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1 HFGS 惠 州 市 人 民 政 府 办 公 室 文 件 惠 府 办 号 惠 州 市 人 民 政 府 办 公 室 关 于 调 整 社 会 基 本 医 疗 保 险 有 关 政 策 的 通 知 各 县 区 人 民 政 府, 市 政 府 各 部 门 各 直 属 机 构 : 为 贯 彻 落 实 省 财 政 厅 卫 生 和 计 生 委 员 会 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 转 发 财 政 部 国 家 卫 生 计 生 委 人 力 资 源 社 会 保 障 部 关 于 提 高 2014 年 新 型 农 村 合 作 医 疗 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 筹 资 标 准 的 通 知 ( 粤 财 社 号 ), 进 一 步 提 高 我 市 基 本 医 疗 保 障 水 平, 根 据 中 共 惠 州 市 委 惠 州 市 人 民 政 府 关 于 印 发 < 惠 州 市 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 实 施 方 案 > 的 通 知 ( 惠 市 委 发 号 ) 和 惠 州 市 社 会 基 本 医 疗 保 险 办 法 ( 惠 州 市 人 民 政 府 令 第 74 号 ) 的 精 神, 经 市 人 民 政 府 同 意, 现 就 调 整 我 市 社 会 基 本 医 疗 保 险 有 关 政 策 通 知 如 下 : 1

2 一 调 整 居 民 基 本 医 疗 保 险 缴 费 和 基 本 医 疗 保 险 住 院 待 遇 标 准 ( 一 ) 调 整 居 民 基 本 医 疗 保 险 缴 费 标 准 将 居 民 基 本 医 疗 保 险 ( 下 称 居 民 医 保 )A 档 每 人 每 年 30 元 调 整 到 每 人 每 年 80 元, B 档 每 人 每 年 从 150 元 调 整 至 170 元 ( 二 ) 调 整 基 本 医 疗 保 险 住 院 待 遇 标 准 一 是 调 整 医 保 统 筹 基 金 支 付 参 保 人 年 度 住 院 医 疗 费 用 的 最 高 限 额 : 职 工 医 保 从 30 万 元 提 高 到 50 万 元 ; 居 民 医 保 A 档 从 20 万 元 提 高 到 30 万 元,B 档 从 30 万 元 提 高 到 40 万 元 二 是 调 整 居 民 医 保 A 档 的 住 院 报 销 比 例 : 一 级 医 院 为 95%, 二 级 医 院 为 75%, 三 级 医 院 为 65% ( 三 ) 增 加 住 院 报 销 项 目 将 下 列 行 为 或 疾 病 产 生 的 医 疗 费 用 纳 入 医 保 基 金 支 付 范 围 : 一 是 由 公 安 司 法 机 关 及 有 关 行 政 机 关 确 认 的 己 方 无 违 法 犯 罪 行 为 驾 驶 机 动 车 辆 和 农 村 地 区 因 生 产 需 要 驾 驶 农 用 车 辆 所 发 生 交 通 事 故 造 成 本 人 伤 害 的 ( 不 含 依 法 应 由 第 三 人 支 付 的 ); 二 是 由 公 安 司 法 机 关 及 有 关 行 政 机 关 确 认 的 己 方 无 违 法 犯 罪 行 为 造 成 本 人 伤 害 的 ( 不 含 依 法 应 由 第 三 人 支 付 的 ); 三 是 不 符 合 计 划 生 育 政 策 怀 孕 住 院 分 娩 或 中 止 妊 娠 而 导 致 其 他 疾 病 的 ; 四 是 计 划 生 育 手 术 费 ( 不 含 应 由 公 共 卫 生 负 担 的 或 按 规 定 免 费 的 ) ( 四 ) 调 整 市 外 就 医 报 销 比 例 和 报 销 时 限 参 保 居 民 自 行 转 院 到 市 外 定 点 医 院 住 院 政 策 内 医 疗 费 用 的 报 销 比 例, 从 各 降 15 个 百 分 点 调 整 为 各 降 20 个 百 分 点 参 保 居 民 到 市 外 非 定 点 医 院 住 院 政 策 内 医 疗 费 用 的 报 销 比 例, 从 各 降 15 个 百 分 点 调 整 为 居 2

3 民 医 保 A 档 40% B 档 45% 异 地 就 医 ( 含 本 市 行 政 区 域 外 未 联 网 的 定 点 医 疗 机 构 和 非 定 点 医 疗 机 构 急 诊 及 办 理 异 地 就 医 登 记 手 续 ) 发 生 的 医 疗 费 用 先 由 个 人 垫 付, 在 本 次 医 疗 终 结 后 的 6 个 月 内 凭 规 定 的 材 料 到 当 地 社 保 经 办 机 构 办 理 报 销 手 续 ; 超 过 6 个 月 的, 医 保 基 金 不 予 支 付 二 增 加 门 诊 特 定 病 种 项 目 及 增 加 项 目 的 待 遇 标 准 ( 一 ) 将 重 症 肌 无 力 骨 髓 增 生 异 常 综 合 症 ( 含 放 化 疗 ) 心 脏 瓣 膜 置 换 和 甲 磺 酸 伊 马 替 尼 治 疗 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 及 胃 肠 间 质 瘤 纳 入 门 诊 特 定 病 种, 并 只 能 在 定 点 医 疗 机 构 就 医 购 药 ( 二 ) 重 症 肌 无 力 骨 髓 增 生 异 常 综 合 症 心 脏 瓣 膜 置 换 的 基 本 医 疗 门 诊 年 费 用 限 额 为 4000 元, 职 工 医 保 的 报 销 比 例 为 90%, 居 民 医 保 的 报 销 比 例 为 50% ( 三 ) 骨 髓 增 生 异 常 综 合 症 ( 放 化 疗 ) 的 基 本 医 疗 门 诊 年 费 用 限 额 为 3 万 元, 报 销 比 例 为 95% ( 四 ) 甲 磺 酸 伊 马 替 尼 治 疗 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 和 胃 肠 间 质 瘤 的 基 本 医 疗 门 诊 年 费 用 限 额 为 7 万 元, 报 销 比 例 为 95% 三 调 整 普 通 门 诊 统 筹 待 遇 ( 一 ) 参 加 职 工 医 保 的, 每 人 每 年 的 累 积 支 付 限 额 从 800 元 提 高 到 1000 元 ; 在 本 市 行 政 区 域 内 二 级 三 级 定 点 医 疗 机 构 就 医 的, 单 次 门 诊 费 用 医 保 基 金 支 付 比 例 分 别 从 50% 40% 提 高 到 60% 55%; 在 本 市 行 政 区 域 内 基 层 卫 生 服 务 机 构 定 点 医 疗 机 构 就 医 的, 单 次 门 诊 费 用 医 保 基 金 支 付 比 例 仍 为 80%; 每 次 支 付 限 额 从 120 元 以 下 提 高 到 140 元 以 下 3

4 ( 二 ) 参 加 居 民 医 保 A 档 的, 每 人 每 年 的 累 计 支 付 限 额 从 300 元 提 高 到 500 元 ; 单 次 门 诊 费 用 支 付 比 例 从 30% 提 高 到 50%, 每 次 支 付 限 额 从 30 元 以 下 提 高 到 50 元 以 下 ; 经 门 诊 定 点 机 构 转 诊 ( 含 急 诊 ) 到 本 市 行 政 区 域 内 其 他 定 点 医 疗 机 构 就 诊 的 门 诊 费 用, 支 付 比 例 从 30% 提 高 到 40%, 每 次 支 付 限 额 从 20 元 以 下 提 高 30 元 以 下 ( 三 ) 参 加 居 民 医 保 B 档 的, 每 人 每 年 的 累 计 支 付 限 额 从 600 元 提 高 到 800 元 ; 单 次 门 诊 费 用 支 付 比 例 从 60% 提 高 到 70%, 每 次 支 付 限 额 从 60 元 以 下 提 高 到 70 元 以 下 ; 经 门 诊 定 点 机 构 转 诊 ( 含 急 诊 ) 到 本 市 行 政 区 域 内 其 他 定 点 医 疗 机 构 就 诊 的 门 诊 费 用, 支 付 比 例 从 40% 提 高 到 60%, 每 次 支 付 限 额 从 40 元 以 下 提 高 到 60 元 以 下 ( 四 ) 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 要 会 同 财 政 卫 生 和 计 划 生 育 物 价 等 主 管 部 门 对 门 诊 统 筹 的 相 关 结 算 办 法 进 行 调 整 四 明 确 退 休 人 员 缴 费 满 10 年 后 的 个 人 账 户 划 入 基 数 ( 一 ) 参 加 职 工 医 保 的 人 员 退 休 后 ( 含 参 加 职 工 综 合 医 保 的 社 会 退 休 人 员 ), 其 所 在 单 位 为 退 休 人 员 一 次 性 趸 缴 10 年 或 按 月 缴 纳 职 工 综 合 医 保 费 满 10 年 后, 其 个 人 账 户 划 入 基 数 为 满 10 年 时 的 全 市 上 年 度 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 ( 二 ) 选 择 参 加 住 院 基 本 医 疗 保 险 的 社 会 退 休 人 员, 缴 满 10 年 后, 建 立 个 人 账 户, 其 个 人 账 户 的 划 入 基 数 为 满 10 年 时 的 全 市 上 年 度 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 本 通 知 实 施 前 已 满 10 年 的, 从 本 通 知 实 施 之 日 起 建 立 并 划 拔 个 人 账 户 个 人 账 户 的 划 入 比 例 与 4

5 参 加 综 合 医 保 的 退 休 人 员 同 为 4.5% ( 三 ) 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 要 会 同 财 政 卫 生 和 计 划 生 育 食 品 药 品 监 督 部 门 对 职 工 个 人 账 户 管 理 的 相 关 规 定 进 行 调 整 五 增 加 职 工 生 育 保 险 待 遇 ( 一 ) 参 保 职 工 未 就 业 配 偶 未 参 加 职 工 生 育 保 险 ( 本 市 职 工 医 保 ) 和 户 籍 所 在 地 新 型 农 村 合 作 医 疗 或 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ( 本 市 居 民 医 保 ), 符 合 计 划 生 育 政 策 住 院 分 娩 或 中 止 妊 娠 产 生 的 政 策 内 住 院 医 疗 费 用, 实 行 总 额 包 干, 由 职 工 医 保 基 金 按 1500 元 的 标 准 支 付 ( 二 ) 参 加 职 工 医 保 的 参 保 人, 按 规 定 缴 纳 了 职 工 补 充 医 疗 保 险 费, 有 下 列 情 形 之 一 的, 享 受 生 育 津 贴 : 1. 女 职 工 生 育 享 受 产 假 ; 2. 享 受 计 划 生 育 手 术 休 假 ; 3. 法 律 法 规 规 章 规 定 的 其 他 情 形 ( 三 ) 参 保 职 工 享 受 生 育 津 贴, 应 当 同 时 具 备 下 列 条 件 : 1. 用 人 单 位 为 职 工 累 计 缴 费 ( 灵 活 就 业 人 员 连 续 参 保 缴 费 ) 满 12 个 月 ( 含 12 个 月 ) 以 上, 并 继 续 缴 费 ; 参 保 人 生 育 ( 含 住 院 分 娩 中 止 妊 娠 和 计 划 生 育 手 术, 下 同 ) 前 6 个 月 直 至 用 人 单 位 申 领 生 育 津 贴 时 均 处 于 职 工 基 本 医 疗 保 险 参 保 缴 费 状 态 参 加 居 民 医 保 的 缴 费 时 间 不 予 累 计 计 算 为 享 受 生 育 津 贴 的 时 间 2. 已 在 社 保 经 办 机 构 办 理 生 育 备 案 登 记 3. 用 人 单 位 为 非 财 政 全 额 拨 款 5

6 4. 符 合 国 家 和 省 人 口 与 计 划 生 育 规 定 ( 四 ) 生 育 津 贴 发 放 的 标 准 及 程 序 : 1. 计 发 基 数 : 生 育 津 贴 按 照 职 工 所 在 用 人 单 位 上 年 度 职 工 月 平 均 工 资 计 发 ( 即 : 以 参 保 人 生 育 假 期 开 始 之 日 时 的 上 年 度 全 市 上 年 度 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 计 算 ), 每 天 的 计 发 基 数 为 全 市 上 年 度 在 岗 职 工 月 平 均 工 资 除 以 30 天 2. 生 育 假 期 的 计 算 天 数 : (1) 产 假 : 未 满 4 个 月 流 产 的,15 天 ; 满 4 个 月 流 产 的, 42 天 ; 分 娩 假 期,98 天 ; 剖 宫 产 增 加,15 天 ; 多 胞 胎 的 ( 每 多 一 个 ), 增 加 15 天 ; 大 于 23 周 岁 生 育 的 增 加 15 天 领 取 独 生 子 女 证 明 的 增 加 35 天 ; 看 护 假 10 天 ( 男 方 需 办 理 独 生 子 女 证 ) (2) 计 划 生 育 假 : 取 出 宫 内 节 育 器 的,2 天 ; 放 置 宫 内 节 育 器 的,3 天 ; 结 扎 输 卵 管 的,21 天 ; 施 行 输 精 管 结 扎 的,7 天 国 家 和 省 对 前 款 规 定 的 生 育 假 期 作 出 新 规 定 的, 生 育 津 贴 的 计 算 天 数 相 应 调 整 3. 申 领 期 限 : 用 人 单 位 ( 包 括 灵 活 就 业 和 退 休 人 员 ) 在 达 到 本 通 知 规 定 的 享 受 生 育 津 贴 条 件 时, 在 职 工 生 育 结 束 后 一 年 内 向 当 地 社 会 保 险 经 办 机 构 申 请 生 育 津 贴 参 保 人 享 受 生 育 假 期 间, 用 人 单 位 因 被 吊 销 营 业 执 照 责 令 关 闭 撤 销 或 者 提 前 解 散 等 客 观 原 因 或 者 无 正 当 理 由 未 按 照 规 定 发 放 生 育 假 期 间 工 资 的, 参 保 人 可 以 在 生 育 结 束 后 一 年 内, 凭 相 应 证 明 和 材 料 直 接 到 当 社 保 经 办 机 构 申 领 生 育 津 贴 6

7 4. 应 提 供 的 材 料 :(1) 单 位 申 请 时 一 是 用 人 单 位 开 具 的 书 面 委 托 证 明 及 受 托 人 的 身 份 证 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ); 二 是 享 受 生 育 津 贴 职 工 的 身 份 证 ( 复 印 件 ) 婴 儿 出 生 证 或 死 亡 证 明 或 流 产 证 明 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ), 属 计 划 生 育 手 术 的 需 提 供 相 应 的 手 术 证 明 材 料, 属 独 生 子 女 的 需 提 供 独 生 子 女 证 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ); 三 是 单 位 的 开 户 银 行 及 账 号 ; 四 是 单 位 支 付 参 保 人 生 育 假 期 的 工 资 凭 证 (2) 个 人 申 请 时 用 人 单 位 因 被 吊 销 营 业 执 照 责 令 关 闭 撤 销 或 者 提 前 解 散 或 灵 活 就 业 人 员 和 退 休 人 员, 由 个 人 申 请 一 是 参 保 人 本 人 身 份 证 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ), 特 殊 情 况 需 由 配 偶 申 请 的 须 同 时 提 供 结 婚 证 和 配 偶 身 份 证 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ); 二 是 婴 儿 出 生 证 或 死 亡 证 明 或 流 产 证 明 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ), 属 计 划 生 育 手 术 的 需 提 供 相 应 的 手 术 证 明 材 料, 属 独 生 子 女 的 需 提 供 独 生 子 女 证 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ); 三 是 申 请 人 社 会 保 障 卡 ( 核 对 原 件 留 复 印 件 ) ( 五 ) 津 贴 发 放 : 参 保 人 所 在 单 位 应 按 相 关 法 律 法 规 的 规 定 全 额 发 放 参 保 人 生 育 假 期 间 的 工 资 ( 含 各 类 津 补 贴 ) 生 育 津 贴 高 于 职 工 本 人 工 资 的, 高 出 部 分 由 用 人 单 位 发 放 给 参 保 人 ; 生 育 津 贴 低 于 职 工 本 人 工 资 的, 职 工 所 在 单 位 仍 应 按 本 人 工 资 如 实 发 放 ( 六 ) 职 工 生 育 津 贴 经 费 来 源 : 职 工 生 育 津 贴 从 职 工 补 充 医 疗 保 险 基 金 中 据 实 列 支, 单 独 建 账, 分 账 核 算 原 职 工 生 育 保 险 基 金 的 历 年 结 存 资 金 纳 入 职 工 补 充 医 疗 保 险 基 金 账 户 统 一 管 理, 并 于 次 年 将 上 一 年 度 的 生 育 保 险 基 金 结 存 资 金 划 入 职 工 补 充 医 7

8 疗 保 险 基 金 历 年 累 计 结 余 中 职 工 补 充 医 疗 保 险 基 金 当 年 不 够 支 付 时, 可 从 职 工 补 充 医 疗 保 险 基 金 历 年 累 计 结 余 中 据 实 列 支 当 职 工 补 充 医 疗 保 险 基 金 历 年 累 计 结 余 不 够 支 付 时, 由 市 县 ( 区 ) 财 政 按 2:8 分 担 六 我 市 原 有 关 规 定 与 本 通 知 规 定 不 一 致 的, 按 照 本 通 知 规 定 执 行 七 本 通 知 自 2015 年 1 月 1 日 起 施 行 惠 州 市 人 民 政 府 办 公 室 2014 年 9 月 22 日 公 开 方 式 : 主 动 公 开 抄 送 : 市 委 有 关 部 委 办 局, 市 人 大 常 委 会 办 公 室, 市 政 协 办 公 室, 市 纪 委 办 公 室, 市 中 级 法 院 市 检 察 院, 驻 惠 部 队 惠 州 军 分 区 惠 州 市 人 民 政 府 办 公 室 2014 年 9 月 22 日 印 发 8

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