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1 應 用 問 題 導 向 學 習 於 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 規 劃 與 評 量 工 具 之 發 展 11 應 用 問 題 導 向 學 習 於 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 規 劃 與 評 量 工 具 之 發 展 林 秋 芬 1 / 楊 哲 銘 2 / 鍾 春 枝 3 4 / 盧 美 秀 1. 臺 北 醫 學 大 學 理 學 博 士 臺 北 醫 學 大 學 護 理 學 院 副 教 授 2. 美 國 約 翰 霍 普 金 斯 大 學 醫 務 管 理 博 士 臺 北 醫 學 大 學 醫 務 管 理 學 系 副 教 授 3. 臺 北 醫 學 大 學 醫 務 管 理 碩 士 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 護 理 部 副 主 任 4. 美 國 杜 標 克 大 學 護 理 行 政 碩 士 臺 北 醫 學 大 學 護 理 學 院 教 授 摘 要 護 理 倫 理 是 護 理 人 員 執 業 的 行 為 準 則, 護 理 人 員 是 否 能 展 現 合 宜 的 執 業 行 為, 與 護 理 倫 理 教 育 方 式 是 否 適 當 有 關 因 此 本 研 究 旨 在 配 合 問 題 導 向 學 習, 進 行 護 理 倫 理 課 程 規 劃 和 評 值 工 具 設 計 本 研 究 分 二 階 段 進 行, 第 一 階 段 進 行 以 問 題 為 導 向 的 護 理 倫 理 課 程 規 劃, 第 二 階 段 進 行 教 學 後 學 生 學 習 成 效 的 評 量 工 具 設 計 護 理 倫 理 課 程 採 專 家 效 度 檢 定, 內 容 包 括 : 課 程 宗 旨 學 習 目 標 教 學 大 綱 三 套 討 論 之 教 案 授 課 方 式 學 習 評 量 等 護 理 倫 理 教 學 評 量 工 具 : 一 醫 學 倫 理 辨 識 量 表, 採 專 家 效 度 檢 定, 以 重 要 性 之 CVI 值 大 於.86 做 為 選 定 標 準, 其 再 測 信 度 為.95, 最 後 確 定 為 9 個 情 境 41 題 二 紙 筆 測 驗 :2 個 情 境 考 題 由 研 究 團 隊 討 論 修 訂 完 成 本 研 究 結 果 希 望 能 提 供 各 學 校 護 理 倫 理 教 學 之 參 考, 使 護 理 倫 理 教 學 更 有 效, 未 來 的 護 理 專 業 人 員 的 行 為, 都 能 符 合 護 理 專 業 倫 理 的 規 範 關 鍵 詞 : 問 題 導 向 學 習 護 理 倫 理 教 學 課 程 規 劃 評 量 工 具 前 言 教 育 部 前 部 長 曾 志 朗 先 生, 曾 在 全 國 大 學 校 長 會 議 中 提 到, 我 們 應 重 建 校 園 倫 理 要 重 建 校 園 倫 理, 除 了 應 加 強 一 般 倫 理 教 育 外, 更 應 加 強 學 生 的 專 業 倫 理 教 育 任 何 一 個 文 明 國 家, 都 很 重 視 倫 理 道 德 教 育, 因 為 道 德 教 育 水 準 低 落 會 直 接 影 響 到 社 會 的 安 定 與 生 存 天 下 雜 誌 在 2003 年 對 成 功 企 業 的 調 查, 提 到 未 來 的 企 業 成 功 與 否, 完 全 建 立 在 員 工 的 倫 理 道 德 觀, 因 此 選 才 要 加 以 重 視 從 以 上 可 知 倫 理 道 德 教 育 和 專 業 倫 理 教 育 的 重 要 性 醫 學 倫 理 是 醫 護 人 員 執 行 醫 療 業 務 的 道 德 規 範 與 行 為 指 引 ( 嚴,1996), 它 使 醫 學 不 但 能 醫 治 疾 病, 解 除 痛 苦, 也 能 維 護 病 人 的 尊 嚴 過 去 三 十 年 間, 醫 學 科 技 的 快 速 成 長, 帶 給 人 類 諸 多 福 址, 無 數 生 命 得 以 挽 救 延 長 不 僅 給 臨 床 醫 療 帶 來 嶄 新 的 面 貌, 同 時 也 帶 來 諸 多 新 的 倫 理 議 題 如 何 讓 醫 療 專 業 人 員, 在 面 對 倫 理 爭 論 問 題 時, 能 正 確 的 做 選 擇, 端 賴 專 業 倫 理 教 育 的 有 效 執 行 尤 其 現 階 段 的 醫 護 人 員, 在 道 德 推 理 和 道 德 判 斷 的 技 能 對 倫 理 議 題 的 意 識, 以 及 利 用 通 訊 作 者 : 盧 美 秀 職 稱 : 教 授 服 務 機 關 : 臺 北 醫 學 大 學 護 理 學 院 電 話 :(02) 轉 6300 傳 真 :(02) 地 址 :110 臺 北 市 信 義 區 吳 興 街 250 號 電 子 郵 件

2 12 新 臺 北 護 理 期 刊 第 九 卷 第 二 期 中 華 民 國 96 年 8 月 倫 理 學 對 具 有 政 策 涵 義 的 更 廣 泛 問 題 進 行 反 思 的 能 力, 仍 有 待 加 強, 因 此 未 來 專 業 倫 理 學 教 學 中, 還 有 極 大 的 發 展 空 間 ( 盧,2005) 倫 理 判 斷 與 辨 識 注 重 價 值 澄 清 反 思 與 邏 輯 思 考, 但 一 般 大 學 的 倫 理 學 教 育 反 而 比 其 他 課 程 的 教 學 更 墨 守 成 規 沒 有 創 新, 對 學 生 缺 乏 誘 發 主 動 學 習 的 刺 激 ( 戴,2006), 因 此 如 何 設 計 一 個 好 的 護 理 倫 理 教 學 課 程, 以 及 一 套 合 宜 的 護 理 倫 理 教 學 評 量 工 具 是 非 常 重 要 的 本 研 究 目 的 即 在 規 劃 護 理 倫 理 教 學 課 程 和 設 計 教 學 評 量 工 具, 希 望 藉 此 研 究 能 進 一 步 對 專 業 倫 理 的 教 學 有 更 完 善 的 規 劃, 同 時 能 有 更 好 的 教 學 效 果, 使 未 來 的 護 理 專 業 人 員 的 行 為, 都 能 符 合 護 理 專 業 倫 理 的 規 範 文 獻 查 證 醫 學 倫 理 是 一 門 有 關 醫 學 人 性 的 學 問, 它 幫 助 醫 學 從 事 合 乎 真 善 美 的 診 療 真 就 是 心 智, 善 就 是 靈 性, 美 就 是 身 體 的 健 康, 使 醫 學 不 僅 能 解 除 病 痛, 維 護 病 人 的 尊 嚴, 也 讓 生 命 活 的 更 真 實 更 美 好 醫 學 倫 理 不 是 一 個 靜 態 的 字 眼, 隨 著 時 代 的 推 演, 在 不 同 的 時 空 背 景, 醫 學 倫 理 的 定 義 也 有 其 特 定 的 涵 意 臨 床 醫 學 倫 理 即 是 一 種 道 德 思 考 判 斷 和 決 策 的 過 程 ; 乃 是 將 倫 理 理 論 倫 理 原 則 實 際 運 用 到 臨 床 病 患 身 上, 以 幫 助 醫 護 人 員 於 處 理 臨 床 醫 療 情 境 所 發 生 的 倫 理 問 題 時, 能 做 出 對 病 人 最 有 利 最 能 符 合 道 德 倫 理 規 範 的 醫 療 決 策 一 醫 學 倫 理 內 涵 Beauchamp 與 Childress(1983) 兩 位 學 者 提 出 四 項 基 本 的 倫 理 原 則, 分 別 為 行 善 原 則 不 傷 害 原 則 自 主 原 則 公 平 原 則 自 1960 年 代 以 來, 醫 學 科 技 的 進 步 與 維 生 設 備 的 相 繼 出 現, 使 死 亡 的 定 義 受 到 挑 戰 ; 生 殖 科 技 的 發 達 使 代 理 孕 母 或 是 複 製 人 都 成 為 可 能 的 事 實, 也 因 此 帶 來 器 官 移 植 安 樂 死 墮 胎 代 理 孕 母 複 製 人 人 體 實 驗 等 臨 床 醫 學 倫 理 爭 議 問 題 國 內 過 去 對 代 理 孕 母 器 官 移 植 和 人 體 實 驗 都 有 研 究 ( 盧 鍾 林 楊 陳,2003; 盧 林 楊 鍾 陳, 2002; 鍾 盧 楊 林 陳,2002) 在 過 去 醫 師 以 專 業 知 識 和 技 術 為 病 人 治 療 時, 只 要 做 到 待 人 和 藹 醫 術 能 被 病 家 信 賴 收 費 合 理, 醫 病 雙 方 互 相 待 之 以 禮, 自 然 產 生 和 諧 的 關 係 現 今, 由 於 醫 學 科 技 的 進 步, 民 眾 知 識 的 提 昇, 人 權 普 遍 受 到 重 視 以 及 醫 療 資 源 分 配 的 公 平 性 等 因 素 的 影 響, 因 而 產 生 了 很 多 的 醫 學 倫 理 爭 議 問 題, 使 得 醫 病 關 係 變 為 複 雜 化 若 將 過 去 的 醫 學 倫 理 的 內 涵 與 現 在 的 醫 學 倫 理 相 比 較 則 發 現, 在 醫 學 倫 理 判 斷 倫 理 的 思 考 模 式 醫 病 關 係 和 醫 學 倫 理 處 理 方 式 等 四 方 面 有 顯 著 差 異 ( 盧,2005; 嚴,1996; 謝,1999) 從 專 業 倫 理 學 角 度 而 言, 專 業 的 個 人 和 團 體 對 於 倫 理 道 德 立 場 和 價 值 的 決 定, 通 常 都 不 自 覺 的 假 定 了 某 種 倫 理 理 論 取 向, 專 業 倫 理 教 育 有 必 要 對 這 些 理 論 加 以 討 論, 以 使 專 業 人 員 更 自 覺 地 瞭 解 實 踐 或 改 變 其 立 場 和 價 值 觀 二 護 理 倫 理 教 學 倫 理 教 育 的 目 標 在 使 學 習 者 能 於 生 活 中 實 踐 符 合 倫 理 的 行 為, 而 倫 理 教 育 的 目 標 和 倫 理 行 為 的 產 生 與 道 德 行 為 的 產 生 不 但 息 息 相 關, 而 更 有 異 曲 同 工 之 處 ( 沈,1996; 辛 江 戴,2002; 黃,2004; 戴,2006) 據 黃 (2004) 的 調 查 顯 示, 台 灣 的 大 學 校 院 開 設 的 倫 理 課 程 可 歸 納 為 13 類, 分 別 為 : 生 命 倫 理 企 業 倫 理 環 境 倫 理 醫 學 倫 理 法 律 倫 理 諮 商 倫 理 新 聞 傳 播 倫 理 警 政 倫 理 專 業 倫 理 性 倫 理 行 政 倫 理 資 訊 倫 理 應 用 倫 理 學 等 基 本 教 學 法 包 括 : 講 述 會 談 討 論 示 範 角 色 扮 演 遊 戲 價 值 教 學 參 觀 等 方 法 ( 孫 高,1996) 除 以 上 也 有 學 者 採 用 品 管 圈 推 動 學 校 專 業 倫 理 教 學 ( 王,2003) 徐 (2004) 採 用 老 師 講 授 問 題 討 論 野 外 參 觀 教 學 和 多 媒 體 教 學 等 方 法 進 行 環 境 倫 理 教 學 也 有 用 合 作 學 習 (cooperative learning) 的 方 式 進 行 資 訊 倫 理 教 學 ( 陳 劉 柯,2004) 成 大 醫 學 系 的 倫 理 教 學 採 用 問 題 導 向, 由 學 生 找 出 案 例 中 之 倫 理 問 題, 以 及 他 們 將 要 探 討 的 主 題, 並 由 學 生 自 己 引 導 討 論 之 進 行 ( 林,2004) 尹 和 康 (2005) 進 行 國 小 兒 童 網 路 倫 理 教 學 成 效 之 研 究, 以 類 實 驗 研 究 法 進 行, 以

3 應 用 問 題 導 向 學 習 於 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 規 劃 與 評 量 工 具 之 發 展 13 單 元 主 題 相 關 的 情 境 為 導 引, 老 師 再 從 倫 理 的 角 度 以 價 值 澄 清 的 方 式 讓 學 生 思 考 和 分 組 討 論, 研 究 結 果 發 現 學 生 能 夠 確 實 反 省 網 路 倫 理 的 行 為, 並 且 對 資 訊 倫 理 的 主 題 有 更 深 入 的 了 解 Diekelmann 和 Diekelmann (2000) 探 討 護 理 和 基 因 倫 理 學 習, 透 過 故 事 教 學, 並 加 強 基 礎 價 值, 結 果 發 現 此 為 一 良 好 的 倫 理 教 學 方 法, 其 提 供 一 種 新 的 瞭 解 醫 學 倫 理 的 方 法 Edward 和 Preece (1999) 以 分 享 教 學 法 進 行 健 康 照 護 倫 理 教 學, 採 實 驗 性 研 究 法, 安 排 護 理 系 和 醫 學 系 的 學 生 一 起 上 課 和 分 享, 研 究 結 果 顯 示 效 果 良 好 Holland (1999) 以 個 案 討 論 方 式 進 行 護 理 倫 理 教 學, 過 程 中 設 定 課 程 目 的 和 限 制 道 德 理 論, 使 討 論 的 中 心 不 會 偏 離, 其 擔 心 倫 理 過 度 被 教 育, 建 議 應 重 視 動 機 護 理 倫 理 的 教 學 應 將 目 標 放 在 建 構 倫 理 理 念 和 專 業 基 礎, 內 容 應 含 蓋 : 倫 理 理 論 倫 理 原 則 及 其 應 用 ; 發 展 倫 理 決 策 批 判 思 考 技 巧 ; 瞭 解 人 的 權 利 義 務 與 責 任 ; 接 受 專 業 倫 理 規 範 和 對 倫 理 議 題 具 敏 感 度, 且 能 協 助 對 倫 理 議 題 提 出 解 決 之 道 (Ketefian, 1999) 倫 理 的 教 學 應 該 連 貫 性 的 設 計 在 所 有 課 程 中, 時 時 加 強 倫 理 情 境 的 判 斷 能 力, 並 培 養 倫 理 道 德 涵 養 ( 林 郭,2004) 學 生 學 習 專 業 倫 理 課 程 後 應 該 能 夠 ( 盧, 2005):1. 對 於 專 業 領 域 曾 經 涉 及 的 倫 理 議 題 有 相 當 的 認 識 2. 對 於 較 常 涉 及 的 一 般 倫 理 原 則 有 相 當 的 認 識 3. 將 一 般 倫 理 原 則 與 倫 理 規 則 應 用 到 專 業 領 域 涉 及 的 倫 理 議 題 上 倫 理 教 學 並 不 是 一 種 黑 白 分 明 的 抉 擇, 是 複 雜 且 多 重 的 選 擇 ; 倫 理 教 育 並 非 要 改 變 人 們 的 宗 教 信 仰 習 慣 和 價 值 觀, 而 是 幫 助 人 們 下 決 定, 因 此 倫 理 教 學 應 達 成 之 目 標 為 :1. 發 展 學 生 倫 理 意 識 及 對 倫 理 的 敏 感 度 2. 認 知 情 境 中 倫 理 兩 難 的 事 件 3. 把 倫 理 概 念 融 入 決 策 的 歷 程 中 4. 重 視 倫 理 概 念, 對 倫 理 兩 難 事 件 做 出 正 確 的 判 斷 和 合 理 的 決 策 5. 能 重 視 倫 理 分 析 的 技 術, 將 兩 難 的 推 理 技 術, 應 用 到 真 實 的 情 境 6. 能 闡 明 自 己 的 道 德 抱 負 ( 黃,2004; 盧,2005; 戴,2006; Han & Ahn, 2000; Ketefian, 1999) 三 專 業 倫 理 教 學 相 關 研 究 護 理 倫 理 教 學 的 相 關 研 究 並 不 多, 林 和 郭 (2004) 曾 探 討 台 灣 地 區 護 理 學 系 應 屆 畢 業 生 的 護 理 倫 理 態 度 和 對 護 理 倫 理 教 學 的 看 法, 依 據 研 究 對 象 對 護 理 倫 理 教 學 的 看 法, 建 議 未 來 需 分 層 分 年 級 連 貫 性 的 進 行 專 業 倫 理 課 程 設 計, 同 時 每 位 護 理 學 系 的 教 師 和 臨 床 護 理 專 家, 都 應 該 正 式 修 習 護 理 倫 理 的 課 程 辛 江 及 戴 (2002) 曾 進 行 護 理 人 員 臨 床 工 作 中 所 面 臨 之 倫 理 議 題 的 探 討, 最 後 歸 納 出 七 項 : 難 以 維 護 病 患 的 權 益 行 善 助 人 受 限 協 助 專 業 利 益 帶 來 衝 突 礙 難 遵 循 公 平 原 則 醫 病 關 係 存 在 著 隔 閡 人 道 立 場 不 明, 以 及 醫 護 認 知 不 同 同 時 戴 (2006) 也 提 出 呼 籲, 大 家 應 該 重 視 醫 學 倫 理 教 育, 且 需 有 計 劃 的 進 行 教 學 根 據 Zickmund(2004) 運 用 一 篇 倫 理 困 境 的 文 章 對 醫 療 照 護 人 員 的 倫 理 導 向 (care and justice) 的 研 究 調 查, 發 現 律 師 和 護 理 人 員 的 倫 理 思 考 有 顯 著 的 差 異, 二 者 相 比 較, 律 師 的 思 考 模 式 較 傾 向 於 關 懷 倫 理, 而 護 理 人 員 在 提 供 照 護 時, 其 思 考 模 式 則 傾 向 於 依 據 倫 理 原 則 義 務 論 作 判 斷 Mathes(2004) 認 為 護 理 人 員 的 倫 理 思 考 主 要 是 受 下 列 三 個 因 素 的 影 響 :1. 在 過 去 的 歷 史 中, 護 理 人 員 一 向 很 少 有 機 會 可 以 表 現 護 理 專 業 的 自 主 性 ;2. 在 護 理 專 業 發 展 的 過 程 中, 護 士 的 照 護 者 角 色 地 位 比 專 家 技 術 者 角 色 不 受 重 視 ;3. 運 用 客 觀 的 工 具 作 判 斷, 可 減 輕 道 德 壓 力 所 帶 來 的 痛 苦 Han 和 Ahn(2000) 進 行 護 生 參 與 倫 理 決 策 之 分 析 與 評 價, 以 100 位 高 年 級 的 護 生 為 對 象, 結 果 發 現 : 學 生 在 做 道 德 思 考 時 最 重 視 誠 實 和 不 傷 害, 主 要 關 注 在 病 人 福 祉 根 據 以 上, 在 現 代 社 會 虛 無 主 義 瀰 漫 和 社 會 規 範 解 構 的 情 況 下, 推 動 專 業 倫 理 教 育 已 刻 不 容 緩, 我 們 必 須 讓 學 生 透 過 一 般 倫 理 教 育 和 專 業 倫 理 教 育 學 習 並 實 踐 成 為 有 倫 理 素 養 的 人, 而 且 也 能 在 護 理 工 作 中, 養 成 良 好 習 慣 與 倫 理 判 斷 力, 實 踐 護 理 專 業 理 想, 達 到 個 人 能 力 的 卓 越 與 良 好 關 係 的 滿 全 研 究 方 法 本 研 究 分 二 階 段 進 行, 第 一 階 段 進 行 以 問 題 為 導 向 的 護 理 倫 理 課 程 規 劃, 第 二 階 段 進 行 教 學 後 學 生 學 習 成 效 的 評 量 工 具 設 計

4 14 新 臺 北 護 理 期 刊 第 九 卷 第 二 期 中 華 民 國 96 年 8 月 第 一 階 段 : 護 理 倫 理 課 程 教 案 初 稿, 乃 參 考 國 內 外 專 業 倫 理 教 學 意 見, 包 括 : 倫 理 教 學 的 理 論 基 礎 ; 專 業 倫 理 教 學 宗 旨 ; 專 業 倫 理 教 學 目 標 ; 護 理 倫 理 教 學 大 綱 及 教 案 規 劃 ; 專 業 倫 理 教 學 方 法 ( 尹 康,2005; 王,2003; 王,1999; 沈,1996; 辛 江 戴,2002; 林 郭,2004; 孫 高,1996; 徐,2004; 黃,2004; 盧,2005; 戴,2006;Edward & Preece, 1999;Han & Ahn, 2000;Holland, 1999;Ketefian, 1999;Zichmund, 2004), 並 由 研 究 團 隊 成 員, 共 同 集 思 廣 義 腦 力 激 盪 設 計 而 成, 初 稿 完 成 後 請 7 位 醫 學 倫 理 專 家, 協 助 進 行 修 訂 後 定 稿 第 二 階 段 : 護 理 倫 理 教 學 評 量 工 具 初 稿, 乃 參 考 國 內 相 關 倫 理 問 卷 量 表 ( 王,1999; 陳,1993), 經 研 究 團 隊 設 計 而 成 醫 學 倫 理 辨 識 力 量 表, 初 稿 完 成 後 請 7 位 醫 學 倫 理 專 家, 以 4 分 評 定 法 進 行 量 表 的 內 容 重 要 性 內 容 適 切 性 和 文 字 清 晰 度 等 三 部 份 評 量, 最 後 除 了 根 據 專 家 意 見 進 行 文 字 的 修 訂 外, 選 擇 重 要 性 大 於 3 分,CVI 值 大 於.86 的 予 以 保 留 醫 學 倫 理 辨 識 力 量 表 從 原 來 的 14 個 情 境, 經 專 家 意 見 修 訂 和 合 併 後, 最 後 保 留 9 個 情 境 專 家 效 度 檢 定 完 成 後 之 問 卷, 請 護 理 學 系 四 年 級 95 位 學 生 進 行 預 試 醫 學 倫 理 辨 識 力 量 表 為 5 分 量 表, 平 均 值 為 3.45 經 過 2 週 後, 再 重 複 邀 請 30 位 學 生 進 行 測 試, 所 得 之 再 側 信 度 為.95, 表 示 本 量 表 的 穩 定 性 佳 另 一 教 學 成 效 評 量 工 具 為 : 期 末 的 紙 筆 考 試, 為 確 保 之 保 密 性, 選 擇 以 研 究 團 隊 成 員 討 論 方 式 進 行, 最 後 選 用 2 個 臨 床 常 見 的 護 理 倫 理 情 境 研 究 結 果 本 研 究 完 成 了 護 理 倫 理 教 學 課 程 規 劃, 內 容 包 括 : 課 程 宗 旨 學 習 目 標 教 學 大 綱 教 案 設 計 授 課 方 式 學 習 評 量 等 一 課 程 宗 旨 : 本 課 程 旨 在 介 紹 護 理 倫 理 之 基 本 原 則 與 規 則 護 理 人 員 和 病 人 之 權 利 與 義 務, 強 調 醫 護 病 合 作 關 係, 並 進 而 討 論 分 析 現 存 之 倫 理 爭 論 問 題 二 學 習 目 標 : 當 學 生 完 成 本 課 程 時, 應 能 1. 瞭 解 護 理 倫 理 的 理 論 基 本 原 則 與 規 則, 並 內 化 成 為 個 人 特 性 2. 重 視 病 人 的 權 利 和 盡 護 理 人 員 的 義 務, 並 實 際 表 現 於 工 作 中 3. 與 醫 療 團 隊 和 病 人 相 處 融 洽 4. 能 分 析 和 分 享 臨 床 倫 理 爭 論 問 題, 並 建 立 自 我 立 場 的 理 論 基 礎 三 教 學 大 綱 : 進 行 教 案 討 論, 教 案 有 三, 經 研 究 團 隊 討 論 修 訂 後 完 成 四 教 案 內 容 : 教 案 一 李 先 生, 六 十 四 歲, 閩 南 人 是 醫 院 內 科 裡 的 常 客, 無 人 不 知, 無 人 不 曉 因 為 本 身 是 Liver cirrhosis 的 個 案, 一 年 當 中 即 會 進 進 出 出 醫 院 好 幾 回 本 身 意 識 清 楚 現 在 為 獨 居 單 身, 甚 至 可 以 說 的 上 是 遊 民, 年 輕 時 因 拋 家 棄 子 在 外 面 遊 蕩, 導 致 於 年 老 時 妻 兒 不 管 他 住 院 期 間 皆 是 自 己 照 顧 自 己, 生 活 自 行 打 理, 毫 不 靠 任 何 人 有 時 會 為 了 他 沒 繳 費 用 而 要 請 社 福 幫 忙 時, 他 都 一 律 拒 絕, 很 有 個 性 的 認 為 沒 那 必 要, 並 且 說 自 己 會 向 朋 友 藉 錢 來 償 還 住 院 的 費 用 雖 然 他 拍 胸 脯 保 證 會 繳 清 醫 藥 費, 但 終 究 還 是 不 了 了 之, 同 事 們 皆 習 以 為 常 了 由 他 出 院 時 常 常 沒 繳 醫 藥 費, 當 中 可 看 的 出 他 那 多 有 原 則 的 個 性 因 為 是 解 黑 便 進 來 的, 想 當 然 爾 一 定 是 要 抽 血 來 檢 查 血 紅 素 當 時 記 得 要 為 他 抽 血 時, 他 問 我 要 測 什 麼? 我 說 : 看 你 身 體 裡 的 血 紅 素 夠 不 夠 他 回 答 : 假 如 不 夠 的 話 那 怎 麼 辦? 我 則 說 : 假 如 血 中 的 血 紅 素 不 夠 的 話, 醫 師 可 能 會 給 您 輸 血 喔 他 生 氣 的 回 答 : 我 才 不 要 輸 血, 反 正 我 的 身 體 自 己 會 再 長 血 出 來 並 且 拒 絕 我 給 他 抽 血 我 好 說 歹 說 透 過 先 前 建 立 的 信 任 感 拜 託 他 讓 我 抽 血 時, 他 才 心 不 甘 情 不 願 的 讓 我 抽 到 血 住 院 當 中 的 第 七 八 天, 忽 然 大 量 的 解 黑 便,NSP 予 以 測 血 紅 素, 竟 掉 到 了 9.8 mg dl 白 班 小 姐 隨 即 打 電 話 給 家 屬 ( 因 為 輸 血 要 本 人 或 家 屬 的 同 意 並 簽 名 ) 但 誰 知 電 話 那 頭 竟 然 回 答 : 李 某 某 早 就 死 了, 請 不 要 再 打 電 話 來 隨 後 掛 了 電 話, 讓 白 班 的 同 事 錯 愕 了 一 會 才 回 過 神

5 應 用 問 題 導 向 學 習 於 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 規 劃 與 評 量 工 具 之 發 展 15 來 這 時 只 好 轉 移 目 標 到 個 案 的 身 上, 但 他 仍 是 非 常 的 不 願 意 輸 血 在 其 主 治 醫 師 半 推 半 就 的 情 況 下 蓋 了 手 印 而 預 備 輸 PRBC 2U 因 為 輸 血 必 須 至 少 打 22 號 的 Cath, 但 李 先 生 血 管 太 細 了, 大 家 都 on 不 上, 所 以 NSP 在 左 鼠 蹊 部 on 上 了 CVP 因 為 李 先 生 有 點 抗 拒, 所 以 NSP 囑 予 以 四 肢 約 束 我 心 想 有 那 麼 嚴 重 嗎? 有 需 要 到 達 四 肢 約 束 的 地 步 嗎? 交 完 班 之 後 隨 即 就 往 李 先 生 的 房 間 探 望 李 先 生 一 看 到 我, 第 一 句 話 就 說 : 蔡 小 姐, 妳 幫 我 放 開 好 不 好, 我 跟 他 們 說 假 如 針 打 不 上 的 話 就 不 要 輸 血 了, 誰 知 道 醫 師 的 助 理 那 麼 霸 道, 堅 持 要 給 我 打 大 條 的 血 管.. 依 稀 也 看 到 他 的 臉 變 得 蒼 白 了, 身 體 也 顯 得 更 虛 弱, 血 壓 掉 與 心 跳 快 的 情 形 下 使 我 一 個 晚 上 都 在 監 測 他 的 生 命 徵 象, 並 且 也 一 連 換 了 4 5 次 的 尿 布 快 到 了 凌 晨, 血 也 輸 完 了, 他 懇 求 我 說 反 正 血 已 輸 完 了, 用 不 著 再 綁 我 了 吧! 我 想 想 他 的 生 命 徵 象 也 算 穩 定, 並 且 血 已 輸 完 的 情 況 下, 隨 即 鬆 綁 了 在 他 身 上 的 約 束 帶, 以 使 他 能 活 動 活 動 筋 骨 因 為 當 時 也 覺 得 這 樣 對 他 也 太 不 人 道 了 快 到 交 班 聽 到 隔 壁 床 的 病 人 跑 來 護 理 站 說 李 先 生 自 拔 了 點 滴 我 想 這 時 不 妙! 隨 即 衝 了 過 去, 原 來 李 先 生 把 身 上 的 CVP 給 拔 掉 了 我 問 他 為 何 要 拔? 他 則 說 他 也 不 知 道 我 生 氣 的 斥 責 他 : 給 了 你 一 點 方 便 就 那 麼 不 合 作, 枉 費 我 還 幫 你 解 開 約 束 帶 早 上 交 班 時 與 NSP 報 告 此 事, 她 生 氣 的 指 責 我 為 何 要 給 病 人 鬆 綁 以 致 病 人 自 拔 CVP 呢? 並 說 : 你 知 道 他 的 CVP 有 多 難 on 嗎? 我 則 沒 說 話 靜 靜 地 站 在 那 裡 隔 一 天 上 班 時, 由 同 事 告 知 李 先 生 因 血 壓 太 低 而 轉 到 了 加 護 病 房 了 再 隔 二 天 獲 知 他 已 往 生 的 消 息. 你 認 為 : 1. 這 位 護 理 人 員 做 對 了 嗎? 請 說 明 理 由 2. 請 選 擇 教 案 中 的 一 個 角 色, 並 分 析 其 行 為 背 後 的 意 義 教 案 二 葉 先 生,47 歲, 已 婚, 育 有 一 子 一 女, 因 車 禍 嚴 重 受 傷 而 住 在 加 護 病 房 在 車 禍 發 生 時, 他 目 睹 坐 在 前 座 的 妻 子 當 場 死 亡, 坐 在 後 座 的 兒 女 則 只 受 到 輕 傷 他 住 在 加 護 病 房 已 有 10 星 期 之 久, 不 但 有 多 處 骨 折, 左 手 背 也 被 嚴 重 灼 傷, 左 腿 由 於 壓 碎 性 損 傷 太 嚴 重, 已 施 行 膝 上 截 肢, 全 身 已 有 數 個 器 官 功 能 發 生 衰 竭, 目 前 正 使 用 呼 吸 器 及 多 項 維 生 設 備 他 意 識 清 楚, 能 以 紙 筆 交 談, 主 訴 疼 痛 非 常 厲 害, 一 再 問 醫 護 人 員 他 是 否 會 死? 是 不 是 已 無 好 轉 的 希 望? 他 認 為 沒 有 任 何 理 由 繼 續 與 死 神 搏 鬥, 他 想 及 早 結 束 他 的 痛 苦, 他 希 望 你 幫 他 請 求 醫 師 以 大 量 麻 醉 劑 解 脫 他 的 痛 苦, 他 也 要 求 你 關 掉 呼 吸 器 的 電 源, 他 並 說 如 果 你 願 意, 請 你 握 住 他 的 手, 由 他 自 行 拔 除 氣 切 管, 讓 他 及 早 脫 離 苦 海, 他 一 再 強 調 他 已 沒 有 活 下 去 的 價 值, 也 不 想 再 活 下 去 請 問 : 1. 您 是 她 的 主 護 護 士, 您 會 怎 麼 做? 為 什 麼? 2. 請 應 用 倫 理 決 策, 說 明 您 的 決 定 教 案 三 新 藥 的 人 體 臨 床 試 驗, 有 其 一 定 的 世 界 標 準 程 序 最 近 某 醫 院 的 臨 床 研 究 部 門, 發 現 一 種 可 以 延 緩 肺 癌 擴 散 的 藥 物, 希 望 能 進 行 病 人 的 臨 床 實 驗 該 醫 院 的 胸 腔 科 醫 師 群 都 有 參 與 這 項 研 究, 因 此 大 家 共 同 討 論 如 何 進 行 病 人 的 人 體 實 驗 為 了 擔 心 新 的 發 現 會 被 別 人 竊 取, 因 此 秘 密 的 在 醫 院 中 進 行 醫 師 的 作 法 是, 對 肺 癌 末 期 的 病 人, 請 專 科 助 理 告 訴 病 人 及 家 屬, 病 人 的 存 活 時 間 大 約 只 有 1 個 月, 不 過 目 前 醫 院 有 發 現 一 種 新 藥, 可 能 可 以 延 緩 癌 細 胞 的 擴 散 時 間, 甚 至 有 可 能 治 癒, 因 此 建 議 病 人 應 該 可 以 嘗 試 新 藥 後 來 共 10 多 位 病 人 接 受 了 新 藥 的 人 體 實 驗 因 為 王 護 理 師 發 現, 醫 師 的 行 跡 怪 異, 就 問 專 科 助 理 到 底 他 們 間 有 什 麼 秘 密? 同 時 王 護 理 師 也 感 覺 到, 為 何 最 近 的 肺 癌 病 人 都 比 預 期 的 死 亡 時 間 提 早? 最 後, 專 科 助 理 才 將 胸 腔 科 醫 師 群 所 做 的 研 究, 以 及 正 在 進 行 病 人 的 人 體 實 驗 一 事, 告 訴 了 這 位 王 護 理 師 您 認 為 : 1. 此 時 王 護 理 師 應 該 怎 麼 做 才 對? 請 說 明 2. 新 藥 的 臨 床 實 驗 標 準 程 序 為 何? 請 說 明 3. 該 醫 院 的 胸 腔 科 醫 師 群 違 反 了 哪 些 倫 理 和 法 律 問 題? 根 據 什 麼?

6 16 新 臺 北 護 理 期 刊 第 九 卷 第 二 期 中 華 民 國 96 年 8 月 4. 對 於 新 藥 的 人 體 實 驗 我 們 應 該 採 取 什 麼 態 度 才 合 宜? 五 授 課 方 式 : 問 題 導 向 學 習 法 六 學 習 評 量 : 課 程 前 後 進 行 醫 學 倫 理 辨 識 力 問 卷 調 查, 並 於 期 末 進 行 紙 筆 測 驗 本 研 究 建 構 完 成 的 護 理 倫 理 教 學 評 量 工 具 之 內 容 : 一 醫 學 倫 理 辨 識 量 表 情 境 一 陳 志 明 今 年 36 歲, 已 婚, 育 有 一 子 一 女 ( 分 別 為 12 歲 及 10 歲 ), 他 是 一 位 因 輸 血 而 感 染 愛 滋 病 的 病 患, 有 一 天 因 急 性 胃 出 血 而 送 到 急 診, 內 科 醫 師 認 為 需 施 行 緊 急 手 術 才 能 挽 救 其 生 命, 但 外 科 醫 師 不 肯 為 病 人 施 行 手 術, 理 由 是 即 使 以 手 術 救 活 他, 但 他 不 一 定 能 活 多 久, 而 且 活 著 也 是 在 痛 苦 中 掙 扎, 因 為 愛 滋 病 本 來 就 是 絕 症, 活 不 久 外 科 醫 師 認 為 他 也 有 人 權, 他 自 己 的 生 命 也 應 該 珍 惜, 他 若 為 病 人 施 行 手 術, 被 感 染 的 可 能 性 極 大, 可 能 會 因 此 而 喪 命, 他 覺 得 他 不 值 得 冒 險 去 做 這 項 手 術 後 來, 病 人 因 大 出 血 休 克 而 死 亡, 家 屬 一 狀 告 到 法 院, 家 屬 認 為 罹 患 愛 滋 病 又 不 是 病 人 的 錯, 不 應 被 社 會 遺 棄, 不 管 病 人 能 夠 活 多 久, 醫 師 都 有 義 務 為 病 人 施 行 緊 急 手 術, 因 醫 師 在 其 執 業 宣 言 中 曾 宣 誓 過 : 不 管 任 何 狀 況, 都 應 盡 力 救 治 病 人, 雖 然 病 人 也 許 只 能 活 三 個 月, 但 三 個 月 中 的 每 一 分 每 一 秒 對 病 人 及 其 家 人 來 說 都 是 非 常 珍 貴 的, 他 可 以 與 妻 子 子 女 相 處, 可 以 看 子 女 的 睡 姿, 可 以 享 受 天 倫 之 樂 1. 無 論 陳 先 生 罹 患 何 種 疾 病, 醫 師 都 應 有 義 務 給 予 治 療 2. 為 治 癒 率 低 的 陳 先 生 投 入 太 多 醫 療 資 源 是 不 合 理 的 3. 醫 師 有 其 專 業 自 主 權, 因 此 應 該 尊 重 外 科 醫 師 的 決 定 4. 每 個 病 人 都 有 公 平 享 受 醫 療 資 源 的 權 利, 因 此 醫 師 應 該 給 予 救 治 5. 救 治 病 人 是 醫 師 的 天 職, 所 以 醫 師 應 該 為 陳 先 生 手 術, 以 挽 救 其 生 命 6. 醫 療 團 隊 成 員 建 立 良 性 溝 通 的 管 道, 以 做 出 正 確 的 醫 療 決 定 情 境 二 林 太 太 25 歲, 是 一 美 國 人, 信 耶 和 華 教, 因 胃 潰 瘍 合 併 大 出 血 被 丈 夫 送 到 醫 院 接 受 急 診 治 療 他 們 有 一 個 7 月 大 的 兒 子, 夫 婦 因 宗 教 信 仰 的 理 由, 堅 持 拒 絕 輸 血, 但 院 方 見 他 情 況 危 急, 不 輸 血 立 即 會 有 生 命 危 險, 而 且, 如 果 因 大 出 血 而 去 逝, 她 的 兒 子 即 無 人 照 護 護 理 人 員 針 對 其 拒 絕 同 意 輸 血 立 即 與 其 主 治 醫 師 以 及 其 他 主 任 醫 師 磋 商, 這 些 醫 師 也 認 為 若 不 立 即 輸 血, 病 人 可 能 因 失 血 致 死 於 是 護 理 人 員 又 來 到 病 人 床 邊, 此 時 病 人 外 觀 更 蒼 白, 呼 吸 急 促 ( 一 分 鐘 32 次 ), 脈 搏 快 而 微 弱 ( 一 分 鐘 110 次 ), 血 壓 很 低, 舒 張 壓 已 聽 不 到, 意 識 不 是 很 清 楚 護 理 人 員 再 次 試 著 與 她 溝 通, 再 次 勸 她 同 意 輸 血 之 治 療, 但 病 人 仍 以 非 常 微 弱 的 聲 音 回 答 : 不 要 違 背 我 的 意 願, 可 是 當 時 病 人 的 心 智 狀 態, 很 明 顯 地 已 不 適 合 自 己 做 決 定 醫 師 在 知 會 其 丈 夫 後 立 即 為 她 輸 血, 病 人 也 因 而 得 救 1. 身 體 生 命 是 病 人 自 己 的, 所 以 不 應 違 背 林 太 太 在 意 識 清 醒 下 所 做 之 決 定 2. 不 給 予 輸 血 治 療, 若 導 致 林 太 太 死 亡, 應 該 遭 受 法 律 制 裁 3. 林 太 太 當 時 因 為 情 況 緊 急, 所 以 醫 護 人 員 給 予 輸 血 是 對 的, 不 能 依 林 太 太 清 醒 時 的 決 定 4. 林 太 太 先 前 雖 然 已 作 出 拒 絕 輸 血 的 決 定, 但 緊 急 情 況 在 無 醫 療 代 理 人 情 況 下, 其 配 偶 具 有 第 一 優 先 決 定 權, 所 以 採 其 配 偶 意 見 是 對 的

7 應 用 問 題 導 向 學 習 於 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 規 劃 與 評 量 工 具 之 發 展 17 情 境 三 小 明 今 年 10 歲, 患 有 急 性 淋 巴 性 白 血 病, 已 經 接 受 2 個 月 的 治 療, 但 病 情 並 沒 有 因 此 改 善 醫 師 決 定 使 用 一 種 未 上 市 的 新 藥, 已 取 得 小 明 父 母 的 同 意 不 過 小 明 的 父 母 強 調 最 好 不 要 讓 小 明 知 道, 以 免 增 加 他 的 焦 慮 與 不 安 1. 小 明 因 未 成 年 無 自 主 能 力, 故 其 醫 療 事 宜 由 其 父 母 親 代 理 2. 小 明 已 10 歲, 若 評 估 說 明 病 情 後 不 會 增 加 小 明 的 焦 慮 與 不 安, 應 可 向 其 說 明 並 取 得 其 口 頭 同 意 3. 為 避 免 增 加 小 明 的 焦 慮 與 不 安, 可 以 不 告 訴 小 明 此 種 治 療 是 人 體 實 驗 情 境 四 1943 年, 在 北 非 的 美 軍, 有 盤 尼 西 林 供 應 量 不 足 的 情 形, 那 時 有 兩 類 士 兵 會 因 為 使 用 盤 尼 西 林 而 獲 益, 一 類 是 患 有 性 病 的 士 兵, 另 一 類 是 因 戰 爭 受 傷 而 傷 口 感 染 的 士 兵 在 決 定 如 何 分 配 時, 醫 官 主 張 以 道 義 上 的 理 由, 受 傷 的 人 應 獲 得 優 先 治 療, 但 是 部 隊 的 最 高 指 揮 官 卻 主 張 應 該 先 治 療 那 些 有 性 病 的 士 兵, 理 由 是 他 們 能 夠 更 快 的 恢 復, 而 負 起 積 極 抗 敵 的 任 務 1. 在 道 義 上 為 國 作 戰 受 傷 的 士 兵, 應 先 得 到 醫 療 照 護 2. 為 了 打 戰, 先 治 療 有 性 病 的 士 兵, 當 其 病 情 恢 復 後, 能 肩 負 抗 敵 任 務, 應 該 是 較 佳 的 選 擇 3. 每 個 人 應 該 都 有 公 平 接 受 醫 療 資 源 的 機 會, 所 以 應 公 平 分 配, 直 到 用 完 為 止 情 境 五 有 三 位 嚴 重 的 心 臟 衰 竭 病 人 正 期 待 著 心 臟 移 植 以 挽 救 她 們 的 性 命 一 位 年 齡 17 歲 為 一 高 中 學 生, 一 位 年 齡 49 歲 為 某 部 會 首 長, 另 一 位 年 齡 68 歲 前 部 會 首 長, 已 經 退 休, 但 過 去 對 社 會 貢 獻 極 大 某 日 有 一 車 禍 被 判 定 為 腦 幹 死 亡 之 病 人 家 屬, 願 捐 出 這 位 受 重 傷 者 的 所 有 可 用 的 器 官, 在 此 種 情 況 下, 你 認 為 誰 最 應 該 獲 得 這 顆 捐 贈 的 心 臟? 1. 三 位 病 人 其 對 社 會 貢 獻 度 不 相 同, 現 階 段 部 會 首 長 最 能 為 更 多 人 謀 福 利, 所 以 應 該 給 他 2.17 歲 的 高 中 學 生, 年 齡 最 輕, 所 以 應 優 先 獲 得 此 顆 心 臟 3.68 歲 已 退 休 的 前 部 會 首 長, 因 過 去 對 社 會 貢 獻 極 大, 應 優 先 獲 得 此 顆 心 臟 4. 為 求 公 平, 三 位 病 人 應 該 擁 有 相 同 的 機 會 接 受 心 臟 移 植, 因 此 採 用 抽 籤 方 式 最 合 理 5. 心 臟 器 官 來 源 極 為 稀 少, 應 分 配 給 何 人 應 該 有 一 套 公 平 公 開 公 正 的 分 配 準 則 6. 三 位 病 人 中, 應 以 情 況 最 危 急 換 心 成 功 率 最 高 者 為 優 先 情 境 六 葉 先 生,47 歲, 已 婚, 育 有 一 子 一 女, 因 車 禍 嚴 重 受 傷 而 住 在 加 護 病 房 在 車 禍 發 生 時, 他 目 睹 坐 在 前 座 的 妻 子 當 場 死 亡, 坐 在 後 座 的 兒 女 則 只 受 到 輕 傷 他 住 在 加 護 病 房 已 有 10 星 期 之 久, 不 但 有 多 處 骨 折, 左 手 背 也 被 嚴 重 灼 傷, 左 腿 由 於 壓 碎 性 損 傷 太 嚴

8 18 新 臺 北 護 理 期 刊 第 九 卷 第 二 期 中 華 民 國 96 年 8 月 重, 已 施 行 膝 上 截 肢, 全 身 有 數 個 器 官 功 能 已 經 發 生 衰 竭, 目 前 正 使 用 呼 吸 器 及 多 項 維 生 設 備 他 意 識 清 楚, 能 以 紙 筆 交 談, 主 訴 疼 痛 非 常 厲 害, 一 再 問 醫 護 人 員 他 是 否 會 死? 是 不 是 已 無 好 轉 的 希 望? 他 認 為 沒 有 任 何 理 由 繼 續 與 死 神 搏 鬥, 他 想 及 早 結 束 他 的 痛 苦, 他 希 望 你 幫 他 請 求 醫 師 以 大 量 麻 醉 劑 解 脫 他 的 痛 苦, 他 也 要 求 你 關 掉 呼 吸 器 的 電 源, 他 並 說 如 果 你 願 意, 請 你 握 住 他 的 手, 由 他 自 行 拔 除 氣 切 管, 讓 他 及 早 脫 離 苦 海, 他 一 再 強 調 他 已 沒 有 活 下 去 的 價 值, 也 不 想 再 活 下 去 1. 雖 然 葉 先 生 活 得 很 痛 苦, 但 是 醫 療 人 員 協 助 結 束 生 命 是 不 對 的 行 為 2. 讓 葉 先 生 活 得 那 麼 痛 苦, 又 要 浪 費 那 麼 多 的 醫 療 資 源, 未 來 也 可 能 成 為 社 會 的 負 擔, 因 此 應 該 協 助 他 結 束 生 命 3. 葉 先 生 雖 意 識 清 楚, 可 自 己 做 決 定, 但 其 醫 療 決 策 會 傷 害 到 自 己 生 命, 因 此 不 應 接 受 葉 先 生 自 己 所 做 的 決 定 4. 關 掉 呼 吸 器 讓 病 人 死 亡, 是 協 助 病 人 自 殺 的 行 為, 需 接 受 法 律 制 裁 5. 病 人 很 痛 苦, 有 自 殺 念 頭, 應 該 照 會 精 神 科 醫 師 協 助 治 療 病 人 的 情 緒 問 題 情 境 七 李 先 生 56 歲, 因 意 外 事 故, 經 119 救 護 車 送 到 醫 院 急 診 醫 師 檢 查 李 先 生 傷 勢 後 發 現 病 人 有 頭 部 外 傷 及 內 出 血 現 象, 意 識 混 亂 且 噪 動 不 安, 認 為 需 要 住 院 治 療, 經 醫 師 向 李 先 生 解 釋 病 情 後, 但 病 人 堅 持 其 沒 有 生 病 不 要 住 院, 而 與 病 人 發 生 爭 論 1. 李 先 生 意 識 混 亂, 已 經 無 自 主 能 力, 醫 師 應 該 強 迫 李 先 生 住 院 2. 讓 李 先 生 填 寫 自 動 離 院 書 後 讓 李 先 生 離 院 3. 設 法 聯 絡 李 先 生 家 屬 前 來 護 送 病 人 離 院 4. 設 法 聯 絡 家 屬 前 來 簽 住 院 治 療 同 意 書 情 境 八 高 小 妹 是 一 位 早 產 兒 妊 娠 週 數 為 26 週, 體 重 750 公 克,Apgar Score 於 出 生 後 一 分 鐘 和 五 分 鐘 各 為 二 分, 有 嚴 重 的 呼 吸 窘 迫 症 侯 群 和 顱 內 出 血 在 此 情 況 下 是 要 給 予 所 有 的 侵 入 性 救 治 或 是 放 棄 治 療? 父 母 有 權 做 此 決 定 嗎? 1. 醫 療 人 員 有 道 義 責 任 全 力 救 治 高 小 妹 2. 全 力 救 治 高 小 妹 需 投 入 大 量 人 力 與 資 源, 若 預 後 不 佳, 又 可 能 成 為 家 庭 社 會 負 擔, 應 該 放 棄 治 療 3. 高 小 妹 無 自 主 能 力, 其 醫 療 決 策 由 其 父 母 來 代 理, 故 任 何 的 醫 療 處 置 只 要 父 母 親 的 同 意 都 可 執 行 4. 每 個 人 的 生 命 都 有 存 在 的 價 值, 若 放 棄 治 療, 就 是 一 種 不 道 德 的 行 為 情 境 九 蔡 太 太 70 歲, 罹 患 有 氣 喘 糖 尿 病 高 血 壓 腦 中 風 及 巴 金 森 氏 症 等 疾 病,67 歲 時 開 始 洗 腎, 幾 乎 所 有 的 日 常 生 活 活 動 都 依 賴 家 人, 每 次 洗 腎 時 都 要 求 3 位 家 屬 在 旁 陪 伴 多 年 來 家 屬 雖 然 毫 無 怨 言, 但 她 過 的 並 不 快 樂, 飲 食 有 很 多 限 制, 也 無 法 外 出 活 動, 常 抱 怨 不 如 死 掉 算 了 二 星 期 前 在 進 餐 時, 突 然 被 食 物 嗆 到, 經 送 急 診 施 救, 病 情 仍 不 穩 定, 後 來 轉 變 成 意 識 不 清 血 壓 降 低 心 搏 過 速, 曾 經 發 生 心 搏 暫 停 三 次, 在 緊 急 CPR 後, 雖 然 恢 復 心 跳, 但 必 須 使 用 Dopamine 維 持 其 血 壓 且 全 身 已 有 明 顯 的 出 血 傾 向 每 次 在 洗 腎 進 行 30 分 鐘, 即 量 不 到 血 壓, 接 著 即 停 止 心

9 應 用 問 題 導 向 學 習 於 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 規 劃 與 評 量 工 具 之 發 展 19 跳, 全 身 已 因 為 急 救 和 各 種 醫 療 處 理, 出 現 許 多 青 紫 塊, 由 於 不 能 洗 腎, 全 身 水 腫 厲 害, 蔡 先 生 看 她 活 得 那 麼 痛 苦, 要 求 醫 護 人 員, 若 蔡 太 太 再 發 生 心 跳 停 止, 不 要 施 救, 以 免 增 加 她 不 必 要 的 痛 苦, 在 救 與 不 救 之 間, 要 如 何 決 定? 1. 醫 療 人 員 有 道 義 責 任 全 力 搶 救 蔡 太 太 生 命 2. 即 使 積 極 治 療, 已 無 法 挽 回 生 命, 應 不 要 浪 費 醫 療 資 源 加 以 施 救 3. 蔡 太 太 雖 抱 怨 不 如 死 掉 算 了, 但 無 法 確 認 其 真 的 想 死, 所 以 應 該 進 一 步 確 認 才 能 做 決 定 4. 當 蔡 太 太 已 到 末 期, 為 避 免 增 加 其 不 必 要 的 痛 苦, 不 再 積 極 施 救, 是 符 合 醫 療 善 行 5. 當 蔡 太 太 已 無 表 達 能 力 時, 其 醫 療 決 策 可 由 其 先 生 代 理 6. 不 救 讓 蔡 太 太 自 然 死 亡, 應 不 會 牽 涉 安 樂 死 問 題 二 期 末 考 紙 筆 測 驗 考 題 第 一 題 一 位 丁 姓 男 子, 現 年 22 歲, 因 車 禍 送 進 台 北 市 某 醫 院 急 診 室, 入 急 診 室 時 病 人 的 意 識 仍 然 清 醒, 家 屬 於 15 分 鐘 後 趕 到 醫 院, 醫 師 告 知 家 屬 無 生 命 危 險, 請 他 們 放 心 護 理 人 員 也 沒 有 理 會 家 屬, 一 直 在 忙 自 己 的 事, 過 了 大 約 1 小 時, 病 人 做 完 檢 查 在 等 報 告 回 來 時, 護 理 人 員 告 知 醫 師, 病 人 躁 動 不 安, 醫 師 並 未 親 自 再 去 看 過 病 人, 就 決 定 給 予 施 打 鎮 定 劑 護 理 人 員 給 予 打 完 鎮 定 劑 後, 病 人 的 血 壓 開 始 下 降, 臉 色 蒼 白 無 力, 因 此 給 予 緊 急 急 救, 但 最 後 仍 宣 告 不 治 家 屬 質 疑 醫 院 的 治 療 過 程 有 疏 失, 有 打 錯 針 的 嫌 疑, 但 院 方 認 為 病 人 死 因 是 車 禍, 醫 院 不 願 意 和 家 屬 多 談, 認 為 家 屬 都 說 不 通 醫 師 所 開 的 死 亡 證 明 書 上 的 診 斷 是 寫 : 頭 部 撞 傷, 多 處 骨 折 和 呼 吸 道 受 阻 事 過 3 天, 家 屬 仍 然 很 不 能 理 解, 當 時 他 趕 到 急 診 室 照 顧 出 車 禍 的 兒 子 時, 醫 生 說 他 的 兒 子 沒 有 生 命 危 險, 但 怎 麼 最 後 還 是 不 治 死 亡 家 屬 懷 疑, 這 是 因 為 醫 院 不 當 施 打 鎮 定 劑, 讓 死 者 反 射 動 作 遲 緩, 無 法 自 行 咳 出 喉 嚨 中 的 血 塊 而 窒 息 死 亡 家 屬 向 醫 院 提 出 過 失 賠 償, 院 方 都 不 與 理 會 您 認 為 1. 本 案 例 中 護 理 人 員 違 反 了 哪 些 倫 理 原 則 倫 理 規 則? 2. 病 人 和 護 理 人 員 應 擁 有 什 麼 權 利 和 義 務? 3. 本 案 例 中 重 要 的 關 鍵 醫 學 倫 理 問 題 為 何? 第 二 題 林 太 太 25 歲, 因 胃 潰 瘍 合 併 大 出 血 被 丈 夫 送 到 醫 院 接 受 急 診 治 療 他 們 有 一 個 7 月 大 的 兒 子, 夫 婦 因 宗 教 信 仰 的 理 由, 堅 持 拒 絕 輸 血, 但 院 方 見 他 情 況 危 急, 不 輸 血 立 即 會 有 生 命 危 險, 而 且, 如 果 因 大 出 血 而 去 逝, 她 的 兒 子 即 無 人 照 護 護 理 人 員 針 對 其 拒 絕 同 意 輸 血 立 即 與 其 主 治 醫 師 以 及 其 他 主 管 級 醫 師 磋 商, 這 些 醫 師 也 認 為 若 不 立 即 輸 血, 病 人 可 能 因 失 血 致 死 於 是 護 理 人 員 又 來 到 病 人 床 邊, 此 時 病 人 外 觀 更 蒼 白, 呼 吸 急 促 ( 一 分 鐘 32 次 ), 脈 搏 快 而 微 弱 ( 一 分 鐘 110 次 ), 血 壓 很 低, 舒 張 壓 已 聽 不 到, 意 識 不 是 很 清 楚 護 理 人 員 再 次 試 著 與 他 溝 通, 再 次 勸 她 同 意 輸 血 之 治 療, 但 病 人 仍 以 非 常 微 弱 的 聲 音 回 答 : 不 要 違 背 我 的 意 願, 可 是 當 時 病 人 的 心 智 狀 態, 很 明 顯 地 已 不 適 合 自 己 做 決 定 醫 師 在 知 會 其 丈 夫 後 立 即 為 她 輸 血, 病 人 也 因 而 得 救 請 應 用 倫 理 相 關 概 念 進 行 : 1. 案 例 的 問 題 分 析 2. 個 人 對 問 題 解 決 的 意 見 討 論 本 研 究 所 研 擬 完 成 之 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 宗 旨 和 學 習 目 標, 能 符 合 過 去 許 多 學 者 專 家 的 建 議 ( 沈, 1996; 盧,2005; 謝,1999;Ketefian, 1999), 在 教 學 大 綱 和 授 課 方 式 上, 也 是 過 去 許 多 學 者 透 過 研 究, 認

10 20 新 臺 北 護 理 期 刊 第 九 卷 第 二 期 中 華 民 國 96 年 8 月 為 有 效 的 專 業 倫 理 教 學 方 法 ( 尹 康,2005; 林,2004; 徐,2004; 戴,2006;Edward & Preece, 1999;Han & Ahn, 2000;Holland, 1999;Ketefian, 1999;Zickmund, 2004) 本 研 究 所 設 計 之 護 理 倫 理 課 程 宗 旨 和 學 習 目 標 的 設 定 與 Ketefian(1999) 的 建 議 很 相 近, 即 護 理 倫 理 教 育 內 容 應 該 涵 蓋 倫 理 理 論 倫 理 原 則 及 其 應 用, 了 解 和 重 視 人 的 權 利 義 務 和 責 任, 並 對 倫 理 議 題 具 敏 感 度, 能 分 析 臨 床 倫 理 爭 論 問 題 也 能 符 合 嚴 (1996) 的 論 點, 即 醫 學 倫 理 應 該 能 作 為 醫 護 人 員 執 行 醫 療 業 務 的 道 德 規 範 和 行 為 指 引 本 研 究 所 設 計 之 護 理 倫 理 教 學, 係 採 用 案 例 討 論 的 問 題 導 向 學 習 的 法, 此 方 法 是 一 種 能 誘 發 學 生 主 動 學 習 ( 戴,2006) 能 引 導 學 生 進 行 討 論 ( 林,2004; 徐,2004) 能 將 倫 理 概 念 融 入 倫 理 決 策 的 歷 程 中 ( 黃, 2004; 盧,2005), 是 一 種 良 好 的 倫 理 教 學 方 法 (Diekelman & Diekelman, 2000) 台 灣 的 醫 學 倫 理 教 育 學 者 專 家, 都 一 致 認 為 以 案 例 討 論 的 方 式, 最 能 建 立 學 生 的 倫 理 道 德 觀, 同 時 最 能 協 助 學 生 有 正 確 的 倫 理 判 斷 和 倫 理 決 策 由 於 臨 床 的 實 際 案 例 情 境 很 多 變, 因 此 在 設 計 案 例 的 過 程 中, 很 困 難 設 計 一 個 能 涵 蓋 所 有 醫 學 倫 理 問 題 和 內 容 的 案 例, 因 此 最 後 保 留 3 個 案 例 本 案 例 情 境 未 來 仍 可 進 行 實 驗 性 研 究, 以 確 定 其 對 醫 學 倫 理 學 習 的 有 效 性 護 理 倫 理 教 學 評 量 工 具 方 面, 設 計 了 9 個 情 境 案 例 的 醫 學 倫 理 辨 識 量 表, 其 重 要 性 的 CVI 值 為.86, 再 測 信 度 為.95, 其 信 效 度 良 好, 為 一 份 優 良 的 工 具 此 在 目 前 的 醫 學 倫 理 教 學 評 量 的 相 關 研 究 上 都 沒 有 人 發 表 過, 但 在 諮 商 倫 理 企 業 倫 理 有 博 士 論 文 發 表 ( 王, 1999; 陳,1993) 結 論 與 建 議 本 研 究 所 設 計 完 成 之 應 用 問 題 導 向 學 習 之 護 理 倫 理 教 學 課 程 的 宗 旨 為 : 在 介 紹 護 理 倫 理 之 基 本 原 則 與 規 則 護 理 人 員 和 病 人 之 權 利 與 義 務, 強 調 醫 護 病 合 作 關 係, 並 進 而 討 論 分 析 現 存 之 倫 理 爭 論 問 題 學 習 目 標 有 四 項 :1. 瞭 解 護 理 倫 理 的 基 本 原 則 與 規 則, 並 內 化 成 為 個 人 特 性 ;2. 重 視 病 人 的 權 利 和 盡 護 理 人 員 的 義 務, 並 實 際 表 現 於 工 作 中 ;3. 與 醫 療 團 隊 和 病 人 相 處 融 洽 ;4. 能 分 析 和 分 享 臨 床 倫 理 爭 論 問 題, 並 建 立 自 我 立 場 的 理 論 基 礎 教 學 大 綱 採 用 3 個 情 境 教 案, 授 課 方 式 採 用 問 題 導 向 學 習 法, 學 習 成 效 評 量 透 過 醫 學 倫 理 辨 識 力 量 表, 包 含 9 個 情 境,41 個, 同 時 每 個 情 境 的 後 面 有 數 個 問 題, 確 定 其 同 意 程 度, 以 及 2 個 情 境 題 型 的 考 試, 以 了 解 學 習 的 成 效 護 理 倫 理 課 程 目 前 已 列 入 必 修 課 程, 但 是 甚 少 有 人 發 表 相 關 的 教 學 設 計 教 學 經 驗, 以 及 教 學 評 量 等 文 章 未 來 應 該 鼓 勵 護 理 倫 理 教 師, 多 進 行 相 關 研 究, 使 護 理 倫 理 教 學 成 效 更 佳, 臨 床 工 作 的 護 理 人 員 執 業 行 為 更 能 符 合 護 理 專 業 的 倫 理 規 範 參 考 資 料 尹 玫 君 康 旭 雅 (2005) 國 小 兒 童 網 路 倫 理 教 學 成 效 之 研 究 南 大 學 報,39(1),1-20 王 元 仁 (2003) 以 品 管 圈 推 動 學 校 專 業 倫 理 教 學 技 術 及 職 業 教 育,78,47-49 王 智 弘 (1999) 諮 商 倫 理 量 表 編 製 教 學 方 案 設 計 及 教 學 效 果 之 比 較 研 究 國 立 彰 化 師 範 大 學 輔 導 學 系 博 士 論 文 沈 清 松 (1996) 倫 理 學 理 論 與 專 業 倫 理 教 育 通 識 教 育 季 刊,3(2),1-17 辛 幸 珍 江 秀 娟 戴 正 德 (2002) 護 理 人 員 臨 床 工 作 中 所 面 臨 之 倫 理 議 題 醫 學 教 育,6(3),56-64 林 秀 娟 (2004) 成 大 醫 學 系 倫 理 教 學 經 驗 分 享 醫 學 人 文 通 訊,2,17-20 林 秋 芬 郭 淑 芬 (2004) 台 灣 地 區 護 理 學 系 應 屆 畢 業 生 對 護 理 倫 理 教 學 的 看 法 新 臺 北 護 理 期 刊,6 (2),23-32 孫 肇 玢 高 毓 秀 (1996) 教 學 原 理 與 方 法 護 理 上 之 應 用 台 北 : 偉 華 徐 佐 銘 (2004) 環 境 倫 理 教 學 法 應 用 倫 理 研 究 通 訊, 29,18-23 黃 柏 翰 (2004) 應 用 倫 理 教 學 課 程 在 台 灣 公 私 立 大 學

11 應 用 問 題 導 向 學 習 於 護 理 倫 理 教 學 之 課 程 規 劃 與 評 量 工 具 之 發 展 21 中 的 發 展 概 況 應 用 倫 理 研 究 通 訊,29,58-66 陳 協 志 劉 建 人 柯 菁 菁 (2004) 合 作 教 學 於 資 訊 倫 理 教 學 之 成 效 評 估 高 院 學 報,10, 陳 聰 文 (1993) 專 科 學 校 企 業 倫 理 教 學 之 研 究 國 立 政 治 大 學 教 育 研 究 所 博 士 論 文 盧 美 秀 (2005) 護 理 倫 理 學 台 北 : 五 南 盧 美 秀 鍾 春 枝 林 秋 芬 楊 哲 銘 陳 俊 賢 (2003) 代 理 孕 母 合 法 化 之 探 討 新 臺 北 護 理 期 刊,5(1), 1-14 盧 美 秀 林 秋 芬 楊 哲 銘 鍾 春 枝 陳 俊 賢 (2002) 人 體 實 驗 倫 理 議 題 之 探 討 比 較 醫 護 人 員 宗 教 界 法 界 人 士 之 看 法 醫 護 科 技 學 刊,4(1), 戴 正 德 (2006) 醫 學 倫 理 教 學 法 的 探 討 台 灣 醫 學 人 文 學 刊,7(1/2), 鍾 春 枝 盧 美 秀 楊 哲 銘 林 秋 芬 陳 俊 賢 (2002) 器 官 移 植 倫 理 議 題 的 探 討 比 較 醫 護 人 員 宗 教 界 法 界 人 士 之 看 法 新 臺 北 護 理 期 刊,4(2), 謝 博 生 (1999) 醫 學 人 文 教 育 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 嚴 久 元 (1996) 當 代 醫 學 倫 理 學 台 北 : 橘 井 文 化 事 業 股 份 有 限 公 司 Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (1983). Principle of biomedical ethics. N. Y.: Oxford University Press. Diekelmann, N., & Diekelmann, J. (2000). Learning ethics in nursing and genetics: narrative pedagogy and the grounding of values. Journal of Pediatric Nursing: Nursing Care of Children and Families. 15(4), Edward, C., & Preece, P.E. (1999). Shared teaching in health care ethics: a report on the beginning of an idea. Nursing Ethics, 6(4), Han, S., & Ahn, S. (2000). An analysis and evaluation of student nurses participation in ethical decision making. Nursing Ethics, 7(2), Holland, S. (1999). Teaching nursing ethics by cases: a personal perspective. Nursing Ethics, 6(5), Ketefian, S. (1999). Legal and ethical issues ethics content in nursing education. Journal of Professional Nursing, 15(3), 138. Mathes, M. (2004). Decision Making and Nursing. Medsurg Nursing, 13(6), Zickmund, S. L. (2004). Care and Justice: The impact of gender ad profession on ethical decision making in the healthcare arena. The Journal of Clinical Ethics, 15(2),

12 22 新 臺 北 護 理 期 刊 第 九 卷 第 二 期 中 華 民 國 96 年 8 月 The Application of Problem-Based Learning in Curriculum Design and the Development of Performance Measurement Tools in Nursing Ethics Instruction Chiou-Fen Lin 1 / Che-Ming Yang 2 / Chun-Chih Chung 3 / Meei-Shiow Lu 4 1.RN, MSN, PhD. Associate Professor, College of Nursing, Taipei Medical University. 2.MD, JD, PhD. Associate Professor, School of Health Care Administration in Taipei Medical University. 3.MHA, Deputy Director, Department of Nursing, Taipei Medical University Hospital 4.RN, MSN, Professor, College of Nursing in Taipei Medical University. Abstract Nursing ethics is the behavioral norm of nursing practices. Whether nurses can practice appropriately hinges upon whether the methods of nursing ethics education are appropriate. The aims of this study were the application of problem based learning in curriculum design and the development of performance measurement tools in nursing ethics instruction. The study included two stages. The first stage was the curriculum design for problem-based nursing ethics learning. The second stage was the design of tools for the measurement of students performance. The nursing ethics curriculum validated by experts includes curriculum objectives, learning goals, instruction outlines, case of discussion, instruction methods and performance assessment, etc. The performance measurement tools were ascertained via expert validity and the inclusion criteria were set at a CVI larger than.86. In addition, the test and retest reliability of the biomedical ethical discrimination reached.95. The final content of the biomedical ethical discrimination scale included 9 situations, 41 items, and 2 situation examinations. It is hoped that the results can provide references for nursing ethics instruction in the schools and make this instruction more effective. And the conducts of future nurses will all comply with the norms of professional nursing ethics. Keywords:Problem-based learning, Nursing ethics instruction, Curriculum design, Measurement tool Correspondence:Meei-Shiow Lu Dean, Professor, College of Nursing, Taipei Medical University Tel: ext Fax: No. 250 Wu Hsing St, Taipei, Taiwan,

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