内 4 将 谷 氨 酰 胺 转 变 成 谷 氨 酸 增 加 了 麸 质 蛋 白 肽 结 合 至 ;,2 类 分 子 间 空 隙 裂 的 亲 和 力 可 能 是 因 为 微 生 物 肽 的 分 子 模 仿 辅 助 性 4 细 胞 错 误 的 识 别 修 饰 肽 这 些 免 疫 原 性 肽 的 特 性

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1 临 床 病 例 研 究 乳 糜 泻 对 无 麸 质 饮 食 治 疗 反 应 差 吗! "! "# $ %$& '& " # 病 例 描 述 患 者 女 岁 因 持 续 性 的 乳 糜 泻 麸 质 蛋 白 敏 感 度 肠 病 症 状 和 体 征 从 外 院 转 入 患 者 自 称 遵 守 无 麸 质 饮 食 患 者 报 告 肠 内 积 气 过 多 肠 鸣 腹 胀 过 去 几 年 中 体 重 减 轻 磅 失 眠 小 腿 上 有 皮 疹 曾 住 院 治 疗 静 脉 输 液 持 续 接 受 皮 质 激 素 治 疗 个 月 乳 糜 泻 于 年 前 诊 断 根 据 典 型 的 胃 肠 道 体 征 和 症 状 粪 便 培 养 和 难 辨 梭 状 芽 孢 杆 菌 毒 素 试 验 结 果 阴 性 乳 糜 泻 血 清 免 疫 学 检 查 阳 性 普 通 结 肠 镜 检 查 结 果 正 常 & 小 肠 活 检 显 示 小 肠 绒 毛 萎 缩 以 及 慢 性 炎 细 胞 增 加 当 时 患 者 的 实 验 室 检 查 包 括 抗 麦 胶 蛋 白 抗 体,, 2$ -,( 3,( 抗 麦 胶 蛋 白 抗 体 2$,-,( 3,( 抗 组 织 转 谷 氨 酰 胺 酶 4 2$,1-,( 3,( 总 2$, 和 2$, 5, 值 在 正 常 范 围 内 淋 巴 组 织 +4 扫 描 结 果 阴 性 上 消 化 道 和 小 肠 6 线 检 查 都 正 常 年 前 行 内 窥 镜 活 组 织 检 查 结 果 显 示 小 肠 上 皮 内 的 淋 巴 细 胞 增 多 导 致 绒 毛 持 续 萎 缩 在 转 入 前 不 久 这 名 患 者 重 复 活 组 织 检 查 显 示 慢 性 炎 症 增 加 和 绒 毛 萎 缩 并 得 到 我 们 研 究 所 的 胃 肠 病 理 学 家 的 证 实 该 女 性 患 者 面 容 和 善 虚 弱 无 急 性 病 容 年 龄 较 大 已 退 休 育 有 个 成 年 子 女 无 吸 烟 和 饮 酒 等 嗜 好 无 乳 糜 泻 肝 脏 疾 病 或 者 结 肠 癌 等 家 族 史 病! "#$% & ' ' ' #$% & #$% &' ' (' ' % )' $'' * "# &' ' +" # '# ),-,&& & "'. " "! "#$% /0 (' ' % )' $'' &' #* "# +" # '# ), 1 '#& ' $'' - &.- 史 年 前 曾 放 置 颈 动 脉 支 架 体 格 检 查 除 斑 丘 疹 外 未 见 异 常 此 斑 丘 疹 不 同 于 疱 疹 性 皮 炎 并 单 独 分 布 于 小 腿 上 患 者 血 压 $ 脉 搏 次 8 分 体 温 7-9+ 体 重 1- :$ 实 验 室 检 查 结 果 显 示 维 生 素 / $8; 参 考 范 围 1 $8; 铁 7.$8; 参 考 范 围 $8; 抗 组 织 转 谷 氨 酰 胺 酶 抗 4 2$,7,( 参 考 范 围,( 以 及 核 苷 酸 酶 - (8; 参 考 范 围 -- (8; 患 者 见 了 营 养 师 之 后 接 受 建 议 改 变 饮 食 习 惯 以 消 除 麸 质 的 摄 入 症 状 得 到 暂 时 好 转 正 常 肠 道 功 能 恢 复 但 不 久 之 后 症 状 再 次 出 现 进 一 步 的 测 试 排 除 了 会 加 重 或 者 伴 发 于 麸 质 敏 感 度 肠 病 的 因 素 包 括 细 菌 过 度 生 长 显 微 镜 下 结 肠 炎 乳 糖 不 耐 症 患 者 症 状 属 于 难 治 性 且 需 要 长 期 治 疗 需 要 给 予 持 续 的 皮 质 醇 治 疗 因 此 医 生 用 食 管 胃 十 二 指 肠 镜 进 行 了 十 二 指 肠 活 组 织 检 查 用 福 尔 马 林 固 定 小 肠 活 组 织 标 本 然 后 送 到 分 子 诊 断 实 验 室 进 行 附 加 测 试 讨 论 一 乳 糜 泻 乳 糜 泻 是 由 4 细 胞 驱 动 多 因 素 导 致 的 慢 性 小 肠 炎 症 以 黏 膜 发 炎 绒 毛 萎 缩 隐 窝 增 生 为 特 征 人 群 患 病 率 大 约 在 左 右 在 自 身 免 疫 性 疾 病 中 乳 糜 泻 有 特 殊 的 诱 发 环 境 因 素 和 自 身 抗 原 现 已 证 实 其 环 境 诱 导 因 素 是 麸 质 蛋 白 自 身 抗 原 是 组 织 转 谷 氨 酰 胺 麸 质 蛋 白 的 主 要 膳 食 来 源 是 小 麦 黑 麦 大 麦 和 燕 麦 但 没 有 证 据 表 明 燕 麦 麸 会 促 使 乳 糜 泻 的 发 生 麸 质 蛋 白 被 胃 酸 和 消 化 酶 分 解 成 更 小 的 肽 在 肠 道

2 内 4 将 谷 氨 酰 胺 转 变 成 谷 氨 酸 增 加 了 麸 质 蛋 白 肽 结 合 至 ;,2 类 分 子 间 空 隙 裂 的 亲 和 力 可 能 是 因 为 微 生 物 肽 的 分 子 模 仿 辅 助 性 4 细 胞 错 误 的 识 别 修 饰 肽 这 些 免 疫 原 性 肽 的 特 性 已 经 确 定 大 多 数 乳 糜 泻 患 者 表 达 ;, 1 患 者 其 余 的 通 常 表 达 ;, 单 独 ;, 和 或 不 足 以 引 发 疾 病 它 们 和 其 他 因 素 如 基 因 位 点 的 增 加 压 力 8 炎 症 和 感 染 等 共 同 作 用 导 致 疾 病 的 发 生 乳 糜 泻 的 主 要 治 疗 方 法 是 终 身 坚 持 严 格 的 无 麸 质 饮 食 二 乳 糜 泻 的 诊 断 乳 糜 泻 的 诊 断 基 于 血 清 测 试 小 肠 活 检 不 含 麸 质 饮 食 后 出 现 的 症 状 乳 糜 泻 血 清 学 检 测 包 括 抗 5,2$,2$, 肌 内 膜 抗 体 和 抗 4 组 织 转 谷 氨 酰 胺 酶 2$, 及 2$ 不 再 推 荐 抗,, 测 试 因 为 其 敏 感 度 和 特 异 度 较 低 抗,,2$, 敏 感 度 1 特 异 度 1 抗,, 2$ 敏 感 度 特 异 度 1 在 抗 5, 测 试 中 应 用 免 疫 荧 光 法 检 测 患 者 的 血 清 抗 体 与 猴 子 食 管 或 人 体 脐 带 平 滑 肌 细 胞 周 围 结 缔 组 织 的 结 合 情 况 4 的 自 身 抗 原 可 通 过 5, 2$, 识 别 最 初 使 用 的 是 豚 鼠 4 目 前 使 用 的 是 人 类 4 从 人 体 内 红 细 胞 或 重 组 获 得 与 抗 5, 检 测 相 比 抗 4 测 试 操 作 更 容 易 性 价 比 更 优 结 果 更 客 观 可 定 量 检 测 在 各 种 临 床 应 用 中 该 测 试 方 法 诊 断 乳 糜 泻 特 异 度 敏 感 度 1 表 一 种 抗 1 氨 基 酸 脱 酰 胺 基 麦 胶 蛋 白 肽 抗 体 的 检 测 近 来 已 商 业 化 但 很 少 有 研 究 报 道 其 诊 断 准 确 率 乳 糜 泻 诊 断 的 金 标 准 是 病 理 组 织 学 需 检 测 块 含 麸 质 饮 食 患 者 的 小 肠 黏 膜 活 检 标 本 三 治 疗 失 败 的 原 因 这 例 患 者 是 对 无 麸 质 饮 食 治 疗 无 效 的 乳 糜 泻 患 者 中 的 一 员 治 疗 失 败 有 7 个 主 要 原 因 ' 不 严 格 坚 持 无 麸 质 饮 食 ' 其 他 复 杂 或 共 存 的 情 况 如 小 肠 道 细 菌 过 度 生 长 乳 糖 不 耐 症 或 显 微 镜 下 结 肠 炎 以 及 ' 无 麸 质 饮 食 下 的 难 治 性 疾 病 这 里 所 描 述 的 患 者 饮 食 符 合 要 求 实 验 室 检 查 没 有 发 现 乳 糖 不 耐 症 显 微 镜 下 结 肠 炎 小 肠 细 菌 过 度 生 长 溃 疡 性 空 肠 炎 或 淋 巴 瘤 这 些 研 究 结 果 表 明 难 治 性 乳 糜 泻 的 诊 断 特 点 是 尽 管 患 者 坚 持 长 期 无 麸 质 饮 食 但 其 小 肠 绒 毛 及 上 皮 内 淋 巴 细 胞 仍 将 持 续 萎 缩 在 对 饮 食 治 疗 具 有 反 应 性 或 和 饮 食 治 疗 难 治 性 的 乳 糜 泻 患 者 中 经 过 膳 食 疗 法 后 乳 糜 抗 体 通 常 下 降 如 本 病 例 所 观 察 除 非 患 者 再 次 接 触 麸 质 抗 体 仍 然 在 参 考 值 以 内 两 种 难 治 性 乳 糜 泻 通 过 肠 黏 膜 4 细 胞 群 分 型 加 以 区 分 型 是 多 克 隆 性 型 为 单 克 隆 性 1 克 隆 4 细 胞 群 自 发 现 就 被 称 为 神 秘 的 上 皮 淋 巴 瘤 但 是 这 个 发 现 并 不 能 作 为 疾 病 恶 性 程 度 的 诊 断 依 据 虽 然 与 肠 道 疾 病 相 关 的 4 细 胞 淋 巴 瘤 均 发 生 于 这 类 患 者 群 体 四 4+ 基 因 重 排 在 此 病 例 中 4+ 基 因 重 排 是 一 种 检 测 小 肠 活 检 标 本 的 分 子 诊 断 方 法 用 以 判 断 单 克 隆 4 细 胞 群 的 存 在 功 能 性 4+ 由 4+ 基 因 中 随 机 重 排 的 个 可 变 片 段 中 的 一 个 和 个 连 接 片 段 中 的 一 个 编 码 4 细 胞 在 骨 髓 中 成 熟 期 间 可 变 片 段 和 连 接 片 段 随 机 调 配 形 成 一 个 4+ 链 功 能 性 4+ 链 位 于 染 色 体 每 个 4 细 胞 在 此 位 点 携 带 两 个 等 位 基 因 父 系 和 母 系 在 4 细 胞 发 育 期 间 一 个 或 两 个 等 位 基 因 发 生 重 排 因 此 克 隆 4 细 胞 群 携 带 一 个 或 两 个 重 排 的 4 细 胞 功 能 抗 原 受 体 等 位 基 因 在 检 测 克 隆 4 细 胞 时 一 对 特 殊 的!+ 引 物 指 向 位 于 可 变 区 和 连 接 片 段 相 连 接 侧 面 的 保 守 区 未 重 排 的 可 变 区 和 连 接 片 段 在 基 因 序 列 中 相 距 甚 远 因 此 二 者 也 不 会 有!+ 产 物!+ 产 物 只 会 在 重 排 了 的 可 变 区 和 连 接 片 段 中 产 生 每 个 重 排 的 特 定

3 的 可 变 区 和 连 接 片 段 产 生 特 定 大 小 的!+ 产 物 没 有 乳 糜 泻 疾 病 的 个 体 会 有 很 多 类 型 的 4 细 胞 每 一 个 都 会 有 其 特 定 的 4 细 胞 功 能 抗 原 受 体 从 而 形 成 大 小 不 同 的!+ 产 物 图, 这 个 测 试 揭 示 该 病 患 者 的 肠 道 活 组 织 病 理 切 片 中 含 有 重 排 的 4+ 等 位 基 因 其 中 之 一 见 图 / 这 个 由 小 肠 切 片 发 现 的 与 小 肠 绒 毛 变 钝 有 关 的 主 要 克 隆 4 细 胞 群 可 以 诊 断 型 难 治 型 乳 糜 泻 五 2 型 难 治 性 乳 糜 泻 的 诊 断 与 治 疗 2 型 难 治 性 乳 糜 泻 的 年 生 存 率 小 于 最 常 见 的 死 因 为 4 细 胞 淋 巴 瘤 与 感 染 治 疗 方 法 包 括 类 固 醇 激 素 与 免 疫 抑 制 剂 如 硫 喷 妥 因 福 利 美 有 人 担 心 免 疫 抑 制 治 疗 会 促 进 淋 巴 瘤 的 进 展 但 尚 无 数 据 证 明 处 于 研 究 阶 段 的 治 疗 方 案 包 括 针 对 2; 的 抗 体 增 强 乳 糜 泻 肠 上 皮 细 胞 杀 伤 功 能 的 细 胞 因 子 和 干 细 胞 移 植 要 点 谨 记 - 乳 糜 泻 的 患 病 率 为 诊 断 基 于 血 清 学 试 验 小 肠 活 检 无 麸 质 蛋 白 饮 食 后 的 症 状 恢 复 情 况 - 小 麦 黑 麦 和 大 麦 是 导 致 乳 糜 泻 的 饮 食 中 主 要 的 麸 质 蛋 白 来 源 燕 麦 中 的 麸 质 蛋 白 似 乎 并 不 导 致 乳 糜 泻 7- 检 测 4 抗 体 检 测 乳 糜 泻 的 灵 敏 度 达 到 抗 麦 胶 蛋 白 抗 体 由 于 其 低 灵 敏 度 和 特 异 度 已 不 再 推 荐 - 几 种 导 致 无 麸 质 饮 食 治 疗 失 败 的 可 能 原 因 包 括 不 严 格 坚 持 无 麸 质 饮 食 其 他 复 杂 或 共 存 的 情 况 如 小 肠 道 细 菌 过 度 生 长 乳 糖 不 耐 症 或 显 微 镜 下 结 肠 炎 以 及 存 在 2 型 和 2 型 难 治 性 乳 糜 泻 - 检 测 坚 持 无 麸 质 饮 食 而 出 现 难 治 性 乳 糜 泻 的 一 个 较 好 的 试 验 是 4+ 基 因 重 排 该 试 验 在 小 肠 黏 膜 中 检 测 4 细 胞 克 隆 7

4 4+ 研 究 结 果 多 次 证 实 此 病 与 患 者 的 无 麸 质 饮 食 患 者 对 激 素 持 续 数 月 的 依 赖 完 全 相 关 为 减 少 或 停 止 皮 质 类 固 醇 的 使 用 需 要 开 始 用 巯 基 嘌 呤 进 行 免 疫 抑 制 治 疗 截 止 此 报 告 发 布 此 患 者 已 经 能 够 停 用 皮 质 类 固 醇 并 且 巯 基 嘌 呤 单 独 使 用 效 果 良 好 授 权 8 资 助 ;- - - & # ''$' #'' # " ' % & # % &' ' '. & %!! '& * "# "' " ) *#%:.& ' ", ', ' ' +#'' #+" ' %- -+-/-'. & %. " ;-<' " ' = ' # " * ',> & 7 ; -? " : "! "#$% &&' ' #. ;- - - 财 务 利 益 = & # &- < $ -+ #' &' "$ ' & #'.$ ' &' 2 1- *" ; # $A! 2. " '#'B % #- 评 论 诊 断 乳 糜 泻 + 的 金 标 准 为 十 二 直 肠 活 检 显 示 绒 毛 变 钝 基 部 增 生 上 皮 内 淋 巴 细 胞 25; 增 多 并 且 进 行 无 麸 质 饮 食 后 这 一 组 织 学 改 变 继 发 性 消 失 但 是 随 着 血 清 学 检 测 的 发 展 出 现 了 新 的 诊 断 标 准 抗 组 织 谷 氨 酰 胺 转 移 酶 2$, 肌 内 膜 发 生 过 程 中 的 自 身 抗 体 在 此 病 例 中 患 者 的 最 终 诊 断 依 靠 活 检 和 抗 4 2$, 她 虽 然 无 麸 质 饮 食 但 还 是 呈 现 难 治 性 特 征 可 归 于 与 饮 食 无 关 的 情 况 这 一 可 能 性 被 排 除 后 治 疗 效 果 差 的 更 重 要 原 因 是 患 者 存 在 严 重 并 发 症 肠 病 相 关 性 4 淋 巴 细 胞 瘤 5,4; 或 难 治 性 + 5,4; 是 25; 克 隆 性 增 生 可 由 活 检 进 行 组 织 学 诊 断 和 免 疫 组 化 证 实 肠 上 皮 内 异 常 4 淋 巴 细 胞 的 存 在 这 个 案 例 是 最 先 使 用!+ 分 析 4 细 胞 受 体 基 因 在 5,4;8 + 重 排 的 研 究 而 且 证 明 这 个 方 法 可 以 检 测 肠 组 织 活 检 的 克 隆 重 排 值 得 注 意 的 是 寡 核 苷 酸 或 者 单 克 隆 25; 的 数 量 可 以 在 大 多 数 的 + 包 括 2 型 和 2 型 中 检 测 到 因 此 用 这 个 方 法 在 区 分 5,4; 和 难 治 性 疾 病 存 在 局 限 性 对 4 细 胞 表 面 受 体 +7 和 + 进 行 免 疫 组 织 化 学 分 析 和 组 织 学 形 态 学 分 析 对 诊 断 5,4; 或 + 更 为 有 用 血 清 学 诊 断 只 在 初 期 诊 断 中 有 用 授 权 8 资 助 = & # &- 财 务 披 露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

5 评 论 # ("! )* +# & 尽 管 临 床 上 经 常 怀 疑 难 治 性 乳 糜 泻 + 但 是 替 代 或 额 外 诊 断 通 常 可 以 对 患 者 的 症 状 作 出 解 释 首 先 最 重 要 的 是 认 真 地 检 查 最 初 的 诊 断 尤 其 是 组 织 切 片 活 检 和 血 清 学 检 查 如 果 与 + 风 险 有 关 的 特 异 基 因, / 或,7 /7 缺 失 则 + 诊 断 不 太 可 能 成 立 + 分 为 两 型 2 型 + 为 多 克 隆 表 型 2 型 + 为 异 常 上 皮 内 4 细 胞 数 量 的 克 隆 性 增 殖 单 克 隆 表 型 可 以 通 过 上 皮 内 淋 巴 细 胞 免 疫 组 织 化 学 法 进 行 检 测 该 淋 巴 细 胞 胞 质 内 有 +7 但 是 缺 乏 典 型 的 4 细 胞 表 面 标 志 物 如 ++ 和 4 细 胞 受 体 本 病 例 报 道 中 抽 取 肠 组 织 活 检 的 =, 进 行!+ 分 析 其 4 细 胞 受 体 基 因 的 重 排 是 对 4 细 胞 系 鉴 定 的 另 一 方 法 尽 管 从 固 定 组 织 活 检 中 可 获 得 足 够 的 =, 用 于!+ 但 是 我 们 发 现 新 鲜 冰 冻 样 本 可 以 得 到 更 高 的 =, 量 因 此 除 敏 感 度 较 高 但 特 异 度 差 的!+ 技 术 我 们 还 可 以 使 用 *. " 印 迹 法 这 里 还 有 一 点 需 要 注 意 抽 取 =, 会 使 组 织 块 受 损 所 以 免 疫 组 织 化 学 分 析 需 要 在 此 之 前 进 行 使 用 流 式 细 胞 术 对 上 皮 内 淋 巴 细 胞 克 隆 转 化 的 鉴 定 被 用 作 另 一 种 诊 断 方 法 2 型 + 的 诊 断 具 有 重 要 的 临 床 意 义 4 细 胞 克 隆 转 化 通 常 被 视 为 导 致 肠 病 相 关 4 淋 巴 细 胞 瘤 5,4; 一 系 列 过 程 的 第 一 步 发 展 为 5,4; 常 见 于 2 型 + 患 者 且 具 有 高 病 死 率 由 于 使 用 免 疫 抑 制 剂 在 理 论 上 会 增 加 淋 巴 细 胞 转 化 的 风 险 所 以 使 用 这 种 药 物 治 疗 2 型 + 患 者 的 疗 法 一 直 存 在 争 议 最 近 有 一 个 侵 入 性 疗 法 对 + 2 型 的 患 者 采 用 脊 髓 抑 制 剂 化 学 疗 法 然 后 辅 以 自 体 干 细 胞 治 疗 该 疗 法 的 早 期 治 疗 效 果 令 人 鼓 舞 近 期 布 地 奈 德 被 证 明 可 以 改 善 2 型 和 2 型 + 的 临 床 症 状 且 可 以 减 少 与 长 期 免 疫 抑 制 有 关 的 副 作 用 尽 管 有 了 治 疗 方 法 但 是 严 重 营 养 不 良 导 致 的 并 发 症 也 会 使 2 型 + 患 者 恶 化 正 如 ': " 等 所 描 述 无 反 应 乳 糜 是 一 种 具 有 挑 战 性 的 疾 病 授 权 8 资 助 *- -/-'. & % " =2 ''$$ 47 < -'. & %=2 $ < 1 & 7- 财 务 披 -".#, C,# ' 2 - & = ' & ' '$,# 4". ' & % $ 2 -,#,)' # /# $/ ) :? * "#!5 #-,. #$. " ' ' # # ' ' % #' &' >' " 4 # - /#& *2 B% :' ' /* ' B (# ' " - 4" %>' ".& '& ' ' >' " %. -'$ ' 7 - ' ' ' #$% & #$% 2 # &' ' %+#'' " =-,&& & "'. " ' ' ' #$% & #$% 2 # &' ' %+#'' " =- '#. %- " %- &.- 翻 译 孙 奋 勇 上 海 市 第 十 医 院 检 验 科 关 明 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 检 验 科 审 校 李 君 中 华 医 学 会 杂 志 社 周 伟 燕 卫 生 部 临 床 检 验 中 心

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