款 及 赔 偿 限 额 及 限 制 给 付 下 述 保 险 金, 但 有 关 医 疗 费 用 及 受 保 服 务 必 须 是 : i. 医 学 上 合 适 及 必 须 的, 及 ii. 由 医 疗 服 务 提 供 者 开 单 收 费 的, 及 iii. 符 合 通 常 惯 性 及 合 理 水 平 的

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1 富 德 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 留 学 美 国 学 生 医 疗 综 合 保 险 条 款 总 则 第 一 条 合 同 构 成 本 保 险 合 同 由 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 批 单 或 其 他 保 险 凭 证 组 成 凡 涉 及 本 保 险 合 同 的 约 定, 均 应 采 用 书 面 形 式 第 二 条 被 保 险 人 及 被 保 险 资 格 任 何 身 体 健 康 能 正 常 工 作 或 正 常 生 活 的 自 然 人 : (1) 在 投 保 时 年 龄 在 14 周 岁 至 40 周 岁, 及 (2) 持 有 有 效 留 美 签 证 及 在 一 家 美 国 学 校 积 极 参 与 学 术 学 习 或 活 动 的 个 人 可 作 为 本 保 险 合 同 的 被 保 险 人 经 保 险 人 同 意 最 高 可 续 保 至 50 周 岁 第 三 条 投 保 人 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 被 保 险 人 本 人 或 对 被 保 险 人 具 有 保 险 利 益 的 其 他 人 可 作 为 投 保 人 被 保 险 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的, 应 由 其 父 母 作 为 投 保 人 第 四 条 保 险 人 与 投 保 人 签 订 本 保 险 合 同 的 富 德 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 各 分 支 机 构 第 五 条 受 益 人 除 另 有 约 定 外, 本 保 险 合 同 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本 人 保 障 内 容 第 六 条 保 障 地 域 在 符 合 本 保 险 合 同 的 条 款, 规 定 及 限 制 的 条 件 下, 本 保 险 提 供 的 保 障 地 域 将 包 括 美 国 ( 不 包 括 其 属 地 及 非 联 邦 政 府 直 接 管 辖 地 ) 及 中 华 人 民 共 和 国 ( 不 包 括 香 港, 澳 门 及 台 湾 地 区 ) 境 内, 亦 包 括 被 保 险 人 在 往 返 两 地 间 的 正 常 民 航 飞 机 上 及 在 正 常 连 续 转 机 期 间 停 留 的 所 在 地 在 其 他 地 域 发 生 的 损 失 不 属 本 保 险 合 同 的 责 任 范 围 第 七 条 保 障 限 制 事 项 (1) 若 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 实 际 产 生 了 医 疗 费 用, 保 险 人 将 根 据 保 险 单, 或 任 何 批 单, 保 险 条 1

2 款 及 赔 偿 限 额 及 限 制 给 付 下 述 保 险 金, 但 有 关 医 疗 费 用 及 受 保 服 务 必 须 是 : i. 医 学 上 合 适 及 必 须 的, 及 ii. 由 医 疗 服 务 提 供 者 开 单 收 费 的, 及 iii. 符 合 通 常 惯 性 及 合 理 水 平 的, 及 iv. 作 为 偿 付 医 疗 服 务 提 供 者 所 提 供 的 服 务 的 (2) 保 险 金 的 给 付 将 受 到 年 度 赔 偿 限 额 自 付 共 保 金 额 每 次 住 院 免 赔 额 和 须 摊 分 额 的 限 制 具 体 由 投 保 人 与 保 险 人 约 定 并 于 保 险 单 上 载 明 (3) 若 受 保 事 项 在 保 险 期 间 内 发 生 但 在 保 险 有 效 期 终 止 时 仍 在 继 续, 保 险 人 只 承 担 在 保 险 合 同 终 止 前 已 发 生 的 与 受 保 事 项 有 关 的 赔 偿 责 任 无 论 疾 病 或 意 外 伤 害 是 否 在 保 险 期 间 内 发 生, 保 险 人 不 承 担 在 保 险 合 同 终 止 后 产 生 的 医 疗 费 用 第 八 条 适 用 于 保 障 内 容 的 特 别 条 款 (1) 首 先 使 用 校 内 医 疗 服 务 中 心 服 务 所 有 被 保 险 人 必 须 首 先 使 用 校 内 医 疗 服 务 中 心 取 得 紧 急 及 初 步 护 理, 包 括 但 不 受 限 于 : i. 初 步 护 理, 紧 急 护 理 以 及 非 危 急 医 疗 状 况 ; ii. 诊 断 性 验 测 及 X 射 线 验 测 ; iii. 任 何 诊 断 性 化 验 服 务 但 当 出 现 危 急 医 疗 状 况 或 生 命 受 到 威 胁 时, 被 保 险 人 应 往 就 近 可 用 医 疗 机 构 求 医 (2) 急 症 住 院 审 核 程 序 i. 当 被 保 险 人 因 急 症 入 住 了 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 时, 他 须 在 住 院 两 日 内 将 情 况 通 知 保 险 人 或 其 特 约 第 三 方 服 务 公 司 当 不 可 抗 力 而 导 致 迟 延 出 现 时, 该 项 通 知 应 在 可 能 情 况 下 尽 早 执 行 ii. 若 未 启 动 急 症 住 院 审 核 程 序, 本 保 单 住 院 认 可 费 用 项 下 的 最 高 赔 偿 保 险 金 会 因 此 只 能 按 保 险 单 中 载 明 由 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 所 提 供 的 服 务 限 额 中 的 50% 来 处 理 不 受 处 理 的 余 额 费 用, 将 由 被 保 险 人 自 行 承 担 iii. 若 保 险 人 及 主 治 医 生 认 为 并 通 知 被 保 险 人 其 入 住 的 医 院 所 提 供 的 治 疗 水 平 并 不 是 医 学 上 合 适 的, 而 被 保 险 人 仍 然 选 择 继 续 入 住 该 医 院, 自 通 知 之 日 起, 被 保 险 人 将 自 行 承 担 所 有 不 受 保 的 住 院 费 用 iv. 被 保 险 人 有 关 医 生 或 医 院 均 可 就 保 险 人 及 主 治 医 生 有 关 决 定 提 出 异 议 并 提 交 支 持 继 续 入 住 该 院 治 疗 的 相 关 材 料 保 险 人 将 对 有 关 医 院 的 合 适 性 作 出 最 终 决 定, 并 通 知 被 保 险 人 医 生 和 医 院 (3) 预 先 核 准 证 明 2

3 v. 在 接 受 任 何 非 紧 急 治 疗 服 务 前, 被 保 险 人 必 须 先 取 得 保 险 人 或 其 特 约 第 三 方 服 务 公 司 的 预 先 核 准 证 明 vi. 在 紧 急 情 况 下 的 手 术 诊 断 以 及 其 他 非 下 述 指 明 的 医 疗 服 务, 无 需 先 行 取 得 预 先 的 核 准 证 明 但 被 保 险 人 应 在 两 个 工 作 日 内, 把 下 列 指 明 的 相 关 紧 急 进 行 的 医 疗 情 况 通 知 保 险 人 或 其 特 约 第 三 方 服 务 公 司 当 不 可 抗 力 而 导 致 迟 延 出 现 时, 该 项 通 知 应 在 可 能 情 况 下 尽 早 执 行 需 要 获 得 预 先 核 准 证 明 的 医 疗 服 务 : 甲 所 有 非 紧 急 性 住 院 ; 乙 门 诊 外 科 手 术 ; 丙 移 植 ; 丁 手 术 性 及 诊 断 性 内 窥 镜 检 查 ; 戊 磁 力 共 振 成 像 扫 描 ; 己 医 学 影 像 扫 描 ; 庚 治 疗 服 务 ; 辛 恢 复 性 服 务 ; 壬 医 院 外 私 人 看 护 服 务 ; 癸 其 他 服 务 和 物 料 供 应 : 耐 用 医 疗 设 备 假 肢 非 紧 急 救 护 车 服 务 保 险 人 保 留 修 改 上 述 指 明 需 要 获 得 预 先 核 准 证 明 的 医 疗 服 务 的 权 利 第 九 条 保 障 范 围 (1) 门 诊 医 疗 服 务 费 用 保 障 保 险 人 将 给 付 被 保 险 人 进 行 门 诊 治 疗 时 所 接 收 的 医 疗 服 务 及 物 品 供 应 等 费 用 门 诊 治 疗 是 指 当 被 保 险 人 在 不 是 住 院 情 况 下 于 医 院 门 诊 部, 医 疗 诊 所 或 其 他 已 批 准 的 医 疗 设 施 接 收 医 疗 咨 询 诊 断 或 疗 程 保 险 金 给 付 包 括 : (i) 医 生 门 诊 诊 金 被 保 险 人 在 医 生 的 办 公 处 诊 所 或 门 诊 室 护 理 设 施 接 收 门 诊 治 疗 费 用 (ii) 物 理 治 疗 ( 物 理 和 / 或 职 业 治 疗 / 药 物 ) 费 用 保 险 人 按 保 险 单 的 约 定 在 最 高 给 付 次 数 限 额 内 给 付 保 险 金, 具 体 包 括 : 医 生 或 物 理 治 疗 师 所 提 供 的 治 疗 性 热 能 冷 却 运 动 电 极 紫 外 线 脊 柱 推 拿 或 以 按 摩 改 善 血 液 循 环 增 强 肌 肉 灵 活 动 作 或 治 疗 疾 病 或 损 伤 (iii) 日 间 手 术 / 门 诊 手 术 费 用 3

4 不 需 要 住 院 过 夜 的 外 科 手 术 费 用 (iv) 诊 断 性 化 验 服 务 费 用 诊 断 性 化 验 服 务 费 用 指 通 常 在 化 验 室 中 进 行 检 测, 识 别 或 量 化 体 内 的 一 个 或 多 个 显 著 的 物 质, 评 估 器 官 的 功 能, 或 对 病 症 或 疾 病 性 质 断 定 的 过 程 发 生 的 费 用 保 险 人 对 被 保 险 人 按 化 验 室 进 行 的 诊 断 和 治 疗 发 生 的 费 用 给 付 保 险 金 (v) 透 过 成 像 技 术 在 人 体 内 进 行 诊 断 和 治 疗 疾 病 X- 射 线 验 测 及 诊 断 性 验 测 费 用 (2) 护 理 及 食 宿 费 用 住 院 保 障 保 险 人 对 被 保 险 人 住 院 发 生 的 一 般 护 理 及 以 下 由 医 院 收 取 的 其 他 常 规 食 宿 服 务 费 用 给 付 保 险 金 : i. 一 间 由 医 院 定 为 一 般 水 平 的 半 独 用 病 房 ; 或 一 间 当 某 些 医 院 只 定 为 独 用 病 房 时, 由 保 险 人 就 本 保 单 而 言 定 为 半 独 用 的 病 房 ; ii. 一 间 被 定 为 特 别 护 理 的 病 房, 如 加 护 或 心 脏 加 护 病 房, 该 病 房 备 有 可 为 一 个 高 危 病 人 提 供 加 度 护 理 所 需 的 集 中 医 疗 设 施, 设 备 及 支 援 服 务 ; iii. 育 儿 室 医 生 诊 断 费 治 疗 费 包 括 外 科 医 生 手 术 费 ; (3) 辅 助 服 务 费 用 住 院 保 障 保 险 人 对 被 保 险 人 住 院 发 生 的 所 有 通 常 由 医 院 提 供 及 收 费 的 辅 助 性 服 务 ( 个 人 便 利 物 品 除 外 ) 费 用 给 付 保 险 金, 包 括 但 不 限 于 下 列 费 用 : i. 餐 费, 包 括 因 应 病 人 情 况 需 要 的 特 备 餐 或 食 疗 餐 ; ii. 使 用 手 术 室, 产 房, 恢 复 室 或 其 他 专 门 病 室 及 包 括 任 何 在 其 中 使 用 的 设 备 和 供 给 品 ; iii. 外 敷 与 包 扎 药 物 用 品, 置 入 病 人 体 内 的 物 品 器 材 和 装 置 ; iv. 氧 气 及 氧 气 疗 法 ; v. 本 保 单 有 效 期 内 输 用 的 血 液 及 血 浆, 包 括 处 理 由 捐 血 者 捐 出 的 血 液 及 血 浆 的 处 理 费 用 ; vi. 由 医 院 员 工 输 用 的 麻 醉 药 物, 包 括 药 物 的 提 供 及 设 备 的 使 用 ; vii. 由 任 何 领 有 适 当 牌 照 及 授 权 执 行 核 准 服 务 的 人 士 所 施 行 的 物 理 治 疗 心 脏 治 疗 职 业 治 疗 呼 吸 治 疗 和 言 语 治 疗 ; viii. 放 射 性 治 疗 ; ix. 化 疗 ; x. 以 商 业 形 式 供 应 给 医 院 的 且 在 医 院 作 为 广 泛 使 用 的 所 有 药 品 及 药 物 ( 包 括 静 脉 注 射 及 药 液 ) ; xi. 入 院 前 检 查 ; 4

5 xii. 诊 断 性 验 测 及 X 射 线 验 测 ; xiii. 任 何 诊 断 性 化 验 服 务 (4) 医 院 急 诊 室 意 外 及 疾 病 服 务 保 障 被 保 险 人 因 紧 急 医 疗 状 况 或 由 意 外 事 故 引 致 的 人 身 意 外 伤 害, 需 要 由 医 院 医 疗 设 备 供 应 者 或 专 业 服 务 提 供 者 提 供 紧 急 治 疗 的, 保 险 人 对 被 保 险 人 发 生 的 门 诊 服 务 和 物 品 供 应 费 用 给 付 保 险 金 门 诊 服 务 和 物 品 供 应 费 用 需 要 满 足 :(a) 在 紧 急 医 疗 状 况 发 生 时, 或 (b) 在 事 故 发 生 当 日 起 计 的 两 天 内 提 供 相 关 服 务 的 发 生 的 费 用 紧 急 医 疗 状 况 包 括 心 脏 病 发 作 丧 失 知 觉 或 停 止 呼 吸 心 血 管 事 故 抽 搐 或 其 他 由 保 险 人 定 为 紧 急 的 医 疗 状 况 若 因 危 急 医 疗 状 况 且 生 命 受 到 威 胁 情 況 下, 被 保 险 人 须 前 往 就 近 可 用 的 医 院 或 医 疗 设 施 接 受 紧 急 治 疗, 若 该 医 院 或 医 疗 设 施 属 于 网 络 外 的, 保 险 人 会 依 网 络 内 的 自 付 共 保 金 额, 对 被 保 险 人 接 受 危 急 医 疗 状 况 发 生 的 受 保 费 用 及 受 保 服 务, 以 通 常 惯 性 及 合 理 性 的 收 费 标 准 给 付 保 险 金 当 对 于 是 否 属 于 紧 急 医 疗 状 况 发 生 争 议 时, 以 保 险 人 的 决 定 为 准 (5) 外 科 手 术 服 务 保 障 i. 本 保 单 给 付 被 保 险 人 由 一 专 业 服 务 提 供 者 为 疾 病 或 意 外 伤 害 治 疗 而 做 的 外 科 手 术 费 用 但 通 常 包 括 在 外 科 医 生 手 术 程 序 内 的 术 前 或 术 后 住 院 护 理 的 费 用 不 会 单 独 给 付 ii. 受 保 的 外 科 手 术 包 括 惯 性 的 新 生 婴 儿 包 皮 环 切 iii. 在 本 保 单 有 效 期 内, 本 保 单 亦 会 给 付 由 于 颚 部 天 然 牙 齿 口 腔 或 面 孔 遭 受 意 外 伤 害 而 需 由 一 专 业 服 务 提 供 者 或 设 施 提 供 者 提 供 的 牙 科 服 务 费 用 但 由 啃 咬 导 致 的 伤 害 不 属 于 意 外 伤 害 (6) 复 康 服 务 保 障 ( 包 括 物 理 治 疗 服 务 ) 本 保 单 将 为 由 专 业 服 务 提 供 者 所 提 供 的 旨 在 令 身 体 某 部 分 恢 复 功 能 的 复 康 服 务 给 付 保 险 金, 但 该 保 险 金 受 保 险 单 中 可 接 受 服 务 次 数 规 定 的 限 制 (7) 产 妇 护 理 费 用 保 障 产 科 / 产 妇 护 理 费 用 本 保 单 可 予 给 付 为 妊 娠 的 被 保 险 人 提 供 的 护 理 服 务 费 用 保 险 金 的 给 付 主 要 包 括 :(i) 由 医 院 提 供 的 设 施 服 务 费 用, 及 (ii) 由 专 业 服 务 提 供 者 或 经 认 证 的 助 产 护 士 提 供 的 专 业 服 务 费 用 保 险 金 的 给 付 将 包 括 产 前 和 产 后 护 理 费 用 除 非 由 保 险 人 或 保 险 人 的 特 约 第 三 方 服 务 公 司 批 准, 妇 产 护 理 只 提 供 48 小 时 正 常 分 娩 和 96 小 时 剖 宫 生 产 的 护 理 费 用 妇 产 护 理 保 障 要 通 过 一 个 从 保 单 起 始 日 起 计 的 10 个 月 的 等 待 期 后 才 能 生 效 (8) 新 生 儿 护 理 费 用 保 障 5

6 由 出 生 日 起 计 至 31 日 龄 的 被 保 险 人 的 新 生 婴 儿 将 有 权 享 有 由 本 保 单 提 供 的 保 障 此 31 天 内 的 保 障 将 包 括 针 对 经 医 学 诊 断 为 先 天 性 缺 陷 的 必 要 治 疗, 出 生 异 常, 及 早 产 儿 常 规 护 理 费 用 此 保 障 受 保 险 单 中 的 限 额 所 限 制 (9) 院 外 私 人 医 护 服 务 保 障 本 保 单 将 会 给 付 由 医 生 指 令 并 由 持 牌 注 册 护 士 执 行 的 院 外 私 人 医 护 服 务 保 险 金 所 有 提 供 的 私 人 医 护 服 务 必 须 是 由 保 险 人 或 保 险 人 的 特 约 第 三 方 服 务 公 司 断 定 为 医 学 上 合 适 且 必 须 的, 并 在 服 务 提 供 前 获 得 批 准 的 医 护 服 务 本 保 单 对 下 列 服 务 费 用 不 给 付 保 险 金 : i. 主 要 地 是 用 作 看 管 性 质 的 看 护 服 务, 包 括 洗 澡, 给 食, 运 动, 家 政, 移 动 病 人 及 给 用 口 服 药 物 等 看 护 服 务 ; ii. 由 本 来 就 居 住 在 被 保 险 人 家 里 的 护 士 或 被 保 险 人 的 直 系 亲 属 所 提 供 的 服 务 此 保 障 受 保 险 单 中 的 时 限 和 次 数 规 定 所 限 制 (10) 耐 用 医 疗 设 备 及 修 复 性 装 置 费 用 保 障 i. 耐 用 医 疗 设 备 费 用 保 险 人 对 被 保 险 人 支 出 的 符 合 保 险 人 或 保 险 人 特 约 第 三 方 服 务 公 司 认 定 为 医 学 上 合 适 且 必 须 的 耐 用 医 疗 设 备 的 租 用 费 用 按 保 险 单 约 定 给 付 保 险 金 但 该 保 险 金 给 付 金 额 以 专 业 服 务 提 供 者 指 出 某 一 耐 用 医 疗 设 备 可 作 为 医 治 用 途 时, 由 保 险 人 选 择 进 行 购 买 该 设 备 支 付 的 金 额 为 限 ii. 修 复 性 装 置 费 用 在 保 单 有 效 期 内, 被 保 险 人 罹 患 疾 病 或 发 生 意 外 伤 害, 保 险 人 对 被 保 险 人 支 出 的 经 保 险 人 或 保 险 人 特 约 第 三 方 服 务 公 司 认 可 的 医 学 上 合 适 且 必 须 的 修 复 性 装 置 费 用, 按 保 险 单 约 定 给 付 保 险 金 修 复 性 装 置 费 用 包 括 但 不 限 于 支 付 的 用 作 替 代 身 体 上 某 器 官 的 全 部 或 部 分 附 近 组 织, 或 用 作 替 代 全 部 或 部 分 身 体 上 失 去 作 用 或 功 能 障 碍 的 器 官 的 功 能 的 装 置 及 供 应 品 的 购 买 安 装 调 试 及 修 理 费 用 除 非 有 关 替 代 装 置 已 经 被 安 装 上 五 年 或 以 上 并 被 主 治 医 生 认 为 已 失 去 效 用, 否 则 更 换 修 复 性 装 置 的 费 用 并 不 在 本 保 单 的 给 付 范 围 之 内 (11) 处 方 药 品 / 药 物 费 用 本 保 单 给 付 被 保 险 人 由 执 业 医 生 处 方, 并 由 执 业 药 剂 师 配 发 的 处 方 药 品 药 物 的 费 用 处 方 药 是 指 符 合 下 列 规 定 的 药 品 或 药 物 ( 包 括 胰 岛 素 ): i. 法 例 规 定 需 要 处 方 才 能 取 得 配 发 的 药 物 ; ii. 它 们 的 配 发 是 医 学 上 合 适 的 及 必 须 的 6

7 本 保 单 对 具 有 相 等 品 牌 药 品 中 同 样 的 主 要 成 分 并 经 化 验 证 实 其 医 疗 功 效 相 同 的 处 方 的 通 用 药 物 亦 给 付 保 险 金 通 用 药 物 可 含 有 与 在 其 相 等 品 牌 药 品 不 同 的 其 他 非 主 要 成 份 被 保 险 人 需 向 首 选 类 别 服 务 提 供 者 名 单 上 的 药 房 配 取 有 关 处 方 药 品 每 次 配 药 时, 被 保 险 人 需 根 据 保 险 单 中 规 定 自 行 承 担 的 须 摊 分 额 承 担 部 分 药 费 每 次 配 药 调 剂 量 最 高 限 额 于 保 险 单 中 载 明 本 保 单 对 下 列 项 目 不 给 付 保 险 金 : (1) 试 验 性 或 研 究 性 药 品 ; (2) 美 容 用 药 品 ; (3) 用 作 治 疗 不 育 或 控 制 生 育 的 药 品 ; (4) 健 康 食 品 及 食 物 补 充 剂 ; (5) 维 生 素, 但 由 保 险 人 或 保 险 人 特 约 第 三 方 服 务 公 司 认 定 为 是 需 要 治 疗 处 方 配 发 的 及 医 学 上 合 适 且 必 须 的 除 外 ; (6) 被 保 险 人 在 医 院 护 理 院 或 其 他 医 疗 机 构 内 接 受 或 使 用 的 处 方 药 品 ; (7) 药 品 的 管 理 或 注 射 费 用 (12) 救 护 车 服 务 费 用 保 险 人 或 保 险 人 特 约 第 三 方 服 务 公 司 对 认 定 为 具 有 医 学 上 合 适 性 且 必 须 性 的, 用 于 运 送 被 保 险 人 作 为 下 述 地 点 的 救 护 车 服 务 费 用, 按 保 单 约 定 给 付 保 险 金 : i. 从 被 保 险 人 的 住 所 或 意 外 或 医 疗 紧 急 情 况 出 现 的 现 场 送 到 最 近 医 院 ; ii. 往 来 医 院 之 间 若 因 危 急 医 疗 状 况 且 生 命 受 到 威 胁 情 況 下, 被 保 险 人 须 被 送 到 就 近 可 用 的 医 院 或 医 疗 设 施 接 受 紧 急 治 疗, 若 该 救 护 车 运 输 服 务 属 于 一 个 网 络 外 医 院 或 医 疗 设 施 的, 保 险 人 会 依 网 络 内 的 自 付 共 保 金 额, 对 被 保 险 人 接 受 危 急 医 疗 状 况 发 生 的 费 用, 以 通 常 惯 性 及 合 理 性 的 收 费 标 准 给 付 保 险 金 (13) 移 植 手 术 费 用 当 被 保 险 人 作 为 人 类 器 官 或 组 织 移 植 手 术 的 接 受 人 时, 保 险 人 对 被 保 险 人 支 出 的 所 有 非 试 验 性 且 非 处 在 研 究 试 用 阶 段 的 移 植 手 术 费 用 和 直 接 与 移 植 手 术 有 关 的 服 务 费 用, 包 括 检 验 有 关 器 官 或 组 织 的 费 用 及 提 供 给 被 保 险 人 的 血 液 的 处 理 费 用, 按 保 险 单 约 定 给 付 保 险 金 此 保 障 受 保 险 单 中 的 限 额 所 规 定 (14) 空 中 救 护 运 送 费 用 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 需 要 接 受 紧 急 医 疗 空 中 运 送 服 务 运 送 到 另 一 地 方 作 紧 急 医 疗 而 产 生 的 服 务 费 用, 保 险 人 按 本 保 单 约 定 给 付 保 险 金 但 前 提 是 该 有 关 疾 病 或 意 外 伤 害 已 令 到 被 保 险 7

8 人 丧 失 了 任 何 自 我 活 动 能 力, 而 所 需 的 医 疗 设 施 或 专 门 治 疗 在 疾 病 或 意 外 伤 害 发 生 地 区 是 没 有 的 本 保 单 亦 会 同 时 给 付 由 首 席 医 生 批 准 的 在 其 他 地 区 施 行 的 治 疗 费 用 虽 然 被 保 险 人 能 被 安 放 在 正 常 商 用 飞 机 的 担 架 上 并 有 职 员 陪 同, 但 若 其 疾 病 或 意 外 伤 害 需 要 在 途 中 接 受 特 别 医 疗 设 备 以 及 由 受 过 训 练 的 医 疗 人 员 提 供 特 别 治 疗 服 务 而 需 使 用 医 疗 救 护 飞 机 时, 如 果 被 保 险 人 在 使 用 医 疗 救 护 飞 机 服 务 前 已 取 得 到 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 的 批 准, 保 险 人 对 被 保 险 人 支 出 的 有 关 费 用 按 保 险 单 约 定 给 付 保 险 金 此 保 障 受 保 险 单 中 的 限 额 所 规 定 (15) 疗 后 送 返 费 用 被 保 险 人 经 紧 急 空 中 救 护 运 送 治 疗 后, 出 于 医 学 上 的 需 要, 保 险 人 按 保 险 单 约 定 支 付 被 保 险 人 乘 坐 定 期 航 班 或 其 他 适 当 交 通 工 具 的 经 济 舱 ( 若 被 保 险 人 所 持 回 程 机 票 不 能 使 用 时 ) 机 票 费 用, 并 支 付 任 何 机 场 接 送 的 交 通 费 用, 以 帮 助 被 保 险 人 返 回 其 祖 国 或 常 居 地 的 医 疗 机 构 被 保 险 人 需 将 原 有 机 票 未 用 部 分 交 给 保 险 人 处 理 任 何 被 保 险 人 治 疗 后 送 返 的 决 定 均 应 在 持 续 的 医 疗 监 控 下 由 主 诊 医 师 和 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 共 同 决 定 (16) 遗 体 或 骨 灰 的 送 返 或 当 地 安 葬 费 用 若 被 保 险 人 在 其 常 居 地 国 家 或 祖 国 以 外 的 国 家 身 故, 应 被 保 险 人 亲 属 或 其 合 法 代 表 人 的 要 求, 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 将 安 排 一 切 所 需 ( 包 括 任 何 符 合 当 地 规 定 的 步 骤 和 安 排 ), 并 支 付 (i) 被 保 险 人 遗 体 或 骨 灰 送 返 常 居 地 国 家 或 祖 国 的 费 用, 或 (ii) 在 当 地 安 葬 的 费 用 ; 但 保 险 人 所 支 付 的 当 地 安 葬 费 用 应 不 超 过 保 险 单 中 载 明 的 费 用, 且 不 包 括 棺 椁 费 用 特 别 注 意 : 以 上 第 及 16 项 中 所 列 的 紧 急 运 送, 撤 离 及 送 返 服 务 将 不 包 括 将 被 保 险 人 从 诸 如 船 只, 石 油 钻 塔 平 台 或 类 似 离 岸 场 所 转 移 出 来 的 服 务 (17) 短 期 回 祖 国 境 内 疾 病 或 意 外 伤 害 医 疗 费 用 若 被 保 险 人 在 回 祖 国 探 亲 期 间 罹 患 疾 病 或 遭 受 意 外 伤 害 事 故 必 需 接 受 治 疗 的, 保 险 人 将 按 保 险 单 约 定 及 下 列 特 别 规 定 给 付 保 险 金 : i. 每 次 回 祖 国 逗 留 时 间 不 超 过 60 天 ; ii. 患 病 或 意 外 伤 害 必 须 发 生 在 回 祖 国 逗 留 期 间 ; iii. 在 祖 国 发 生 的 疾 病 或 意 外 伤 害 必 须 在 祖 国 治 疗, 保 险 人 特 别 允 许 者 除 外 ; iv. 在 祖 国 发 生 的 疾 病 或 意 外 伤 害 治 疗 费 用 的 给 付 以 保 险 单 中 载 明 的 该 项 保 障 年 度 费 用 最 高 保 险 金 支 付 额 为 限 该 项 保 障 年 度 费 用 最 高 保 险 金 支 付 额 是 本 保 险 合 同 总 可 支 付 保 险 金 的 一 部 分 ; v. 保 单 免 赔 额 适 用 并 须 应 用 于 因 在 祖 国 逗 留 期 间 罹 患 疾 病 或 意 外 事 故 而 产 生 的 治 疗 费 用 上 ; vi. 被 保 险 人 自 负 共 保 金 额 按 首 选 类 别 服 务 提 供 者 标 准 ; vii. 须 摊 分 额 不 适 用 及 不 应 用 于 在 祖 国 发 生 的 处 方 药 物 费 用 上 ; 8

9 viii. 保 单 规 定 的 通 常 惯 性 及 合 理 性 收 费 (UCR) 赔 偿 最 高 额 的 标 准 在 祖 国 会 等 同 当 地 公 立 医 院 附 设 的 国 外 医 疗 部, 或 特 需 医 疗 部, 或 类 似 的 医 疗 单 位 的 收 费 水 平 标 淮 ; ix. 本 保 单 只 赔 付 医 学 上 合 适 及 必 须 的 医 疗 费 用 的 规 定 适 用 于 在 祖 国 发 生 的 医 疗 费 用 上 ; x. 本 保 单 其 它 条 款 及 规 定 适 用 于 在 祖 国 发 生 的 保 单 责 任 范 围 第 十 条 责 任 免 除 下 列 治 疗 项 目 疾 病 活 动 以 及 相 关 或 后 续 的 费 用 均 不 属 于 本 保 险 合 同 的 保 险 责 任, 保 险 人 不 负 责 赔 偿 : 1. 针 对 某 种 疾 病 或 意 外 伤 害 的 诊 断 或 治 疗, 被 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 认 定 为 非 医 学 上 必 须 的 或 非 医 学 上 合 适 的 ; 2. 属 于 实 验 或 调 查 性 质 的 ; 3. 为 一 项 既 往 医 疗 病 況 或 相 关 病 況 作 治 疗 的, 除 非 在 过 去 的 3 個 月 内 都 受 保 于 本 保 单 并 在 该 段 时 间 内 从 没 有 接 受 或 需 要 过 治 疗 或 药 物 的 或 为 所 述 病 況 曾 作 医 疗 咨 询 的 但 被 保 险 人 已 在 投 保 单 中 向 保 险 人 披 露 并 由 保 险 人 书 面 认 可 者 除 外 ; 4. 在 服 务 于 国 家 军 役 期 间 所 蒙 受 的 意 外 伤 害 或 导 致 的 费 用, 或 因 任 何 敌 对 行 为, 无 论 已 宣 战 或 无 宣 战 的 战 争 行 为 引 致 的 ; 5. 为 非 与 本 保 险 单 所 保 障 范 围 有 关 的 另 外 第 三 方 所 用 而 作 的 牙 齿 扫 描 或 检 查 ; 6. 为 牙 齿 保 健 或 牙 石 的 控 制 而 做 出 的 食 物 或 营 养 咨 询 所 提 供 的 医 疗 服 务, 供 应 或 治 疗 ; 7. 一 般 被 用 作 为 运 动 或 家 居 ( 如 口 腔 保 护 ) 医 疗 服 务, 供 应 或 治 疗 ; 8. 医 生 收 取 的 预 约 取 消 费, 旅 费 ( 包 括 时 间 费 用 ), 通 过 电 话 或 其 他 电 讯 形 式 提 供 的 咨 询 意 见 费 用, 或 因 保 单 规 定 填 写 索 赔 表 格 文 件 的 费 用 ; 9. 为 酗 酒, 吸 毒, 药 物 滥 用 / 依 赖 或 任 何 成 瘾 病 态, 及 任 何 直 接 或 间 接 由 于 该 等 滥 用 或 病 态 而 引 起 的 疾 病 或 意 外 伤 害 而 作 的 医 疗 ; 10. 工 伤 保 险 条 例 或 其 他 类 似 条 例 规 定 专 项 承 保 的 在 受 雇 工 作 期 间 发 生 的 职 业 性 疾 病 或 意 外 伤 害 ; 11. 政 府 按 照 任 何 政 府 医 疗 保 险 计 划 可 予 以 全 部 或 部 分 赔 付 的 ; 12. 被 保 险 人 没 有 法 律 责 任 支 付 的, 或 不 需 付 费 的, 或 在 没 有 本 保 险 的 存 在 是 不 需 付 费 的 医 疗 服 务, 供 应 或 治 疗 ; 13. 人 身 的 意 外 伤 害 是 被 保 险 人 因 对 机 动 车 辆 的 维 修 或 使 用 而 引 致 的, 而 该 人 身 意 外 伤 害 的 医 疗 或 服 务 是 由 另 一 机 动 车 辆 保 险 计 划 或 保 单 所 支 付 的 ; 14. 医 疗 服 务 由 被 保 险 人 的 直 系 亲 属 所 提 供 的 ; 15. 纯 粹 以 美 容 为 目 的 用 作 改 进 外 观 或 身 体 的 某 一 部 分, 而 不 能 带 来 任 何 生 理 功 能 改 进 的 手 9

10 术 及 医 疗 服 务 费 用 但 保 单 将 给 付 用 作 改 进 被 保 险 人 在 受 保 期 间 内 因 意 外 受 伤 而 引 致 的 手 术 及 医 疗 服 务 费 用 被 保 险 人 必 须 在 意 外 发 生 之 日 起 至 整 容 手 术 开 始 的 一 段 时 间 内 无 间 地 保 持 在 本 保 单 投 保 以 符 合 整 容 手 术 保 险 金 给 付 的 资 格 ; 16. 作 为 看 管 性 质 的 看 护, 家 居 看 护 或 休 养 治 疗 的 ; 17. 直 接 地 与 牙 齿 的 填 补 拔 除 或 更 换, 为 牙 齿, 牙 床 或 直 接 地 支 撑 着 或 连 接 着 牙 齿 的 组 织 的 疾 病 治 疗 有 关 的, 除 特 别 指 明 外 包 括 但 不 限 于 根 尖 切 除 术 根 管 治 疗 术 软 组 织 嵌 塞 术 牙 槽 缘 切 除 术 及 牙 周 病 的 治 疗 ; 18. 以 置 于 口 腔 内 的 器 材, 或 任 何 非 手 术 性 方 法 以 改 变 垂 直 高 度 作 为 治 疗 颞 骨 与 下 颔 关 节 症 候 群 ( 亦 称 颅 颌 功 能 紊 乱 ) 的 ; 19. 用 作 舒 缓 性 或 美 观 性 脚 部 护 理 的 包 括 平 足 状 况, 用 作 脚 部 支 持 性 的 设 计, 用 作 脚 部 筋 / 关 节 回 复, 用 作 鸡 眼 姆 囊 炎 ( 关 节 囊 或 骨 外 科 手 术 除 外 ), 胼 胝, 脚 趾 甲 ( 内 生 趾 甲 外 科 手 术 除 外 ), 足 弓 下 陷 平 足 弱 足 腳 部 慢 性 損 傷 及 脚 部 有 症 状 性 痛 楚 的 治 疗 的 ; 20. 用 作 购 置 助 听 器 的, 或 用 作 为 规 划 及 安 装 助 听 器 而 做 的 听 觉 测 试 的 ; 21. 用 作 提 供 备 用 修 复 器 材 或 其 他 备 用 器 具 的 服 务 供 应 或 处 理 的 ; 22. 用 作 辅 助 性 受 孕 技 术 的, 包 括 但 不 限 于 人 工 授 精 试 管 受 孕 输 卵 管 内 配 子 转 移 技 术 及 输 卵 管 内 接 合 子 移 植 技 术 等 ; 23. 用 作 治 疗 肥 胖 症 的 ; 24. 用 作 眼 镜 镜 片 或 隐 形 眼 镜 的 及 为 开 立 处 方 或 装 配 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 而 作 的 眼 睛 检 验 的 ; 25. 利 用 角 膜 显 微 外 科 手 术, 如 原 位 磨 镶 术 晶 体 植 入 术 及 放 射 状 角 膜 切 开 术 等 相 关 服 务 作 近 视 或 远 视 的 矫 正 的 ; 26. 在 老 年 人 家 居, 病 后 康 复 住 所, 为 发 育 迟 缓 儿 童 而 设 的 学 校 机 构 内 提 供 看 护 服 务 的 ; 27. 用 作 医 疗 用 品 的, 包 括 但 不 限 于 温 度 计 排 卵 检 验 工 具 早 期 妊 娠 或 家 用 式 妊 娠 测 试 套 件, 及 家 用 式 血 压 测 量 仪 ; 28. 为 被 保 险 人 在 从 事 犯 罪 活 动 时 招 致 的 危 急 医 疗 或 意 外 状 况 而 做 出 治 疗 的 ; 29. 被 保 险 人 故 意 造 成 意 外 伤 害 的 ; 30. 任 何 超 越 以 传 统 药 物 管 理 为 儿 童 自 闭 症, 过 度 活 跃 症, 学 习 障 碍, 行 为 障 碍, 智 能 不 足 人 士 所 作 的 护 理, 或 在 进 行 环 境 或 社 交 改 变 时 的 护 理 ; 31. 当 慢 性 疾 病, 意 外 伤 害 或 疾 病 对 治 疗 的 反 应 已 达 到 其 最 大 的 水 平 再 没 有 额 外 功 能 性 的 改 进 能 展 现 或 被 期 待 及 延 续 的 医 疗 服 务 并 不 能 为 被 保 险 人 带 来 任 何 医 疗 价 值 时 作 日 常 保 持 用 途 的 ; 32. 超 过 保 险 单 中 载 明 的 最 高 给 付 限 额 的 ; 10

11 33. 作 为 下 列 用 途 的 : 包 皮 切 割 术 输 卵 管 结 扎 输 精 管 结 扎 乳 房 缩 少 隆 胸 变 性 手 术 直 颌 手 术 ( 包 括 下 颌 后 缩 术 ) 戒 烟 脱 毛 毛 发 移 植 或 再 生 ; 34. 任 何 先 天 性 疾 病 先 天 性 畸 形 或 缺 陷, 新 生 儿 则 例 外 ; 35. 从 事 任 何 竞 赛 ( 非 职 业 性 及 非 专 业 性 的 徒 步 竞 赛 除 外 ) 专 业 运 动 或 职 业 竞 赛 降 落 伞 跳 伞 滑 翔 和 蹦 极 跳 等, 或 者 以 任 何 身 份 参 与 的 任 何 形 式 的 探 险 户 外 探 险 等 所 导 致 的 意 外 伤 害 或 疾 病 ; 36. 战 争 罢 工 暴 乱 骚 动 谋 杀 袭 击 威 胁 企 图 等 恶 意 行 为 引 起 的 疾 病 或 意 外 伤 害 ; 37. 处 理 核 分 裂 及 放 射 性 物 质 引 起 的 疾 病 或 意 外 伤 害 第 十 一 条 保 险 期 间 除 另 有 约 定 外, 本 保 险 的 保 险 期 间 为 一 年, 以 保 险 单 载 明 的 起 讫 时 间 及 以 北 京 当 地 时 区 为 准 第 十 二 条 保 险 费 所 有 保 费 均 须 在 该 年 度 保 单 生 效 期 前 向 保 险 人 支 付 任 何 某 一 保 单 年 度 已 支 付 的 保 险 费 都 不 能 使 下 一 个 保 单 年 度 的 保 障 自 动 生 效 下 一 保 单 年 度 的 保 险 费 必 须 在 到 期 日 前 支 付 才 能 使 保 障 继 续 生 效, 下 述 第 十 三 条 规 定 除 外 第 十 三 条 续 保 若 被 保 险 人 满 足 如 下 所 有 条 件, 本 保 单 可 在 到 期 日 后 予 以 续 保 : (1) 在 该 年 度 保 单 期 内 一 直 持 续 受 保, 及 (2) 继 续 符 合 被 保 险 资 格, 及 (3) 在 本 保 单 到 期 前 最 少 30 天 向 保 险 人 填 交 续 保 申 请 表 并 为 本 公 司 所 接 受, 及 (4) 交 付 本 公 司 要 求 的 续 保 保 险 费 续 保 申 请 可 由 被 保 险 人 自 己 或 通 过 其 在 中 国 的 授 权 人 办 理 第 十 四 条 续 保 保 险 费 交 付 宽 限 期 续 保 保 单 的 保 险 费 到 期 及 支 付 日 是 续 保 保 单 的 起 始 日 保 险 人 将 给 予 一 个 为 期 三 十 (30) 天 无 需 支 付 利 息 的 续 保 保 险 费 交 付 宽 限 期 若 在 宽 限 期 截 止 前 仍 未 支 付 保 费, 除 非 双 方 在 期 间 有 任 何 书 面 协 定, 续 保 的 保 单 将 在 宽 限 期 的 截 止 日 期 终 止, 保 险 人 不 承 担 任 何 在 宽 限 期 内 发 生 及 产 生 的 任 何 赔 偿 责 任 第 十 五 条 恢 复 保 单 保 障 如 任 何 续 保 保 险 费 在 规 定 时 间 内 仍 未 支 付, 本 保 单 会 随 即 失 效, 被 保 险 人 需 重 新 提 交 投 保 书 及 一 切 可 受 保 证 明 并 交 付 保 险 费 方 可 恢 复 保 单 的 保 障 该 可 受 保 证 明 必 须 为 保 险 人 所 接 受 恢 复 11

12 的 保 单 将 只 提 供 恢 复 日 后 发 生 的 意 外 伤 害 保 障, 及 在 恢 复 日 后 超 过 31 天 发 生 的 疾 病 的 保 障 所 有 有 关 恢 复 保 险 单 保 障 的 费 用, 将 由 被 保 险 人 自 行 承 担 投 保 人 被 保 险 人 义 务 第 十 六 条 交 费 义 务 保 险 费 可 用 人 民 币 或 其 他 货 币 支 付, 具 体 根 据 保 险 费 支 付 时 现 行 有 效 的 外 汇 管 理 制 度 而 确 定 投 保 人 支 付 的 货 币 种 类 将 在 保 险 单 中 注 明 保 险 责 任 开 始 以 已 支 付 保 险 费 为 条 件 在 保 险 单 批 单 所 约 定 的 保 险 期 间 开 始 前 或 者 续 保 日 之 前, 如 投 保 人 未 能 全 额 付 清 保 险 费, 保 险 人 不 承 担 赔 偿 责 任 第 十 七 条 年 龄 申 报 义 务 被 保 险 人 的 投 保 年 龄, 以 法 定 身 份 证 件 登 记 的 周 岁 年 龄 为 准, 本 保 险 合 同 所 承 保 的 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 必 须 符 合 本 保 险 条 款 所 载 的 年 龄 要 求 投 保 人 在 申 请 投 保 时, 应 按 被 保 险 人 的 周 岁 年 龄 填 写 第 十 八 条 如 实 告 知 义 务 投 保 人 应 如 实 填 写 投 保 单 并 回 答 保 险 人 提 出 的 询 问, 履 行 如 实 告 知 义 务 投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的 如 实 告 知 义 务, 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的, 保 险 人 有 权 解 除 合 同 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的, 保 险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故, 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任, 但 应 当 退 还 保 险 费 保 险 人 依 据 上 述 原 则 所 取 得 的 保 险 合 同 解 除 权, 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起 超 过 30 日 不 行 使 而 消 灭 保 险 人 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知 的 情 况 的, 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ; 发 生 保 险 事 故 的, 保 险 人 应 当 承 担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 第 十 九 条 住 址 或 通 讯 地 址 变 更 通 知 义 务 投 保 人 或 被 保 险 人 住 所 或 通 讯 地 址 变 更 时, 应 及 时 以 书 面 形 式 通 知 保 险 人 / 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 投 保 人 或 被 保 险 人 未 通 知 的, 保 险 人 / 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 按 本 保 险 合 同 所 载 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 发 送 的 有 关 通 知, 均 视 为 已 送 达 投 保 人 或 被 保 险 人 第 二 十 条 其 他 内 容 变 更 通 知 义 务 在 保 险 期 间 内, 投 保 人 需 变 更 合 同 其 他 内 容 的, 应 以 书 面 形 式 向 保 险 人 提 出 申 请 保 险 人 同 12

13 意 后 出 具 批 单, 并 在 本 保 险 合 同 中 批 注 若 被 保 险 人 已 身 故, 则 保 险 人 不 接 受 本 保 险 合 同 中 有 关 该 被 保 险 人 的 任 何 内 容 的 变 更 申 请 对 于 下 列 可 能 影 响 保 险 人 承 保 决 定 保 险 责 任 或 被 保 险 人 投 保 资 格 的 信 息 变 化, 投 保 人 应 及 时 书 面 通 知 保 险 人 : (1) 被 保 险 人 投 保 资 格 变 化 ; (2) 被 保 险 人 就 读 学 校 所 在 国 变 更 ; 就 读 学 校 所 在 国 变 更 是 指 被 保 险 人 停 止 在 目 前 的 就 读 学 校 所 在 国 居 住 超 过 连 续 三 个 月 时 间 (3) 被 保 险 人 姓 名 变 更 第 二 十 一 条 保 险 事 故 通 知 义 务 发 生 保 险 责 任 范 围 内 的 事 故 发 生 后, 投 保 人 被 保 险 人 或 受 益 人 应 于 被 保 险 人 发 生 保 险 事 故 后 的 三 十 (30) 天 内 通 知 保 险 人 或 其 特 约 第 三 方 服 务 公 司, 并 于 六 十 (60) 天 内 办 理 保 险 金 申 请 手 续 上 述 约 定, 不 包 括 因 不 可 抗 力 而 导 致 的 迟 延 使 用 医 疗 服 务, 费 用 支 付 流 程 及 与 保 险 金 的 关 系 第 二 十 二 条 保 险 人 与 医 疗 服 务 提 供 者 之 间 的 关 系 保 险 人 并 不 提 供 所 受 保 的 医 疗 服 务, 只 承 担 被 保 险 人 所 接 受 的 受 保 服 务 的 支 付 责 任 保 险 人 不 承 担 任 何 服 务 提 供 者 的 作 为 与 不 作 为 导 致 的 赔 偿 责 任 对 于 服 务 提 供 者 的 失 误 及 其 拒 绝 对 被 保 险 人 提 供 受 保 服 务 的 行 为 的 责 任, 保 险 人 概 不 负 责 第 二 十 三 条 看 病 身 份 证 明 卡 保 险 人 在 签 发 保 单 时 同 时 免 费 提 供 看 病 身 份 证 明 卡 给 每 一 被 保 险 人 请 小 心 保 管 此 身 份 证 明 卡 作 为 看 病 时 身 份 核 证 之 用 提 供 更 换 看 病 身 份 证 明 卡 则 须 另 行 缴 费 第 二 十 四 条 使 用 首 选 类 别 服 务 提 供 者 服 务 ( 合 约 医 疗 网 络 内 服 务 提 供 者 ) 首 选 类 别 服 务 提 供 者 ( 合 约 医 疗 网 内 服 务 提 供 者 ) 是 指 在 美 国 当 地 与 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 签 有 服 务 合 约 为 被 保 险 人 提 供 服 务 的 提 供 者, 包 括 医 生 医 院 或 其 他 医 疗 设 施 或 服 务 提 供 者 被 保 险 人 在 使 用 首 选 类 别 服 务 提 供 者 服 务 时, 在 正 常 情 况 下 将 会 提 供 被 保 险 人 所 要 求 的 医 疗 服 务, 被 保 险 人 只 需 在 离 开 时 签 署 一 份 确 认 已 接 受 服 务 书 即 可, 有 关 医 疗 受 保 服 务 费 用 会 由 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 直 接 支 付 给 服 务 提 供 者 被 保 险 人 使 用 首 选 类 别 服 务 提 供 者 的 服 务, 需 自 负 的 免 赔 额 及 共 保 金 额 比 例 会 较 低, 相 对 地 可 得 到 本 保 单 较 高 的 保 险 金 给 付 金 额 被 保 险 人 可 致 电 保 险 人 当 地 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 / 或 登 陆 保 险 单 载 明 的 网 站 查 询 就 近 的 合 适 的 首 选 类 别 服 务 提 供 者 及 其 营 业 时 间 第 二 十 五 条 使 用 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 服 务 ( 合 约 医 疗 网 络 外 服 务 提 供 者 ) 13

14 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 ( 合 约 医 疗 网 外 服 务 提 供 者 ) 是 指 在 美 国 当 地 没 有 与 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 签 有 任 何 服 务 合 约 的 服 务 提 供 者 在 使 用 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 服 务 时 : i. 被 保 险 人 可 能 需 要 支 付 较 高 的 服 务 费 用 而 该 服 务 费 用 可 能 超 越 本 保 单 以 通 常 惯 性 及 合 理 性 收 费 (UCR) 为 赔 偿 最 高 额 的 标 准 ; ii. 被 保 险 人 需 要 自 负 一 个 较 大 的 免 赔 额 和 共 保 金 额 比 例, 因 而 得 到 本 保 单 较 低 的 保 险 金 给 付 金 额 ; iii. 即 使 出 示 了 由 保 险 人 签 发 的 看 病 身 份 证 明 卡, 被 保 险 人 很 可 能 在 接 受 了 要 求 的 医 疗 服 务 后 离 开 时 被 要 求 支 付 全 额 的 服 务 费 用 而 须 另 行 向 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 进 行 索 赔 手 续 第 二 十 六 条 使 用 校 内 医 疗 服 务 中 心 服 务 按 照 本 保 单 的 规 定, 被 保 险 人 在 生 病 或 受 到 意 外 伤 害 时 须 先 使 用 校 内 医 疗 服 务 中 心 提 供 的 初 步 护 理 服 务 被 保 险 人 就 读 学 校 所 在 的 校 内 医 疗 服 务 中 心 有 可 能 是 与 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 签 有 服 务 合 约 的 首 选 类 别 服 务 提 供 者, 但 也 可 能 是 没 有 签 有 服 务 合 约 的 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 为 鼓 励 被 保 险 人 首 先 使 用 校 内 医 疗 服 务 中 心 的 服 务, 本 保 单 的 免 赔 额 并 不 适 用 及 应 用 于 由 校 内 医 疗 服 务 中 心 提 供 的 服 务 ; 无 论 该 校 内 医 疗 服 务 中 心 是 首 选 或 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者, 共 保 金 额 比 例 均 以 首 选 类 别 服 务 提 供 者 准 则 处 理 第 二 十 七 条 巨 额 赔 案 管 理 LCM 巨 额 赔 案 的 定 义 为 被 保 险 人 蒙 受 了 或 处 于 某 种 医 疗 状 况 或 灾 难 性 疾 病, 可 能 需 要 长 时 间 或 终 身 的 医 疗 服 务 或 复 杂 的 医 疗 服 务, 而 且 预 期 的 医 疗 服 务 费 用 或 开 支 有 可 能 超 过 某 个 被 合 理 地 认 为 颇 大 的 金 额 当 存 有 另 类 疗 法 或 替 代 医 疗 安 排 的 可 能 性 出 现 时, 有 关 赔 案 可 能 被 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 决 定 并 转 介 作 巨 额 赔 案 管 理 (LCM) 巨 额 赔 案 管 理 LCM 是 一 个 針 对 患 病 或 受 伤 个 人 提 供 个 案 分 析 和 治 疗 方 案 建 议 的 管 理 计 划 每 个 LCM 个 案 都 会 被 委 派 一 位 个 案 经 理 作 为 与 主 诊 医 师 其 他 医 师 和 复 康 护 士, 以 及 与 被 保 险 人 或 他 的 家 人 紧 密 合 作, 制 定 一 套 能 把 保 单 提 供 的 资 源 最 大 化 的 最 具 成 本 效 益 的 消 除 过 分 的 医 疗 服 务 及 能 满 足 被 保 险 人 需 要 的 长 期 医 护 计 划 任 何 由 LCM 推 介 的 替 代 医 疗 安 排 的 费 用, 即 使 按 保 单 一 般 规 定 不 作 赔 付 的, 也 会 予 以 赔 付 但 同 样 地 保 险 人 保 留 拒 绝 因 被 保 险 人 没 有 采 取 保 险 人 LCM 计 划 推 荐 的 替 代 医 疗 安 排 而 产 生 的 超 额 部 分 的 权 利 第 二 十 八 条 巨 额 赔 案 管 理 于 祖 国 延 续 治 疗 当 巨 额 赔 案 管 理 LCM 个 案 成 立 后, 若 被 保 险 人 或 其 家 人 提 出 要 求, 并 得 到 主 诊 医 师, LCM 个 案 经 理 及 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 联 合 同 意 的 情 况 下, 被 保 险 人 可 被 转 返 祖 国 延 续 治 疗 14

15 保 险 人 将 支 付 定 期 航 班 或 其 他 适 当 交 通 工 具 的 经 济 舱 ( 若 被 保 险 人 所 持 回 程 机 票 不 能 使 用 时 ) 机 票 费 用, 并 支 付 任 何 机 场 接 送 的 交 通 费 用, 以 帮 助 被 保 险 人 返 回 祖 国 / 常 居 地 的 医 疗 机 构 被 保 险 人 需 将 原 有 机 票 未 用 部 分 交 给 保 险 人 处 理 当 返 回 祖 国 后 仍 有 医 学 上 合 适 及 必 要 的 延 续 治 疗 需 要, 保 单 规 定 的 通 常 惯 性 及 合 理 性 收 费 (UCR) 赔 偿 最 高 额 的 标 准 在 祖 国 会 等 同 当 地 公 立 医 院 附 设 的 国 外 医 疗 部, 或 特 需 医 疗 部, 或 类 似 的 医 疗 单 位 的 收 费 水 平 标 淮 本 保 单 中 的 其 他 条 款 规 定 保 险 期 限 责 任 免 除 及 赔 偿 最 高 金 额 及 限 额 均 适 用 于 本 条 款 内 的 约 定 保 险 金 申 请 与 给 付 第 二 十 九 条 保 险 金 申 请 (1) 适 用 于 首 选 类 别 服 务 提 供 者 提 供 的 服 务 费 用 由 于 被 保 险 人 需 要 支 付 给 首 选 类 别 服 务 提 供 者 的 医 疗 费 用 已 按 照 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 与 有 关 服 务 提 供 者 签 订 的 服 务 协 议 规 定 由 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 承 诺 直 接 予 以 支 付, 被 保 险 人 无 须 进 行 任 何 保 险 金 申 请 手 续 但 若 任 何 被 保 险 人 接 受 的 治 疗 或 诊 断 事 后 被 证 明 为 不 在 受 保 之 列 或 被 认 为 不 是 医 学 上 需 要 及 合 适 的, 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 在 支 付 有 关 费 用 后 有 权 向 被 保 险 人 追 偿 不 应 该 由 本 保 单 赔 付 的 费 用 (2) 适 用 于 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 提 供 的 服 务 费 用, 及 在 祖 国 产 生 的 服 务 费 用 被 保 险 人 或 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时, 应 填 写 由 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 提 供 的 保 险 金 给 付 申 请 书, 连 同 所 有 必 要 的 证 明 被 保 险 人 身 份 的 有 关 证 件 以 及 支 持 索 赔 的 全 部 账 单 证 明 信 息 和 证 据 在 接 受 服 务 后 的 六 十 (60) 天 内 递 交 给 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 递 交 的 索 赔 材 料 包 括 但 不 限 于 : i. 保 险 金 给 付 申 请 书 ; ii. 被 保 险 人 身 份 证 明 ; iii. 门 诊 及 住 院 医 疗 费 用 病 理 检 查 化 验 检 查 报 告 原 始 单 据 ; iv. 医 疗 诊 断 书 ; v. 出 院 书 ; vi. 医 院 出 具 的 账 单 结 算 明 细 表 及 处 方 原 始 凭 证 等 ; vii. 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 上 述 材 料 的, 应 提 供 其 它 合 法 有 效 的 材 料 若 保 险 金 申 请 人 委 托 他 人 申 请 的, 还 应 提 供 授 权 委 托 书 原 件 委 托 人 和 受 托 人 的 身 份 证 明 等 相 关 证 明 文 件 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 按 照 本 保 险 合 同 的 约 定, 认 为 有 关 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 应 当 及 时 一 次 性 通 知 保 险 金 申 请 人 补 充 提 供 保 险 金 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 保 险 15

16 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 保 险 人 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 在 保 险 人 的 理 赔 审 核 过 程 中, 保 险 人 有 权 在 合 理 的 范 围 内 对 索 赔 的 被 保 险 人 进 行 医 疗 检 查 此 类 检 查 费 用 由 保 险 人 承 担 在 拒 赔 的 情 形 下, 保 险 人 将 只 承 担 因 保 险 金 申 请 人 提 供 索 赔 要 求 时 应 保 险 人 要 求 索 取 所 必 需 的 证 明 收 据 信 息 和 证 据 而 产 生 的 费 用 第 三 十 条 保 险 金 的 给 付 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 在 收 到 保 险 金 申 请 人 或 被 保 险 人 提 交 的 本 保 险 条 款 第 二 十 九 条 所 列 的 材 料 后, 应 及 时 就 是 否 属 于 保 险 责 任 做 出 核 定, 情 形 复 杂 的, 保 险 人 在 收 到 保 险 金 申 请 人 或 被 保 险 人 的 上 述 请 求 后 30 日 内 未 能 核 定 保 险 责 任 的, 保 险 人 与 保 险 金 申 请 人 或 被 保 险 人 根 据 实 际 情 形 商 议 合 理 期 间, 保 险 人 在 商 定 的 期 间 内 做 出 核 定 结 果 并 通 知 保 险 金 申 请 人 被 保 险 人 或 受 益 人 对 属 于 保 险 责 任 且 对 索 赔 的 保 险 金 无 争 议 的, 或 对 保 险 金 有 争 议 但 已 跟 被 保 险 人 或 保 险 金 申 请 人 达 成 有 关 给 付 保 险 金 数 额 协 议 的, 保 险 人 应 在 10 日 内, 履 行 给 付 保 险 金 义 务 ; 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 向 被 保 险 人 或 保 险 金 申 请 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 保 险 人 自 收 到 给 付 保 险 金 的 请 求 和 有 关 证 明 资 料 之 日 起 60 日 内, 对 其 给 付 保 险 金 的 数 额 不 能 确 定 的, 应 当 根 据 已 有 证 明 和 资 料 把 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 保 险 人 最 终 确 定 给 付 保 险 金 的 数 额 后, 应 当 支 付 相 应 的 差 额 保 险 人 可 以 指 定 特 约 第 三 方 服 务 公 司 代 表 保 险 人 为 被 保 险 人 或 保 险 金 申 请 人 办 理 理 赔 第 三 十 一 条 保 单 免 赔 额, 共 保 金 额, 须 摊 分 额 的 应 用 保 单 免 赔 额, 共 保 金 额, 须 摊 分 额 均 为 本 保 单 某 些 受 保 医 疗 费 用 ( 含 在 美 国 及 祖 国 发 生 的 医 疗 费 用 ) 项 下 计 算 保 险 金 给 付 额 时 的 扣 除 金 额 第 三 十 二 条 免 赔 额 所 有 受 保 的 住 院 医 疗 服 务 费 用 在 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 可 予 以 赔 付 前 均 需 先 行 扣 除 一 项 在 保 险 合 同 中 载 明 的 免 赔 额 免 赔 额 并 不 适 用 于 任 何 门 诊 病 症 费 用 及 配 药 费 用 第 三 十 三 条 共 保 金 额 共 保 金 额 是 指 在 扣 除 保 单 规 定 的 免 赔 额 后, 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 不 会 予 以 赔 付 而 需 被 保 险 人 自 行 承 担 的 比 例 部 分 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 对 赔 付 的 比 例 及 被 保 险 人 需 自 行 承 担 的 共 保 金 额 于 保 险 合 同 中 载 明 共 保 金 额 规 定 并 不 适 用 于 任 何 配 药 费 用 第 三 十 四 条 须 摊 分 额 须 摊 分 额 是 被 保 险 人 在 每 一 次 配 药 时 须 自 行 承 担 的 一 项 药 费 扣 除 金 额 一 次 配 药 是 指 医 生 为 16

17 每 个 病 症 处 方 的 作 为 一 个 疗 程 的 药 物 具 体 须 摊 分 额 于 保 险 合 同 中 载 明 第 三 十 五 条 补 偿 原 则 本 保 险 合 同 保 险 金 的 支 付 是 基 于 补 偿 原 则 的 若 被 保 险 人 已 从 政 府 学 校 社 会 福 利 机 构 等 其 他 组 织 个 人 或 其 他 医 疗 保 险 给 付 中 获 得 针 对 该 医 疗 费 用 的 补 偿 赔 偿 的, 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 仅 对 余 额 部 分 按 保 险 合 同 的 约 定 给 付 保 险 金 第 三 十 六 条 欺 诈 未 发 生 保 险 事 故, 被 保 险 人 或 者 受 益 人 谎 称 发 生 了 保 险 事 故, 向 保 险 人 提 出 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 请 求 的, 保 险 人 有 权 解 除 合 同, 并 不 退 还 保 险 费 投 保 人 被 保 险 人 故 意 制 造 保 险 事 故 的, 保 险 人 有 权 解 除 合 同, 不 承 担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 保 险 事 故 发 生 后, 投 保 人 被 保 险 人 或 者 受 益 人 以 伪 造 变 造 的 有 关 证 明 资 料 或 者 其 他 证 据, 编 造 虚 假 的 事 故 的 原 因 或 者 夸 大 损 失 程 度 的, 保 险 人 对 其 虚 报 的 部 分 不 承 担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 投 保 人 被 保 险 人 或 者 受 益 人 有 前 款 规 定 的, 致 使 保 险 人 支 付 保 险 金 或 者 支 出 费 用 的, 应 当 按 本 保 险 合 同 退 回 或 者 赔 偿 第 三 十 七 条 合 同 的 自 动 终 止 合 同 的 解 除 终 止 和 争 议 处 理 (1) 本 保 险 合 同 对 被 保 险 人 的 保 险 责 任 将 在 发 生 下 列 任 一 情 形 时 自 动 终 止 且 无 需 另 行 通 知, 以 当 中 最 早 发 生 者 为 准 : i. 保 险 合 同 期 满 ; ii. 该 被 保 险 人 的 保 险 责 任 期 满 ; iii. 未 按 照 保 险 合 同 规 定 交 纳 保 险 费 ; iv. 被 保 险 人 死 亡 ; v. 被 保 险 人 不 再 符 合 本 保 险 合 同 的 投 保 资 格 要 求 ; 但 被 保 险 人 在 保 险 期 间 起 始 日 满 足 了 年 龄 资 格 要 求 的, 在 保 险 期 间 内 保 险 责 任 不 因 其 年 龄 的 改 变 而 自 动 终 止 (2) 当 被 保 险 人 的 保 险 责 任 终 止 时, 其 新 生 婴 孩 的 额 外 保 障 亦 将 同 时 自 动 终 止 第 三 十 八 条 合 同 的 解 除 / 终 止 (1) 在 保 险 期 间 内, 投 保 人 可 以 解 除 本 保 险 合 同 并 提 前 30 天 书 面 通 知 保 险 人 若 在 保 险 期 间 内 该 被 保 险 人 已 有 理 赔 记 录, 保 险 人 不 退 还 保 费 若 在 保 险 期 间 内 被 保 险 人 无 理 赔 记 录, 保 险 人 将 以 投 保 人 支 付 保 险 费 时 所 选 择 的 货 币 类 型 按 下 表 所 列 比 例 退 还 该 被 保 险 人 项 下 的 保 险 费 17

18 已 受 保 时 间 可 退 还 已 付 保 费 比 例 少 于 2 个 月 60% 少 于 3 个 月 50% 少 于 4 个 月 40% 少 于 6 个 月 25% 多 于 6 个 月 无 (2) 保 险 人 可 在 任 何 时 间 提 出 解 除 本 保 单 的 要 求, 但 需 要 至 少 在 终 止 日 期 前 三 十 (30) 天 以 书 面 邮 寄 该 项 通 知 给 被 保 险 人 若 在 受 保 期 间 内 并 没 有 赔 案 发 生, 本 公 司 会 自 保 单 解 除 日 起 按 日 把 已 付 保 费 退 还 给 被 保 险 人 第 三 十 九 条 合 同 的 争 议 处 理 因 履 行 本 保 险 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 保 险 单 载 明 的 仲 裁 机 构 仲 裁 ; 保 险 单 未 载 明 仲 裁 机 构 且 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 与 本 保 险 合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 保 险 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 ( 不 包 括 港 澳 台 地 区 法 律 ) 第 四 十 条 诉 讼 时 效 期 间 保 险 金 申 请 人 向 保 险 人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 四 十 一 条 变 更 其 他 事 项 对 于 本 保 险 合 同 的 修 改 必 须 经 保 险 人 书 面 同 意 并 附 批 单 方 可 生 效 任 何 经 纪 人 或 代 理 人 均 无 权 代 表 保 险 人 修 订 或 放 弃 本 保 险 合 同 的 任 何 条 款 第 四 十 二 条 合 同 的 语 言 本 保 险 合 同 某 些 文 件 可 能 含 有 中 英 文 两 种 版 本 若 两 种 版 本 有 任 何 差 异, 均 以 中 文 版 本 为 准 第 四 十 三 条 不 可 争 议 条 款 所 有 由 被 保 险 人 作 出 的 声 明 在 沒 有 欺 诈 的 情 况 下 只 会 被 认 为 是 投 保 人 的 陈 述, 而 非 保 证, 且 没 有 任 何 所 作 声 明 会 使 本 保 单 失 效, 并 用 作 为 某 一 赔 案 的 拒 赔 理 据, 除 非 该 等 声 明 是 以 书 面 形 式 发 出 的 除 非 拥 有 投 保 人 签 署 的 书 面 文 件, 否 则 投 保 人 提 出 的 任 何 关 于 其 可 投 保 性 的 声 明 将 不 会 被 用 作 来 評 议 本 保 单 的 有 效 性 释 义 18

19 在 本 保 险 单 中 使 用 的 下 列 单 词 和 短 语, 将 具 有 以 下 释 义 意 外 伤 害 指 以 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 客 观 事 件 为 直 接 且 单 独 的 原 因 致 使 身 体 受 到 的 伤 害 周 岁 指 以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 被 保 险 人 的 出 生 日 期 为 基 础 计 算 的 实 足 年 龄 投 保 单 指 被 保 险 人 填 写 的 向 保 险 人 要 求 获 得 保 险 保 障 的 表 格, 连 同 被 保 险 人 申 请 本 保 险 保 障 时 提 交 的 信 息 文 档 和 声 明, 被 保 险 人 与 保 险 人 之 间 的 通 信 表 述 和 声 明 以 及 被 保 险 人 完 成 的 任 何 补 充 问 卷, 其 中 均 包 含 了 保 险 人 将 用 于 或 已 经 用 于 判 断 向 各 个 被 保 险 人 核 保 的 信 息 特 约 第 三 方 服 务 公 司 指 一 家 由 保 险 人 所 授 权 及 聘 用 的, 代 表 保 险 人 在 美 国 当 地 处 理, 管 理 及 赔 付 所 有 日 常 赔 案, 及 为 本 保 单 的 被 保 险 人 提 供 与 赔 偿 有 关 服 务 的 专 业 第 三 方 服 务 公 司 保 险 金 申 请 人 是 指 受 益 人 或 被 保 险 人 的 继 承 人 或 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 自 然 人 自 付 共 保 金 额 共 保 金 额 是 指 被 保 险 人 及 保 险 人 就 认 可 的 医 疗 收 费 各 自 需 要 承 担 的 费 用 比 例 部 份 自 付 共 保 金 额 是 指 被 保 险 人 需 要 承 担 的 费 用 比 例 部 份 先 天 性 疾 病 指 在 出 生 时 即 具 备 或 确 信 在 出 生 时 即 具 备, 无 论 是 遗 传 所 致 或 环 境 因 素 所 致 的 疾 病 须 摊 分 额 指 被 保 险 人 在 得 到 由 本 保 单 作 出 赔 偿 前, 需 负 责 的 部 分 认 可 费 用 的 金 额 受 保 费 用 指 为 相 关 服 务 和 物 料 的 供 应 收 取 的 合 理 费 用 受 保 服 务 : 指 受 本 保 险 单 所 保 障 及 可 给 付 的 服 务 或 物 料 供 应 守 护 性 看 护 : 指 主 要 地 是 用 作 为 病 人 的 日 常 料 理 而 提 供 的, 或 实 际 上 是 协 助 病 人 应 付 其 日 上 生 活 活 动 所 需 而 设 计 的 及 在 为 生 病, 疾 病, 人 身 损 伤 或 病 情 的 医 治 中 不 是 以 它 作 为 具 有 任 何 医 疗 价 值 而 提 供 的 守 护 性 看 护 包 括, 但 不 限 於, 协 助 走 路, 洗 澡, 穿 衣, 进 食, 准 备 特 别 餐 食, 及 为 个 人 自 我 管 理 或 服 药 管 理 进 行 并 不 需 要 医 疗 或 护 理 人 员 的 技 能 或 受 过 的 专 业 训 练 以 求 能 安 全 地 及 有 效 地 进 行 的 监 督 免 赔 额 指 被 保 险 人 在 得 到 本 保 险 单 支 付 的 认 可 赔 偿 之 前 应 自 行 支 付 的 特 定 数 额 药 物 滥 用 / 酗 酒 : 指 实 质 的, 习 惯 性 的 药 物 依 赖 包 括 但 不 仅 限 于, 对 酒 精 及 医 生 处 方 药 物 的 依 赖 这 不 包 括 被 本 保 险 单 所 免 除 的 对 烟 草 或 咖 啡 因 的 滥 用 或 依 赖 而 进 行 的 治 疗 耐 用 医 疗 设 备 指 下 列 的 设 备 : i. 可 重 覆 使 用 的 ; ii. 主 要 地 和 通 常 地 为 一 个 医 疗 目 的 而 使 用 的 ; iii. 一 般 在 不 生 病 或 受 伤 的 情 况 下 是 无 用 的 ; 及 iv. 是 适 宜 在 家 居 使 用 的 危 急 医 疗 状 况 指 有 足 够 严 重 的 突 发 急 性 症 状, 若 未 及 时 就 医 则 有 可 能 导 致 以 下 情 况 : 19

20 i. 永 久 性 地 危 害 被 保 险 人 身 体 健 康 ; ii. 导 致 其 他 严 重 的 医 疗 后 果 ; iii. 造 成 身 体 机 能 的 严 重 损 害 ; 或 iv. 造 成 某 些 身 体 器 官 或 部 分 严 重 地 及 永 久 地 出 现 障 碍 当 为 是 否 出 现 紧 急 情 况 存 有 争 议 时, 保 险 人 的 决 定 是 最 终 决 定 批 单 指 一 份 经 过 正 常 程 序 产 生, 且 经 由 本 保 单 授 权 人 签 署 用 以 改 动 本 保 单 中 有 关 规 定 的 文 件 实 验 或 调 查 性 质 指 在 为 某 种 医 疗 状 况 提 供 治 疗 时, 所 采 用 的 有 关 治 疗 设 施, 设 备, 药 物, 用 药 器 具 或 物 料 供 应, 在 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 得 到 普 遍 医 学 介 的 意 见 后, 不 被 接 受 为 标 准 的 治 疗 方 式 方 法 该 等 医 学 介 意 见 包 括, 但 不 限 於, 顾 问 医 生 同 行 评 审 文 献 及 / 或 政 府 规 条 这 亦 包 括 当 使 用 任 何 需 要 获 得 政 府 部 门 批 准 的 物 品 在 服 务 提 供 时 并 未 取 到 相 关 的 批 准 的 不 可 抗 力 指 不 能 预 见 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 通 用 药 物 指 一 种 出 售 或 处 方 的 药 物, 它 的 主 要 成 份 名 称 没 有 所 有 权 或 只 有 一 般 形 容 名 称 而 没 有 商 标 其 主 要 成 份 的 名 称 是 由 一 个 政 府 或 国 际 性 机 构 所 建 立 的, 典 型 地 是 美 国 采 用 的 名 称, 英 国 核 准 的 名 称, 或 国 际 上 没 有 所 有 权 的 名 称 祖 国 指 被 保 险 人 的 护 照 签 发 国 或 就 本 保 单 而 言 中 华 人 民 共 和 国 ( 不 含 香 港 澳 门 及 台 湾 地 区 ) 医 院 指 一 家 已 由 有 关 监 管 机 关 及 保 险 人 批 准 的, 提 供 短 期, 急 性 病 治 疗 的 医 疗 设 施 或 机 构, 并 且 i. 是 持 有 执 照 的 ; ii. 是 主 要 地 从 事 于 在 医 生 的 监 督 下 为 生 病 或 受 意 外 伤 害 人 士 提 供 留 院 诊 断, 治 理, 医 治, 手 术 及 看 护 服 务 的 ; iii. 有 医 疗 分 科 服 务 的 ; iv. 是 在 注 册 护 士 监 督 下 提 供 24 小 时 不 断 的 护 理 服 务 的 疾 病 指 被 保 险 人 罹 患 的, 就 病 理 学 而 言 偏 离 正 常 健 康 状 态 的 身 体 状 况 不 论 是 由 一 个 或 多 个 原 因 所 引 起 的, 在 被 保 险 人 的 保 险 单 起 效 第 31 日 后 呈 现 出 症 状 的, 且 所 用 于 治 疗 的 医 疗 费 用 是 在 保 险 单 有 效 期 内 发 生 的 直 系 亲 属 指 被 保 险 人 的 配 偶 父 母 子 或 女 兄 弟 或 姐 妹 ( 外 ) 祖 父 母 及 ( 外 ) 孙 子 及 女 网 络 内 指 属 于 一 个 健 康 保 险 医 疗 服 务 网 络 中 的 一 个 合 约 服 务 提 供 者 或 卫 生 保 健 设 施 为 健 康 保 险 及 其 成 员 提 供 较 低 的 医 疗 服 务 费 用 20

21 生 效 日 期 : 指 本 保 险 合 同 的 生 效 日 期 入 院 ( 住 院 病 人 ) 指 被 保 险 人 实 在 的 入 住 了 一 家 医 院, 延 展 护 理 设 施 或 其 他 服 务 提 供 者 的 设 施 并 以 在 该 等 医 院 / 设 施 病 床 挂 号 病 人 身 分 接 受 住 院 医 疗 服 务, 同 时 会 因 此 被 收 取 住 宿 费 用 的 入 院 会 维 持 直 至 到 被 保 险 人 实 在 出 院 为 止 被 保 险 人 是 指 保 单 持 有 人 他 的 名 字 会 在 保 单 明 细 表 中 列 出 并 受 本 保 单 所 保 障 留 学 生 指 持 有 除 移 民 签 证 外 的, 其 他 签 证 的 就 读 学 生 最 高 给 付 指 被 保 险 人 在 某 一 受 保 医 疗 服 务 中 可 索 偿 的 福 利 的 一 个 限 额 该 最 高 给 付 可 被 应 用 於 所 有 受 保 医 疗 服 务 或 某 一 医 疗 服 务 种 类 当 最 高 给 付 是 以 美 元 为 单 位 表 达 时, 此 一 最 高 给 付 将 会 以 受 保 费 用 在 扣 除 被 保 险 人 在 是 项 医 疗 服 务 中 须 承 担 的 免 赔 额, 共 保 金 额 及 须 摊 分 额 后 的 余 额 来 作 衡 量 的 最 高 给 付 是 不 会 用 保 险 人 实 际 支 付 给 服 务 提 供 者 的 数 额 来 衡 量 的 最 高 给 付 亦 可 以 日 子 的 数 目 或 在 一 指 定 时 间 内 接 受 医 疗 服 务 的 次 数 来 表 达 : i. 最 高 给 付 福 利 - 是 指 被 保 险 人 在 某 一 受 保 服 务 中 可 以 取 得 的 最 高 给 付 金 额 ii. 一 生 最 高 给 付 - 是 指 被 保 险 人 在 其 一 生 中 在 受 保 服 务 中 可 以 取 得 的 最 高 给 付 金 额 本 保 单 中 所 指 的 一 生 只 局 限 於 在 此 保 险 有 效 期 间 内 的 一 段 寿 命 任 何 情 况 下 并 不 代 表 为 被 保 险 人 的 一 生 此 条 款 中 所 指 的 一 生 只 局 限 於 在 本 保 单 受 保 的 一 段 时 间, 在 任 何 情 况 下 并 不 代 表 为 被 保 险 人 的 一 生 看 病 身 分 证 明 卡 指 一 张 由 保 险 人 发 给 每 一 被 保 险 人 在 接 受 受 保 服 务 时 用 作 身 分 证 明 的 卡 医 学 上 合 适 的 ( 或 治 疗 合 适 性 ) 指 当 服 务 或 物 料 供 应 由 一 医 疗 设 施 提 供 者 提 供 时, 保 险 人 认 为 是 : i. 由 专 业 医 疗 服 务 供 应 者 或 其 他 持 有 相 关 许 可 的 健 康 护 理 专 家 指 定 的 ; 及 ii. 是 被 保 险 人 的 健 康 状 况 疾 病 重 症 或 意 外 伤 害 的 诊 断 或 直 接 护 理 及 治 疗 所 需 要 的 ; 与 iii. 与 被 保 险 人 的 健 康 状 况 疾 病 重 症 或 意 外 伤 害 所 需 的 诊 断 或 治 疗 的 症 状 是 相 应 的 ; 与 iv. 根 据 被 医 学 界 普 遍 认 可 并 被 接 受 的 临 床 医 疗 标 准 的 医 学 上 必 须 的 指 当 服 务 或 物 料 供 应 由 一 专 业 医 疗 服 务 提 供 者 提 供 时, 保 险 人 认 为 是 : i. 针 对 被 保 险 人 的 状 况, 疾 病 或 意 外 伤 害, 所 提 供 的 服 务 与 相 关 症 状 和 诊 断 或 医 治 是 合 适 的 ; ii. 是 为 了 诊 断 或 直 接 料 理 及 医 治 被 保 险 人 的 状 况, 疾 病 或 意 外 伤 害 而 提 供 的 ; iii. 是 根 据 现 行 良 好 医 学 操 守 而 为 的 新 生 儿 指 本 保 险 有 效 期 内 被 保 险 人 所 生 的 婴 儿 21

22 非 首 选 类 别 服 务 提 供 者 ( 合 约 医 疗 网 络 外 服 务 提 供 者 ) 是 指 在 美 国 当 地 没 有 与 保 险 人 或 其 特 约 第 三 方 服 务 公 司 签 有 任 何 服 务 合 约 的 服 务 提 供 者 护 士 指 具 有 护 士 资 格 ( 并 非 被 保 险 人 或 其 近 亲 或 其 业 务 关 联 者, 包 括 商 业 合 作 伙 伴 雇 员 或 雇 主 ), 且 已 获 得 其 所 执 业 国 家 的 医 疗 卫 生 当 局 核 发 的 执 业 执 照, 其 提 供 的 服 务 内 容 应 在 其 执 照 和 专 业 培 训 范 围 内 网 络 外 指 非 属 于 一 个 健 康 保 险 医 疗 服 务 网 络 中 的 一 个 合 约 提 供 者 或 卫 生 保 健 设 施 指 健 康 保 险 网 络 提 供 者 外 的 提 供 者 或 保 健 设 施 由 于 没 有 约 定 的 医 疗 保 健 费 用, 会 员 在 使 用 网 络 外 提 供 者 的 服 务 时, 可 能 需 要 支 付 更 高 的 费 用 门 诊 指 当 被 保 险 人 在 接 受 医 疗 服 务 或 物 料 供 应 时, 并 不 是 一 位 住 院 病 人 医 生 / 医 师 指 一 位 并 非 被 保 险 人 或 其 近 亲 属 的 医 学 医 生, 持 有 执 照, 及 经 合 法 地 授 权 在 他 所 属 的 分 科 范 围 内 执 业 的 包 括 全 科 和 / 或 专 科 医 生 / 医 师 常 居 地 指 被 保 险 人 长 期 工 作 和 生 活 的 地 方, 或 在 未 前 往 就 读 学 校 所 在 国 家 前 长 期 工 作 和 生 活 的 地 方 常 居 地 是 其 保 有 主 要 居 住 场 所 的 或 者 是 其 最 新 固 定 居 所 的 所 在 地 长 期 医 护 计 划 指 一 份 由 专 业 医 疗 服 务 提 供 者 为 治 疗 意 外 伤 害 或 疾 病 以 书 面 形 式 写 成 的 医 疗 意 见 计 划 书 该 医 疗 计 划 应 该 限 制 在 以 被 保 险 人 的 症 状 及 状 况 而 言 其 医 治 范 围 和 程 度 上 都 是 医 学 上 合 适 的 和 必 须 的 既 往 医 疗 病 况 指 一 个 状 况, 不 包 括 妊 娠, 对 其 所 作 的 医 疗 意 见, 医 护, 医 疗 或 诊 断 是 在 被 保 险 人 受 本 保 单 承 保 之 前 的 3 个 月 内, 已 经 被 推 荐 或 者 已 经 被 接 受 的 既 往 医 疗 状 况 将 在 此 保 单 生 效 后 3 个 月 内 会 被 视 为 除 外 责 任 妊 娠 的 受 孕 期 必 须 在 被 保 险 人 保 险 生 效 日 之 后, 而 且 本 保 单 提 供 的 保 障 要 通 过 一 个 从 保 单 起 始 日 起 计 的 10 个 月 的 等 待 期 后 才 能 使 用 首 选 类 别 服 务 提 供 者 ( 合 约 医 疗 网 内 服 务 提 供 者 ) 是 指 在 美 国 当 地 与 保 险 人 或 保 险 人 特 约 的 第 三 方 服 务 公 司 签 有 服 务 合 约 为 被 保 险 人 提 供 服 务 的 提 供 者, 包 括 医 生, 医 院 或 其 他 医 疗 设 施 或 服 务 提 供 者 处 方 药 指 任 何 按 照 法 律 必 须 要 有 医 生 处 方 才 能 开 配 的 药 物 初 步 护 理 指 病 人 首 次 为 受 保 疾 病 或 伤 害 接 受 的 治 疗 服 务 提 供 者 指 设 施 提 供 者, 专 业 服 务 提 供 者 或 辅 助 服 务 提 供 者, 在 有 法 例 要 求 下 他 们 是 持 牌 的 康 复 服 务 ( 包 括 物 理 治 疗 服 务 ) 指 一 项 处 方 性 或 由 专 业 服 务 提 供 者 提 供 的 医 疗 程 序 旨 在 恢 复 身 体 某 部 分 失 去 的 功 能 康 复 服 务 一 般 会 跟 神 经 肌 腱 的 训 练 有 关 并 以 数 周 或 数 月 作 为 一 项 疗 程 康 复 服 务 包 括 但 不 受 限 于 : i. 为 背 部 疾 患 引 致 的 功 能 损 失 的 推 拿 疗 法 ; ii. 腿 部 手 术 后 功 能 损 失 的 复 康 治 疗 ; 及 iii. 动 眼 神 经 障 碍 治 疗 等 22

23 保 险 单 是 记 载 投 保 人 被 保 险 人 的 详 情, 被 保 险 人 在 本 保 险 合 同 项 下 可 以 享 有 的 保 险 利 益, 包 括 年 度 总 赔 偿 限 额 在 内 的 各 项 保 险 利 益 的 赔 偿 限 额 保 险 费 金 额 以 及 可 能 适 用 于 本 保 险 合 同 项 下 的 任 何 其 他 详 情 的 表 格 文 件 服 务 除 非 本 保 单 另 有 定 义 外, 服 务 是 指 医 疗 服 务 外 科 手 术 指 执 行 一 项 普 遍 接 受 的 手 术 和 切 割 程 序, 包 括 使 用 专 门 的 仪 器 内 镜 检 查 和 其 他 入 侵 性 的 程 序 手 术 费 的 给 付 包 括 相 关 住 院 患 者 术 前 和 术 后 护 理 津 贴 治 疗 烧 伤 骨 折 和 脱 位 也 被 视 为 手 术 医 疗 服 务 指 下 列 由 医 生 处 方 及 用 作 治 疗 疾 病 或 意 外 伤 害 以 助 长 被 保 险 人 的 康 复 的 服 务 或 物 料 供 应 : i. 心 脏 康 复 治 疗 ii. 化 疗 iii. 透 析 iv. 职 业 治 疗 v. 物 理 治 疗 vi. 放 射 治 疗 vii. 呼 吸 治 疗 viii. 言 语 治 疗 大 学 指 一 所 从 事 高 等 教 育 和 研 究 的 学 院 为 各 学 科 颁 发 学 位 并 提 供 本 科 及 研 究 生 教 育 校 内 医 疗 服 务 中 心 (UHS/SHS) 指 任 何 由 大 学 或 其 他 与 大 学 有 合 约 关 系 的 实 体 经 营 操 作 或 支 持 的, 为 被 保 险 人 提 供 医 疗 服 务 的 组 织 设 施 或 诊 所 紧 急 护 理 指 为 人 身 伤 害 或 生 病 人 士 作 出 即 时 的 治 理 服 务, 该 等 人 身 伤 害 或 生 病 的 状 况 或 严 重 性 无 须 在 医 院 急 救 室 进 行 治 疗 通 常 惯 性 及 合 理 性 收 费 (UCR) 通 常 是 指 在 本 保 单 中 被 定 义 受 保 服 务 的 收 费 并 同 时 被 保 险 人 认 定 为 下 列 情 况 中 的 最 低 者 : i. 个 别 服 务 提 供 者 通 常 为 某 一 服 务 收 取 的 费 用 ; ii. 在 同 一 地 区 中, 同 一 专 科 的 所 有 服 务 提 供 者 所 收 取 的 惯 性 费 用 ; 及 iii. 当 医 疗 服 务 涉 及 不 寻 常 情 况 或 复 杂 的 状 况 时, 被 本 公 司 认 定 为 合 理 的 服 务 收 费 普 遍 的 水 平 是 指 在 同 一 地 区 中 一 位 医 疗 服 务 提 供 者 为 某 一 受 保 服 务 最 通 常 收 取 的 费 用 水 平 上 述 的 地 区 是 指 一 个 城 市, 一 个 县, 或 任 何 其 他 应 该 被 考 虑 为 属 于 同 一 个 地 区 的 地 方, 以 能 获 得 一 个 类 似 机 构 或 类 似 治 疗 的 具 代 表 性 的 横 截 面 从 而 为 该 地 区 医 疗 服 务 或 物 料 供 应 建 立 一 23

24 个 通 常 惯 性 及 合 理 性 的 收 费 标 准 24

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