2 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 nosainfection XUHongri 1,2,WANGLan 1,2#,WANGChengxiang 1,2,KONGLingbo 3,LIMeng 4,LINYujie 4,WANG Mingzhe 1,MIAOQing 1,LIUYu 1,2,C

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1 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ 专题研究 专题一 外感热病 主持专家 王兰 主任医师 主持人语 中医热病学是中医理论的主干学说 在治疗急慢性发热性疾病中具有独特的 不可 替代的优势 人类发展史中重要篇章是人类与感染性 传染性疾病斗争的历史 即使在现代科技发 达的今天 人类仍然对于新发传染病和病原微生物的快速耐药束手无策 进行热病学的探讨和研 究是我们长期的任务 本期热病专栏 选择了多重耐药铜绿假单胞菌感染所致老年人肺炎的证候 学特征与转归 热感糖浆治疗普通感冒 风热证 的随机 双盲 多中心临床疗效评价 从息论态 理论指导下的外感热病的临床诊疗 素问 热论篇 食复理论指导社区获得性肺炎营养支持策略 选择的探究 常见革兰氏阳性球菌证素证候分析 ５篇文章 从不同角度探讨热病相关问题 希望能 对临床有所帮助 多重耐药铜绿假单胞菌感染所致老年人肺炎的 证候学特征与转归 徐红日 王兰 王成祥 孔令博 李猛３ 林玉洁４ 王明哲 苗青 刘宇 程淼 牛丽强 刘清泉 ５ 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 ３陕西省中医院 ４中山大学孙逸仙纪念医院 ５首都医科大学附属北京中医医院 摘要 目的 探讨多重耐药铜绿假单胞菌 ＭＤＲＰＡ 感染所致老年人肺炎的证候学特征及其转归规 律 为进一步提高临床疗效提供依据 方法 对详细采集的 ３３例 ＭＤＲＰＡ感染所致老年人肺炎 患者的中医四诊资料进行辨证 判断其入院诊治不同时段的中医证候 并用证候演变概率法对其证 候演变特点以及转归特征进行系统分析 结果 ① ＭＤＲＰＡ所致老年人肺炎在入院不同时段的中 医证候分布有显著性差异 Ｐ ５ 以痰热壅肺证为主 ② 证候具有动态演变的特点 邪在肺卫 证在入院第 ４天至第 ４天时 大多数演变为痰热壅肺证和肺胃热盛证 部分可演变为气阴两虚证 和邪陷正脱证 也可好转出院 痰热壅肺证在入院第 ４天至第 天 大多数演变为气阴两虚证 也 可演变为热闭心包证和邪陷正脱证 部分病人也可好转出院 少数可演变为邪在肺卫证 肺胃热盛 ５天至第 天时演变 证在入院第 ８天至第 天时均演变为气阴两虚证 热闭心包证在入院第 为邪陷正脱证 气阴两虚证很少演变为其他证候 结论 ＭＤＲＰＡ所致老年人肺炎入院不同时段 的证候分布不同 并呈现动态演变的过程 关键词 多重耐药 铜绿假单胞菌 老年人 肺炎 证候 转归 中图分类号 Ｒ ５６ ３ ９６ ９ ９ ５ ６６６ ５ ６ Ｔ Ｃｈ ｍ ｍ ｈ ｐ ｐ ｕｍ ｕ ｂｍｕ ｐ ｕ ｐ ｕ ｍ ｕ 徐红日 男 博士 副主任医师 副教授 硕士生导师 通信作者 王兰 女 硕士 主任医师 Ｅ ｍ ｗ ｘ ｋ ６３ ｍ ７ＢＡＩ Ｂ ８７ 高等学校博士学科点专项科研基金 Ｎ ３ ３ ４ 国家自然科学基金 十一五 国家科技支撑计划项目 Ｎ 课题 Ｎ ８ ４７ ３６６

2 2 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 nosainfection XUHongri 1,2,WANGLan 1,2#,WANGChengxiang 1,2,KONGLingbo 3,LIMeng 4,LINYujie 4,WANG Mingzhe 1,MIAOQing 1,LIUYu 1,2,CHENGMiao 1,NIULiqiang 1,LIUQingquan 2,5 (1DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing ;2FeverResearch InstituteofDongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine;3TraditionalChineseMedi cinehospitalofshaanxiprovince;4suntat senmemorialhospital,sunyat SenUniversity;5Beijing HospitalofTraditionalChineseMedicine,CapitalMedicalUniversity) Abstract:Objective ToexploretraditionalChinesemedicine(TCM) syndromecharacteristicand prognosisofelderpneumoniacausedbymultipledrugresistantpseudomonasaeruginon(mdrpa)infec tion,thustoprovideevidenceforimprovingclinicaleficacy.methods 133patientswithelderpneumo niacausedbymdrpawereinvolvedinthisstudy,andthefourdiagnosisinformationoftcm werecol lected.tcm syndromeswereidentifiedwhilethesyndromecharacteristicandprognosiswereanalyzed systematicalywithsyndromeevolutionprobabilitymethod.results 1Forelderpneumoniacausedby MDRPA,distributionofTCM syndromeatdiferentstagesshowedsignificantdiference(p<0.05),the mainsyndromewasphlegm heatobstructinginlungsyndrome;2thesyndromesshoweddynamicevolu tion:from4thto14thdafteradmision,mostpathogeninlungsyndromeevolvedintophlegm heatob structinginlungsyndromeandexcesiveheatinbothlungandstomachsyndrome,somecouldbeevolved intodeficiencyofbothqiandyinsyndromeandqidesertionduetosinkingpathogensyndrome,andsome coulddischarge.from4thto21thdafteradmision,mostphlegm heatobstructinginlungsyndromee volvedintodeficiencyofbothqiandyinsyndrome,anditcouldalsoevolvedintopericardiumblockedby retentionofheatsyndromeandqidesertionduetosinkingpathogensyndrome,somepatientscouldget beterandleavehospital,afewpatientsevolvedintopathogeninlungsyndrome.from8thto21thdafter admision,excesiveheatinbothlungandstomachsyndromeevolvedintodeficiencyofbothqiandyin syndrome.from15thto21thdafteradmision,pericardium blockedbyretentionofheatsyndromee volvedintoqidesertionduetosinkingpathogensyndrome.deficiencyofbothqiandyinsyndromerarely evolvedintoothersyndromes.conclusion ForelderpneumoniacausedbyMDRPA,distributionof TCM syndromeshowesdiferentatdiferentstages,andthedistributionshoweddynamicevolution. Keywords:multipledrugresistant;pseudomonasaeruginosa;oldpeople;pneumonia;traditionalChi nesemedicinesyndrome;prognosis 耐 药 菌 感 染 引 起 的 老 年 人 肺 炎 属 于 中 医 老 年 风 温 肺 热 病 的 范 畴, 常 由 感 受 风 热 病 邪 而 发 多 重 耐 药 菌 感 染 所 致 的 老 年 人 肺 炎 是 临 床 难 题, 病 情 重, 变 化 快, 病 死 率 高, 是 重 症 监 护 病 房 (ICU) 最 棘 手 的 临 床 问 题 之 一, 常 伴 随 使 用 机 械 通 气 而 发 生 在 未 使 用 机 械 通 气 的 患 者 中, 高 龄 基 础 疾 病 较 多 免 疫 功 能 低 下 等 病 人 亦 较 常 见 多 重 耐 药 (MDR) 铜 绿 假 单 胞 菌 (PA) 是 目 前 最 常 见 的 条 件 致 病 菌 之 一, 可 长 期 定 植 在 呼 吸 道 黏 膜, 当 机 体 免 疫 功 能 受 到 抑 制 抵 抗 力 下 降 时 容 易 引 发 感 染 目 前 国 内 外 多 家 医 院 ICU 急 诊 ICU 呼 吸 科 病 房 PA 的 耐 药 现 象 非 常 严 重 我 们 在 前 期 研 究 中 发 现 [1], 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 以 PA 等 耐 药 革 兰 氏 阴 性 (G - ) 杆 菌 占 多 数, 与 其 他 研 究 结 果 一 致 [2] 研 究 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 学 特 征 及 其 转 归 规 律, 不 仅 可 对 于 初 始 准 确 治 疗 并 进 一 步 提 高 临 床 疗 效 提 供 有 利 的 依 据, 还 可 为 中 医 热 病 学 术 发 展 增 加 新 的 内 涵 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 共 133 例, 来 自 2010 年 8 月 至 2012 年 5 月 期 间 在 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 及 中 山 大 学 孙 逸 仙 纪 念 医 院 呼 吸 科 老 年 科 ICU 急 诊 ICU 神 经 内 科 肾 病 内 分 泌 科 心 血 管 内 科 等 病 房 住 院 病 例 中 确 诊 为 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 患 者 其 中 男 90 例, 女 43 例, 年 龄 均 65 岁, 入 院 痰 培 养 及 药 敏 试 验 结 果 均 为 MDRPA

3 第 6 期 徐 红 日 等 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 学 特 征 与 转 归 3 者 本 临 床 研 究 方 案 经 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 伦 理 委 员 会 审 查 通 过 1.2 诊 断 标 准 中 医 诊 断 标 准 参 照 文 献 [3] 诊 断 为 中 医 风 温 肺 热 病 1 以 咳 嗽 身 热 烦 渴, 或 伴 气 急 胸 痛 为 主 症 2 病 重 者 可 见 壮 热 颜 面 潮 红 烦 躁 不 安 神 昏 谵 语, 或 四 肢 厥 冷 等 症 3 冬 春 两 季 较 多, 具 有 起 病 急 传 变 快 病 程 短 的 特 点 4 血 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 升 高 者, 属 细 菌 性 感 染 ; 正 常 或 偏 低 者 以 病 毒 性 感 染 为 主 5 肺 部 有 实 变 体 征, 或 可 闻 及 干 湿 性 音 6 痰 直 接 涂 片 或 培 养 可 以 找 到 病 原 体 7 胸 部 X 线 透 视 或 摄 片, 可 见 一 侧 或 两 侧 肺 叶 或 肺 段 炎 性 阴 影 中 医 证 候 诊 断 标 准 参 照 文 献 [3] 制 定 1 邪 在 肺 卫 : 身 热 无 汗 或 少 汗, 微 恶 风 寒, 咳 嗽 痰 少, 头 痛, 口 微 渴 舌 边 尖 红, 苔 薄 白, 脉 浮 数 2 痰 热 壅 肺 : 身 热 烦 渴, 汗 出, 咳 嗽 气 粗, 或 痰 黄 带 血, 胸 闷 胸 痛, 口 渴 舌 红 苔 黄, 脉 洪 数 或 滑 数 3 肺 胃 热 盛 : 身 热, 午 后 为 甚, 心 烦 懊 恼, 口 渴 多 饮, 咳 嗽 痰 黄, 腹 满 便 秘 舌 红, 苔 黄 或 灰 黑 而 燥, 脉 滑 数 4 热 闭 心 包 : 壮 热, 烦 躁 不 安, 口 渴 不 欲 饮, 甚 者 神 昏 谵 语 痉 厥 或 四 肢 厥 冷 舌 绛 少 津, 苔 黄, 脉 弦 数 或 沉 数 5 气 阴 两 虚 : 身 热 渐 退, 干 咳 痰 少 而 黏, 自 汗 神 倦, 纳 少 口 干 舌 红 少 苔, 脉 细 或 细 数 6 邪 陷 正 脱 : 呼 吸 短 促, 鼻 翼 煽 动, 面 色 苍 白, 大 汗 淋 漓, 甚 则 汗 出 如 油, 四 肢 厥 冷, 紫 绀, 烦 躁 不 安, 身 热 骤 降 或 起 病 无 身 热, 面 色 淡 白, 神 志 逐 渐 模 糊 舌 质 淡 紫, 脉 细 数 无 力, 或 脉 微 欲 绝 西 医 诊 断 标 准 老 年 人 社 区 获 得 性 肺 炎 的 临 床 诊 断 依 据 [4] :1 年 龄 65 岁 ;2 新 近 出 现 的 咳 嗽 咯 痰 或 原 有 呼 吸 道 疾 病 症 状 加 重 并 出 现 脓 性 痰, 伴 或 不 伴 胸 痛 ;3 发 热 ;4 肺 实 变 体 征 和 ( 或 ) 闻 及 湿 性 音 ; 5 白 细 胞 总 数 > L -1 或 < L -1, 伴 或 不 伴 细 胞 核 左 移 ;6 胸 部 X 线 检 查 显 示 片 状 斑 片 状 浸 润 性 阴 影 或 间 质 性 改 变, 伴 或 不 伴 胸 腔 积 液 以 上 2 至 5 项 中 任 何 1 项 加 1 6 项, 并 除 外 肺 结 核 肺 部 肿 瘤 非 感 染 性 肺 间 质 性 疾 病 肺 水 肿 肺 不 张 肺 栓 塞 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 症 及 肺 血 管 炎 等 后 可 建 立 临 床 诊 断, 并 视 为 纳 入 对 象 老 年 人 医 院 获 得 性 肺 炎 的 临 床 诊 断 依 据 [5] : 年 龄 65 岁 患 者 入 院 时 不 存 在 也 不 处 于 感 染 潜 伏 期, 而 于 入 院 48h 后 在 医 院 ( 包 括 老 年 护 理 院 康 复 院 ) 内 发 生 的 肺 炎 其 他 临 床 诊 断 依 据 同 社 区 获 得 性 肺 炎 1.3 病 例 纳 入 标 准 年 龄 65 岁 ; 符 合 上 述 中 西 医 诊 断 标 准 ; 痰 培 养 加 药 敏 试 验 检 出 MDRPA; 临 床 资 料 完 整 1.4 病 例 排 除 标 准 合 并 心 血 管 脑 血 管 肝 肾 造 血 系 统 等 严 重 原 发 性 疾 病 以 及 精 神 病 患 者 2 方 法 2.1 调 查 方 法 1 在 入 院 第 1,3,5,7,14,21 天, 详 细 采 集 MDR PA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 的 中 医 四 诊 资 料 以 及 其 他 相 关 临 床 资 料, 并 客 观 记 入 临 床 证 候 及 转 归 调 查 表 2 临 床 证 候 及 转 归 调 查 表 由 高 年 资 住 院 医 师 或 住 院 医 师 以 上 职 称 的 人 员 根 据 临 床 实 际 如 实 填 写 3 用 Epidata3.1 软 件 建 立 相 关 数 据 库, 将 临 床 采 集 的 各 项 资 料 信 息 录 入 至 该 数 据 库 中 保 存 2.2 统 计 方 法 采 用 SPSS20.0 统 计 软 件 进 行 编 程 统 计 以 频 数 百 分 率 作 描 述 性 统 计 分 析 组 间 比 较 计 数 资 料 采 用 确 切 概 率 法 卡 方 检 验 所 有 统 计 检 验 均 采 用 双 侧 检 验,P<0.05 将 被 认 为 所 检 验 的 差 别 有 统 计 学 意 义 不 同 治 疗 时 段 ( 入 院 第 1,3,5,7,14,21 天 ) 证 候 演 变 规 律 采 用 证 候 演 变 概 率 法 进 行 统 计 分 析, 包 括 证 候 的 持 续 存 在 概 率 和 证 候 的 转 移 概 率 2 项 指 标 持 续 存 在 概 率 指 原 有 该 证 候 进 入 下 一 时 段 时, 该 证 候 仍 然 存 在 的 百 分 比 ; 转 移 概 率 指 原 无 该 证 候, 进 入 下 一 时 段 时 新 发 生 该 证 候 的 百 分 比 [6] 3 结 果 3.1 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 分 布 特 征 经 卡 方 检 验,χ 2 = ,P=0.000,P<0. 01, 提 示 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 入 院 不 同 时 段 证 候 分 布 有 显 著 性 差 异, 其 分 布 特 点 如 表 1 所 示 在 入 院 初 始 不 同 时 段 痰 热 壅 肺 证 最 多 见, 其 次 为 热 闭 心 包 证 气 阴 两 虚 证 随 着 住 院 时 间 的 延 长, 邪 陷 正 脱 证 逐 渐 增 多, 邪 在 肺 卫 证 减 少 肺 胃 热 盛 证 在 入 院 第 5 天 至 第 14 天 时 最 多 见 3.2 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 入 院 不 同 时 段 中 医 证 候 的 动 态 演 变 情 况 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 入 院 后 不 同 时 段, 其 中 医 证 候 呈 现 动 态 演 变 邪 在 肺 卫 证 在 入

4 4 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 表 1 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 证 候 分 布 特 征 ( 例 ) 入 院 时 段 n 邪 在 肺 卫 痰 热 壅 肺 肺 胃 热 盛 热 闭 心 包 气 阴 两 虚 邪 陷 正 脱 第 1 天 第 3 天 第 5 天 第 7 天 第 14 天 第 21 天 χ P 院 第 4 天 至 第 14 天 时, 大 多 数 演 变 为 痰 热 壅 肺 证 和 病 人 也 可 好 转 出 院, 少 数 可 演 变 为 邪 在 肺 卫 证 肺 肺 胃 热 盛 证, 部 分 可 演 变 为 气 阴 两 虚 证 和 邪 陷 正 脱 胃 热 盛 证 在 入 院 第 8 天 至 第 21 天 时 均 演 变 为 气 阴 证, 也 可 好 转 出 院 痰 热 壅 肺 证 在 入 院 后 第 4 天 至 两 虚 证 热 闭 心 包 证 在 入 院 第 15 天 至 第 21 天 时 演 第 21 天 大 多 数 演 变 为 气 阴 两 虚 证, 在 入 院 第 4 天 至 变 为 邪 陷 正 脱 证 气 阴 两 虚 证 很 少 演 变 为 其 他 证 第 14 天 时 可 演 变 为 热 闭 心 包 证 和 邪 陷 正 脱 证, 部 分 候 见 表 2 表 2 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 中 医 证 候 动 态 演 变 情 况 基 础 证 候 邪 在 肺 卫 基 线 点 13 例 痰 热 壅 肺 基 线 点 93 例 肺 胃 热 盛 基 线 点 1 例 热 闭 心 包 基 线 点 13 例 气 阴 两 虚 基 线 点 13 例 证 候 演 变 1~3d 4~7d 8~14d 15~21d 例 % 例 % 例 % 例 % 仍 为 邪 在 肺 卫 转 至 痰 热 壅 肺 转 至 肺 胃 热 盛 转 至 气 阴 两 虚 转 至 邪 陷 正 脱 出 院 与 死 亡 仍 为 痰 热 壅 肺 转 至 邪 在 肺 卫 转 至 热 闭 心 包 转 至 气 阴 两 虚 转 至 邪 陷 正 脱 出 院 与 死 亡 仍 为 肺 胃 热 盛 转 至 气 阴 两 虚 仍 为 热 闭 心 包 转 至 邪 陷 正 脱 仍 为 气 阴 两 虚 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 转 归 特 征 经 卡 方 检 验,χ 2 为 ,P=0.011,P<0.05, 提 示 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 转 归 有 显 著 性 差 异, 如 表 3 所 示 随 着 住 院 时 间 的 延 长, 死 亡 人 数 逐 渐 增 多, 治 愈 或 好 转 的 人 数 亦 增 加, 但 至 入 院 第 21 天 时, 少 数 好 转 病 例 转 变 成 未 愈, 病 情 反 复, 未 愈 的 病 例 总 体 来 说 逐 渐 减 少 转 归 表 3 入 院 不 同 时 段 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 患 者 转 归 特 征 ( 例 ) 第 3 天 第 5 天 第 7 天 第 14 第 21 治 愈 或 好 转 未 愈 死 亡 合 计 天 天 χ 2 P

5 第 6 期 徐 红 日 等 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 学 特 征 与 转 归 5 4 讨 论 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎, 因 其 缺 乏 典 型 的 临 床 表 现, 作 为 诊 断 主 要 依 据 的 痰 培 养 阳 性 率 较 低, 且 不 能 立 即 提 供 抗 感 染 治 疗 的 依 据, 故 治 疗 棘 手, 使 住 院 天 数 显 著 延 长, 治 疗 失 败 率 极 高 因 此, MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 是 目 前 抗 感 染 领 域 里 的 难 题, 给 患 者 家 庭 及 社 会 带 来 巨 大 的 经 济 负 担 本 研 究 所 涉 及 的 133 例 由 MDRPA 感 染 所 致 的 老 年 人 肺 炎 均 来 自 三 级 甲 等 中 西 医 院 的 病 房 住 院 患 者, 提 示 目 前 综 合 医 院 MDRPA 的 流 行 非 常 严 重 在 治 疗 老 年 人 医 院 获 得 性 肺 炎, 特 别 是 机 械 通 气 相 关 肺 炎 时, 注 意 经 验 性 抗 感 染 治 疗 阶 段 治 疗 原 则 就 应 该 覆 盖 MDRPA 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 可 参 考 老 年 人 风 温 肺 热 病 辨 治 风 温 肺 热 病 属 于 中 医 外 感 热 病 的 范 畴 内 经 云 正 气 存 内, 邪 不 可 干 邪 之 所 凑, 其 气 必 虚 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 的 发 生 与 老 年 人 正 气 亏 虚 相 关 正 气 亏 虚 可 导 致 老 年 人 的 抵 抗 力 下 降, 降 低 呼 吸 道 局 部 的 防 御 能 力, 使 其 成 为 耐 药 菌 肺 炎 的 高 发 人 群 在 本 研 究 中, 发 现 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 分 布 以 痰 热 壅 肺 证 为 主, 且 在 入 院 不 同 时 段, 其 证 候 呈 现 动 态 演 变 的 特 征 老 年 人 年 过 半 百, 正 气 亏 虚, 且 往 往 患 有 多 种 基 础 病, 日 久 生 瘀, 阻 滞 经 脉, 容 易 导 致 脏 腑 功 能 的 失 调 肺 气 虚, 布 津 失 常, 聚 津 生 痰 ; 脾 气 虚, 运 化 失 常, 聚 湿 生 痰 脾 为 生 痰 之 源, 肺 为 储 痰 之 器, 痰 液 潴 留 于 肺, 与 感 受 的 风 热 外 邪 结 合, 痰 热 相 加, 成 为 痰 热 壅 肺 证 之 所 以 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 分 布 以 痰 热 壅 肺 证 为 主, 是 因 为 老 年 人 普 遍 存 在 正 气 亏 虚, 脏 腑 功 能 易 失 调 的 生 理 病 理 特 征 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 的 证 候 中, 热 闭 心 包 证 气 阴 两 虚 证 和 邪 在 肺 卫 证 亦 较 常 见 叶 天 士 温 热 论 云 温 邪 上 受, 首 先 犯 肺, 故 邪 在 肺 卫 证 多 出 现 在 病 程 的 早 期 温 邪 亦 可 逆 传 心 包, 故 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 容 易 出 现 热 闭 心 包 证, 为 常 见 的 危 重 证 候 热 闭 心 包 证 在 整 个 病 程 中 均 不 少 见, 这 与 老 年 人 往 往 患 有 各 种 基 础 病, 且 患 病 时 间 较 长, 正 气 亏 虚, 不 能 抵 御 外 邪, 邪 气 容 易 逆 传 相 关 而 气 阴 两 虚 证 多 见 于 病 程 的 中 后 期, 与 热 病 最 易 伤 阴 耗 气 有 关 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 在 入 院 第 3 天 可 出 现 邪 陷 正 脱 证, 提 示 在 病 程 的 早 期, 即 可 发 生 凶 险 证 候, 且 往 往 由 其 他 证 候 演 变 而 来 热 盛 则 成 毒, 感 受 风 热 病 邪 太 强, 风 热 病 邪 极 易 转 变 成 热 毒, 更 加 耗 伤 气 津, 正 气 亏 虚 加 重 热 毒 伤 正 严 重, 气 血 运 行 不 畅, 瘀 血 内 生, 痰 瘀 热 毒 互 结, 进 一 步 耗 伤 正 气, 阴 阳 两 伤, 可 致 阴 竭 阳 脱, 导 致 邪 陷 正 脱 证 对 此 危 重 证 候, 应 积 极 辨 证 施 救, 并 在 密 切 观 察 病 情 变 化 的 基 础 上 予 以 综 合 施 治 肺 与 大 肠 相 表 里, 肺 热 可 移 至 胃 肠, 又 因 痰 热 蕴 阻 肺 胃, 故 可 出 现 肺 胃 热 盛 证, 且 多 出 现 在 病 程 的 中 期, 治 疗 中 不 能 忽 视 通 腑 泻 热 法 的 应 用 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 往 往 从 入 院 初 期 的 痰 热 壅 肺 证 向 热 闭 心 包 证 演 变, 营 分 证 候 较 常 见 其 中 少 数 病 例 在 初 期 即 迅 速 演 变 成 邪 陷 正 脱 证 可 以 看 出 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 传 变 迅 速, 病 情 险 恶, 故 病 死 率 高 临 床 治 疗 应 迅 捷 高 效, 防 止 病 情 迅 速 恶 化, 以 图 降 低 病 死 率 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 因 诊 治 困 难, 疗 效 欠 佳, 故 住 院 天 数 较 一 般 肺 炎 显 著 增 加, 随 着 住 院 时 间 的 延 长, 病 死 率 亦 增 加, 治 疗 棘 手 因 PA 属 于 G - 杆 菌 条 件 致 病 菌, 易 产 生 内 毒 素 血 症, 发 生 严 重 的 炎 性 损 伤, 导 致 脓 毒 症, 进 而 引 发 脏 器 功 能 不 全 甚 至 衰 竭, 故 MDRPA 感 染 所 致 老 年 人 肺 炎 病 死 率 高, 预 后 不 良 此 时 应 加 强 中 医 药 的 干 预, 治 宜 扶 正 解 毒 化 瘀 法, 契 合 老 年 人 耐 药 菌 肺 炎 正 气 亏 虚 毒 瘀 互 结 的 基 本 病 机 [1] 同 时 根 据 病 机 特 点, 适 当 加 强 应 用 清 热 化 痰 类 扶 正 祛 邪 类 凉 血 活 血 类 等 中 药, 以 提 高 治 疗 成 功 率, 进 而 改 善 预 后, 降 低 总 治 疗 费 用, 减 轻 患 者 的 经 济 负 担 参 考 文 献 : [1] 徐 红 日, 王 兰, 张 立 山, 等. 老 年 耐 药 菌 肺 炎 的 中 医 证 型 演 变 规 律 研 究 [J]. 中 国 中 医 急 症,2011,20(10): [2] 蔡 柏 蔷, 李 龙 芸. 协 和 呼 吸 病 学 [M]. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社,2011:904. [3] 国 家 中 医 药 管 理 局. 中 医 病 证 诊 断 疗 效 标 准 [M]. 南 京 : 南 京 大 学 出 版 社,1994:2. [4] 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会. 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 断 和 治 疗 指 南 [J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,2006,29(10): [5] 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会. 医 院 获 得 性 肺 炎 诊 断 和 治 疗 指 南 ( 草 案 )[J]. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志,1999,22(4): [6] 王 雪 峰, 董 丹, 虞 坚 尔, 等. 小 儿 肺 炎 中 医 证 候 演 变 规 律 研 究 [J]. 中 医 杂 志,2005,46(5):375. ( 收 稿 日 期 : )

6 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ６ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 热感糖浆治疗普通感冒 风热证 的随机 双盲 多中心临床疗效评价 王兰 刘清泉 ３ 赵旭东 徐红日 付跃峰 刘南４ 丁邦晗５ 陈宁６ 黄象安７ 王成祥 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 ３首都医科大学附属北京中医医院 ４广州中医药大学第一附属医院 ５广东省中医院 ６广东省第二中医院 ７北京中医药大学东方医院 摘要 目的 评价热感糖浆治疗普通感冒 风热证 的临床疗效及安全性 方法 本研究采用随 机 双盲 安慰剂对照 多中心的设计方法 随机分为 ３组 Ａ组 ７８例 小剂量组 口服热感糖浆 热感糖浆模拟剂 ３ｍＬ 次 含热感糖浆 ｍｌ Ｂ组 ７ ６例 大剂量组 口服热感糖浆 ３ｍＬ 次 Ｃ 组 ７９例 安慰剂组 口服热感糖浆模拟剂 ３ ｍｌ 次 每日 ４次 疗程为 ５ 结果 Ａ组和 Ｂ组在 中医证候疗效 症状消失时间 体温起效时间及解热时间上明显优于 Ｃ组 其中 Ｂ组在咽痛单项症 状消失率 体温累积起效率 解热率等方面优于 Ａ组 在体温低于 ３８ 时 Ａ Ｂ组解热时间明显优 于 Ｃ组 在研究过程中 未发生严重不良事件 结论 热感糖浆是治疗普通感冒 风热证 安全有 效的药物 关键词 风热感冒 疗效评价 随机双盲 对照 中医学 中图分类号 Ｒ ５４ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ Ａ ｍ ｚ ｕｂ ｂ ｍｕ ｕ Ｒ Ｔ ｈ ｍ ｍｍ ｗ ｈ ｍ ＷＡＮＧＬ ＬＩ Ｕ Ｑ ｑｕ ３ ＺＨＡＯ Ｘｕ ＸＵ Ｈ ＦＵ Ｙｕ ＬＩ Ｕ Ｎ ４ ＤＩ ＮＧ ６ Ｂ ｈ ５ ＣＨＥＮＮ ＨＵＡＮＧＸ ７ ＷＡＮＧＣｈ ｘ Ｄ ｚ ｈ ｍ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ｂ ７ Ｆ Ｒ ｈｉ ｕ Ｄ ｚ ｈ ｍ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ ３Ｂ Ｈ ｐ Ｔ Ｃｈ Ｍ Ｃ ｐ Ｍ Ｕ ４Ｆ Ａ Ｈ ｐ Ｇｕ ｚ ｈ ｕｕ Ｃｈ Ｍ ５Ｔ Ｃｈ Ｍ Ｈ ｐ Ｇｕ Ｐ ６Ｇｕ Ｓ Ｔ Ｃｈ Ｍ Ｈ ｐ ７Ｄ Ｈ ｐ Ｂ Ｕ Ｃｈ Ｍ Ａｂ Ｏｂ Ｔ ｕ ｈ Ｒ Ｔ ｈ ｍ ｈ ｍ Ｍ ｈ Ａ ｍ ｚ ｕ ｂ ｂ ｐ ｂ ｍｍ ｗ ｍｕ ｍ ｈ ｗ ｕ ｈ ｕ Ｔｈ ｐ ｗ ｍ ３ ｕ ｐ Ｇ ｕ ｐａ ｗ ｕ ｐ ７ ８ ｗ Ｒ Ｔ Ｒ Ｔ ｍｕ ３ ｍｌ ｍ ｕ ｍｌｒ Ｔ ｕ ｐｂ ｈ ｈ ｕ ｐ ７ ６ ｗ Ｒ Ｔ ３ ｍｌ ｍ ｕ ｐｃ ｐ ｂ ｕｐ ７９ ｗ Ｒ Ｔ ３ ｍｌ ｍ ４ ｍ ｐ ｈ ｍ ｕ ｗ ５ Ｒ ｕ Ｇ ｕｐａ ｍｕ 王兰 女 硕士 主任医师 通信作者 刘清泉 男 主任医师 教授 硕士生导师

7 第 6 期 王 兰 等 热 感 糖 浆 治 疗 普 通 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 疗 效 评 价 7 andbweresuperiortogroupcintermsoftcm syndrome,symptom disappearancetime,temperature onsettimeandantipyretictime.pharyngalgiaeliminationcoeficient,accumulatedtemperatureeficiency andantipyreticrateofgroupbwassuperiortogroupa.whenthebodytemperaturewaslowerthan 38,antipyretictimeofgroupBwassuperiortogroupC.Noseriousadverseeventhappenedduring thestudy.conclusion ReganTangjiangisanefectiveandsafemedicineforcommoncold(windheat syndrome). Keywords:windheatcold;eficacyevaluation;randomizedanddouble blind;control;traditionalchi nesemeidicine 普 通 感 冒 是 由 触 冒 外 邪 而 引 起 的 临 床 常 见 外 感 性 疾 病, 也 是 人 类 最 常 见 的 多 发 疾 病 之 一 本 病 具 有 发 病 广 泛 复 发 率 高 任 何 年 龄 段 均 可 发 病 等 特 点 在 发 病 早 期 具 有 发 热 重, 略 恶 寒, 继 之 高 热 不 退, 久 之 化 燥 伤 阴 传 经 的 特 点, 常 伴 有 头 痛 咽 部 红 肿 疼 痛 鼻 塞 喷 嚏 流 涕 咳 嗽 声 嘶 等 症 状, 多 发 于 春 季, 中 医 临 床 常 称 其 为 风 热 型 感 冒, 其 为 普 通 感 冒 中 常 见 的 一 种 类 型, 相 当 于 西 医 急 性 上 呼 吸 道 感 染 据 国 内 外 的 资 料 显 示, 普 通 感 冒 并 不 普 通, 同 样 可 以 造 成 严 重 的 社 会 和 经 济 负 担,2012 年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 中 援 引 的 美 国 资 料 显 示 [1], 仅 缓 解 症 状 1 项, 治 疗 费 用 上 就 高 达 约 20 亿 美 元 流 行 病 学 调 查 显 示, 急 性 上 呼 吸 道 感 染 在 呼 吸 道 感 染 性 疾 病 中 居 于 首 位 [2-4], 在 治 疗 上, 基 本 都 是 对 症 支 持 治 疗 [5] 本 研 究 用 药 热 感 糖 浆 以 及 模 拟 剂 均 由 北 京 大 安 生 物 技 术 有 限 公 司 提 供 模 拟 剂 采 用 淀 粉 蔗 糖 食 用 色 素 食 用 矫 味 剂 制 成, 其 外 观 内 容 物 颜 色 与 热 感 糖 浆 一 致, 所 有 试 验 用 药 均 检 验 合 格 热 感 糖 浆 组 方 源 自 全 国 著 名 老 中 医 高 仲 山 教 授 在 20 世 纪 30 年 代 治 疗 风 热 感 冒 的 经 验 方 ( 2014 年 中 华 中 医 药 学 会 急 诊 分 会 年 会 暨 急 诊 医 学 培 训 班 论 文 集 ), 主 要 由 柴 胡 黄 芩 紫 萁 贯 众 木 蝴 蝶, 马 勃 牛 蒡 子 荆 芥 穗 桔 梗 组 成 为 初 步 评 价 热 感 糖 浆 治 疗 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 临 床 疗 效 及 安 全 性, 课 题 组 进 行 安 慰 剂 平 行 对 照 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 试 验 研 究, 现 将 其 相 关 结 果 报 道 如 下 1 临 床 资 料 1.1 一 般 资 料 本 研 究 病 例 来 自 2013 年 12 月 到 2014 年 4 月 期 间, 北 京 中 医 药 大 学 东 直 门 医 院 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 中 医 医 院 北 京 中 医 药 大 学 东 方 医 院 广 州 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院 广 东 省 中 医 院 广 东 省 第 二 中 医 院 6 家 研 究 中 心 的 急 诊 科 发 热 门 诊 的 患 者 计 划 入 组 病 例 数 240 例, 实 际 共 入 组 237 例, 随 机 分 为 3 组, 每 组 79 例, 后 由 于 失 访 及 用 药 依 从 性 差 等 原 因 A 组 脱 落 1 例,B 组 脱 落 3 例 其 中 A 组 ( 小 剂 量 组 ) 男 33 例, 女 46 例, 平 均 年 龄 (32.9± 12.0) 岁 ;B 组 ( 大 剂 量 组 ) 男 29 例, 女 50 例, 平 均 年 龄 (35.2±13.3) 岁 ;C 组 ( 安 慰 剂 组 ) 男 29 例, 女 50 例, 平 均 年 龄 (33.7±11.2) 岁 3 组 在 性 别 年 龄 入 组 生 命 体 征 病 程 既 往 病 史 体 格 检 查 临 床 症 状 评 分 中 医 证 候 积 分 舌 脉 等 方 面 的 资 料 经 统 计 学 分 析 显 示 P>0.05, 无 显 著 性 差 异, 具 有 可 比 性 1.2 诊 断 标 准 中 医 标 准 参 照 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 中 感 冒 风 热 证 制 定 [6] 风 热 证 : 主 症 : 发 热 咽 痛 次 症 : 头 痛 恶 风 口 渴 咳 嗽 汗 出 鼻 塞 流 涕 舌 象 : 舌 边 尖 红 苔 薄 白 或 微 黄 脉 象 : 脉 浮 数 具 备 主 症 2 项 和 次 症 2 项 以 上, 并 结 合 上 述 舌 脉, 可 诊 断 为 感 冒 风 热 证 西 医 标 准 参 照 内 科 学 ( 第 7 版 ) 临 床 诊 疗 指 南 呼 吸 病 学 分 册 急 性 上 呼 吸 道 感 染 / 普 通 感 冒 诊 断 标 准 制 定 [7] 有 感 冒 接 触 史, 或 受 凉 过 度 劳 累 等 诱 因 以 局 部 症 状 为 主, 可 有 全 身 症 状 局 部 症 状 : 喷 嚏 鼻 塞 流 涕 咳 嗽 咽 干 咽 痛 全 身 症 状 : 发 热 畏 寒 全 身 不 适 头 痛 四 肢 酸 痛 乏 力 纳 差 血 象 : 白 细 胞 计 数 正 常 或 偏 低, 伴 淋 巴 细 胞 比 例 升 高 细 菌 感 染 者 可 有 白 细 胞 计 数 与 中 性 粒 细 胞 增 多 和 核 左 移 现 象 1.3 纳 入 标 准 符 合 西 医 上 呼 吸 道 感 染 ( 普 通 感 冒 ) 诊 断 标 准 ; 符 合 中 医 感 冒 风 热 证 辨 证 标 准 ;37.3 体 温 38.5 ; 发 病 24h 内 ; 年 龄 18~65 岁 ; 同 意 参 加 本 试 验 并 签 署 书 面 知 情 同 意 书 1.4 排 除 标 准 伴 发 肺 炎, 化 脓 性 扁 桃 体 炎, 急 慢 性 鼻 窦 炎, 肺 结 核 等 疾 病 ; 血 WBC> L -1 或 中 性 粒 细 胞 >75%; 合 并 严 重 的 心 脑 肺 肝 肾 和 血 液 系 统 等 严 重 原 发 性 疾 病 ; 就 诊 前 已 接 受 过 其 他 针 对 本 病 的

8 8 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 药 物, 或 正 在 参 加 其 他 临 床 试 验 者 ; 妊 娠 哺 乳 期 妇 女 ; 过 敏 体 质 者 ; 研 究 者 判 断 具 有 降 低 入 组 可 能 性 或 使 入 组 复 杂 化 的 其 他 病 变 或 情 况 1.5 方 案 设 计 本 研 究 为 安 慰 剂 平 行 对 照 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 试 验 研 究 随 机 设 计 首 先 设 定 产 生 随 机 数 字 的 参 数, 即 分 层 分 段 方 法, 按 照 试 验 1 组 试 验 2 组 对 照 组 = 的 比 例 随 机 分 组, 运 行 SAS 统 计 软 件 的 PROC PLAN 过 程 生 成 随 机 数 字 表, 将 程 序 产 生 的 随 机 分 组 结 果 打 印 制 成 1~240 顺 序 号 的 随 机 分 配 信 封 盲 法 设 计 按 照 双 盲 临 床 试 验 规 范 化 操 作 步 骤, 对 试 验 药 和 对 照 药 进 行 包 装 和 分 配, 包 括 应 急 信 件 试 验 按 2 级 盲 法 设 计,2 级 盲 底 分 别 单 独 密 封, 一 式 2 份, 分 别 存 放 于 申 办 单 位 和 牵 头 单 位 机 构 病 例 收 集 结 束, 建 立 数 据 库 并 锁 定 数 据 后 揭 盲 进 行 统 计 分 析 安 慰 剂 对 照 考 虑 感 冒 为 自 限 性 疾 病, 选 择 安 慰 剂 作 为 对 照 进 行 临 床 实 验 2 方 法 2.1 用 药 方 案 A 组 : 热 感 糖 浆 + 热 感 糖 浆 模 拟 剂 30mL/ 次 ( 含 热 感 糖 浆 20mL+ 热 感 糖 浆 模 拟 剂 10mL) B 组 : 热 感 糖 浆 30mL/ 次 C 组 : 热 感 糖 浆 模 拟 剂 30 ml/ 次 3 个 组 均 为 每 日 4 次, 口 服, 疗 程 为 5d 试 验 中, 如 受 试 者 入 组 后 体 温 持 续 38.5 超 过 2h 或 体 温 39, 可 根 据 医 嘱 给 予 对 乙 酰 氨 基 酚 治 疗, 并 做 详 细 记 录 试 验 期 间, 所 有 病 例 除 以 上 治 疗 外, 不 得 使 用 其 他 治 疗 感 冒 的 中 西 药 物 2.2 观 察 指 标 背 景 资 料 人 口 学 资 料 : 性 别 年 龄 身 高 体 重 等 一 般 临 床 资 料 : 病 程 合 并 基 础 疾 病 及 用 药 等 安 全 性 指 标 生 命 体 征 ; 血 常 规 尿 常 规 便 常 规 + 潜 血 ; 心 电 图 肝 功 能 肾 功 能 等 于 治 疗 前 治 疗 后 5d 各 观 察 1 次 排 除 性 诊 断 性 指 标 胸 部 正 位 片 ( 试 验 前 检 查 1 次 ) 疗 效 性 指 标 (1) 体 温 评 估 ( 腋 温 ) 于 服 药 前 和 首 次 服 药 后 第 1,2,3,4,6,8,10,12,16,20, 24h, 以 及 服 药 后 第 2~4 天 每 日 的 8,12,16,20 点 记 录 体 温 ( 采 用 患 者 日 记 卡 每 日 记 录 ) 1 起 效 时 间 : 从 服 药 开 始 到 体 温 下 降 0.5 所 需 时 间 或 不 足 0.5 但 体 温 已 正 常 者 所 需 时 间 2 解 热 时 间 : 患 者 首 次 服 药 后, 至 体 温 降 至 37.3 且 24h 不 再 复 发 所 需 的 时 间 (2) 症 状 的 评 估 发 热 咽 痛 头 痛 恶 风 口 渴 咳 嗽 汗 出 鼻 塞 流 涕 及 症 状 消 失 时 间 治 疗 前 治 疗 后 5d 各 评 价 1 次 上 呼 吸 道 感 染 症 状 体 征, 以 及 中 医 证 候 评 分 2.3 统 计 方 法 采 用 SAS9.2 软 件 分 析, 检 验 效 度 用 双 侧 检 验, P 值 <0.05 认 为 差 别 具 有 统 计 学 意 义 体 温 起 效 时 间 解 热 时 间 症 状 全 部 消 失 时 间 组 间 比 较 采 用 生 存 分 析 Log Rank 检 验 方 法 ; 中 医 证 候 疗 效 采 用 卡 方 检 验 比 较 组 间 差 别 ; 中 医 证 候 总 积 分 变 化 值 用 方 差 分 析 比 较 组 间 差 别, 如 果 P<0.05, 组 间 比 较 采 用 LSD t 检 验 ; 中 医 单 项 症 状 消 失 率 采 用 卡 方 检 验 比 较 组 间 差 别 3 结 果 3.1 中 医 证 候 疗 效 评 价 标 准 参 考 文 献 [6] 与 [8] 制 定 症 状 积 分 减 少 百 分 率 =( 治 疗 前 积 分 - 治 疗 后 积 分 )/ 治 疗 前 积 分 100% 有 效 : 中 医 症 状 部 分 改 善, 症 状 积 分 减 少 50%; 无 效 : 中 医 症 状 无 明 显 改 善, 甚 或 加 重, 症 状 积 分 减 少 <50% 3.2 中 医 证 候 疗 效 分 析 根 据 中 医 证 候 疗 效 评 价 标 准, 得 出 A 组 有 效 率 为 96.2%,B 组 为 100.0%,C 组 为 86.1% 3 组 进 行 比 较, 经 CMH 卡 方 检 验,P<0.05,3 组 之 间 差 异 有 统 计 学 意 义, 其 中 A 组 与 B 组 的 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05),A 组 和 C 组 B 组 和 C 组 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05) 见 表 1 表 1 中 医 证 候 疗 效 比 较 有 效 无 效 组 别 n 例 % 例 % A 组 χ 2 CMH B 组 # C 组 注 :A 组 与 C 组 比 较,χ 2 CMH =5.058, P=0.025;B 组 与 C 组 比 较,χ 2 CMH =11 757,#P= 中 医 证 候 积 分 变 化 分 析 治 疗 后 中 医 证 候 积 分 变 化 值 对 比,3 组 间 (ANOVA) 差 异 有 统 计 学 意 义 (F 值 8.248,P 值 为 0.000,P<0.05) 两 两 比 较 (LSD t) 可 知 A,B 组 间 无 统 计 学 差 异,A 与 C 以 及 B 与 C 存 在 组 间 统 计 学 差 异 (F 值 分 别 为 和 3.962,P 值 分 别 为 和 0.000) 3.4 单 项 症 状 消 失 率 分 析 发 热 恶 风 症 状 消 失 率 在 B 组 与 C 组 之 间 差 异 P

9 第 6 期 王 兰 等 热 感 糖 浆 治 疗 普 通 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 疗 效 评 价 9 明 显 (χ 2 分 别 为 6.178,8.050,P 值 分 别 为 0 013, 0 005,P<0 05); 咽 痛 症 状 消 失 率 3 组 间 均 存 在 显 著 统 计 学 差 异 (χ 2 分 别 为 4 601,13 796,30 269,P 值 分 别 为 0 032,0 000,0 000,P<0.05); 咳 嗽 以 及 口 渴 症 状 消 失 率 在 A 与 C 组 以 及 B 与 C 组 之 间 差 异 明 显 (χ 2 分 别 为 3 898,14 010,9 003,10 890,P 值 分 别 为 0 048,0 000,0 003,0 001,P<0.05); 流 涕 症 状 消 失 率 在 A 与 B 组 以 及 B 与 C 组 之 间 无 统 计 学 差 异 (P>0.05), 但 A 与 C 组 间 差 异 明 显 (χ 2 为 5 598,P 值 为 0 018,P<0.05); 头 痛 汗 出 鼻 塞 等 症 状 消 失 率 方 面 3 组 无 统 计 学 差 异 (P>0.05) 见 表 2 表 2 单 项 症 状 消 失 率 比 较 A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) 例 % 例 % 例 % 发 热 消 失 未 消 失 合 计 咽 痛 消 失 未 消 失 合 计 头 痛 消 失 未 消 失 合 计 恶 风 消 失 未 消 失 合 计 口 渴 消 失 未 消 失 合 计 咳 嗽 消 失 未 消 失 合 计 汗 出 消 失 未 消 失 合 计 鼻 塞 消 失 未 消 失 合 计 流 涕 消 失 未 消 失 合 计 体 温 起 效 时 间 分 布 分 位 数 运 用 Log Rank(OVERALL) 法 进 行 处 理, 存 在 统 计 学 差 异 (χ 2 为 ,P 值 为 0 004,P <0.05) 其 中 A 与 C 组 间 B 与 C 组 间 差 异 明 显 (χ 2 分 别 为 和 9 538,P 值 分 别 为 和 0 002,P<0.05) 从 各 组 累 积 起 效 率 看 A 与 B 组 24h 内 累 积 起 效 率 明 显 高 于 C 组, 其 中 A 组 最 高, 达 到 92.3% 见 表 3 时 间 (h) 表 3 体 温 累 积 起 效 率 (%) A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) χ2 P 体 温 解 热 中 位 时 间 分 析 分 位 数 在 体 温 38 时 无 统 计 学 差 异 (χ 2 = 3.990,P=0.136,P>0.05) 但 从 各 组 累 积 解 热 率 看 A,B 组 72h 内 累 积 解 热 率 明 显 高 于 C 组, 其 中 B 组 累 积 解 热 率 最 高, 达 到 90.6% 见 表 4 时 间 (h) 表 4 体 温 累 积 解 热 率 ( 38 ;%) A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) χ2 P 组 体 温 解 热 时 间 分 布 的 分 位 数 在 体 温 <38 时 有 显 著 统 计 学 差 异 (P<0.05), 进 行 两 两 比 较 得 出 A 与 B 组 间 无 统 计 学 差 异 (χ 2 =0.868,P= 0.351,P>0.05), 但 A 与 C 组 间 B 与 C 组 间 差 异 明 显 (P<0.05,χ 2 分 别 为 和 ,P 值 分 别 为 和 0 000) 从 各 组 累 积 解 热 率 看 A 与 B 组 72h 内 累 积 解 热 率 也 明 显 高 于 C 组, 其 中 B 组 累 积 解 热 率 最 高, 达 到 95.5% 见 表 5

10 10 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 时 间 (h) 表 5 体 温 累 积 解 热 率 (<38 ;%) A 组 (n=78) B 组 (n=76) C 组 (n=79) 安 全 性 分 析 研 究 过 程 中,A 组 出 现 2 例 不 良 事 件, 发 生 率 为 2.5%;B 组 有 3 例, 发 生 率 为 3.8%;C 组 出 现 2 例 不 良 事 件, 发 生 率 为 2.5% 安 全 性 经 卡 方 检 验,P >0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义 3 组 均 无 严 重 不 良 事 件 发 生 4 讨 论 风 热 病 邪 是 在 冬 春 交 季 时 多 发 的 外 感 致 病 因 素, 春 季 阳 气 始 动 升 发, 气 候 转 暖 而 多 风, 加 之 风 为 春 令 之 主 气, 两 者 极 易 相 合, 产 生 风 热 病 邪 感 邪 途 径 或 从 口 鼻 而 入, 或 从 皮 毛 内 侵 风 热 之 邪 郁 于 肌 肤, 卫 表 不 和, 邪 正 交 争, 故 发 热 ; 又 体 内 阳 气 升 发, 两 阳 相 搏, 临 床 常 见 发 热 间 停, 旋 即 高 热 ; 实 邪 郁 闭 腠 理, 不 得 外 达, 故 高 热 持 续 而 不 退 ; 肺 居 上 焦, 风 热 所 壅, 肺 失 宣 肃, 咳 嗽 迭 起 ; 风 热 相 搏, 两 阳 相 合, 劫 伤 阴 津, 肺 失 濡 润, 布 散 失 权 而 化 燥, 常 为 初 起 痰 盛, 继 而 转 为 痰 少 难 嗽 ; 如 若 腠 理 疏 松, 卫 气 不 固, 抗 邪 无 力, 则 热 迫 汗 出 ; 如 果 正 气 抗 邪 有 力, 则 风 热 随 表 而 解, 故 可 自 愈 此 外, 肺 与 大 肠 相 表 里, 风 热 邪 气 郁 于 肺 经, 循 经 下 传 大 肠, 肠 道 传 导 失 司, 故 可 见 时 有 腹 泻 本 制 剂 主 要 由 黄 芩 柴 胡 紫 萁 贯 众 木 蝴 蝶 马 勃 牛 蒡 子 荆 芥 穗 桔 梗 8 味 药 物 组 成 重 用 黄 芩 清 热 解 毒 祛 上 焦 热 毒 为 君 以 紫 萁 贯 众 清 气 分 之 实 热, 解 头 面 上 焦 之 热 邪 为 臣 荆 芥 穗 药 性 和 缓, 长 于 祛 风 解 表 ; 牛 蒡 子 疏 散 风 热, 长 于 宣 肺, 清 利 咽 喉, 升 散 之 中 具 有 清 降 之 性 ; 木 蝴 蝶 清 肺 热, 利 咽 喉 ; 马 勃 宣 散 肺 经 风 热, 清 泻 肺 经 实 火 ; 桔 梗 开 宣 肺 气, 祛 痰 利 气, 宣 肺 泄 邪, 佐 以 利 咽 共 为 佐 药 桔 梗 配 伍 牛 蒡 子 可 增 强 利 咽 开 音 咽 喉 肿 痛 之 功 效 ; 柴 胡 升 阳 疏 散 风 热, 并 引 诸 药 上 达 头 面, 行 舟 楫 之 用, 共 为 使 药 黄 芩 与 柴 胡 配 伍, 黄 芩 得 柴 胡 之 引 直 达 病 所, 北 柴 胡 得 黄 芩 之 苦 降, 可 避 免 发 散 太 过, 此 一 升 一 降, 升 降 相 因 诸 药 合 用, 共 同 发 挥 清 热 解 表 利 咽 止 咳 之 功 效 从 药 味 看, 大 部 分 药 物 均 为 寒 凉 清 解 之 品, 体 现 了 治 疗 风 热 感 冒 宜 凉 不 宜 温 之 意 现 代 药 理 研 究 表 明, 柴 胡 黄 芩 紫 萁 贯 众 木 蝴 蝶, 马 勃 牛 蒡 子 荆 芥 穗 桔 梗 8 味 药 物 均 具 有 不 同 程 度 的 解 热 抑 制 病 毒 抗 炎 促 进 免 疫 作 用 柴 [9] 胡 具 有 镇 静 解 热 镇 咳 抗 炎 作 用, 还 能 抗 流 感 [10-11] 病 毒 增 强 免 疫 功 能 黄 芩 具 有 解 热 镇 静 抗 氧 化 促 进 免 疫 抗 病 毒 抗 菌 缓 解 气 道 过 敏 等 作 [12] 用 ; 贯 众 可 强 烈 抑 制 病 毒, 对 腺 病 毒 流 感 病 毒 等 [13] 亦 有 较 强 的 抑 制 作 用 马 勃 对 细 菌 有 抑 制 作 用, 针 对 肺 炎 双 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 等 均 有 抑 制 作 用 柴 胡 黄 芩 桔 梗 木 蝴 蝶 具 有 镇 咳 作 用 荆 芥 穗 可 增 加 浅 表 皮 肤 血 液 循 环, 增 加 汗 腺 分 泌, 具 有 轻 微 解 热 作 用 桔 梗 能 增 强 巨 噬 细 胞 的 吞 噬 作 用, 桔 梗 配 伍 马 勃, 可 进 一 步 增 强 其 吞 噬 作 用 从 单 味 中 药 药 理 分 析, 这 8 味 药 基 本 具 备 了 抗 病 毒 抑 菌 解 热 抗 炎 镇 咳 增 强 免 疫 作 用, 这 从 微 观 角 度 上 验 证 了 本 制 剂 的 临 床 疗 效, 进 一 步 阐 释 了 热 感 糖 浆 防 治 风 热 感 冒 的 科 学 内 涵 本 临 床 试 验 严 格 按 照 安 慰 剂 平 行 对 照 随 机 双 盲 多 中 心 预 定 方 案 设 计 进 行 研 究, 经 统 计 分 析 发 现 治 疗 组 在 中 医 证 候 疗 效 判 定 中 医 证 候 积 分 变 化 值 症 状 消 失 以 及 体 温 解 热 时 间 等 方 面 效 果 明 显 好 于 模 拟 对 照 组, 其 中 小 剂 量 组 体 温 起 效 时 间 及 累 积 起 效 率 优 于 大 剂 量 组, 大 剂 量 组 在 咽 痛 单 项 症 状 消 失 率 体 温 累 积 解 热 率 等 方 面 优 于 小 剂 量 组, 具 体 机 制 有 待 进 一 步 研 究 在 体 温 解 热 时 间 方 面, 按 体 温 38 为 分 界 点 分 别 进 行 亚 组 分 析, 得 出 在 体 温 低 于 38 亚 组 中 治 疗 组 解 热 时 间 明 显 优 于 模 拟 对 照 组, 显 示 出 试 验 用 药 在 低 热 患 者 中 的 应 用 优 势 另 外 研 究 发 现 大 剂 量 组 不 良 事 件 发 生 率 略 高 于 其 他 2 组, 而 小 剂 量 组 不 良 事 件 发 生 率 与 模 拟 对 照 组 相 当, 结 合 安 全 性 分 析 提 示 临 床 应 用 中 在 关 注 临 床 疗 效 的 同 时 必 须 考 虑 不 良 事 件 对 患 者 的 影 响, 权 衡 利 弊, 在 取 得 最 大 疗 效 同 时 尽 可 能 降 低 不 良 事 件 发 生 综 上 所 述, 热 感 糖 浆 选 药 合 理, 组 方 严 谨, 契 合 风 热 感 冒 的 病 因 病 机, 其 治 疗 具 备 清 热 解 表 利 咽 止 咳 之 功 效, 其 疗 效 显 著, 毒 副 作 用 小, 应 用 方 便, 值 得 临 床 推 广 应 用

11 第 6 期 王 兰 等 热 感 糖 浆 治 疗 普 通 感 冒 ( 风 热 证 ) 的 随 机 双 盲 多 中 心 临 床 疗 效 评 价 11 参 考 文 献 : [1] 中 国 医 师 协 会 呼 吸 医 师 分 会, 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分 会. 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 [J]. 中 华 内 科 杂 志, 2012,51(4): [2] 殷 凯 生. 普 通 感 冒 的 流 行 病 学 与 疾 病 负 担 [J]. 中 华 内 科 杂 志,2012,51(4): [3] 薛 白, 刘 洁, 胡 志 刚, 等. 呼 吸 道 感 染 患 者 病 原 学 调 查 分 析 [J]. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志,2014,24(2): [4] 曹 亚 文, 尚 学 义, 汤 雪 萍, 等. 成 人 急 性 呼 吸 道 感 染 常 见 病 毒 病 原 学 研 究 [J]. 军 事 医 学,2014,38(1): [5] 王 吉 耀. 内 科 学 上 册 [M] 2 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2010: [6] 郑 筱 萸. 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 [M]. 北 京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社,2002:61. [7] 钟 南 山. 临 床 诊 疗 指 南 : 呼 吸 病 学 分 册 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2010:1-4. [8] 熊 宁 宁. 中 药 临 床 试 验 的 适 应 证 候 设 计 与 疗 效 评 价 [J]. 中 国 临 床 药 理 学 与 治 疗 学,2003,8(6): [9] 史 青, 聂 淑 琴, 黄 璐 琦, 等. 柴 胡 属 植 物 化 学 成 分 及 药 理 研 究 新 进 展 [J]. 中 国 实 验 方 剂 学 杂 志,2002,8(5): [10] 肖 培 根. 新 编 中 药 志 : 第 一 卷 [M]. 北 京 : 化 学 工 业 出 版 社,2002: [11] 张 喜 平, 田 华, 程 琪 辉, 等. 黄 芩 苷 的 药 理 作 用 研 究 现 状 [J]. 中 国 药 理 学 通 报,2003,19(11): [12] 刘 克 海, 吴 纯 洁, 万 军, 等. 贯 众 的 生 药 学 研 究 [J]. 中 医 药 学 刊,2004,22(10): [13] 龚 先 玲. 多 根 硬 皮 马 勃 中 子 实 体 的 化 学 成 分 [J]. 天 然 产 物 研 究 与 开 发,2005,17(4): ( 收 稿 日 期 : ) 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 檪 消 息 北 京 中 医 药 大 学 学 报 荣 获 2014 年 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 称 号 2015 年 10 月 21 日, 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 (ISTIC) 在 北 京 召 开 中 国 科 技 论 文 统 计 结 果 发 布 会, 北 京 中 医 药 大 学 学 报 荣 获 2014 年 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 称 号, 这 是 北 京 中 医 药 大 学 学 报 连 续 第 3 次 获 得 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 称 号 2014 年 中 国 科 技 期 刊 引 证 报 告 ( 核 心 版 ) 共 收 录 中 国 科 技 核 心 期 刊 2312 种, 北 京 中 医 药 大 学 学 报 2014 年 核 心 影 响 因 子 0.722, 核 心 总 被 引 频 次 2235, 综 合 评 价 总 分 78.30, 总 排 名 第 102 位, 位 居 中 医 药 大 学 学 报 类 榜 首 多 年 来, 北 京 中 医 药 大 学 学 报 始 终 坚 持 突 出 中 医 药 特 色, 立 足 基 础, 追 踪 前 沿, 发 表 中 医 药 最 新 研 究 成 果, 使 学 报 的 学 术 影 响 力 在 中 医 药 学 术 期 刊 中 始 终 处 于 领 先 地 位 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 每 年 出 版 的 中 国 科 技 期 刊 引 证 报 告 ( 核 心 版 ), 发 布 当 年 中 国 科 技 论 文 与 引 文 数 据 库 收 录 的 中 国 科 技 论 文 核 心 期 刊 科 学 计 量 指 标 中 国 科 技 期 刊 综 合 评 价 指 标 体 系, 采 用 层 次 分 析 法, 由 各 学 科 专 家 独 立 操 作 进 行 综 合 评 定, 其 评 定 结 果 客 观 公 正, 代 表 了 中 国 科 技 期 刊 的 最 高 学 术 水 平, 是 业 界 公 认 的 比 较 客 观 全 面 和 科 学 的 期 刊 评 价 体 系

12 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 从息论态 理论指导下的外感热病的临床诊疗 赵帆 梁腾霄 王兰 北京中医药大学东直门医院急诊科 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 关键词 热病 信息 状态 中图分类号 Ｒ ５４ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ３ 姜良铎教授通过多年的临床实践 创造性地提 出 从息论态 理论 此理论打破了传统的思 者 中医学归属于喘证 水肿等范畴 如果我们想明 确诊断此疾病并进行有效的治疗 则需要详细地询 维模式 引入 信息 状态 等概念 将中医学的辨 问病史和患者的主观感受 收集查体资料 体征 舌 证依据从 望 闻 问 切 四诊信息扩大到参考西医 象 脉象等 并进行必要的理化检测 评估病情的 学病理生理 理化检测结果等方面 全面 准确 有重 轻重缓急及进展程度 以上种种均为此患者传递的 点地收集诊疗资料 多方面 多角度认识疾病发生发 信息 由此可见 状态是由信息所表现出来的 而 展的客观规律 多种方法相结合进行治疗 信息包括患者的主观感受 医者的主观认识和患者 整体观念 和 辨证论治 是中医学 个基本 特点 整体观念 是中医学对生命的认识 辨证 论治 是 中 医 学 认 识 和 治 疗 疾 病 的 特 点 和 原 则 客观的理化检测指标 我们所能得到的信息量越 大 对患者的状态判断越准确 治疗效果则越好 姜良铎教授引入 状态 的概念 扩大了 整体 证 是疾病发展过程中某一阶段病理性质的概括 包 观念 的 内 容 而 信 息 这 一 概 念 的 引 入 丰 富 了 含了病变部位 病因 病性等诸多方面 随着科学技 证 的内容 避免了 种理论形态的冲突 从息 术的发展 人体的生理病理变化被逐渐揭示 同时 论态 理论可以看作是 整体观念 与 辨证论治 理 大量的理化检测手段应运而生 很多疾病在早期或 论的延伸 开创了中医学融入现代社会的新形态 者超早期即可能被发现或被预测 而此时可能并没 两千年来 中医治疗外感热病积累了丰富的经 有 证 的出现 因此中医学常常陷入一种 无证可 验 取得了辉煌成绩 进入 世纪 新发传染病的 辨 的尴尬 另外 由于中医学的思维模式不同于 肆虐和 超级细菌 的出现 极大地威胁着人 类 健 西医学 理论体系也相异 受此观点的影响 亦有医 康 使得外感热病研究重新得到全世界的瞩目 传 者认为病理生理学 病原学 检验医学等不应作为传 统外感热病理论面临新的挑战 如何认识新的病原 统的医学理论 而早期发现的指标异常也不能作为 微生物 病原 人体和外界气候条件在发病中所起的 证 来看待 作用以及如何把握具有内伤基础的病人新患外感热 人体系统是一个精妙的 复杂的 不断运动变化 病的临床诊疗等问题需要中医来解答 本文具体论 的系统 健康与疾病 种状态相互转化 何为状态 述 从息论态 理论从病因 发病 病机 治疗等方面 新华词典 解释为 ① 情况 状况 ② 物质系统所 指导外感热病的诊治 深化中医学对外感热病的临 处的状况 对不同的物质运动形式 可用不同的一组 床研究 物理量来描述相应物质系统的状态 可见 状态是 对外感热病病因的认识 描述定性性质的概念 由许多内容组成 推广到医 ９ 年 全球爆发甲型 ＨＮ 流感 由于 学领域 包括中医学和西医学 状态可大致分为健 感染人数众多 死亡率增加 一度引起全球范围内的 康平衡稳态 健康波动态 疾病前驱态 疾病状态 并 恐慌 同时造成了巨大的经济损失 此病应属于中 且这些状态不断相互转化 是一个动态的过程 那么如何描述状态 比如一个慢性心功能不全的患 医学感冒 时行感冒范畴 六淫致病 是其经典的 病因理论 也是外感热病学的根基 此理论认为在 赵帆 女 硕士 住院医师 通信作者 梁腾霄 男 博士 副主任医师 Ｅ ｍ ３ ６ ３３ ９３ ６３ ｍ Ｊ ５ ７ 北京中医药大学薪火传承研究项目 北京中医药薪火传承 ３ ３ 工程项目 北京市中医药科技基金项目 Ｊ

13 第 6 期 赵 帆 等 从 息 论 态 理 论 指 导 下 的 外 感 热 病 的 临 床 诊 疗 13 不 同 的 季 节 有 不 同 的 时 令 主 气, 感 邪 后 所 表 现 出 来 的 中 医 证 候 应 具 有 与 时 令 主 气 性 质 相 同 或 相 似 的 特 点 但 临 床 上 并 非 全 然 如 此, 从 古 至 今 感 寒 邪 而 非 寒 证 非 其 气 有 其 病 等 等 用 六 淫 致 病 理 论 所 不 能 解 释 的 例 子 比 比 皆 是 因 此 伏 邪 疫 疠 之 气 等 理 论 相 继 出 现, 以 完 善 此 理 论 体 系 尽 管 中 医 学 对 病 因 的 认 识 逐 渐 丰 富, 但 受 制 于 生 产 力 水 平 的 发 展, 大 部 分 的 认 识 仍 旧 局 限 于 肉 眼 可 观 察 的 宏 观 层 面, 主 要 是 通 过 大 量 临 床 经 验 总 结 得 出 结 论, 而 对 于 微 观 层 面 的 认 识 则 少 之 又 少, 甚 至 可 以 说 是 空 白 的 参 照 姜 良 铎 教 授 从 息 论 态 理 论, 梁 腾 [3-4] 霄 在 2009 年 6 月 至 2010 年 2 月, 夏 秋 冬 三 季 收 取 甲 型 H 1 N 1 流 感 病 例 和 非 甲 型 H 1 N 1 病 例 各 200 例,2010 年 11 月 至 2011 年 2 月 继 续 收 取 200 例, 记 录 此 600 例 患 者 中 医 望 闻 问 切 四 诊 资 料, 建 立 感 冒 / 时 行 感 冒 中 医 证 候 数 据 库 通 过 对 患 者 临 床 信 息 的 深 度 挖 掘, 首 先 印 证 了 感 寒 邪 而 非 寒 证 等 问 题 的 客 观 存 在 其 次, 此 研 究 扩 大 了 获 取 患 者 信 息 的 范 围, 引 入 病 原 学 概 念, 对 其 中 200 例 进 行 咽 / 鼻 拭 子 病 毒 检 测, 病 毒 包 含 甲 型 流 感 病 毒 乙 型 流 感 病 毒 甲 型 H 1 N 1 病 毒 呼 吸 道 合 胞 病 毒 腺 病 毒 和 鼻 病 毒 利 用 现 代 基 因 诊 断 技 术 明 确 感 染 病 毒 类 型, 从 病 毒 的 角 度 对 感 冒 / 时 行 感 冒 进 行 重 新 分 类, 分 析 不 同 病 毒 引 起 的 感 冒 / 时 行 感 冒 的 临 床 特 点 得 到 如 下 结 论 :1 同 一 病 毒 产 生 的 临 床 症 状 相 似, 中 医 证 候 一 致 ; 不 同 病 毒 证 候 特 征 各 异 2 同 一 病 毒 在 不 同 季 节 所 引 起 的 中 医 证 候 一 致 ; 同 一 季 节, 感 受 不 同 病 毒, 证 候 不 同 3 首 发 症 状 不 同, 证 候 有 明 显 差 异 也 就 是 说, 病 毒 决 定 证 候, 气 候 因 素 不 影 响 证 候 的 判 定, 证 候 的 差 异 取 决 于 首 发 症 状 中 医 学 认 为 人 体 各 个 脏 腑 组 织 之 间 及 人 体 与 外 界 环 境 之 间 是 对 立 统 一 的 关 系, 维 持 着 相 对 的 动 态 平 衡, 当 这 种 平 衡 被 打 破 又 不 能 自 行 调 节 恢 复 时, 疾 病 就 产 生 了 打 破 这 种 平 衡 的 原 因 就 是 病 因 受 科 学 技 术 水 平 的 影 响, 中 医 学 根 据 疾 病 发 生 时 的 表 现, 将 病 因 高 度 概 括 为 风 寒 暑 湿 燥 火 6 种 后 来 随 着 中 医 理 论 的 发 展, 逐 渐 出 现 七 情 内 伤 外 伤 饮 食 劳 逸 疫 疠 等 诸 多 病 因 每 出 现 一 个 问 题, 就 会 提 出 一 个 理 论 去 解 释, 或 各 个 学 派 各 有 观 点, 各 自 成 为 系 统 尽 管 百 家 争 鸣 的 局 面 令 人 可 喜, 但 中 医 学 始 终 没 有 得 到 符 合 外 感 热 病 发 病 规 律 的 具 有 普 遍 性 的 原 理 并 且 所 有 理 论 只 是 局 限 在 逻 辑 推 演 层 面, 其 中 涉 及 的 很 多 内 容 并 没 有 客 观 依 据 给 予 支 撑 这 不 得 不 说 是 传 统 病 因 致 病 学 说 的 缺 陷 结 合 病 原 学 的 内 容, 可 知 发 病 的 根 本 证 候 取 决 于 病 毒 的 种 类, 六 淫 邪 气 仅 对 发 病 初 期 的 证 候 有 一 定 程 度 的 影 响 例 如 感 染 中 医 属 性 为 温 热 之 邪 的 某 种 病 毒, 其 侵 袭 人 体 后 的 根 本 证 候 为 热 邪 犯 卫, 倘 若 正 值 秋 令, 天 干 物 燥, 患 者 就 诊 时 的 状 态 则 为 热 邪 犯 卫 夹 燥, 但 不 会 出 现 凉 燥 的 表 现 ; 倘 若 患 者 近 日 心 情 烦 闷, 则 患 者 就 诊 时 的 状 态 则 为 热 邪 犯 卫 夹 气 郁, 患 者 不 会 出 现 寒 邪 夹 气 郁 的 表 现 这 就 是 通 过 从 息 论 态 理 论 得 到 的 一 种 全 新 的 辨 证 论 治 的 体 系, 可 以 看 作 是 辨 证 论 治 理 论 的 延 伸 在 中 医 学 发 展 的 过 程 中, 从 来 都 没 有 排 斥 过 病 原 的 概 念 以 肺 痨 ( 肺 结 核 ) 为 例, 中 医 早 就 认 可 肺 痨 是 由 痨 虫 ( 结 核 杆 菌 ) 侵 袭 人 体 而 发 病 通 过 上 述 研 究 可 知, 感 冒 / 时 行 感 冒 的 发 生 是 人 体 病 毒 和 六 淫 邪 气 共 同 作 用 的 结 果 人 体 和 病 毒 是 感 冒 / 时 行 感 冒 发 病 不 可 缺 少 的 2 个 因 素 六 淫 邪 气 作 为 外 界 扰 动 人 体 平 衡 状 态 的 因 素, 有 时 在 外 感 热 病 发 病 中 可 起 到 重 要 作 用 2 对 外 感 热 病 发 病 的 认 识 中 医 学 认 为 疾 病 的 发 生 和 变 化 取 决 于 正 气 和 邪 气 2 个 方 面 疾 病 的 发 生 和 变 化 即 是 在 一 定 条 件 下 正 邪 斗 争 的 反 映 正 气 不 足 是 疾 病 发 生 的 内 在 因 素, 而 邪 气 ( 病 毒 和 六 淫 邪 气 ) 是 发 病 的 重 要 条 件 对 比 2009 年 和 2010 年 的 甲 型 H 1 N 1 流 感 患 者 的 证 候 [5], 可 以 发 现 2009 年 患 者 的 清 窍 症 状 如 鼻 塞 流 涕 等 较 2010 年 多, 通 过 查 询 中 国 气 象 科 学 数 据 共 享 服 务 网 得 知,2009 年 北 京 市 年 平 均 气 温 为 13.3, 降 水 量 为 480.6mm, 而 2010 年 北 京 市 年 平 均 气 温 为 12.6, 降 水 量 为 533.8mm 气 候 上 2009 年 比 2010 年 更 为 燥 热, 因 此 清 窍 症 状 有 所 增 加, 但 甲 型 H 1 N 1 流 感 的 主 要 证 候 仍 以 风 热 为 主 因 此 我 们 认 为 这 种 差 异 的 产 生 是 由 不 同 年 份 的 不 同 气 候 因 素 所 导 致 的 从 息 论 态 理 论 识 别 临 床 状 态 的 原 则 要 求 信 息 的 全 面 性 重 要 性 和 综 合 性, 要 求 整 合 时 令 环 境 体 质 起 居 饮 食 等 多 方 面 因 素 此 研 究 对 病 原 学 的 分 析 提 示 感 冒 / 时 行 感 冒 的 发 病 大 致 可 分 为 以 下 3 种 首 先 如 SARS 病 毒 [6] 人 感 染 高 致 病 性 禽 流 感 病 毒 等 毒 力 强 盛 的 病 毒, 无 论 何 种 条 件, 直 接 侵 犯 人 体 发 病 ; 其 次 是 低 毒 力 病 毒, 主 要 在 人 体 正 气 虚 损 时 发 病, 老 年 患 者 众 多 ; 最 后 是 病 毒 与 人 体 并 存, 正 气 旺 盛 则 不 发 病, 正 气 虚 弱 则 发 病 此 时 六 淫 邪 气 七 情 内 伤 环 境 体 质 等 因 素 对 疾 病 的 发 生 发 展 产 生 明 显 影 响, 季 节 性 感 冒 尤 为 多 见

14 14 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 3 对 外 感 热 病 病 机 的 认 识 单 纯 外 感 热 病 的 辨 证 规 律 在 伤 寒 学 说 和 温 病 学 说 中 均 有 论 述 但 随 着 社 会 发 展, 人 们 的 生 活 方 式 改 变, 内 伤 基 础 上 的 外 感 热 病 逐 渐 成 为 主 流 准 确 把 握 其 病 机 成 为 摆 在 医 生 面 前 的 难 题 病 机 即 疾 病 发 生 发 展 与 变 化 的 机 理 姜 良 铎 教 授 从 息 论 态 理 论 要 求 每 一 个 状 态 应 包 含 时 空 病 机 原 因 病 机 基 本 状 况 病 机, 并 明 确 主 导 病 机, 切 入 治 疗 解 红 霞 [7] 2009 年 1 月 至 2010 年 1 月 纳 入 204 例 患 者, 其 中 102 例 为 慢 性 肾 脏 病 合 并 急 性 上 呼 吸 道 感 染 患 者 ( 观 察 组 ),102 例 为 单 纯 急 性 上 呼 吸 道 感 染 患 者 ( 对 照 组 ),2 组 进 行 对 比 研 究 由 于 慢 性 肾 脏 病 患 者 免 疫 力 低 下, 所 以 极 易 合 并 感 染 性 疾 病 上 呼 吸 道 感 染 则 更 为 常 见, 由 于 其 病 程 短, 病 情 轻 浅, 且 属 自 限 性 疾 病, 故 常 常 不 被 患 者 和 医 生 重 视 根 据 从 息 论 态 理 论 可 知 状 态 由 多 种 信 息 表 现, 受 多 种 因 素 影 响, 故 此 研 究 中 观 察 组 和 对 照 组 所 表 现 出 的 状 态 理 应 不 同 研 究 者 收 集 了 204 例 患 者 的 中 医 四 诊 资 料, 总 结 归 纳 中 医 证 候 特 征, 检 测 2 组 患 者 发 病 前 发 病 72h 后 及 痊 愈 后 的 肾 功 能 发 现 肾 系 内 伤 疾 病 合 并 外 感 的 患 者 较 单 纯 外 感 患 者 的 临 床 症 状 更 为 复 杂, 并 且 外 感 病 对 内 伤 疾 病 有 较 强 的 影 响, 可 加 重 原 有 的 症 状 对 照 组 患 者 临 床 证 候 仅 具 有 外 感 病 特 点, 而 合 并 肾 系 内 伤 疾 病 的 患 者 多 表 现 为 在 肾 虚 的 基 础 上 痰 湿 瘀 夹 杂 的 本 虚 标 实 的 证 候 特 点, 并 且 寒 邪 和 燥 邪 为 主 要 的 外 感 病 因 素 通 过 对 临 床 病 例 的 分 析 观 察, 关 于 合 并 内 伤 疾 病 的 外 感 病 表 现 出 不 同 于 单 纯 外 感 病 的 特 点, 姜 良 铎 教 授 总 结 概 括 为 4 种 情 况 :1 外 感 病 加 重 了 内 伤 病 变 ;2 外 感 病 诱 发 或 遗 留 了 内 伤 病 ;3 原 有 内 伤 病 如 果 罹 患 外 感 病, 内 伤 基 础 可 对 外 感 病 发 生 一 定 的 影 响, 而 外 感 病 并 未 对 内 伤 病 产 生 多 大 的 影 响 ;4 外 感 病 时 内 伤 病 有 所 减 轻, 但 常 是 暂 时 的 后 2 种 情 况 临 床 较 少 见 4 对 外 感 热 病 治 疗 的 认 识 由 于 内 伤 基 础 对 外 感 病 的 影 响, 故 外 感 病 的 病 机 亦 发 生 相 应 的 变 化 因 此 临 床 需 改 变 原 有 的 治 疗 思 路, 重 新 审 视 病 机, 按 照 从 息 论 态 理 论 中 对 病 机 的 要 求, 抓 住 主 要 病 机 作 为 治 疗 的 切 入 点 从 上 述 慢 性 肾 脏 病 合 并 急 性 上 呼 吸 道 感 染 患 者 中 选 取 78 例 患 者 分 为 治 疗 组 和 对 照 组 [8], 每 组 39 例, 其 中 对 照 组 根 据 患 者 具 体 情 况 应 用 抗 生 素 及 治 疗 外 感 病 之 中 成 药, 治 疗 组 患 者 服 用 以 小 柴 胡 汤 或 柴 胡 桂 枝 汤 为 基 础 加 减 的 中 药 汤 剂 疗 程 结 束 后 比 较 2 组 病 程 症 状 及 理 化 指 标, 发 现 治 疗 组 病 程 短 于 对 照 组, 各 项 指 标 均 优 于 对 照 组 由 于 合 并 了 内 伤 基 础, 按 照 从 息 论 态 理 论 分 析, 患 者 的 状 态 发 生 了 变 化, 其 病 机 异 于 单 纯 外 感 病, 故 对 于 此 类 外 感 病 的 治 疗, 不 应 选 择 常 用 的 发 汗 解 表 辛 凉 解 表 等 治 法, 因 此 方 药 也 不 是 桂 枝 汤 麻 黄 汤 等 常 用 解 表 方 剂 在 内 伤 基 础 上 的 外 感 病 病 机 为 在 原 有 阴 阳 气 血 失 调 的 基 础 上 出 现 肺 失 宣 肃, 并 且 存 在 痰 浊 瘀 血 互 阻, 脏 腑 三 焦 经 络 气 血 亦 均 不 循 常 规, 病 性 为 虚 实 夹 杂, 病 位 以 三 焦 肺 脾 肾 为 主, 涉 及 全 身 通 过 对 病 机 的 分 析, 姜 良 铎 教 授 认 为 少 阳 是 疾 病 的 枢 纽 所 在 故 以 少 阳 三 焦 为 切 入 点, 通 过 和 解 少 阳 疏 利 三 焦 的 方 法 来 治 疗 疾 病, 沟 通 内 外 表 里, 使 气 机 条 达, 血 脉 通 畅 方 药 选 用 的 是 少 阳 药 柴 胡 剂, 收 到 了 满 意 的 效 果 通 过 对 外 感 热 病 病 因 发 病 病 机 及 治 疗 方 法 的 分 析, 可 以 看 出 姜 良 铎 教 授 从 息 论 态 理 论 较 好 地 结 合 了 中 医 学 西 医 学 和 其 他 相 关 学 科 的 优 秀 成 果, 从 整 体 入 手, 动 态 地 认 识 人 体 与 疾 病 和 健 康 的 关 系, 引 入 多 学 科 内 容, 通 过 大 量 的 信 息 理 性 推 断 未 知 因 素, 判 断 疾 病 的 发 生 发 展 趋 势 治 疗 效 果 及 预 后, 为 中 医 学 更 好 地 融 入 现 代 社 会 开 创 了 有 利 的 局 面 参 考 文 献 : [1] 姜 良 铎. 从 息 论 态, 综 合 施 治 [J]. 中 医 杂 志,2007,48 (5): [2] 姜 良 铎. 从 息 论 态, 综 合 施 治 ( 续 前 )[J]. 中 医 杂 志, 2007,48(6): [3] 张 红 升, 梁 腾 霄. 北 京 地 区 200 例 感 冒 / 时 行 感 冒 中 医 发 病 规 律 探 讨 [J]. 北 京 中 医 药,2012,31(8): [4] 祝 勇, 梁 腾 霄. 感 冒 / 时 行 感 冒 中 医 发 病 规 律 与 中 成 药 选 择 探 讨 [J]. 药 物 流 行 病 学 杂 志,2012,21(1):1-3,40. [5] 梁 腾 霄, 李 雁, 刘 言, 等. 北 京 地 区 2010~2011 年 冬 季 150 例 流 行 性 感 冒 样 病 例 中 医 证 候 分 析 [J]. 环 球 中 医 药,2011,4(3): [6] 梁 腾 霄, 吴 畏, 解 红 霞, 等. 甲 型 H 1 N 1 流 感 中 医 证 候 特 点 研 究 [C]. 北 京 中 医 药 学 会 学 术 年 会 论 文 汇 编,2012. [7] 解 红 霞. 肾 系 内 伤 基 础 上 感 冒 的 证 候 初 探 [J]. 北 京 中 医 药,2014,33(12): [8] 解 红 霞. 姜 良 铎 运 用 柴 胡 剂 治 疗 肾 系 内 伤 基 础 上 外 感 病 临 床 观 察 [J]. 北 京 中 医 药,2012,31(9): ( 收 稿 日 期 : )

15 第 卷第 ６期 ５年 月 现代中医临床 Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ ５ 素问 热论篇 食复理论指导社区获得性肺炎营养 支持策略选择的探究 刘宇 田鲜美 王兰 梁腾霄 徐红日 江其敏 杨保林 李雁 北京中医药大学东直门医院 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 关键词 食复 社区获得性肺炎 营养支持 素问 中图分类号 Ｒ ５４ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ４ 在工作中临床医生面对社区获得性肺炎病人因 损谷则愈 重者采用汗 下 二 法 以 枳 实 栀 子 豉 发热时程较长而出现乏力 食欲不振等虚弱症状 经 汤 小柴胡汤随证加减 隋代巢元方 诸病源候论 常会主动或被动地给予 营养液 或营养制剂治疗 指出 时气食复候 夫病新瘥 脾胃尚虚 谷气未复 此时医生多是从患者进食差 能量摄入不足角度考 若即食肥肉鱼脍 饼饵枣栗之属 则未能消化 停积 虑问题 而很少会想到这些 营养液 或营养制剂滥 在于肠胃 使胀满结实 因更发热 复为病者 名曰食 用的潜在风险 根据 素问 热论篇 食复理论 不 复也 又指出 伤寒病新瘦 津液未复 血气尚虚 恰当地给予 营养液 或营养制剂治疗会引起病程 是食复发生的病机 预防上提出 热病瘥后 不可食 延长和 或 疾病反复 而西医学关于严重感染的营 猪狗等肉 唐代孙思邈 千金要方 在 内经 禁多 养支持的循证医学证据也主张延迟喂养 允许性低 食禁食肉基础上 更是细列所禁食物 凡热病新 热卡喂养 瘥 食猪及羊血 肥鱼 油腻等必大下利 若食饼 食复理论文献考据 饵 粱黍 怡脯 枣栗及坚实难消之物 胃气尚弱 不 食复有 层含义 一是指热病初愈 因饮食不节 能消化 必更结热 饮酒及韭菜 病更发 食一 而致热病复发 二是指热病过程中 因饮食不节制而 切肉面者 病发必困 宋代庞安时的 伤寒总病论 致热病 迁 延 不 愈 有 关 食 复 的 论 述 最 早 见 于 素 提出相对完善的热病膳食调理方法 热病瘦后 先 问 热论篇 帝曰 病热已愈 时有所遗者 何也 进清粥汤 次进糜粥 亦须少与之 切勿过食也 至于 岐伯曰 诸遗者 热甚而强食之 故有所遗也 若此 酒肉 尤当禁忌 若有不慎 便复发热 其注意到了 者 皆病已衰而热有所藏 因其谷气相薄 两热相合 由流质至半流质食物渐次过渡 金元时期成无己 故有所遗也 帝曰 病热当何禁之 岐伯曰 病热 注解伤寒论 云 伤寒新缓 气血未平 余热未尽 少愈 食肉则复 多食则遗 此其禁也 指出 强食 强食之 热有所藏 因其谷气留传 两阳相合而 是诱因 余邪未清是病因 病机是由于饮食不节促使 病者 名曰食复 明代张景岳 景岳全书 中记载 藏 于体内而尚未被祛除的余邪重生 热病复发或 凡病后脾胃气虚 未能消化饮食 故于肉食之类皆 迁延不愈 治疗上主张 视其虚实 调其逆从 可使 当从缓 若犯食复 为害非浅 其有夹虚内馁者 又 必已矣 不可过于禁制 所以贵得宜 也 提 出 了 贵 得 宜 后世医家在此基础上有所发挥 但基本理念未 也 的预防原则 对热病遗复的禁忌需一分为二看 超出 内经 范畴 东汉张仲景 伤寒论 进一步阐 待 不可拘泥 明代吴又可 瘟疫论 记载 若因饮 述食复的病机和治疗 病人脉已解 而日暮微烦 食所伤者 或吞酸作嗳 或心腹满闷而加热 此名食 以病新瘦 人强与谷 脾胃气尚弱 不能消谷 故令微 复 又指出 有 下 后 一 日 便 思 食 食 之 有 味 当 与 烦 损谷则愈 指出食复的病机为热病初愈脾胃虚 之 先与米饮一小杯 加至茶瓯 渐进稀粥 不可尽 弱 受纳功能尚未恢复 积热内生所致 治疗上轻者 意 饥则再与 如忽加吞酸 反觉无味 乃胃气伤也 刘宇 男 硕士 主治医师 通信作者 田鲜美 女 副主任医师

16 16 现 代 中 医 临 床 第 22 卷 当 停 谷 一 日, 胃 气 复, 复 思 食 也, 仍 如 渐 进 法 久 而 不 思 食 者, 一 法, 以 人 参 一 钱 煎 汤 与 之, 少 唤 胃 气, 忽 觉 思 食, 余 勿 服 ; 烦 渴 思 饮, 酌 量 与 之 思 饮 冰 水 及 冷 饮, 无 论 四 时, 皆 可 量 与 能 饮 一 升, 止 与 半 升, 宁 使 少 顷 再 饮 至 于 梨 汁 藕 汁 西 瓜 皆 可 以 备 不 时 之 需 提 出 了 清 淡 渐 进 为 度 的 原 则, 可 谓 论 述 精 当 现 代 中 医 对 食 复 的 研 究 较 少, 较 有 代 表 性 的 是 [1] 李 可 建 等 认 为 : 细 菌 感 染 所 致 发 热 的 复 发, 与 其 L 型 菌 的 返 祖 有 关 饮 食 失 当, 体 内 摄 入 过 多 的 赖 氨 酸 利 于 L 型 菌 的 返 祖, 故 热 病 初 愈 应 禁 食 赖 氨 酸 氨 基 酸 评 分 高 的 食 物, 抑 制 L 型 菌 的 返 祖, 从 而 减 少 [2-4] 复 发 其 他 文 献 也 只 是 在 概 念 病 因 病 机 防 治 上 承 袭 了 古 人 思 想 2 社 区 获 得 性 肺 炎 营 养 支 持 策 略 目 前 我 国 营 养 支 持 治 疗 原 则 基 本 上 是 参 照 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ASPEN) 和 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ESPEN) 颁 布 的 系 列 指 南 制 定 的 无 论 ASP EN,ESPEN, 还 是 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 (CSPEN) 都 没 有 专 门 颁 布 关 于 社 区 获 得 性 肺 炎 乃 至 肺 炎 营 养 支 持 的 指 南 或 章 节, 与 肺 病 相 关 的 内 容 仅 论 述 了 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 和 呼 吸 衰 竭 (CSPEN) 指 南 中 并 没 有 阐 述 任 何 呼 吸 系 统 疾 病 营 养 支 持 的 方 法 对 于 呼 吸 系 统 疾 病 营 养 支 持 总 的 原 则 是 避 免 过 多 的 碳 水 化 合 物 摄 入 导 致 CO 2 过 多 释 放 增 加 呼 吸 商 加 重 呼 吸 负 荷 [5-6] 对 于 严 重 肺 部 感 染 病 例 可 以 遵 照 ASP EN ESPEN 颁 布 的 危 重 病 和 肺 系 疾 病 章 节 进 行 营 养 支 持 治 疗 及 国 际 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 治 疗 指 [7] 南 2012 相 关 内 容 执 行, 但 对 于 非 重 症 病 例 缺 乏 指 南 或 治 疗 策 略 依 据 因 为 缺 乏 非 重 症 社 区 获 得 性 肺 炎 营 养 支 持 的 临 床 数 据, 所 以 涉 及 到 喂 养 时 机 的 临 床 试 验 目 前 基 本 上 都 是 针 对 重 症 病 例 ASPEN 和 ESPEN 对 开 始 喂 养 的 时 机 的 看 法 差 异 较 大, 如 对 于 肠 外 营 养 ESPEN 主 张 早 期 喂 养, 而 ASPEN 主 张 延 迟 喂 养, 但 目 前 更 多 的 数 据 倾 向 于 延 迟 喂 养 早 期 肠 内 营 养 可 维 持 肠 道 黏 膜 完 整 性 并 防 止 细 菌 易 位 和 器 官 功 能 障 碍, 但 是 也 存 在 肠 道 局 部 缺 血 风 险, 尤 其 是 对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 更 是 如 此 对 重 症 患 者 的 最 佳 营 养 策 略 进 行 Meta 分 析 的 研 究 者 们 都 认 为, 入 选 的 研 究 均 存 在 差 异 性 显 著 质 量 较 低 的 问 题 虽 然 并 未 观 察 到 肠 内 营 养 对 死 亡 率 的 一 致 影 响, 但 有 证 据 表 明 早 期 肠 内 营 养 对 次 级 结 果 可 产 生 有 利 影 响, 如 减 少 感 染 性 并 发 症 的 发 生 率 减 少 机 械 通 气 的 时 长 以 及 减 少 ICU 和 住 院 天 数 [8-11] 上 述 研 究 均 未 发 现 肠 内 营 养 所 致 损 伤 的 证 据 综 上 所 述, 并 无 充 分 证 据 对 肠 内 营 养 提 出 强 有 力 的 推 荐 措 施, 但 是 其 报 道 的 有 益 效 果 及 对 机 体 无 损 害 的 事 实 支 持 我 们 提 出 肠 内 营 养 可 行 的 建 议 与 喂 养 时 机 的 选 择 一 样, 涉 及 到 喂 养 量 的 临 床 试 验 目 前 基 本 上 都 是 针 对 重 症 病 例 根 据 国 际 严 重 脓 毒 症 和 脓 毒 性 休 克 治 疗 指 南 2012 的 建 议 : 第 1 周 应 避 免 强 制 性 全 热 量 喂 养, 宁 可 采 取 低 剂 量 喂 养 ( 例 如 每 日 至 多 500 千 卡 ), 这 些 仅 在 患 者 可 耐 受 情 况 下 进 行 将 重 症 患 者 接 受 早 期 全 热 量 水 平 和 较 低 热 量 水 平 的 肠 内 营 养 的 情 况 进 行 对 比 研 究, 却 无 确 定 的 结 论 在 4 项 研 究 中, 未 发 现 死 亡 率 受 到 任 何 影 响 [12-15] : 有 1 个 报 告 出 现 较 少 的 感 染 性 并 发 症 [12], [14-15] 其 他 则 报 告 腹 泻 和 胃 潴 留 症 状 有 所 增 加 以 及 在 全 热 量 喂 养 的 情 况 下 感 染 性 并 发 症 发 病 率 提 高 [13] 在 另 一 项 研 究 中 发 现, 喂 养 量 越 多 死 亡 率 越 高, 但 喂 养 策 略 之 间 的 差 异 性 不 大, 且 样 本 量 较 少 [16] 因 此, 尚 无 充 分 证 据 支 持 早 期 给 予 全 热 量 支 持, 而 实 际 上 这 样 还 可 能 存 在 一 些 不 良 影 响 在 患 有 严 重 脓 毒 症 / 脓 毒 性 休 克 的 最 初 1 周, 非 全 量 喂 养 ( 目 标 值 的 60% ~70%) 或 营 养 性 喂 养 ( 上 限 为 500 千 卡 ) 可 能 是 比 较 合 适 的 营 养 支 持 策 略 该 营 养 性 喂 养 的 上 限 在 一 定 程 度 上 只 是 任 意 数 字, 但 2 项 近 期 研 究 拟 定 的 摄 入 热 量 范 围 为 240~480 千 卡 [14-15] 非 全 量 喂 养 策 略 并 不 排 除 在 患 者 可 耐 受 的 情 况 下, 对 快 速 恢 复 的 患 者 给 予 更 多 的 营 养 支 持 而 对 于 非 重 症 感 染, 西 医 缺 乏 营 养 支 持 循 证 医 学 指 南 或 治 疗 策 略 指 导 临 床 3 食 复 理 论 指 导 意 义 就 危 重 病 人 给 予 营 养 支 持 的 时 机 和 量 来 说, 西 医 学 多 主 张 延 迟 喂 养, 喂 养 量 上 主 张 允 许 性 低 热 卡, 从 本 质 上 与 素 问 热 论 篇 食 复 理 论 的 精 神 内 涵 是 一 致 的, 同 样 都 是 为 了 避 免 热 遗 食 复 但 是 数 据 仅 来 源 于 重 症 患 者, 对 于 像 并 非 重 症 的 普 通 社 区 获 得 性 肺 炎 这 类 感 染 性 发 热 疾 病 病 人 进 行 营 养 支 持 治 疗 时 机 和 量 的 把 握 并 没 有 循 证 医 学 证 据, 而 根 据 中 医 食 复 理 论 来 看, 这 类 病 人 同 样 需 要 避 免 热 遗 食 复 虽 然 这 类 非 重 症 感 染 病 人 总 体 死 亡 率 低, 加 或 不 加 营 养 制 剂 对 死 亡 率 可 能 影 响 不 大, 但 根 据 食 复 理 论 来 分 析, 摄 入 肥 甘 厚 味 的 营 养 制 剂 却 会 导 致 发 热 时 间 延 长, 病 程 增 加

17 第 6 期 刘 宇 等 素 问 热 论 篇 食 复 理 论 指 导 社 区 获 得 性 肺 炎 营 养 支 持 策 略 选 择 的 探 究 17 针 对 疾 病 进 行 治 疗, 同 时 关 注 其 他 因 素 像 饮 食 起 居 对 病 人 的 影 响, 是 中 医 治 疗 的 优 势 所 在 对 于 重 症 感 染, 西 医 有 明 确 的 营 养 支 持 治 疗 策 略, 但 对 于 非 重 症 感 染, 特 别 是 发 热 期 间 及 疾 病 向 愈 期 间 并 没 有 成 型 的 可 用 的 饮 食 调 养 计 划 或 方 案 中 医 却 有 很 明 确 的 饮 食 调 养 计 划 或 方 案 中 医 理 论 认 为, 热 病 将 愈 初 愈, 胃 气 未 复, 若 骤 进 谷 食, 脾 胃 气 弱, 运 化 不 及, 可 致 食 滞 内 停, 余 邪 复 作 故 医 宗 金 鉴 伤 寒 心 法 要 诀 提 出 : 新 愈 之 后, 脏 腑 气 血 皆 不 足, 营 卫 不 通, 肠 胃 未 和, 惟 宜 白 粥 静 养 后 世 医 家 亦 主 张 热 病 新 瘥 宜 以 白 粥 调 理 脾 胃 之 气 粥 食 调 理 由 稀 到 稠, 先 进 食 稀 粥, 次 进 浓 粥, 后 进 糜 粥 食 量 宜 少, 以 半 饱 为 度, 待 脾 胃 之 气 渐 复, 方 可 进 食 软 的 面 食 或 米 饭, 以 及 蔬 菜 豆 腐 牛 乳 瘦 肉 鱼 虾 水 果 等 清 淡 富 含 营 养 的 食 物 理 解 素 问 热 论 篇 食 复 理 论, 用 中 医 理 念 指 导 临 床 治 疗 策 略, 可 以 使 临 床 医 生 对 于 以 社 区 获 得 性 肺 炎 为 例 的 感 染 性 发 热 疾 病 营 养 支 持 治 疗 策 略 的 选 择 有 更 清 晰 的 把 握, 避 免 过 度 喂 养 ( 喂 养 量 ) 或 喂 养 时 机 喂 养 方 式 选 择 上 的 偏 差, 从 而 在 缩 短 感 染 性 发 热 的 病 程 和 预 防 热 病 复 发 的 认 识 上 有 所 帮 助 参 考 文 献 : [1] 李 可 建, 李 冬 梅. 预 防 食 复 机 理 探 析 [J]. 中 国 中 医 基 础 医 学 杂 志,2001,7(9): [2] 侯 建 春, 李 俊 德. 谈 素 问 热 论 之 热 病 遗 复 [J]. 中 医 药 学 报,2010,38(2):7-8. [3] 吴 致 中. 论 食 复 [J]. 中 医 临 床 与 保 健,1991,3(2): [4] 李 学 麟, 陈 少 东. 小 儿 食 复 浅 探 [J]. 福 建 中 医 学 院 学 报,2005,15(2): [5]H.LOCHS,L.VALENTINI,T.SCHüTZ,etal.ESPEN Guidelinesonadultenteralnutrition[J].ClinicalNutri tion,2006,25: [6]N.J.M.CANO,M.APARICIO,G.BRUNORI,etal. ESPENGuidelinesonadultparenteralnutrition[J].Clini calnutrition,2009,28: [7]SOCIETYOFCRITICALCAREMEDICINE(SCCM)AND AMERICANSOCIETYFORPARENTERALANDENTER ALNUTRITION(A.S.P.E.N.).GuidelinesfortheProvi sionandasesmentofnutritionsupporttherapyinthea dultcriticalyilpatient[j].journalofparenteralanden teralnutrition,2009,33: [8]NGUYENNQ,FRASERRJ,BRYANTLK,etal.Theim pactofdelayingenteralfeedingongastricemptying,plasma cholecystokinin,andpeptideyyconcentrationsincriticaly ilpatients[j].critcaremed,2008,36: [9]MarikPE,ZalogaGP.Earlyenteralnutritioninacutelyil patients:asystematicreview[j].critcaremed,2001, 29: [10]HEYLAND DK,DHALIWALR,DROVER JW,etal. CanadianCriticalCareClinicalPracticeGuidelinesCom mitee:canadianclinicalpracticeguidelinesfornutrition supportinmechanicalyventilated,criticalyiladultpa tients[j].jpenjparenterenteralnutr,2003,27: [11]DOIGGS,HEIGHESPT,SIMPSONF,etal.Earlyen teralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensive careunitadmision, significantlyreducesmortalityin criticalyilpatients:a meta-analysisofrandomised controledtrials[j].intensivecaremed,2009,35: [12]TAYLORSJ,FETTESSB,JEWKESC,etal.Prospec tive,randomized,controledtrialtodeterminetheefect ofearlyenhancedenteralnutritiononclinicaloutcomein mechanicalyventilatedpatientssuferingheadinjury[j]. CritCareMed,1999,27: [13]IBRAHIM EH,MEHRINGER L,PRENTICED,etal. Earlyversuslateenteralfeedingofmechanicalyventilated patients:resultsofaclinicaltrial[j].jpenjparenter EnteralNutr,2002,26: [14]RICETW,MOGANS,HAYSMA,etal.Randomized trialofinitialtrophicversusful energyenteralnutritionin mechanicalyventilated patientswith acute respiratory failure[j].critcaremed,2011,39: [15]NATIONALHEART,LUNG,ANDBLOODINSTITUTE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)CLINICALTRIALSNETWORK.Trophicvsful enteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:thee DEN randomized trial[j]. JAMA,2012,137: [16]ARABIYM,TAMIM HM,DHARGS,etal.Permisive underfeedingandintensiveinsulintherapyincriticalyil patients:a randomizedcontroledtrial[j].am JClin Nutr,2011,93: ( 收 稿 日 期 : )

18 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 ８ Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 常见革兰氏阳性球菌证素证候分析 蔡阳平 王兰 姜尚上 北京中医药大学东直门医院急诊科 北京 ７ 北京中医药大学东直门医院热病研究所 关键词 革兰氏阳性球菌 三态论治 中医证素 中图分类号 Ｒ３ ７ ３９６ ９ ９５ ６６６ ５ ６ ５ 革兰氏阳性 ｍ ｐ Ｇ 球菌是医院和 肠球菌 沃氏葡萄球菌 缓慢葡萄球菌 模仿葡萄球 社区感染的重要病原菌之一 特别是耐甲氧西林金 菌 山羊葡萄球菌 见表 Ｇ 球菌感染的患者泌 黄色葡萄球菌 ＭＲＳ Ａ 的出现 使得对于原来用于 尿系统及皮肤软组织感染占大多数 其中又以呼吸 治疗该类细菌的抗生素耐药 在临床已受到广泛关 系统感染为主 内科疾病感染相对较少 见表 表 不同种类 Ｇ 球菌感染的患者分布情况 注 为了解 Ｇ 球菌的分布 治疗以及中医辨证施 治情况 更好地指导临床用药 本研究回顾性统计分 细菌名称 析了东直门医院 ４年 月至 ５年 月 例 例数 金黄色葡萄球菌 ７ ３ ３ ３ 患者 Ｇ 球菌感染的分布以及中医证候证素特点 粪肠球菌 ５ ３ 以期更好地为临床治疗提供理论依据 屎肠球菌 ４ ８ ６ 临床资料 溶血葡萄球菌 ６ ８ 表皮葡萄球菌 ５ ６ ８ 人葡萄球菌 ４ ８ 头状葡萄球菌 ３ ３ 铅黄 鹑鸡肠球菌 ９ 例 女性 ８例 年龄 ８岁者 ４６例 ７ ７９ 沃氏葡萄球菌 ９ 岁者 ６ ６例 ６ ６ ９岁者 ４ ３例 ５ ５ ９岁者 ３ ５例 缓慢葡萄球菌 ５ ５ 岁者 ３例 在性别 年龄方面均没有显著性 模仿葡萄球菌 ５ 差异 Ｐ ５ 山羊葡萄球菌 方法 总计 ４年 月至 ５年 月本院住院患者 根据 细菌室培养结果 选择呼吸系统 尿液 血液 分泌物 中 Ｇ 球菌培养阳性结果患者共 例 其中男性 ５ 调查方法 表 不同系统感染的患者分布情况 根据患者的病历描述 记录患者感染 Ｇ 球菌 的种类和部位 参考国家中医药管理局中医药行业 标准 中医病证诊断疗效标准 编制并填写临床证 候调查表 统计方法 采用 ＳＰＳＳ 进行数据统计分析 计量资料 使用 检验 计数资料使用卡方检验 感染系统 例数 呼吸系统 ４ ８ ６ 消化系统 ３ ４ 泌尿系统 ９ ５ ４ ３ 皮肤软组织 ７ ３ ８ 血液系统 ５ 总计 ３ 结果 ３ 感染种类与部位 ３ 各细菌中医辨证情况 例 Ｇ 球菌感染患者感染菌株依次为 金黄 ３ 按细菌种类划分 通过观察分析可以看出 色葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 溶血葡萄球菌 表 虚实夹杂证是 Ｇ 球菌感染的主要证型 其中实证 皮葡萄球菌 人葡萄球菌 头状葡萄球菌 铅黄 鹑鸡 以热为主 虚证以气虚为主 见表 ３ 表 ４ 蔡阳平 男 博士 主治医师 通信作者 王兰 女 硕士 主任医师 Ｅ ｍ ｗ ｘ ｋ ６３ ｍ

19 第 6 期 蔡 阳 平 等 常 见 革 兰 氏 阳 性 球 菌 证 素 证 候 分 析 19 表 3 不 同 种 类 细 菌 感 染 的 患 者 中 医 证 候 虚 实 分 布 情 况 ( 例 ) 虚 实 夹 杂 虚 实 夹 杂 细 菌 名 称 虚 证 实 证 总 计 ( 实 为 主 ) ( 虚 为 主 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 粪 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 人 葡 萄 球 菌 头 状 葡 萄 球 菌 其 他 总 计 表 4 不 同 种 类 细 菌 感 染 的 患 者 中 医 证 素 分 布 情 况 ( 例 ) 细 菌 名 称 热 湿 痰 血 瘀 气 虚 阴 虚 阳 虚 总 计 金 黄 色 葡 萄 球 菌 粪 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 人 葡 萄 球 菌 头 状 葡 萄 球 菌 总 计 按 侵 袭 系 统 划 分 可 以 得 出 上 面 类 似 的 结 果, 稍 有 不 同 的 是 在 呼 吸 系 统 的 实 证 痰 邪 较 多, 皮 肤 和 泌 尿 系 统 中 夹 湿 比 较 普 遍 见 表 5 表 6 表 5 不 同 系 统 中 医 证 候 虚 实 分 布 ( 例 ) 虚 实 夹 杂 虚 实 夹 杂 系 统 虚 证 实 证 总 计 ( 实 为 主 ) ( 虚 为 主 ) 呼 吸 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 皮 肤 软 组 织 血 液 系 统 总 计 表 6 不 同 系 统 中 医 证 素 分 布 情 况 ( 例 ) 系 统 热 湿 痰 血 瘀 气 虚 阴 虚 阳 虚 总 计 呼 吸 系 统 消 化 系 统 泌 尿 系 统 皮 肤 软 组 织 血 液 系 统 总 计 讨 论 (1) 本 研 究 中 G + 球 菌 感 染 患 者 有 年 龄 越 大 感 染 者 越 多 的 趋 势 考 虑 原 因 为 随 着 年 龄 的 增 大, 患 者 免 疫 力 抵 抗 力 降 低, 所 以 感 染 的 几 率 增 加 (2) 本 次 研 究 为 皮 肤 软 组 织 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 最 为 多 见, 所 以 临 床 上 G + 球 菌 感 染 多 发 生 在 外 科, 而 内 科 方 面 则 以 呼 吸 和 泌 尿 系 统 为 主, 其 他 系 统 感 染 情 况 罕 见 这 与 相 关 报 道 相 符 合 [1] 作 为 进 一 步 研 究, 拟 对 其 他 时 间 资 料 继 续 进 行 总 结, 随 着 样 本 量 增 大, 可 对 不 同 系 统 发 病 的 特 点 进 行 分 别 梳 理 (3) 参 照 中 医 急 诊 学 教 材 中 姜 良 铎 教 授 三 态 论 治 的 思 路 [2-3], 将 G + 球 菌 感 染 进 行 证 候 分 型, 结 果 是 以 虚 实 夹 杂 为 主 东 直 门 医 院 急 诊 科 多 年 来 总 结 出 中 医 急 诊 核 心 病 机 是 正 气 虚 于 一 时, 邪 气 暴 盛 而 突 发, 指 出 发 病 的 内 因 是 正 气 虚, 外 因 是 邪 气 盛, 常 常 同 时 出 现 才 会 发 病 本 次 研 究 中 实 邪 方 面 是 以 热 邪 为 主, 这 符 合 感 染 性 疾 病 属 于 中 医 外 感 热 病 范 畴 的 特 点, 同 时 或 夹 湿 或 夹 痰 或 兼 血 瘀 虚 证 方 面 是 以 气 虚 为 主, 其 次 为 阴 虚, 这 也 符 合 热 邪 耗 气 伤 阴 的 特 点 [4] 但 气 虚 例 数 远 大 于 阴 虚 例 数, 考 虑 其 原 因 与 现 代 治 疗 方 法 的 静 脉 输 液 和 抗 生 素 甚 至 激 素 的 应 用 有 关, 减 少 了 阴 虚 或 者 津 伤 的 程 度 (4) 进 一 步 工 作 的 展 望 本 研 究 拟 继 续 进 行 不 同 的 细 菌 感 染 不 同 的 部 位 感 染, 其 病 机 病 证 特 点 治 法 方 药 应 用 的 研 究, 以 期 梳 理 发 病 传 变 规 律, 寻 找 更 新 的 治 疗 方 法 参 考 文 献 : [1] 梁 静 群, 刘 竹 歌, 郭 玉 荣, 等.2144 株 病 原 菌 及 耐 药 性 的 分 析 [J]. 第 四 军 医 大 学 学 报,2003,24(2):191. [2] 姜 良 铎, 刘 清 泉. 三 态 论 证 急 症 与 角 药 配 伍 [J]. 中 国 中 医 药 现 代 远 程 教 育,2010(18):132. [3] 刘 清 泉. 中 医 急 诊 学 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社, 2013: [4] 杨 惠 琴, 刘 琴, 李 风 森. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 期 细 菌 分 布 与 中 医 证 型 分 布 规 律 的 相 关 性 研 究 [J]. 陕 西 中 医,2014,35(11): ( 收 稿 日 期 : )

20 现代中医临床 第 卷第 ６期 ５年 月 Ｍ Ｃｈ Ｃ Ｍ Ｖ Ｎ ６ Ｎ ５ 专题二 恶性肿瘤并发症的中医外治解决方案 主持专家 胡凯文 教授 主持人语 近年来恶性肿瘤的发生率和死亡率呈上升趋势 给很多患者造成极大痛苦 人们 谈癌色变 不仅仅是因为癌症的高死亡率 更主要的是对其造成的身心均难以忍受的并发症的 恐惧 多年来 人们多注重于对消除肿瘤瘤灶 提高放化疗疗效的研究 对肿瘤并发症治疗的中医 外治研究仍相对较少 临床上我们看到 许多肿瘤患者不是死于肿瘤本身造成的结果 而是死于肿 瘤的并发症 即便是部分获得长期生存或临床症状完全缓解 治愈的病人 也要承受肿瘤诊疗过程 中所产生的后遗症和副作用的困扰 引起肿瘤并发症的原因可分为两大类 一是肿瘤直接引起的 如瘤体出血 肿瘤侵犯浆膜腔引起的癌性胸腹腔积液等 二是肿瘤相关手术治疗引起的 如乳腺癌 切除术后上肢淋巴结水肿 胃肠肿瘤术后肠梗阻和胃轻瘫等 如何从中医角度重新认识肿瘤并发 症的发病机制以指导治疗 如何充分发挥中医药特点特别是中医外治的优势 将其更好地运用于肿 瘤治疗 成为近年来中医肿瘤治疗研究的热点 为此 本期开设此栏专题研究 文章包括乳腺癌术 后上肢水肿的研究进展 温通消肿外敷方治疗乳腺癌术后上肢水肿的临床观察 华蟾素注射液腔内 灌注治疗恶性浆膜腔积液 ３ ４例的临床观察 中医药防治肿瘤并发症 重在以最小的治疗代价达 到最大治疗效果 其次要认识了解肿瘤并发症发展趋势 采用中药截断其发展的途径 最大限度地 减轻肿瘤患者并发症的痛苦 提高生活质量 延长生存期 虽然肿瘤并发症的病机是复杂的 治疗 也是艰难的 但 中医外治及中药多途径治疗 已经取得的成果和不断深入的探讨将使我们有可能 走出一条希望之路 使更多患者从中医 这门 中国古老的科学 中获益 华蟾素注射液腔内灌注治疗恶性浆膜腔 积液 ３４例的临床观察 庄克川 周琴 李泉旺 姜敏 刘传波 王芬 胡凯文 孙韬 左明焕 北京中医药大学东方医院肿瘤科 北京 ７８ 摘要 目的 探讨华蟾素注射液腔内灌注治疗恶性浆膜腔积液的疗效及安全性 方法 回顾性分 析 ３４例接受华蟾素腔内灌注治疗的恶性浆膜腔积液患者 行腔内穿刺闭式引流干净恶性积液 后 恶性胸水予华蟾素 ４ ５ｍＬ 恶性腹水予华蟾素 ４ ５ｍＬ 恶性心包积液予华蟾素 ５ｍＬ 经生理盐水稀释后 通过引流管缓慢注入后夹闭 每周灌注 次 周为 个疗程 个疗 程结束后随访 个月 观察治疗前后积液量和质 包括红细胞 ＲＢＣ 乳酸脱氧酶 ＬＤＨ 肿瘤标 记物 ＴＭ 的变化 中医症状评分和体力状况评分 ＫＰＳ评分 的变化 结果 恶性积液量减少有 效率为 ６６ ４ 积液中 ＲＢＣ ＬＤＨ ＴＭ较前均明显下降 其中减少 ５ 的例数分别占 ５４ ４８ ５３ ７３ ５４ ４ ８ 治疗后中医临床症状积分较治疗前明显下降 ＫＰＳ评分较治疗前明显升高 ３４ 例患者在治疗过程中均未出现严重不良反应 结论 华蟾素腔内灌注可从量和质方面治疗恶性浆 膜腔积液 尤其对浆膜转移性及局部湿热毒证者效果更佳 明显改善患者的生存质量 且不良反 应小 关键词 恶性浆膜腔积液 华蟾素注射液 腔内灌注治疗 中图分类号 Ｒ ７３ ３９ ６９ ９ ５ ６６６ ５ ６ ６ 庄克川 男 硕士 住院医师 通信作者 左明焕 女 硕士 教授 主任医师 博士生导师 ８ ３ ７３ ８３ 国家自然科学基金项目 Ｎ