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1 一 導 論 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 ( 外 傷 導 致 者 除 外 ) 年 編 訂 第 二 一 次 修 正 之 認 定 參 考 指 引 年 編 訂 第 一 次 修 正 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 致 病 原 因 並 不 只 一 種, 可 能 是 由 幾 種 病 因 所 引 起 的 主 要 危 險 因 子 為 原 有 疾 病 或 宿 因, 促 發 因 子 經 醫 學 研 究 所 認 知 者 包 括 : 外 傷 體 質 飲 食 習 慣 氣 溫 吸 菸 飲 酒 藥 物 作 用 及 工 作 負 荷 等 醫 學 上 認 為 職 業 並 非 直 接 形 成 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 的 要 因, 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 只 是 所 謂 的 個 人 疾 病 惡 化 型 疾 病 也 就 是 說, 即 使 在 平 常 的 日 常 生 活 中, 病 情 惡 化 的 危 險 性 亦 非 常 高, 這 與 一 般 職 業 疾 病 相 異 但 是, 如 果 職 業 是 造 成 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 等 明 顯 惡 化 的 原 因 時, 則 可 認 定 為 職 業 病, 並 作 為 職 災 給 付 對 象, 此 點 至 為 重 要 依 據 國 際 勞 工 組 織 (ILO)2005 年 推 估 職 業 原 因 於 循 環 系 統 疾 病 之 貢 獻 度 為 23%, 歐 盟 相 關 研 究 推 估 職 業 原 因 於 冠 狀 動 脈 心 臟 疾 病 之 貢 獻 度 為 5%-10%, 另 丹 麥 2003 年 研 究 推 估 職 業 原 因 於 缺 血 性 心 臟 疾 病 之 貢 獻 度 男 性 為 17%, 女 性 為 22% 日 本 鑑 於 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 一 直 以 來 居 高 不 下, 於 1961 年 整 理 歸 納 完 成 異 常 事 件 與 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 發 作 的 關 係 結 論 並 公 告 中 樞 神 經 及 循 環 系 統 疾 病 在 職 業 上 外 的 認 定 基 準 ; 之 後 彙 整 1961 年 以 來 26 年 間 醫 學 知 識 的 發 展 成 果, 於 1987 年 整 理 歸 納 完 成 短 期 間 業 務 過 重 與 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 發 作 的 關 係 結 論, 並 公 告 有 關 腦 血 管 疾 病 及 缺 血 性 心 臟 疾 病 等 的 認 定 基 準 (1995 年 修 訂 ) 異 常 事 件 大 致 是 評 估 發 病 前 24 小 時 內 的 事 件 短 期 間 業 務 過 重 大 致 是 評 估 1 週 內 的 業 務 內 容, 但 是 不 斷 有 爭 議 指 出 長 時 間 的 疲 勞 累 積 情 形 亦 必 須 列 入 評 估 因 此 日 本 厚 生 勞 動 省 於 2000 年 召 集 醫 學 專 家 等 召 開 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 認 定 基 準 之 相 關 專 業 研 1

2 討 會, 從 醫 學 面 討 論 疲 勞 的 累 積 2001 年 12 月 依 討 論 結 果 公 告 腦 心 血 管 疾 病 的 認 定 基 準 此 基 準 強 調 1987 年 (1995 年 修 訂 ) 的 認 定 基 準 並 加 入 新 的 具 體 判 斷 要 素, 主 要 為 考 量 長 時 間 的 工 作 過 重 所 造 成 的 疲 勞 累 積, 包 括 以 發 病 前 約 6 個 月 作 為 業 務 過 重 的 評 估 期 間 勞 動 時 間 的 評 估 標 準 列 舉 具 體 的 業 務 負 荷 要 因 ( 勞 動 時 間 不 規 則 的 工 作 輪 班 職 務 深 夜 值 勤 工 作 環 境 伴 隨 精 神 緊 張 的 業 務 等 ), 以 及 評 估 其 程 度 的 指 引 等 我 國 於 80 年 參 考 日 本 基 準 (1987 年 版 ) 訂 定 職 業 引 起 急 性 循 環 系 統 疾 病 診 斷 認 定 基 準, 主 要 考 量 在 於 異 常 事 件 與 短 期 間 工 作 過 重 所 引 起 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 的 急 性 發 作 者,93 年 參 考 日 本 2001 年 版 基 準 增 訂 長 期 蓄 積 疲 勞 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 之 認 定 內 容,97 年 更 名 為 職 業 引 起 急 性 循 環 系 統 疾 病 診 斷 認 定 參 考 指 引 依 據 本 會 勞 工 安 全 衛 生 研 究 所 統 計,97 年 勞 工 十 大 主 要 死 因 第 二 位 為 心 臟 疾 病 共 863 人 第 三 位 為 腦 血 管 疾 病 共 650 人, 兩 者 合 計 1,513 人 依 ILO 2005 年 職 業 原 因 貢 獻 度 23% 之 推 估 模 式, 其 中 約 有 347 人 與 職 業 原 因 有 關, 惟 向 勞 保 局 提 出 申 請 並 獲 審 查 職 業 病 給 付 者 僅 34 件 ; 次 查 與 我 國 國 情 相 近, 勞 動 人 口 約 為 我 國 2 倍 之 韓 國, 2007 年 職 業 病 死 亡 1,023 人, 其 中 腦 心 血 管 疾 病 515 人 居 於 首 位 故 我 國 之 職 業 引 起 急 性 循 環 系 統 疾 病 診 斷 認 定 參 考 指 引 有 檢 討 調 整 之 空 間 另 依 據 衛 生 署 統 計,97 年 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 住 院 醫 療 花 費 約 為 新 台 幣 180 億 元, 因 此 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 將 是 我 國 現 階 段 未 來 最 重 要 的 公 共 衛 生 問 題 之 一 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 於 2007 年 提 出 勞 動 者 健 康 : 全 球 行 動 計 畫 ( ), 將 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 列 為 威 脅 全 球 健 康, 且 應 於 職 場 採 取 行 動 之 疾 病, 雇 主 應 採 取 積 極 預 防 對 策, 消 除 惡 化 或 促 發 腦 心 血 管 疾 病 之 工 作 因 子 一 般 疾 病 的 診 斷 著 重 於 疾 病 是 否 存 在 的 認 定, 爭 議 較 少, 而 職 業 病 的 診 斷 涉 及 疾 病 與 工 作 相 關 性 的 判 斷, 比 較 有 爭 議 的 空 間 為 減 輕 職 業 病 認 定 申 請 者 說 明 發 病 經 過 及 與 職 業 相 關 性 的 困 難, 及 促 2

3 進 職 業 病 認 定 程 序 的 迅 速 化 及 公 正 化, 日 本 制 定 相 關 認 定 基 準 來 協 助 判 斷 認 定 基 準 是 蒐 集 有 關 特 定 疾 病 的 最 新 醫 學 知 識, 將 在 何 種 複 數 條 件 下 會 造 成 發 病 的 情 形 予 以 歸 納, 並 制 訂 為 定 型 化 的 基 準 因 此 符 合 認 定 基 準 要 件 者, 原 則 上 視 為 職 業 疾 病 處 置 但 是 醫 學 上 可 判 定 其 症 狀 明 顯 為 其 他 疾 病 時, 或 發 病 原 因 證 實 為 職 業 以 外 的 原 因 時, 則 不 在 此 限 另 一 方 面, 即 使 是 不 屬 於 認 定 基 準 所 列 舉 的 疾 病, 若 能 證 實 其 與 職 業 有 關 時, 仍 應 以 職 業 疾 病 處 置 要 判 斷 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 是 否 與 工 作 有 關, 需 彙 整 有 關 特 定 疾 病 的 最 新 醫 學 知 識, 並 將 其 在 何 種 多 元 條 件 下 會 造 成 發 病 的 情 形 制 定 為 定 型 化 認 定 評 估 工 具, 俾 便 就 異 常 事 件 短 期 間 工 作 過 重 長 期 蓄 積 疲 勞 等 做 一 綜 合 評 估 本 指 引 列 舉 於 醫 學 上 已 認 知, 會 受 工 作 過 重 負 荷 影 響 而 促 發 之 腦 血 管 與 心 臟 疾 病 名 稱 會 促 發 腦 血 管 與 心 臟 疾 病 之 工 作 負 荷 種 類, 以 及 說 明 如 何 以 較 客 觀 方 式 評 估 異 常 事 件 短 期 工 作 過 重 及 長 期 蓄 積 疲 勞 的 強 弱 程 度, 其 目 的 在 於 降 低 疾 病 促 發 與 職 業 原 因 因 果 關 係 判 斷 難 度 縮 短 審 查 認 定 期 程 及 確 保 職 業 原 因 認 定 見 解 之 一 致 性 二 目 標 疾 病 基 於 職 業 病 給 付 審 查 或 補 償 認 定 之 需 要, 本 指 引 列 舉 職 業 原 因 促 發 之 腦 血 管 與 心 臟 疾 病 如 次 : ( 一 ) 腦 血 管 疾 病 : 包 括 腦 出 血 腦 梗 塞 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 及 高 血 壓 性 腦 病 變, 主 要 病 狀 說 明 如 表 一 ( 二 ) 心 臟 疾 病 : 包 括 心 肌 梗 塞 急 性 心 臟 衰 竭 主 動 脈 剝 離 狹 心 症 嚴 重 心 律 不 整 心 臟 停 止 及 心 因 性 猝 死, 主 要 病 狀 說 明 如 表 二 勞 動 者 罹 患 目 標 疾 病, 且 符 合 本 指 引 工 作 原 因 過 重 負 荷 要 件 者, 原 則 上 認 定 為 職 業 疾 病 但 醫 學 上 可 判 定 其 症 狀 明 顯 為 其 他 疾 病 時, 或 發 病 原 因 證 實 為 非 屬 職 業 原 因 時, 則 不 在 此 限 反 之, 勞 動 3

4 者 罹 患 之 腦 血 管 或 心 臟 疾 病 非 屬 目 標 疾 病, 僅 能 認 知 其 發 病 與 負 荷 過 重 較 無 相 關 性, 但 依 解 剖 報 告 如 能 證 實 其 與 工 作 有 關 ( 腦 血 管 與 心 臟 疾 病 被 客 觀 認 定 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化, 且 工 作 負 荷 對 惡 化 促 發 之 貢 獻 度 大 於 50%) 時, 仍 應 以 職 業 疾 病 處 置 此 外, 在 上 述 目 標 疾 病 中, 部 分 疾 病 ( 如 急 性 心 臟 衰 竭 等 ) 係 為 廣 泛 概 念 的 診 斷 名 稱, 於 開 立 診 斷 證 明 時, 應 盡 可 能 以 臨 床 所 見 解 剖 所 見 發 病 前 後 身 體 狀 況 等 確 認 疾 病 名 稱 本 指 引 的 目 標 疾 病 或 內 容, 會 隨 著 職 業 災 害 勞 工 保 護 政 策 的 調 整 及 職 業 醫 學 的 進 步 而 有 所 修 正, 屆 時 均 可 依 據 修 正 後 之 指 引 進 行 職 業 原 因 促 發 與 否 的 判 斷 三 原 有 疾 病 自 然 過 程 惡 化 及 促 發 疾 病 之 潛 在 危 險 因 子 ( 一 ) 原 有 疾 病 宿 因 等 : 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 之 發 病 是 患 者 本 身 原 本 即 有 的 動 脈 硬 化 等 造 成 的 血 管 病 變 或 動 脈 瘤 心 肌 病 變 等 如 高 血 壓 症 動 脈 硬 化 ( 冠 狀 動 脈 腦 動 脈 硬 化 ) 糖 尿 病 高 脂 血 症 ( 高 膽 固 醇 血 症 ) 高 尿 酸 血 症 腦 動 脈 瘤 梅 毒 心 臟 肥 大 心 臟 瓣 膜 疾 病 等 ( 二 ) 自 然 過 程 惡 化 之 危 險 因 子 : 自 然 過 程 係 指 血 管 病 變 在 老 化 飲 食 生 活 飲 酒 抽 煙 習 慣 等 日 常 生 活 中 逐 漸 惡 化 的 過 程 1. 高 齡 : 血 管 老 化 2. 肥 胖 : 肥 胖 是 動 脈 硬 化 的 促 進 因 子, 對 本 疾 病 的 發 生 有 危 險 的 影 響 3. 飲 食 習 慣 : 攝 取 高 鹽 分 的 飲 食 習 慣 會 促 進 高 血 壓 歐 美 的 高 脂 肪 飲 食 習 慣 會 促 進 動 脈 硬 化, 成 為 心 臟 疾 病 的 原 因 4. 吸 菸 飲 酒 : 菸 槍 ( 每 天 約 20 支 以 上 ) 的 心 肌 梗 塞 發 生 的 危 險 是 沒 有 吸 菸 的 人 的 3 倍 雖 有 研 究 發 現 適 量 飲 酒 能 夠 降 低 心 臟 血 管 疾 病 的 發 生, 長 期 酗 酒 與 血 壓 上 昇 及 動 脈 硬 化 的 關 係 亦 被 認 定 5. 藥 物 作 用 : 如 服 用 避 孕 丸 可 能 較 易 發 生 心 血 管 系 統 併 發 症 4

5 ( 三 ) 促 發 疾 病 之 危 險 因 子 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 易 受 外 在 環 境 因 素 致 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化 ; 其 促 發 因 子 包 括 氣 溫 運 動 及 工 作 過 重 負 荷 等 1. 氣 溫 : 寒 冷 溫 度 的 急 遽 變 化 等, 亦 可 能 促 發 本 疾 病 發 生 2. 運 動 : 運 動 時 耗 用 更 多 血 氧, 原 有 心 臟 血 管 疾 病 者 供 應 不 及, 可 能 促 發 缺 血 性 心 臟 疾 病 3. 工 作 負 荷 : 與 工 作 有 關 之 重 度 體 力 消 耗 或 精 神 緊 張 ( 含 高 度 驚 愕 或 恐 怖 ) 等 異 常 事 件, 以 及 短 期 長 期 的 疲 勞 累 積 等 過 重 之 工 作 負 荷 均 可 能 促 發 本 疾 病 工 作 負 荷 因 子 列 舉 如 下 : (1) 不 規 則 的 工 作 (2) 工 作 時 間 長 的 工 作 (3) 經 常 出 差 的 工 作 (4) 輪 班 工 作 或 夜 班 工 作 (5) 工 作 環 境 ( 異 常 溫 度 環 境 噪 音 時 差 )(6) 伴 隨 精 神 緊 張 的 工 作, 詳 如 表 三 四 醫 學 評 估 與 鑑 別 診 斷 ( 一 ) 醫 學 評 估 與 病 歷 報 告 之 記 錄 要 點 腦 血 管 及 心 臟 疾 病, 有 很 多 是 宿 因 或 原 有 疾 病 ( 由 於 動 脈 硬 化 高 血 壓 等 ) 引 起, 故 在 作 診 斷 及 認 定 其 是 否 因 職 業 引 起 時 應 詳 述 以 下 各 點 : 1. 該 工 作 者 的 年 齡 性 別 家 族 病 史 嗜 好 ( 飲 酒 吸 菸 量 用 藥 等 ) 個 人 病 歷 發 病 前 的 身 體 狀 況 宿 因 原 有 疾 病 等 2. 發 病 以 前 的 工 作 種 類 內 容 工 作 環 境 以 及 工 作 經 歷 3. 發 病 時, 尤 其 是 當 日 的 詳 細 狀 況 : 包 括 工 作 的 負 荷 精 神 上 的 變 化 初 發 症 狀 的 發 現 狀 況 ( 症 狀 的 程 度 及 發 現 時 期, 尤 其 是 到 發 病 前 有 沒 有 症 狀? 如 有, 其 狀 況 如 何? 等 ), 皆 應 詳 實 記 錄 4. 發 病 前 一 日 前 一 週 前 一 個 月 及 前 六 個 月 之 工 作 負 荷, 應 詳 實 記 錄 其 質 與 量 5. 臨 床 症 狀 及 其 經 過 6. 臨 床 諸 檢 查 ( 放 射 線 診 斷 血 液 及 脊 髓 液 檢 查 心 電 圖 血 壓 5

6 測 定 眼 底 所 見 及 其 他 ) 7. 解 剖 檢 查 所 見 : 若 解 剖 檢 查 所 見, 有 急 性 心 肌 梗 塞 的 病 變, 而 冠 狀 動 脈 沒 有 明 顯 的 粥 狀 硬 化 可 以 解 釋 急 性 心 肌 梗 塞 的 發 生, 則 比 較 可 能 為 工 作 上 壓 力 所 引 起 的 急 性 病 變 若 個 案 突 然 死 亡, 而 懷 疑 死 因 為 職 業 原 因 促 發 的 腦 血 管 或 心 臟 疾 病 ( 含 非 目 標 疾 病 ), 解 剖 檢 查 所 見 常 須 列 為 判 定 的 要 項 在 作 診 斷 及 認 定 其 是 否 因 職 業 原 因 所 促 發 前, 必 須 取 得 主 治 醫 師 專 科 醫 師 及 如 有 解 剖 時 解 剖 醫 師 的 意 見, 並 且 充 分 徵 詢 個 案 之 雇 主 同 事 及 家 屬 的 證 言, 必 要 時 請 權 責 機 關 調 查 釐 清 後 做 綜 合 的 判 斷 ( 二 ) 其 他 在 認 定 上 應 留 意 事 項 : 1. 屍 體 解 剖 : 在 急 性 死 亡 的 情 形 下, 不 但 欠 缺 很 多 臨 床 症 狀 ; 一 般 而 言, 如 果 只 就 臨 床 症 狀, 大 多 無 法 明 確 判 斷 死 因 的 病 變 與 災 害 的 因 果 關 係, 故 在 如 此 情 形, 應 儘 量 做 屍 體 解 剖 (1) 在 做 屍 體 解 剖 時, 最 少 要 留 意 下 列 各 點 : 在 腦 血 管 疾 病 方 面, 對 於 出 血 部 位 大 小 數 目 新 舊 之 別, 尤 其 是 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 時, 由 於 腦 基 底 部 動 脈 瘤 破 裂 所 致 的 原 因 極 多, 故 應 需 要 檢 查 該 部 位 在 心 臟 疾 病 方 面, 體 重 身 高 心 臟 的 重 量 心 肌 的 厚 度 等 的 測 計, 並 且 冠 狀 動 脈 心 肌 瓣 膜, 其 他 如 肺 肝 腎 大 動 脈 內 分 泌 系 等 應 儘 量 詳 細 地 ( 病 理 組 織 學 上 亦 是 ) 做 檢 查 (2) 如 有 做 屍 體 解 剖 時, 對 各 有 關 機 關 應 預 先 做 緊 密 連 絡, 同 時 對 該 解 剖 醫 師, 應 提 供 有 關 認 定 是 否 因 職 業 促 發 所 需 要 事 項 資 料 (3) 在 判 定 是 否 因 職 業 原 因 促 發 致 死 亡 時, 如 不 作 解 剖 將 使 職 業 的 因 果 關 係 判 斷 困 難 時, 應 向 家 屬 說 明 屍 體 解 剖 的 必 要, 而 使 其 承 諾 做 考 慮 2. 會 診 : 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 是 否 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化 之 6

7 認 定, 於 必 要 時, 應 徵 詢 主 治 醫 師 以 外 的 專 科 醫 師 及 做 過 解 剖 情 形 之 解 剖 醫 師 的 意 見 3. 合 理 排 除 個 人 因 素 : 排 除 無 關 工 作 之 個 人 運 動 或 藥 物 中 毒 之 可 能, 如 安 非 他 命 海 洛 因 大 麻 酒 精 等 4. 雇 主 舉 證 原 則 : 為 免 勞 資 雙 方 工 作 負 荷 岐 見 之 認 定 困 難, 宜 先 聽 取 勞 方 意 見, 再 請 資 方 舉 證 5. 工 作 負 荷 之 認 定 有 困 難 時, 可 先 請 權 責 機 關 調 查 五 流 行 病 學 的 認 知 醫 學 上 認 為 職 業 並 非 直 接 形 成 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 的 要 因, 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 只 是 所 謂 的 個 人 疾 病 惡 化 型 疾 病 但 如 果 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 是 因 職 業 原 因 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化, 則 為 職 災 給 付 對 象 故 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 之 認 定, 其 目 的 在 於 依 職 業 災 害 保 護 政 策 所 訂 定 之 指 引, 提 供 專 業 上 之 綜 合 判 斷, 協 助 職 業 災 害 保 險 給 付 或 相 關 補 償 之 行 政 決 定 於 本 指 引 列 舉 之 目 標 疾 病, 已 被 認 知 會 受 其 職 業 原 因 促 發, 惟 目 標 疾 病 以 外 之 疾 病 仍 應 依 本 指 引 認 定 基 本 原 則 處 置 六 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 的 認 定 ( 一 ) 基 本 原 則 國 際 勞 工 組 織 (ILO) 職 業 病 表 列 表 準 則 如 下 : 1. 該 疾 病 與 特 定 媒 介 (agent) 暴 露 (exposure) 或 工 作 程 序 ( work process) 具 有 因 果 關 係 者 2. 該 疾 病 發 生 於 工 作 相 關 環 境 及 ( 或 ) 特 定 職 業 者 3. 該 疾 病 發 生 於 某 工 作 群 聚, 其 平 均 發 病 次 數 高 於 其 他 工 作 群 體 者 4. 暴 露 後 有 科 學 證 據 明 確 定 義 疾 病 類 型 (pattern of disease) 及 可 信 之 原 因 者 因 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 亦 可 由 非 職 業 性 原 因 形 成 或 促 發, 故 在 7

8 本 質 上 與 起 因 於 工 作 場 所 中 之 特 定 媒 介, 如 有 害 健 康 之 物 質 所 引 發 的 特 定 職 業 疾 病 有 所 不 同 而 且, 又 缺 乏 如 在 塵 肺 症 診 斷 時 的 放 射 線 攝 影 或 在 鉛 中 毒 診 斷 時 的 血 中 鉛 濃 度 等 在 認 定 上 的 明 確 指 標 ; 因 此, 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 在 職 業 病 的 認 定 上 有 其 複 雜 及 困 難 之 處 要 認 定 及 評 估 此 等 循 環 系 統 疾 病 所 致 的 職 業 災 害, 必 須 考 慮 許 多 複 雜 的 因 素, 包 括 最 近 的 工 作 環 境 工 作 狀 況 的 變 化 等 對 於 疾 病 的 發 病 要 因, 要 考 慮 個 案 的 原 有 疾 病, 評 估 工 作 負 荷 所 引 起 的 風 險, 及 其 對 原 有 疾 病 所 加 上 的 負 荷, 是 否 構 成 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 發 作 的 主 要 原 因 認 定 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 的 基 本 原 則 如 下 : 1. 原 有 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 者, 在 某 工 作 條 件 下, 促 發 本 疾 病 之 盛 行 率 較 高 2. 原 有 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 者, 在 某 工 作 條 件 下, 被 認 知 會 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化 本 疾 病 綜 上, 判 定 職 業 促 發 之 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 時, 必 須 考 慮 工 作 的 條 件 與 職 業 病 的 特 異 性 如 沒 有 工 作 負 荷 過 重 事 實 做 為 要 件, 則 無 法 判 斷 此 疾 病 由 職 業 原 因 所 促 發 ( 二 ) 目 標 疾 病 認 定 指 引 本 指 引 所 列 舉 職 業 原 因 促 發 之 腦 血 管 及 心 臟 疾 病, 其 工 作 負 荷 過 重 之 認 定 可 參 考 判 斷 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 ( 目 標 疾 病 ) 之 流 程 圖 ( 圖 一 ), 該 流 程 說 明 如 下 : 1 確 認 疾 病 名 稱 : 認 定 的 首 要 工 作 為 確 認 病 名 如 發 病 前 無 治 療 病 史, 僅 憑 驗 屍 推 測 死 亡 原 因 時, 可 由 臨 床 所 見 解 剖 所 見 發 病 前 後 的 身 體 狀 況 等 確 定 疾 病 名 稱 2 確 認 發 病 的 時 間 : 發 病 時 間 的 確 認 是 討 論 工 作 與 發 病 間 相 關 性 的 起 始 點 通 常 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 發 病 時 會 伴 隨 意 識 不 清 及 嚴 重 的 疼 痛 情 形, 因 此 症 狀 出 現 的 當 天 即 為 發 病 日, 但 是 有 時 亦 會 出 現 時 間 差 的 情 形 如 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 從 大 出 血 前 數 天 或 數 週 前 開 始 8

9 即 有 頭 痛 嘔 吐 感 等 ( 稱 為 前 驅 症 狀 ) 情 形 出 現 此 情 況 下, 出 現 這 些 前 驅 症 狀 的 當 天 即 為 發 病 日 3 評 估 工 作 負 荷 情 形 : 主 要 在 於 證 明 工 作 負 荷 是 造 成 發 病 的 原 因 根 據 醫 學 上 經 驗, 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 病 變 之 情 形 被 客 觀 的 認 定 其 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化 的 情 形 稱 為 負 荷 過 重 被 認 為 負 荷 過 重 時 的 認 定 要 件 為 異 常 的 事 件 短 期 工 作 過 重 長 期 工 作 過 重 此 處, 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 是 患 者 本 身 原 本 即 有 的 動 脈 硬 化 等 造 成 的 血 管 病 變 或 動 脈 瘤 心 肌 病 變 等 自 然 過 程 則 指 血 管 病 變 在 老 化 飲 食 生 活 飲 酒 抽 煙 習 慣 等 日 常 生 活 中 逐 漸 惡 化 的 過 程 3.1 異 常 的 事 件 : 評 估 發 病 當 時 至 發 病 前 一 天 的 期 間, 是 否 持 續 工 作 或 遭 遇 到 天 災 或 火 災 等 嚴 重 之 異 常 事 件, 且 能 明 確 的 指 出 狀 況 發 生 時 的 時 間 及 場 所 當 遭 遇 事 件 時 會 引 起 急 遽 的 血 壓 波 動 及 血 管 收 縮, 導 致 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 發 病, 即 可 證 實 異 常 事 件 負 荷 過 重 之 存 在, 而 此 事 件 的 過 重 程 度 可 以 事 故 的 大 小 被 害 或 加 害 的 程 度 恐 懼 感 或 異 常 性 的 程 度 等 綜 合 且 客 觀 的 判 斷 此 異 常 事 件 造 成 的 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 通 常 會 在 承 受 負 荷 後 24 小 時 內 發 病, 該 異 常 事 件 可 分 為 下 述 三 種 : 精 神 負 荷 事 件 : 會 引 起 極 度 緊 張 興 奮 恐 懼 驚 訝 等 強 烈 精 神 上 負 荷 的 突 發 或 意 料 之 外 的 異 常 事 件 其 發 生 於 明 顯 承 受 與 工 作 相 關 的 重 大 個 人 事 故 時 身 體 負 荷 事 件 : 迫 使 身 體 突 然 承 受 強 烈 負 荷 的 突 發 或 難 以 預 測 的 緊 急 強 度 負 荷 之 異 常 事 件 其 可 能 由 於 發 生 事 故, 協 助 救 助 活 動 及 處 理 事 故 時, 身 體 明 顯 承 受 負 荷 工 作 環 境 變 化 事 件 : 急 遽 且 明 顯 的 工 作 環 境 變 動, 如 於 室 外 作 業 時, 在 極 為 炎 熱 的 工 作 環 境 下 無 法 補 充 足 夠 水 分, 或 在 溫 差 極 大 的 場 所 頻 繁 進 出 時 3.2. 短 期 工 作 過 重 : 評 估 發 病 前 ( 包 含 發 病 日 ) 約 1 週 內, 勞 工 是 否 9

10 從 事 特 別 過 重 的 工 作, 該 過 重 的 工 作 係 指 與 日 常 工 作 相 比, 客 觀 的 認 為 造 成 身 體 上 精 神 上 負 荷 過 重 的 工 作, 其 評 估 內 容 除 可 考 量 工 作 量 工 作 內 容 工 作 環 境 等 因 素 外, 亦 可 由 同 事 或 同 業 是 否 認 為 負 荷 過 重 的 觀 點 給 予 客 觀 且 綜 合 的 判 斷 評 估 重 點 如 下 : 評 估 發 病 當 時 至 前 一 天 的 期 間 是 否 特 別 長 時 間 過 度 勞 動 評 估 發 病 前 約 1 週 內 是 否 常 態 性 長 時 間 勞 動 依 表 三 及 表 四 的 觀 點 評 估 工 作 時 間 外 負 荷 因 子 之 程 度 3.3 長 期 工 作 過 重 : 評 估 發 病 前 約 6 個 月 內, 是 否 因 長 時 間 勞 動 造 成 明 顯 疲 勞 的 累 積 其 間, 是 否 從 事 特 別 過 重 之 工 作 及 有 無 負 荷 過 重 因 子 係 以 短 期 工 作 過 重 為 標 準 而 評 估 長 時 間 勞 動 之 工 作 時 間, 係 以 每 兩 週 84 小 時 工 時 以 外 之 時 數 計 算 加 班 時 數 其 評 估 重 點 如 下 : 評 估 發 病 當 日 至 發 病 前 1 至 6 個 月 內 的 加 班 時 數 : 發 病 日 至 發 病 前 1 個 月 之 加 班 時 數 超 過 92 小 時, 或 發 病 日 至 發 病 前 2 至 6 個 月 內, 月 平 均 超 過 72 小 時 的 加 班 時 數, 其 加 班 產 生 之 工 作 負 荷 與 發 病 之 相 關 性 極 強 發 病 日 前 1 至 6 個 月, 加 班 時 數 月 平 均 超 過 37 小 時, 其 工 作 與 發 病 間 之 關 連 性, 會 隨 著 加 班 時 數 之 增 加 而 增 強, 應 視 個 案 情 況 進 行 評 估 依 表 三 及 表 四 的 觀 點 評 估 工 作 型 態 及 伴 隨 精 神 緊 張 之 工 作 負 荷 影 響 程 度 經 綜 合 評 估 具 工 作 負 荷 之 要 件 後, 需 再 確 認 有 無 經 證 實 為 其 他 疾 病 之 促 發, 如 高 血 壓 糖 尿 病 等, 若 為 其 他 疾 病 促 發 者, 非 本 指 引 之 應 用 範 圍 ; 若 無 其 他 疾 病 促 發, 需 再 考 量 自 然 過 程 惡 化 因 子 以 外, 有 無 其 他 與 工 作 無 關 之 外 在 環 境 因 素 或 個 人 異 常 事 件 所 致? 如 氣 溫 急 遽 變 化 個 人 之 運 動 等 若 經 確 認 無 上 述 情 形, 可 認 定 為 職 業 原 因 所 促 發 ; 而 綜 合 評 估 具 工 作 負 荷 之 要 件, 又 有 其 他 與 工 作 無 關 之 外 在 環 境 或 個 人 異 常 事 件 之 情 況, 則 需 綜 合 判 10

11 斷 促 發 疾 病 惡 化 致 超 越 自 然 過 程 之 貢 獻 度, 如 職 業 原 因 促 發 惡 化 之 貢 獻 度 大 於 50%, 則 可 認 定 為 職 業 原 因 所 促 發 ( 三 ) 非 目 標 疾 病 認 定 指 引 猝 死 之 個 案, 雖 其 死 因 非 本 指 引 列 舉 之 目 標 疾 病, 仍 得 參 考 判 斷 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 ( 非 目 標 疾 病 ) 之 流 程 圖 ( 圖 二 ) 認 定 之, 其 認 定 與 判 斷 之 流 程 說 明 如 下 : 1 蒐 集 解 剖 報 告 及 文 獻 : 函 文 地 檢 署 或 法 院, 取 得 屍 體 解 剖 報 告, 如 未 能 取 得 解 剖 報 告, 應 先 查 證 有 否 新 文 獻, 認 知 工 作 負 荷 會 促 發 其 疾 病 致 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化 ; 非 目 標 疾 病 若 未 能 取 得 解 剖 報 告 或 未 有 新 的 文 獻 證 實 工 作 負 荷 會 促 發 其 疾 病, 則 非 本 指 引 應 用 範 圍 2 調 查 工 作 負 荷 : 若 經 解 剖 報 告 或 文 獻 證 實 或 認 知 個 案 腦 血 管 及 心 臟 血 管 疾 病 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化, 需 進 一 步 調 查 個 案 之 工 作 負 荷 情 形, 評 估 過 程 比 照 目 標 疾 病 之 工 作 負 荷 之 判 斷, 必 要 時 請 權 責 機 關 調 查 釐 清 後 再 綜 合 判 斷, 如 判 斷 工 作 負 荷 對 惡 化 促 發 之 貢 獻 度 大 於 50% 時, 可 認 定 為 職 業 原 因 所 促 發, 反 之, 為 非 職 業 原 因 所 促 發 七 結 語 由 於 產 業 結 構 及 社 會 環 境 的 改 變, 新 的 科 技 新 的 工 作 型 態 常 浮 現 新 的 疾 病 如 果 職 場 衛 生 與 健 康 保 護 措 施 不 足, 工 作 者 將 因 之 罹 患 或 促 發 疾 病, 此 時, 除 了 應 採 取 預 防 措 施 以 防 止 類 似 案 件 發 生 外, 應 給 予 罹 病 者 適 當 之 補 償 本 指 引 ( 第 三 版 ) 基 於 職 業 災 害 保 護 政 策 及 最 新 醫 學 認 知 或 文 獻 的 考 量, 並 經 神 經 內 科 心 臟 內 科 專 科 醫 師 職 業 醫 學 科 專 科 醫 師 及 流 行 病 學 專 家 等 之 反 覆 討 論 及 斟 酌 而 修 正, 可 協 助 勞 工 保 險 職 業 病 給 付 及 相 關 補 償 之 行 政 認 定, 並 得 作 為 醫 師 診 斷 本 職 業 疾 病 之 參 據 11

12 表 一 腦 血 管 疾 病 腦 血 管 疾 病 ( 註 ) 說 明 腦 內 血 管 破 裂 使 得 腦 實 質 受 到 血 塊 的 壓 迫 浸 潤 破 腦 出 血 壞 大 部 份 因 高 血 壓 所 引 起, 其 他 原 因 包 括 腦 動 靜 脈 瘤 破 裂 血 管 炎 等 由 於 頸 部 或 腦 部 的 動 脈 阻 塞, 導 致 腦 部 灌 流 區 域 缺 血 腦 梗 塞 組 織 壞 死 腦 動 脈 的 阻 塞 包 括 動 脈 硬 化 心 臟 血 栓 或 動 脈 剝 離 等 引 起 被 覆 於 腦 的 蜘 蛛 膜 下 面 的 動 脈 破 裂 而 發 生 多 因 非 外 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 傷 性 的 腦 動 脈 瘤 破 裂 而 發 生, 其 他 原 因 包 括 外 傷 血 管 炎 等 嚴 重 的 高 血 壓 導 致 腦 部 功 能 急 性 失 調 的 一 種 症 候 群, 當 血 壓 被 及 時 且 適 當 的 降 低 之 後, 腦 部 功 能 可 以 恢 復 高 血 壓 性 腦 病 變 的 一 種 腦 病 變, 但 如 未 能 及 時 處 理 或 處 理 不 當 時, 可 能 引 起 不 可 逆 的 腦 部 病 變, 甚 至 造 成 患 者 死 亡 註 : 腦 血 管 疾 病 ( 俗 稱 腦 中 風 ) 係 指 由 於 腦 循 環 受 到 阻 礙, 而 發 生 意 識 運 動 言 語 等 功 能 障 礙 的 病 況, 其 為 廣 泛 概 念 性 之 診 斷 名 稱, 隨 其 原 因, 可 分 為 腦 出 血 腦 梗 塞 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 及 高 血 壓 性 腦 病 變 等 12

13 表 二 心 臟 疾 病 心 臟 血 管 疾 病 說 明 由 於 冠 狀 動 脈 的 阻 塞 血 流 減 少, 心 肌 因 為 嚴 重 缺 氧, 而 發 心 肌 梗 塞 生 壞 死 的 狀 態 目 前 有 ST 波 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 及 非 ST 波 段 上 升 型 心 肌 梗 塞 兩 種, 皆 屬 急 性 冠 心 症 的 表 現 任 何 心 臟 機 能 的 異 常, 使 得 經 心 臟 末 梢 血 管 流 向 全 身 器 急 性 心 臟 衰 竭 官 組 織 之 血 流 得 不 到 充 分 供 應, 以 應 付 組 織 代 謝 的 需 要 量, 乃 是 大 部 分 心 臟 疾 病 的 末 期 症 狀 主 動 脈 剝 離 係 指 血 液 滲 入 主 動 脈 血 管 壁 之 內 膜 與 肌 肉 層 中 間 之 現 象 當 主 動 脈 內 膜 因 粥 狀 硬 化 等 疾 病 而 變 得 脆 弱 主 動 脈 剝 離 時, 主 動 脈 內 膜 剝 裂 而 與 原 有 的 動 脈 肌 肉 層 發 生 分 離 之 現 象, 致 使 血 液 流 入 主 動 脈 之 肌 肉 層 與 內 膜 層 之 間 隙, 無 法 使 身 體 各 處 器 官 獲 得 正 常 血 流 供 應 而 致 重 大 傷 害 惟 不 包 括 因 意 外 事 故 之 急 性 創 傷 所 引 起 之 主 動 脈 剝 離 狹 心 症 心 肌 突 然 短 暫 的 缺 氧 和 缺 血 所 引 起 絞 痛 的 疾 病, 是 一 種 缺 血 性 心 臟 病 ( 冠 狀 動 脈 心 臟 病 ) 的 主 要 症 狀, 或 稱 心 絞 痛 較 嚴 重 的 表 現 為 不 穩 定 心 絞 痛, 則 屬 急 性 冠 心 症 之 一 心 臟 無 法 搏 出 血 液, 而 使 血 液 循 環 停 止 之 狀 態 因 心 臟 起 因 造 成 的 心 臟 停 止, 如 心 肌 梗 塞 心 臟 衰 竭 心 律 不 整 ( 心 臟 停 止 頻 脈 或 緩 脈 或 停 止 ) 急 性 心 肌 炎 心 臟 破 裂 等 依 國 際 疾 病 分 類 (ICD-10) 含 心 臟 停 止 心 因 性 猝 死 或 不 明 原 因 之 心 臟 停 止 心 因 性 猝 死 個 案 在 發 病 後 一 小 時 內 死 亡 (sudden death), 若 可 歸 因 於 心 臟 相 關 原 因 者 心 律 不 整 導 致 猝 死 等 一 直 被 視 為 職 業 原 因 的 對 象 疾 病, 但 是 此 疾 病 的 心 律 不 整, 例 如 心 室 頻 脈 心 室 顫 動 病 嚴 重 心 律 不 整 竇 症 候 群 房 室 結 傳 導 障 礙 等 是 造 成 心 臟 停 止 或 心 臟 衰 竭 症 狀 等 的 主 要 原 因, 可 造 成 心 臟 停 止 亦 可 歸 因 為 心 因 性 猝 死 13

14 表 三 工 作 型 態 之 工 作 負 荷 評 估 工 作 型 態 評 估 負 荷 程 度 應 考 量 事 項 對 預 定 之 工 作 排 程 的 變 更 頻 率 及 程 度 事 前 的 通 知 狀 況 不 規 律 的 工 作 可 預 估 程 度 工 作 內 容 變 更 的 程 度 等 工 作 時 數 ( 包 括 休 憩 時 數 ) 實 際 工 作 時 數 勞 動 密 度 ( 實 際 作 業 時 間 與 準 備 時 間 的 比 例 ) 工 作 內 容 休 息 或 小 睡 工 作 時 間 長 的 工 作 時 數 業 務 内 容 休 憩 及 小 睡 的 設 施 狀 況 ( 空 間 大 小 空 調 或 噪 音 等 ) 出 差 的 工 作 內 容 出 差 ( 特 別 是 有 時 差 的 海 外 出 差 ) 的 頻 率 交 通 方 式 往 返 兩 地 的 時 間 及 往 返 中 的 狀 況 是 否 有 經 常 出 差 的 工 作 住 宿 住 宿 地 點 的 設 施 狀 況 出 差 時 含 休 憩 或 休 息 在 內 的 睡 眠 狀 況 出 差 後 的 疲 勞 恢 復 狀 況 等 輪 班 (duty shift) 變 動 的 狀 況 兩 班 間 的 時 間 距 離 輪 班 或 夜 輪 班 工 作 或 夜 班 工 作 班 工 作 的 頻 率 等 低 溫 程 度 禦 寒 衣 物 的 穿 著 情 況 連 續 作 業 時 間 的 取 暖 狀 作 異 常 温 度 環 境 況 高 溫 及 低 溫 間 交 替 暴 露 的 情 況 在 有 明 顯 溫 差 之 場 所 業 間 出 入 的 頻 率 等 環 超 過 80 分 貝 的 噪 音 暴 露 程 度 時 間 點 及 連 續 時 間 聽 力 防 噪 音 境 護 具 的 使 用 狀 況 等 時 差 5 小 時 以 上 的 時 差 的 超 過 程 度 及 有 時 差 改 變 的 頻 率 等 1. 伴 隨 精 神 緊 張 的 日 常 工 作 : 業 務 開 始 工 作 時 間 經 驗 適 應 力 公 司 的 支 援 等 2. 接 近 發 病 前 伴 隨 精 神 緊 張 而 與 工 作 有 關 的 事 件 : 事 件 ( 事 故 或 事 件 等 ) 的 嚴 重 度 造 成 損 失 的 程 度 等 伴 隨 精 神 緊 張 的 工 作 註 :1. 2. 可 參 考 表 四 及 工 作 相 關 心 理 壓 力 事 件 引 起 精 神 疾 病 認 定 參 考 指 引 之 附 表 一 工 作 場 所 心 理 壓 力 評 估 表 及 附 表 二 非 工 作 造 成 心 理 負 荷 評 估 表 之 平 均 壓 力 強 度 評 估 負 荷 程 度 14

15 表 四 伴 隨 精 神 緊 張 的 工 作 負 荷 程 度 之 評 估 ( 一 ) 日 常 伴 隨 精 神 緊 張 的 工 作 具 體 的 工 作 經 常 負 責 會 威 脅 自 己 或 他 人 生 命 財 產 的 危 險 性 工 作 有 迴 避 危 險 責 任 的 工 作 關 乎 人 命 或 可 能 左 右 他 人 一 生 重 大 判 決 的 工 作 處 理 高 危 險 物 質 的 工 作 可 能 造 成 社 會 龐 大 損 失 責 任 的 工 作 有 過 多 或 過 分 嚴 苛 的 限 時 工 作 需 在 一 定 的 期 間 內 ( 如 交 期 等 ) 完 成 的 困 難 工 作 負 責 處 理 客 戶 重 大 衝 突 或 複 雜 的 勞 資 紛 爭 無 法 獲 得 周 遭 理 解 或 孤 立 無 援 狀 況 下 的 困 難 工 作 負 責 複 雜 困 難 的 開 發 業 務 或 公 司 重 建 等 工 作 評 估 觀 點 危 險 性 程 度 工 作 量 ( 勞 動 時 間 勞 動 密 度 ) 勤 務 期 間 經 驗 適 應 能 力 公 司 的 支 援 預 估 的 受 害 程 度 等 勞 動 內 容 困 難 度 強 制 性 有 無 懲 罰 阻 礙 因 素 的 嚴 重 性 達 成 的 困 難 度 有 無 懲 罰 變 更 交 期 的 可 能 性 等 顧 客 的 定 位 損 害 程 度 勞 資 紛 爭 解 決 的 困 難 度 等 工 作 的 困 難 度 公 司 內 的 立 場 等 企 劃 案 中 所 持 立 場 執 行 困 難 度 等 工 作 量 ( 勞 動 時 間 勞 動 密 度 ) 勤 務 期 間 經 驗 適 應 能 力 公 司 的 支 援 等 ( 二 ) 接 近 發 病 時 期 所 伴 隨 的 精 神 緊 張 之 工 作 相 關 事 件 事 件 評 估 觀 點 因 職 業 災 害 造 成 嚴 重 受 傷 或 疾 病 職 災 受 害 的 程 度 有 無 後 遺 症 回 歸 社 會 的 困 難 度 等 與 發 生 重 大 事 故 及 災 害 直 接 相 關 事 故 的 大 小 加 害 程 度 等 經 歷 ( 目 擊 ) 悲 慘 的 事 故 或 災 害 事 故 及 受 害 程 度 恐 懼 感 異 常 性 程 度 等 被 追 究 重 大 事 故 ( 事 件 ) 的 責 任 事 故 ( 事 件 ) 的 內 容 責 任 歸 咎 情 形 對 社 會 負 面 影 響 的 程 度 有 無 懲 罰 等 工 作 上 嚴 重 失 誤 失 敗 的 程 度 重 大 性 損 害 等 的 程 度 有 無 懲 罰 等 未 達 成 限 時 工 作 內 容 限 時 工 作 量 的 內 容 達 成 的 困 難 度 強 制 性 達 成 率 的 程 度 有 無 懲 罰 等 工 作 異 動 ( 調 職 人 員 調 配 職 務 轉 換 派 任 等 ) 工 作 內 容 身 份 等 的 變 動 異 動 理 由 不 利 的 程 度 等 與 上 司 客 戶 等 產 生 重 大 紛 爭 紛 爭 發 生 時 的 狀 況 程 度 等 15

16 1. 為 確 認 疾 病 名 稱 目 本 標 指 疾 引 2. 確 定 發 是 病 列 否 舉? 之 否 A 3. 判 斷 工 作 負 病 荷 時 情 間 形 3.1 異 常 事 件 3.2 短 期 工 作 過 重 3.3 長 期 工 作 過 重 難 緊 懼 會 引 起 突 發 性 或 精 以 張 神 預 驚 之 測 嚇 興 負 的 等 奮 荷 極 強 度 恐 特 作 發 別 病 過 前 度 至 約 且 前 一 長 一 週 時 日 內 間 之 有 的 間 常 工 有 發 的 對 性 緊 身 或 急 體 難 強 會 以 度 造 預 之 成 測 負 突 性 型 依 長 態 表 時 及 三 間 伴 及 工 隨 表 作 精 四 等 神 評 緊 估 張 工 之 作 態 發 病 92 內 時 強 前, 數 烈 小 1 前 月 相 時 至 1, 其 平 關 個 6 或 工 均 性 月 超 發 作 之 內 病 過 與 加 之 前 72 疾 班 加 2 小 病 至 班 時 之 數 6 時 個 之 促 超 數 月 加 發 : 班 具 荷 工 有 作 急 環 遽 境 且 變 顯 動 著 的 工 作 負 荷 影 響 程 度 依 表 發 月 數 關 行 三 病 平 之 性 評 及 日 均 增 估 表 前 超 加 強 四 1, 過 至 評 37 其 應 6 估 個 小 視 工 月 時 個 作, 與 案 時 加 隨 發 情 間 班 加 病 況 以 時 班 之 再 外 數 負 荷 因 子 之 程 度 相 時 進 經 證 實 為 其 他 否 疾 病 促 發? 是 非 本 指 引 應 用 範 圍 另 有 之 其 異 他 常 與 事 工 件 作? 無 關 惡 化 職 致 獻 業 超 度 原 越 大 因 自 於 促 然 50%? 發 過 疾 程 病 之 貢 職 業 因 素 否 是 所 促 發 是 非 職 業 因 否 素 所 促 發 圖 一 判 斷 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 ( 目 標 疾 病 ) 之 流 程 圖 16

17 圖 二 判 斷 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 ( 非 目 標 疾 病 ) 之 流 程 圖 A 非 目 標 疾 病 是 否 有 解 剖 否 有 六 ( 一 ) 認 定 基 本 原 則 新 的 醫 學 認 知 文 獻? 否 是 1. 蒐 集 解 剖 報 告 及 文 獻 非 本 指 引 應 用 範 圍 是 疾 病 是 否 超 越 自 然 進 行 過 程 而 惡 化? 否 是 2. 調 查 工 作 負 荷 綜 合 判 斷 工 作 負 荷 對 病 變 惡 化 之 促 發 貢 獻 度 是 否 大 於 50%? 否 非 職 業 因 素 所 促 發 是 職 業 因 素 所 促 發 17

18 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 認 定 參 考 指 引 修 正 摘 要 說 明 項 目 原 指 引 修 正 後 指 引 說 明 目 的 基 於 職 災 保 護 政 策 及 醫 學 強 調 過 勞 認 定 非 完 全 依 賴 醫 認 知 或 文 獻, 協 助 勞 保 給 學 證 據, 而 與 職 災 保 護 政 策 付 及 相 關 補 償 之 行 政 認 相 關 定, 並 得 作 為 醫 師 診 斷 之 參 據 名 稱 職 業 引 起 急 性 循 環 系 統 疾 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 1. 考 量 長 期 工 作 負 荷, 不 限 病 認 定 參 考 指 引 病 之 認 定 參 考 指 引 急 性 2. 過 勞 屬 個 人 疾 病 惡 化 型, 以 工 作 過 重 促 發 為 要 件 目 標 疾 病 原 列 8 種 疾 病 刪 除 1 種 ( 腦 中 風 ), 增 列 1. 依 日 本 基 準 修 正 4 種 ( 狹 心 症 心 律 不 整 2. 另 明 確 說 明 目 標 疾 病 心 臟 停 止 及 心 因 性 猝 死 ), 合 計 11 種 之 定 型 化 用 途, 凡 符 合 指 引 要 件 者, 原 則 上 認 定 為 職 業 病 認 定 原 則 工 作 負 荷 加 班 時 數 原 指 引 工 作 場 所 促 發 的 疾 病 之 特 殊 壓 力 與 其 自 身 體 質 危 險 因 子 相 比, 由 質 與 量 考 量 工 作 特 殊 壓 力 超 過 百 分 之 五 十 機 率 者 以 超 乎 尋 常 工 作 壓 力 認 定 1. 發 病 前 1 個 月 加 班 100 小 時 2. 發 病 前 2 至 6 個 月 平 均 每 月 80 小 時 3. 發 病 前 1 至 6 個 月 平 均 加 班 超 過 45 小 時, 關 聯 性 增 加 發 病 前 死 亡 前 24 小 時 仍 繼 續 不 斷 24 小 時 工 作 或 死 亡 前 一 週 每 天 工 及 前 1 週 作 超 過 16 小 時 之 工 作 負 荷 刪 除 該 敘 述 1. 原 則 上 以 定 型 化 原 則 取 代 50% 綜 合 判 斷 原 則 2. 列 舉 目 標 疾 病 種 類 及 歸 納 在 何 種 複 數 條 件 下 會 促 發 疾 病 之 情 形 ( 明 顯 惡 化 超 越 自 然 病 程 ) 3. 不 限 工 作 場 所 促 發 區 分 以 異 常 事 件 短 參 考 日 本 基 準 分 類 期 工 作 過 重 長 期 工 作 過 重 三 類 別 1. 發 病 前 1 個 月 加 班 92 小 總 工 時 修 正 與 日 本 基 準 一 致 時 ( 我 國 正 常 工 時 以 2 週 發 病 前 2 至 6 個 月 平 均 每 小 時, 日 本 為 每 週 40 小 時, 月 72 小 時 計 算 基 礎 不 同 ) 3. 發 病 前 1 至 6 個 月 平 均 加 班 超 過 37 小 時, 關 聯 性 增 加 1. 異 常 事 件 發 病 前 一 天 是 否 持 續 工 作 或 遭 遇 嚴 重 異 常 事 件, 包 括 精 神 負 荷 身 體 負 荷 及 工 作 環 境 變 化 事 件 2. 短 期 工 作 過 重 : 評 估 發 病 前 約 1 週 內, 勞 依 日 本 基 準 修 正,24 小 時 內 以 重 大 異 常 事 件 之 負 荷 評 估 ; 原 1 週 內 每 天 工 作 16 小 時 並 無 依 據 且 有 限 縮 適 用 之 虞, 爰 予 刪 除, 並 綜 合 評 估 量 與 質 之 負 荷 18

19 非 目 標 疾 病 評 估 表 舉 證 原 則 工 是 否 常 態 性 長 時 間 勞 動 及 評 估 工 時 因 子 以 外 之 負 荷 程 度 增 列 非 目 標 疾 病 如 有 解 剖 報 告 及 相 關 文 獻 支 持, 經 綜 合 判 斷 為 工 作 負 荷 惡 化 促 發 者, 亦 得 認 定 依 日 本 基 準, 非 列 舉 之 腦 心 血 管 疾 病, 如 有 進 一 步 醫 學 實 證 者, 得 依 本 指 引 處 置 增 列 精 神 緊 張 的 工 作 負 荷 依 日 本 基 準, 增 列 工 時 以 外 程 度 之 評 估 表 之 評 估 表 增 列 雇 主 舉 證 原 則 : 工 作 避 免 勞 雇 雙 方 對 工 作 負 荷 負 荷 先 聽 取 勞 方 意 見, 再 之 歧 見, 依 職 保 法 過 失 舉 證 請 資 方 舉 證, 認 定 有 困 難 責 任 之 原 則 處 理 時 請 權 責 機 關 調 查 19

20 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 ( 外 傷 導 致 者 除 外 ) 之 認 定 參 考 指 引 Q&A 第 二 版 Q1. 本 指 引 是 否 有 限 定 特 定 之 疾 病 才 可 適 用? A: 基 於 職 業 病 給 付 審 查 或 補 償 認 定 之 需 要, 本 指 引 有 限 定 目 標 疾 病, 其 包 含 腦 血 管 與 心 臟 疾 病, 其 中 腦 血 管 疾 病 包 括 : 腦 出 血 腦 梗 塞 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 及 高 血 壓 性 腦 病 變 ; 心 臟 疾 病 包 括 : 心 肌 梗 塞 急 性 心 臟 衰 竭 主 動 脈 剝 離 狹 心 症 嚴 重 心 律 不 整 心 臟 停 止 及 心 因 性 猝 死 若 為 非 上 述 之 目 標 疾 病, 需 經 解 剖 或 經 醫 學 文 獻 證 實 其 促 發 與 工 作 有 關, 方 能 適 用 Q2. 過 勞 認 定 之 基 本 要 件 為 何? A: 過 勞 之 認 定 需 有 工 作 負 荷 過 重 事 實, 可 藉 由 下 列 要 件 進 行 綜 合 判 斷 : 1. 異 常 的 事 件 : 評 估 發 病 當 時 至 發 病 前 一 天 的 期 間, 是 否 持 續 工 作 或 遭 遇 到 天 災 或 重 大 人 為 事 故 等 嚴 重 之 異 常 事 件, 其 又 可 分 為 精 神 負 荷 事 件 身 體 負 荷 事 件 及 工 作 環 境 變 化 事 件 2. 短 期 工 作 過 重 : 評 估 發 病 前 ( 包 含 發 病 日 ) 約 1 週 內, 勞 工 是 否 從 事 特 別 過 重 的 工 作, 該 過 重 的 工 作 係 指 與 日 常 工 作 相 比 3. 長 期 工 作 過 重 : 評 估 發 病 前 1 個 月 及 6 個 月 內, 是 否 因 長 時 間 勞 動 及 工 作 負 荷 造 成 明 顯 疲 勞 的 累 積 Q3. 本 指 引 內 之 加 班 時 數 似 違 法 勞 基 法, 不 知 二 者 有 無 關 連 性? A: 認 定 參 考 指 引 之 加 班 工 時, 與 勞 基 法 並 無 直 接 關 係, 其 係 依 醫 學 實 證 或 流 行 病 學 統 計 之 認 知, 於 超 過 多 少 工 時 後, 促 發 相 關 疾 病 發 生 之 關 連 性 強 度 即 發 病 日 前 1 至 6 個 月, 加 班 時 數 月 平 均 超 過 37 小 時, 其 工 作 與 發 病 間 之 關 連 性, 會 隨 著 加 班 時 數 之 增 加 而 增 強 ; 發 病 日 至 發 病 前 1 個 月 之 加 班 時 數 超 過 92 小 時, 或 發 病 日 至 發 病 前 2 至 6 個 月 內, 月 平 均 超 過 72 小 時 的 加 班 時 數, 其 加 班 產 生 之 工 作 負 荷 與 發 病 之 相 關 性 極 強 20

21 Q4. 個 案 腦 心 血 管 疾 病 已 有 相 當 病 史, 如 符 合 工 作 負 荷 過 重 要 件 者, 是 否 仍 須 以 50% 原 則 綜 合 判 斷? A:1. 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 如 因 職 業 原 因 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化, 則 為 職 災 給 付 對 象 故 職 業 促 發 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 之 認 定, 其 目 的 在 於 依 職 業 災 害 保 護 政 策 所 訂 定 之 指 引, 提 供 專 業 上 之 綜 合 判 斷, 協 助 職 業 災 害 保 險 給 付 或 相 關 補 償 之 行 政 決 定 2. 腦 血 管 及 心 臟 疾 病 病 變 因 工 作 負 荷 過 重 ( 異 常 的 事 件 短 期 工 作 過 重 長 期 工 作 過 重 ) 促 發, 超 越 自 然 進 行 過 程 而 明 顯 惡 化 者, 基 於 本 指 引 定 型 化 原 則, 以 職 業 疾 病 認 定 之 3. 原 指 引 工 作 場 所 促 發 的 疾 病 之 特 殊 壓 力 與 其 自 身 體 質 危 險 因 子 相 比, 由 質 與 量 考 量 工 作 特 殊 壓 力 超 過 百 分 之 五 十 機 率 者 之 準 則 已 刪 除 Q5. 指 引 圖 一 之 流 程, 符 合 目 標 疾 病 及 工 作 負 荷 要 件 之 個 案, 如 經 證 實 為 其 他 疾 病 所 促 發,, 則 非 指 引 認 定 範 圍, 似 否 定 本 指 引 定 型 化 原 則? A: 勞 動 者 罹 患 目 標 疾 病, 且 符 合 本 指 引 工 作 負 荷 過 重 要 件 者, 原 則 上 認 定 為 職 業 疾 病 但 醫 學 上 可 判 定 其 症 狀 明 顯 為 其 他 疾 病 時, 或 發 病 原 因 證 實 為 非 屬 職 業 原 因 時, 則 不 在 此 限 故 經 綜 合 評 估 具 工 作 負 荷 之 要 件 後, 需 再 確 認 有 無 經 證 實 為 其 他 疾 病 之 促 發, 如 高 血 壓 糖 尿 病 等, 若 為 其 他 疾 病 促 發 者, 非 本 指 引 之 應 用 範 圍 此 處 所 稱 證 實 係 指 有 診 斷 證 明 或 法 醫 解 剖 報 告 明 確 記 載 者 Q6. 本 指 引 刪 除 50% 綜 合 判 斷 原 則,, 但 指 引 圖 一 之 流 程, 符 合 目 標 疾 病 及 工 作 負 荷 要 件 之 個 案, 如 有 另 有 其 他 與 工 作 無 關 之 異 常 事 件,, 需 綜 合 判 斷 職 業 原 因 促 發 疾 病 惡 化 致 超 越 自 然 過 程 之 貢 獻 度 大 於 50%, 兩 者 是 否 衝 突? A: 本 指 引 基 於 職 災 給 付 政 策 及 提 升 給 付 效 率 考 量, 原 則 上 以 定 型 化 原 則 取 代 50% 綜 合 判 斷 原 則 但 特 殊 個 案, 如 符 合 目 標 疾 病 及 工 作 負 荷 要 件, 又 具 其 他 與 工 作 無 關 之 外 在 環 境 因 素 或 個 人 異 常 事 件 ( 如 氣 溫 急 遽 變 化 個 人 21

22 運 動 ) 之 促 發 要 因 者, 仍 須 以 50% 綜 合 判 斷 原 則 判 斷 Q7. 保 全 員 工 時 長, 平 時 工 作 負 荷 輕, 如 無 異 常 事 件 發 生, 以 新 指 引 定 型 化 原 則, 很 容 易 被 認 定 為 職 業 因 素 所 引 起, 似 不 符 公 平 正 義? A:1. 保 全 員 之 工 作 兼 有 間 歇 性 監 視 性 及 工 作 性 質 特 殊 ( 如 人 身 保 全 ) 等 特 性, 適 用 勞 基 法 第 84 條 之 1, 其 工 時 得 由 勞 資 雙 方 協 商 約 定, 不 受 2 週 84 小 時 之 限 制, 但 該 條 文 之 但 書 為 不 得 損 及 勞 工 健 康 及 福 祇 2. 依 日 本 解 說, 每 日 睡 眠 4-6 小 時 者, 腦 心 血 管 疾 病 促 發 率 之 增 加 有 顯 著 意 義 因 此, 長 期 工 作 負 荷 造 成 蓄 積 性 疲 勞 之 加 班 時 數 評 量 標 準 係 與 睡 眠 時 數 相 關, 於 每 週 正 常 工 時 40 小 時 基 礎 下, 每 月 加 班 時 數 100 小 時, 每 日 睡 眠 5 小 時, 工 作 與 疾 病 之 促 發 具 強 烈 相 關 性 3. 我 國 正 常 工 時 以 2 週 84 小 時 為 基 礎 計 算, 加 班 時 數 未 達 工 作 與 疾 病 之 促 發 具 強 烈 相 關 性 ( 發 病 日 至 發 病 前 1 個 月 之 加 班 時 數 超 過 92 小 時, 或 發 病 日 發 病 前 2 個 月 至 6 個 月 內, 月 平 均 超 過 72 小 時 之 加 班 時 數 ) 者, 須 另 考 慮 保 全 員 工 作 時 間 以 外 之 負 荷 因 子, 如 工 作 型 態 ( 不 規 律 夜 班 輪 班 作 業 環 境 ) 精 神 緊 張 負 荷 ( 如 交 通 引 導 運 鈔 等, 影 響 生 命 安 全 單 獨 負 高 度 危 險 工 作 ) 4. 保 全 業 長 期 超 時 工 作 並 非 常 態, 本 議 題 於 專 家 會 議 中 討 論, 政 策 決 定 本 指 引 仍 然 適 用, 藉 以 促 使 業 界 反 省 檢 討 Q8. 本 指 引 是 否 需 經 勞 資 協 商? A: 本 指 引 係 基 於 職 業 病 給 付 審 查 或 補 償 之 需 要 及 醫 學 上 之 認 知, 參 考 日 本 2001 年 修 正 之 認 定 基 準, 檢 討 修 正 我 國 現 行 認 定 參 考 指 引, 列 舉 過 勞 盛 行 率 高 之 目 標 疾 病 種 類 及 歸 納 相 關 複 數 條 件 下 會 促 發 疾 病 之 情 形, 以 減 少 因 果 關 係 認 定 之 困 難 度, 因 屬 流 行 病 學 之 盛 行 率 認 知, 非 屬 勞 動 基 準 性 質, 無 勞 資 協 商 之 必 要 性 22