一位心臟病

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1 一 位 心 臟 病 病 嬰 及 其 父 母 之 照 護 經 驗. 弘 光 學 報 52 期. 1 2* 3 4 陳 玉 旻 雷 若 莉 黃 立 琪 張 鳳 媛 1 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 兒 科 加 護 病 房 護 理 師 2 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 講 師 暨 高 雄 醫 學 大 學 護 研 所 博 士 生 3 中 國 醫 藥 大 學 護 理 系 助 理 教 授 4 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 婦 兒 科 督 導 收 到 日 期 : 修 訂 日 期 : 接 受 日 期 : 摘 要 本 文 旨 在 探 討 照 護 一 位 行 完 全 大 動 脈 轉 位 矯 正 心 室 中 膈 缺 損 修 補 及 動 脈 導 管 關 閉 等 修 補 手 術 的 病 嬰 及 其 父 母 之 護 理 經 驗 研 究 者 於 急 性 加 護 病 房 共 十 五 天 的 護 理 期 間, 以 觀 察 訪 談 評 估 記 錄 等 技 巧, 進 行 生 理 心 理 社 會 及 靈 性 等 層 面 的 資 料 收 集, 根 據 資 料 而 確 立 了 護 理 問 題 如 下 : 低 效 性 呼 吸 型 態 心 輸 出 量 減 少 疼 痛 照 顧 者 角 色 緊 張 潛 在 危 險 性 父 母 嬰 兒 依 附 關 係 改 變 研 究 者 以 無 創 傷 性 照 護 的 護 理 理 念, 協 助 父 母 面 對 病 嬰 手 術 急 性 期 的 緊 張 和 焦 慮 由 此 次 經 驗 發 現, 護 理 人 員 可 成 為 個 案 與 其 父 母 的 支 持 者 諮 詢 者 及 照 護 提 供 者 同 時, 若 能 及 早 觀 察 並 處 理 個 案 的 護 理 問 題, 將 可 協 助 其 接 受 並 克 服 急 性 期 的 情 境 ; 此 外, 我 們 亦 應 授 權 給 家 屬 以 幫 助 其 發 現 照 護 先 天 性 缺 陷 兒 的 技 巧, 並 提 供 資 源 以 促 進 家 屬 於 家 庭 危 機 過 程 的 適 應 關 鍵 詞 : 父 母 開 心 手 術 無 創 傷 性 照 護 先 天 性 心 臟 病 * 通 訊 作 者 47

2 . 一 位 心 臟 病 病 嬰 及 其 父 母 之 照 護 經 驗. 前 言 在 台 灣 的 嬰 兒 先 天 性 缺 陷 中, 心 臟 血 管 系 統 異 常 是 常 見 的 一 種 ( 黃 李,2001), 中 華 民 國 心 臟 病 兒 童 基 金 會 (2005) 亦 指 出, 其 發 生 率 為 千 分 之 十, 完 全 大 動 脈 轉 位 是 屬 於 較 嚴 重, 且 常 見 於 足 月 男 嬰, 佔 先 天 性 心 臟 病 的 5~7%( 黃 李,2001) 此 類 個 案 出 生 後 即 有, 立 即 性 生 命 威 脅 的 危 險, 因 此 當 面 臨 此 類 個 案 時, 護 理 人 員 除 了 預 防 個 案 心 衰 竭 死 亡, 更 須 協 助 父 母 面 對 先 天 性 缺 陷 兒 的 壓 力 (Fisher,2001) 所 以 需 評 估 手 術 對 個 案 身 心 及 父 母 家 庭 所 造 成 的 衝 擊, 以 提 供 最 適 切 及 完 整 的 護 理 照 護 本 文 嘗 試 以 生 理 心 理 社 會 及 靈 性 四 方 面 評 估 為 原 則, 融 合 無 創 傷 性 的 照 護 理 念, 協 助 個 案 家 庭 發 展 照 護 能 力, 成 功 的 渡 過 家 庭 危 機 期 壹 文 獻 查 證 一 完 全 大 動 脈 轉 位 的 介 紹 及 治 療 完 全 大 動 脈 轉 位 (complete Transposition of the Great Arteries,TGA) 是 指 心 臟 的 主 肺 動 脈 位 置 互 換, 形 成 缺 氧 血 回 流 體 循 環, 使 病 童 需 依 賴 混 合 體 循 環 及 肺 循 環 的 血 液 以 維 持 生 命 的 心 臟 疾 病 ( 黃 張,2003) 此 疾 病 可 能 合 併 開 放 性 動 脈 導 管 心 室 或 心 房 中 隔 缺 損 及 肺 動 脈 狹 窄 由 於 體 循 環 的 缺 氧 血 含 氧 量 不 足, 故 病 嬰 出 生 後 數 小 後, 即 出 現 發 紺 呼 吸 急 促 肺 血 流 量 高 心 室 及 血 壓 負 荷 過 大 甚 至 呈 現 心 衰 竭 現 象 ( 黃 李,2001) 大 血 管 轉 位 手 術 (Arterial switch operations) 為 此 疾 病 之 最 佳 療 法, 且 需 在 左 心 室 肌 肉 退 化 及 壓 力 下 降 前 施 行, 術 後 存 活 率 達 80%~90%, 倘 若 不 進 行 手 術 治 療, 將 有 極 高 的 死 亡 率 ( 林,1995; 黃 李,2001) 二 開 心 手 術 後 的 照 護 小 於 兩 歲 病 童 在 接 受 心 臟 矯 正 手 術 之 前 中 後, 由 於 多 重 的 因 素 會 引 發 腦 損 傷 (Limperopoulos et al, 2002) 而 手 術 時 心 肺 機 及 體 外 循 環 的 使 用, 都 可 能 造 成 術 後 內 分 泌 失 調 及 凝 血 異 常 心 肺 機 運 轉 時, 易 造 成 血 球 的 破 壞 和 雜 質 的 產 生 ( 陳,2004;Brown, Ridout, Goldman, Hoskote,&Penny, 2003) 綜 合 以 上 原 因,TGA 術 後 的 立 即 性 加 強 照 護 原 則, 包 含 1. 了 解 術 後 心 臟 血 管 治 療 狀 況, 連 接 各 管 路 監 測 並 記 錄 生 命 徵 象 2. 評 估 麻 醉 後 神 經 狀 態 的 恢 復 3. 監 測 輸 出 入 量 尿 量 是 否 維 持 0.5~1c.c/kg/hr, 胸 管 引 流 量 是 否 有 急 性 出 血, 若 連 續 3 小 時 超 過 3c.c/kg/hr, 表 示 循 環 血 量 損 失 15%, 將 有 危 險 4. 維 持 心 臟 功 能, 當 左 心 室 由 肺 循 環 轉 為 體 循 環 時, 有 短 期 的 左 心 衰 竭 狀 況, 須 要 強 心 劑 的 輔 助 5. 維 持 呼 吸 道 通 暢, 使 用 呼 吸 器 以 利 氧 合 作 用 ( 林,1995; 黃 張, 2003) 三 開 心 手 術 後 病 嬰 父 母 的 壓 力 當 病 童 進 行 重 症 開 心 手 術, 以 急 性 期 母 親 焦 慮, 包 含 : 對 病 童 身 體 組 織 器 官 完 整 性 的 破 壞 及 改 變 和 身 體 器 官 協 調 運 作 的 功 能 狀 態 及 改 變 感 到 壓 力 ( 李 陳,2001) 戈 依 莉 於 1998 年 研 究 指 出, 加 護 病 房 中 父 母 壓 力 為 : 嬰 兒 身 上 的 傷 口 不 能 保 護 嬰 兒 免 受 疼 痛 無 力 感 嬰 兒 身 上 插 了 許 多 管 子 不 尋 常 的 呼 吸 與 嬰 兒 分 離 兒 科 護 理 人 員 應 有 計 劃 的 運 用 護 理 評 估 及 措 施, 來 預 防 或 減 少 兒 童 及 其 家 庭 所 受 的 痛 苦 ( 陳 蔡,2003) 事 實 上, 兒 童 是 家 庭 的 成 員, 將 家 庭 模 式 或 理 論 融 入 照 護 過 程, 將 使 兒 科 護 理 成 效 更 卓 著 (Wong, 2003) 四 無 創 傷 性 照 護 無 創 傷 性 照 護 (atraumatic care) 是 指 工 作 人 員 提 供 各 種 治 療 性 照 護 時, 能 運 用 護 理 措 施, 排 除 或 減 少 兒 童 及 其 家 庭 成 員 遭 受 之 心 理 及 身 體 的 痛 苦, 最 終 目 標 是 不 造 成 任 何 傷 害 (do no harm), 包 括 : 預 防 或 減 少 兒 童 與 家 人 的 分 離 增 進 控 制 感 預 防 或 減 少 身 體 傷 害 與 疼 痛 三 項 原 則 (Wong, 2003) 其 理 念 為 護 理 人 員 應 主 動 的 提 供 病 嬰 外 觀 及 行 為 合 宜 的 解 釋, 提 供 父 母 相 關 資 源, 避 免 父 母 不 必 要 的 臆 測, 並 減 少 父 母 失 控 感 受 ( 戈,1998; 陳 黃,1999) 手 術 前 後 給 予 父 母 正 確 的 疾 病 相 關 資 訊, 避 免 焦 慮, 協 助 其 發 展 正 向 態 度 ( 高 等,2000; 陳 黃, 1999) 鼓 勵 父 母 參 與 照 顧 工 作, 如 握 住 病 嬰 的 手, 安 撫 病 嬰 或 提 供 音 樂 及 錄 製 父 母 聲 音 的 錄 音 帶 以 增 加 父 母 建 立 依 附 感 的 信 心 ( 戈,1998; 洪,2004) 貳 護 理 過 程 48

3 . 弘 光 學 報 52 期. 一 護 理 評 估 ( 一 ) 個 案 簡 介 病 嬰 93 年 2 月 5 日 出 生, 第 二 胎 自 然 產 足 月 男 嬰, 產 檢 無 異 常 出 生 後 全 身 發 紺, 立 即 轉 入 本 院, 經 過 心 臟 超 音 波 檢 查 發 現, 罹 患 完 全 大 動 脈 轉 位 心 室 中 膈 缺 損 開 放 性 動 脈 導 管 等 重 大 心 臟 缺 損 因 危 及 生 命, 於 7 日 進 行 TGA 矯 正 手 術 修 補 心 室 中 膈 缺 損 關 閉 動 脈 導 管, 共 18 小 時 的 手 術 8 日 返 回 加 護 病 房, 歷 經 少 尿 全 身 水 腫 腹 水 等 急 性 期 由 於 手 術 造 成 胸 部 腫 脹, 胸 骨 未 縫 合, 以 人 工 皮 膜 覆 蓋,14 日 入 開 刀 房 將 胸 骨 閉 合 筆 者 於 2 月 5 日 至 2 月 20 日 擔 任 其 主 護, 共 15 天, 依 生 理 心 理 社 會 及 靈 性 四 個 層 面 評 估 ( 二 ) 家 庭 評 估 病 嬰 住 院 期 間 媽 媽 每 日 來 探 視, 因 爸 爸 工 作 需 要, 無 法 於 正 常 會 客 時 間 前 來 媽 媽 本 身 單 親 和 娘 家 互 動 不 多, 和 先 生 關 係 較 緊 密, 夫 妻 倆 住 在 市 區 沒 有 和 公 婆 同 住, 大 兒 子 也 由 鄉 下 婆 婆 照 顧, 無 任 何 相 關 之 社 會 資 源 系 統 先 生 是 知 名 豆 漿 連 鎖 店 的 店 長, 無 經 濟 壓 力 問 題 家 庭 成 員 無 心 臟 病 史 ( 三 ) 生 理 1 氧 合 :2/5 住 院 後 因 全 身 發 紺, 即 予 氣 管 插 管 和 呼 吸 器 使 用 2/8 手 術 後 完 全 依 賴 呼 吸 器 換 氣, 呼 吸 器 設 定 氧 氣 濃 度 100% 2/10-2/13 X-ray 顯 示 肺 部 痰 液 多, 呼 吸 時 費 力, 外 觀 可 見 胸 骨 凹 陷 及 呼 吸 輔 助 肌 使 用, 聽 診 肺 部 有 明 顯 濕 囉 音, 四 肢 末 梢 蒼 白, 血 氧 濃 度 89%, 安 靜 時 呼 吸 速 率 次 / 分, 哭 泣 時 呼 吸 速 率 次 / 分 2 循 環 :2/5-2/8 術 前 由 於 心 臟 功 能 不 佳, 血 壓 55/35mmHg,Dopamine 20mg in D10W 10ml,0.5ml/hr, 強 心 劑 使 用 2/8-2/12 術 後 急 性 期, 心 臟 功 能 及 血 液 動 力 不 穩 定, 血 壓 曾 降 至 33/14 mmhg( 正 常 收 縮 壓 >60mmHg),Dopamine 20mg in D10W 10ml,1.2 ml/hr 及 milrinone 2mg in D10W 10ml,0.3ml/hr IV 等 強 心 劑 使 用 手 術 時 因 使 用 體 外 循 環, 造 成 術 後 全 身 血 管 發 炎 及 水 腫, 微 血 管 充 盈 時 間 4 秒 ( 正 常 refilling time 2 秒 ),4 條 胸 腔 引 流 管, 位 置 分 別 為 : 一 條 在 心 下, 一 條 在 胸 骨 下, 兩 條 在 肋 膜 下, 引 流 液 色 紅, 術 後 8 小 時 內 引 流 量 3.1ml/kg/hr,Hb:10 mg/dl, 膚 色 蒼 白 冰 冷 四 肢 無 力 哭 聲 弱, 安 靜 時 心 跳 次 / 分, 血 氧 濃 度 89%, 哭 泣 後 膚 色 恢 復 時 間 慢, 血 氧 濃 度 <80%, 心 跳 >190 次 / 分 ( 正 常 次 / 分 ) 3 感 覺 與 運 動 :2/6 四 肢 外 觀 正 常, 肌 肉 張 力 正 常, 四 肢 各 為 5 分, 昏 迷 指 數 E4M6VT 2/8-2/10 胸 骨 未 閉 合, 以 人 工 皮 膜 覆 蓋, 長 15cm, 換 藥 或 協 助 翻 身 時, 出 現 血 壓 不 穩 心 跳 上 升 哭 泣 臉 部 五 官 扭 曲 及 四 肢 掙 扎 情 形 可 依 聲 音 或 光 線 的 刺 激 轉 移 方 向, 尋 乳 及 吸 吮 反 射 好, 對 身 體 的 觸 覺 有 反 應, 驚 嚇 及 抓 握 反 射 等 新 生 兒 神 經 學 檢 查 正 常 49

4 . 一 位 心 臟 病 病 嬰 及 其 父 母 之 照 護 經 驗. 4 營 養 代 謝 :2/5 出 生 體 重 3320gm(50%), 身 長 51cm (25%) 2/8 手 術 後 禁 食, Albumin:1.8 mg/dl Hb:10mg/dl, 給 予 點 滴 20 ml/hr 補 充 水 分 2/12 會 診 營 養 科 給 予 全 靜 脈 營 養 16 ml/hr 2/15 開 始 由 鼻 胃 管 試 餵 母 奶,2/20 全 部 改 以 每 3 小 時 灌 食 母 奶 45 ml 依 心 臟 病 嬰 的 熱 量 需 要 (130 cal/kg/day), 計 算 熱 量 429 cal/day, 實 際 攝 取 達 440 cal/day 2/21 體 重 增 為 3450gm 5 排 泄 :2/5 出 生 後 胎 便 已 解, 手 術 後 禁 食,2/12 解 少 量 軟 便, 進 食 後 每 日 解 便 3-4 次, 量 中 質 軟 色 黃 2/8-2/14 導 尿 管 留 置 期 間 尿 量 3-8 ml/kg/hr ( 正 常 >2 ml/kg/hr) 2/15 拔 除 導 尿 管 後, 小 便 可 自 解, 達 7 ml/kg/hr 6 睡 眠 休 息 :2/5-2/8 術 前 能 在 安 靜 環 境 下 入 睡, 睡 眠 品 質 良 好 2/8-2/10 術 後 躁 動 給 予 Fentanyl 1.2ml/hr 長 效 鎮 靜 劑 能 安 靜 休 息 睡 覺,2/10-2/18 睡 眠 型 態 呈 易 睡 易 醒, 除 了 執 行 護 理 活 動 盡 可 能 減 少 刺 激, 使 他 能 安 靜 入 睡, 一 日 平 均 睡 眠 時 間 小 時 ( 正 常 小 時 ) 7 性 - 生 殖 :2/5 病 嬰 為 足 月 男 嬰, 生 殖 器 外 觀 正 常, 睪 丸 下 降, 無 疝 氣 現 象 8 安 全 與 健 康 維 護 :2/9 媽 媽 表 示 自 從 懷 孕 後, 就 定 期 產 檢, 無 特 殊 發 現, 而 孕 期 末 更 辭 去 工 作 專 心 待 產 先 生 雖 會 抽 煙 也 避 免 在 她 面 前 吸 煙, 平 日 飲 食 正 常, 生 活 規 律 平 常 對 疾 病 的 處 理 會 尋 求 醫 療 協 助 ( 四 ) 心 理 評 估 1 自 我 概 念 : 根 據 Erikson 理 論, 嬰 兒 早 期 無 法 區 分 自 我 與 他 人 之 不 同, 正 向 建 立 的 基 礎 在 於 透 過 照 顧 者 接 納 關 愛 等 訊 息 溝 通, 而 信 任 他 人,2/9-2/14 病 嬰 手 術 後, 媽 媽 每 天 早 上 都 來 會 客 和 他 輕 聲 說 話, 但 仍 不 敢 碰 觸 病 嬰 2 壓 力 耐 受 :2/11 病 嬰 面 對 壓 力 明 顯 反 應 是 四 肢 揮 動 哭 泣 2/12 媽 媽 表 示 : 壓 力 時 會 緊 張, 會 告 訴 自 己 深 呼 吸, 再 尋 求 解 決 方 法 或 和 先 生 討 論, 通 常 先 生 會 找 出 解 決 之 道 目 前 兒 子 生 病 住 院 是 家 庭 最 大 的 壓 力 ( 五 ) 社 會 性 評 估 角 色 關 係 :2/6 爸 爸 面 露 擔 憂 地 : 孩 子 一 出 生 都 還 沒 抱 過 他, 就 住 院 了, 而 當 媽 媽 的 也 不 能, 像 其 他 剛 出 生 的 嬰 兒 一 樣 在 旁 照 顧 2/9 媽 媽 第 一 次 會 客, 明 顯 緊 張 站 在 床 旁 且 不 敢 摸 他, 對 於 機 器 作 響 時 大 叫 : 護 士 小 姐, 為 什 麼 機 器 一 直 叫? 爸 爸 表 示 : 由 於 上 班 無 法 配 合 會 客, 希 望 尋 求 幫 助 ( 六 ) 靈 性 價 值 觀 與 信 仰 :2/12 父 母 都 表 示 : 沒 有 特 殊 信 仰, 有 一 般 民 間 信 仰, 因 兒 子 住 院, 婆 婆 到 廟 裡 求 平 安 符, 希 望 放 在 兒 子 枕 頭 下 爸 爸 表 示 : 治 療 都 聽 醫 師 的 意 見, 希 望 盡 力 救 他, 心 裡 知 道 最 壞 的 打 算 2/13 媽 媽 表 示 : 先 生 及 兒 子 是 生 活 的 重 心 二 問 題 確 立 : 由 以 上 的 評 估 確 立 護 理 問 題 有 ( 一 ) 低 效 性 呼 吸 型 態 ( 二 ) 心 輸 出 量 減 少 ( 三 ) 疼 痛 ( 四 ) 照 顧 者 角 色 緊 張 ( 五 ) 潛 在 危 險 性 父 母 / 嬰 兒 依 附 關 係 改 變 等 五 項 三 護 理 計 劃 ( 一 ) 低 效 性 呼 吸 型 態 1 客 觀 資 料 :2/5 出 生 後 因 TGA 全 身 發 紺, 即 予 氣 管 插 管 和 呼 吸 器 使 用 ;2/8 手 術 後 急 性 期 仍 處 完 全 麻 醉 鎮 靜, 完 全 依 賴 呼 吸 器, 呼 吸 器 設 定 氧 氣 濃 度 100%;2/10-2/13X-ray 顯 示 肺 部 有 浸 潤 情 形, 聽 診 肺 部 有 濕 囉 音, 呼 吸 時 胸 骨 凹 陷 及 輔 助 肌 的 使 用, 四 肢 末 梢 蒼 白, 其 血 氧 濃 度 89% 2 導 因 : 因 疾 病 及 重 大 手 術 後 3 目 標 :2/22 肺 部 呼 吸 聲 無 濕 囉 音 和 呼 吸 輔 助 肌 的 使 用, 血 氧 濃 度 可 維 持 90% 以 上 (1) 密 切 監 測 氧 合 狀 況, 觀 察 週 邊 血 液 循 環 的 情 形 (2) 評 估 呼 吸 型 態, 配 合 進 行 胸 腔 物 理 治 療, 必 要 時 抽 痰, 每 2 小 時 翻 身 促 引 流 (3) 使 用 加 熱 潮 濕 瓶 濕 潤 的 氧 氣, 避 免 呼 吸 道 乾 燥 而 刺 激 呼 吸 道, 並 可 稀 釋 痰 液 利 排 除 (4) 協 助 抬 高 床 頭 30 度, 以 減 少 腹 壓 增 加 50

5 . 弘 光 學 報 52 期. 呼 吸 效 能 促 肺 泡 氧 氣 交 換 (5) 採 無 創 傷 性 照 護 原 則 集 中 護 理, 減 少 刺 激 避 免 其 燥 動, 降 低 費 力 呼 吸 (6) 必 要 時, 依 醫 囑 給 Demerol 3mg iv st 安 定 鎮 靜 5 評 值 :2/20 X-ray 顯 示 肺 部 改 善, 痰 液 經 加 熱 稀 釋 後, 能 助 於 抽 痰, 呼 吸 器 調 降 氧 氣 濃 度 為 21%, 血 氧 濃 度 90% 以 上 ;2/20 在 集 中 護 理 下, 病 嬰 減 少 費 力 呼 吸 情 形 2/23 移 除 呼 吸 器 及 氣 管 內 管 使 用, 自 行 呼 吸 良 好, 血 氧 濃 度 95% ( 二 ) 心 輸 出 量 減 少 1 客 觀 資 料 : 2 / 8 病 嬰 術 後 血 壓 降 至 51/23mmHg, 心 跳 185 次 / 分, 胸 管 8 小 時 內 引 流 血 水 3.1ml/kg/hr 2/9 全 身 水 腫, 體 重 3400mg, 皮 膚 蒼 白, 末 梢 冰 冷, 肌 肉 軟 弱 無 力 哭 聲 弱, 哭 泣 後 膚 色 恢 復 時 間 慢, 血 氧 濃 度 <80%, 心 跳 >190 次 / 分 2 導 因 : 心 臟 矯 正 手 術 後 及 體 外 循 環 機 使 用 後 3 護 理 目 標 :2/12 減 少 心 臟 之 工 作 量, 生 命 徵 象 穩 定, 心 跳 次 / 分 2/18 能 維 持 正 常 血 液 動 力 學, 血 壓 達 正 常 範 圍, 收 縮 壓 >60mmHg (1) 每 小 時 監 測 生 命 徵 象 變 化 並 記 錄 (2) 監 測 攝 入 及 排 出 量, 評 估 水 腫, 每 日 固 定 記 錄 體 重 變 化 (3) 依 無 創 傷 性 照 護 原 則 集 中 護 理, 如 抽 痰 同 時 翻 身, 減 少 刺 激 (4) 避 免 病 嬰 哭 鬧, 安 撫 奶 嘴 輕 撫 背 部 以 降 低 心 臟 負 荷 (5) 給 予 舒 適 溫 度 及 安 靜 環 境 減 少 刺 激 (6) 依 醫 囑 給 強 心 劑 Dopamine 及 milrinone 使 用 並 評 估 藥 物 效 果 5 評 值 :2/9~2/12 心 跳 及 血 壓 尚 不 穩 ; 2/15 心 跳 及 血 壓 恢 復 穩 定, 強 心 劑 由 針 劑 改 口 服 ;2/18 哭 鬧 時, 能 經 拍 背 安 撫 後 很 快 安 靜, 使 心 跳 回 復 穩 定 ;2/20 攝 入 及 排 出 量 平 衡, 血 壓 62/43mmHg, 心 跳 132 次 /min, 四 肢 末 稍 血 循 溫 暖 ( 三 ) 疼 痛 1 客 觀 資 料 :2/8-2/12 因 胸 部 腫 脹 厲 害, 胸 骨 未 縫 合, 以 人 工 皮 膜 覆 蓋, 長 15cm, 傷 口 紗 布 覆 蓋, 滲 血 2 2cm,4 條 胸 腔 引 流 管 留 置, 換 藥 及 翻 身 時 牽 扯, 心 跳 >190 次 / 分, 血 氧 濃 度 <80%, 哭 泣, 臉 部 五 官 扭 曲 及 四 肢 扭 動 等 反 應 2 導 因 : 手 術 傷 口 及 侵 入 性 管 路 ( 胸 管 ) 牽 扯 3 護 理 目 標 :2/18 傷 口 換 藥 之 肢 體 語 言 及 生 命 徵 象 改 變 減 少 ; 2/20 傷 口 呈 現 癒 合, 沒 有 壞 死 及 感 染 滲 出 液 情 況 (1) 無 菌 技 術 換 藥, 換 藥 時 輕 柔 快 速, 減 少 碰 觸 (2) 在 紗 布 上, 以 筆 劃 出 滲 血 範 圍, 以 利 觀 察 出 血 情 形 (3) 避 免 俯 臥, 造 成 傷 口 受 壓 及 磨 擦 和 胸 管 牽 扯 (4) 採 舒 適 臥 位 : 如 側 臥 時, 背 部 以 大 毛 巾 捲 軸 支 撐, 雙 腳 間 以 小 毛 巾 捲 軸 固 定 (5) 以 無 創 傷 性 照 護 原 則, 給 予 拍 背 安 撫 及 寧 握 護 理 安 撫 之 (6) 給 予 音 樂 及 配 合 安 撫 放 鬆 技 巧 (7) 評 估 疼 痛 情 況, 依 醫 囑 靜 脈 給 Fentanyl 1.2ml/hr Demerol 3mg st 5 評 值 :2/14 入 手 術 室 將 胸 骨 閉 合, 返 室 時 傷 口 有 少 量 滲 血 ;2/16 拔 除 胸 腔 引 流 管, 在 舒 適 臥 位 下, 病 嬰 顯 得 舒 適 平 靜 安 睡 ;2/18-2/20 換 藥 時 傷 口 乾 淨, 沒 有 滲 出 液, 仍 有 哭 泣, 生 命 徵 象 改 變, 輕 柔 音 樂 及 拍 背 安 撫 後 很 快 回 復 穩 定 ( 四 ) 照 顧 者 角 色 緊 張 1 主 觀 資 料 :2/5 爸 爸 憂 愁 地 : 回 去 要 怎 麼 照 顧 呢? ;2/9 媽 媽 緊 張 大 叫 主 護 : 為 什 麼 機 器 會 一 直 叫, 是 不 是 有 問 題? 客 觀 資 料 :2/5 父 母 眉 頭 深 鎖, 提 出 擔 心 的 照 護 事 項 2 導 因 : 對 孩 子 的 狀 況 不 了 解 及 擔 心 不 會 照 顧 3 護 理 目 標 :2/11 父 母 面 能 主 動 提 出 擔 心 及 疑 問 ;2/21 父 母 能 做 出 如 何 哺 餵 及 照 護 方 法 51

6 . 一 位 心 臟 病 病 嬰 及 其 父 母 之 照 護 經 驗. (1) 主 動 提 供 病 嬰 的 現 況, 說 明 使 用 儀 器 的 需 要 和 作 用 (2) 鼓 勵 父 母 提 出 疑 問, 並 協 助 解 答 (3) 依 無 創 傷 性 照 護 原 則, 鼓 勵 父 母 於 餵 奶 時 間 會 客, 示 教 如 何 餵 奶 並 說 明 需 要 注 意 的 情 況, 鼓 勵 媽 媽 哺 餵 (4) 給 予 正 向 回 饋, 以 增 加 照 護 信 心 (5) 提 供 相 關 照 護 資 料 及 衛 教 說 明 (6) 邀 請 父 母 參 加 開 心 兒 童 俱 樂 部, 與 其 他 父 母 經 驗 分 享 (7) 協 助 父 母 與 相 關 醫 療 小 組, 討 論 治 療 及 照 護, 以 減 少 焦 慮 5 評 值 :2/17 會 客 時, 當 病 嬰 哭 鬧 使 警 示 器 作 響, 媽 媽 能 輕 拍 安 撫 他 ;2/21 媽 媽 表 示 加 入 開 心 兒 童 樂 部, 分 享 經 驗, 了 解 按 時 服 藥 的 重 要 ;2/22 會 客 時 媽 媽 能 給 予 餵 奶 ( 五 ) 潛 在 危 險 性 父 母 / 嬰 兒 依 附 關 係 改 變 1 主 觀 資 料 :2/5 爸 爸 : 出 生 都 還 沒 抱 過 他, 就 住 院 了 2/9 媽 媽 第 一 次 來 會 客 明 顯 緊 張 : 有 這 麼 多 管 子 我 覺 得 很 恐 怖, 能 摸 他 嗎? 客 觀 資 料 :2/5 病 嬰 住 加 護 病 房, 會 客 固 定 時 段 及 時 間 ;2/9 會 客 媽 媽 站 在 床 旁, 不 知 如 何 接 觸 病 嬰, 明 顯 緊 張 不 安 2 導 因 : 病 嬰 產 後 即 住 院 隔 離, 親 子 依 附 關 係 發 展 受 到 阻 礙 3 護 理 目 標 :2/16 會 客 時 能 表 現 依 附 關 係 增 強 行 為, 如 父 母 主 動 撫 摸 病 嬰 (1) 主 動 提 供 父 母 病 嬰 住 院 情 況 及 處 置, 以 減 少 不 知 之 焦 慮 (2) 教 導 並 鼓 勵 母 親 擁 抱 和 哺 餵 病 嬰 (3) 鼓 勵 父 母, 撫 摸 病 嬰 或 握 住 病 嬰 的 手 和 他 說 話 (4) 採 微 暗 光 線, 以 利 病 嬰 眼 睛 睜 開, 增 加 親 子 互 動 行 為 (5) 運 用 無 創 傷 性 照 護 原 則, 建 議 父 母 提 供 音 樂 及 自 行 錄 製 有 父 母 聲 音 的 錄 音 帶 給 病 嬰, 增 進 依 附 感 的 建 立 (6) 案 父 因 工 作 無 法 配 合 會 客 時 間, 給 予 彈 性 會 客 時 間 及 延 長 父 母 會 客 時 間, 增 加 親 子 互 動 機 會 (7) 與 父 母 討 論 相 關 的 支 持 網 路, 如 親 友 或 支 持 團 體 5 評 值 :2/16 媽 媽 帶 來 錄 音 機 及 已 錄 有 父 母 對 病 嬰 鼓 勵 的 錄 音 帶, 給 病 嬰 聽 2/18 會 客 時 媽 媽 敢 摸 病 嬰 的 頭 並 輕 聲 和 他 說 話 2/19 爸 爸 經 彈 性 會 客 協 調 後, 每 天 都 能 來 探 親 參 結 論 與 討 論 病 嬰 於 2/26 轉 出 加 護 病 房,3/10 出 院 前, 媽 媽 曾 抱 他 來 加 護 病 房, 開 心 地 向 醫 護 人 員 道 謝 及 道 別 表 示 會 按 時 返 院 追 蹤, 知 道 有 疑 問 時 可 向 醫 院 門 診 衛 教 室 或 兒 科 加 護 病 房 諮 詢 並 轉 介 居 家 照 護 協 助 本 文 旨 在 敘 述 一 位 出 生 48 小 時 即 手 術 的, 先 天 性 心 臟 病 嬰 及 其 父 母 術 後, 急 性 期 的 護 理 經 驗 筆 者 發 現, 完 整 的 生 理 心 理 社 會 及 靈 性 的 評 估, 讓 照 護 計 畫 進 行 更 有 條 理, 在 護 理 人 員 鼓 勵 和 支 持, 讓 個 案 父 母 有 了 自 行 尋 求 資 源 的 勇 氣 無 創 傷 性 理 念 的 應 用, 發 揮 了 許 多 功 能, 不 僅 改 善 生 理 及 疼 痛 問 題, 對 親 子 依 附 關 係 的 表 現 上 都 有 明 顯 的 進 步, 即 使 父 母 在 經 歷 急 性 分 離 的 壓 力 時, 能 維 持 家 庭 之 正 常 功 能, 建 立 健 康 之 親 子 互 動 筆 者 在 照 護 此 病 嬰 面 臨 最 大 挑 戰 是 病 嬰 生 理 父 母 心 理 社 會 的 問 題 及 無 創 傷 性 照 護 的 應 用, 透 過 依 生 理 心 理 社 會 及 靈 性 照 護 模 式 導 引, 見 證 護 理 過 程 之 藝 術, 亦 增 加 個 人 的 智 慧 故 極 力 建 議 將 完 整 的 照 護 模 式, 無 創 傷 性 照 護 理 念, 於 在 職 教 育 加 以 訓 練 推 廣 唯 案 父 因 工 作 無 法 配 合 會 客 時 間, 經 協 調 給 予 彈 性 會 客, 使 筆 者 無 法 直 接 給 予 父 親 協 助, 是 較 遺 憾 的 部 分 另 外, 因 護 理 人 力 的 限 制, 護 理 人 員 若 要 沿 用 本 個 案 報 告 所 呈 現 的 護 理 模 式, 在 工 作 時 間 的 分 配 上 將 是 極 大 的 挑 戰 肆 致 謝 本 文 得 以 完 成, 特 別 感 謝 個 案 及 其 家 屬 的 協 助, 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 護 理 部 蘇 家 嫻 督 導 李 若 樺 護 理 長 在 行 政 上 的 支 援, 及 弘 光 科 技 大 學 吳 穎 臻 王 依 琪 小 姐 在 文 字 上 的 校 對, 52

7 . 弘 光 學 報 52 期. 在 此 致 上 最 誠 摯 的 謝 意 伍 參 考 資 料 中 華 民 國 心 臟 病 兒 童 基 金 會 ( 無 日 期 ). 成 立 原 由 及 發 展.2005 年 12 月 1 日 取 自 w.ccft.org.tw/index01.htm 戈 依 莉 (1998). 新 生 兒 加 護 病 房 中 父 母 的 壓 力. 護 理 研 究,6(5), 李 淑 莉 陳 月 枝 (2001). 兒 童 經 歷 開 心 手 術 治 療 過 程 母 親 的 壓 力 源 及 因 應 行 為. 護 理 研 究,9(2), 林 秋 萍 (1995). 心 臟 病 手 術 後 病 童 之 立 即 加 強 照 護. 榮 總 護 理,12(4), 洪 彗 綺 (2004). 運 用 無 創 傷 性 照 顧 原 則 護 理 一 位 學 齡 前 白 血 病 童. 榮 總 護 理,21(1), 高 玉 玲 王 如 華 白 璐 黃 碧 桃 (2000). 先 天 性 心 臟 病 學 童 手 術 後 生 活 適 應 之 探 討. 護 理 雜 誌,47(1),43-45 陳 秀 倩 蔡 佳 玲 (2003). 運 用 以 家 庭 為 中 心 理 念 於 一 位 受 虐 兒 童 家 庭 之 照 護 經 驗. 護 理 雜 誌,50(6),79-85 陳 姝 蓉 黃 美 智 (1999). 以 家 庭 為 中 心 的 護 理 - 發 展 遲 緩 兒 童 父 母 之 態 度 與 因 應 行 為. 榮 總 護 理,16(3), 陳 銘 仁 黃 浩 魁 (2001). 心 臟 血 管 系 統 疾 病, 於 黃 富 源 李 宏 昌 編 著, 臨 床 兒 科 學 ( 頁 ). 台 北 : 嘉 洲 陳 懷 民 (2004). 小 兒 先 天 性 心 臟 病 的 手 術 照 護. 高 醫 醫 訊,23(11),17 黃 書 健 張 重 義 (2003). 先 天 性 心 臟 病 術 前 與 術 後 的 照 顧. 中 華 民 國 新 生 兒 科 醫 學 會 會 刊,12(1),4-12 Brown, K. L., Ridout, D. A., Goldman, A. P., Hoskote, A., &Penny, D. J.(2003).Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children. Critical care Medicine,31(1), Fisher, H. R.(2001).The needs of parents with chronically sick children:a literature review. Journal of Advanced Nursing 36(4), Limper opoulos, C., Majnemer, A., Sbevell, M. I., Robllicek, C., Rosenblatt, B.,& Tcrervenkov, C., et al.(2002). Predictors developmental Disabilities after open heart surgery in young children with congenital heart defect. The Journal of Pediatrics, 141 (1), Wong, D. L.(2003).Whaley & Wong s Nursing care of infants and children (7th ed).st. Louis: Mosby. 53

8 . 一 位 心 臟 病 病 嬰 及 其 父 母 之 照 護 經 驗. The Experience of Nursing Care for an Infant with Heart Disease and His Parents Yu-Min Chen 1 Ruoh-Lih Lei 2* Li-Chi Huang 3 Feng-Yuan Chang 4 1 RN, Pediatric Intensive Care Unit, China Medical University Hospital 2 Lecturer, Nursing Department of Hungkuang University; Doctoral Student of Department of Nursing, Kaohsiung Medical University 3 Assistant Professor, Department of Nursing, China Medical University 4 Supervisor, Nursing Department, China Medical University Hospital Received 7 April 2007 ; accepted 20 September 2007 Abstract This case study was to explore the nursing care for an infant with corrective surgery of complete TGA,VSD, and PDA and his parents. The skills of observing, interviewing, assessing and recording were used to collect the data of physiology, psychology, society and spirituality which were related the case and family during fifteen days in acute intensive care unit. According to the data, the researchers concluded the nursing problems as below: ineffective breathing pattern, decreased cardiac output, pain, caregiver role strain, risk for impaired parent/infant attachment. Therefore, researchers used atraumatic care to enable parents to face up the nervous and anxiety about child and his operation in the process. As the result, nurse can be a supporter, consultant and caregiver during this experience. Meanwhile, to observe and to deal with the nursing problem early can support parents to accept and overcome the situation of acute stage. Also, we should empower family to find out the care skills for their congenital defect infant and provides supply resources to promote the adaption in the process of family crisis. Key words:parents, open heart surgery, atraumatic care, congenital heart disease. 54 *Corresponding author

一位末期腎病

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