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1 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 1 思 路 与 方 法 中 医 临 床 思 维 模 式 与 行 为 范 式 * 1 王 永 炎 # 张 华 敏 中 医 药 信 息 研 究 所 ) 王 燕 平 1 (1 中 国 中 医 科 学 院 中 医 临 床 基 础 医 学 研 究 所 北 京 ; 中 国 中 医 科 学 院 关 键 词 : 中 医 药 ; 临 床 思 维 ; 临 床 行 为 ; 模 式 中 图 分 类 号 :R-03 中 医 临 床 思 维 是 指 医 生 在 临 床 诊 疗 过 程 中, 收 集 疾 病 信 息, 分 析 病 因 病 机, 判 断 疾 病 与 证 候, 确 立 治 则 治 法 及 处 方 用 药 过 程 中 的 思 维 活 动 中 医 临 床 辨 治 过 程 是 一 个 完 整 复 杂 的 思 辨 过 程, 有 其 独 特 的 思 维 方 式 中 医 在 长 期 的 临 床 实 践 中, 积 极 吸 收 了 东 西 方 各 类 逻 辑 思 维 并 不 断 加 以 运 用 来 指 导 临 床 实 践 的 整 个 过 程, 逐 渐 形 成 了 有 自 己 特 色 的 逻 辑 形 [1] 态 其 特 殊 的 思 维 方 式 也 决 定 了 医 生 在 诊 治 过 程 中 的 行 为 范 式 因 此, 笔 者 从 中 医 临 床 中 所 运 用 的 思 维 方 法 与 医 生 的 诊 疗 行 为 角 度, 探 讨 中 医 的 诊 疗 过 程, 以 期 对 临 床 医 生 提 高 辨 治 水 平 及 疗 效 有 所 裨 益 中 医 临 床 思 维 贯 穿 于 整 个 诊 疗 过 程 中, 大 致 可 分 为 观 察 体 悟 过 程 分 析 及 理 性 思 维 3 个 阶 段 1 观 察 体 悟 观 察 体 悟 是 中 医 获 取 疾 病 信 息 并 作 出 正 确 判 断 的 第 一 步 中 医 主 要 依 靠 望 闻 问 切 四 诊 收 集 疾 病 信 息, 中 医 的 四 诊 都 是 力 求 通 过 医 生 的 感 官 收 集 和 掌 握 患 者 的 表 象 信 息 来 判 断 病 情, 在 这 个 过 程 中 主 要 运 用 的 就 是 形 象 思 维 形 象 思 维 是 一 种 加 工 处 理 形 象 信 息 的 思 维 方 式, 它 以 生 动 直 观 为 主 要 特 征, 以 想 象 联 想 整 合 为 基 本 思 维 方 法 它 的 思 维 过 程 就 是 客 观 事 物 在 大 脑 中 形 成 表 象 以 后, 回 忆 经 验 或 书 本 知 识 中 有 关 的 形 象, 将 新 感 知 的 形 象 与 已 知 的 形 象 相 比 较, 在 比 较 的 基 础 上 作 出 鉴 别, 找 出 异 同, 为 辨 证 提 供 可 靠 的 资 [] 料 这 是 中 医 师 在 原 有 感 性 认 识 的 基 础 上, 借 助 具 体 形 象 进 行 思 考 的 一 种 思 维 方 法, 可 概 括 为 取 类 比 象 例 如, 湿 性 重 浊 黏 腻, 临 床 上 看 到 沉 滞 困 重 症 状, 如 头 部 如 裹 下 肢 沉 重 胸 部 不 适 如 绳 索 捆 绑 等, 都 会 判 断 为 湿 邪 致 病 所 以, 中 医 诊 察 病 情 重 点 与 西 医 有 所 不 同, 中 医 重 视 症 状 学, 要 全 面 了 解 患 者 的 症 状 及 体 征 信 息, 分 清 主 症 伴 随 症 兼 见 症 等 医 生 在 观 察 体 悟 的 过 程 中 首 先 要 保 持 的 就 是 聆 听 医 生 见 到 患 者, 要 问 您 感 觉 怎 么 样 或 者 您 感 觉 哪 不 舒 服, 然 后 要 给 患 者 充 分 的 表 达 机 会, 医 生 要 静 静 倾 听, 不 去 打 扰 和 打 断 患 者, 但 要 及 时 适 当 给 予 反 应 要 尽 可 能 全 地 收 集 疾 病 信 息, 如 在 脉 诊 中 应 用 遍 诊 法 诊 脉, 要 系 统 检 查 与 重 点 检 查 相 结 合, 对 患 者 进 行 有 针 对 性 地 系 统 诊 脉, 全 方 位 了 解 患 者 脏 腑 经 络 气 血 阴 阳 虚 实 消 长, 以 便 能 够 为 临 床 辨 [] 证 论 治 判 断 病 势 顺 逆 提 供 全 面 详 实 的 信 息 要 思 考 哪 些 症 状 是 最 核 心 的? 患 者 的 表 述 哪 些 是 最 靠 得 住 的? 这 些 症 状 对 辨 证 的 贡 献 度 有 多 少? 要 思 考 各 种 病 象 相 互 之 间 的 联 系, 判 断 疾 病 演 变 趋 势 过 程 分 析 医 生 诊 察 病 情 后, 则 进 入 了 辨 病 及 辨 证 的 过 程 分 析 阶 段 中 医 疾 病 名 称 很 多 与 症 状 同 名, 这 就 使 得 中 医 疾 病 的 内 涵 宽 泛 化, 造 成 了 临 床 中 辨 病 的 作 用 弱 化, 很 多 医 生 不 经 过 辨 病 过 程, 直 接 辨 证 就 能 够 立 法 处 方 过 程 分 析 主 要 是 中 医 辨 证 的 思 维 过 程 大 脑 对 接 受 的 感 性 认 识, 通 过 比 较 分 析 和 综 合, 从 较 多 的 个 体 性 现 象 中, 发 现 事 物 的 属 性 和 它 们 的 共 性, 于 是 把 它 们 从 表 象 的 形 式 中 分 化 出 来, 与 前 人 的 [3] 理 论 和 固 有 的 证 的 框 架 概 念 作 同 构 联 系, 以 象 为 素, 以 素 为 候, 以 候 为 证, 从 而 作 出 当 前 的 证 候 判 断 如 发 现 恶 寒 发 热 无 汗 头 身 痛 就 会 想 起 太 阳 病 伤 寒 证, 即 所 谓 的 有 是 证 用 是 方, 以 病 证 结 合 而 方 证 相 应 中 医 的 辨 证 思 维 和 方 法 秉 承 于 伤 寒 论 金 匮 要 略, 直 到 今 天 人 们 头 脑 中 的 证 ( 證 ) 的 框 架 也 多 以 此 为 模 板 但 当 在 临 床 上 遇 到 的 患 者 症 状 繁 多 病 情 错 综 复 杂, 而 医 生 在 头 脑 中 找 不 到 相 似 案 例 或 者 已 有 的 知 识 时, 医 生 就 会 在 一 般 理 性 认 识 的 基 础 王 永 炎, 男, 中 国 工 程 院 院 士, 教 授 主 任 医 师, 博 士 生 导 师 # 通 信 作 者 : 张 华 敏, 女, 博 士, 研 究 员, 硕 士 生 导 师 * 王 永 炎 全 国 名 老 中 医 传 承 工 作 室 项 目

2 上, 运 用 所 掌 握 的 辨 证 思 维 方 法 对 所 遇 到 的 各 种 病 证 进 行 具 体 分 析, 作 出 证 候 判 断 这 个 过 程 中, 医 生 充 分 运 用 了 抽 象 思 维, 经 过 不 断 地 比 较 分 析 综 合 推 理 和 判 断, 经 过 多 次 反 馈 形 成 所 谓 思 维 的 螺 旋 式 上 升, 使 医 生 思 维 活 动 与 患 者 病 证 演 变 相 对 保 持 一 致 这 个 阶 段, 医 生 会 依 据 自 己 的 医 学 知 识 和 临 床 经 验, 问 患 者 一 些 可 能 会 有 但 没 有 表 述 出 来 的 症 状, 以 加 深 对 病 情 的 了 解, 同 时 依 靠 这 些 补 充 问 题 的 答 案 进 行 鉴 别 诊 断, 来 验 证 和 确 定 自 己 对 疾 病 的 判 断 3 理 性 思 维 当 医 生 经 过 观 察 体 悟 的 诊 察 阶 段 和 过 程 分 析 的 辨 证 阶 段 后, 就 已 经 对 患 者 的 病 情 有 了 比 较 清 晰 的 理 性 认 识, 这 时 候 临 床 思 维 活 动 则 由 诊 断 转 移 到 干 预 上 来, 即 确 立 治 则 治 法 处 方 用 药 治 法 方 药 的 确 立 是 一 种 纯 理 性 思 维 过 程 与 辨 证 是 在 感 性 基 础 上 形 成 抽 象 的 规 定 过 程 不 同, 它 是 在 一 系 列 认 识 成 果 上 的 思 维 再 加 工 过 程, 在 这 一 过 程 中 逐 渐 形 成 了 理 性 判 断 即 治 则 治 法 处 方 的 确 立 是 对 在 辨 证 中 形 成 的 对 疾 病 的 理 性 认 识, 以 及 对 与 该 病 证 相 关 的 医 学 知 识 和 诊 治 经 验 等 进 行 比 较 分 析 综 合, 回 归 共 性 病 理 环 节, 逐 渐 形 成 理 性 判 断 的 过 程 制 定 处 方 是 这 一 阶 段 医 生 的 重 要 行 为 中 医 的 组 方 主 要 就 是 选 择 成 方 ( 古 方 或 他 人 验 方 ) 自 拟 处 方 和 成 方 与 自 拟 相 结 合 3 种, 临 床 上 运 用 成 方 与 自 拟 相 结 合 的 方 式 居 多 医 生 在 临 床 实 践 中 制 定 处 方 的 活 动 表 现 是 一 个 客 观 的 优 化 过 程, 可 分 为 组 拟 处 方 效 果 预 测 和 处 方 表 达 3 个 阶 段 成 方 的 选 择 需 要 经 过 一 系 列 复 杂 的 思 维 过 程, 即 使 针 对 同 一 证 候, 中 医 也 有 很 多 成 方 可 供 选 择, 这 时 医 生 主 要 凭 借 自 己 的 经 验, 针 对 核 心 病 机 进 行 选 择, 并 根 据 伴 随 症 状 或 体 征 标 本 先 后 主 从 顺 逆 对 药 物 进 行 加 减 医 生 在 拟 出 次 优 处 方 之 后, 一 般 会 对 处 方 所 能 起 到 的 治 疗 效 果 作 用 时 间 及 其 对 预 后 影 响 进 行 预 测, 这 种 思 想 中 的 预 演 在 中 医 制 方 思 维 中 很 重 要 它 运 用 思 维 方 法 中 的 联 想 思 维, 经 过 思 想 预 演, 比 较 各 备 选 方 的 优 缺 点, 最 后 选 择 一 个 比 较 理 想 的 处 方, 用 语 言 向 下 一 级 医 师 或 学 生 表 达 出 来 形 成 处 方, 或 者 直 接 书 写 处 方 形 成 治 疗 方 案 中 医 诊 疗 过 程 中 顿 悟 的 直 觉 思 维 方 式 在 中 医 诊 疗 过 程 中 也 不 少 见 直 觉 体 悟 或 顿 悟, 即 人 脑 基 于 有 限 的 资 料 和 事 实, 调 动 一 切 已 有 的 知 识 经 验, 对 观 察 对 象 的 本 质 属 性 及 其 规 律 性 联 系 作 出 迅 速 的 识 别 敏 锐 的 洞 察 直 接 的 理 解 和 整 体 的 判 断 的 思 维 过 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 程 它 不 经 过 明 显 的 中 间 推 理 就 直 接 得 出 结 论, 故 研 究 者 不 能 明 确 地 意 识 到 它 的 行 程, 也 因 之 不 能 用 语 言 将 该 过 程 和 得 出 结 论 的 原 因 清 楚 地 表 述 出 来, [4] 大 有 知 其 然, 不 知 其 所 以 然 之 感 例 如 医 生 观 察 到 某 些 症 状 后 立 即 联 想 到 用 某 种 方 法 进 行 治 疗, 并 没 有 进 行 严 格 的 逻 辑 论 证 或 分 层 次 的 解 析, 而 是 直 截 了 当 地 作 出 诊 断 并 提 出 立 法 处 方 如 医 者 见 患 者 出 现 腹 满 时 减 复 如 故 [5] 的 症 象, 立 即 确 定 为 脾 虚 胀 满, 速 予 厚 姜 半 甘 人 参 汤 ; 再 如 少 阳 病 小 柴 胡 汤 证 [6] 的 但 见 一 症 便 是 ; 还 有 白 腻 苔 居 舌 中 心 必 是 湿 邪 困 脾, 当 以 醒 脾 芳 香 化 湿 为 治 这 种 直 觉 体 悟 或 顿 悟 是 建 立 在 广 博 的 理 论 知 识 和 丰 富 的 实 践 经 验 基 础 上 的, 是 人 脑 长 期 积 淀 形 成 的 创 造 性 活 动 的 产 物 逻 辑 思 维 和 形 象 思 维 既 有 本 质 不 同, 又 是 相 互 统 一 密 切 联 系 的 两 种 认 识 世 界 改 造 世 界 的 思 维 方 法 前 者 是 以 抽 象 的 思 维 活 动 为 主, 后 者 则 是 具 象 的 思 维 活 动 方 式 中 医 诊 疗 过 程 中, 将 这 两 种 思 维 活 动 紧 密 结 合, 借 助 于 逻 辑 思 维 促 进 形 象 感 受 的 深 化, 借 助 于 形 象 思 维 启 发 逻 辑 思 考 的 深 入 因 此, 这 就 要 求 临 床 医 生 能 够 把 逻 辑 思 维 和 形 象 思 维 有 机 结 合, 为 逻 辑 思 维 注 入 形 象 体 验, 形 象 思 维 则 要 结 合 理 性, 从 而 更 好 地 把 握 疾 病 的 本 质 和 规 律, 促 进 临 床 思 维 活 动 的 准 确 化, 提 高 临 床 诊 疗 水 平 唐 代 孙 思 邀 在 千 金 要 方 卷 二 十 七 养 性 篇 提 到 医 者 意 也, 善 于 用 意, 即 为 良 医, 指 的 就 是 行 医 [7] 治 病, 贵 在 思 维 医 者 要 想 取 得 良 好 的 治 疗 效 果, 基 本 条 件 就 是 必 须 完 善 自 身 的 临 床 思 维 除 了 要 掌 握 广 博 的 医 学 专 业 知 识 外, 还 要 善 于 运 用 中 医 临 床 思 维, 才 能 作 出 准 确 的 诊 断, 开 出 有 效 的 处 方 参 考 文 献 : [1] 卓 同 年, 谷 培 恒. 论 中 医 临 床 思 维 的 逻 辑 方 法 及 其 运 用 [J]. 新 疆 中 医 药,1999,17():1-3. [] 谢 颖 桢, 周 莉, 徐 栋, 等. 中 医 望 诊 须 凝 神, 三 部 九 候 示 内 涵 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报 : 中 医 临 床 版,011,18(5): 9-1. [3] 谷 培 恒, 卓 同 年. 试 论 中 医 临 床 思 维 过 程 的 认 知 程 式 [J]. 新 疆 中 医 药,1999,17(1):1-. [4] 王 永 炎, 张 启 明. 象 思 维 与 中 医 辨 证 的 相 关 性 [J]. 自 然 杂 志,011,33(3): [5] 王 新 佩. 金 匮 要 略 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,011: 133. [6] 姜 建 国. 伤 寒 论 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,004:45. [7] 颜 乾 麟. 关 于 中 医 临 床 思 维 的 思 考 [J]. 同 济 大 学 学 报 : 医 学 版,010,31(5):1-. ( 收 稿 日 期 : )

3 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 专 题 研 究 3 编 者 按 : 当 今 科 学 技 术 发 展 迅 猛 根 据 学 科 发 展 需 要 及 读 者 的 需 求, 本 刊 组 织 稿 源 设 立 本 专 题 研 究 栏 目, 就 医 学 发 展 的 动 态 与 趋 势, 医 学 领 域 的 热 点 难 点 等 专 文 予 以 介 绍 聘 请 专 家 学 者 撰 写 比 较 具 有 代 表 性 有 创 新 思 想 追 踪 科 技 发 展 前 沿, 尤 其 是 交 叉 学 科 或 边 缘 学 科, 对 社 会 及 科 学 技 术 的 发 展 具 有 积 极 促 进 作 用 的 论 文, 发 表 他 们 自 己 的 学 术 观 点, 以 引 起 读 者 的 关 注 和 思 考 此 举 将 有 利 于 促 进 学 术 交 流 和 科 学 技 术 的 进 步 ; 提 高 文 章 可 读 性 与 期 刊 水 平 本 期 专 题 : 中 医 药 治 疗 焦 虑 障 碍 主 持 专 家 : 唐 启 盛 教 授 主 持 人 语 : 随 着 社 会 的 发 展 和 进 步, 人 们 的 生 活 压 力 工 作 负 担 逐 渐 增 加, 情 志 疾 病 的 发 病 率 越 来 越 高, 但 是 就 诊 率 低 误 诊 率 高 临 床 疗 效 差, 严 重 影 响 了 患 者 的 生 活 能 力 和 工 作 效 率, 给 社 会 造 成 了 巨 大 的 负 担 焦 虑 障 碍 是 情 志 疾 病 中 最 为 常 见 的 疾 病 之 一 中 医 药 治 疗 焦 虑 障 碍, 具 有 个 体 化 诊 疗 的 特 点, 能 够 有 效 地 缓 解 焦 虑 情 绪, 通 过 身 心 两 个 方 面 进 行 调 节, 能 够 改 善 预 后, 提 高 生 活 质 量, 近 年 来 受 到 医 学 界 的 广 泛 关 注 如 何 发 挥 中 医 药 辨 证 论 治 的 优 势, 与 西 医 治 疗 焦 虑 障 碍 的 方 法 相 结 合, 形 成 最 优 的 治 疗 方 案, 提 高 临 床 疗 效, 是 当 前 研 究 的 热 点 本 期 邀 请 相 关 专 家 就 中 医 药 治 疗 焦 虑 障 碍 的 专 题 进 行 讨 论, 希 望 藉 此 加 强 中 医 药 防 治 焦 虑 障 碍 的 学 术 研 究 中 医 药 研 究 焦 虑 障 碍 的 进 展 与 思 考 * 唐 启 盛 曲 淼 孙 文 军 ( 北 京 中 医 药 大 学 第 三 附 属 医 院 北 京 10009) 关 键 词 : 焦 虑 障 碍 ; 中 医 药 ; 进 展 中 图 分 类 号 :R59 1 焦 虑 障 碍 概 述 焦 虑 障 碍 (anxiety disorders), 又 称 焦 虑 症 或 焦 虑 性 疾 病, 它 是 一 组 以 病 理 性 焦 虑 情 绪 为 主 要 临 床 表 现 的 精 神 障 碍 临 床 上 表 现 为 精 神 性 焦 虑 和 躯 体 性 焦 虑 精 神 性 焦 虑 是 指 一 种 提 心 吊 胆 恐 惧 和 忧 虑 的 内 心 体 验, 伴 有 紧 张 不 安 躯 体 性 焦 虑 是 指 在 精 神 性 焦 虑 基 础 上 伴 发 的 自 主 神 经 功 能 亢 进 的 系 列 症 状, 如 心 悸 胸 闷 气 短 出 汗 紧 张 性 震 颤 口 干 及 颜 面 潮 红 苍 白 等 焦 虑 障 碍 患 者 患 病 率 较 高, 一 般 人 群 焦 虑 障 碍 的 终 生 患 病 率 为 8.8%, 包 括 广 泛 性 焦 虑 (GAD) 惊 恐 障 碍 恐 怖 症 强 迫 症 等 所 有 焦 虑 障 碍, 居 所 有 精 神 疾 病 发 病 率 的 首 位, 给 社 会 造 成 了 较 重 的 医 疗 负 担, 因 此 受 到 广 泛 的 关 注 西 医 治 疗 本 病 采 用 药 物 治 疗 与 心 理 治 疗 相 结 合 的 方 式 进 行 药 物 治 疗 方 面, 近 年 来 逐 渐 把 5- 羟 色 胺 (5-HT) 受 体 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRI) 作 为 治 疗 的 一 艹 线 药 物, 辅 以 苯 二 氮 卓 类 抗 焦 虑 药 物 及 非 苯 二 氮 类 抗 焦 虑 药 如 丁 螺 环 酮 坦 度 螺 酮 等 此 外, 少 量 的 应 用 非 典 型 抗 精 神 病 药 物 对 于 焦 虑 情 绪 的 稳 定 具 有 很 好 的 作 用 心 理 治 疗 中 的 认 知 治 疗 行 为 治 疗 生 物 反 馈 等 方 法 对 于 改 变 患 者 的 思 维 习 惯 避 免 焦 虑 情 绪 产 生 具 有 较 好 的 作 用, 常 常 与 药 物 治 疗 配 合 使 用 [1] 目 前 西 药 治 疗 焦 虑 障 碍 存 在 诸 多 局 限 性 SSRI 类 药 物 起 效 较 慢, 多 于 ~3 周 后 方 能 起 效, 停 药 后 病 情 容 易 反 复, 甚 至 加 重, 长 期 服 用 会 产 生 一 定 的 耐 药 艹 性 苯 二 氮 卓 类 药 物 起 效 快, 但 作 用 时 间 短, 有 反 应 迟 钝 注 意 力 不 集 中 及 认 知 障 碍 等 副 作 用, 且 具 有 明 显 的 撤 药 反 应, 不 宜 长 期 服 用 丁 螺 环 酮 等 非 苯 艹 卓 唐 启 盛, 男, 博 士, 主 任 医 师 教 授, 博 士 生 导 师 * 首 都 医 学 发 展 基 金 重 大 联 合 项 目 (No.SF-007-Ⅰ-0), 北 京 中 医 药 大 学 创 新 团 队 项 目 (No.011-CXTD-6), 北 京 中 医 药 科 技 基 金 项 目 (No.KJTS011_11), 北 京 中 医 药 大 学 011 年 自 主 课 题 项 目 (No.011-JYBZZ-JS18)

4 4 艹 二 氮 卓 类 抗 焦 虑 药 物 作 用 较 弱, 中 重 度 焦 虑 患 者 不 宜 单 独 使 用, 仅 可 作 为 辅 助 用 药 长 期 服 用 上 述 药 物, 肝 肾 功 能 的 损 伤 不 可 避 免 这 些 问 题 成 为 西 医 目 前 治 疗 焦 虑 障 碍 的 瓶 颈, 使 得 焦 虑 障 碍 的 治 疗 难 以 实 现 质 的 突 破 中 医 学 对 焦 虑 障 碍 的 认 识 及 治 疗 优 势 中 医 学 没 有 焦 虑 障 碍 的 病 名, 对 本 病 的 认 识 多 在 惊 悸 怔 忡 不 寐 健 忘 百 合 病 卑 惵 灯 笼 病 奔 豚 气 等 疾 病 的 文 献 中 进 行 论 述 黄 帝 内 经 金 匮 要 略 诸 病 源 候 论 备 急 千 金 要 方 等 经 典 著 作 均 对 本 病 的 病 机 诊 断 治 疗 进 行 了 详 细 的 论 述, 后 世 医 家 对 此 又 进 行 了 补 充 和 完 善, 形 成 了 一 套 理 法 方 药 完 备 的 辨 证 论 治 体 系 中 医 学 认 为, 本 病 病 位 在 脑, 涉 及 多 个 脏 腑, 病 情 复 杂, 病 因 多 由 于 思 虑 过 度 情 志 不 舒, 日 久 则 肝 气 郁 结 心 脾 亏 虚 肾 精 暗 耗, 一 旦 有 外 界 的 情 绪 刺 激, 则 肝 气 郁 而 化 火, 扰 及 心 神, 耗 伤 心 血, 克 伐 脾 土, 伤 及 肾 精, 则 见 惊 悸 怔 忡 恐 惧 怵 惕 思 虑 烦 躁 易 怒 夜 寐 不 安 诸 症 治 疗 上 多 以 疏 肝 理 气 清 热 除 烦 健 脾 益 气 补 心 养 血 滋 肾 填 精 为 主 要 治 法 [] 中 医 药 治 疗 焦 虑 障 碍 具 有 一 定 的 优 势 中 医 学 具 有 辨 证 论 治 的 特 点, 善 于 从 患 者 的 体 质 出 发, 根 据 病 情 的 变 化 判 断 其 证 候 特 点, 再 有 针 对 性 地 进 行 个 体 化 的 遣 方 用 药 中 药 具 有 多 靶 点 多 层 次 干 预 的 特 点, 可 以 从 多 个 途 径 对 焦 虑 情 绪 起 到 治 疗 作 用, 且 副 作 用 较 少 临 床 疗 效 上, 与 SSRI 类 药 物 相 比, 具 有 起 效 快 的 优 势, 能 够 较 快 地 对 改 善 焦 虑 情 绪 睡 眠 障 艹 碍 及 各 种 躯 体 症 状 发 挥 很 好 的 疗 效 与 苯 二 氮 卓 类 药 物 相 比, 具 有 疗 效 稳 定 不 易 复 发 的 优 势 与 抗 焦 虑 药 物 同 用, 选 择 合 适 的 时 机 进 行 干 预, 可 以 相 得 益 彰, 发 挥 中 西 药 各 自 的 治 疗 优 势, 而 且 能 够 减 轻 抗 焦 虑 药 物 的 副 作 用, 保 护 肝 肾 功 能 食 疗 导 引 怡 情 养 性 等 方 法 对 于 焦 虑 障 碍 的 后 期 调 养 及 预 防 复 发 具 有 较 好 的 作 用, 能 够 改 变 患 者 的 思 维 惯 性 及 易 患 体 质 3 焦 虑 障 碍 的 中 医 药 研 究 现 状 近 年 来, 焦 虑 障 碍 的 中 医 药 研 究 主 要 集 中 在 中 医 药 干 预 机 理 中 医 证 候 研 究 临 床 疗 效 评 价 等 方 面 研 究 围 绕 着 如 何 认 识 中 医 药 治 疗 焦 虑 障 碍 的 机 制 及 如 何 制 订 焦 虑 障 碍 的 中 医 药 诊 疗 方 案, 取 得 了 一 些 成 果 基 础 研 究 主 要 从 神 经 递 质 多 肽 类 活 性 物 质 等 方 面 探 讨 中 医 药 抗 焦 虑 的 病 理 机 制 研 究 发 现, 以 疏 肝 清 热 健 脾 为 法 组 方 的 丹 栀 逍 遥 散 对 广 泛 性 焦 虑 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 有 显 著 的 抗 焦 虑 效 果, 可 能 是 通 过 调 节 血 浆 神 经 肽 Y(NPY) 心 钠 素 (ANP) 浓 度 水 平 发 挥 其 抗 焦 虑 的 作 用, 提 示 了 中 医 药 治 疗 的 优 势 和 作 用 靶 点 近 年 来 功 能 影 像 学 技 术 如 磁 共 振 波 谱 (MRS) 功 能 磁 共 振 成 像 (fmri) 等 也 用 于 焦 虑 障 碍 中 药 药 理 机 制 的 研 究, 我 们 通 过 1 H-MRS( 场 强 为 7.0 T) 的 研 究 发 现,GAD 大 鼠 右 侧 前 额 叶 皮 质 存 在 脑 组 织 代 谢 物 N- 乙 酰 天 门 冬 氨 酸 (NAA) 胆 碱 (Cho) 相 对 浓 度 的 降 低 和 谷 氨 酸 (Glu) 相 对 浓 度 的 升 高, 采 用 丹 栀 逍 遥 散 治 疗 GAD, 治 疗 后 的 GAD 大 鼠 NAA 和 Cho 的 相 对 浓 度 有 不 同 程 度 的 增 加, 异 常 升 高 的 Glu 浓 度 下 降, 说 明 该 药 可 以 促 进 损 伤 神 经 元 的 修 复, 改 善 线 粒 体 的 功 能 和 细 胞 膜 的 代 谢, 还 能 调 节 氨 基 酸 类 递 质 的 变 化 以 使 其 趋 于 动 态 的 平 衡 [3-4] 证 候 研 究 方 面, 由 于 证 候 研 究 方 法 学 的 进 展, 使 得 临 床 流 行 病 学 量 表 学 统 计 学 应 用 数 学 复 杂 系 统 科 学 等 多 个 学 科 引 入 中 医 证 候 研 究 正 在 成 为 目 前 研 究 的 趋 势 提 取 要 素, 厘 定 靶 位, 应 证 组 合 ; 以 象 为 素, 以 素 为 候, 以 候 为 证 ; 病 证 结 合 据 证 言 病 方 证 相 应 ; 系 统 对 照, 回 顾 验 证, 互 补 互 动 的 研 究 思 路 在 证 候 研 究 中 得 到 了 广 泛 的 应 用 [5], 数 据 挖 掘 技 术 成 为 解 决 证 候 建 模 问 题 的 关 键 技 术 基 于 临 床 流 行 病 学 方 法 对 焦 虑 障 碍 进 行 证 候 学 观 察, 运 用 数 据 挖 掘 技 术 中 的 贝 叶 斯 网 络 [6] 聚 类 分 析 隐 变 量 分 析 进 行 证 候 建 模, 分 析 证 候 规 律, 提 取 证 候 类 型, 可 以 为 制 订 焦 虑 障 碍 的 中 医 证 候 诊 断 标 准 提 供 依 据 运 用 数 学 方 法 建 立 证 候 模 型 参 考 专 家 经 验 结 合 中 医 理 论 运 用 Delphi 法 开 展 专 家 意 见 调 查 等 相 结 合 以 制 订 证 候 标 准 的 研 究 方 法 逐 渐 在 焦 虑 障 碍 的 证 候 研 究 中 得 到 应 用 我 们 对 北 京 地 区 10 家 医 院 的 705 例 焦 虑 障 碍 患 者 开 展 中 医 证 候 学 观 察, 运 用 贝 叶 斯 网 络 和 聚 类 分 析 提 取 证 候 要 素, 厘 定 证 候 靶 位, 建 立 焦 虑 障 碍 的 证 候 网 络 模 型, 分 析 证 候 学 规 律, 提 取 了 焦 虑 障 碍 的 常 见 证 候 类 型 : 肝 郁 化 火 肾 虚 肝 旺 肝 胆 湿 热 心 脾 两 虚 肝 郁 脾 虚 心 肾 不 交 经 过 专 家 组 论 证, 制 订 了 焦 虑 障 碍 的 中 医 证 候 诊 断 标 准 临 床 研 究 方 面, 目 前 围 绕 着 中 药 针 灸 等 方 法 治 疗 焦 虑 障 碍 的 疗 效 评 价 开 展 了 相 关 研 究 中 医 药 干 预 方 案 或 以 单 纯 中 药 汤 剂 免 煎 颗 粒 成 药 针 灸 治 疗, 或 者 在 抗 焦 虑 药 基 础 上 综 合 应 用 上 述 方 法 进 行 [7-9] 艹 治 疗 西 药 对 照 方 案 多 选 用 苯 二 氮 卓 类 药 物 或 者 SSRI 类 药 物 研 究 发 现, 中 医 药 干 预 的 最 佳 时 机 是 在 治 疗 初 期, 此 时 SSRI 类 药 物 往 往 尚 未 起 效, 而 中 药 则 对 焦 虑 障 碍 中 的 焦 虑 情 绪 睡 眠 障 碍 等 症 状

5 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 可 以 起 到 较 好 的 作 用, 轻 度 及 部 分 中 度 焦 虑 的 患 者 往 往 单 纯 服 用 中 药 就 可 以 达 到 临 床 痊 愈 治 疗 中 期,SSRI 类 药 物 已 经 起 效, 但 相 应 的 头 痛 头 晕 腹 胀 便 秘 等 副 作 用 也 逐 渐 出 现, 中 药 能 很 好 地 缓 解 上 述 症 状, 对 抗 焦 虑 药 物 的 应 用 起 到 配 合 作 用 治 疗 后 期, 中 药 能 对 抗 焦 虑 的 作 用 起 到 巩 固 疗 效 和 预 防 复 发 的 效 果 针 灸 疗 法 对 焦 虑 情 绪 的 缓 解 有 肯 定 的 疗 效, 尤 其 是 电 针 疗 法 对 于 迅 速 缓 解 焦 虑 烦 躁 情 绪, 疗 效 肯 定 但 是 目 前 多 数 临 床 研 究 在 研 究 过 程 中 缺 乏 可 靠 的 质 量 控 制, 设 计 方 案 欠 合 理, 评 价 方 法 缺 乏 中 医 特 色, 以 致 许 多 研 究 结 果 的 循 证 医 学 证 据 级 别 较 低, 存 在 低 水 平 重 复 的 问 题 4 焦 虑 障 碍 中 医 药 研 究 的 思 考 近 年 来 焦 虑 障 碍 的 中 医 药 研 究 逐 渐 凸 显 多 学 科 多 领 域 交 叉 融 合 的 特 点, 在 体 现 中 医 药 特 色 的 前 提 下, 从 宏 观 到 微 观, 结 合 临 床 流 行 病 学 循 证 医 学 数 理 统 计 学 应 用 数 学 量 表 学 影 像 学 分 子 生 物 学 免 疫 学 细 胞 生 物 学 等 多 学 科 知 识 开 展 研 究 研 究 以 体 现 中 医 药 治 疗 焦 虑 障 碍 的 疗 效 优 势 为 目 的, 从 基 础 到 临 床 各 个 方 面 均 进 行 了 深 入 的 探 讨 随 着 网 络 药 理 学 理 念 的 提 出 和 分 子 生 物 学 的 发 展, 中 医 药 干 预 疾 病 机 理 的 研 究 已 不 再 局 限 于 单 个 层 面 或 单 个 指 标, 而 是 注 重 多 靶 点 多 层 次 的 研 究 基 于 复 杂 系 统 科 学 理 论, 从 基 因 组 学 蛋 白 组 学 分 子 生 物 学 细 胞 生 物 学 等 多 个 层 次 展 开 研 究, 再 运 用 应 用 数 学 方 法, 综 合 建 立 网 络 模 型, 比 较 各 层 次 各 角 度 指 标 之 间 的 复 杂 非 线 性 关 系, 深 入 诠 释 中 医 药 的 网 络 药 理 作 用 目 前 的 研 究 虽 然 在 某 几 个 靶 点 上 取 得 了 一 些 成 果, 但 是 多 靶 点 之 间 的 关 系 尚 未 完 全 清 晰, 未 来 焦 虑 障 碍 的 中 药 药 理 研 究 可 以 按 照 这 一 思 路 开 展, 全 方 位 地 探 索 中 药 抗 焦 虑 的 机 制 证 候 研 究 应 当 在 体 现 中 医 药 理 论 特 色 的 基 础 上, 运 用 数 学 方 法 模 拟 中 医 理 论 的 思 维 方 式, 建 立 证 候 模 型, 深 入 探 索 焦 虑 障 碍 的 核 心 病 机 和 证 候 演 变 的 规 律, 使 证 候 研 究 得 到 合 理 的 量 化 焦 虑 障 碍 证 候 诊 断 标 准 的 建 立 和 验 证 完 善 应 当 是 研 究 的 关 键 问 题 此 外, 运 用 现 代 科 学 技 术 比 较 中 医 证 候 因 子 与 西 医 指 标 之 间 的 关 系, 多 角 度 探 索 中 医 证 候 演 变 和 病 机 变 化 的 西 医 病 理 机 制, 是 未 来 研 究 的 重 要 切 入 点 近 年 来 关 于 焦 虑 障 碍 的 临 床 研 究 方 法 日 趋 多 样 化, 随 机 双 盲 对 照 试 验 越 来 越 受 到 研 究 者 的 重 视, 前 瞻 性 研 究 队 列 研 究 等 临 床 流 行 病 学 方 法 逐 渐 得 到 广 泛 的 应 用 临 床 试 验 之 前 的 方 案 优 化 设 计 以 及 5 实 施 过 程 中 的 质 量 控 制 课 题 管 理 成 为 关 注 的 焦 点 应 选 择 适 合 于 中 医 药 研 究 的 方 案 设 计, 体 现 中 医 药 优 势, 探 索 中 医 药 干 预 的 最 佳 时 机 和 最 佳 方 案, 制 订 规 范 的 具 有 肯 定 循 证 医 学 依 据 的 焦 虑 障 碍 的 辨 证 治 疗 方 案 同 时 尽 量 避 免 重 复 研 究 和 低 质 量 研 究, 提 高 临 床 试 验 的 质 量 和 循 证 医 学 证 据 的 级 别 是 未 来 焦 虑 障 碍 临 床 研 究 的 方 向 中 医 药 临 床 疗 效 评 价 方 法 是 焦 虑 障 碍 临 床 试 验 疗 效 评 价 的 关 键 既 往 的 研 究 多 采 用 尼 莫 地 平 法 评 价 中 药 疗 效, 选 用 的 疗 效 指 标 也 多 笼 统 地 选 用 疾 病 特 异 性 指 标, 这 种 方 法 在 中 医 证 候 疗 效 评 价 方 面 具 有 一 定 的 缺 陷 近 年 来 的 临 床 研 究 逐 渐 采 用 证 候 评 价 量 表 来 评 价 中 药 针 对 某 一 证 候 类 型 的 疗 效, 能 够 体 现 中 医 药 特 色 患 者 报 告 结 局 (patient reported outcomes,pro) 的 方 法 开 始 广 泛 地 应 用 于 中 风 心 悸 等 疾 病 的 疗 效 评 价,PRO 侧 重 于 患 者 的 主 观 感 受, 对 于 焦 虑 障 碍 等 以 自 我 感 受 为 主 的 情 志 疾 病 的 疗 效 评 价 十 分 适 用, 今 后 可 开 展 此 类 研 究, 深 入 探 讨 中 医 临 床 疗 效 评 价 的 方 法, 提 高 焦 虑 障 碍 中 医 临 床 疗 效 的 评 价 质 量 参 考 文 献 : [1] 吴 文 源. 焦 虑 障 碍 防 治 指 南 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 010:1-4. [] 包 祖 晓, 唐 启 盛. 焦 虑 症 中 医 证 治 探 讨 [J]. 吉 林 中 医 药, 008,8(3): [3] 李 宁, 唐 启 盛, 侯 秀 娟, 等. 广 泛 性 焦 虑 大 鼠 前 额 叶 皮 质 和 海 马 磁 共 振 波 谱 的 研 究 [J]. 波 谱 学 杂 志,010,7(): [4] 李 宁, 唐 启 盛. 慢 性 焦 虑 应 激 大 鼠 行 为 学 的 变 化 及 高 架 十 字 迷 宫 测 评 [J]. 中 华 中 医 药 学 刊,010,8(4):3-7. [5] 龚 燕 冰, 倪 青, 王 永 炎. 中 医 证 候 研 究 的 现 代 方 法 学 述 评 ( 一 )[J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,006,9(1): [6] 曲 淼, 唐 启 盛, 包 祖 晓, 等. 贝 叶 斯 网 络 模 型 在 中 医 证 候 研 究 中 的 应 用 [J]. 中 华 中 医 药 学 刊,008,6(7): [7] 罗 文 政, 刘 海 静, 梅 尚 英, 等. 靳 三 针 治 疗 广 泛 性 焦 虑 症 的 临 床 观 察 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志,007,7(3): [8] 刘 茹. 甜 梦 口 服 液 治 疗 广 泛 性 焦 虑 症 的 疗 效 观 察 [J]. 中 草 药,006,37(10): [9] 郝 海 军, 王 学 员. 电 针 药 物 联 合 重 复 经 颅 磁 刺 激 治 疗 焦 虑 症 的 临 床 疗 效 观 察 [J]. 天 津 中 医 药,011,8(): ( 收 稿 日 期 :01-0-0)

6 6 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 中 医 学 对 焦 虑 障 碍 认 识 的 历 史 沿 革 * 1 孙 文 军 海 长 征 医 院 ) 李 乐 军 矫 健 鹏 3 (1 北 京 中 医 药 大 学 第 三 附 属 医 院 北 京 10009; 江 苏 省 连 云 港 市 中 医 院 ;3 上 关 键 词 : 焦 虑 障 碍 ; 中 医 ; 历 史 沿 革 中 图 分 类 号 :R59 中 医 学 无 焦 虑 障 碍 的 病 名, 但 在 古 代 医 籍 中, 对 焦 虑 障 碍 相 关 的 临 床 表 现 病 因 病 机 辨 证 论 治 等 均 有 详 细 的 论 述 先 秦 时 期 的 黄 帝 内 经 就 已 经 对 本 病 的 临 床 症 状 和 病 因 病 机 作 了 初 步 的 描 述 灵 枢 经 脉 [1] 说 : 肾 足 少 阴 之 脉 是 动 则 病 饥 不 欲 食 心 如 悬 若 饥 状, 气 不 足 则 善 恐, 心 惕 惕 如 人 将 捕 之 灵 枢 四 时 气 说 : 善 呕, 呕 有 苦, 长 太 息, 心 中 澹 澹, 恐 人 将 捕 之, 邪 在 胆, 逆 在 胃 素 问 金 匮 真 言 论 篇 [] 说 : 藏 精 于 肝, 其 病 发 惊 骇 描 述 了 担 忧 恐 惧 心 悸 气 短 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 等 多 种 临 床 表 现, 并 认 为 本 病 与 肾 胆 肝 等 脏 腑 有 关 素 问 举 痛 论 篇 [] 说 : 惊 则 心 无 所 倚, 神 无 所 归, 虑 无 所 定 灵 枢 本 神 [1] 说 : 心 怵 惕 思 虑 则 伤 神, 神 伤 则 恐 惧 自 失 又 指 出 了 本 病 的 病 因 与 惊 恐 思 等 情 志 因 素 密 切 相 关 汉 代 张 仲 景 在 金 匮 要 略 惊 悸 吐 衄 下 血 胸 满 瘀 血 病 脉 证 治 [3] 中 指 出 了 惊 悸 的 脉 象 : 寸 口 脉 动 而 弱, 动 即 为 惊, 弱 即 为 悸 并 首 次 制 订 了 相 应 的 方 药 进 行 论 治 金 匮 要 略 还 对 百 合 病 的 临 床 表 现 和 证 治 方 药 进 行 了 论 述, 提 出 用 百 合 地 黄 汤 等 进 行 治 疗 张 仲 景 从 六 经 辨 证 的 角 度 对 本 病 的 治 疗 进 行 了 论 述, 为 后 世 辨 证 论 治 奠 定 了 基 础 汉 代 华 佗 的 中 藏 经 [4] 创 立 了 脏 腑 辨 证 的 理 论 体 系, 将 本 病 归 属 于 心 肝 胆 中 藏 经 论 肝 脏 虚 实 寒 热 生 死 逆 顺 脉 证 之 法 描 述 了 易 激 惹 坐 立 不 安 睡 眠 障 碍 等 临 床 症 状, 认 为 其 病 机 为 肝 中 热, 同 时 与 胆 也 有 密 切 关 系, ( 胆 ) 寒 则 恐 畏, 头 眩, 不 能 独 卧 ; 实 则 伤 热, 热 则 惊 悸, 精 神 不 守 卧 起 不 宁 他 还 认 为 心 虚 也 是 本 病 的 主 要 病 机 之 一, ( 心 ) 虚 则 多 惊 悸, 惕 惕 然 无 眠, 胸 腹 及 腰 背 引 痛, 喜 悲, 时 眩 仆 心 积 气 久 不 去, 则 苦 忧 烦, 心 中 痛 ; 又 心 虚 则 恐 惧 多 惊, 忧 思 不 乐 他 从 脏 腑 辨 证 的 角 度, 对 本 病 的 病 机 作 出 了 论 述 秦 汉 时 期 是 本 病 理 论 的 奠 基 时 期, 初 步 提 出 了 本 病 的 理 论 基 础 和 辨 证 论 治 方 案 晋 代 王 叔 和 在 脉 经 平 人 迎 神 门 气 口 前 后 脉 [5] 中 对 本 病 的 脉 象 进 一 步 作 了 详 细 的 描 述, 左 手 寸 口 人 迎 以 前, 脉 阴 虚 者, 手 厥 阴 经 也, 病 苦 悸 恐 不 乐, 左 手 关 上 脉 阴 阳 俱 虚 者, 足 厥 阴 与 少 阳 经 俱 虚 也, 病 苦 恍 惚 少 气 不 能 言, 时 时 自 惊 他 在 脉 经 平 惊 悸 衄 吐 下 血 胸 满 瘀 血 脉 证 [5] 中 提 出 了 恐 惧 之 脉 : 趺 阳 脉 微 而 浮, 浮 则 胃 气 虚, 微 则 不 能 食, 此 恐 惧 之 脉, 忧 迫 所 作 也 惊 生 病 者, 其 脉 止 而 复 来 认 为 本 病 与 七 情 中 的 惊 及 忧 有 密 切 关 系, 并 分 别 阐 述 了 相 应 的 脉 象, 对 本 病 的 诊 断 作 了 补 充 隋 代 巢 元 方 的 诸 病 源 候 论 [6] 认 为 本 病 由 内 外 因 相 合 而 为 病, 体 虚 心 气 不 足 是 本 病 发 病 的 内 在 因 素, 而 风 邪 外 乘 伤 其 经 入 舍 于 心 则 是 发 病 的 外 来 因 素 他 主 张 心 虚 致 悸, 心 气 不 足 惊 悸 恍 惚, 少 颜 色, 善 忧 悲, 为 邪 气 所 乘, 则 使 惊 而 悸 动 不 定, ( 心 ) 血 虚, 则 心 守 不 安, 心 守 不 安 则 喜 惊 悸, 提 出 心 气 不 足 和 心 血 亏 虚 是 本 病 的 主 要 病 机, 对 本 病 的 病 因 学 和 病 机 学 都 作 了 详 尽 的 论 述 唐 代 孙 思 邈 在 前 代 医 家 从 心 虚 论 治 的 基 础 上, 提 出 了 心 实 热 的 观 点 他 在 千 金 要 方 心 藏 [7] 中 说 : 心 实 热, 惊 梦 喜 笑 恐 畏, 悸 惧 不 安 并 用 竹 沥 汤 进 行 治 疗 他 还 论 述 了 肾 脏 精 极 的 观 点, 认 为 肾 虚 亦 可 以 引 起 时 惊 惕, 心 中 悸 动 等 焦 虑 症 状 他 在 千 金 要 方 和 千 金 翼 方 [8] 中 搜 集 了 补 心 汤 镇 心 汤 大 定 心 汤 小 定 心 汤 枣 仁 汤 远 志 汤 茯 神 汤 等 0 余 首 方 剂, 丰 富 了 本 病 的 治 疗 方 法 孙 文 军, 男, 博 士, 主 治 医 师 * 首 都 医 学 发 展 基 金 重 大 联 合 项 目 (No.SF-007-Ⅰ-0), 北 京 中 医 药 大 学 创 新 团 队 项 目 (No.011-CXTD-6), 北 京 中 医 药 科 技 基 金 项 目 (No.KJTS011_11), 北 京 中 医 药 大 学 011 年 自 主 课 题 项 目 (No.011-JYBZZ-JS18)

7 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 晋 唐 时 期 是 本 病 理 论 的 萌 芽 时 期, 在 这 一 时 期, 本 病 的 病 因 病 机 诊 断 及 治 疗 方 法 得 到 了 一 定 程 度 的 丰 富 和 补 充, 但 此 时 完 整 的 理 论 框 架 尚 未 形 成 宋 代 王 怀 隐 编 纂 的 太 平 圣 惠 方 [9] 对 宋 代 以 前 的 文 献 进 行 了 梳 理, 其 中 对 本 病 的 病 机 也 进 行 了 深 入 的 整 理 和 论 述 他 系 统 地 总 结 了 前 代 医 家 提 出 的 心 虚 心 实 热 胆 虚 冷 胆 实 热 肝 实 热 的 观 点, 并 提 出 相 应 的 治 疗 方 药 心 气 虚, 苦 悲 恐, 惊 悸 恍 惚, 谬 忘, 心 中 烦 闷, 面 目 或 赤 或 黄, 羸 瘦, 宜 服 紫 石 英 散 方 心 实 热 心 神 烦 乱, 面 赤 身 热, 喜 笑 恐 悸 心 神 不 安 泄 热 安 心, 沙 参 散 方 胆 虚 冷, 恒 多 恐 畏, 不 能 独 卧, 心 下 澹 澹, 如 人 将 捕, 头 目 不 利, 胸 中 满 闷 宜 服 人 参 散 方 胆 实 热 热 则 精 神 惊 悸 不 安, 起 卧 不 定, 胸 中 冒 闷, 身 体 习 习 心 烦 咽 干 宜 服 人 参 散 方 ( 与 前 方 不 同 ) 肝 实 热, 梦 怒 惊 恐, 宜 服 泻 肝 防 风 散 方 该 书 还 提 出 了 躯 体 疾 病 并 发 焦 虑 的 观 点, 认 为 中 风 伤 寒 虚 劳 产 后 等 病 均 可 导 致 心 胆 等 脏 腑 虚 损 邪 气 内 乘 而 出 现 惊 悸 不 安 恒 常 忧 怕 神 思 昏 乱 志 意 不 定 烦 闷 眠 卧 不 安 健 忘 等 焦 虑 症 状 宋 代 的 陈 无 择 在 三 因 极 一 病 证 方 论 惊 悸 证 治 [10] 中 始 将 本 病 分 为 惊 悸 忪 悸 ( 即 怔 忡 ) 类 认 为 前 者 多 由 事 有 所 大 惊, 或 闻 虚 响, 或 见 异 相 惊 忤 心 神 所 致, 病 在 心 胆 经, 属 不 内 外 因 ; 后 者 多 由 汲 汲 富 贵, 戚 戚 贫 贱, 久 思 所 爱, 遽 失 所 重, 触 事 不 意 所 致, 病 在 心 脾 经, 属 内 所 因 宋 代 的 严 用 和 继 承 了 这 一 观 点, 他 在 济 生 方 惊 悸 怔 忡 健 忘 门 [11] 中 明 确 提 出 夫 惊 悸 者, 心 虚 胆 怯 之 所 致 也, 怔 忡 者, 此 心 血 不 足 所 致 也, 并 指 出 本 病 长 期 不 愈, 可 以 引 起 全 身 各 个 系 统 的 症 状, 变 生 诸 证, 或 短 气 悸 乏, 体 倦 自 汗, 四 肢 浮 肿, 饮 食 无 味, 心 虚 烦 闷, 坐 卧 不 安, 舌 强 恍 惚, 善 忧 悲, 少 颜 色 等 等 此 后 的 宋 代 医 家 不 断 对 此 论 述 进 行 补 充, 整 理 [1] 了 大 量 的 方 药, 比 较 著 名 的 有 许 叔 微 的 真 珠 丸 鸡 峰 普 济 方 [13] 的 补 心 汤 和 山 药 地 黄 丸 太 平 惠 民 和 剂 局 方 [14] 的 牛 黄 清 心 丸 定 志 丸 人 参 养 荣 汤 逍 遥 散 温 胆 汤 等 等 宋 代 是 本 病 理 论 的 发 展 时 期, 经 过 对 宋 代 以 前 医 学 文 献 的 整 理, 对 于 本 病 的 认 识 达 到 了 一 个 高 峰 他 们 不 仅 全 面 地 总 结 了 前 代 医 家 的 理 论 和 治 疗 经 验, 还 提 出 了 躯 体 疾 病 引 发 焦 虑 的 新 观 点, 描 述 了 本 病 的 病 情 演 变 规 律 和 预 后 情 况, 补 充 了 大 量 的 治 疗 方 法 金 元 至 明 清 时 期, 是 中 医 学 理 论 蓬 勃 发 展 的 时 [15] 期 元 代 的 朱 丹 溪 则 力 主 从 血 虚 或 痰 饮 论 治 本 病, 他 说 惊 悸 者, 血 虚, 怔 忡 者, 血 虚, 瘦 人 多 是 血 少, 肥 人 属 痰, 主 张 养 血 安 神 化 痰, 后 世 医 家 多 [16] 尊 之 者 如 明 代 的 戴 思 恭 用 温 胆 汤 加 酸 枣 仁 莲 肉 治 疗 惊 悸, 用 导 痰 汤 加 炒 酸 枣 仁 治 疗 怔 忡 明 代 [17] [18] [19] 的 汪 机 虞 抟 方 贤 等 医 家 始 将 惊 悸 怔 忡 健 忘 三 者 合 称, 认 为 前 人 析 为 三 证, 名 异 病 同, 尽 管 病 情 各 异, 惊 则 恐 怖, 悸 则 动 摇, 怔 忡 惕 然, 如 人 将 捕, 至 于 健 忘, 因 思 过 度, 但 病 机 则 一, 率 为 血 虚, 亦 或 有 痰, 并 提 出 了 治 法, 虚 则 宜 补, 痰 则 宜 芟, 补 血 养 心, 宁 神 定 志, 无 虚 证 者, 兼 理 痰 气 明 [0-1] 代 的 龚 廷 贤 则 对 一 切 健 忘 惊 悸 怔 忡 不 寐, 用 六 味 丸 加 远 志 石 菖 蒲 人 参 白 茯 苓 当 归 酸 枣 仁 ( 炒 ), 是 这 一 治 法 的 代 表 方 剂 [] 明 代 的 张 景 岳 则 从 肾 虚 立 论, 他 认 为 本 病 惟 阴 虚 劳 损 之 人 乃 有 之, 虽 有 心 脾 肝 肾 之 分, 然 而 阳 统 乎 于 阴, 心 本 乎 肾, 主 张 心 病 从 肾 治, 所 以 上 不 宁 者, 未 有 不 由 乎 下, 心 气 虚 者, 未 有 不 因 乎 精, 凡 治 此 者, 速 宜 养 气 养 精, 滋 培 根 本, 方 药 用 七 福 饮 大 补 元 煎 左 归 饮 右 归 饮 等 补 肾 益 精 为 主, 并 提 出 要 节 欲 护 精, 即 凡 患 此 者, 速 宜 节 欲 节 劳, 切 戒 酒 色 他 的 这 种 思 想 对 后 世 医 家 影 响 巨 大 清 代 的 [3] 程 履 新 认 为 心 主 神, 肾 主 志, 水 火 既 济, 须 在 阴 精 上 奉, 则 其 神 安, 阳 气 下 藏, 则 其 志 定 清 代 的 陈 士 [4] 铎 也 持 同 样 的 观 点, 他 在 辨 证 录 怔 忡 门 一 书 中 指 出 人 有 得 怔 忡 之 症 人 以 为 心 虚 之 极 也, 谁 知 是 肾 气 之 乏 乎, 治 法 为 大 补 其 肾 中 之 精 补 肾 [5] 之 中, 仍 益 以 补 心 之 剂 清 代 的 高 鼓 峰 在 医 家 心 法 怔 忡 中 也 主 张 从 肾 论 治 : 怔 忡, 心 血 少 也, 其 源 起 于 肾 水 不 足, 不 能 上 升, 以 致 心 火 不 能 下 降 清 [6] 代 的 吴 澄 在 不 居 集 怔 忡 惊 悸 健 忘 善 怒 善 恐 不 眠 中 也 指 出 : 阴 亏 于 下, 元 海 无 根, 气 浮 于 上, 撼 振 胸 臆, 是 心 不 能 下 交 于 肾, 肾 不 能 上 交 于 心, 则 筑 筑 心 动, 惕 惕 恐 畏, 为 怔 忡 惊 悸 7 [7] 也 有 一 些 医 家 主 张 从 肝 论 治 清 代 的 罗 国 纲 在 罗 氏 会 约 医 镜 论 惊 悸 怔 忡 恐 惧 健 忘 中 提 出 : 惊 悸 者, 肝 胆 怯 也 经 曰 : 东 方 青 色, 入 通 于 肝, 发 为 惊 骇 由 是 子 令 母 虚, 而 心 血 不 足, 又 或 遇 事 繁 冗, 心 阴 耗 损, 治 宜 安 养 心 神, 滋 培 肝 胆 为 主 清 代 [8] 的 何 梦 瑶 也 在 医 碥 惊 中 说 : 肝 主 动, 胆 虚 则 善 惊 心 肝 赖 血 以 养, 血 虚 则 心 之 神 无 所 依, 肝 之 魂 亦 不 藏, 五 脏 之 热 皆 得 乘 心 而 致 惊 又 说 : 肝 胆 之 气 旺 则 上 升, 虚 则 下 降 今 恐 而 气 下, 是 肝 胆 之 气 不 足 也 清 代 的 叶 天 士 则 从 肝 火 论 治, 临 证 指 南 医 案

8 8 肝 风 [9] 中 记 载 了 多 例 这 样 的 患 者, 如 肝 胆 阳 气 挟 内 风 上 腾 不 息, 心 中 热, 惊 怖 多 恐, 夜 不 得 寐, 胸 脐 间 时 时 闪 烁 欲 动 叶 氏 均 从 肝 治 之, 或 缓 肝 之 急 以 熄 风, 或 滋 肾 之 液 以 驱 热 总 之 使 肝 之 刚 劲 之 质 得 为 柔 和 之 体, 遂 其 条 达 畅 茂 之 性, 何 病 之 有 此 后 的 费 伯 雄 凌 晓 五 陈 莲 舫 等 医 家 均 持 此 论 清 代 的 沈 金 鳌 等 主 张 从 脾 论 治, 杂 病 源 流 犀 烛 惊 悸 悲 恐 喜 怒 忧 思 源 流 [30] 记 载 : 思 者, 脾 与 心 病 也 脾 之 神 为 意, 意 者, 心 之 所 发 也 ; 有 劳 心 思 虑, 损 伤 精 神, 致 头 眩 目 昏, 心 虚 气 短, 惊 悸 烦 热 者, 宜 清 心 补 血 汤 ; 有 忧 思 过 度, 令 人 惕 然 心 跳 动 而 不 自 安 者, 宜 静 神 丹 ; 有 思 虑 太 甚, 致 心 气 不 足, 忽 忽 善 忘, 恐 怯 不 安, 梦 寐 不 祥 者, 宜 定 志 丸 认 为 思 虑 伤 脾, 继 而 引 起 心 气 不 足 心 血 亏 虚 是 本 病 的 病 机 之 一 清 代 的 王 清 任 独 从 血 瘀 论 治 本 病, 他 在 医 林 改 错 血 府 逐 瘀 汤 所 治 症 目 [31] 中 阐 述 了 自 己 的 临 床 经 验 心 跳 心 忙, 用 归 脾 安 神 不 效, 用 此 方 ( 血 府 逐 瘀 汤 ) 百 发 百 中 ; 心 里 热, 身 外 凉, 名 曰 灯 笼 病, 内 有 瘀 血 ; 俗 言 肝 气 病, 无 故 爱 生 气 ; 瞀 闷, 即 小 事 不 能 开 展 并 记 载 了 由 焦 虑 引 发 的 多 个 系 统 的 躯 体 症 状 他 所 提 倡 的 活 血 化 瘀 的 治 疗 方 法 对 后 世 产 生 了 巨 大 的 影 响 金 元 明 清 时 期 是 本 病 理 论 的 完 善 时 期, 这 一 时 期 内, 对 于 本 病 的 认 识 形 成 了 多 种 观 点, 有 从 血 虚 痰 饮 论 治 者, 有 从 肾 虚 论 治 者, 有 从 肝 论 治 者, 有 从 脾 论 治 者, 有 从 血 瘀 论 治 者, 极 大 地 丰 富 了 本 病 的 理 论 总 之, 中 医 学 对 于 焦 虑 障 碍 的 认 识, 奠 基 于 秦 汉, 萌 芽 于 晋 唐, 发 展 于 宋, 完 善 于 金 元 明 清, 中 医 学 对 焦 虑 障 碍 的 认 识 源 远 流 长, 已 经 具 备 了 丰 富 的 经 验 和 有 效 的 手 段 参 考 文 献 : [1] 灵 枢 经 [M]. 影 印. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1956: [] 王 冰. 重 广 补 注 黄 帝 内 经 素 问 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 1963:4-9. [3] 张 仲 景. 金 匮 要 略 方 论 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1963: [4] 华 佗. 中 藏 经 [M]. 北 京 : 学 苑 出 版 社,007:70-8. [5] 王 叔 和. 脉 经 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,007: [6] 巢 元 方. 诸 病 源 候 论 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,199: 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() [7] 孙 思 邈. 备 急 千 金 要 方 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1955: [8] 孙 思 邈. 千 金 翼 方 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1955: [9] 王 怀 隐. 太 平 圣 惠 方 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1958: [10] 陈 无 择. 三 因 极 一 病 证 方 论 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 1957: [11] 严 用 和. 济 生 方 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1956:6-67. [1] 许 叔 微. 普 济 本 事 方 [M]. 上 海 : 上 海 科 技 出 版 社,1959: [13] 张 锐. 鸡 峰 普 济 方 [M]. 北 京 : 中 医 古 籍 出 版 社,1988: [14] 太 平 惠 民 和 剂 局. 太 平 惠 民 和 剂 局 方 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1959:3-45. [15] 朱 震 亨. 丹 溪 心 法 [M]. 北 京 : 中 国 书 店,1986:83-9. [16] 戴 元 礼. 秘 传 证 治 要 诀 及 类 方 [M]. 北 京 : 商 务 印 书 馆, 1955: [17] 汪 机. 医 学 原 理 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,009: [18] 虞 抟. 医 学 正 传 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1965:3-46. [19] 方 贤. 奇 效 良 方 ( 上 下 册 )[M]. 北 京 : 商 务 印 书 馆,1959: [0] 龚 廷 贤. 万 病 回 春 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1984: [1] 龚 廷 贤. 寿 世 保 元 [M]. 上 海 : 上 海 科 技 出 版 社,1959:80. [] 张 景 岳. 景 岳 全 书 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1991: [3] 程 履 新. 山 居 本 草 [M]. 北 京 : 中 医 古 籍 出 版 社,1995: [4] 陈 士 铎. 辨 证 录 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1989: [5] 高 鼓 峰. 医 家 心 法 [M]. 北 京 : 江 苏 科 学 技 术 出 版 社,1983: [6] 吴 澄. 不 居 集 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1998: [7] 罗 国 纲. 罗 氏 会 约 医 镜 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,1965: [8] 何 梦 瑶. 医 碥 [M]. 上 海 : 上 海 科 技 出 版 社,198: [9] 叶 天 士. 临 证 指 南 医 案 [M]. 上 海 : 上 海 卫 生 出 版 社,1958: [30] 沈 金 鳌. 杂 病 源 流 犀 烛 [M]. 上 海 : 上 海 科 技 出 版 社,196: 3-5. [31] 王 清 任. 医 林 改 错 [M]. 上 海 : 上 海 科 技 出 版 社,1966: ( 收 稿 日 期 :01-0-0)

9 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 9 焦 虑 障 碍 中 医 药 干 预 机 理 研 究 * 1 赵 瑞 珍 李 宁 李 冬 梅 1 (1 北 京 中 医 药 大 学 第 三 附 属 医 院 北 京 10009; 河 南 中 医 学 院 一 附 院 ) 关 键 词 : 焦 虑 障 碍 ; 中 医 药 ; 机 理 中 图 分 类 号 :R59 1 神 经 递 质 学 的 研 究 现 有 的 假 说 认 为, 去 甲 肾 上 腺 素 (NE) 5- 羟 色 胺 (5-HT, 也 称 血 清 素 ) γ- 氨 基 丁 酸 (GABA) 等 与 焦 虑 障 碍 的 发 病 有 关, 起 源 于 蓝 斑 的 去 甲 肾 上 腺 素 能 系 统 调 节 警 觉 性 NE 与 焦 虑 应 激 行 为 关 系 密 切, 应 激 因 子 增 加 蓝 斑 的 冲 动 发 放, 使 受 到 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 支 配 的 脑 区 NE 释 放 的 增 加 和 更 新 加 快, 动 物 表 现 出 恐 惧 行 为 在 正 常 情 况 下 去 甲 肾 上 腺 素 能 神 经 系 统 可 使 人 体 保 持 一 定 的 警 觉 水 平, 过 度 兴 奋 则 引 起 明 显 的 恐 惧 和 焦 虑 反 应 5-HT 广 泛 存 在 于 与 焦 虑 相 关 的 脑 区, 特 别 是 下 丘 脑 隔 区 和 杏 仁 核 最 近 有 研 究 提 出 5- 羟 色 胺 能 药 物 的 作 用 机 制 可 能 是 对 大 脑 恐 惧 网 络 脱 敏, 通 过 从 脊 神 经 核 到 蓝 斑 的 突 触 抑 制 去 甲 肾 上 腺 素 能 激 活 从 背 缝 核 发 出 止 于 杏 仁 核 和 额 叶 皮 质 的 5- 羟 色 胺 能 神 经 通 路, 已 被 公 认 参 与 条 件 性 恐 惧, 背 侧 中 缝 核 能 抑 制 焦 虑 特 有 的 适 应 行 为 谷 氨 酸 (Glu) 的 拮 抗 剂 具 有 抗 焦 虑 的 作 用, 且 动 物 实 验 发 现 拮 抗 N- 甲 基 -D- 天 门 冬 氨 酸 受 体 (NMDAR) 可 引 起 啮 齿 类 动 物 的 抗 焦 虑 效 应 慢 性 应 激 时, 海 马 内 过 多 谷 氨 酸 释 放 及 其 受 体 激 活, 最 终 引 起 神 经 元 过 度 兴 奋 致 死, 导 致 抑 郁 焦 虑 发 生 γ- 氨 基 丁 酸 A 受 体 (GABAA) 功 能 障 碍 与 神 经 和 精 神 紊 乱 症 如 抑 郁 症 失 眠 焦 虑 癫 痫 等 密 切 相 关 GABA 水 平 的 降 低 能 导 致 焦 虑 行 为 的 发 生, 用 药 物 损 害 γ- 氨 基 丁 酸 能 传 递 可 导 致 兴 奋 和 抑 制 失 衡, 引 起 过 度 兴 奋 以 及 焦 虑 等 异 常 情 绪 产 生 ; 同 时 提 高 γ- 氨 基 丁 酸 能 的 活 动 可 有 效 地 治 疗 焦 虑 症 动 物 模 型 的 焦 虑 反 应 和 人 类 的 病 理 性 焦 虑 均 涉 及 到 胆 囊 收 缩 素 (CCK) 系 统 CCK 受 体 缺 失 小 鼠 在 高 架 十 字 迷 宫 (EPM) 中 开 臂 停 留 次 数 (OE) 增 加, 开 臂 停 留 时 间 (OT) 和 中 央 区 的 时 间 增 长, 呈 现 焦 虑 状 态, 而 穿 梭 次 数 OE% 闭 臂 停 留 次 数 (CE) 及 总 次 数 均 无 变 化, 表 明 其 自 主 活 动 不 受 影 响 同 时 CCK 受 体 缺 失 小 鼠 对 安 定 的 作 用 敏 感, 提 示 CCK 与 GA BA 在 调 节 焦 虑 中 存 在 相 互 作 用 脑 室 内 应 用 高 浓 度 的 神 经 肽 Y(NPY) 定 位 注 射 或 NPY 类 似 物 注 入 杏 仁 核 可 直 接 产 生 抗 焦 虑 效 应, 经 典 的 抗 焦 虑 化 合 物 可 对 抗 恐 惧 性 精 神 压 抑,NPY 具 有 同 样 的 效 能 和 特 异 性 且 研 究 资 料 提 示,NPY 的 抗 焦 虑 作 用 最 有 可 能 是 通 过 激 活 杏 仁 核 内 中 央 神 经 核 中 的 Y 受 体 亚 型 [1] 而 产 生 类 似 现 有 的 抗 焦 虑 剂 作 用 研 究 证 明 广 泛 性 焦 虑 (GAD) 的 发 病 有 神 经 肽 促 皮 质 激 素 释 放 激 素 (CRF) CCK NPY 心 钠 素 (ANP) 的 参 与,GAD 发 病 与 不 同 神 经 肽 物 质 的 调 节 密 切 相 关 CRF 具 有 致 焦 虑 作 用, 可 能 同 时 参 与 应 激 诱 导 和 自 发 性 焦 虑 行 为 CCK 具 有 诱 导 动 物 恐 惧 反 应 和 攻 击 行 为 等 病 理 性 焦 虑 状 态 的 作 用, 研 究 认 为 CCK 直 接 参 与 了 GAD 的 发 病 另 外, 有 研 究 认 为 CCK 还 可 能 通 过 与 5-HT 和 NE 等 其 他 神 经 递 质 的 相 互 作 用 而 引 发 GAD 以 疏 肝 清 热 健 脾 为 法 组 方 的 丹 栀 逍 遥 散 对 GAD 有 显 著 的 抗 焦 虑 效 果, 可 能 是 通 过 调 节 NPY ANP 浓 度 水 平 发 挥 抗 焦 虑 作 用 的, 提 示 了 中 医 药 的 治 疗 优 势 和 作 用 靶 点 神 经 营 养 因 子 的 研 究 神 经 发 生 假 说 是 目 前 精 神 科 病 因 学 研 究 的 热 点, 涵 盖 了 多 种 神 经 营 养 因 子, 主 要 包 括 脑 源 性 神 经 营 养 因 子 (BDNF) 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 (FGF) 睫 状 神 经 营 养 因 子, 广 泛 影 响 了 G 蛋 白 蛋 白 激 酶 等 多 条 受 体 后 信 号 转 导 途 径 的 改 变, 其 相 关 的 发 生 机 制 涉 及 包 括 焦 虑 障 碍 在 内 的 多 种 精 神 障 碍 疾 病 应 激 能 够 导 致 海 马 神 经 元 的 丢 失, 在 动 物 实 验 和 人 类 应 激 相 关 障 碍 的 研 究 中 均 有 报 道, 而 BDNF 是 调 节 海 马 神 经 元 功 能 和 结 构 可 塑 性 的 重 要 分 子, 其 在 应 激 相 关 障 碍 的 发 病 和 治 疗 中 都 起 着 关 键 作 用 严 重 的 赵 瑞 珍, 女, 博 士, 副 主 任 医 师 * 首 都 医 学 发 展 基 金 重 大 联 合 项 目 (No.SF-007-Ⅰ-0), 北 京 中 医 药 大 学 创 新 团 队 项 目 (No.011-CXTD-6), 北 京 中 医 药 科 技 基 金 项 目 (No. KJTS011_11), 北 京 中 医 药 大 学 011 年 自 主 课 题 项 目 (No.011-JYBZZ-JS18)

10 10 应 激 能 减 少 海 马 BDNF 水 平, 而 BDNF 减 少 会 导 致 海 马 的 萎 缩, 包 括 过 量 的 神 经 细 胞 凋 亡, 改 变 神 经 营 养 调 节 过 程, 从 而 导 致 中 枢 神 经 系 统 的 空 间 执 行 能 力 和 情 绪 控 制 的 损 害 其 他 研 究 发 现 BDNF 的 下 调 与 焦 虑 抑 郁 状 态 有 关, 并 可 能 导 致 突 触 中 神 经 递 质 释 放 减 少, 而 且 海 马 BDNF 的 下 调 与 5-HT 耗 竭 有 关 其 他 与 焦 虑 障 碍 有 关 的 细 胞 因 子 研 究 也 正 在 进 行 有 研 究 发 现,FGF 在 大 脑 发 育 和 焦 虑 症 中 起 重 要 作 用,FGF 水 平 的 高 低 与 小 鼠 焦 虑 水 平 直 接 相 关 另 外, 焦 虑 障 碍 在 分 子 生 物 学 方 面 表 现 为 神 经 生 长 因 子 (NGF) 含 量 减 少 和 NGFmRNA 的 表 达 水 平 下 降 3 细 胞 信 号 转 导 的 研 究 焦 虑 障 碍 是 受 多 基 因 多 环 境 因 素 调 控 的 目 前 发 现 其 可 能 存 在 一 系 列 信 号 转 导 级 联 反 应 才 最 终 起 到 调 控 作 用 近 年 来, 人 们 逐 渐 认 识 到 抗 焦 虑 剂 可 通 过 调 控 神 经 细 胞 信 号 传 导 通 路 而 发 挥 作 用 早 期 研 究 发 现, 焦 虑 障 碍 患 者 的 G 蛋 白 以 及 相 关 的 信 号 传 导 通 路 即 环 磷 酸 腺 苷 (camp) 通 路 发 生 异 常 改 变 蛋 白 激 酶 A 是 camp 传 导 通 路 中 的 一 个 重 要 组 成 蛋 白 许 多 研 究 提 示 焦 虑 症 G 蛋 白 耦 联 的 camp 信 号 传 导 通 路 异 常 有 研 究 发 现 焦 虑 患 者 大 脑 皮 层 腺 苷 酸 环 化 酶 (AC) 活 性 降 低, 脑 区 camp 依 赖 性 蛋 白 激 酶 (PKA) 调 节 亚 基 水 平 降 低, 这 可 能 与 焦 虑 患 者 体 内 抑 制 型 G 蛋 白 (Gai) 增 加, 导 致 其 脑 中 camp 活 性 减 少 有 关 抗 焦 虑 药 物 可 以 改 变 NMDAR 与 放 射 性 配 基 的 结 合 及 编 码 NMDAR 亚 单 位 的 mrna 的 表 达 目 前 已 经 发 现 N- 甲 基 -D- 天 门 冬 氨 酸 (NMDA) 拮 抗 剂 具 有 抗 焦 虑 效 应, 可 双 向 调 节 中 枢 神 经 系 统 的 兴 奋 与 抑 制 过 程, 能 减 少 Glu 的 胞 内 合 成, 降 低 Glu NMDA 1 受 体 (NR 1) 和 NMDA B 受 体 (NR B) 在 神 经 细 胞 中 的 表 达, 保 护 神 经 细 胞 抗 焦 虑 药 物 治 疗 后,NMDAR 数 目 减 少 研 究 提 示 磷 脂 酰 肌 醇 (PI) 通 路 在 焦 虑 者 中 存 在 异 常, 蛋 白 激 酶 C (PKC) 是 PI 信 息 系 统 的 关 键 成 分 和 主 要 调 节 酶, 急 性 躁 狂 时 PKC 介 导 的 信 号 转 导 增 加 PKC 与 抗 抑 郁 药 物 关 系 的 药 理 机 制 研 究 表 明,PKC 调 控 5-HT 再 摄 取, 参 与 抗 抑 郁 剂 对 5-HT 受 体 脱 敏 的 调 节 过 程,PKC 信 号 的 改 变 影 响 着 5-HT 载 运 体 所 调 节 的 5-HT 运 输 NE 载 运 体 激 活 及 表 达 也 由 PKC 调 节, 故 PKC 与 抗 焦 虑 药 物 关 系 密 切 磷 脂 酰 肌 醇 -3 激 酶 / 丝 氨 酸 蛋 白 激 酶 (PI-3K/Akt) 通 路 广 泛 存 在 于 细 胞 中, 是 参 与 细 胞 生 长 增 殖 分 化 调 节 的 信 号 转 导 通 路, 多 种 生 长 因 子 主 要 通 过 它 而 发 挥 作 用 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() PI-3K/Akt 在 神 经 元 内 有 许 多 作 用, 包 括 突 触 的 可 塑 性 长 时 程 增 强 效 应 对 受 损 神 经 元 的 保 护 和 维 持 存 活 等 PI-3K 参 与 神 经 营 养 因 子 增 强 的 细 胞 存 活 中 最 重 要 通 路 Akt 通 过 参 与 调 节 另 一 主 要 信 号 转 导 酶 葡 萄 糖 合 激 酶 3β(GSK-3β) 来 保 护 细 胞 存 活 研 究 发 现, 有 丝 分 裂 原 蛋 白 激 酶 (MAPK) 信 号 途 径 参 与 了 神 经 系 统 的 发 育 保 护 记 忆 等 多 种 生 理 功 能, 它 可 以 被 许 多 生 长 因 子 激 活, 参 与 多 条 信 号 转 导 途 径 在 焦 虑 模 型 中 该 通 路 上 相 关 的 信 号 因 子 存 在 异 常 表 现, 其 机 制 可 能 是 不 同 的 作 用 靶 标 被 激 活 / 抑 制, 影 响 到 下 游 目 标 因 子 的 改 变, 通 过 相 应 的 线 性 级 联 途 径, 影 响 情 绪 的 异 常 变 化 中 药 丹 栀 逍 遥 散 可 能 是 通 过 作 用 于 不 同 的 效 应 靶 点 发 挥 了 多 层 次 多 阶 段 的 抗 焦 虑 效 果 研 究 提 示 丹 栀 逍 遥 散 具 有 调 节 GAD 大 鼠 camp 通 路 中 信 号 因 子 的 作 用, 可 能 的 机 制 是 通 过 调 节 磷 酸 二 酯 酶 4(PDE4)mRNA camp 应 答 元 件 结 合 蛋 白 (CREB)mRNA 在 脑 内 的 表 达 发 挥 其 抗 焦 虑 作 用 camp 及 其 PKA 通 路 功 能 的 下 降 可 能 与 PDE4mRNA 表 达 增 高 有 关,PDE4 是 专 一 性 水 解 camp 的 酶, 模 型 大 鼠 可 能 存 在 激 活 磷 酸 二 酯 酶 的 机 制 以 降 低 camp 水 平 NR B 亚 型 在 焦 虑 大 鼠 脑 内 分 布 密 度 不 同, 其 与 焦 虑 障 碍 的 轻 重 程 度 相 关 采 用 Western-blot 分 析, 与 非 条 件 模 型 相 比, 再 暴 露 在 条 件 反 射 下 的 大 鼠 可 见 NR B 升 高, 显 示 焦 虑 模 型 NR B 表 达 在 控 制 情 绪 行 为 的 脑 组 织 如 前 额 皮 质 和 边 缘 系 统 中 发 生 改 变 我 们 发 现, 与 GAD 大 鼠 模 型 组 比 较, 采 用 中 药 丹 栀 逍 遥 散 干 预 后, 海 马 前 额 皮 质 的 NR 1 NR B 表 达 降 低 证 明 丹 栀 逍 遥 散 具 有 调 节 中 枢 神 经 系 统 兴 奋 与 抑 制 的 过 程, 影 响 神 经 递 质 代 谢 及 神 经 元 的 凋 亡 等 作 用, 出 现 相 应 的 神 经 递 质 传 递 效 率 改 变, 降 低 NR 1 和 NR B 在 脑 内 的 表 达, 使 NMDAR 亲 和 力 下 降, 降 低 兴 奋, 减 少 Ca + 的 内 流, 保 护 神 经 细 胞, 从 而 改 善 焦 虑 状 态 中 医 药 研 究 提 示, 中 药 针 刺 能 有 效 地 逆 转 情 绪 障 碍 大 鼠 海 马 PKA PKC 的 阳 性 表 达 而 改 善 焦 虑 / 抑 郁 状 态 同 时, 我 们 发 现 GAD 动 物 模 型 存 在 三 磷 酸 肌 醇 / 蛋 白 激 酶 (IP3/PKC) 信 号 分 子 的 改 变, 而 通 过 中 药 丹 栀 逍 遥 散 干 预 性 治 疗 后, 使 这 一 变 化 发 生 逆 转, 与 正 常 组 比 较 无 统 计 学 差 异 提 示 丹 栀 逍 遥 [] 散 可 调 节 与 焦 虑 发 生 相 关 的 PI 介 导 的 信 号 通 路 4 免 疫 学 研 究 近 年 来, 关 于 免 疫 系 统 与 情 绪 活 动 及 精 神 障 碍 之 间 的 关 系 受 到 关 注, 精 神 - 神 经 - 免 疫 之 间 存 在 复 杂 的 相 互 关 系 神 经 系 统 和 免 疫 系 统 交 互 影 响, 并

11 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 与 内 分 泌 系 统 密 切 配 合, 组 成 一 个 完 整 的 调 制 网 络, 共 同 维 持 机 体 内 环 境 的 稳 定 心 理 - 社 会 性 应 激 产 生 的 情 绪 变 化, 可 通 过 神 经 免 疫 系 统 而 影 响 机 体 内 环 境 的 平 衡 和 个 体 行 为, 严 重 者 甚 至 可 导 致 疾 病 而 感 染 自 身 免 疫 失 调 肿 瘤 等 免 疫 系 统 的 失 调, 也 可 能 会 诱 发 或 加 剧 病 态 情 绪 症 状 或 情 绪 障 碍 5 神 经 内 分 泌 研 究 神 经 系 统 和 内 分 泌 系 统 相 互 独 立 又 密 切 相 关, 机 体 通 过 神 经 - 体 液 调 节 维 持 内 环 境 的 稳 定 神 经 内 分 泌 系 统 是 由 下 丘 脑 - 垂 体 - 内 分 泌 靶 腺 构 成 的 功 能 轴, 包 括 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 (HPA 轴 ) 下 丘 脑 - 垂 体 - 甲 状 腺 轴 (HPT 轴 ) 以 及 下 丘 脑 - 垂 体 - 性 腺 轴 (HPG 轴 ) 焦 虑 障 碍 患 者 存 在 神 经 内 分 泌 功 能 的 紊 乱, 但 是 不 同 亚 型 之 间 可 能 具 有 不 同 的 病 理 机 制 HPA 是 应 激 反 应 的 关 键 系 统, 其 作 用 是 使 人 体 对 外 界 刺 激 作 出 相 应 的 心 理 生 理 反 应, 以 保 护 机 体 并 适 应 环 境 变 化 应 激 时 HPA 轴 功 能 增 强, 当 应 激 性 生 活 事 件 和 焦 虑 情 绪 等 心 理 社 会 因 素 作 为 应 激 源 时, 刺 激 由 感 觉 系 统 传 至 大 脑 皮 层 和 边 缘 系 统, 进 而 激 活 HPA 轴 和 交 感 神 经 - 肾 上 腺 髓 质 系 统, 导 致 交 感 神 经 过 度 兴 奋, 使 交 感 神 经 与 迷 走 神 经 平 衡 失 调, 促 使 儿 茶 酚 胺 和 皮 质 类 固 醇 的 分 泌 增 多, 导 致 焦 虑 的 躯 体 化 症 状 HPG 轴 调 节 人 体 性 激 素 的 分 泌, 严 重 的 躯 体 和 心 理 应 激 均 能 抑 制 或 损 伤 HPG 轴 系 统, 导 致 性 激 素 释 放 失 衡 女 性 对 焦 虑 障 碍 具 有 易 感 性, 可 能 是 由 于 女 性 性 激 素, 尤 其 是 雌 激 素 和 孕 激 素 对 主 要 的 3 个 神 经 递 质 系 统 发 挥 着 很 大 的 调 节 作 用 在 生 殖 周 期 中, 雌 激 素 和 孕 激 素 水 平 的 周 期 性 波 动 可 能 会 提 高 焦 虑 的 易 感 性, 并 明 显 影 响 焦 虑 患 者 的 症 状 和 临 床 过 程 激 素 替 代 疗 法 对 围 绝 经 期 精 神 影 响 的 观 察 表 明, 雌 激 素 可 降 低 焦 虑 改 善 相 关 [3] 临 床 症 状 6 神 经 解 剖 学 和 影 像 学 的 研 究 6.1 神 经 解 剖 学 研 究 1937 年,Papez 首 先 提 出 情 绪 的 回 路 包 括 下 丘 脑 前 部 丘 脑 核 海 马 和 扣 带 回 皮 层, 即 Papez 神 经 环 路 1949 年,Maclean 提 出 边 缘 系 统 的 概 念, 认 为 海 马 杏 仁 核 等 在 情 绪 体 验 中 起 着 极 其 重 要 的 作 用 Papez 和 Maclean 的 理 论 激 发 了 研 究 者 寻 找 情 绪 产 生 的 具 体 而 复 杂 的 神 经 回 路 及 涉 及 的 脑 结 构 神 经 影 像 学 的 研 究 结 果 显 示, 在 焦 虑 症 患 者 及 正 常 受 检 者 的 焦 虑 和 惊 恐 刺 激 试 验 中 最 多 被 累 及 的 脑 区 是 额 叶 边 缘 系 统 ( 包 括 扣 带 回 海 马 和 海 马 旁 回 ) 颞 叶 ( 主 要 为 上 颞 和 侧 下 颞 叶 ) 和 基 底 节, 且 额 11 叶 - 颞 叶 - 边 缘 系 统 通 路 功 能 异 常 可 能 是 焦 虑 症 患 者 神 经 生 物 学 方 面 的 主 要 病 理 基 础 之 一 研 究 表 明, 情 绪 障 碍 患 者 存 在 神 经 解 剖 环 路 ( 边 缘 系 统 - 皮 层 - 纹 状 体 - 苍 白 球 - 丘 脑 环 路 ) 的 功 能 异 常 现 有 的 研 究 主 要 集 中 在 额 叶 杏 仁 核 和 海 马, 最 明 显 的 异 常 是 杏 仁 核 和 海 马 容 积 以 及 额 叶 结 构 的 改 变 胼 胝 体 由 两 侧 大 脑 半 球 的 联 合 纤 维 汇 集 而 成, 属 边 缘 系 统 的 重 要 组 成 部 分, 担 负 着 两 半 球 间 的 信 息 传 递 和 整 合 功 能, 是 人 类 精 神 活 动 的 重 要 部 位 神 经 解 剖 已 经 证 实, 联 结 前 额 叶 皮 质 的 纤 维 通 过 胼 胝 体 膝 部 和 体 部, 联 结 颞 叶 上 部 和 枕 叶 皮 质 的 纤 维 通 过 胼 胝 体 压 部 额 叶 是 调 节 情 绪 的 关 键 解 剖 部 位, 与 前 额 叶 紧 密 相 连 的 皮 质 和 皮 质 下 层 回 路 在 认 知 功 能 和 边 缘 系 统 调 节 能 力 方 面 起 重 要 作 用 6. 结 构 性 影 像 学 研 究 006 年 Protopopescu 等 关 于 脑 结 构 影 像 学 的 研 究 提 示, 惊 恐 障 碍 (PD) 患 者 杏 仁 核 颞 叶 扣 带 回 和 壳 核 体 积 减 小, 前 额 叶 灰 质 密 度 减 小, 岛 脑 中 脑 喙 部 桥 脑 灰 质 密 度 增 加 脑 功 能 影 像 学 研 究 显 示 PD 患 者 海 马 活 性 增 加 另 外,Pfleiderer 等 首 次 报 道 PD 患 者 杏 仁 核 活 性 增 加 脑 影 像 学 研 究 显 示 GAD 可 能 存 在 杏 仁 核 及 颞 叶 体 积 的 异 常 De Bellis 等 研 究 儿 童 青 少 年 广 泛 性 焦 虑 障 碍 患 者 右 侧 及 总 杏 仁 核 体 积 增 大, 颞 上 回 白 质 灰 质 及 总 体 积 增 大, 患 者 右 颞 上 回 白 质 体 积 大 于 左 侧 采 用 药 物 或 行 为 疗 法 治 疗 强 迫 症 (OCD) 后, 部 分 患 者 尾 状 核 眶 额 叶 和 扣 带 回 皮 质 的 过 度 活 动 减 轻, 或 者 在 症 状 激 发 下 前 额 叶 和 扣 带 回 的 激 活 减 少 ; 也 有 报 道 眶 回 和 尾 状 核 之 间 大 脑 相 关 的 活 性 减 小, 提 示 大 脑 回 路 障 碍 的 消 除 004 年,Mathew 等 采 用 1.5 T 超 导 磁 共 振 扫 描 系 统 对 15 名 GAD 患 者 和 15 名 正 常 人 双 侧 背 外 侧 前 额 叶 及 海 马 进 行 1 H 磁 共 振 波 谱 (1 H-MRS) 分 析 的 研 究, 结 果 发 现 GAD 患 者 的 右 侧 前 额 叶 背 外 侧 部 的 N- 乙 酰 天 门 冬 氨 酸 / 肌 酸 (NAA/Cr) 比 值 较 正 常 健 康 组 高 16.5%, 海 马 组 织 的 代 谢 物 未 发 现 有 明 显 异 常 基 于 此, 之 后 的 研 究 发 现,GAD 患 者 除 了 存 在 NAA 的 变 化 以 外, 还 存 在 着 胆 碱 (Cho) 相 对 浓 度 的 降 低 磁 共 振 波 谱 学 显 示 社 交 焦 虑 病 人 比 对 照 者 前 带 状 皮 质 谷 氨 酸 盐 水 平 显 著 升 高, 且 与 症 状 严 重 程 度 相 关 此 外,MRS 研 究 已 经 显 示 焦 虑 障 碍 患 者 几 个 区 域 内 的 谷 氨 酸 水 平 增 高, 包 括 活 动 过 度 的 皮 质 - 纹 状 体 - 边 缘 - 丘 脑 回 路 我 们 通 过 对 慢 性 情 绪 应 激 大 鼠 海 马 和 前 额 叶 皮 质 的 1 H-MRS 的 研 究 发 现,GAD 大 鼠 存 在 右 侧 前 额

12 1 叶 皮 质 的 代 谢 异 常, 具 体 表 现 为 NAA Cho 浓 度 的 降 低 和 Glu 浓 度 的 升 高, 其 中 前 额 叶 NAA 相 对 浓 度 的 下 降 是 广 泛 性 焦 虑 大 鼠 脑 物 质 代 谢 变 化 的 主 要 特 点 研 究 结 果 提 示 右 侧 前 额 叶 皮 质 存 在 神 经 细 胞 膜 磷 脂 代 谢 和 包 膜 结 构 的 变 化 细 胞 信 号 转 导 的 异 常, 同 时 存 在 神 经 元 的 功 能 下 降 或 神 经 元 数 量 的 减 少 及 氨 基 酸 类 神 经 递 质 的 平 衡 失 调 Glu 浓 度 的 升 高 致 使 兴 奋 性 氨 基 酸 与 抑 制 性 氨 基 酸 递 质 失 去 平 衡, 表 现 为 兴 奋 性 氨 基 酸 占 据 主 导 地 位 此 外,Glu 可 参 与 神 经 毒 性 和 神 经 退 行 性 病 变, 可 导 致 神 经 细 胞 的 功 能 障 碍 和 损 伤, 因 此 它 除 了 直 接 作 为 神 经 递 质 参 与 焦 虑 症 状 的 产 生, 还 可 进 一 步 加 重 焦 虑 症 患 者 神 经 细 胞 的 损 伤 和 功 能 障 碍 另 外,Glu 的 正 常 代 谢 也 依 赖 于 神 经 元 和 神 经 胶 质 细 胞 功 能 的 完 整 神 经 细 胞 代 谢 功 能 的 异 常 或 数 量 的 减 少 反 过 来 也 会 影 响 Glu 的 代 谢 前 额 叶 富 含 与 其 他 大 脑 皮 质 边 缘 系 统 和 皮 质 下 区 相 关 的 传 入 和 传 出 纤 维, 所 以 它 在 调 节 调 整 情 感 和 情 绪 方 面 起 着 非 常 重 要 的 作 用, 该 部 位 脑 代 谢 物 功 能 异 常 必 然 会 影 响 与 其 他 脑 组 织 区 域 的 联 系, 致 使 传 导 通 路 的 异 常 通 过 对 各 组 大 鼠 海 马 和 前 额 叶 皮 质 1 H-MRS 的 分 析 发 现,GAD 大 鼠 的 病 变 部 位 存 在 左 右 脑 组 织 的 不 对 称 性, 以 右 侧 前 额 叶 皮 质 代 谢 异 常 为 主 原 因 可 能 与 以 下 两 方 面 因 素 有 关 : 一 是 情 绪 的 中 枢 环 路 主 要 包 括 前 扣 带 回 海 马 前 额 叶 皮 质 和 杏 仁 核 等 结 构, 而 前 额 叶 皮 质 是 调 控 情 绪 的 关 键 部 位, 也 是 涉 及 应 激 最 重 要 的 脑 结 构 二 是 目 前 的 研 究 表 明, 前 额 叶 皮 质 对 正 负 性 情 绪 的 反 应 存 在 不 对 称 性, 左 侧 多 与 趋 近 系 统 和 积 极 感 情 有 关, 右 侧 多 与 消 极 感 情 和 退 缩 有 关, 有 研 究 者 将 其 称 为 半 球 偏 侧 化 效 应 按 照 上 述 假 说, 焦 虑 作 为 一 种 负 性 情 绪, 多 与 右 前 额 叶 皮 质 直 接 相 关, 因 此 焦 虑 症 前 额 叶 皮 质 的 病 变 多 以 右 侧 为 主, 我 们 的 结 果 也 印 证 了 该 理 [4-5] 论 7 神 经 电 生 理 研 究 脑 电 活 动 代 表 中 枢 神 经 系 统 在 特 定 功 能 状 态 下 的 生 物 电 活 动 变 化, 其 中 的 早 成 分 主 要 反 映 感 觉 传 导 通 路 的 功 能 状 态, 而 中 晚 成 分 被 认 为 与 对 刺 激 信 号 的 意 义 和 重 要 性 作 出 生 理 心 理 性 反 应 的 综 合 过 程 有 关 焦 虑 障 碍 和 抑 郁 障 碍 均 与 脑 电 活 动 功 能 异 常 有 关, 目 前 主 要 有 自 发 脑 电 和 脑 诱 发 电 位 研 究 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 中 医 药 对 焦 虑 障 碍 的 研 究 结 果 不 一, 有 待 于 在 后 续 的 研 究 中 进 一 步 得 到 证 实 8 展 望 综 合 目 前 对 焦 虑 障 碍 的 研 究 报 道, 发 现 其 机 制 研 究 已 经 从 各 个 方 面 展 开 此 外, 中 枢 神 经 系 统 本 身 是 一 个 极 其 复 杂 又 高 度 统 一 的 整 体, 又 与 神 经 内 分 泌 系 统 和 免 疫 系 统 相 互 作 用, 共 同 维 持 机 体 内 外 环 境 的 稳 定 性, 并 对 外 界 的 刺 激 作 出 相 应 的 反 映, 从 而 维 持 机 体 的 正 常 状 态 可 见, 焦 虑 障 碍 的 发 生 可 能 是 神 经 细 胞 功 能 障 碍 氨 基 酸 类 神 经 递 质 的 平 衡 失 调 及 细 胞 信 号 转 导 异 常 等 多 层 次 多 方 面 综 合 作 用 的 结 果, 存 在 器 质 性 病 变 的 基 础, 不 单 纯 是 一 种 功 能 性 疾 病 因 此, 对 于 焦 虑 障 碍 的 发 病, 无 法 通 过 一 种 机 理 进 行 解 释, 心 理 - 社 会 - 生 物 等 因 素 复 合 交 汇 可 能 会 较 好 地 解 决 对 该 病 的 疑 问 但 无 论 从 内 分 泌 的 反 应 性 神 经 递 质 的 变 化 信 号 转 导 的 参 与, 以 及 其 他 各 种 的 交 互 反 应 模 式 等 任 一 角 度 去 考 虑 问 题, 中 医 药 研 究 均 应 遵 循 中 医 学 的 整 体 观 念, 采 取 多 种 方 法 模 拟 中 医 致 病 因 素, 复 制 模 型, 健 全 评 价 标 准, 建 立 辨 证 论 治 体 系, 从 微 观 - 宏 观 多 角 度 设 定 中 医 证 治 本 质, 这 样 才 能 更 好 地 规 划 中 医 药 对 疾 病 的 基 础 性 研 究, 并 在 临 床 中 发 挥 积 极 的 作 用 参 考 文 献 : [1] 吴 立 坤. 贯 归 定 志 方 抗 焦 虑 作 用 药 效 学 研 究 及 机 制 探 讨 [D]. 北 京 : 北 京 中 医 药 大 学,009. [] 王 竹 风, 汪 宝 军, 岳 广 欣, 等. 逍 遥 散 对 慢 性 束 缚 应 激 大 鼠 相 关 脑 区 NMDARA 和 NMDARB mrna 基 因 表 达 的 调 节 作 用 [J]. 辽 宁 中 医 杂 志,010,37(1): [3] 徐 志 伟, 富 文 俊, 敖 海 青. 逍 遥 散 对 慢 性 应 激 大 鼠 HPA 轴 负 反 馈 调 节 功 能 的 影 响 [J]. 山 西 中 医 学 院 学 报,009,10 (): [4] 李 宁, 唐 启 盛, 侯 秀 娟, 等. 广 泛 性 焦 虑 大 鼠 前 额 叶 皮 质 和 海 马 磁 共 振 波 谱 的 研 究 [J]. 波 谱 学 杂 志,010,7(): [5] 李 宁, 唐 启 盛. 慢 性 焦 虑 应 激 大 鼠 行 为 学 的 变 化 及 高 架 十 字 迷 宫 测 评 [J]. 中 华 中 医 药 学 刊,010,8(4):3-7. ( 收 稿 日 期 :01-0-0)

13 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 13 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 研 究 方 法 学 探 讨 * 1 曲 淼 医 院 ) 王 娣 赵 晶 1 (1 北 京 中 医 药 大 学 第 三 附 属 医 院 脑 病 科 北 京 10009; 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 定 关 键 词 : 焦 虑 障 碍 ; 中 医 证 候 ; 方 法 学 中 图 分 类 号 :R59 证 候 是 一 个 复 杂 的 巨 系 统, 其 研 究 方 法 与 线 性 [1] 系 统 的 方 法 不 同 钱 学 森 院 士 提 出 的 从 定 性 到 定 量 的 综 合 集 成 研 究 思 路 对 中 医 证 候 研 究 工 作 具 有 很 好 的 借 鉴 作 用 它 将 机 器 体 系 专 家 体 系 和 知 识 体 系 有 机 地 结 合 起 来, 构 成 了 一 个 高 度 智 能 化 的 人 机 结 合 系 统 从 提 出 经 验 性 假 设, 到 基 于 大 量 数 据 资 料 的 系 统 建 模, 再 到 反 复 对 比 检 验 修 改, 最 后 由 专 家 群 体 思 维 收 敛, 形 成 定 量 性 结 论, 每 一 个 环 节 都 用 系 统 综 合 整 体 联 系 动 态 的 观 点 去 分 析 证 候 规 律, 这 对 于 阐 释 研 究 证 候 的 概 念 实 质 和 演 变 规 律 有 着 [] 重 大 的 意 义 王 永 炎 院 士 在 此 基 础 上, 根 据 证 候 的 上 述 特 征, 提 出 了 证 候 规 范 化 研 究 的 4 个 具 体 原 则 :1 提 取 要 素, 厘 定 靶 位, 应 证 组 合 ; 以 象 为 素, 以 素 为 候, 以 候 为 证 ;3 病 证 结 合, 据 证 言 病, 方 证 相 应 ;4 系 统 对 照, 回 顾 验 证, 互 补 互 动 这 一 思 路 的 提 出, 为 焦 虑 障 碍 的 中 医 证 候 研 究 提 供 了 依 据 焦 虑 障 碍 证 候 研 究 的 方 法 如 下 1 制 订 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 观 察 量 表 对 焦 虑 障 碍 及 相 应 证 候 常 见 的 症 状 进 行 总 结, 制 订 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 观 察 量 表, 可 以 从 以 下 几 个 方 面 进 行 :1 从 古 代 文 献 中 查 询 常 见 症 状 ; 从 现 代 文 献 中 查 询 常 见 症 状 ;3 根 据 临 床 经 验 选 择 常 见 症 状 ;4 根 据 专 家 问 卷 调 查 选 择 常 见 症 状 焦 虑 障 碍 常 见 症 状 确 定 之 后, 按 照 全 国 科 学 技 术 名 词 审 定 委 员 会 分 布 的 中 医 药 学 名 词 [3] 以 及 国 家 标 准 中 医 临 床 诊 疗 术 语 [4] 对 采 集 的 症 状 进 行 规 范 化 处 理, 并 对 症 状 进 行 量 化 处 理 量 化 的 方 法 有 以 下 几 种 [5] : 等 比 例 线 性 量 化 法 ( 主 观 量 化 ) 不 等 比 例 非 线 性 量 化 法 ( 主 观 量 化 ) 比 值 比 条 件 概 率 或 指 数 量 化 ( 客 观 量 化 ) 100 mm 刻 度 量 化 法 ( 客 观 量 化 ) 据 此 制 订 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 观 察 量 表, 进 行 小 样 本 的 临 床 预 调 查, 对 量 表 中 的 纰 漏 及 存 在 的 问 题 进 行 完 善 修 订 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 学 观 察.1 研 究 者 的 一 致 性 培 训 由 于 焦 虑 障 碍 临 床 表 现 较 为 复 杂, 证 候 特 征 难 以 把 握, 加 之 研 究 者 对 中 医 四 诊 信 息 的 掌 握 程 度 往 往 并 不 一 致, 因 此 必 须 在 正 式 证 候 观 察 之 前 对 研 究 者 进 行 培 训, 并 通 过 一 致 性 检 验, 方 可 进 行 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 学 观 察 和 数 据 采 集. 大 样 本 多 中 心 固 定 周 期 的 临 床 数 据 采 集 证 候 观 察 与 一 般 的 临 床 观 察 不 同, 它 的 变 化 容 易 受 到 多 种 因 素 的 影 响, 因 此, 在 临 床 采 集 数 据 时, 要 尽 可 能 地 考 虑 到 这 些 因 素, 减 少 其 对 证 候 的 影 响 焦 虑 障 碍 临 床 表 现 复 杂, 往 往 可 见 多 系 统 的 临 床 症 状, 一 般 在 几 十 个 左 右, 按 照 样 本 量 的 计 算 方 法, 样 本 量 应 当 在 变 量 的 5~10 倍 左 右 因 此 必 须 用 大 样 本 的 数 据 进 行 分 析 才 能 得 出 准 确 的 结 果 地 域 也 是 影 响 证 候 研 究 结 果 的 重 要 因 素, 尽 可 能 采 用 多 中 心 研 究 的 方 式, 则 可 减 少 上 述 偏 倚 如 在 北 京 市 的 东 南 西 北 中 各 选 择 1~ 家 医 院 进 行 数 据 采 集, 就 可 以 减 少 地 域 因 素 造 成 的 偏 倚 选 择 一 年 作 为 周 期, 可 以 减 少 季 节 气 候 因 素 造 成 的 偏 倚, 这 对 于 焦 虑 障 碍 抑 郁 障 碍 等 受 季 节 变 化 影 响 明 显 的 疾 病 尤 其 重 要.3 制 订 严 格 的 研 究 标 准 焦 虑 障 碍 的 诊 断 标 准 在 各 个 诊 断 体 系 中 有 所 差 别, 不 同 的 诊 断 标 准 对 研 究 结 果 的 影 响 较 大 且 证 候 研 究 与 一 般 研 究 不 同, 它 具 有 很 强 的 动 态 变 化 性, 容 易 受 到 许 多 因 素 的 影 响, 如 年 龄 性 别 病 程 药 物 合 并 症 等 等, 均 可 能 在 证 候 的 变 化 中 起 到 关 键 的 作 用 因 此 在 焦 虑 障 碍 的 证 候 研 究 中, 对 于 研 究 标 曲 淼, 男, 博 士, 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师 * 首 都 医 学 发 展 基 金 重 大 联 合 项 目 (No.SF-007-Ⅰ-0), 北 京 中 医 药 大 学 创 新 团 队 项 目 (No.011-CXTD-6), 北 京 中 医 药 科 技 基 金 项 目 (No.KJTS011_11), 北 京 中 医 药 大 学 011 年 自 主 课 题 项 目 (No.011-JYBZZ-JS18)

14 14 准 的 制 订 和 执 行 一 定 要 严 格, 否 则 会 对 结 果 造 成 很 大 影 响 如 一 个 初 次 发 病 未 经 治 疗 的 焦 虑 障 碍 患 者, 他 的 证 候 表 现 可 能 是 心 肝 火 旺, 而 一 旦 服 用 劳 拉 西 泮 奥 莎 西 泮 等 抗 焦 虑 药 物, 其 焦 虑 障 碍 症 状 可 以 很 快 消 失, 证 候 转 变 为 心 脾 两 虚 或 脾 肾 阳 虚 等 等 如 果 我 们 研 究 初 发 焦 虑 障 碍 的 证 候 规 律, 就 应 当 十 分 注 意 研 究 标 准 的 问 题, 把 近 期 服 用 抗 焦 虑 药 物 的 患 者 排 除 在 外, 否 则 就 会 造 成 结 果 的 偏 倚 3 证 候 建 模 及 证 候 分 析 证 候 建 模 及 证 候 分 析 是 证 候 研 究 最 重 要 的 一 部 分 工 作 近 年 来, 随 着 统 计 学 的 发 展 多 学 科 的 融 合, 证 候 研 究 逐 渐 引 入 了 一 些 高 级 统 计 方 法 人 工 智 能 技 术 和 数 据 挖 掘 技 术, 在 建 立 证 候 模 型 的 技 术 方 面 有 了 很 大 的 进 步, 为 挖 掘 证 候 规 律 提 取 证 候 奠 定 了 基 础 在 分 析 模 式 上, 借 鉴 了 开 放 的 复 杂 巨 系 统 的 研 究 方 法 从 定 性 到 定 量 的 综 合 集 成, 将 中 医 理 论 临 床 数 据 专 家 经 验 计 算 机 技 术 有 机 地 结 合, 实 现 了 证 候 研 究 方 法 的 突 破 3.1 建 立 焦 虑 障 碍 症 状 之 间 的 关 系 模 型, 提 取 证 候 要 素 和 证 候 靶 位 提 取 证 候 要 素 和 证 候 靶 位 是 证 候 研 究 的 基 础, 而 这 又 取 决 于 症 状 之 间 的 关 系 模 型 的 建 立 从 焦 虑 障 碍 症 状 间 的 关 系 中 发 现 它 们 之 间 的 关 系 链, 并 据 此 确 立 焦 虑 障 碍 的 证 候 要 素 和 证 候 靶 位, 为 下 一 步 的 应 证 组 合 提 供 依 据 证 候 具 有 多 维 高 阶 的 属 性, 证 候 要 素 之 间 的 组 合 方 式 是 非 线 性 的, 非 常 复 杂 的 目 前 任 何 一 个 模 型 都 不 可 能 将 这 些 关 系 十 分 完 整 地 表 达 出 来, 只 能 说 是 相 对 合 理 地 构 建 一 个 关 系 模 型 如 果 一 个 症 状 如 果 归 属 于 A 类, 则 不 能 归 属 于 B 类, 或 者 要 求 A 类 与 B 类 之 间 没 有 任 何 关 系, 这 样 的 结 论 均 不 符 合 中 医 理 论 贝 叶 斯 网 络 在 这 一 过 程 中 有 着 突 出 的 优 势, 它 是 一 个 有 向 无 环 图, 可 以 建 立 症 状 之 间 的 关 系 模 型, 将 症 状 间 的 复 杂 关 系 直 观 地 表 达 出 来, 有 助 于 分 析 症 状 之 间 的 关 系 链, 提 取 证 [6] 候 要 素 和 证 候 靶 位 此 外, 隐 变 量 分 析 聚 类 分 析 因 子 分 析 主 成 分 分 析 等 方 法 在 该 过 程 中 也 有 一 定 的 作 用 3. 建 立 焦 虑 障 碍 证 候 要 素 和 证 候 靶 位 之 间 的 模 型, 提 取 证 候 类 型 焦 虑 障 碍 证 候 类 型 的 提 取 是 整 个 证 候 研 究 工 作 中 最 关 键 的 一 步 有 了 证 候 要 素 和 证 候 靶 位, 就 可 以 在 它 们 之 间 建 立 关 系 模 型, 探 索 两 者 的 组 合 方 式, 提 取 证 候 类 型 贝 叶 斯 网 络 和 聚 类 分 析 相 结 合 在 这 一 过 程 中 具 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 有 一 定 的 优 势 我 们 在 抑 郁 症 的 证 候 学 规 律 研 究 中, 采 用 贝 叶 斯 网 络 进 行 证 候 要 素 和 证 候 靶 位 的 组 合, 建 立 了 两 者 的 关 系 模 型, 并 分 别 从 中 提 取 了 证 候 类 型 [6] 聚 类 分 析 中 的 系 统 聚 类 方 法 在 上 述 证 候 类 型 提 取 过 程 中 也 有 较 好 的 作 用 [7] 贝 叶 斯 网 络 从 变 量 关 系 的 角 度 进 行 分 析, 聚 类 分 析 从 变 量 距 离 的 角 度 进 行 分 析, 两 者 结 合, 能 够 在 降 维 降 阶 升 维 升 阶 等 方 面 有 机 地 配 合, 更 好 地 提 取 出 焦 虑 障 碍 的 证 候 类 型 3.3 建 立 焦 虑 障 碍 证 候 与 症 状 之 间 的 模 型, 确 定 每 个 证 候 的 主 症 和 次 症 在 确 定 焦 虑 障 碍 的 证 候 类 型 之 后, 我 们 必 须 对 焦 虑 障 碍 每 个 证 候 的 主 症 次 症 进 行 厘 定, 这 一 过 程 也 依 靠 证 候 与 症 状 之 间 关 系 模 型 的 建 立 通 过 建 立 模 型, 可 以 确 定 每 个 症 状 对 于 所 属 证 候 的 贡 献 度, 依 据 贡 献 度 的 大 小, 确 定 主 要 症 状 次 要 症 状 这 一 过 程 可 以 通 过 频 数 分 析 相 关 性 分 析 Logistic 回 归 等 方 法 实 现, 其 中 频 数 相 关 系 数 和 危 险 系 数 可 以 作 为 每 一 个 症 状 的 权 重 系 数 [5,8-11] Delphi 法 专 家 问 卷 调 查 也 可 以 用 于 这 一 过 程, 根 据 专 家 的 意 见 计 算 权 重 系 数 可 以 得 出 每 个 症 状 对 相 应 证 候 的 贡 献 度, 从 而 确 定 主 症 次 症 Delphi 法 是 一 种 专 家 问 卷 调 查 的 方 法, 它 通 过 多 次 反 复 的 专 家 问 卷 调 查, 使 专 家 的 意 见 达 到 一 致, 从 而 由 专 家 确 定 主 症 和 次 症 在 Delphi 法 中, 可 以 同 时 应 用 频 数 分 析 法 和 构 成 比 法, 即 在 问 卷 中 不 设 主 症 次 症, 通 过 总 结 专 家 的 意 见 来 计 算 每 个 症 状 的 频 数 和 构 成 比, 由 此 确 定 主 症 次 症 满 分 比 法 也 是 Delphi 法 中 常 用 的 方 法, 如 有 研 究 采 用 Delphi 法 对 原 发 性 肝 癌 各 证 候 的 基 本 症 状 进 行 研 究, 选 取 满 分 [1] 比 >70% 的 症 状 作 为 主 要 症 状 此 外, 百 分 权 重 法 条 件 概 率 法 也 是 Delphi 法 中 常 用 的 方 法 吴 崇 胜 等 提 出 的 双 百 分 法 可 以 作 为 Delphi 法 中 确 定 症 状 权 重 系 数 的 方 法 [13] 权 重 系 数 一 旦 确 定, 就 可 以 通 过 制 定 临 界 值 来 划 分 主 症 和 次 症 4 专 家 组 验 证 中 医 证 候 研 究 需 要 将 客 观 证 候 建 模 和 主 观 专 家 意 见 相 结 合, 数 学 方 法 复 杂 系 统 科 学 理 论 和 中 医 理 论 相 结 合, 才 能 体 现 多 学 科 融 合 的 优 势, 有 利 于 保 证 证 候 研 究 结 果 的 准 确 性 因 此, 焦 虑 障 碍 证 候 研 究 的 结 果 尚 需 由 中 医 中 西 医 结 合 数 学 统 计 学 复 杂 系 统 科 学 等 多 学 科 专 家 组 成 的 专 家 组 进 行 验 证, 并 结 合 专 家 经 验 和 中 医 理 论 进 行 综 合 分 析 修 订, 进 而 为 制 订 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 诊 断 标 准 提 供 依 据

15 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 5 制 订 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 诊 断 标 准 标 准 是 一 个 学 科 成 熟 的 标 志, 证 候 诊 断 标 准 的 制 订 对 于 证 候 研 究 有 着 重 要 的 意 义 在 确 定 了 焦 虑 障 碍 证 候 类 型 以 及 每 种 证 候 类 型 的 主 症 和 次 症 之 后, 就 可 以 进 行 焦 虑 障 碍 中 医 证 候 诊 断 标 准 的 制 订 制 订 的 过 程 应 当 参 考 国 际 标 准 学 的 相 关 要 求, 应 当 以 国 际 标 准 化 组 织 (ISO) ISO/IEC 导 则 [14] 第 部 分 国 际 标 准 的 结 构 和 编 写 规 则 和 全 国 标 准 化 原 理 与 方 法 标 准 化 技 术 委 员 会 标 准 化 工 作 导 则 国 家 标 准 汇 编 [15] 为 指 导 来 进 行 诊 断 标 准 的 模 式 有 定 性 诊 断 标 准 和 定 量 诊 断 标 准 种 5.1 定 性 诊 断 标 准 定 性 诊 断 标 准 的 内 容 由 若 干 症 状 ( 包 括 自 觉 症 状 和 体 征 ) 组 成, 一 般 分 为 主 症 和 次 症 具 备 几 项 主 症 和 几 项 次 症, 即 可 诊 断 该 证 候 目 前 公 布 的 国 家 标 准 和 行 业 标 准 中, 证 候 诊 断 标 准 多 采 用 定 性 的 项 [16] 目 组 合 方 法 如 抑 郁 症 的 中 医 证 候 诊 断 标 准, 其 诊 断 标 准 的 使 用 方 式 为 : 首 先 具 备 精 神 抑 郁, 并 需 同 时 具 备 主 症 中 其 他 症 状 4 项 以 上, 且 症 状 持 续 至 少 周 ; 其 次 应 同 时 具 备 证 候 分 类 中 某 证 型 5 项 症 状 以 上, 即 可 诊 断 为 抑 郁 症 该 证 候 5. 定 量 诊 断 标 准 定 量 诊 断 标 准 是 对 于 组 成 证 候 标 准 的 若 干 症 状, 根 据 其 在 证 候 判 定 中 的 重 要 性 予 以 量 化 分 级, 并 赋 予 一 定 的 分 值 ( 根 据 症 状 对 证 候 的 贡 献 度 ), 以 证 候 总 分 达 到 所 规 定 的 分 值 为 标 准, 将 证 候 得 分 进 行 分 级, 确 定 无 轻 中 重 4 个 等 级 的 分 界 值 如 中 风 病 的 中 医 证 候 诊 断 标 准, 每 个 证 候 的 最 高 分 均 设 为 30 分, 设 定 证 候 总 分 7 分 即 可 诊 断 该 证 候,7~14 分 [17] 为 轻 度,15~ 分 为 中 度, 3 分 为 重 度 目 前 该 [18-19] 方 法 多 用 于 制 订 研 究 标 准 或 证 候 诊 断 量 表 6 焦 虑 障 碍 证 候 诊 断 标 准 的 临 床 验 证 证 候 分 类 的 科 学 基 础 一 定 程 度 上 是 建 立 在 方 剂 疗 效 观 察 的 基 础 上, 因 此, 从 方 剂 的 角 度 对 证 候 研 究 结 果 进 行 验 证 十 分 必 要, 这 种 验 证 主 要 基 于 方 证 对 应 的 思 想 来 进 行 方 证 是 应 用 某 一 方 的 临 床 指 征 或 依 据, 特 指 某 方 剂 所 针 对 的 病 机 所 表 现 出 的 证 候 方 证 反 映 了 方 剂 和 证 候 之 间 的 必 然 联 系, 而 不 是 源 于 理 论 上 的 推 导 用 方 剂 的 疗 效 反 过 来 对 证 候 诊 断 的 准 确 性 进 行 检 验 是 这 一 研 究 的 核 心 思 [0-] 想 6.1 制 订 焦 虑 障 碍 中 医 辨 证 治 疗 方 案 焦 虑 障 碍 中 医 辨 证 治 疗 方 案 的 制 订 首 先 要 根 据 中 医 药 理 论, 参 考 古 今 文 献, 选 择 对 焦 虑 障 碍 各 证 候 类 型 针 对 性 强 经 典 疗 效 确 切 的 治 疗 方 剂, 由 专 家 组 进 行 筛 选, 并 结 合 专 家 的 治 疗 经 验, 确 定 方 剂 的 加 减 法 剂 量 煎 服 法 调 护 等 内 容 6. 焦 虑 障 碍 临 床 验 证 的 研 究 方 法 焦 虑 障 碍 临 床 验 证 最 好 采 用 随 机 对 照 试 验 (randomized controlled trial,rct) 的 方 法, 其 次 为 平 行 对 照 试 验 选 用 优 效 研 究 或 等 效 研 究, 或 采 用 安 慰 剂 作 对 照, 或 采 用 金 标 准 药 物 作 对 照 对 照 药 艹 物 多 选 择 苯 二 氮 卓 类 药 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 或 丁 螺 环 酮 等 对 焦 虑 障 碍 疗 效 确 切 的 药 物, 治 疗 组 则 根 据 不 同 的 证 候 给 予 不 同 的 治 疗 方 剂 根 据 中 药 疗 效 评 价 结 果, 验 证 证 候 研 究 结 果 的 准 确 性, 并 对 原 定 方 案 进 行 必 要 的 修 订 参 考 文 献 : [1] 钱 学 森. 关 于 人 体 科 学 研 究 的 几 个 问 题 [J]. 中 国 气 功 科 学,1994,6(11):4-6. [] 郭 蕾, 王 永 炎, 张 志 斌. 关 于 证 候 概 念 的 诠 释 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,003,6():5-8. [3] 中 医 药 学 名 词 审 定 委 员 会. 中 医 药 学 名 词 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,005: [4] 国 家 技 术 监 督 局. 中 华 人 民 共 和 国 国 家 标 准 中 医 临 床 诊 疗 术 语 [M]. 北 京 : 中 国 标 准 出 版 社,1997: [5] 史 雪 前, 任 金 香, 李 峰, 等. 中 医 证 候 计 量 诊 断 研 究 探 索 [J]. 吉 林 中 医 药,009,9(3):10. [6] 唐 启 盛, 曲 淼, 包 祖 晓, 等. 抑 郁 症 中 医 证 候 的 贝 叶 斯 网 络 研 究 [J]. 中 医 杂 志,008,49(11): [7] 曲 淼. 抑 郁 症 的 中 医 证 候 规 律 研 究 [D]. 北 京 : 北 京 中 医 药 大 学,005. [8] 陈 家 旭, 陈 青 红, 徐 洪 雁, 等. 肝 郁 证 候 宏 观 辨 证 标 准 的 文 献 计 量 学 研 究 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,004,7(4): 1-4. [9] 陈 志 强, 代 睿 欣, 王 树 声. 前 列 腺 增 生 症 的 证 候 调 查 表 的 设 计 研 究 [J]. 中 医 药 学 刊,005,3():06-09,14. [10] 张 启 明, 王 永 炎, 张 志 斌, 等. 中 医 历 代 医 案 数 据 库 的 建 立 与 统 计 方 法 [J]. 山 东 中 医 药 大 学 学 报,005,9(4): [11] 李 涛, 杨 春 霞. 焦 虑 症 中 医 证 候 多 元 分 析 初 步 研 究 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,006,1(): [1] 凌 昌 全, 刘 庆, 李 东 涛. 原 发 性 肝 癌 常 见 中 医 基 本 证 候 定 性 诊 断 规 范 的 研 究 [J]. 中 西 医 结 合 学 报,005,3(): [13] 吴 崇 胜, 陈 家 旭, 胡 立 胜.Delphi 法 建 立 中 医 证 候 诊 断 标 准 中 权 重 系 数 确 定 法 新 探 双 百 分 法 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,006,1(4): [14] 中 国 国 家 标 准 化 管 理 委 员 会 国 际 合 作 部.ISO/IEC 导 则 [M]. 北 京 : 中 国 标 准 出 版 社,008:

16 16 北 京 中 医 药 大 学 学 报 ( 中 医 临 床 版 ) 01 年 3 月,19() 针 灸 治 疗 焦 虑 障 碍 的 研 究 进 展 * 1 秦 丽 娜 谢 颖 桢 院 ;3 北 京 市 通 州 区 中 医 医 院 ) 张 龙 生 3 (1 北 京 中 医 药 大 学 第 三 附 属 医 院 北 京 10009; 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 关 键 词 : 焦 虑 障 碍 ; 针 灸 ; 进 展 中 图 分 类 号 :R59 针 灸 疗 法 在 焦 虑 障 碍 的 治 疗 中 占 有 重 要 地 位, 近 年 来 的 研 究 发 现, 该 方 法 操 作 方 便, 取 效 快 捷, 对 于 焦 虑 情 绪 及 其 伴 发 症 状 具 有 很 好 的 改 善 作 用 针 灸 疗 法 包 括 针 刺 疗 法 艾 灸 疗 法 电 针 疗 法 耳 穴 疗 法 穴 位 注 射 等 多 种 方 法 1 针 刺 疗 法 针 灸 治 疗 焦 虑 障 碍 早 在 内 经 时 代 就 已 经 有 相 关 的 记 载 素 问 藏 气 法 时 论 篇 中 论 述 本 病 的 治 疗 方 法 : 肝 病 者, 两 胁 下 痛 引 少 腹, 令 人 善 怒 ; 虚 则 目 无 所 见, 耳 无 所 闻, 善 恐, 如 人 将 捕 之, 取 其 经, 厥 阴 与 少 阳 皇 甫 谧 的 针 灸 甲 乙 经 介 绍 了 有 关 精 神 病 的 穴 位 85 个, 其 中 与 本 病 相 关 的 如 心 澹 澹 而 善 惊 恐, 内 关 主 之, 然 谷 阳 陵 泉, 心 中 怵 惕, 恐 如 人 将 捕 之 状 等 孙 思 邈 提 出 的 鬼 穴 十 三 针 为 治 疗 各 种 精 神 类 疾 病 之 要 穴, 并 有 曲 泽 大 陵, 主 心 下 澹 澹 喜 惊 少 府, 主 数 噫 恐 悸 气 不 足 与 本 病 有 关 的 记 载 医 说 言 : 五 噎 诸 气, 妇 人 多 有 此 疾 此 病 缘 忧 思 患 怒, 动 气 伤 神, 气 积 于 内, 气 动 则 诸 证 悉 见 灼 艾 膏 肓 与 四 花 穴 针 灸 资 生 经 曰 : 阴 郗 间 使 二 间 厉 兑 治 多 惊, 百 会 神 道 天 井 液 门 治 惊 悸, 通 谷 章 门 治 善 恐 针 灸 集 书 说 : 曲 泽 灵 道 下 廉 鱼 际 少 冲 神 门 郗 门, 以 上 穴 治 惊 悲 恐 针 灸 大 成 归 纳 出 治 疗 惊 恐 的 穴 位, 包 括 曲 泽 天 井 灵 道 神 门 大 陵 鱼 际 二 间 液 门 少 冲 百 会 厉 兑 通 谷 巨 阙 章 门 古 代 针 灸 治 疗 本 病 多 取 心 经 心 包 经, 认 为 心 藏 神, 故 对 于 神 失 所 藏 引 起 的 情 志 不 舒 当 取 心 经 和 心 包 经 穴 治 疗 如 千 金 要 方 云 : 通 里 主 卒 痛 烦 心, 心 中 懊 忄 农, 数 欠 频 伸, 心 下 悸, 悲 恐 铜 人 载 : 大 陵 主 喜 悲 泣 惊 恐 次 取 膀 胱 经 督 脉 穴, 膀 胱 经 背 俞 穴 是 脏 腑 之 气 输 注 之 处, 而 督 脉 与 膀 胱 经 相 连, 故 治 疗 本 病 当 取 相 应 背 俞 穴 及 督 脉 穴, 以 调 整 肝 心 心 包 脾 胃 肾 等 脏 腑 之 功 能 膀 胱 经 与 督 脉 入 脑, 而 脑 为 元 神 之 府, 与 精 神 活 动 相 关, 故 取 膀 胱 经 与 督 脉 穴 频 次 较 高, 常 用 穴 位 有 心 俞 络 却 胆 俞 与 百 会 水 沟 等 穴 也 常 用 任 脉 和 脾 胃 经 穴 认 为 任 脉 循 行 胸 腹 正 中, 与 心 脾 肾 皆 相 关, 故 治 疗 选 用 任 脉 穴 ; 而 忧 虑 过 度, 可 致 气 机 不 畅, 脾 胃 运 化 功 能 秦 丽 娜, 女, 博 士, 副 主 任 医 师 * 首 都 医 学 发 展 基 金 重 大 联 合 项 目 (No.SF-007-Ⅰ-0), 北 京 中 医 药 大 学 创 新 团 队 项 目 (No.011-CXTD-6), 北 京 中 医 药 科 技 基 金 项 目 (No. KJTS011_11), 北 京 中 医 药 大 学 011 年 自 主 课 题 项 目 (No. 011-JYBZZ-JS18) [15] 全 国 标 准 化 原 理 与 方 法 标 准 化 技 术 委 员 会. 标 准 化 工 作 导 则 国 家 标 准 汇 编 [M]. 北 京 : 中 国 标 准 出 版 社,010: [16] 中 华 中 医 药 学 会. 中 医 内 科 常 见 疾 病 诊 疗 指 南 : 西 医 疾 病 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,008: [17] 任 占 利, 郭 蓉 娟. 中 风 病 中 医 诊 断 标 准 的 研 究 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,1996,19(4): [18] 田 金 洲, 韩 明 向, 涂 晋 文, 等. 血 管 性 痴 呆 诊 断 辨 证 及 疗 效 评 价 标 准 ( 研 究 用 )[J]. 中 国 老 年 学 杂 志,00,(5): [19] 田 金 洲, 时 晶, 张 新 卿, 等. 轻 度 认 知 损 害 临 床 指 导 原 则 [J]. 中 西 医 结 合 学 报,008,6(1):9-14. [0] 李 瑞, 尹 英 杰, 林 毅, 等. 中 医 方 证 客 观 化 研 究 初 探 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,00,5(3):6-10. [1] 赵 晶, 唐 启 盛, 裴 清 华, 等. 颐 脑 解 郁 方 治 疗 抑 郁 症 肾 虚 肝 郁 型 的 临 床 疗 效 观 察 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,008,31 (1): [] 冼 慧, 唐 启 盛, 赵 晶. 疏 肝 健 脾 法 治 疗 肝 郁 脾 虚 型 抑 郁 症 的 临 床 研 究 [J]. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,008,31(1): ( 收 稿 日 期 :01-0-0)