 痛 用 独 活 川 芎, 少 阳 头 痛 用 柴 胡 黄 芩, 阳 明 头 痛 用 升 麻 葛 根 白 芷 等 为 引, 其 实 即 外 感 病 的 辨 证 用 药 王 肯 堂 曾 说 : 浅 而 近 者 名 头 痛, 其 痛 猝 然 而 至, 易 于 解 散 速 安 尤 在 泾 也 说 过 : 风 热 上 甚, 头 痛 不 已, 如 鸟 巢 高 巅, 宜 射 而 去 之 我 以 为 外 感 头 痛 既 由 外 邪 引 起, 当 以 辛 散 为 主, 病 在 头 部, 应 选 轻 扬 之 品, 即 疏 散 风 邪, 佐 以 缓 痛, 兼 清 头 目, 为 本 病 的 治 疗 原 则 因 此, 临 床 上 可 以 采 用 菊 花 茶 调 散 内 的 荆 芥 防 风 薄 荷 菊 花 为 基 本 药 偏 于 寒 者 加 羌 活 生 姜, 重 者 加 细 辛 ; 偏 于 热 者 加 桑 叶, 重 者 加 黄 芩 ; 偏 于 湿 者 加 苍 术 藿 香 也 有 兼 目 眶 痛 者 加 蔓 荆 子, 鼻 塞 者 加 辛 夷 苍 耳 子 等 关 于 一 般 外 感 头 痛, 不 能 离 此 范 围 外 感 风 寒 后, 常 使 头 部 络 脉 气 血 流 行 不 畅, 所 谓 脉 满 则 痛 所 以 朱 丹 溪 强 调 头 痛 必 用 川 芎, 后 人 引 治 风 先 治 血, 血 行 风 自 灭 来 解 释 但 川 芎 辛 温 香 窜, 用 不 得 当, 反 多 流 弊, 非 痛 时 胀 闷 兼 有 头 皮 麻 木 感 觉 者 不 宜 用, 尤 其 是 血 虚 肝 阳 易 升 的 患 者 不 可 用, 用 后 往 往 引 起 眩 晕 在 适 应 证 用 之, 用 量 亦 不 宜 太 重 有 人 用 川 芎 茶 调 散 加 减 治 外 感 头 痛, 处 方 甚 恰 当, 但 川 芎 用 至 三 钱 (9 克 ), 服 后 反 增 头 痛 欲 吐 我 就 原 方 去 川 芎, 并 加 钩 藤 二 钱 (6 克 ), 以 制 之, 嘱 其 再 服 一 剂, 即 平 相 反 地 有 人 用 辛 散 轻 泄 法 治 3

4 外 感 头 痛 不 愈, 常 感 晕 胀 难 忍 我 嘱 加 入 川 芎 一 钱 (3 克 ), 服 后 顿 减 这 里 说 明 了 不 是 川 芎 不 可 用, 而 是 必 须 用 得 其 法 此 外, 白 芷 藁 本 等 均 为 头 痛 要 药, 气 味 亦 香 燥 耗 散, 使 用 时 都 应 特 别 注 意 前 人 用 一 昧 白 芷 名 都 梁 丸, 与 川 芎 同 用 名 芎 芷 散, 均 治 偏 正 头 风, 不 是 一 般 的 外 感 新 病, 当 加 分 辨 二 内 伤 头 痛. 内 伤 头 痛, 分 为 气 虚 血 虚 肝 火 寒 厥 痰 浊 几 种 : 1. 气 虚 头 痛 指 久 病 或 过 度 劳 倦 等 中 气 损 伤 引 起 的 头 痛, 痛 时 悠 悠 忽 忽, 有 空 洞 感, 伴 见 少 气 无 力, 食 欲 不 振, 脉 象 虚 软 主 要 是 中 虚 而 清 阳 不 升, 宜 补 中 益 气 汤 ( 黄 芪 党 参 白 术 炙 草 当 归 升 麻 柴 胡 姜 枣 ) 朴 气 升 阳 法 2. 血 虚 头 痛 指 失 血 大 病 后 及 妇 女 产 后 崩 漏 等 血 虚 引 起 的 头 痛, 痛 自 眉 梢 上 攻, 兼 有 晕 眩, 面 色 白 + 光 白, 口 唇 舌 质 色 谈, 脉 象 细 弱 这 是 血 虚 不 能 上 荣 于 脑, 宜 补 肝 养 营 汤 ( 生 地 当 归 白 芍 川 芎 菊 花 陈 皮 炙 草 ) 滋 肝 养 血, 兼 清 头 目 肝 血 不 足, 阴 不 敛 阳, 最 容 易 产 生 虚 阳 上 扰, 头 痛 偏 在 两 侧, 眩 晕 更 为 明 显, 目 胞 酸 重, 怕 见 阳 光, 喜 静 恶 烦, 泛 恶 欲 吐, 睡 眠 不 宁, 严 重 的 巅 顶 如 有 物 重 压, 一 般 称 为 肝 阳 头 痛 肝 阳 偏 于 热 性, 故 平 肝 潜 阳 药 多 偏 凉, 用 天 麻 钩 藤 饮 ( 天 麻 钩 藤 石 决 山 栀 黄 苓 杜 忡 牛 膝 夜 交 藤 茯 神 益 母 草 桑 寄 生 ) 但 由 于 基 本 上 是 血 虚, 进 一 步 应 养 血 治 本, 潜 阳 治 标, 可 用 驯 龙 汤 ( 生 地 当 归 白 芍 羚 羊 角 珍 珠 母 龙 齿 菊 花 薄 荷 桑 寄 生 钩 藤 独 活 沉 香 ) 凡 血 虚 或 由 血 虚 发 展 到 肝 阳 的 头 痛, 往 往 兼 见 耳 鸣 腰 疼 和 腿 膝 酸 软 等 肾 阴 虚 证, 及 手 心 热 头 部 轰 热 等 内 热 现 象, 所 以 亦 常 用 生 地 山 萸 龟 板 女 贞 子 丹 皮 等 滋 肾 清 热, 同 时 禁 用 辛 散 药 3. 肝 火 头 痛 指 恼 怒 等 肝 火 上 逆 引 起 的 头 痛, 痛 时 觉 胀 觉 热, 面 红, 头 筋 突 起, 伴 有 口 苦 口 干 暴 聋 便 闭 等 证, 脉 象 弦 滑 或 弦 大 而 数 这 种 头 痛 多 属 实 证 热 证, 即 使 由 血 虚 引 起 的, 在 这 情 况 下 也 以 清 肝 降 火 为 先, 可 用 龙 胆 泻 肝 汤 ( 龙 胆 草 生 地 当 归 黄 芩 山 栀 木 通 车 前 柴 胡 甘 草 ) 方 中 柴 胡 虽 有 疏 肝 散 火 作 用, 但 正 当 肝 火 上 逆 时 候, 升 散 药 终 须 慎 用 ; 当 归 辛 温, 性 亦 上 升, 改 用 赤 芍 为 佳 4. 寒 厥 头 痛 指 肝 经 寒 气 上 逆 引 起 的 头 痛, 也 称 厥 阴 头 痛 痛 时 脑 户 觉 冷, 畏 风, 常 欲 蒙 被 而 睡, 面 容 惨 淡 忧 郁, 伴 见 呕 吐 清 涎 粘 沫, 四 末 不 温, 脉 象 细 弦 或 沉 紧, 舌 苔 白 滑 治 宜 温 肝 降 逆 法, 吴 茱 萸 汤 ( 吴 萸 生 姜 人 参 虹 枣 ) 加 人 当 归 肉 桂 助 其 春 生 之 气 还 有 一 种 寒 性 头 痛, 巅 项 连 及 前 额 特 别 怕 冷, 痛 亦 偏 在 巅 顶 前 额, 并 不 剧 烈, 得 温 轻 减, 脉 象 沉 细 虚 弱, 称 为 阳 虚 头 痛 由 于 肾 阳 不 足, 督 脉 虚 寒 治 宜 温 肾 扶 阳 法, 右 归 饮 ( 熟 地 山 萸 山 药 附 子 肉 桂 鹿 角 胶 当 归 枸 杞 菟 丝 子 杜 仲 ) 加 天 麻 4

5 5. 痰 浊 头 痛 指 痰 湿 浊 邪 阻 滞 中 焦 引 起 的 头 痛, 痛 时 昏 晕, 伴 有 胸 膈 满 闷, 呕 恶 痰 涎, 舌 苔 白 厚 粘 腻, 脉 象 濡 滑 这 种 头 痛 由 于 痰 湿 中 阻, 阻 遏 清 阳 上 升, 与 气 虚 的 清 阳 不 升 有 根 本 上 的 区 别 诒 宜 健 脾 化 痰 法, 用 半 夏 天 麻 白 术 汤 ( 半 夏 陈 皮 茯 苓 干 姜 泽 泻 天 麻 党 参 黄 芪 白 术 苍 术 神 曲 麦 芽 黄 柏 ) 加 减 本 证 亦 名 痰 厥 头 痛, 故 主 要 是 化 痰 痰 的 形 成 由 于 脾 胃 虚 弱, 气 机 不 利, 湿 浊 不 化, 故 佐 以 健 中 利 湿, 理 气 消 食 按 内 伤 头 痛 可 分 虚 和 实 两 类 : 虚 证 发 作 缓, 实 证 发 作 急 ; 虚 证 多 兼 晕, 实 证 多 兼 胀 其 中 虚 证 以 肝 阳 为 常 见, 实 证 以 肝 火 为 常 见, 说 明 肝 病 与 头 痛 有 密 切 关 系 气 虚 和 痰 浊 的 头 痛, 主 要 由 于 清 阳 不 升, 但 一 为 中 气 不 足, 一 为 痰 浊 阻 遏, 根 本 上 虚 实 不 同 这 些 证 候 的 基 本 药 物 : 中 气 虚 用 黄 芪 党 参 白 术 茯 苓 当 归 升 麻 ; 肝 血 虚 用 当 归 白 芍 阿 胶 潼 蒺 藜 枸 杞 子 ; 兼 肾 阴 虚 者 加 生 地 龟 板 ; 肝 阳 用 白 芍 白 蒺 藜 菊 花 钩 藤 牡 蛎 桑 麻 丸 ; 肝 火 用 白 芍 黄 芩 夏 枯 草 菊 花 石 决 明, 火 重 者 加 龙 胆 草, 兼 便 秘 者 用 芦 荟 ; 肝 寒 用 肉 桂 当 归 细 辛 吴 萸 生 姜 ; 痰 湿 用 苍 白 术 茯 苓 半 夏 陈 皮 南 星 枳 壳 夭 麻 之 类 曾 治 一 人, 年 近 七 旬, 突 然 头 痛 如 裂, 张 目 便 晕 眩 欲 倒, 胸 中 烦 闷, 呼 吸 短 促, 脉 象 浮 大 而 数 因 患 者 平 素 多 痰, 检 阅 前 方 多 用 平 肝 化 痰, 辛 凉 清 泄, 已 经 五 日, 不 见 轻 减 我 认 为 病 非 外 感 风 温, 又 尤 发 热, 脉 不 相 符 明 属 肾 阴 不 足, 肝 阳 化 风 上 扰 呼 吸 气 促 亦 由 肾 气 不 纳, 不 同 于 痰 喘 因 据 前 人 所 说 下 虚 上 实 之 候, 即 拟 滋 阴 潜 镇 法, 用 生 地 麦 冬 龟 板 阿 胶 白 芍 丹 皮 钩 藤 珍 珠 母, 另 用 羚 羊 角 一 钱 (3 克 ) 煎 冲 两 剂 后 逐 渐 轻 减, 调 养 半 月 始 痊 又 治 一 中 年 男 性 患 者, 经 常 头 痛, 恼 怒 即 发, 感 冒 亦 发, 服 辛 散 轻 剂 便 止, 但 反 复 发 作, 深 以 为 苦 诊 其 脉 沉 弦 带 数, 舌 质 边 尖 稍 红, 性 情 急 躁, 夜 寐 不 安 据 述 在 头 痛 心 烦 失 眠 时 候, 饮 白 酒 少 许 亦 能 缓 解 我 诊 断 为 肝 经 郁 火, 恼 怒 则 火 升 故 痛, 感 风 则 火 不 得 泄 亦 痛 稍 与 辛 散 或 饮 酒 少 许 而 轻 减 者, 因 火 有 发 越 的 机 会, 正 如 内 经 所 说 : 木 郁 达 之, 火 郁 发 之, 但 治 标 不 治 本, 所 以 不 能 根 除 拟 方 用 白 芍 柴 胡 薄 荷 丹 皮 山 栀 黄 芩 青 黛 绿 梅 花 枳 实 生 甘 草, 从 肝 经 血 分 透 泄 伏 火 五 剂 后, 头 痛 减 睡 眠 渐 熟 继 服 五 剂, 隔 两 月 未 见 头 痛 复 发 有 不 少 头 痛 患 者, 经 西 医 诊 断 为 神 经 衰 弱, 中 医 治 疗 一 般 用 滋 补 药 我 在 外 地 治 一 女 同 志, 年 三 十 五 岁 : 体 力 尚 健, 患 头 痛 六 载, 偏 在 两 太 阳, 遇 工 怍 紧 张 更 剧, 夏 季 亦 较 严 重, 睡 眠 多 梦, 脉 象 弦 滑, 饮 食 二 便 月 经 均 正 常 我 诊 为 肝 阳 上 亢, 即 用 桑 叶 菊 花 白 芍 白 蒺 藜 钩 藤 竹 茹 牡 蛎 蔓 荆 子 荷 蒂 等 服 四 剂 来 复 诊 : 头 脑 清 醒, 只 日 中 阳 盛 之 时 感 觉 不 舒 并 谓 几 年 业 服 药 数 百 剂, 没 有 吃 到 这 样 便 宜 的 药, 也 从 未 有 过 这 样 效 果 高 血 压 证 见 头 痛, 大 多 从 肝 治, 收 到 良 好 疗 效, 这 是 指 一 般 性 的 这 些 从 肝 脏 治 疗 的 高 血 压 头 痛, 多 数 伴 有 脉 弦 等 肝 症 状 ; 相 反 地, 如 果 诊 断 为 高 血 压 而 肝 症 状 不 明 显 甚 至 出 现 别 脏 症 状 的, 便 不 能 因 执 5

6 常 法 我 曾 治 疗 一 男 性 患 者, 年 五 十 三 岁, 患 头 痛 二 十 多 天, 经 西 医 院 检 查 血 压 偏 高 外 无 其 他 病 征 切 其 脉 象 濡 缓, 舌 苔 薄 白 而 不 腻 询 知 头 痛 不 剧, 但 觉 昏 祝 不 舒, 见 风 更 甚, 纳 食 呆 钝, 怕 进 油 腻, 腰 背 时 觉 酸 困 因 诊 断 为 肾 阳 不 足, 脾 运 不 健, 清 阳 不 能 上 升, 用 真 武 汤 加 味, 处 方 : 附 子 白 术 茯 苓 白 芍 枸 杞 钿 辛 天 麻 陈 皮 生 姜 服 后 渐 安 再 谈 两 个 比 较 特 殊 的 头 痛 证, 头 风 痛 和 真 头 痛 1. 头 风 痛 头 痛 经 久 不 愈, 时 作 时 休, 一 触 即 发, 往 往 在 天 气 变 化, 起 风 的 前 一 天 痛 甚, 至 起 风 的 一 天 痛 反 少 愈 其 它 恼 怒 烦 劳 和 情 志 抑 郁 等 均 能 引 起 有 偏 头 风 和 正 头 风 之 分 发 时 一 般 剧 烈, 痛 连 眉 梢, 目 不 能 开, 眩 晕 不 能 抬 举, 头 皮 麻 木 此 证 多 由 素 有 痰 火, 复 因 当 风 取 凉, 邪 从 风 府 人 脑, 郁 而 为 痛, 可 用 消 风 散 ( 羌 活 荆 芥 防 风 藿 香 厚 朴 僵 蚕 蝉 衣 人 参 茯. 苓 陈 皮 甘 草 ) 茶 调 内 服, 并 用 透 项 散 ( 细 辛 瓜 蒂 丁 香 冰 片 麝 香 糯 米 ) 搐 鼻 2. 真 头 痛 头 痛, 脑 尽 痛, 手 足 青 至 肘 膝 关 节 前 人 认 为 脑 为 髓 海, 真 气 所 聚, 受 邪 后 不 超 过 十 二 小 时 死 亡 急 灸 百 会 穴, 并 进 大 剂 参 附, 可 望 十 中 生 一 但 兼 见 天 柱 骨 倾 折 的, 终 难 抢 救 按 真 头 痛 一 般 认 为 难 治, 本 人 缺 乏 临 床 经 验 头 风 大 多 经 年 累 岁, 亦 为 顽 固 证 由 于 原 因 错 杂, 不 能 单 纯 用 一 种 方 法, 常 用 药 如 川 芎 白 芷 羌 活 防 风 细 辛 藁 本 黄 芩 僵 蚕 胆 星 天 麻 全 蝎 等 我 治 一 女 性 患 者, 年 廿 九 岁, 因 野 外 工 作, 得 头 痛 证 已 八 年, 每 逢 变 天 或 多 用 脑 力 即 发, 发 时 脑 户 觉 冷, 不 能 见 风, 常 用 头 巾 包 扎, 口 多 清 涎, 脉 象 沉 细 即 用 前 药 去 黄 芩 加 吴 萸, 羌 活 改 为 独 活 半 个 月 后, 症 状 逐 渐 诮 失, 又 去 吴 萸 防 风 全 蝎, 加 当 归 桂 枝 一 月 后 痊 愈 本 来 月 经 来 时 量 少 色 紫, 亦 获 正 常 前 人 对 于 头 风 痛 也 有 认 为 风 淫 火 郁, 采 取 轻 清 凉 泄 治 法 如 叶 天 士 临 证 指 南 医 案 里 多 用 桑 叶 菊 花 蔓 荆 子 丹 皮 山 栀 苦 丁 茶 钩 藤, 进 一 步 加 人 生 地 白 芍 归 身 枸 杞 子 潼 抄 苑 等 滋 养 肝 肾 这 种 治 法 与 肝 阳 肝 风 头 痛 相 混, 故 徐 灵 胎 评 为 :" 头 风 之 疾, 轻 者 易 愈, 其 重 者 风 毒 上 攻, 络 血 横 逆, 重 则 厥 冒, 久 则 伤 目, 必 重 剂 并 外 治 诸 法, 方 能 有 效 但 叶 天 士 也 重 视 气 血 瘀 痹, 采 取 虫 蚁 一 类 药 入 血 中 搜 逐, 攻 通 邪 结 尝 用 细 辛 半 夏 川 乌 全 蝎 姜 汁, 又 用 川 芎 当 归 半 夏 姜 汁 全 蝎 蜂 房 并 指 出 兼 刺 风 池 风 府 和 艾 灸 等 外 治 法 ( 见 清 代 名 医 医 案 精 华 ) 说 明 头 风 痛 当 分 轻 重 施 治, 只 在 一 般 头 风 痛 很 少 用 滋 柔 清 泄 胸 胁 痛 胸 痛 和 胁 痛 是 两 个 症 状, 因 为 二 者 的 病 因 病 机 大 致 相 同, 发 病 时 又 常 互 相 影 响, 所 以 合 并 讨 论 但 是 毕 竟 部 位 各 异, 治 疗 不 一 样, 不 能 因 而 含 混 6

7 胸 胁 痛 在 外 感 和 内 伤 病 中 都 能 出 现, 如 伤 寒 少 阳 病 及 咳 嗽 水 饮 积 聚 等 杂 病 均 有 本 证 如 果 作 为 一 个 主 症 来 说, 则 以 内 因 为 多, 主 要 为 气 滞 和 瘀 血 两 种, 其 中 气 痛 尤 为 常 见 一 胸 痛 先 谈 胸 痛 膈 之 上 为 胸, 胸 为 心 肺 部 位, 心 肺 为 两 个 阳 脏, 所 以 胸 中 是 清 阳 所 聚 的 地 方, 也 称 清 旷 之 区 喻 嘉 言 曾 说 : 胸 中 阳 气 如 离 照 当 空, 设 地 气 一 上, 则 窒 塞 有 加 这 里 所 说 的 地 气 是 指 中 焦 寒 气 和 浊 气, 中 阳 不 振 而 寒 浊 之 气 上 犯, 或 寒 浊 之 气 上 犯 而 使 阳 气 不 宣, 统 称 阴 邪 上 干 阳 位, 能 使 产 生 痞 痛 等 证 这 是 前 人 对 于 胸 痛 的 认 识, 在 临 床 上 也 证 实 了 这 理 论 的 可 靠 性 1. 气 滞 痛 痛 时 胸 闷 痞 结, 短 气 不 利, 时 缓 时 急, 严 重 的 胸 痛 彻 背, 背 痛 彻 心, 痛 无 休 止, 不 得 安 卧, 脉 象 沉 迟 或 弦 紧, 舌 苔 白 腻 这 种 胸 痛 多 由 寒 邪 上 逆, 胸 阳 痹 阻, 故 金 匮 要 略 称 为 胸 痹, 主 张 通 胸 中 之 阳, 用 栝 楼 薤 白 白 酒 汤 ( 瓜 蒌 薤 白 白 酒 ); 寒 重 或 挟 有 痰 浊 的, 用 枳 实 薤 白 桂 枝 汤 ( 枳 实 薤 白 桂 枝 厚 朴 瓜 蒌 ) 和 栝 楼 薤 白 半 夏 汤 ( 瓜 蒌 薤 白 半 复 ) 2. 瘀 血 痛 瘀 血 胸 痛 以 外 伤 及 久 咳 努 力 彆 气 引 起 的 为 多, 吐 血 早 用 凉 血 止 血 药, 亦 往 往 使 离 经 之 血 内 阻 作 痛 痛 如 针 刺, 呼 吸 尤 剧, 手 按 不 得 缓 解 这 种 瘀 痛 多 因 络 道 不 通, 气 行 不 利, 治 法 以 祛 瘀 和 络 理 气 为 主, 用 旋 复 花 汤 ( 旋 复 花 新 绛 葱 管 ) 方 内 新 绛 系 用 猩 猩 血 染 成 的 帽 纬, 近 已 少 有, 可 用 藏 红 花 代 替 还 有 桃 仁 归 尾 郁 金 枳 壳 等 活 血 行 气 药, 均 可 使 用 按 痹 者 闭 也, 所 说 胸 痹 实 际 上 是 一 个 胃 寒 证, 因 胃 中 受 寒 而 影 响 胸 中 阳 气 郁 滞 所 以 金 匮 要 略 用 通 阳 法 而 不 用 扶 阳 法, 用 散 寒 理 气 化 痰 等 药 而 不 用 补 药, 总 的 目 的 在 宣 通 胃 气 而 不 在 止 痛 临 床 证 明, 胸 痹 病 人 多 因 受 寒 后 发, 不 能 吃 生 冷 东 西, 并 伴 见 噎 塞 嗳 噫 和 食 呆 等 证 用 薤 白 为 主 药, 取 其 味 辛 苦 温, 能 温 胃 散 滞 气, 用 来 加 减 的 枳 实 生 姜 厚 朴 橘 皮 等 也 都 是 和 胃 之 品 叶 天 士 治 胃 病 极 其 常 用, 赞 扬 薤 白 宣 阳 疏 滞, 不 伤 胃 气, 称 为 辛 滑 通 阳 法 兹 录 临 证 指 南 医 案 里 一 方 作 为 处 方 举 见 薤 白 炒 瓜 蒌 制 半 夏 茯 苓 桂 枝 生 姜 汁 在 这 基 础 上, 气 逆 嗳 噫 者 加 陈 皮 枳 壳, 胀 满 噎 塞 者 加 厚 朴 郁 金 但 胃 气 虚 寒 患 者 不 宜 薤 白, 服 后 往 往 噫 气 不 止 胸 痛 中 有 属 于 心 脏 病 引 起 的, 痛 时 偏 在 左 侧, 有 如 针 刺, 重 者 牵 及 肩 臂 内 侧 作 痛, 常 有 胸 闷 气 窒, 呼 吸 不 畅, 稍 有 劳 动 即 觉 心 慌 心 悸, 脉 象 或 数 或 迟 或 代, 多 不 规 律 医 学 入 门 上 有 悸 痛 证, 指 出 内 因 七 情, 心 气 耗 散, 心 血 不 荣, 轻 则 怔 忡 惊 悸, 似 痛 非 痛, 证 治 汇 补 上 也 说 : 胸 中 引 背 膊 内 廉 皆 痛, 心 火 盛 也, 均 指 出 了 其 病 在 心 这 病 证 的 轻 重 程 度 不 一, 主 要 由 于 心 主 血 脉, 心 气 不 足, 营 行 障 碍, 故 治 疗 必 须 从 心 脏 着 手 我 常 用 人 参 丹 参 生 地 麦 冬 桂 枝 阿 胶 三 七 郁 金 檀 香 血 竭 藏 红 花 等 作 为 基 本 药, 扶 心 气, 活 心 血, 随 证 加 减, 效 果 良 好, 亦 可 酌 用 薤 白 瓜 蒌 之 类, 并 结 7

8 合 枣 仁 茯 神 龙 齿 等 安 神, 手 臂 疼 痛 较 剧 者 同 时 内 服 大 活 络 丹, 但 均 不 是 主 要 药 本 病 治 疗 比 较 困 难, 内 经 称 为 厥 心 痛, 详 见 灵 枢 厥 病 篇 血 瘀 络 道 的 胸 痛, 除 损 伤 外 多 由 他 病 传 变, 必 须 根 据 原 来 的 病 证 加 入 和 络 之 品 例 如 咳 嗽 不 止, 增 加 胸 痛, 即 在 治 咳 方 内 加 入 和 络 一 般 先 从 气 分 影 响 及 血, 故 和 络 又 常 与 理 气 同 用 基 本 药 为 红 花 桃 仁 郁 金 枳 壳 橘 络 乳 香 等 凡 络 痛 多 在 一 二 处, 痛 如 针 刺, 以 咳 嗽 吸 气 时 最 为 明 显 ; 假 如 一 片 作 痛, 痛 无 休 止, 或 兼 有 痞 满 等 证, 应 考 虑 其 他 原 因 二 胁 痛 两 胁 为 肝 胆 两 经 循 行 的 部 位 困 胆 附 于 肝, 肝 气 又 易 于 横 逆, 促 使 胀 满 作 痛, 故 胁 痛 多 属 肝 病 一 般 亦 分 气 痛 和 瘀 痛 两 类 : 1. 气 痛 多 由 恼 怒 郁 结 等 情 志 失 调, 发 时 右 胁 先 痛, 时 痛 时 止, 经 久 则 影 响 左 胁, 亦 能 影 响 胸 膺 背 部 均 痛, 不 便 转 侧, 妨 碍 呼 吸, 咳 嗽 尤 剧, 有 胀 滞 感, 伴 见 胸 闷 太 息, 或 得 嗳 气 稍 舒, 脉 象 多 弦 治 宜 疏 肝 理 气 法, 用 柴 胡 疏 肝 散 ( 柴 胡 白 芍 香 附 川 芎 枳 壳 陈 皮 甘 草 ) 气 郁 经 久 化 火, 兼 见 烦 热 口 干, 脉 象 弦 数, 用 清 肝 汤 ( 白 芍 当 归 川 芎 丹 皮 山 栀 柴 胡 ) 如 果 胁 痛 悠 悠 不 止, 两 目 目 + 流 ー 氵 目 + 流 ー 氵, 心 怯 惊 恐, 为 肝 血 不 足 现 象, 用 四 物 汤 加 柴 胡 青 皮 2. 瘀 痛 胁 痛 如 刺, 痛 处 不 移, 按 之 亦 痛, 但 轻 加 按 摩 则 略 觉 轻 减, 脉 象 弦 涩 或 沉 涩 瘀 血 胁 痛 的 形 成, 当 分 两 种 : 一 种 由 肝 气 郁 结, 久 而 不 愈, 血 随 气 滞, 所 谓 初 痛 在 气, 久 必 及 血, 瘀 阻 经 络, 着 而 不 行 ; 一 种 是 跌 仆 斗 殴 损 伤, 瘀 停 胁 肋, 比 较 急 骤 严 重, 痛 亦 剧 烈, 皮 肤 出 现 青 紫 伤 痕 治 法 均 宜 活 血 行 瘀, 但 前 者 须 在 行 气 的 基 础 上 祛 瘀 通 络, 用 柴 胡 疏 肝 散 加 桃 仁 红 花 当 归 须 之 类 ; 后 者 当 以 逐 瘀 为 主, 用 复 元 活 血 汤 ( 柴 胡 当 归 红 花 桃 仁 大 黄 穿 山 甲 夭 花 粉 甘 草 ) 滇 三 七 能 祛 瘀 生 新, 为 伤 科 要 药, 可 磨 粉 另 服, 或 先 用 成 药 七 厘 散 和 云 南 白 药 按 治 疗 肝 气 胁 痛 以 疏 肝 为 主, 疏 肝 的 药 物 以 柴 胡 青 皮 入 肝 胆 经, 善 于 散 邪 理 气, 最 为 多 用 前 人 曾 说, 胁 痛 只 须 一 味 青 皮 醋 炒, 煎 服 或 作 粉 剂 均 有 良 效 但 是 肝 为 刚 脏, 非 柔 不 克, 疏 气 药 常 用 重 用, 能 耗 气 耗 血, 对 于 肝 脏 不 利 叶 天 士 谓 : 柴 胡 劫 肝 阴, 王 孟 英 并 认 为 最 劫 肝 阴, 虽 然 未 免 言 之 过 甚, 但 亦 不 可 忽 视 禁 忌 有 人 滥 用 柴 胡 治 胁 痛, 不 仅 疼 痛 不 止, 更 引 起 目 赤 咽 喉 肿 痛, 可 引 为 前 车 之 鉴 我 认 为 青 皮 疏 肝 行 滞 气 柴 胡 舒 肝 解 郁, 兼 有 升 散 作 用, 均 为 胁 痛 良 药, 问 题 在 于 分 辨 新 病 久 病, 证 情 轻 重, 体 质 强 弱, 适 当 地 使 用 和 配 合 为 此, 本 证 的 基 本 处 方 以 四 逆 散 ( 柴 胡 白 芍 枳 实 甘 草 ) 较 为 妥 善, 除 枳 实 改 用 枳 壳 外, 理 气 的 青 皮 金 铃 子, 养 血 和 血 的 当 归 川 芎, 清 热 的 丹 皮 山 栀, 均 可 随 证 加 入, 即 使 一 般 瘀 痛, 也 可 在 这 基 础 上 加 入 桃 仁 红 花 等 8

9 跌 仆 损 伤 的 血 瘀 作 痛, 不 限 于 胁 部 复 元 活 血 汤 用 柴 胡 引 经, 因 为 肝 主 藏 血 大 概 瘀 痛 的 常 用 药 为 当 归 赤 芍 桃 仁 红 花 地 鳖 虫 乳 香 没 药, 痛 在 腰 胁 者 加 柴 胡, 在 胸 部 者 加 郁 金, 在 腹 部 者 加 大 黄 近 来 对 于 肝 炎 的 治 疗, 一 般 亦 用 疏 肝 方 法, 我 亦 常 用 白 芍 丹 参 青 皮 柴 胡 香 附 郁 金 金 铃 子 枳 壳 等 一 类 药 物 但 必 须 注 意 几 个 问 题, 肝 气 阻 滞 络 道 固 然 能 致 胁 痛, 痛 久 也 能 使 络 道 瘀 结 ; 另 一 方 面, 血 虚 不 能 养 肝 易 使 肝 气 横 逆, 肝 气 横 逆 也 能 使 肝 血 受 损 临 床 上 遇 见 的 肝 炎 大 多 有 较 长 的 病 史, 而 且 也 有 感 到 极 度 疲 劳 的, 这 就 不 能 单 从 疏 肝 治 疗 同 时 肝 病 最 易 影 响 肠 胃 之 证, 在 肝 炎 证 上 往 往 出 现 食 呆 腹 胀 嗳 噫 矢 气 大 便 或 溏 或 秘, 治 疗 时 或 肝 胃 兼 顾, 或 先 治 肠 胃, 应 掌 握 先 后 缓 急 的 步 骤 右 胁 期 门 穴 处 隐 隐 作 痛, 逐 渐 胀 痛 增 剧, 不 能 转 侧, 手 不 可 按, 甚 至 呼 吸 不 利, 寒 热, 为 肝 痈 初 期 多 由 饮 酒 过 多, 忿 怒 忧 郁 引 起, 可 用 柴 胡 清 肝 汤 ( 生 地 当 归 白 芍 柴 胡 黄 芩 山 栀 天 花 粉 防 风 牛 蒡 连 翘 甘 草 ) 不 愈 能 化 脓, 痛 处 膨 满, 皮 肤 出 现 紫 红 色, 咳 吐 脓 血, 或 并 发 剧 烈 腹 痛, 便 下 脓 血, 可 于 前 方 内 减 去 防 风 牛 蒡, 加 鱼 腥 草 败 酱 草 芦 茅 根 等 胃 脘 痛 胃 主 受 纳 和 消 化 饮 食, 以 和 降 为 贵, 胃 痛 的 主 要 原 因 便 是 不 能 和 降 引 起 不 能 和 降 的 因 素, 有 受 寒 停 湿 湿 热 瘀 血 饮 食 失 调 情 志 郁 结 和 本 身 虚 弱 等, 其 中 以 胃 寒 胃 气 和 胃 虚 最 为 多 见 治 疗 胃 痛 不 能 把 胃 孤 立 起 来 看, 因 为 消 化 功 能 脾 胃 有 密 切 关 系 胃 主 纳, 脾 主 运, 胃 主 降, 脾 主 升, 胃 当 通, 脾 当 守, 两 者 的 性 质 不 同, 但 作 用 是 统 一 的, 因 此 脾 和 胃 称 做 表 里, 诊 治 胃 痛 应 从 脾 胃 两 方 面 考 虑 又 因 五 行 相 克 规 律 木 能 乘 土, 肝 气 横 逆 往 往 犯 胃 乘 脾, 所 以 对 于 胃 痛 中 气 痛 一 证, 特 别 注 意 到 肝, 有 肝 胃 气 痛 的 名 称 这 是 中 医 理 论 的 特 点 必 须 理 解 中 医 对 胃 和 肝 脾 的 认 识, 才 能 确 切 地 运 用 中 医 法 则 治 疗 胃 病 现 在 就 常 见 的 几 个 胃 痛 及 几 个 类 似 胃 痛 的 证 候, 分 述 如 下 : 1. 胃 寒 痛 指 饮 食 生 冷 和 直 接 受 寒 气 引 起 的 胃 痛 骤 然 胃 脘 作 痛, 喜 手 按 及 饮 热 汤, 痛 势 无 休 止, 伴 见 呕 吐 清 水, 畏 寒, 手 足 不 温, 脉 象 沉 迟, 舌 苔 白 腻 这 种 胃 痛 由 于 中 焦 受 寒 所 致, 属 于 实 证, 治 宜 温 中 散 寒 法, 用 厚 朴 温 中 扬 ( 厚 朴 豆 蔻 陈 皮 木 香 干 姜 茯 苓 甘 草 ) 经 常 受 凉 即 发, 可 用 肉 桂 粉 一 味 开 水 送 服 如 兼 饮 食 不 慎, 寒 食 交 阻, 疼 痛 更 剧, 可 酌 加 神 曲 山 楂 等 帮 助 消 化 2. 胃 气 痛 指 气 机 郁 滞 引 起 的 胃 痛 胃 脘 胀 痛 攻 冲, 胸 闷 痞 塞, 得 嗳 气 稍 舒, 或 伴 腹 部 亦 胀, 大 便 困 难 等, 脉 象 弦 滑 这 种 胃 痛 纯 属 胃 不 和 降, 治 宜 行 气 散 滞 法, 用 香 砂 枳 术 丸 ( 木 香 砂 仁 枳 实 白 术 ), 较 重 的 结 合 沉 香 降 气 散 ( 沉 香 香 附 砂 仁 甘 草 ) 胃 气 作 痛 很 多 由 肝 气 引 起, 多 伴 肝 气 症 状, 如 胁 满 胀 痛, 时 有 太 息, 并 多 发 于 恼 怒 之 后, 或 有 情 志 不 遂 病 史, 可 于 前 法 内 参 用 柴 胡 疏 肝 散 ( 柴 胡 白 芍 川 芎 香 附 陈 皮 枳 壳 甘 草 ), 或 用 调 气 汤 ( 香 附 青 陈 皮 藿 香 木 香 乌 药 砂 仁 9

10 甘 草 ) 凡 由 肝 气 引 起 的 胃 痛, 经 久 不 愈, 极 易 化 火, 宜 辛 泄 苦 降 法, 用 化 肝 煎 ( 白 芍 丹 皮 山 栀 青 皮 陈 皮 贝 母 译 泻 ) 结 合 左 金 丸 ( 黄 连 吴 萸 ) 3. 胃 虚 痛 此 证 着 重 在 脾, 多 偏 于 寒 痛 时 常 在 空 腹, 得 食 或 温 罨 缓 解, 伴 见 泛 酸, 畏 冷 喜 暧, 舌 质 淡, 苔 薄 白, 脉 象 沉 细 无 力, 或 见 虚 弦 治 宜 温 养 中 气, 前 人 提 出 过 许 多 方 剂, 本 人 主 张 用 黄 芪 建 中 汤 ( 黄 芪 桂 枝 白 芍 炙 草 姜 枣 饴 糖 ) 加 减 本 证 的 形 成, 主 要 由 于 脾 阳 衰 微, 中 气 薄 弱, 但 可 以 从 寒 痛 气 痛 经 久 不 愈 转 变 而 来, 并 常 因 受 寒 气 恼 等 反 复 发 作 在 脾 胃 本 身 虚 寒 的 情 况 下, 也 能 呈 珧 消 化 不 良 等 症 状, 必 须 认 识 本 证 基 本 上 是 一 个 虚 寒 证, 不 能 和 其 它 胃 痛 混 淆 按 胃 寒 痛 多 由 受 凉 和 饮 冷 引 起, 痛 时 常 兼 恶 寒 或 呕 吐 白 沫 的, 可 于 一 般 处 方 内 加 入 紫 苏 或 吴 萸, 一 则 散 寒, 一 则 降 逆, 均 有 温 中 作 用 但 在 虚 寒 胃 痛 出 现 恶 寒 或 呕 吐 白 沫, 宜 用 桂 枝 不 宜 用 紫 苏, 用 吴 萸 亦 宜 与 党 参 结 合 这 里 说 明 了 胃 寒 痛 和 胃 虚 痛 同 样 有 喜 温 喜 按 等 寒 证, 须 分 虚 实 治 疗 比 如 说, 治 寒 痛 用 大 健 中 汤 ( 川 椒 干 姜 人 参 ), 治 虚 痛 用 香 砂 六 君 子 汤 ( 木 香 砂 仁 党 参 白 术 甘 草 茯 苓 半 夏 陈 皮 ), 当 然 也 可 以 严 格 地 说 来, 实 证 用 人 参, 虚 证 用 香 砂 等, 均 应 考 虑 诚 然, 临 床 上 胃 痛 证 往 往 虚 实 夹 杂, 用 药 亦 多 兼 顾, 不 能 机 械 地 划 分, 但 主 次 必 须 明 确 胃 气 痛 从 肝 胃 治 疗, 以 理 气 为 主, 这 是 常 法 但 理 气 药 多 辛 燥 耗 伤 气 阴, 尤 其 肝 血 不 足 肝 火 偏 旺 的 患 者 应 当 慎 重 魏 玉 横 的 一 贯 煎 ( 生 地 当 归 枸 杞 沙 参 麦 冬 金 铃 子 ) 在 滋 养 中 佐 以 疏 肝, 便 是 为 伤 阴 作 痛 而 设 我 治 一 女 性 患 者, 五 十 七 岁, 有 十 多 年 胃 痛 史, 经 常 发 作, 不 能 多 食, 口 干 饮 水 稍 多 亦 胀 痛, 时 吐 粘 痰, 嗳 气 困 难, 大 便 秘 结, 舌 质 干 绛, 脉 象 细 弦 有 力 诊 断 为 肝 血 胃 阴 大 伤, 有 转 成 关 格 的 趋 向, 虽 然 中 焦 气 滞 兼 有 痰 浊, 不 能 再 用 香 燥 理 气 止 痛 处 方 : 生 地 石 斛 玉 竹 自 芍 瓜 蒌 麻 仁 绿 梅 花 乌 梅 金 橘 饼 调 理 半 月 后 逐 渐 轻 减 文 献 上 有 胃 痈 证, 系 内 痈 之 一, 初 起 中 脘 微 肿 作 痛, 痈 成 破 溃 后 呕 吐 脓 血 并 谓 舌 苔 灰 黑 垢 腻, 经 久 不 退, 口 甜 气 秽, 胃 痛 隐 隐, 结 喉 旁 人 迎 脉 大, 为 胃 脘 发 痈 之 候 痈 已 成 则 寒 热 如 疟, 脉 象 洪 数, 或 见 皮 肤 甲 错 本 人 因 对 本 证 缺 乏 临 床 经 验, 仅 提 供 参 考, 不 作 讨 论 腹 痛 人 身 背 为 阳, 腹 为 阴, 二 阳 脏 位 于 膈 上, 三 阴 脏 均 在 腹 内, 故 腹 痛 证 多 偏 于 寒 从 部 位 来 分, 上 腹 部 即 中 脘 属 太 阴, 脐 腹 属 少 阴, 左 右 为 少 腹 属 厥 阴, 脐 下 为 小 腹 属 冲 任 奇 经, 一 般 多 根 据 这 部 位 结 合 病 因 和 症 状 作 出 诊 断 除 上 腹 痛 已 详 胃 脘 痛 外, 兹 分 脐 腹 少 腹 小 腹 叙 述 如 下 : 1. 脐 腹 痛 脐 腹 虽 属 少 阴, 一 般 仍 包 括 太 阴 及 大 小 肠 痛 时 多 在 脐 腹 周 围, 喜 手 按 或 温 罨, 伴 见 肠 鸣, 自 利, 饮 食 少 味, 消 化 迟 钝, 舌 苔 白 腻 等 这 类 腹 痛, 暴 痛 多 由 受 寒 或 啖 生 冷 引 起, 痛 无 休 止 ; 久 痛 则 为 脾 肾 虚 寒, 时 轻 时 重 前 者 宜 散 寒 和 中 法, 用 排 气 饮 ( 藿 香 木 香 乌 药 厚 朴 枳 壳 香 附 10

11 陈 皮 泽 泻 ), 寒 重 加 肉 桂, 亦 可 用 天 台 乌 药 散 ( 乌 药 高 良 姜 小 茴 香 木 香 青 皮 槟 榔 金 铃 子 巴 豆 ), 但 巴 豆 当 慎 用 ; 后 者 用 理 中 汤 ( 党 参 白 术 炮 姜 甘 草 ), 寒 重 者 加 附 子 虫 积 痛 亦 多 见 于 脐 腹, 其 特 征 为 时 痈 时 止, 痛 时 剧 烈 难 忍, 痛 过 又 饮 食 如 常, 兼 有 形 瘦 和 面 色 萎 黄 等 证 状 治 疗 有 直 接 杀 虫 法, 用 化 虫 丸 ( 鹤 虱 苦 楝 根 槟 榔 芜 荑 使 君 子 枯 矾 ); 安 虫 法, 用 乌 梅 丸 ( 乌 梅 细 辛 桂 枝 人 参 黄 连 黄 柏 附 子 干 姜 川 椒 当 归 ) 2. 少 腹 痛 少 腹 属 厥 阴, 病 以 肝 气 为 多, 痛 时 的 特 征 均 兼 作 胀, 或 牵 及 胁 肋, 得 矢 气 轻 减, 治 以 疏 肝 理 气 法, 用 金 铃 子 散 ( 金 铃 子 延 胡 ) 加 青 皮 荔 枝 核 等 肝 寒 气 滞 作 痛 者, 兼 有 肢 冷, 脉 细, 或 吐 清 水 酸 水 用 当 归 四 逆 汤 ( 当 归 桂 枝 白 芍 细 辛 通 草 红 枣 ) 若 痛 时 下 控 睾 丸 亦 痛, 或 多 立 即 觉 少 腹 胀 痛, 须 防 疝 气, 用 济 生 橘 核 丸 ( 橘 核 金 铃 子 延 胡 木 香 厚 朴 枳 实 肉 桂 海 藻 昆 布 海 带 桃 仁 木 通 ) 加 减, 散 寒 理 气 之 中 兼 有 软 坚 作 用 3. 小 腹 痛 小 腹 属 冲 任 二 脉, 小 腹 痛 以 妇 科 痛 经 病 最 为 常 见 痛 经 可 分 三 个 类 型 : 一 为 经 前 痛, 经 前 三 四 天 或 七 八 天 内, 先 觉 少 腹 胀 痛, 重 的 胁 部 和 乳 房 亦 胀, 经 将 来 时 小 腹 亦 痛 剧, 经 行 便 逐 渐 消 失 ; 二 为 经 行 痛, 经 来 时 小 腹 急 痛, 经 血 涩 少 不 利, 逐 渐 量 多, 痛 亦 渐 减, 至 经 净 痛 始 消 失 ; 三 为 经 后 痛, 经 前 经 行 均 无 腹 痛, 经 行 二 三 天 后 量 渐 多, 或 七 八 天 淋 沥 不 断, 开 始 小 腹 绵 绵 作 痛, 兼 有 下 坠 感 及 腰 酸 疲 乏 等 现 象 痛 经 的 腹 痛, 主 要 部 位 都 在 小 腹, 前 二 种 属 气 滞 寒 阻 瘀 血 内 结, 治 宜 调 经 饮 ( 当 归 香 附 青 皮 山 楂 牛 膝 茯 苓 ) 和 延 胡 索 散 ( 延 胡 当 归 川 芎 乳 香 没 药 蒲 黄 肉 桂 ) 加 减, 其 他 如 柴 胡 乌 药 红 花 桃 仁 五 灵 脂 等 理 气 散 寒 活 血 祛 瘀 药, 均 可 适 当 加 入 后 者 属 气 血 两 亏, 不 能 固 摄, 宜 胶 艾 四 物 汤 ( 阿 胶 艾 叶 熟 地 白 芍 当 归 川 芎 甘 草 ) 加 黄 芪 党 参 益 气, 亦 可 加 龙 骨 牡 蛎 升 麻 等 固 涩 升 提 按 腹 痛 证 从 部 位 原 因 症 状 等 方 面 综 合 来 看, 可 以 找 出 一 般 规 律, 即 : 少 腹 痛 多 气 属 肝, 脐 腹 痛 多 寒 属 脾 肾 和 大 小 肠, 小 腹 痛 多 瘀 血 属 冲 任 二 脉 因 而 有 几 个 基 本 处 方 : 气 痛 用 疏 肝 理 气 法, 当 归 白 芍 青 皮 香 附 延 胡 金 铃 子 ; 寒 痛 虚 证 用 温 运 脾 肾 法, 白 术 附 子 干 姜 甘 草, 实 证 用 疏 肠 散 寒 法, 乌 药 木 香 砂 仁 陈 皮 ; 瘀 血 腹 痛 用 活 血 祛 瘀 法, 当 归 川 芎 赤 芍 红 花 泽 兰 延 胡 当 然 这 不 是 绝 对 的, 并 且 应 考 虑 其 他 病 因, 适 当 地 结 合 例 如 气 痛 有 寒 可 加 肉 桂, 经 前 痛 可 加 茺 蔚 子 ; 瘀 痛 挟 寒 可 加 艾 叶, 挟 气 可 加 香 附 ; 寒 痛 兼 呃 可 加 丁 香, 兼 泄 泻 可 如 肉 果 等 至 于 腹 痛 热 证, 多 见 于 伤 寒 温 病 邪 传 中 焦, 大 便 秘 结, 很 少 单 独 出 现 我 尝 治 一 中 年 患 者, 腹 痛 时 缓 时 急, 自 觉 内 热 甚 重, 但 无 烦 渴 现 象, 大 便 干 燥, 隔 日 一 行, 脉 滑 有 力 因 忆 朱 丹 溪 曾 说 : 腹 中 常 觉 有 热 而 痛, 此 为 积 热, 宜 调 胃 承 气 汤 即 用 炒 大 黄 钱 半 (4.5 克 ), 生 甘 草 一 钱 (3 克 ), 玄 明 粉 一 钱 (3 克 ) 冲, 加 入 木 香 八 分 (2. 4 克 ), 黄 连 五 分 (1 5 克 ) 调 气 清 热 连 服 三 剂, 腑 行 甚 畅, 痛 随 消 失 这 种 腹 痛, 实 际 上 由 大 便 不 畅 引 起, 不 能 作 为 热 痛 11

12 又 治 一 患 者 腹 痛 绕 脐, 已 近 两 年, 检 阅 以 前 药 方, 多 因 病 史 较 长, 痛 不 剧 烈, 食 少 作 胀, 认 为 脾 肾 阳 虚, 投 桂 附 八 味 和 理 中 一 类 我 诊 其 脉 沉 弦 有 力, 舌 苔 白 滑 询 之 无 形 寒 怕 冷, 除 大 便 窘 迫, 挟 有 粘 沫, 下 时 不 爽 外, 亦 无 其 他 痛 苦 因 此 诊 断 为 小 肠 受 寒, 传 化 失 职, 当 温 通 火 腑 处 方 : 肉 桂 川 椒 干 姜 枳 实 山 楂 木 香 槟 榔 两 剂 后 腹 痛 反 剧, 肠 鸣, 泻 下 粘 秽 粪 便 甚 多, 遂 获 痊 愈 脐 腹 痛 中 有 腹 部 凹 凸 有 形, 拒 按 手 不 能 近, 甚 则 踯 卧 汗 出, 手 足 厥 冷, 金 匮 要 略 称 为 寒 疝, 用 大 乌 头 煎 ( 乌 头 蜜 ) 乌 头 辛 热 有 毒, 多 服 能 使 如 醉 状 我 用 大 建 中 汤 ( 川 椒 干 姜 人 参 ) 和 椒 桂 汤 ( 川 椒 桂 枝 小 茴 香 高 良 姜 吴 萸 柴 胡 青 陈 皮 ) 加 减, 效 果 亦 佳 一 女 性 患 者, 三 十 八 岁, 每 日 早 起 面 部 浮 肿, 冬 季 更 明 显, 月 经 后 亦 较 甚 经 来 每 月 超 前, 色 紫 挟 块, 量 或 多 或 少, 多 时 较 为 舒 畅, 少 则 反 觉 头 晕, 浑 身 不 适 经 行 净 后 有 四 五 天 腹 痛, 兼 下 坠 感, 腰 连 两 下 肢 亦 酸 痛 乏 力, 手 足 冰 冷 不 温, 脉 象 沉 细 患 者 就 诊 的 目 的 主 要 为 经 后 痛 据 述 痛 时 气 力 毫 无, 最 为 难 受 我 从 证 状 分 析, 肝 肾 虚 寒, 冲 任 亏 损, 中 气 亦 不 能 提 挈 虽 然 经 来 色 紫 挟 块, 亦 由 血 海 虚 寒 所 致, 不 同 于 瘀 热 处 方 用 熟 地 附 子 仙 灵 脾 艾 叶 阿 胶 藏 红 花 黄 芪 白 术 桂 枝 白 芍 茯 苓 先 服 十 剂, 无 不 良 反 应 ; 再 服 十 剂, 经 行 量 多, 色 转 红, 净 后 腹 痛 轻 减, 仍 有 下 坠 感, 原 方 去 红 花 加 升 麻 调 养 腰 痛 腰 为 肾 之 府, 肾 为 先 天, 有 强 壮 全 身 的 能 力, 肾 虚 会 使 全 身 困 倦, 尤 其 腰 部 先 有 酸 疼 乏 力 的 感 觉 所 以 腰 痛 和 肾 有 密 切 关 系, 临 床 遇 见 腰 痛, 首 先 应 考 虑 到 肾 脏 有 无 虚 弱 及 损 害 等 病 变 但 是 全 身 经 络 从 上 走 下, 从 下 走 上, 都 通 过 腰 部 其 中 足 太 阳 经 在 背 部 分 为 四 行, 对 腰 部 的 联 系 尤 广 ; 足 少 阴 经 本 来 是 肾 的 经 脉, 从 肾 走 腰 更 为 接 近 ; 它 如 带 脉 环 绕 腰 部, 约 束 诸 经, 对 腰 痛 证 也 极 重 要 这 样, 从 内 脏 和 经 脉 结 合 起 来, 可 以 清 楚 地 看 到 腰 痛 的 产 生, 在 内 脏 以 肾 虚 为 主, 在 经 络 以 足 太 阳 足 少 阴 和 带 脉 的 感 受 外 邪 或 扭 伤 为 多 同 时 脏 腑 与 经 络 有 密 切 联 系, 肾 脏 精 气 不 足 可 使 外 邪 乘 虚 而 人, 外 邪 侵 入 也 能 影 响 肾 气, 说 明 肾 脏 实 占 重 要 位 置 兹 分 肾 虚 寒 湿 扭 伤 三 类 : 1. 肾 虚 腰 痛 包 括 性 欲 过 度, 遗 精 滑 泄, 妇 女 崩 漏 带 下, 以 及 老 年 精 气 虚 弱 等 引 起 的 腰 痛 这 种 腰 痛 多 逐 渐 形 成, 初 起 但 觉 腰 部 酸 软 乏 力, 痛 时 绵 绵 隐 隐, 并 不 剧 烈, 常 兼 脊 骨 腿 足 酸 痿, 不 耐 多 走 多 立, 坐 眠 轻 减, 脉 象 细 弱 或 虚 微 由 于 肾 为 水 火 之 脏, 应 分 阴 虚 和 阳 虚, 阴 虚 腰 痛 兼 见 内 热 心 烦, 头 晕 耳 鸣 ; 阳 虚 腰 痛 兼 见 神 疲 气 短, 畏 寒 溲 频 等 证 治 疗 亦 分 滋 阴 补 肾 法, 用 大 补 阴 丸 ( 熟 地 龟 版 黄 柏 知 母 猪 脊 髓 ); 扶 阳 补 肾 法, 用 煨 肾 丸 ( 苁 蓉 补 骨 脂 菟 丝 子 沙 苑 子 杜 仲 牛 膝 肉 桂 胡 芦 巴 萆 解 猪 腰 ) 然 腰 痛 经 久, 不 时 发 怍, 大 多 阴 阳 两 虚, 宜 大 补 精 气, 用 无 比 山 药 丸 ( 山 药 熟 地 山 萸 苁 蓉 鹿 角 胶 巴 戟 天 补 骨 脂 菟 丝 子 杜 仲 续 断 牛 膝 骨 碎 补 木 瓜 萆 解 肉 桂 茯 苓 泽 泻 青 盐 ) 疲 劳 过 度 亦 有 腰 痛, 休 息 后 便 复 原, 不 属 于 肾 虚 范 围 12

13 2. 寒 湿 腰 痛 指 感 冒 风 寒, 淋 受 冷 雨, 坐 卧 湿 地 等 损 伤 经 络 引 起 的 腰 痛, 痛 时 腰 背 拘 急, 转 侧 不 便, 有 酸 胀 感, 痛 处 觉 持, 遇 阴 寒 夭 气 更 剧, 也 有 牵 及 一 身 板 滞 或 两 腿 酸 疼, 脉 象 沉 紧 或 沉 缓, 舌 苔 多 白 腻 治 宜 祛 寒 行 湿 法, 用 独 活 寄 生 汤 ( 独 活 桑 寄 生 防 风 桂 枝 细 辛 秦 艽 杜 仲 牛 膝 党 参 茯 苓 甘 草 熟 地 当 归 白 芍 川 芎 ) 伤 湿 腰 痛 在 金 匮 要 略 上 称 为 肾 着 证, 指 出 身 体 重, 腰 中 冷, 如 坐 水 中, 形 如 水 状, 反 不 渴, 小 便 自 利, 饮 食 如 故, 用 甘 姜 苓 术 汤 ( 炙 草 干 姜 茯 苓 白 术 ) 这 是 带 脉 感 受 寒 湿, 其 特 证 为 痛 时 多 从 后 面 牵 连 两 侧, 痛 处 常 觉 寒 冷, 有 沉 重 感, 故 不 从 肾 脏 治 疗, 以 温 脾 化 湿 为 主 3. 扭 伤 腰 痛 指 强 力 举 重 闪 挫 受 伤 引 起 的 腰 痛 病 起 骤 然, 痛 不 能 动, 呼 吸 咳 嗽 困 难 由 于 气 血 凝 滞, 治 宜 行 气 化 瘀 法, 用 通 气 散 ( 木 香 陈 皮 小 茴 香 延 胡 白 丑 穿 山 甲 甘 草 ) 按 腰 痛 应 当 以 肾 虚 为 重 点, 前 人 通 过 肾 来 治 疗 腰 痛, 多 数 是 滋 补 真 阴, 温 养 真 阳 例 如 : 丹 溪 的 青 娥 丸 ( 杜 仲 补 骨 脂 核 桃 肉 ), 东 垣 的 补 髓 丹 ( 杜 仲 补 骨 脂 核 桃 肉 鹿 茸 没 药 ), 古 今 医 鉴 的 壮 本 丸 ( 杜 仲 补 骨 脂 苁 蓉 巴 戟 小 茴 香 猪 腰 ), 沈 氏 尊 生 书 的 羊 肾 丸 ( 鹿 茸 小 茴 香 菟 丝 子 羊 腰 ) 等 它 的 主 要 目 的 是 补 肾, 并 根 据 肾 为 水 火 之 脏, 补 阴 必 须 静 中 有 动, 补 阳 必 须 动 中 有 静 的 原 则, 用 了 苁 蓉 补 骨 脂 鹿 茸 菟 丝 子 及 杜 仲 猪 羊 腰 补 养 ; 照 顾 到 止 痛 治 标, 用 了 小 茴 香 没 药 等 这 是 处 方 的 一 般 法 则, 其 他 如 熟 地 山 萸 鹿 角 胶 枸 杞 子 等 均 可 选 用 一 般 肾 虚 腰 痛, 痛 不 剧 烈, 劳 累 即 作, 无 其 他 明 显 症 状, 我 常 用 猪 腰 和 杜 仲 煮 食, 效 果 良 好 法 用 猪 腰 一 对, 洗 净 勿 切 碎, 炒 杜 仲 一 两, 加 黄 酒 和 盐 少 许, 水 两 碗, 文 火 焖 酥, 分 两 次 将 猪 腰 和 汤 服 食 此 系 食 疗 方 法 之 一, 可 以 连 服 四 五 对 多 至 十 余 对 一 患 者 男 性, 劳 动 后 忽 觉 腰 部 酸 痛, 逐 渐 转 侧 俯 仰 困 难, 开 始 认 为 扭 伤, 用 推 拿 无 效, 转 觉 形 寒, 兼 有 低 热 我 按 脉 象 浮 数, 依 据 太 阳 经 受 寒 治 疗, 用 羌 活 桂 枝 防 风 小 茴 香 川 芎 丝 瓜 络 葱 白 等 一 剂 得 微 汗, 再 剂 即 疼 痛 诮 失 凡 扭 伤 腰 痛 一 起 即 转 动 困 难 ; 风 寒 伤 络 腰 痛 由 渐 转 剧, 并 兼 外 感 证 状 ; 内 伤 腰 痛 虽 痛 而 能 转 恻, 但 行 动 较 缓, 多 发 于 老 年 人, 以 此 为 辨 脊 背 痛 脊 背 为 督 脉 和 足 太 阳 经 所 过, 督 脉 行 于 脊 内, 足 太 阳 经 分 布 背 部 虽 然 同 主 阳 气, 在 发 病 上 前 者 多 里 证, 后 者 多 表 证, 治 疗 有 很 大 区 别 1. 脊 痛 痛 时 多 在 背 部 中 间, 不 能 挺 直, 偶 然 挺 直 较 舒, 亦 不 能 持 久, 严 重 的 脊 背 一 线 觉 冷, 腰 部 亦 冷, 象 有 风 寒 侵 袭, 脉 象 微 弱, 伴 见 小 便 频 数 清 长, 腿 足 酸 软 主 要 由 于 督 脉 阳 虚, 宜 右 归 丸 ( 附 子 肉 桂 山 萸 山 药 熟 地 杞 子 甘 草 杜 仲 ) 加 鹿 角 胶 狗 脊 13

14 2. 背 痛 背 痛 多 由 太 阳 经 受 寒 邪 引 起, 痛 时 背 部 均 感 板 滞 不 舒, 甚 则 连 及 后 项 肩 胛 板 滞 治 宜 羌 活 胜 湿 汤 ( 羌 独 活 防 风 藁 本 蔓 荆 子 川 芎 甘 草 ), 亦 可 酌 加 麻 黄 桂 枝 按 脊 痛 少 实 证, 背 痛 少 虚 证 治 脊 痛 不 能 离 开 肾, 治 背 痛 必 须 兼 顾 肺, 这 是 大 法 但 从 脊 痛 来 说, 督 脉 循 行 脊 内, 治 疗 肾 脏 应 与 温 通 督 脉 相 结 合, 才 能 收 到 效 果 如 何 温 通 督 脉? 我 的 初 步 经 验, 用 右 归 丸 加 鹿 角 胶 狗 脊 最 为 有 效, 或 在 温 养 中 酌 加 桂 枝 独 活 通 阳 尝 治 一 女 性 患 者, 二 十 多 岁, 体 质 素 强 因 久 坐 水 泥 地, 腰 部 觉 凉, 起 立 稍 感 酸 痛 逐 渐 向 上 发 展, 两 三 天 后 整 个 背 部 板 滞 不 舒, 一 星 期 后 又 觉 下 肢 行 走 沉 重 经 过 治 疗 两 个 多 月, 用 三 痹 汤 加 减, 并 狗 皮 膏 外 贴, 效 果 不 显 我 认 为 此 证 的 病 因 病 机 很 清 楚, 过 去 治 法 亦 甚 恰 当, 不 能 收 到 效 果 的 原 因, 或 许 由 于 早 期 用 风 寒 药 太 少, 后 来 又 因 病 久 而 偏 于 温 补, 致 使 寒 邪 凝 滞 经 络, 不 能 解 散 处 方 用 熟 地 鹿 角 胶 麻 黄 羌 独 活, 细 辛 从 肾 脏 来 透 发 足 少 阴 太 阳 的 寒 邪, 佐 以 杜 仲 狗 脊 续 断 等 五 剂 后 背 部 得 微 汗, 仍 持 原 意, 半 月 后 遂 见 好 转 四 肢 痛 脾 主 四 肢, 因 脾 脏 病 变 引 起 的 四 肢 症 状, 多 属 手 足 无 力, 肌 肉 萎 缩, 浮 肿 作 胀 等 在 疼 痛 方 面, 则 以 经 络 为 主 上 肢 为 手 经 所 循 行, 下 肢 为 足 经 所 循 行, 三 阳 经 循 行 于 外 侧 前 侧, 三 阴 经 循 行 于 内 侧 后 侧, 这 是 部 位 的 区 别 原 因 则 偏 重 在 风 寒 湿 三 种 外 邪, 这 三 种 外 邪 往 往 混 合 发 病, 但 在 程 度 上 有 轻 重 由 于 外 邪 侵 人 经 络, 使 气 血 流 行 不 畅, 肌 肉 关 节 发 生 痛 觉, 故 前 人 称 为 痹 证 痹 是 痹 闭, 即 气 血 阻 塞 不 通 的 意 思 风 寒 湿 三 邪 结 合 后, 性 质 属 阴, 在 寒 冷 阴 湿 的 气 候 易 于 复 发 或 加 剧, 这 在 前 人 经 验 中 又 总 结 出 : 逢 寒 则 急, 逢 热 则 纵 ( 内 经 ), 并 谓 痹 证 宜 针 引 阳 气 ( 金 匮 要 略 ) 当 然, 引 起 四 肢 疼 痛 的 还 有 其 他 原 因, 但 以 风 寒 湿 为 主 兹 就 发 病 部 位 分 为 上 肢 痛 和 下 肢 痛 两 类 : 1. 上 肢 痛 风 寒 湿 侵 袭 四 肢 的 主 要 症 状, 为 肌 肉 骨 节 酸 痛, 运 动 障 碍 风 胜 者 多 走 注, 寒 胜 者 遇 冷 更 剧, 湿 胜 者 重 着 麻 木, 为 其 特 征 上 肢 手 臂 系 手 六 经 的 交 会, 偏 于 风 寒 为 多, 因 肩 胛 处 最 易 受 凉, 痛 时 常 从 肩 胛 向 肘 下 行, 手 臂 不 能 高 举, 亦 不 能 向 后 弯 曲, 痛 时 多 一 臂 或 两 臂 交 替, 金 匮 要 略 所 谓 但 臂 不 遂 者 此 为 痹, 说 明 与 中 风 偏 枯 不 同 本 证 一 般 有 寒 冷 感 觉, 或 伴 低 热, 或 牵 及 项 背 板 滞, 对 内 脏 很 少 影 响 治 宜 疏 散 活 络 法, 用 防 风 汤 ( 防 风 羌 活 桂 枝 秦 艽 葛 根 当 归 杏 仁 黄 芩 赤 苓 甘 草 生 姜 ), 痛 剧 而 有 拘 挛 现 象 的, 用 透 经 解 挛 汤 ( 防 风 荆 芥 羌 活 白 芷 当 归 川 芎 红 花 苏 木 蝉 衣 天 麻 山 甲 连 翘 甘 草 ) 凡 通 经 络 必 须 佐 用 和 营 活 血 之 品, 两 方 内 均 用 当 归, 透 经 解 挛 汤 还 重 用 血 药, 便 是 这 个 道 理 如 果 单 纯 的 血 不 养 筋, 可 用 四 物 汤 ( 熟 地 当 归 白 芍 川 芎 ) 加 秦 艽 桑 枝 14

15 2. 下 肢 痛 下 肢 为 足 六 经 的 交 会, 尤 其 与 足 三 阴 经 有 密 切 关 系, 故 腿 足 疼 痛 偏 在 寒 湿 方 面, 常 因 坐 卧 阴 冷 潮 湿 之 处 引 起, 痛 时 伴 有 寒 冷 沉 重 感 觉, 或 足 胫 有 轻 微 浮 肿 一 般 用 三 痹 汤 ( 人 参 黄 芪 当 归 熟 地 川 芎 白 芍 肉 桂 细 辛 独 活 防 风 秦 艽 杜 仲 续 断 牛 膝 茯 苓 甘 草 姜 枣 ), 寒 重 者 可 用 千 金 乌 头 汤 ( 乌 头 附 子 肉 桂 蜀 椒 细 辛 独 活 防 风 干 姜 秦 艽 当 归 白 芍 茯 苓 甘 草 红 枣 ), 湿 重 者 用 薏 苡 仁 饧 ( 苡 仁 苍 术 麻 黄 桂 枝 当 归 白 芍 甘 草 生 姜 ) 加 减 治 疗 下 肢 疼 痛 同 样 需 要 在 祛 邪 活 络 之 内 调 和 气 血, 但 在 下 肢 当 侧 重 肝 肾, 故 方 内 常 用 附 子 肉 桂 扶 阳, 杜 仲 续 断 牛 膝 等 强 筋 骨 如 果 湿 热 下 注, 又 宜 去 热 药 加 三 妙 丸 ( 苍 术 黄 柏 知 母 ) 之 类, 这 是 同 中 之 异 按 治 疗 四 肢 疼 痛 必 须 分 别 上 下 肢 用 药, 例 如 姜 黄 秦 艽 桑 枝 羌 活 防 风 桂 枝 威 灵 仙 等 多 用 于 上 肢, 续 断 牛 膝 木 瓜 独 活 防 己 蚕 沙 乌 头 等 多 用 于 下 肢, 其 中 也 有 通 用 的, 如 海 风 藤 络 石 藤 丝 瓜 络 以 及 成 药 小 活 络 丹 ( 川 乌 草 乌 胆 星 地 龙 乳 香 没 药 ) 等, 均 不 限 于 上 肢 或 下 肢 上 下 肢 俱 痛 不 等 于 全 身 痛 即 一 身 尽 痛, 一 身 尽 痛 多 见 于 伤 寒 伤 湿 和 阴 阳 毒 证, 不 需 要 通 经 和 络, 上 下 肢 痛 多 偏 在 关 节 方 面, 应 祛 邪 与 活 络 结 合, 两 者 的 病 机 和 治 法 基 本 不 同. 下 肢 痛 往 往 由 肝 肾 虚 弱 引 起 我 治 一 男 性 患 者 下 肢 疼 痛, 兼 有 麻 木 寒 凉 感, 曾 服 通 经 活 络 方 结 合 针 灸 治 疗, 一 年 多 不 见 效 果, 夏 季 亦 不 轻 减 切 其 脉 沉 细 无 力, 腰 脊 酸 困, 小 便 较 频, 舌 苔 薄 白, 舌 尖 嫩 红 诊 断 为 肝 血 肾 阴 两 亏, 不 能 濡 养 筋 骨 改 用 虎 潜 丸 ( 熟 地 龟 板 白 芍 锁 阳 虎 骨 牛 膝 当 归 干 姜 黄 柏 知 母 陈 皮 羊 肉 ), 每 次 三 钱, 一 日 两 次, 淡 盐 汤 送 服 一 月 后 逐 渐 痊 愈 又 治 一 患 者 下 肢 疼 痛, 入 夜 足 胫 觉 热, 睡 时 常 欲 伸 出 被 外, 曾 作 风 湿 处 理, 针 药 兼 施 无 效 我 按 脉 象 细 数, 小 便 黄 赤, 以 阴 虚 湿 热 下 注 治 疗, 处 方 用 生 地 黄 柏 知 母 牛 膝 萆 藓 蚕 砂 木 防 己 五 加 皮 赤 苓, 十 剂 渐 瘥 四 肢 疼 痛, 游 走 无 定, 特 别 表 现 在 关 节 处 红 肿 剧 痛, 甚 至 手 指 屈 伸 不 利, 为 历 节 风 证, 系 行 痹 中 的 一 种 证 候 我 用 桂 枝 赤 芍 秦 艽 知 母 桑 枝 忍 冬 藤 威 灵 仙, 内 热 重 者 酌 加 石 膏, 有 寒 热 者 加 防 风, 取 得 良 好 效 果 一 患 者 有 心 悸 心 慌, 胸 闷 刺 痛 宿 疾, 我 诊 断 为 心 气 不 足, 迭 用 养 心 血 通 心 阳 之 剂, 得 到 好 转 此 证 本 可 出 现 手 臂 酸 痛, 内 经 称 为 臂 厥, 而 患 者 仅 在 手 臂 内 侧 肘 腕 之 间 有 一 线 疼 痛, 极 为 少 见 我 于 汤 药 外 另 用 大 活 络 丹, 每 日 半 颗, 服 六 颗 后 即 渐 消 失 大 活 络 丹 药 味 复 杂, 主 要 是 调 养 气 血, 通 利 经 脉, 其 中 冰 麝 等 更 能 窜 走 空 窍 络 道 尝 治 一 患 者 四 肢 肌 肉 关 节 尽 痛, 曾 进 不 少 风 湿 药 无 效, 手 腕 骨 节 且 渐 变 形 我 认 为 当 予 养 血 活 络, 一 面 用 四 物 汤 加 味, 一 面 服 大 活 络 丹 服 活 络 丹 后 半 小 时, 即 觉 四 肢 有 气 上 下 窜 动, 一 小 时 后 逐 渐 安 定 连 服 半 个 月, 每 次 如 此 为 了 有 意 识 地 观 察, 改 用 小 活 络 丹, 便 无 此 现 象 这 是 偶 然 的 发 现, 因 文 献 上 未 见 记 载, 姑 先 报 道, 再 作 研 究 15

16 下 面 再 谈 谈 关 于 四 肢 的 局 部 痛 证 1. 肩 痛 肩 胛 为 足 太 阳 经 所 过 之 处, 亦 为 手 太 阴 经 的 分 域, 属 于 足 太 阳 经 的 多 与 背 痛 并 见, 属 于 手 太 阴 经 的 多 与 手 臂 有 影 响 单 纯 属 于 手 太 阴 经 的 肩 痛, 又 多 从 风 热 治 疗, 以 辛 散 为 主, 用 羌 活 散 ( 羌 活 防 风 细 辛 川 芎 菊 花 黄 芩 石 膏 蔓 荆 子 前 胡 枳 壳 茯 苓 甘 草 生 姜 ) 加 减 2. 膝 痛 膝 为 筋 之 府, 膝 痛 多 属 筋 病, 常 因 寒 冷 侵 袭, 能 屈 难 伸, 可 用 虎 骨 四 斤 丸 ( 虎 骨 苁 蓉 川 乌 牛 膝 木 瓜 天 麻 ) 有 一 种 膝 部 肿 大 疼 痛, 屈 伸 不 利, 名 为 鹤 膝 风 喻 嘉 言 说 : 鹤 膝 风 即 风 寒 湿 之 痹 于 膝 者 如 膝 骨 日 大, 上 下 肌 肉 日 枯, 未 可 先 治 其 膝, 宜 养 气 血 使 肌 肉 渐 荣, 再 治 其 膝 此 证 多 由 三 阴 先 损, 又 受 风 寒 湿 邪, 初 起 膝 部 皮 色 不 变, 肿 不 明 显, 上 下 肌 肉 松 弛 有 蒌 缩 倾 向, 治 宜 标 本 兼 顾, 用 神 效 散 ( 人 参 黄 芪 当 归 白 芍 熟 地 白 术 甘 草 附 子 羌 活 防 风 杜 仲 牛 膝 生 姜 ) 或 换 骨 丹 ( 当 归 虎 骨 龟 板 杞 子 苍 术 羌 独 活 防 风 秦 艽 萆 解 蚕 砂 牛 膝 松 节 白 茄 根 ) 膝 部 微 红, 按 之 觉 热, 疼 痛 痿 弱, 为 阴 虚 湿 热 下 注, 比 较 难 治, 用 苍 龟 丸 ( 苍 白 术 龟 板 黄 柏 ) 合 当 归 补 血 汤 ( 当 归 黄 芪 ) 3. 足 跟 痛 足 跟 痛 或 牵 及 足 心 痛, 不 红 不 肿, 不 能 任 地, 为 肝 肾 阴 亏, 宜 左 归 丸 ( 熟 地 山 萸 龟 板 麦 冬 山 药 杞 子 杜 仲 甘 草 ), 足 冷 不 温 者 用 鹿 茸 四 斤 丸 ( 鹿 茸 熟 地 苁 蓉 菟 丝 子 杜 仲 牛 膝 木 瓜 天 麻 ), 不 宜 通 络 搜 邪 按 四 肢 局 部 疼 痛 的 疗 法, 一 般 都 根 据 脏 腑 经 络, 从 整 体 出 发 在 诊 断 上 必 须 注 意 的 是, 有 些 外 科 病 证 初 起 亦 局 部 疼 痛, 而 不 显 疮 疡 症 状 例 如 咬 骨 疽 生 在 大 腿 内 侧, 初 起 但 觉 隐 痛, 逐 渐 痛 如 锥 刺, 但 外 形 一 无 变 化, 即 使 日 久 化 脓 内 蚀, 外 形 仍 无 异 样 但 也 有 特 征 可 辨, 如 伴 有 寒 热 往 来, 重 按 有 固 定 痛 点, 并 可 用 长 针 探 刺 是 否 化 脓 等 如 果 忽 视, 当 作 一 般 风 湿 痛 治 疗, 是 会 误 事 的 小 结 以 上 介 绍 痛 证 的 一 般 诊 治, 不 够 全 面, 也 是 不 够 细 致 的 我 认 为 运 用 中 医 理 法 方 药 治 病 并 不 难, 但 也 不 能 看 得 太 简 单 最 好 从 基 本 理 论 进 一 步 加 以 探 讨, 对 于 每 个 病 证 也 从 一 般 的 人 手, 再 深 人 地 分 析 研 究 这 样, 不 但 可 理 解 类 似 病 证 的 鉴 别 诊 断, 也 能 体 会 中 医 辨 证 施 治 的 精 神 比 如 说, 阴 阳 表 里 虚 实 寒 热 是 辨 证 的 八 纲, 如 果 固 执 阳 证 表 证 热 证 为 实, 阴 证 里 证 寒 证 为 虚, 在 痛 证 上 就 有 很 多 抵 触 是 否 能 放 弃 八 纲 呃? 在 痛 证 的 性 质 和 特 点 等 具 体 表 现 上, 如 喜 寒 者 为 热, 喜 温 者 为 寒, 喜 按 者 为 虚, 拒 按 者 为 实, 仍 然 不 离 八 纲 的 范 畴 再 说, 痹 证 和 痿 证 都 属 下 肢 病, 但 临 床 症 状 痹 证 为 麻 木 不 仁, 屈 伸 不 利, 特 别 表 现 为 都 有 疼 痛, 痿 证 则 为 软 弱 无 力, 都 无 疼 痛 感 觉, 说 明 了 疼 痛 的 有 无 对 一 般 疾 病 的 诊 断 也 有 重 要 意 义 因 此, 我 希 望 在 这 基 础 上 再 参 考 些 中 医 文 献, 并 通 过 这 一 病 证 达 到 一 隅 三 反 是 否 有 当, 请 考 虑 ( 一 九 五 九 年 五 月 在 北 京 中 医 学 院 中 医 研 究 班 的 讲 稿 ) 16