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1 January 2013 No.114 中 國 醫 療 體 系 月 刊 發 行 人 蔡 長 海 社 長 周 德 陽 副 社 長 總 顧 問 總 編 輯 副 總 編 輯 林 欣 榮 陳 偉 德 許 重 義 沈 戊 忠 李 文 源 吳 錫 金 施 純 明 孫 茂 峰 陳 貽 善 主 編 陳 于 媯 編 輯 委 員 田 霓 李 育 臣 呂 孟 純 何 茂 旺 林 彩 玫 林 秋 秀 林 聖 興 洪 靜 琦 陳 安 琪 莊 春 珍 張 美 滿 張 廣 漢 黃 郁 智 趙 娉 婷 蔡 岑 瑋 蔡 教 仁 蔡 侑 娉 劉 孟 麗 劉 淳 儀 美 術 編 輯 盧 秀 禎 美 術 設 計. 印 刷 昱 盛 印 刷 事 業 有 限 公 司 創 刊 日 期 出 刊 日 期 發 行 所 民 國 92 年 8 月 1 日 民 國 102 年 1 月 1 日 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 編 輯 檯 新 的 一 年, 新 的 開 始 2013 年, 諧 音 愛 你 一 生, 但 是 愛 你 更 要 愛 自 己, 先 把 自 己 的 健 康 照 顧 好, 愛 人 的 能 量 才 會 更 強 大, 也 才 能 給 你 所 愛 的 人 更 多 有 機 會 兌 現 的 承 諾 很 多 人 終 其 生 都 為 風 濕 病 及 自 體 免 疫 疾 病 所 困, 本 期 醫 療 之 窗 以 免 疫 醫 學 為 主 題, 風 濕 免 疫 科 的 醫 師 群 分 別 撰 文 介 紹 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 僵 直 性 脊 椎 炎 痛 風 關 節 炎 硬 皮 症 慢 性 蕁 麻 疹 乾 燥 症 等 病, 希 望 幫 助 讀 者 有 較 為 清 楚 的 認 識, 萬 一 出 現 警 訊, 能 夠 及 早 就 醫, 並 得 到 正 確 的 處 置 中 醫 師 及 藥 師 也 分 別 對 乾 燥 症 及 類 風 濕 性 關 節 炎 的 中 醫 藥 治 療 提 出 觀 點, 供 大 家 參 考 我 們 同 時 專 訪 了 藍 忠 亮 副 院 長, 藍 副 院 長 是 風 濕 免 疫 過 敏 科 權 威, 他 的 成 就 不 僅 在 於 對 臨 床 醫 療 的 貢 獻, 更 令 人 敬 佩 的 是 他 視 病 猶 親 的 態 度 及 為 社 會 培 育 良 醫 的 精 神 經 由 一 位 紅 斑 性 狼 瘡 病 友 家 屬 的 娓 娓 敘 述, 我 們 能 感 受 到 一 種 溫 暖 的 醫 病 情 誼, 在 醫 療 糾 紛 層 出 不 窮 的 今 日, 尤 其 發 人 深 省 地 址 電 話 網 址 電 子 報 訂 閱 院 內 員 工 投 稿 讀 者 意 見 信 箱 404 台 中 市 北 區 育 德 路 2 號 轉 本 院 在 32 週 年 院 慶 舉 辦 了 就 是 要 您 感 動 的 徵 文 比 賽, 有 不 少 同 仁 寫 下 他 們 的 臨 床 見 聞, 醫 訊 將 擇 優 陸 續 刊 登, 與 讀 者 分 享 本 期 刊 登 的 是 被 評 選 為 第 1 名 的 為 他 找 一 個 家, 以 及 第 2 名 的 中 風 真 好! 在 醫 院 裡, 經 常 可 見 生 命 的 苦 難, 但 在 苦 難 當 中, 洋 溢 人 性 光 輝 的 故 事 也 不 斷 上 演 著, 此 一 單 元 名 為 杏 林 春 暖, 簡 單 4 字 足 以 詮 釋 一 切 本 院 現 正 全 力 提 升 醫 療 服 務 品 質, 人 文 關 懷 是 其 中 很 重 要 的 一 環, 它 能 增 加 醫 療 的 溫 度, 有 助 於 安 頓 病 人 無 助 的 身 心 2013 年, 我 們 希 望 在 這 方 面 能 有 更 多 的 呈 現

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4 輝躍中國 JAN 提升醫學教育品質貢獻卓著 陳偉德 副 典範獎 校長榮獲2012 由吳 敦義副 年臺灣醫療 總統頒 獎 陳偉德副校長 榮獲2012年臺灣醫療典範獎 文 中國醫藥大學 秘書室 中 國醫藥大學副校長陳偉德教授為本院兒 陳偉德副校長獲獎的傑出貢獻事蹟如下 童腸胃科主治醫師 長年致力於提升醫 學教育水準 自美國引進及推廣迷你臨床演練 評量 mini-cex 對臨床醫學教育品質貢 在教學方面 致力推廣醫學教育 獻卓著 並為國內界定兒童與青少年肥胖的標 2004年取得美國內科醫學會授權 引進迷 準 同時是我國在醫院成立臨床營養小組的先 你臨床演練評量 mini-cex 在國科會補助 導者之一 居功厥偉 因而榮獲2012年 臺灣 下 開始訓練種子教師 創新設計編排4小時 醫療典範獎 接受吳敦義副總統頒獎表揚 的mini-CEX工作坊 教導臨床醫師對醫學生或 2012年榮獲 臺灣醫療典範獎 的醫師除 住院醫師 藉由一對一師徒式直接觀察學員與 了陳偉德副校長 還有王秋華 杜元坤 張煥 病人例行的醫療行為 並立即給予教學回饋 禎 蔡勝國 賴春生 鍾昌宏 蘇天賞等8位 彌補傳統教學只聽學員報告 而未能 觀其 對醫療工作有特殊貢獻的醫師 吳敦義副總統 行 的缺陷 目前已是臨床醫學教育不可或缺 在致詞時 期許年輕醫師們要以受獎醫師為學 的一環 根據2008年的調查 全台74%的教學 習榜樣 堅守濟世救人的崗位 提供民眾最佳 醫院都在執行mini-CEX 財團法人醫院評鑑暨 的醫療服務 醫療品質策進會 醫策會 並已將mini-CEX列 3

5 mini-cex 中 國 醫 藥 大 學 醫 學 教 育 改 革 的 主 要 推 手 TMAC Healthcare Matrix 積 極 培 育 後 進 在 研 究 方 面 訂 定 兒 童 及 青 少 年 肥 胖 治 療 準 則 2002 發 現 以 優 碘 做 臍 帶 護 理 會 造 成 新 生 兒 甲 狀 腺 功 能 篩 檢 異 常 的 證 據 在 服 務 方 面 帶 領 北 港 附 設 醫 院 升 格 為 區 域 教 學 醫 院 PGY 我 國 在 醫 院 成 立 臨 床 營 養 小 組 的 先 導 者 之 一 4 中 國 醫 訊 114

6 總編輯專欄 杏林我思 JAN 由一項消失的醫療技術說起 文 總編輯 沈戊忠 11 月19日 中國醫藥大學醫 會的頸椎側向穿刺法 lateral C1-2 務 管理研究 所邀 請衛 生署 puncture 不僅得到的影像很清 資訊處許明暉處長來校演講 雲端 晰 而且可以加做CT-脊髓造影 醫療之現況與未來 我提出一個 由於頸椎有脊髓 一不小心就 問題 許署長在回答之前說了一段 可能造成病患癱瘓 因此很少放射 話 讓我覺得受寵若驚 他說 我是做醫療資訊的 但我本人也 是神經外科醫師 二十多年前 我 曾到台中榮總向沈教授學習頸椎穿 刺脊髓造影 當時全國只有沈教授 科醫師敢做這項檢查 當時有不少 神經內外科醫師直接到台中榮總向 我學習 這些人現在都已在他們的 醫院位居高職 除許明暉醫師當了 衛生署資訊處處長之外 我記得的 還包括成大醫院神經內科白明奇醫 會這項技術 這項檢查對頸椎手術 師已升到教授兼部主任 高醫神經 很有幫助 因此我由台北到台中來 外科關暟麗醫師也升任教授兼學士 向沈教授學習 後醫學系系主任 而後隨著MRI的 我其實已忘了這件往事 在 問世 可以更清楚的看到脊椎體 磁振造影 MRI 尚未發明之前 脊髓 神經根 脊髓造影這種侵入 脊髓造影 myelography 是唯一 性檢查就被淘汰了 能檢查脊椎腔的方法 脊髓造影必 須以空針刺入脊椎腔內 待腦脊髓 液流出之後 再注射顯影劑 為了 安全 都是由腰脊穿刺且注入油性 顯影劑 後來油性顯影劑逐漸被淘 再度Show給住院醫師看 1個多月前 骨科部林茂仁醫 師要求放射線部做一例脊髓造影 原來是一位60歲女性因車禍外傷引 起左手臂麻痺 被高度懷疑是臂神 汰 改成水性顯影劑 水性顯影 經叢撕裂傷 這是一種罕見的傷 劑較淡 由腰椎穿刺 再流到頸椎 害 連MRI都難以診斷 在過去是 時就變淡了 很難看得清楚 因 做脊髓造影 加壓注射顯影劑 藉 此我採用1983年我在法國進修時學 著顯影劑外漏 才能明確診斷 5

7 放射線部接到這項申請 總醫師及住 我曾經看過資深主治醫師操作 自己也做過 院醫師都傻眼了 因為根本沒有聽過這項檢 幾例 後來這種檢查就完全被CT及MRI淘汰 查 乃向主治醫師求援 沒想到這些3 40 掉了 歲的年輕主治醫師說 很早以前在我監督下 另外如鋇劑上消化道攝影 大腸鋇劑 做過幾例 經驗少又隔這麼久 所以不敢下 造影 在我當住院醫師時 是診斷胃及大腸 手 最後乃找到我 疾病最重要的方法 放射科醫師要發揮很大 在檢查當天 總醫師全程錄影所有過 程 再剪輯成教學錄影帶 幸好我寶刀未 老 在住院醫師圍觀以及錄影之下 很順利 的完成這項檢查 及時為骨科醫師確定診 斷 的耐性 很精細地以鋇劑混合發泡劑 再調 整適當的X光劑量 做出很清晰的胃壁黏膜 影像 可以診斷極小極早期的胃癌 但是這 種工夫現在已失傳 因為腸胃科醫師使用胃 鏡 大腸鏡 就可直接觀察胃及大腸內壁 那些逐漸消失的檢查技術 而且可以順便做切片送病理化驗 隨著醫療技術及醫療儀器的進步 有許 現在的年輕醫師比起我們過去實在幸福 多檢查方法會被淘汰 尤其是侵入性 對病 多了 很多新穎的檢查儀器已取代了昔日辛 人有傷害的檢查 如能以儀器取代 對病人 苦又注重技術的檢查方法 但相對的 年輕 及醫師都是好事 1978年 我剛當放射科住 醫師也愈來愈依賴儀器檢查 因而與病人的 院醫師時 有一種經腰椎穿刺 注射空氣到 疏離感愈來愈大 這大概就是所謂的有一得 顱內以檢查顱內腫瘤的方式是非常痛苦的 必有一失吧 攝影 盧秀禎 6

8 杏林人物誌 JAN 為病人培育良醫 為良醫掌燈引路 重視團隊傳承的藍忠亮副院長 文 陳于媯 全 台已接受免疫風濕科制式完整訓練的醫師共 有兩百多位 其中45位是藍忠亮醫師親自調教 出來的 這45位醫師分散在各地服務 不僅平衡了 城鄉的醫療差距 表現也深獲同儕及病患的肯定 商業周刊 2009年票選百大良醫 不僅藍忠亮醫 師為眾望所歸 他所培育的免疫風濕科醫師也有11 位進入 好醫師推薦榜 5位榮登 超推薦百大好 醫師 超推薦百大好醫師 榜上有名的免疫風 濕科醫師當中 曾蒙其指導者高達4成 傳為杏林佳 話 行醫三十餘年 藍忠亮醫師以其術德涵養與 身教 如春風化雨般 滋潤了培育良醫的沃土 他 說 把醫師教好了 與更多的好醫師一起照顧好 更多的病人 遠比一個人單打獨鬥來得有意義 有 價值 這位為免疫風濕病患付出全部心力的醫師 從 台中榮民總醫院醫療暨教學副院長任內退休後 去 年8月被延攬到中國醫藥大學附設醫院擔任副院長 承擔起另一階段的使命 短短數月之內 便使本院 風濕免疫科呈現了新的風貌 藍忠亮副院長推動免疫醫 學造福病人 攝影 盧秀禎 7

9 他 是 免 疫 醫 學 在 中 部 開 枝 散 葉 的 推 手 3 親 自 帶 領 醫 師 學 習 最 完 整 的 看 診 經 驗 診 間 配 置 及 個 案 管 理 可 提 高 醫 療 品 質 8 中 國 醫 訊 114

10 杏林人物誌 JAN 良好基礎 病人原本就很多 再加上醫院在 關懷協會理事長 任內推動了不少新政策 診間配置及相關措施上的大力配合 例如於 例如促成免疫風濕科醫師與復健科醫師 藥 診間旁加設高解析超音波檢查室和個案管理 師 護理師 物理治療師的交流 以及加強 師辦公室 前者可以隨時為病人做快速的鑑 多面向 跨領域的再教育 好讓病患得到更 別診斷和治療追蹤 後者方便病人找個管師 周全的照顧 諮詢與討論 作業一氣呵成 對提高服務效 率與品質大有助益 醫療打的是團隊戰 尤其免疫風濕 疾病牽涉的範圍很廣 不同階段有不同的問 題 更需要團隊合作 因此本院風濕免疫 免疫醫學在今後10年會有更好的進展 科除了與相關科室密切聯繫 也將與各醫學 他說 免疫風濕疾病雖然難纏 但以 中心的免疫風濕科合作進行研究計畫 他認 免疫醫學的突飛猛進 病人實在不必懷憂喪 為唯有如此 台灣的免疫醫學才能與時俱 志 只要好好接受治療 一定可以得到最佳 進 提高國際競爭力 並把最好的成果奉獻 的預後 他以紅斑性狼瘡為例 30年前 紅 給病人 斑性狼瘡的死亡率很高 尤其是孕婦 5年存 藍副院長說他挑選主治醫師的標準 一 活率在全世界的統計最高只有1成多 被視為 直秉持4大原則 亦即要有好學的精神 要 絕症 但是演變至今 紅斑性狼瘡的5年存活 對研究工作有興趣 要真正發自內心的關懷 率已提高到98%以上 很多病人經由妥善的 病人 要有團隊合作的精神 每當教出一位 醫治 照常結婚生子和工作 即使減藥減了 能夠獨當一面並受到病患肯定的醫師 他就 十幾年也相安無事 其中一位紅斑性狼瘡患 覺得廣大的免疫風濕病患今後又多了一個依 者從發病至今已36年 仍相當健康 我最 靠 因而感到安慰 醫療不僅是團隊戰 擔心的是病人因為怕吃藥而瞞著醫師自行調 也是一場接力賽 傳承是很重要的 在傳 藥 減藥或服用偏方 好在會這麼做的病人 承這條路上 從過去到現在 他的腳步從未 越來越少了 由此也可以看出充分衛教的重 停頓過 要性 醫界研究已逐漸發現多種免疫疾患的致 病機轉 轉譯醫學的演進 也加速了新藥的 開發 能夠針對病因加以治療 免疫醫學 在未來10年一定會有更好的進展 大家要有 信心 他經常這樣鼓舞著病人 提振他們 繼續與病魔博鬥的勇氣 醫療應重視團隊合作及加強傳承教學 藍副院長曾擔任中華民國免疫學會理事 長 風濕病學會理事長和台灣免疫風濕疾病 攝影 盧秀禎 9

11 他是上帝為病人安排的天使 一位紅斑性狼瘡病友母親的心情故事 文 陳于媯 感 謝上帝 準備了一位那麼好的醫師來照 顧雯雯 篤信基督教的范媽媽說 我永遠忘不了他仔細檢查雯雯手臂上的紅 疹時 那種溫柔而專注的神情 就好像雯雯 是他的家人 他的孩子 回想起16年前與 這位醫師的第一次接觸 范媽媽形容那種感 覺就像走在冰天雪地中 正不知何去何從 突然有人為你披上厚外套 給你一碗熱湯 藍副院長 16 的珍貴畫 年前蹲下來撫慰 紅 面 范媽媽提 供 再點亮了一盞燈 病童 她說的這位好醫師就是對過敏免疫風濕 發症 甚至無法行動 只能坐在輪椅上 但 醫學有獨到建樹 去年從台中榮民總醫院退 舉目望去 雯雯臉上身上的皮膚病變最為明 休 現為中國醫藥大學附設醫院副院長的藍 顯 看起來也最嚴重 這令范媽媽憂心不 忠亮醫師 已 女兒4歲發病 從此開啟與疾病的馬拉松對抗 困境中遇明燈 感佩藍忠亮醫師的醫術及愛心 范媽媽說 雯雯剛出生時 臉頰比較 藍忠亮醫師當時是過敏免疫風濕科主 紅 到了冬天 臉頰更是紅通通的像個小蘋 任 他獲悉雯雯的情況之後 主動請人轉告 果 因為大她1歲的姊姊也是這樣 所以只 范媽媽把雯雯帶給他看看 雯雯坐在藍醫 當是皮膚過敏 沒有太在意 漸漸的 她的 師的面前 藍醫師輕輕捲起她的衣袖 托著 表現越來越不對勁 經常在半夜哭鬧 頻頻 她的手 反覆觀察手臂上的紅疹 仔細的不 喊關節痛 接著全身遍佈紅疹 並且發燒不 得了 范媽媽說 他流露出一種醫師對 退 帶到台中市一家知名的小兒科診所看 病人的愛 給我的感受十分強烈 奇怪的 病 醫師建議轉到大醫院做詳細檢查 是 雯雯在他面前一反常態 格外乖巧聽 那一年 雯雯4歲 在台中榮總診斷出 罹患了紅斑性狼瘡 雯雯年紀雖小 個性卻 10 斑性狼瘡 話 使得接下來的檢查和治療事宜得以順利 進行 很執拗 十分抗拒相關的檢查和治療 把醫 雯雯對很多事都堅持自己的想法 是 師當成死對頭一般 每次就醫總把大家弄得 個很難搞定的孩子 每當她鬧彆扭 范媽媽 筋疲力盡 范媽媽帶她去參加醫院舉辦的紅 束手無策 只好向藍醫師求助 藍醫師處理 斑性狼瘡講座 雖然有些病友已出現許多併 的方法往往大出她的意料 有一陣子 雯

12 杏 林 人 物 誌 JAN 身 心 備 受 煎 熬 但 溫 暖 的 家 永 遠 是 她 避 風 的 港 灣 4 16 良 醫 如 同 天 使 一 位 好 媽 媽 更 是 病 兒 最 大 的 依 靠 中 國 醫 訊

13 風濕免疫科 給病患安心的依靠 文 內科部風濕免疫科 主任 黃春明 有病人問 為何你們科看風濕病又看 常 用於診斷各類自體免疫疾病 倒立顯微鏡 過敏病 乍看之下 風濕病和過敏病 可檢查出各種遺傳基因 HLA CAP及 似乎是完全不相關的疾病 那麼為什麼本科 MAST系統 可分析過敏疾病的過敏原 最近 的全稱會是 風濕免疫過敏科 呢 原因在 引進的高頻率 高解析度骨骼肌肉超音波 於風濕病及過敏病是和免疫最有密切關聯的 疾病 故這兩類疾病又名 臨床免疫學 治療疾病的種類 風濕病臨床常見者為痛風性關節炎 類 風濕性關節炎 乾燥症 退化性關節炎 紅 器 甲褶鏡顯微鏡亦可提供自體免疫疾病良 好的輔助診斷 個案管理及衛教 斑性狼瘡 僵直性脊椎炎及各類自體免疫疾 除了完善的檢驗設備之外 個案管理師 病 如 肌肉炎 硬皮症 血管炎 下 及衛教護理師也是很重要的一環 不僅可提 背痛及軟組織病變 如 肌腱韌帶炎 肌纖 供病患充分的衛教說明 對於各種生物製劑 維痛症 亦為本科範疇 至於過敏病 上市後的風險評估 RMP 尤為不可或缺 常見者為氣喘 過敏性鼻炎 蕁麻疹 藥物 衛生署已明定類風濕性關節炎使用各類生物 及食物過敏等 製劑之前 需先評估其風險管理 包括結核 醫師人員的編制 病及B C型肝炎的評估檢測 藉由個案管理 本科目前人員編制有5位主治醫師 包括 師及衛教護理師的協助 我們可提供病患更 藍忠亮副院長 筆者 以及陳俊宏醫師 黃 好 更有效的治療 以及更高 更安全的醫 柏豪醫師 黃建中醫師等3位主治醫師 每一 療服務品質 位都是學有專長的風濕免疫過敏專科醫師 我們的服務 教學及研究齊頭並進 門 配合完善的檢驗設備 可提供病患最優良 診服務量與日俱增 教學品質持續提升 研 最快速的診療服務 究環境和風氣也越來越好 每年都在國際期 檢查檢驗的設備 刊發表多篇論文 在藍副院長領導下 本科 在檢查設備方面 本科設有偏光顯微 鏡 可偵測痛風及假性痛風 螢光顯微鏡 12 對於關節炎及軟組織病變更是絕佳的診斷利 定能成為全台灣最受病患肯定的風濕免疫過 敏病的治療中心

14 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN 此處不必談 狼 色變 全身性紅斑狼瘡絕非絕症 文 副院長 藍忠亮 什 麼是全身性紅斑狼瘡 全身性紅斑狼瘡 全身性紅斑狼瘡病患以女性為多 占 是臉上紅斑有如狼之紅頰的全身性自體 90% 而90%的女性病患是在生育年齡患病 免疫疾病 在免疫學上 全身性紅斑狼瘡與 5%的病患可能有遺傳性 並且已有證據顯 愛滋病 後天性免疫缺乏症 相較 為兩大 示國人比白色人種容易發生此病 全身性紅 極端 後天性免疫缺乏症病患因免疫功能低 斑狼瘡病變 幾可遍及全身各器官 不易捉 落而缺乏免疫力 但全身性紅斑狼瘡病患卻 摸 若不注意 常會耽誤病情而延誤治療時 因免疫功能失調而致免疫力超強 對體內眾 機 依筆者經驗 台灣的全身性紅斑狼瘡病 多自身抗原產生過敏 繼而發生全身性的病 患的發病症狀 約有一半僅及皮膚黏膜及關 節 另一半病患則會侵犯心肺腎肝及腦部等 狀 醫學界有一名言 弄懂全身性紅斑狼 內臟器官 後者較為嚴重 瘡 即懂現代醫學 確有一番道理 因其 症狀如同千面女郎 病及全身 而其研究結果常成為免疫及身體 11項診斷條件中 符合4項即可確診 防禦機轉研究的龍頭 帶動了醫學上對其他 疾病的瞭解 病患多為育齡女性 若妥善治療 5年存活率達98% 全身性紅斑狼瘡是全民健保所規定的 紅斑狼瘡的診斷大抵依循美國風濕病學 會的診斷條件 11項診斷要件中符合4項 即 須考慮病患是否患有全身性紅斑狼瘡 但需 注意 病患常在未符合條件前 便已病得相 當嚴重 此11項診斷要件如下 臉頰紅斑 盤形紅斑 光敏感 口腔潰瘍 關節炎 漿 重大傷病之一 也是國人常見的全身性自體 膜炎 腎病變包括腎炎 神經病變 血液病 免疫疾病 一般民眾常誤以為是絕症而談 變如血球或血小板減少 抗DNA抗体 抗心 狼 色變 30年前 全身性紅斑狼瘡的死 脂質抗體 抗Sm等自体抗体 及抗核抗体 亡率極高 5年存活率僅有5% 但由於醫療 基本上 美國風濕病學會設立診斷條件的目 進步 病患若經妥善治療 5年存活率高達 的是作為疾病分類 或更嚴重或稍後期全身 98% 死亡率已大幅降低 因此全身性紅斑狼 性紅斑狼瘡診斷的分類 但不能排除早期或 瘡絕非絕症 臨床症狀不多之全身性紅斑狼瘡的診斷 13

15 全身性紅斑狼瘡的臨床症狀 千變萬 其他病變則不一定要使用類固醇 然而在國 化 無奇不有 因而有 千面女郎 之稱 內 類固醇常被抹黑 副作用被不當的誇大 其發病來勢可能甚為溫和 讓人不以為意 渲染 不少病患因拒服而導致死亡 如今新 也可能極為猛暴 讓人措手不及 全身性紅 發展的有效藥物漸多 展望未來 全身性紅 斑狼瘡的診療 雖以風濕免疫科醫師為主 但各科醫師皆有可能面對全身性紅斑狼瘡病 人 因此病患 醫師及社會大眾的警覺性 以及對本病各種可能臨床症狀的認識 對全 身性紅斑狼瘡的診斷和治療極為重要 斑狼瘡的治療堪稱多頭且長紅 重度狼瘡腎炎在臨床上的表現為快速進 展 尿液沈渣增加 氮血症升高 此時更應 積極治療 可使病患的存活率大為延長且副 作用極少 遺憾的是 國人常在這個階段亂 治療需全方位考量 醫師要思慮周詳 臨床經驗極為重要 由於臨床免疫學的發展 全身性紅斑 狼瘡的診斷已較為容易 治療也更加有效 如今對關節炎及皮膚紅斑等症的治療 問題 不大 對狼瘡腎炎的治療 雖為較困難的課 題 但目前的研究也屢有進展 我們追蹤發 病至少5年以上的病人 在臨床上大約60%有 腎炎現像 1/3有腎病症候群 5年內進入長期 透析的病患約有6% 患者出現腎炎絕大多數 是在全身性紅斑狼瘡發病後的2年內 而腎炎 的發生率常隨年齡的增加而遞減 有關全身性紅斑狼瘡的治療 需注意其 已進入末期腎衰竭 可長期透析或再接受腎 臟移植 甚為成功可行 全身性紅斑狼瘡的治療 首重醫病合 作 給予病患適當衛教 使病患瞭解自己的 疾病 並須教導病患切勿病急亂投醫藥 尤 其是草藥 以免延誤治療時機 造成所謂的 草藥腎病變 徒增腎臟傷害 開設紅斑狼瘡特診 對抗頑疾 醫病雙方尤需同心協力 由於醫藥進步 新的免疫抑制劑或生物 急 慢性與臨床症狀的輕重之分 更需注意 製劑發展極速 全身性紅斑狼瘡在有經驗醫 病患腎功能的可逆或不可逆 有時還要輔以 師的治療下 預後更加良好 死亡率大為降 腎臟病理切片檢查 參考狼瘡腎炎病理的類 低 醫師必須對全身性紅斑狼瘡病患的病情 別 以及活動度或慢性度的指標 在急性或 妥善評估 謹慎選擇藥物 不疾不徐 不輕 可逆時期 需積極使用類固醇或其他免疫抑 不重 而病患也須小心防護 慎防感染 遵 制藥物 在慢性或不可逆時期 若使用過量 從醫囑 同心協力 企求疾病痊癒 以享受 類固醇或其他免疫抑制藥物 將徒增感染的 更好的生活品質 機會 為有經驗的醫師所不為 狼瘡腎炎進展快速 有效新藥漸增 患者應積極治療 較為嚴重的全身性紅斑狼瘡腎炎治療 藥物 以類固醇 俗稱美國仙丹 為基石 14 投醫藥 以致喪失痊癒的良好時機 若病患 筆者在本院設有紅斑狼瘡特別門診 深 知須讓社會大眾及病患 病患家屬 對全身 性紅斑狼瘡有較清楚的認識 再配合醫師的 妥善治療 全身性紅斑狼瘡病友才能得到最 大福祉

16 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN 僵直性脊椎炎有遺傳傾向 高危險群應及早接受檢測 文 圖 內科部風濕免疫科 主任 黃春明 僵 直性脊椎炎是風濕免疫科的常見 疾病之一 好發於患有慢性下背 痛的年輕男性 但若以為僵直性脊椎炎 一定會有下背痛 那可就大錯特錯了 我們最近就發現一位跟腱腫脹三十餘年 的男性 以及兩位沒有下背痛臨床症狀 的患者 最後都診斷為嚴重的僵直性脊 椎炎 第一個 病例是 五十 餘歲 男性 他 從20歲左右即有跟腱 小腿後側連接腳 跟的肌腱 痛 但無下背痛的症狀 所 以一直被當成肌腱炎治療 直到最近下 背痛加劇 照了X光和抽血檢查 確定 為僵直性脊椎炎 此時整個脊椎已纖維 化 另兩位病人分別為五十餘歲和六十 餘歲 都是男性 經過詳細的病史詢 問 兩人均表示過去並無明顯的下背 痛 其中一人是出車禍照X光 發現為 脊椎炎及脊椎骨折導致下肢癱瘓 還好 及早經外科處置及復健 已逐漸恢復 中 另一人是因為其他疾病住院 偶然 從X光影像發現有嚴重的脊椎僵硬纖維 化 就如同竹節一般 不幸的是他此時 已出現肺部纖維化的合併症 15

17 此病有遺傳傾向 如果父母 祖父母 外祖父母或兄弟姊妹等血親有僵直性脊椎 炎 即屬高危險群 應該及早接受檢查 只 要抽血檢測白血球表面抗原 HLA-B27 和 X光檢查即可確定診斷 而接受藥物治療是防 止脊椎纖維化 預防產生脊椎骨折和肺部纖 維化最好的方法 藥物及物理治療能緩解不適 僵直性脊椎炎為一發炎性關節疾病 除 了物理治療之外 最好的運動為游泳及脊椎 伸展運動 包括體操 柔軟操等 至於激烈 運動如籃球 羽球 網球等則較不合適 藥 物治療以非類固醇 消炎止痛藥 NSAID 為主 若需長期服用 使用COX-2消炎止痛 這名病人的脊椎僵硬纖維化如同竹節 幾個必須提高警覺的症狀 16 藥比較不傷胃 如果合併周邊關節炎 可 加用免疫調節劑 Salfasalazin MTX 來 僵直性脊椎炎好發於20-40歲的男性 女 治療 頑固性脊椎炎患者或對上述治療無效 性較為少見 且症狀一般較為輕微 以致容 者 則可考慮使用生物製劑 如 恩博 復 易被忽略 典型脊椎炎最常見的症狀是慢性 邁 辛普尼 來治療 臨床上皆有非常好的 下背痛合併晨間僵硬 病人早上常常背痛劇 療效 烈到起不了床 或者會因長時間站立或久坐 雖然僵直性脊椎炎至今仍無法有效的 而挺不起腰來 少數患者可能會有膝關節及 藉由藥物治療達到痊癒的目的 但適當的物 踝關節疼痛 甚至會覺得胸部疼痛或咬合關 理及藥物治療仍可獲得很好的緩解效果 節疼痛 前述幾位僵直性脊椎炎病患 以跟 而且 隨著科技進步 近年來有很多效果 腱腫痛來表現和無下背痛的情形 是比較罕 佳 副作用又少的新藥能用於改善僵直炎脊 見的 但也因為如此而拖延日久 致使一經 椎炎 使大部分患者得以維持不錯的生活品 診斷便已是很嚴重的脊椎纖維化 質

18 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN 向痛風說 高尿酸血症非治不可 文 內科部風濕免疫科 主治醫師 陳俊宏 痛 風是一種常見的關節炎 主要肇因於高 炎 這兩個階段 會出現典型的痛風發作 尿酸血症 高尿酸血症若未及時治療 即使發炎消退 也不表示高尿酸血症已經痊 尿酸結晶在關節的滑囊或軟骨沈積日久 將 癒 當進入第3期的 間歇期痛風 會有一 引發急性或慢性的痛風關節炎 段長時間沒有症狀 而尿酸鹽開始在關節以 尿酸結晶沈積好發於大腳趾的蹠趾關 外沈積 直到下次關節炎再度發作為止 到 節 其次依序是腳背 踝關節 膝關節 甚 了第4期的 慢性痛風石關節炎 將逐漸出 至會影響上肢關節 急性關節炎發作的症狀 現腎損傷 痛風石 骨頭損毀與尿毒症等末 為關節表面變紅 腫脹 發燙 並在一天之 期痛風的症狀 還有引發心臟血管疾患而死 內產生劇烈疼痛 發病初期即使不予治療 亡的風險 症狀也會在7-10天內自然消失 正因痛風發作 過程來去如風 卻又疼痛難當 故名痛風 痛風盛行率及危險因子 痛風的特徵是間歇性發病 初次發病與 2010年 國家衛生研究院發表 下次發病的時間常間隔許久 如果沒有妥善 年全國營養健康狀況變遷調查 台灣成年人 醫治 發作頻率會逐漸增加 且間隔時間越 的痛風盛行率 男性比女性高 分別是8.21% 來越短 根據美國的研究報告 62%的痛風患 和2.33% 估計全台約有99.5萬名成年痛風病 者會在第1年復發 78%在2年內復發 維持10 患 對照同一研究團隊於 年所做的 年未復發者僅占7% 而高尿酸血症除了會造 台灣營養健康家戶調查結果 近十餘年來 成痛風關節炎 痛風結晶也會聚於皮下組織 國人血中尿酸濃度與高尿酸血症的盛行率雖 形成痛風石 結石一旦在尿路堆積 將導致 有下降趨勢 但是自述的痛風盛行率反而增 腎臟功能慢性受損 加 個中因素令人費解 值得探討 筆者2012年發表了兩篇對於台灣痛風危 痛風演進的4個病程 險因子的研究 研究中發現 男性痛風發生 痛風的自然病程可分4期 在第1期的 率是女性的6倍 不論男女 高尿酸血症患者 無症狀高尿酸血症 與第2期的 急性關節 發生痛風的機率是非高尿酸血症患者的9倍 17

19 由於女性在停經之後 尿酸升高 痛風發作 再加上充足的水分攝取 每天解尿量 2000 的機率隨之增加 但是發生率仍然僅為男性 ml 以及多攝取可鹼化尿液的食物 以有 的1/3強 代謝症候群是預測男性痛風發作的 效降低尿酸 獨立危險因子 包括肥胖 高血壓 高血脂 等 均為痛風發生率增加的禍首 而治療高 血壓 心臟病常用的利尿劑 更是造成尿酸 升高的幫兇 治療痛風的藥物功效 治療急性痛風關節炎的藥物 包括秋水 仙素 止痛劑和類固醇 這些藥物雖能抑制 發炎 減少疼痛 卻不能改善高尿酸血症 預防痛風的飲食重點 要預防痛風上身 正確的飲食習慣極 為重要 因為任何會使得尿酸增加的食物若 經常攝取過量 都是足以導通風發作的危險 因子 一般來說 高普林的動物性食物 如 肉類 海鮮 酒精等 以及含有果糖的飲料 如可樂等 均有增加痛風發作的風險 但是 高嘌呤蔬菜以及其他黃豆製品與蕈菇類食物 的攝取 與尿酸濃度呈現相反的關係 並不 會增加痛風發作 此外 所有的乳製品及櫻 桃 亦有降低尿酸 減少痛風發作的效果 綜合上述 建議大家應盡量少吃內臟類食 物 多吃蔬果 包含胡蘿蔔與蕈菇類 黃 豆製品與海藻類 以避免尿酸濃度上升而帶 來痛風 18 一般使用藥物治療間歇期痛風及慢性痛風石 關節炎的主要目的在於降低血中尿酸值 防 止尿酸鹽累積 並促使因尿酸鹽沈積而損傷 的組織得以復原 例如腎功能不全和尿路結 石等 尿酸濃度必須保持或低於6 mg/dl 才能預防痛風復發 有痛風結石的患者若血 中尿酸值能控制在5 mg/dl 以下 即可加速 結石的溶解速度 健保局目前提供的降尿酸 藥物可分為兩類 一為抑制尿酸合成的藥物 如Allopurinol 一為促進尿酸排泄的藥物如 Benzbromarone Sulfinpyrazone 2009年 美國新上市一種抑制尿酸合成 的藥物 台灣於2012年4月列入健保用藥 我 們已可遵照健保局的使用規定開立此藥來治 痛風的治療目標 應是抑制急性痛風關 療痛風病人 相對於可能引起嚴重致死性皮 節炎發作 並且抑制尿酸鹽沈積 以免進一 膚過敏反應等副作用的Allopurinole 此藥風 步發展成腎功能不全與尿路結石 以及預防 險性較低 輕中度腎功能或肝功能不全的患 痛風與高尿酸血症相關的併發症 在開始接 者以及老年人在使用時 不需要調整劑量 受藥物治療之前 病人必須採取飲食與運動 本科門診診間旁最近增設高解析度骨骼 的介入治療 飲食療法包括 減肥 改善熱 肌肉超音波檢查室 對於急性或慢性痛風關 量的攝取與限制嘌呤與酒精的攝取 每日飲 節炎患者 可提高關節液抽取與關節腔內注 酒量的上限為啤酒500 ml或威士忌60 ml或 射的安全性與準確率 不但可以加強療效 清酒180 ml 並且1星期飲酒不可超過兩次 由於無放射線危害 病人接受度頗高

20 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN 慢性蕁麻疹來犯 小心自體免疫疾病潛伏在後 文 內科部風濕免疫科 主治醫師 黃建中 36 歲的小玉 化名 從1年前開始 皮 麻疹發作的時間持續超過6週 就稱作 慢性 膚反覆冒出許多輕微膨出的粉紅色疹 蕁麻疹 可能糾纏數月或數年之久 子 疹子有大有小 大的面積甚至超過50元 硬幣 重點是這樣的疹子通常伴隨嚴重的搔 癢 不僅影響她白天上班的工作狀態 也嚴 重干擾了晚上的睡眠品質 於是 小玉到附 近的皮膚科診所就診 診斷為慢性蕁麻疹 服藥1個月後 小玉身上的癢疹逐漸改 善 但只要一停藥就會復發 另外 她開始 覺得口乾舌燥 起初以為是所用抗組織胺藥 物的副作用 然而症狀日益嚴重 經常睡到 半夜因為口乾而必須起床喝水 講話如果講 得比較久便會聲音沙啞 於是 在家人的建議下 小玉到附近醫 院的風濕免疫科就診 檢查後發現她不僅患 有慢性蕁麻疹 同時患有乾燥症 一種自體 免疫疾病 經過一段時間規則的藥物治療 後 小玉的癢疹和口乾症狀 已明顯改善 病因和種類 將近8成的慢性蕁麻疹病患是找不到特 定原因的 但若能找到致病的誘因 將之去 除 蕁麻疹便能很快地消失 慢性蕁麻疹的種類可分為 1.慢性自發性蕁麻疹 2.自體免疫性蕁麻疹 3.物理性蕁麻疹 4.蕁麻疹性血管炎 5.與結締組織自體免疫疾病相關的蕁麻疹 6.與感染症相關的蕁麻疹 7.與荷爾蒙相關的蕁麻疹 與自體免疫疾病相關的慢性蕁麻疹 從國外及國內的醫學研究報告中得知 慢性蕁麻疹和數種自體免疫疾病及風濕病有 相關性 特別是下列這些疾病 自體免疫甲 慢性蕁麻疹是什麼 狀腺炎 乾燥症 類風濕性關節炎 紅斑性 一般說來 蕁麻疹可分成急性和慢性兩 狼瘡和第1型糖尿病 這些病患通常具有各種 種 以急性的占大多數 引起急性蕁麻疹的 自體抗體或較高的類風濕性因子 而自體免 原因相當多 較常見的是有些人因為體質特 疫疾病的臨床症狀也多在診斷為慢性蕁麻疹 殊 體內的免疫系統對外界的一些特定物質 之後的10年內出現 過敏 當他們吃到 吸進或接觸到這些特定 因此患有慢性蕁麻疹的病患 一定要特 物質 皮膚就會因為過敏反應使血管擴張及 別注意自己是不是在除了癢疹之外還有其他 通透性增加 因而發生蕁麻疹 經過治療 症狀 必要時 應找專業醫師做進一步的檢 大部分病人會在數天或數週後痊癒 如果蕁 查與檢驗 19

21 硬皮症愛牽拖 內臟器官也受累 文 內科部風濕免疫科 主治醫師 黃建中 46 歲的陳太太從3年前開始 每逢冬天 依據皮膚 內臟硬化部位與範圍的不 或用冷水洗菜時 手指末端經常會 同及快慢 硬皮症病患分為兩種 即 瀰漫 有變白變紫甚至發紅的現象 這一年來 她 型全身性硬化症 與 限度型全身性硬化 的雙手手掌及手指更出現腫脹的情形 腫脹 症 瀰漫型患者的皮膚硬化會波及軀幹和 持續一整天都不會消退 就連原先可戴的戒 近端肢體 而限度型患者的皮膚硬化僅及遠 指也戴不下了 更嚴重的是大約半年前 陳 端肢體 這兩種類型的病人 臨床表徵 內 太太發現她從手指到上臂的皮膚有變硬的趨 勢 同時臉及頸部的膚色逐漸變黑 手指末 臟器官侵犯和預後各有不同 故此分型有重 要的臨床意義 端更有一些小小的凹陷 不僅如此 近一個 月來 她只要走快一點或爬樓梯就會呼吸喘 促 因此 在家人的陪伴下 陳太太到醫院 接受檢查 最後證實是罹患了硬皮症合併肺 部纖維化 硬皮症是什麼 硬皮症為 全身性硬化症 的俗稱 這 是一種會影響局部或全身皮膚及內臟器官的 20 皮膚表現及對器官的影響 皮膚系統 雷諾氏現象是70%全身性硬化症病人 最初的症狀 雷諾氏現象是指在天氣變冷或 緊張時 手指或腳趾末端出現發白 血管收 縮 發紫 組織缺氧 及發紅 血管重新 暢通 的3色變化 瀰漫型全身性硬化症患者 自體免疫疾病 在歐美國家的盛行率有逐年 在發病後的兩年內 手指及腳趾會逐漸浮腫 增加的趨勢 一般認為可能與工業汙染或化 僵硬 進入浮腫期 限度型全身性硬化症患 學刺激有關 好發年齡為30-50歲 女性發生 者通常先有雷諾氏現象 5年 10年或經過一 率約為男性的3-4倍 其病因仍然未明 病理 段更長的時間 才會進入浮腫期 特徵是皮膚及內臟器官的纖維化 以及血管 在這之後 患者的皮膚會由四肢遠端 性病灶導致的皮膚及內臟器官後期慢性缺血 往上開始硬化 膚色常會變黑 有時會出現 性變化 如同胡椒鹽般黑白兩色混合的現象 患部皮

22 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN 膚還會有毛髮脫落及皮膚變乾的表現 手指 腎臟系統 末端常見針狀凹陷瘢痕 晚期則會有嘴唇變 大部分病例的腎臟病變是出現在硬皮症 薄 口變小 鼻變尖 皮膚變薄呈光臘狀 發病後的4年內 且多見於瀰漫型全身性硬化 指尖硬化變尖變短 鷹狀爪及關節變形的情 症 尤其那些有進行性病程和瀰漫型皮膚增 形 厚者 更易見到腎危象 胃腸道系統 胃腸道系統是全身性硬化症最常影響到 的內臟器官 超過90%的瀰漫型及限度型全 身性硬化症病人 都會因為食道較低能動性 而出現吞嚥困難的症狀 肺部系統 診斷方法及治療策略 硬皮症除了根據臨床症狀來診斷以外 實驗室檢查為輔助早期診斷的利器 95%的 硬皮症病人驗血可見有抗核抗體 其中瀰漫 型全身性硬化症病人多出現Scl-70抗體 限度 型全身性硬化症則多出現抗中心節抗體 另 肺臟是第二常受侵犯的內臟器官 肺部 外 甲褶微血管顯微鏡檢查也能協助診斷本 疾病也是全身性硬化症最常見的死因 一般 病 若有甲褶微血管管徑脹大 可能是硬皮 來說 瀰漫型硬皮症有發生進行性間質性纖 症的前兆 治療策略是考量病患主要受影響 維肺疾病的危險 限度型全身性硬化症則多 的器官系統來選擇藥物 以避免較嚴重的併 出現肺動脈高壓症 發症 21

23 關節反覆腫痛僵硬 類風濕性關節炎警鈴大響 文 內科部風濕免疫科 主治醫師 黃柏豪 過 臨床症狀明顯 應及早治療防關節變形 腫脹反覆發作 她都在西藥房拿個止痛 其症狀常是兩側關節對稱發作 關節會 藥 吃一吃就會比較好 但如果停個一兩天 紅 腫 熱 痛 僵硬 尤其在早晨最劇 沒吃藥 又會腫痛起來 這幾個月 上述現 其侵犯多由小關節開始 如手指 手腕 再 象益發明顯 早上起床時更是僵硬疼痛 需 逐漸蔓延到大關節如膝 髖關節 患者的關 要經過兩三個小時之後 才會比較舒服 如 節常因持續腫脹 破壞而致畸形 若控制不 果久坐不動 剛要站起來活動時 全身關節 良 有時會出現全身性病變 例如血管動脈 也會僵硬疼痛 她到醫院檢查 發現原來是 炎 神經病變 肝脾腫大 心包膜炎 貧 類風濕性關節炎在作怪 血 發燒或體重下降等等 去半年來 55歲的黃太太手部關節疼痛 根據1988年的類風濕性關節炎診斷標 中年婦女好發 台灣約有10萬人罹病 正常的關節內有一層滑膜 可分泌關節 滑液以潤滑及保護關節 但若罹患類風濕性 1.有關節或關節周圍的晨僵感 且持續1小時 以上 關節炎 滑膜會產生炎症反應 關節因發炎 2.3個以上的關節發生腫脹現象 細胞聚積而導致紅腫熱痛等現象 3.關節腫脹包括手部的近側指骨關節 指骨掌 類風濕性關節炎是慢性 全身性疾病 關節或腕骨間關節 病因仍不清楚 一般認為這是一種抗原的免 4.以上關節腫脹呈對稱性 疫反應 可能是基因問題合併細菌或病毒感 5.發現身體有皮下結節 染所致 此病好發於40-60歲 女性罹患率較 6.血液特定檢查發現類風濕因子 高 男女比率大約3-4 1 中年婦女比較容易 7.手部或手腕部位X光檢查 發現骨邊緣的侵 發病 根據流行病學調查 國人的盛行率約 0.4% 較白種人的1%稍少 以此估計 台灣 約有10萬人罹患類風濕性關節炎 22 準 以下7項中符合4項即可確定診斷 蝕或關節周邊有骨質疏鬆現象 2010年 美國與歐洲又共同提出了一個 新的診斷標準 分為4大項 包含關節炎的數

24 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN 目 自體抗體的指數 類風濕因子及抗環瓜 硬及疼痛 按摩肌肉可減輕疼痛 但不要在 胺酸抗體 發炎指數 以及關節炎症狀時 關節及發炎處按壓 急性期要臥床休息等 間的長短 據此可以更早診斷出是否為類風 等 平日要增加關節及肌肉的活動 但要避 濕性關節炎 以便及早治療 避免關節的破 免激烈運動 例如游泳是最好的運動 避免 壞變形 注意日常保健 游泳是病患最好的運動 長時間維持同一姿勢 要站起來前先活動四 肢關節 避免過度疲勞 避免提重物 生活 患者除了平常配合醫囑規則服藥之外 作息上 要注意均衡飲食避免肥胖 禁食油 在日常生活上的自我照顧 目標以解除疼痛 炸及冰冷食物 避免熬夜 使用舒適的硬床 為主 例如冷敷有麻醉效果 熱敷可緩和僵 墊 以及保持心情愉快 23

25 乾妹妹的煩心事 乾燥症病患的治療保健 文 內科部風濕免疫科 主治醫師 黃柏豪 42 歲的陳太太 過去一直有些微口乾 癢 容易疲勞 有灼熱感及異物感等症狀 眼乾的症狀 但不覺得有什麼大不 嚴重時可造成眼角膜磨損 部分病人還會出 了 近半年來 她發現口乾的現象越來越嚴 現唾液腺以外的症狀 最常見者為關節炎 重 甚至半夜都要起床喝水解渴 並且眼睛 雷諾氏症 較少見者有肺部纖維化 腎臟發 有異物感 時時需要點眼藥水以緩解不適 炎導致的鉀離子流失 神經病變等 陰道也變得非常乾澀 以致性生活不協調 她到醫院就診後 發現是因為免疫系統失調 而引發了乾燥症 多種疾病可能引發 用藥可改善症狀 乾燥症在臨床上分為原發性 原因不 明 及續發性 如 類風濕性關節炎 系統 乾燥症好發於女性 不少煩惱因乾而來 乾燥症是一種常見且惱人的疾病 可見 免疫疾病所引發 至於為何會得到乾燥 於各個年齡層 但多發生在40-50歲的女性 症 真正原因至今仍不清楚 但大多認為可 男女比接近1 9 據大型臨床統計 此病盛 能因本身的基因問題有關 在病毒感染後 行率約為0.5-5% 臨床表現為口乾 眼乾等 體內產生的抗體對抗自己的外分泌腺體 因 身上黏膜相關位置乾澀 少部分病人會有陰 而引起淚腺 唾液腺等腺體的破壞 道乾澀 皮膚乾澀或唾液腺 淚腺腫大的情 形 24 性紅斑性狼瘡 硬皮症 皮肌炎等其他自體 臨床診斷此病 除了口乾 眼乾等主訴 症狀之外 可做淚腺試紙測驗 唾液腺核子 各式各樣的 乾 會對健康造成什麼影 掃描 唾液腺分泌測試及抽血檢測自體抗體 響呢 口乾會使病患經常需要喝開水潤喉 SS-A SS-B ANA RF 等 即可得到正 就連半夜都得起床喝水 導致睡眠品質不 確診斷 若仍無法確診 加做唾液腺切片檢 佳 發病初期還有部分病人會被誤認為得了 查便可分曉 糖尿病 乾口症嚴重時 口腔黏膜會乾裂疼 西醫治療方法 包括使用人工淚液 痛 合併嘴角潰瘍或裂傷 常因而造成蛀牙 口服奎寧或副交感刺激劑 免疫調控劑 及牙床壞死 乾眼症則會令眼睛乾澀 紅 如類固醇 methotrexate azatheoprine

26 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN cyclophosphomide等 則多於唾液腺以外器官被侵犯時 使用 不讓自己越來越乾 飲食生活多留心 乾燥症病患在飲食及日常生活上應注意的事項如 下 忌吃辛辣或刺激性食物 避免抽菸或喝酒 若有需要長期使用的藥物 應與醫師討論 避免誤 用會抑制淚腺及唾液腺分泌的藥物 平日善用乳霜 保濕劑或護唇膏來護膚 以減少體 液流失 避免過度使用身體清潔用品 以免把身 體的保護層過度清除 並應只洗真正必要的部位 如 外陰部與腋下 居家可使用增溼器 讓室內溼度達50% 如果眼乾 要避免長時間看書 看電視或使用電腦 以及避免面對冷暖氣出風口或窗口 否則易 使淚液散發 如果口乾 應保持口腔衛生 使用含氟牙膏及漱口水 可吃無糖口香糖 酸梅或喝微酸的檸檬 水 吃略帶酸性的食物 如此可刺激唾液分泌 此外 避免吃甜食與含糖口香糖 定期看牙醫師 洗牙或塗氟以預防蛀牙 牙周病 牙齒出了狀況亦應早期治療 少量多次飲水 經常保持口腔濕 潤 25

27 骨骼肌肉超音波 本院風濕免疫科新利器 文 圖 內科部風濕免疫科 主治醫師 陳俊宏 超 音波用於骨骼關節系統的檢查與診斷已 腔內注射的安全性與準確率 再加上沒有放 經十餘年 發展至今 儀器的解析度顯 射線危害 病人接受度高 因而能夠提高療 著提升 有能力做這項檢查者也從最初的少 效 數人 逐漸普及成為專科醫師訓練的一環 是輔助臨床醫療的一大利器 本院風濕免疫 超音波檢查主要應用在 科門診的診間旁最近也增設一間擁有高解析 骨骼肌肉超音波在骨骼關節系統的檢 度骨骼肌肉超音波的檢查室 可提升醫療服 查與診斷 最主要是應用在 類風濕性關節 務的品質和效率 炎 僵直性脊椎炎等血清陰性脊椎關節炎 骨骼肌肉超音波的主要好處是對病人 以及痛風與退化性關節炎等疾病 並能廣泛 的病情可以做立即性的診斷 並提高侵入性 應用在其他全身自體免疫疾病 如紅斑性狼 檢查與治療的準確度 骨骼肌肉超音波除了 瘡 修格蘭症候群 硬皮症 多發性肌炎 有高品質的灰階影像 在杜卜勒的掃描模式 皮肌炎與血管炎的診療 以下針對諸病簡單 下 亦可評估關節腔內滑囊膜 肌腱和肌肉 介紹 的血流 偵測關節與關節周邊組織的發炎程 類風濕性關節炎 近年來 骨骼肌肉超音波應用在類風濕 度 性關節炎病人的主要適應症 包括偵測無症 優於X光檢查之處是 26 狀的關節滑囊發炎 圖1 傳統X光檢查無 較諸傳統的X光檢查 骨骼肌肉超音波 法偵測的關節骨頭侵蝕 圖2 評估肌腱病 更能早期診斷關節滑囊膜的發炎 以及便於 理變化 圖3 以及在超音波導引下進行關 長期監測發炎關節內軟骨破壞與骨頭侵蝕的 節與軟組織的液體抽取與關節腔內藥物注射 情形 此外 由於骨骼肌肉超音波對於關節 圖4 或滑囊膜積液的敏感度高 診斷的準確度優 血清陰性脊椎關節炎 於傳統的理學檢查 骨骼肌肉超音波的導引 僵直性脊椎炎與乾癬性關節炎 均屬於 與定位功能 更可以提高關節液抽取與關節 血清陰性脊椎關節炎 臨床上 除了背痛以

28 醫療之窗 瞄準免疫醫學 JAN 圖1 圖2 圖3 外 常以韌帶發炎以及肌腱韌帶附著在骨頭上的發炎病變 圖5 來表現 因此骨骼肌肉超音波可以提供臨床診斷 治療與療效評估等各方面的協助 痛風關節炎 痛風是一種常見的關節炎 主要肇因於高尿酸血症 因尿酸結晶沈積在關節的滑囊或軟骨上而造成急性或慢性 的關節炎 依骨骼肌肉超音波觀察所見 急性關節炎常會 造成大量關節積液 同時在積液中有細胞殘渣形成如雪花 般的蛋白懸浮液 圖6 最典型的尿酸沈積型態為在關節 軟骨表面的線狀沉積 由於是形成連續線狀構造 故稱為 雙輪廓徵象 圖7 長期痛風石的沈積常會形成非均質性 的陰影甚至形成鈣化 圖8 同時 痛風所造成的骨頭侵 蝕也不少見 圖9 退化性關節炎 雖然目前臨床上常用X光來定義退化性關節炎 但是 圖4 高品質的超音波影像對於關節軟骨與周邊組織的評估 可 以克服X光檢查的限制 較為正確的解讀病人臨床症狀 圖 10 全身自體免疫疾病 諸如修格蘭症候群 血管炎等全身自體免疫疾病 在 唾液腺 血管上的病變 也可以輕易的藉由超音波偵測到 其病灶與病理上的變化 圖5 27

29 圖6 圖8 圖7 圖9 圖10 綜觀上述 各種風濕疾病均可在骨骼肌肉超音波的協助之下明察秋毫 對臨床診療有極大助 益 對風濕免疫科醫師而言 不啻提供了一項新時代的利器 參考資料 中華民國風濕病學會編製 風濕免疫科疾病骨骼肌肉超音波 教科書 28

30 中醫天地 JAN 滋潤過生活 中西醫聯手對付乾燥症 文 中醫部中西醫結合科 主治醫師 詹雅閔 燥症是一種全身性的風濕免疫疾病 最 乾 師安排做淚腺試紙測驗 唾液腺核子掃描 常影響淚腺和唾液腺的功能 患者常 唾液腺分泌測試及抽血檢測自體抗體 甚至 覺得眼睛乾澀 發紅 有異物感或灼熱感 是唾液腺切片等檢查 即可確定診斷為原發 視力模糊或容易疲勞 也常因口乾造成難以 吞嚥乾食 甚至味覺改變 容易蛀牙 其他 部位的黏膜 包括鼻黏膜 腸胃道黏膜等 也可能較為乾燥 而出現慢性咳嗽 聲音沙 啞 感冒不易痊癒或便秘等症狀 大多數病人都是因為上述某些症狀加 性 原因不明 或續發性 因其他自體免疫 疾病造成 的乾燥症 西醫對於乾燥症雖有藥物可以控制 但有些症狀比較嚴重的患者用藥效果仍不理 想 甚至需要使用類固醇及其他免疫抑制劑 重 甚至影響到日常生活而到醫院求診 像 來解決 即使目前有直接刺激唾液腺分泌的 是口乾而喝水仍然不能解渴 晚上睡覺也需 藥物 膽 鹼類的副交感神經促進劑 如 起床喝水 因眼睛乾澀導致夜間或晨起眼睛 pilocarpine 也因為價格比較昂貴而須由醫 睜不開 眼皮彷彿黏在一起似的等等 經醫 師提出事前申請審查通過 健保才會給付 29

31 中醫論燥證 滋潤生津有門道 中醫古籍雖然沒有乾燥症的診斷 但從 物 以及冬令進補的食材中 若有過多的老 中醫觀點來看 乾燥症是屬於 燥 證的一 薑 米酒和溫補藥材 都容易引起人體虛火 種 出現的症狀多是津液虧少 臨床上除了 旺盛 使津液分泌不足 導致症狀加重 故 口乾咽燥 眼睛乾澀的症狀之外 可依照伴 應避免食用 隨的症狀不同而分為以下幾種類型 陰虛內燥 偶有手足心熱 兩顴潮紅 盜汗 等 舌質偏紅少苔 舌面唾液減少 脈細 數 氣陰兩虛 面色缺乏潤澤 午後低熱 容易 疲倦無力 舌質淡紅少苔 舌乾 脈細數 血虛生燥 面色蒼白 常感頭暈 皮膚乾 燥 四肢發麻 女性患者常月經週期延後 月經量少色淡紅 舌質偏淡少苔 脈細數 燥邪傷肺 常咳嗽無痰或痰少黏稠 不易咳 出 甚至有胸痛 發熱等症狀 舌質偏紅苔 薄黃或薄白而乾 脈細數或浮數 氣滯血瘀 面色晦暗 皮膚有紫紅色斑疹 關節或肢體有麻木疼痛或刺痛感 舌質淡紅 有瘀斑或瘀點 脈細澀 治療上 除了選用具有滋潤生津功效 的中藥如生地黃 麥門冬等 還需因不同患 者的不同表現 而佐以滋陰 益氣養陰 養 血 清燥潤肺或活血通絡等不同的方藥 以 達到最佳療效 避免乾巴巴 秋冬更要多保養 乾燥症津液虧少的症狀往往在秋冬天 氣乾燥時加重 因此應加強一般性的保養 包括注意水分的補給與充足的睡眠 適當的 禦寒保暖及防護 如 騎車時戴護目鏡 30 油炸物 辣椒 胡椒 沙茶等辛辣厚味的食 至於白 黑 木耳 山藥 秋葵 海參 等 有滋陰作用 能夠滋潤人體黏膜 可適 度增加攝取 也可在醫師指導下 選用一些 平和而具有滋養功效的中藥 如麥門冬 生 地黃 枸杞 百合等 作為日常保養之用 乾燥症患者經由西醫的早期診斷 生 活飲食習慣的改變 以及遵從醫囑充分配合 治療 日子就會滋潤多了 不再過得 乾巴 巴

32 藥物園地 JAN 中醫藥巧用兵 牽制類風濕性關節炎 文 圖 藥劑部 藥師 張坤隆 節方面的疾病 除了大家都知道的痛 關 苓健脾滲濕 葛根能解肌止痛 生薑能助諸 風 風濕性關節炎 退化性關節炎之 藥發表散寒 諸藥相結合 則 袪風散寒 外 還有類風濕性關節炎 類風濕性關節炎 溫經通絡 的功效大 與風濕性關節炎有什麼差異 風濕性關節炎 若患者屬於 風濕痺阻證 可用中藥 為感染鏈球菌所引發的風濕熱 通常為急 方劑蠲痺湯加減 中藥桂枝 羌活 秦艽 性 很少固定在同一關節 類風濕性關節炎 海風藤 獨活 桑枝 可以袪風通絡 木香 則是人體免疫系統異常所引發的自體免疫發 炎反應 常導致關節破壞變形 好發於手部 關節 包括手腕 掌指及近端指間 中醫辨症 理氣 輔以當歸 川芎 可以活血化瘀 乳 香伸筋活絡止痛 如果風寒濕三者 偏風勝 者 可加防風 偏濕勝者 可加薏苡仁 茯 苓 蒼朮 兼寒者 可加炮附子 有疼痛 類風濕性關節炎相當於中醫典籍 黃 者 可加桑枝 牛膝 續斷等 當然 實際 帝內經 所描述的 痺證 風寒濕三氣 上的用藥還是要經由辨證來治療 偏於陰虛 雜至 合而為痺 中醫認為腎主骨 肝主 內熱者 可用牡丹皮 土茯苓 金銀花 秦 筋 肝腎精血充養則筋骨得以充養 肝腎虛 艽等 偏於濕熱內盛者 除了可用蒼朮 茯 損則氣血不足 常因外在風寒濕邪氣所阻 苓 薏苡仁外 也可使用黃柏 偏寒型者 導致筋骨失去充養或氣血閉阻 所謂 氣血 可使用桂枝 乾薑等 不通則痛 此時可由中醫辨症論治 依個 人體質 採取補氣養血 補養肝腎 活血通 飲食宜忌 不同類型的患者 飲食宜忌也各不相 絡 袪風解表 溫經散寒 清熱止痛等方法 來調理 同 依臨床表現 患者如果屬於 風寒痺阻 1.伴有濕熱的患者 不適合飲酒 因為酒性辛 證 可用中藥方劑防風湯加減 方劑中的 熱 助陽生火 酒熱傷肝 酒濕傷脾 如藥 防風 麻黃可以袪風散寒 肉桂溫經散寒 酒中有附子 肉桂等熱藥 更會加重腫痛病 當歸養血活血 秦艽可以除風濕止痺痛 茯 症 31

33 桂枝 羌活 秦艽 獨活 桑枝 可袪風通絡 木香理氣 當歸 川芎活血化瘀 乳香活絡止痛 防風袪風 茯苓滲濕 蒼朮燥濕 炮附子逐風寒濕邪 桑枝 牛膝 續斷可緩解疼痛 2.風熱型和濕熱型的患者 可多選用薏米仁 粥 綠豆 生梨等 以協助清除內熱 不應 食用溫熱性的食物 如 辣椒 芥末 薑 酒等 3.寒濕型的患者 可選用溫熱性的食物 如 薑 桂皮等 4.肝腎兩虛型的患者 可以多吃一些補益的食 品 如 胡桃 桂圓 芝麻等 平日保養 1.如果處於急性發作期 可利用冰敷 冷敷來 緩解紅腫 車 4.避免讓涼風或電風扇直吹身體 也不要在冷 氣房內赤身睡覺 5.如發現身體有局部冰冷的現象或關節疼痛 可以熱敷按摩 類風濕性關節炎可經由西醫藥物治療得 以緩解 但平日也要加強保養 遵守飲食宜 忌等應注意事項 該忌口就忌口 治療才能 事半功倍 當然 適當的中醫藥調理 亦能 改善與維護生活品質 2.少吃油炸食物 多攝取橄欖油與深海魚 其 富含不飽和脂肪酸 可減少關節發炎 3.做些溫和的運動 如 游泳 散步 騎腳踏 32 參考資料 中西醫健康養生寶典

34 杏林春暖 JAN 為他找一個家 文 胸腔內科病房 護理師 沈淑惠 去 攝影 盧秀禎 年9月 一個風和日麗的早晨 金色的 什麼想不開 仍不死心的我 繼續打擾眼 陽光撒落一地 拉開病房的窗簾 彷彿 前這位老人家 揭開了這一天充滿活力的序幕 大家 早安 我一如往常向病房裡 的每個人道聲早安 我沒有想不開 我單純只是因為睡 不着 所以就多吞了幾顆安眠藥 如果就這 樣走了也好 反正我也活夠了 接著 劉 早安 此起彼落的早安聲 溫暖了 爺爺娓娓道出他的故事 原來他是早年隨著 每個人 個個臉上都是這麼朝氣蓬勃 病魔 國民政府撒退來台的老兵 5年前才娶了小 在瞬間似乎悄悄的躲起來了 就在這時 我 他20歲的妻子 準備安安穩穩過兩人的下半 的眼角餘光忍不住逗留在那位頭髮斑白身形 輩子 無奈幸福的日子總是太早劃下休止 瘦弱的劉爺爺身上 符 去年年初 太太要求離婚 理由是個性 不和 劉爺爺答應了 但因房子是登記在老 無處可去的痛苦 心事有誰知 沉默不語是我對劉爺爺的第一印象 住院以來 我從未看過他的身旁有妻兒細心 照料 他總是一個人生活著 一個人打理住 院期間大大小小的瑣事 一個人靜靜待在病 床上 好像那張床才是他的天地 他不會跟 鄰床的病友們談天說笑打發時間 也從不多 說自己的事情 就這樣 他總是一個人 總 是一臉愁容 瘦小的身軀不知承載了多少壓 力 婆名下 離婚後 他不但沒了家 也居無定 所 對未來更是不敢想像 知道有了一個家 劉爺爺笑了 聽了劉爺爺的故事 決定幫他找個 家 安頓 於是轉介給院內社工組 一同 協助聯繫 行政院國軍退除役官兵輔導委員 會 申請辦理榮民安養機構的相關文件 爺爺 出院之後 您就去這裡住 吧 把整理好的文件資料 交給劉爺爺 那裡是榮民安養中心 您可以在那裡交朋 劉爺爺昨天夜裡偷偷吞了8顆安眠藥 友 把它當成自己的家 好好過日子 劉 還好 什麼事都沒有發生 只是爺爺 爺爺緊握文件頻頻道謝著 這是我第一次在 在凌晨6點終於睡著了 大夜班學妹轉述昨 他臉上看到微笑 夜發生的事情 是自殺未遂 我心中的 台灣正面臨500萬的老人潮 時間過得很 疑問與不安 看來只能等劉爺爺睡醒 才能 快 一晃眼 你我都會變成老人 在我們能 得到解答了 付出的時候 千萬不要吝嗇你的關懷 陪伴 爺爺 為什麼要吃那麼多安眠藥 是給長者最好的禮物 主動關懷他們 不僅 呢 在做治療時 提出我心中的疑問 他 讓他們生活得更有意義 更有尊嚴 也能讓 仍是不發一語 蜷縮在棉被裡 爺爺 為 這個社會充滿關愛的力量 33

35 中風真好 文 草屯分院 復健科 職能治療師 郭垣彣 作者協助病患進行復健 希望能提 高他們的生活品質 郭垣彣提供 一 走進復健科職能治療室 便聽到一位大 阿峰從一個擔負養家重任的一家之主 哥用洪亮的聲音說 中風真好 還 突然變成完全沒有行為能力 一切都要仰賴 伴隨著爽朗的笑聲 他人的人 大小便失禁 需要家人幫忙換尿 仔細一看 是位體格精實 年紀不到 布 洗澡 餵飯 喝水 就連想翻個身或伸 50歲的壯年男子 正在鼓勵愁眉苦臉的其他 手抓癢打蚊子 都沒辦法自己來 甚至因為 病友 很難想像 1年前的他 是需要兩個 口齒不清 心中的痛苦也無法完整表達 女兒 一個在前面壓腿 一個在後面推背 才能在床緣坐得住的高張力中風患者 當時 他的言語充滿負面情緒 總是抱怨老天爺對 職能治療師了解他的狀況之後 勸他要 不起他 還告訴大家不要再當好人 因為好 樂觀積極的復健 才能趕快好起來 他起初 人不長命 十分憤世嫉俗 現在的他完全不 無法接受 反而嗆治療師 妳沒中風 不 一樣了 可以自己坐 自己站 也可以自己 知道我有多痛苦 才會說得這麼輕鬆 老天 走 更重要的是 他就像個重生的人 抱著 爺不公平 當壞人好了 治療師不再苦 知足感恩的心 再一次感受他的生命 也不 勸 反而開始稱讚他好福氣 有這麼孝順的 斷以過來人的身分鼓勵周遭病友 1年中風兩次 他失去了健康和快樂 他名叫阿峰 阿峰是位菜販 每天天沒 亮就要外出工作 辛苦賺錢養老婆和3個女 34 治療師一席話 他調整心境重新出發 女兒們 每次來復健都由3個女兒當中的兩個 來幫忙 於是 阿峰慢慢冷靜下來 說到他 的3個女兒是多麼的懂事又孝順 念高中的大 女兒為了方便白天照顧他而改上夜校 國中 兒 而且他很孝順父母 每個月都會拿錢給 的二女兒與國小的么女會輪流幫他洗澡 老 母親貼補家用 對兄弟也很好 兄弟資金調 婆則是每天為他張羅三餐還不忘準備飯後水 度困難 他一定幫忙到底 他還是虔誠的信 果 徒 有空就到廟裡替信眾服務 然而 他卻 治療師在他情緒平靜後 接著說 如 在1年之內連續中風兩次 第1次還可以跛著 果沒中風 你會知道你有這麼好的女兒和老 腳走 第2次就完全倒地不起了 婆需要珍惜嗎 中風不會突然發生 而是你

36 杏林春暖 JAN 或多或少有不好的生活習慣 比方說熬夜 經常吃大魚大肉或仗著自己年輕所以不運動 這才導 致中風 生病是老天爺對你的提醒 讓你有機會停下腳步 檢討自己的生活習慣 也讓你有時間 與家人相處 重新學習到知足感恩 從此 阿峰開始努力的復健 每天總是練到汗流浹背 再苦再痛都咬牙撐過 並且很積極的 幫忙復健師鼓勵其他病友 所以 當哪一天你聽到有人開心的說 中風真好 時 不要懷疑 他 沒有瘋 他是快樂的賣菜阿峰 阿峰女兒寫給作者的信 35

37 同心協力只求完美 韓國舉辦國際會議的 態度值得取法 參加泛太平洋精神醫學會有感 蘇冠賓主任於會議中發表專題演講 文 圖 精神醫學部一般精神科 主任 蘇冠賓 者去年10月間接受韓國及日本友人 筆 Changsu Han教授及Atsuo Nakagawa醫師 的邀請 參加第15屆泛太平洋精神醫學會年 度大會 Pacific Rim College of Psychiatrists PRCP 並進行研究報告 介紹我們在憂鬱症 免疫功能及與n-3多不飽和脂肪酸 n-3 PUFAs 即俗稱之深海魚油 相關的研究 深海魚油抗鬱療效的最新研究進展 許多研究者認為營養對精神疾病的治療 及預防為重要角色 我們在生物精神醫學期 刊的綜合分析發現 憂鬱症患者體內有n-3 PUFAs缺陷 Lin et al., 年初期 本研究團隊的一項雙盲臨床研究亦發現 n-3 PUFAs對重鬱症患者有顯著療效 該項研究 成為深海魚油在憂鬱症治療上的先驅 Su et al, 2003 論文在2003年發表之後 至今已 經被引用233次 根據SCOPUS網站查詢 冠賓及日 n-3 PUFAs中的EPA是抗憂鬱治療的主要成 分 並且只對臨床確診的憂鬱症患者才有抗 鬱療效 對於未達臨床診斷輕度憂鬱的個 案 則無改善情緒的效果 此一發現將刊登 在精神醫學排行最高的Molecular Psychiatry Lin et al, 2012 在本次的PRCP會議中 筆者也報告了研究成果 而後我們綜合分析眾多雙盲研究 結果亦証 除了臨床試驗上的發現 我們近年來運 實深海魚油的抗鬱療效 Lin and Su, 2007 用分子生物的技術對 憂鬱症致病機轉 做 該研究論文在2007年發表之後 至今已被引 基礎研究的探討 在動物模式方面 我們發 用超過150次 歐美新近發表的憂鬱症治療指 表了 n-3 PUFAs可以預防大鼠在強迫游水中 引中 也多引用該文來佐證深海魚油療法 所誘發之類似憂鬱症行為 的結果 Huang et 此外 我們最近提出一個重要的論點 36 獲得年輕精 神醫師獎的 本友人Ats 3位醫師 uo Nakagaw 日本友人Y utaka Mat a 由左 suoka 蘇 至右 al., 2008 我們更進一步利用細胞模型來探

38 分享平台 JAN 主辦單位在開幕式及晚宴中安排了多項韓國傳統及現代的文化活動 討深海魚油的抗鬱機轉 結果發現n-3 PUFAs 樣善於爭取機會 把握機會 累積經驗 能 和中樞系統的抗發炎反應有相關性 同時我 快速積極的提升實力及影響力 綜觀台灣舉 們也發現一個新的機制 heme oxygenase-1 辦大型國際會議的機會本來就遠少於日 HO-1 藉由多種途徑在抗鬱機轉中扮演重 韓 現在更落後大陸 香港 新加坡 市場 要的角色 Lu et al., 2010 這些研究結果亦 小就容易忽視基礎建設 會場設施不足 資 是筆者在本次會議報告的重點 訊系統不完備 缺乏訓練有素工作人員的支 援 顯示出台灣的影響力正逐漸衰退 韓國舉辦國際會議充分展現團隊精神 除了學術上的分享 這次由韓國精神醫 學會主辦的國際大會不僅全程安排周全 硬 體軟體也非常完善 韓國醫學界的努力及進 步 令人深感敬佩 我嘗試記錄這次參與的 一些心得與感動 1.韓國舉辦大型國際會議的經驗豐富且水準提 升 筆者根據歷年來多次參與 主辦或協辦 國際會議的經驗 發現韓國近來舉辦大型國 2.克服同行相輕的障礙 協力為其學會爭光 展現韓國國力 掌握學會政治及財務資源者 常常不 等同於學術成就傑出者 而舉辦一個成功的 大型國際會議 兩者缺一不可 若僅具有行 政能力及財務資源 會議必然華而無實 若 缺乏行政及財務資源 學術會議則易鬆散泠 清 流於孤芳自賞 學術界同行相輕 各國皆然 然而筆 者近年來參與韓國醫界及學術界舉辦的數次 會議 對於他們能克服同行相輕的障礙 協 際會議的能力顯著提升 已有十足的能力提 力為其學會爭光 展現韓國國力的決心 感 供國際級的籌備 高水準的會場設施及訓練 到十分佩服 一位韓國好友 韓國高麗大學 有素的工作人員 相較於歐美的老練 韓國 Korea University 的年輕教授告訴我 學 的謹慎認真更顯得細膩而用心 界資深教授 大老 幾乎傾巢而出 投入統 從他們這幾年來爭取舉辦世足 冬奧 籌工作 而他們這一群中生代則在旁協助 奧運的努力看得出來 韓國人在學術領域同 分工合作 有國外經驗的人負責對外協調 37

39 對國內較熟悉的就人就負責內部溝通 目的 會 新進人員學習和成長的經驗就會受到限 就是把會議辦好 他們的民族性很強 說他 制 們為了展現韓國國力並不為過 4.在國際化的同時 期待能宣揚文化 建立友 以本次PRCP大會為例 韓方爭取到 誼 促進互敬互利的合作關係 主辦權之後 便在科學委員會 scientific committee 中安排占多數的韓國人席次 因此他們 可以 更難得的是 願意 在所有的專題研討會申請案 安插一位韓國 學者擔任主持人 他們也願意把有國際聲望 的學者 推到大會的主題演講 既沒有為了 表現謙虛而迴避 也沒有因為同行相輕而排 擠 這讓我想到最近某個大型國際醫學會在 誼 不卑不亢 互敬互利 才能建立互重的 情感 全世界的外國人對東方的文化 思想 及傳統醫學大多十分嚮往 國際會議的氛圍 及主 辦會議所展現的好客熱情 確是宣揚文 化 建立友誼 促進互敬互利合作關係的最 佳機會 台北舉辦國際大會 由台灣會員國主辦 學 本次PRCP共安排了9場青年會議 Young 術委員會大部分是台灣人 但主要的宣傳海 Sessions 目的在拉進韓國學界與各國有 報上 二十幾位主題演講及專題研討會演講 潛力的年輕新秀的友誼 建立合作關係 大 者的國籍 有7位美國人 6位日本人 3位以 會在開幕式與閉幕式當中 以及正式晚宴進 色列人 2位韓國人 2位香港人 2位中國 行之時 韓方主辦單位安排了多項韓國傳統 人 只有1位是台灣人 雖然不一定是同行相 的文化活動 在輕鬆及文化的氣氛下 國與 輕 有可能是對同行的專精領域不熟悉 因 國的距離拉近了 民族與民族之間的芥蒂減 而找不到代表性的學者 但未能利用這麼寶 少了 只留下人與人之間的情誼和美好的回 貴的舞台來推銷自己的人才 真是可惜 3.全力提攜後進 培養人才 韓國人在提攜後進 培養人才方面的 努力 令人敬佩 以國際大型藥廠這幾年來 在亞洲的主管為例 幾乎成為韓國人的 同 學會 他們一個拉著一個進到業界及學術 界 形成不容忽視的力量 可發揮全面性的 影響力 以本次PRCP大會為例 韓方爭取到主辦 權並且在科學委員會中占多數席次 他們便 盡量安插一位中壯年的韓國學者加入每一個 專題研討會擔任演講者 雖然從學術的角度 來看 我們不一定認同 但站在提攜後進 培養人才的角度 他們很成功地運用機會讓 新人發聲並累積經驗 台灣常常受限於機會 少 資源不足 資深者又不一定願意分享機 38 媚洋親外 單邊付出 並不能建立友 憶 參考資料 1.Huang,S.Y., Yang,H.T., Chiu,C.C., Pariante,C.M. and Su,K.P., J Psychiatr Res. 42, Lin,P.Y., Huang,S.Y. and Su,K.P., Biol Psychiatry. 68, Lin,P.Y., Mischoulon,D., Freeman,M.P., Matsuoka,Y., Hibbeln,J., Belmaker,R.H. and Su,K.P., Molecular Psychiatry. In Press. 4.Lin,P.Y. and Su,K.P., J Clin Psychiatry. 68, Lu,D.Y., Tsao,Y.Y., Leung,Y.M. and Su,K.P., Neuropsychopharmacology. 35, Su,K.P., Huang,S.Y., Chiu,C.C. and Shen,W.W., Eur Neuropsychopharmacol. 13,

40 分享平台 JAN 穿梭鐵窗的日子 掀開監獄醫療的面紗 文 圖 培德醫院 專科護理師 張玉幸 問 請問妳從事哪一行 走進培德醫院 開啟護理生涯新頁 我從事護理工作近20年 陸續待過內 我 我是護理師 在醫院服務 問 是在哪一家醫院呢 我 在監獄裡的醫院 對方 沒錯 我是護理師 我在監獄裡的醫院 科 外科 普通病房 加護單位 乃至擔任 地區醫院的護理長 對於醫院的型態及環境 相當熟悉 但要進入監獄工作 需要更大的 勇氣及決心 在考慮轉任培德醫院時 曾懷 疑自己的選擇是否正確 對於奉公守法 交 友單純的我來說 監獄是連想都不曾想過的 上班 以上對話經常出現 對方那種驚訝 地方 大家對監獄莫不避之唯恐不及 我卻 新奇 充滿疑問及不解的表情 我完全可以 要深入內部直接跟受刑人接觸 會不會有安 理解 因為一開始我也是帶著這種複雜且矛 全顧慮呀 況且在監獄服刑的不都是一些 盾的想法踏進本院經營的台中監獄培德醫 犯了法的人嗎 而我卻要設法減輕他們的痛 院 如今我在培德醫院擔任專科護理師已4 年 4年來 總是有人對培德醫院的一切感到 好奇 而我在這裡也的確看到了不少令人惋 苦 協助治療他們的疾病 豈非有違我念護 理的初衷 但換個角度想 監獄被稱為 矯 正機構 可以導正行為有偏差的人 進而 減少危害社會的事件 如果有機會幫助他們 惜 感動 憤慨 傷感甚或是有趣的故事 走上正途 為社會盡一點微薄之力 豈非好 這些都是一般醫療服務所難以觸及的 事 39

41 上 班 門 禁 森 嚴, 重 重 檢 查 關 卡 侍 候 8 3 病 房 出 入 不 易, 集 中 護 理 一 次 到 位 受 刑 人 百 樣 情, 一 旁 觀 察 感 觸 萬 千 40 中 國 醫 訊 114

42 分 享 平 台 JAN 培 德 醫 院 處 處 可 見 鐵 門 鐵 窗 連 病 房 也 安 靜 極 了 鐵 窗 內 異 世 界, 各 路 高 手 齊 聚 一 堂 只 想 保 外 就 醫, 獲 悉 罹 癌 竟 然 很 高 興 中 國 醫 訊

43 裝 病 者 一 籮 筐, 醫 師 必 須 明 察 秋 毫 擺 脫 矛 盾 情 結, 一 切 恪 守 護 理 專 業 培 德 醫 院 入 口 處 的 氣 氛 與 一 般 醫 院 大 不 同 42 中 國 醫 訊 114

44 分享平台 JAN 中國醫大國際志工醫療服務隊LOVE四大宗旨 大谷地附近的山地部落 大谷地義診 與當地村民於大谷地活動中心前留 影 跨越三國 走向病人 泰緬寮14天義診行 文 圖 臺北分院 中醫內婦兒科 醫師 傅美華 去 年6月中旬 中國醫藥大學課外活動組發公文給總 院及各分院 內容是關於到泰緬寮三國義診14天的 暑期活動 臺北分院的同仁鄭鴻強醫師問我要不要參加 我原本就對義診有高度興趣 所以就義不容辭的答應了 7月31日凌晨2時 睡眼惺忪的到學校集合 大家通 力合作把行李搬上車 隨即驅車前往桃園中正機場 我們 這一團的團員都是在校生 有中醫系 醫學系 學士後中 醫系 物理治療系 護理系 以及建國科大 明道大學的 學生 據說都是千挑萬選 從很多競爭者中脫穎而出的 領隊是學校課外活動組曾新光組長 光哥 我可以感覺 到大夥兒的凝聚力很強 往後的14天將共同生活在一起 夥伴們 加油了 8月1日早上7時左右 我們搭乘泰航飛往泰國曼谷 泰北地圖 此行義診地區為清邁 清萊 寮國 到達曼谷之後 再轉國內班機飛往清邁 43

45 在緬甸僤邦小學幫小朋友上國語課 山地部落義診 與大谷地距離約20分鐘車程 當地 居民著少數民族服裝在等待看診 在寮國義診 義診在 大谷地 大谷地位於泰國北部的清邁省景佬縣 1949年 國民黨軍93師官兵撤退到泰 地處泰緬邊境 村民大多是華人 有原國軍 北 孤軍鎮守在滇緬邊境 等待統帥一聲令 的眷屬 也有從雲南和緬甸來的移民 人口2 下反攻大陸 但數十年過去了 苦守異域的 萬多人 是泰北地區最大的華人難民村莊 他們就像被遺棄一般 成為失去身分的遊 大谷地是一塊小小的盆地 三面環山 這裡 民 作家柏楊所著 異域 一書 即是描述 的村莊設有村規 主要是嚴禁偷竊 吸毒 這段故事 並曾改編成電影 販毒及打家劫舍 1961年 政府曾撤守一批人來台 現居 我們把相關的動線規劃和翻譯安排妥當 於南投清境博望村 無法來台的人 便在泰 之後 義診便開始了 大谷地村民常見的疾 北清萊省 美思樂 部落落地生根 2004年 病以高血壓 心臟病及關節痠痛為主 這可 興建的泰北義民文史館 詳細記錄了這一段 能是當地飲食普遍嗜鹹所致 村長也把他的 差點被遺忘的孤軍行旅艱辛歷史 小兒子帶過來看病 孩子發燒約3天 有血 現在的美思樂 因為有台灣政府的幫 尿 我判斷他屬於濕熱下注太陽膀胱經 於 忙 包括鋪路和教導種茶等等 不但對外交 是給與豬苓湯 五苓散等中藥治療 通方便多了 居民也多以種茶和種水果為 距離大谷地約30分鐘車程的山地部落 也是我們義診的對象之一 這裡的居民以阿 佧族為主 就醫原因主要是皮膚病 腸胃疾 病 感冒與關節痠痛 44 義診在 美思樂 主 附近尚有幾個山地部落 以阿佧族 傜 族占多數 美思樂的居民以老年人居多 所罹患的 疾病大部分是代謝性及退化性疾病 也有一

46 分 享 平 台 JAN 義 診 在 滿 星 疊 大 同 中 學 義 診 在 緬 甸 撣 邦 Burma Shan State Mong Tai Army Khun Sa = 1 1 ) 義 診 在 寮 國 中 國 醫 訊

47 步觀察 但中醫根據其症狀認為屬濕熱在肝 泰緬寮義診能圓滿完成任務 要感謝光 膽經 並輔以西藥外用劑 希望能有幫助 哥的帶領 以及副領隊順子和總召源智的負 還有一位小朋友偶爾會發作癲癇 現場施以 責盡職 還要謝謝副總召歆婷的流利泰語讓 針灸治療並開給中藥 整個行程得以順利進行 其他學弟妹們的參 與及協助 同樣功不可沒 相信此行會在我 義診在 清邁孤兒院 們的人生中留下美好的回憶 清邁孤兒院是教會資助的 大約收容了 200名孤兒 最小的5 6歲 最大的17 18 歲 清邁居民以庫倫族為主 不會講中文 只會講泰語和庫倫話 小朋友們的問題比較簡單 不外感冒 咽喉痛 咳嗽 一般痠痛及扭傷 皮膚病 青春痘等等 教會牧師也過來看病 他的問 題主要是膝韌帶發炎 活動時關節有霹啪 聲 除了開立中藥 輔以針灸 我們還教導 他正確的復健方式及飲食禁忌 義診之行在人生留下美好回憶 回顧這次義診 看了很多東西 長了很 多見識 也感受了居民們的純樸和熱情 雖 然在過程中曾經歷了些許波折 例如部分中 藥被泰國海關沒收 但還好可用其他藥物取 代 並不影響整個醫療行程 我因為水土不 尹柏力醫師將一些物資帶給山地部落中比較貧困的家庭 服 剛開始會腹痛和拉肚子 也幸好沒有影 響診療工作 後來也慢慢適應了 此行在西醫診斷方面 多虧有尹柏力醫 師幫忙 排除了不少障礙 讓我覺得自己今 後在西醫診斷方面要再加強才行 到了泰緬寮 我發現世界上有著這麼多 需要醫療幫助的人 而看到這些長期渴求醫 療者臉上的笑容 以及簡單的合手感謝 總 能帶給我們莫大的快樂和滿足 46 寮國邊界市場賣很多蠍酒 蛇酒 此為虎鞭

48 陽光筆記 JAN 送上幸福年菜 溫馨擁抱獨居長者 文 圖 志工 秦嗣宏 一 只斑駁的皮箱 承載美好的歲月 也展開坎坷的人生旅途 民國38年 花樣年華的她為愛走 天涯 與丈夫一同隨政府來台 婚後丈夫卻因水土不服早逝 獨留她一人 膝下無子女 回 憶幼時 家中每逢過年的熱鬧景象 對比今日 垂垂老矣的她備感孤寂 還好 一到小年夜 就 有愛心大使一行人載著年菜來報春 是這棟小屋一年當中最熱鬧溫馨的時刻 廚藝精湛的愛心義廚們 前排 與主辦單位人員合影 47

49 獨 居 長 者 日 增, 過 年 圍 爐 成 奢 望 % 5 集 力 送 上 年 菜, 小 小 心 意 如 春 風 / 你 我 共 襄 盛 舉, 杏 一 加 碼 慰 老 懷 中 國 醫 訊 114

50 陽光筆記 JAN 道養生美食 五福臨門好彩頭 今年的幸福年菜是以在地食材做出符合長者口味的年菜 來自石岡 南投的愛心廚房志工以 走秀方式展示年菜菜單如下 1.茶香滷肉 焢肉是大家兒時的回憶 焢肉以南投魚池的阿薩姆紅茶燉煮 茶香四溢 令人食指大 動 2.八寶豆腐羹 鮮嫩的豆腐 蝦仁 雞胸肉加上火腿烹煮 是一道很有視覺美感的養生食材 3.五福臨門燴食蔬 豆干炒豬肉絲 芹菜與茭白筍 健康又美味 4.五福臨門躍鮮魚 年年有 魚 荷葉清蒸鮮魚 簡單調味帶出魚的鮮甜 5.幸福養生飯 多種榖類與白米烹煮成香Q的營養飯 有五榖豐收的吉兆 6.好運旺旺來 此為客家菜中的五更腸旺 為使阿公阿嬤們吃的健康 以麵腸取代豬大腸 加上鴨 血與酸菜一起料理 口味絕佳 年菜一一上桌後 沈戊忠副院長不僅代表中國醫藥大學黃榮村校長捐贈現金 響應幸福年菜 活動 自己也掏腰包捐款贊助 這兩筆愛心捐款由老五老基金會林正介董事長代表接受 為活動 劃下圓滿句點 洋溢過年溫馨氛圍的募集年菜活動 49

51 1 預防食道癌之 少吃紅肉保平安 文 營 養師 吳素 珍 癌發生率 研究對象為1800位50-71歲的男 女 食道鱗狀上皮細胞癌215人 食道腺癌 衛 生署公布的2010年台灣十大主要癌症 順位與死亡人數占率如下 ① 氣管 支氣管和肺癌 20.0% ② 肝和肝內膽管癌 630人 胃賁門癌454人 非賁門癌501人 對他們的飲食內容追蹤了10年 尤其是紅肉 攝取的情形 所謂紅肉包括牛肉 豬肉 羊 肉 培根 火腿 熱狗 內臟類等 18.9% ③ 結腸 直腸和肛門癌 11.4% ④ 女 結論 紅肉的攝取與食道癌 鱗狀上皮 性乳房癌 4.2% ⑤ 口腔癌 5.8% ⑥ 胃癌 細胞癌 的發生率有正相關 其烹調方式與 5.5% ⑦ 前列腺 攝護腺 癌 2.5% ⑧ 食道 致癌率也有相關性 癌 3.8% ⑨ 胰臟癌 3.6% ⑩ 子宮頸及部位 未明示子宮癌 1.7% 營養師的叮嚀 要從日常飲食來防範食道癌入侵 須做 食道癌排名第8 對國人健康的威脅性不 容忽視 食道癌主要是鱗狀上皮細胞癌及腺 癌 研究發現其發生與飲食習慣有關 例如 經常攝取含亞硝基胺的食物 過量飲用太燙 的飲料或湯 抽菸 過量飲酒 嚼檳榔等 到以下幾點 1.減少脂肪攝取量 海產 瘦肉 豆腐 豆類等 都是可能導致食道癌的危險因子 多以蒸 燙的烹調方法來代替油炸 可以用 芥花籽油或橄欖油烹調 但用量亦不可過 流行病學研究已證實攝取紅肉與大 50 選用低脂肪的蛋白質食物 如 去皮雞肉 多 腸癌的發生有正相關 至於是否會增加 嘗試改用脫脂或低脂的牛奶或起司 胃癌或食道癌的發生率則尚不清楚 美 少吃油膩的快餐食物 如 炸雞 肉腸等 國胃腸病學雜誌 The American Journal of 2.多攝取有抗氧化功能的食物 Gastroenterology 刊登了Amanda J. Cross等 深綠色 紅色和深黃色蔬果 如 紅蘿 人的文章 攝取紅肉是否會增加食道癌及胃 蔔 南瓜 芒果 木瓜等 富含胡蘿蔔素

52 健康新訊 JAN 芥蘭菜 花椰菜 菜心 檸檬等 富含維生 素C 果仁及海產等 含有豐富的硒 3.多吃含植物性化學物質的食品 植物性化學物質存在於各種蔬果中 研究証實與防癌有關 這些食物包括十字科 類蔬菜 蒜 綠茶和黃豆及其製品 十字科 5.避免使用多次回鍋的炸油 食物 尤其是肉類 經過高溫烹調 例 如高溫油炸或烈火燒烤 食物蛋白質會產生 突變物質 動物實驗已證實這些突變物質具 致癌性 可能導致癌症的產生 6.增加纖維攝取量 纖維是指蔬菜 五榖類及豆腐中不能 類蔬菜 如 西蘭花 白菜 花椰菜 煮至 消化的部分 高纖維食物如 新鮮蔬菜 水 半熟 效果更佳 芥蘭菜等 所含靛基質 果 全麥麵包 薏仁 金針 雲耳 紫菜 INDOLE 具抗癌功效 有助分解體內的致 等 有助減少身體吸收的脂肪量和幫助排 癌物質 泄 能預防癌症 4.少吃醃漬 煙燻 燒烤食物 7.節制飲酒 如果經常吃醃漬食物 如 臘腸 鹹 蛋 香腸 火腿 醃肉 酸菜 鹹魚等 因 其含有硝酸鹽 容易引發胃癌 食道癌 除 了盡量少吃上列食物之外 萬一攝取 也最 好同時搭配一些富含維生素C的食物 例如早 餐吃醃肉 就喝杯柳橙汁 吃臘味飯時 可 多吃一些蔬菜或飯後立即喝檸檬茶等 酒類飲品不但沒有任何營養和維他命 還含有高熱量 長期酗酒易引發肝癌 食道 癌 喉癌和口腔癌 資料來源 Amanda J. Cross, et al. Meat Consumption and Risk of Esophageal and Gastric Cancer in a Large Prospective Study Nutrition. The American Journal of Gastroenterology 2011;106:

53 預防食道癌之 2 再忙也要動一動 文 治 運動 療師 陳韋 均 強度的阻力訓練 有氧運動可選擇跑步 划 船機 腳踏車 橢圓滑步機等 阻力訓練則 癌 症 總是令人聞之色變 好發於男性的 食道癌 最常被注意到的症狀是吞嚥困 難 或是有食物卡在胸口下不去的感覺 由 於食不下嚥 進而會導致體重減輕 許多人 都知道食道癌的危險因子有老化 吸菸 喝 由胸部推舉 腿部推舉 肩部推舉 坐式划 船 核心肌群訓練為主 控制組每週參加1次 45分鐘的團體伸展課程 且每週需有4天自己 在家裡做此運動 運動介入前 介入12週後 與24週後 均抽血檢驗相關數值 結論 運動對於巴瑞特食道症患者扮演 酒 營養不良 遺傳 胃食道逆流與不良的 飲食習慣等 殊不知有些與肥胖相關的細胞 著維繫健康的重要角色 確實能有效預防並 激素 胰島素阻抗 慢性炎症等代謝混亂的 減少演變為食道癌的風險 現象 也與食道癌的發展有關 因此 有學者提出藉由運動是否可以減 少食道癌的發生等問題 並積極探討彼此間 的關聯性 期待能找出更好的方式來預防食 道癌 一篇由Winzer BM等人進行的 運動與 若能維持適度運動的習慣 可以改善 身體組成 提升心肺耐力與肌肉能力 並使 心靈獲得調節 生活品質因而提高 一個人 如果擁有較好的體適能 常見的致癌危險因 預防食道癌的研究 探討在介入運動24 子不容易接近你 疾病的發生率自然會隨之 週之後 是否會使巴瑞特食道症 Barrett's 降低 所以 不論再忙 也要記得起來動一 esophagus 食道腺癌的前驅病灶 患者 未 動 來罹患食道腺癌的危險因素或生理指標有所 改變 這項研究將80位體重過重或肥胖 並 有巴瑞特食道症的男性 隨機分為運動組與 52 運動治療師的叮嚀 資料來源 Winzer BM, Paratz JD, Reeves MM, Whiteman DC. Exercise and the Prevention of Oesophageal Cancer (EPOC) study protocol: a randomized controlled trial of exercise 控制組 運動組進行為期24週 每週5天 versus stretching in males with Barrett's oesophagus. BMC 每天30分鐘 中強度的有氧運動與30分鐘中 Cancer 2010;10:292.

54 健康新訊 JAN 預防食道癌之 3 呵護食道要趁早 健康 文 管 理師 何金 滿 為改變模式 避免不良的飲食習慣及不健康 的生活型態 就能預防食道癌的發生 食 道癌常導因於不良的生活型態及飲食習 健康管理師的叮嚀 慣 發生年齡通常比較晚 平均約在63 食道癌雖然較常在中老年發生 但千萬 歲左右 尤其好發於50-70歲的中老年人 男 不要以為預防食道癌是到了中老年才要做的 女性比例為4 1 事 因為癌症的潛伏期往往長達10-20年 所 2010年11月的亞太癌症預防雜誌 Asian 以從年輕就要開始預防 現已證實食道癌與 Pacific Journal of Cancer Prevention 刊登了 食道受傷 上消化道疾病 吃入致癌物質及 Sun X等人的研究報告 他們在中國大陸食道 營養不均衡有關 有家族病史者更可連續遺 癌發生率高的5個地區 隨機選取250名食道 傳3代以上 我們無法改變基因 但是只要改 癌患者 男性180人 女性70人 以及平均 變不健康的生活型態及不良的飲食習慣 就 60歲左右的750名當地健康居民 探討食道癌 能有效預防食道癌的發生 透過定期健康檢 的危險因子 查 即使罹癌也能在早期便獲得治療 此一研究利用問卷調查來分析食道癌 患者的生活及飲食習慣 發現下列因素會增 加罹患食道癌的風險 有消化系統疾病 包 括胃潰瘍 食道炎 萎縮性胃炎等 用餐 不定時定量 有胃食道逆流症 吃隔夜的蔬 菜 吃油炸食品 吃太燙的食物 吸二手 菸 吃醃漬食品 有飲酒習慣等 結論 食道癌的發生與基因遺傳及環境 有關 雖然確實原因還不清楚 但是透過行 53

55 食道癌的常見症狀是吞嚥困難 有異 4.避開含亞硝胺的食物 亞硝胺與食道癌的關 物梗塞感及咽喉乾燥 尤其在嚥下粗糙食物 係密切 黴菌則會增強亞硝胺的致癌性 所 時 不適感最為明顯 有些患者甚至會因而 以要少吃鹹魚 鹹肉和醃菜 不要食用隔夜 覺得胸痛 儘管這些症狀不代表一定是食道 蔬菜 腐爛的水果及發黴的食物 烹調方式 癌 很多其他食道疾病也可能如此 但民眾 盡量避免煎 炸 烤 仍應趕快就醫 由醫師鑑別診斷 預防食道癌的日常生活須知如下 1.用餐要定時定量 吃東西應細嚼慢嚥 讓唾 液充分混合食物後 進入胃內幫助消化 可 促進吸收並中和有害物質 若狼吞虎嚥 易 5.飲用水要注意水源及管路清潔 預防自來水 被汙染 否則也容易致癌 6.不要抽菸 抽菸容易引起消化系統 呼吸系 統及泌尿系統的癌症 7.不要酗酒 長期大量飲酒可能致癌 使食道受損且會消化不良 2.不吃太燙的食物 溫度最好在攝氏70度以 下 過硬和刺激性強的食物 濃茶 濃咖 啡 烈酒 容易傷害口腔 食道和胃黏膜 造成細胞變性 3.做好口腔衛生 口腔病變不利消化 口腔有 傷口也容易因細菌感染而引起食道病變 54 資料來源 Sun X, et al. Population-based Case-control Study on Risk Factors for Esophageal Cancer in Five High-risk Areas in China. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2010;11:

56 飲食養生 JAN 醣類 熱量 鉀 脂肪 換肝後的新生活 肝臟移植患者的營養照護 文 臨床營養科 營養師 吳淑惠 接 受肝臟移植的病患 手術後面對各種市 糖或不正常的升醣激素儲存 血脂異常 高 售特殊營養品 包括提升免疫力或保 血壓 肝的補品 往往不知如何選擇才好 這時一 定要停看聽 因為所服用的抗排斥藥會與某 預防因荷爾蒙改變造成的高血糖 禁食低血 改善不正常的胺基酸代謝及dopamin 些食物產生交互作用 萬一吃錯了 反而不 serotonin norepinephrine等藥物造成的神經 妙 性氨基酸蓄積 以維持正常血氨值 肝臟移植後的器官排斥現象 可能出現 在移植後的數週內 或者數月至幾年之後 這也就是為什麼病人必須持續使用抗排斥藥 促進術後傷口的癒合 移植手術的早期 怎麼吃才好 換肝後應使用低菌餐約3週 亦即避免食 的理由 調整飲食不但能夠維護新植入器官 用生食 如 生魚片 生肉 生蛋 生菜沙 的正常功能 也可以預防或改善因長期使用 拉 生水 蜂蜜 醃漬物等 水果應選可削 免疫抑制藥物而衍生的代謝性問題 皮的水果 以避免生菌感染 食用時間依情 況調整 換肝病人為何要加強營養照護 肝臟移植後必須做好營養照護的原因如 下 移植手術後的早期 因為剛動完手術與 使用大劑量的抗排斥藥物 身體肌肉組織分 解增加且尿液中含氮排出量也增加 故應攝 增進肝細胞功能與肝臟正常的蛋白質合成 取足夠的熱量及較多的蛋白質 以幫助傷口 以改善營養不良 減少水腫及排斥現象 修復及預防感染 急性期過後 蛋白質攝取 減少因使用抗排斥藥物或腎功能不全 可能 量宜降低至一般建議量 熱量攝取以能夠維 造成的電解質不平衡 持合宜的體重為原則 55

57 制劑者會出現輕微的低血鎂 環孢靈用量愈 換肝病人所需營養素 分述如下 熱量 35-45卡/公斤乾體重 如50公斤者 大 血鎂越低 為預防低磷 低鎂血症 應 建議為 kcal/天 必要時可增 依檢驗值來補充含有磷 鎂的食物 請參 加 考表3 表4 蛋白質 在急性期 若無肝腦病變 可給 術後又因長期使用類固醇 抗排斥藥物 而 富含支鏈胺基酸 BCAA 的植物性蛋白 造成鈣質流失 換肝早期 鈣的每日建議量 減少芳香族氨基酸 AAA 含量 若有肝 為 毫克 穩定期則為1-1.5公克 必 腦病變 應限制為0.6-1公克/公斤乾體重 要時應考慮補充維生素D 其他維生素及礦物質 如出現脂肪痢 可適 量補充脂溶性維生素A D E K 還要留 養補充品 到了穩定期 改為1公克/公斤乾 意體內鋅 銅的含量是否足夠 醣類 應占總熱量的50-70% 並注意血糖 變化 若有高血糖則減少單糖量 益生菌 換肝患者使用益生菌是否有幫助 目前並不十分清楚 尚待證實 魚油 換肝患者使用環孢黴素 Cyclosporine 脂肪 換肝早期 脂肪攝取占總熱量的 期間 若合併服用w-3系列魚油 或許可以 30% 若出現嚴重的高血糖變化 則可提高 減少此藥物的毒性影響 如 高血壓及腎的 至50% 到了穩定期 脂肪攝取應減少至 受損 30% 且飽和脂肪酸應<10% 充富含麩醯胺酸 Glutamine 的食物或營 體重 鈣 患者在術前因慢性肝病導致營養欠佳 1.3-2公克/公斤乾體重 蛋白質來源可增加 並降低蛋胺酸 Methionine 也應避免補 其他 避免攝取含咖啡因及酒精的食物 以 鈉 換肝病患需使用類固醇 但類固醇容易 減少發生消化性潰瘍的機率 且應禁食葡萄 造成鈉 液體的滯留 故早期飲食應限制鈉 柚及柚子 因其所含類黃酮會抑制肝臟代謝 含量為每天2-4公克 相當於5-10克鹽 藥物系統的酵素CYP3A4 造成血中的藥物 改為善用天然食材來增加食物的適口性 穩 濃度過高 定期也需注意食用低鈉飲食 每天只能攝取 約3-4公克的鈉 相當於7.5-10克鹽 請 進入穩定期之後 又該怎麼吃 換肝病人脫離了急性期之後 便進入 參考表1 鉀 移植早期因使用利尿劑 鉀的排出量 穩定的維持期 這個階段應以均衡營養為原 會增加 但免疫抑制藥物之一的環孢黴素 則 減少因藥物影響而出現的代謝性改變 Cyclosporine 容易引起高血鉀 故應定 如 體重過重與肥胖 血脂異常 高血糖 期監測血鉀值以便調整飲食 請參考表 高血壓 骨質流失 骨質疏鬆與骨折 高 2 尿酸血症等 輕微低血磷的現象 25%使用環孢靈免疫抑 56 常見飲食及代謝性問題的飲食策略如 鎂 磷 換肝早期 50%以上的病人會出現 下

58 飲 食 養 生 JAN 高 鈉 高 鉀 高 磷 高 鎂 食 物 一 覽 表 表 1: 高 鈉 食 物 食 物 種 類 奶 類 五 穀 根 莖 類 肉 魚 豆 蛋 類 蔬 菜 類 水 果 類 油 脂 類 其 他 乳 酪 油 麵 麵 線 速 食 麵 拉 麵 意 麵 鍋 燒 意 麵 雞 絲 麵 高 鈉 食 物 毛 豆 香 腸 魚 鬆 蝦 皮 小 魚 干 黑 鯧 魚 豬 肉 干 內 臟 類 ( 如 : 肝 腰 子 心 腦 等 ) 部 分 海 鮮 ( 蝦 蛤 蟹 等 ) 番 茄 汁 西 芹 柳 松 菇 紫 菜 海 帶 胡 蘿 蔔 芹 菜 脫 水 加 工 或 醃 漬 蔬 菜 如 : 筍 乾 罐 頭 水 果 加 工 水 果 脫 水 水 果 醃 漬 水 果 葵 瓜 子 開 心 果 花 生 醬 沙 拉 醬 奶 油 味 噌 肉 汁 海 苔 罐 雞 精 雞 湯 魚 湯 素 食 湯 牛 肉 精 人 參 精 洋 芋 片 蜜 餞 罐 頭 食 品 黑 糖 調 味 料 表 2: 高 鉀 食 物 食 物 種 類 奶 類 五 穀 根 莖 類 肉 魚 豆 蛋 類 蔬 菜 類 水 果 類 油 脂 類 其 他 奶 粉 羊 乳 片 高 鉀 食 物 芋 頭 荸 薺 馬 鈴 薯 甘 藷 南 瓜 山 藥 皇 帝 豆 花 豆 毛 豆 香 腸 魚 鬆 蝦 皮 小 魚 干 黑 鯧 魚 豬 肉 干 番 茄 空 心 菜 莧 菜 竹 筍 芹 菜 洋 菇 青 蒜 鮑 魚 菇 草 菇 金 針 菇 菠 菜 茼 蒿 紅 莧 菜 苜 蓿 芽 韭 菜 青 花 菜 牛 蒡 山 芹 菜 野 苦 瓜 半 天 筍 脫 水 加 工 蔬 菜 如 : 筍 乾 果 汁 榴 槤 番 石 榴 奇 異 果 香 瓜 哈 密 瓜 草 莓 棗 子 釋 迦 香 蕉 枇 杷 等 及 水 果 罐 頭 中 的 湯 汁 杏 仁 松 子 開 心 果 花 生 味 噌 肉 汁 海 苔 罐 雞 精 雞 湯 魚 湯 牛 肉 精 人 參 精 茶 咖 啡 無 鹽 醬 油 或 低 鈉 鹽 洋 芋 片 表 3: 高 磷 食 物 食 物 種 類 非 高 磷 食 物 ( 每 100 公 克 食 物 含 500 毫 克 磷 ) 奶 類 奶 精 乳 酪 奶 粉 高 磷 食 物 ( 每 100 公 克 食 物 含 200~500 毫 克 磷 ) 五 穀 根 莖 類 麥 芽 飲 品 爆 玉 米 花 薏 仁 燕 麥 蓮 子 紅 豆 綠 豆 蠶 豆 小 麥 胚 芽 麥 片 養 生 麥 粉 糙 米 肉 魚 豆 蛋 類 牛 肉 乾 臘 肉 豬 肝 豬 肉 乾 豬 肉 鬆 火 腿 香 魚 片 魚 鬆 草 蝦 明 蝦 紅 蟳 鴨 蛋 黃 鐵 蛋 鵪 鶉 蛋 豆 皮 豆 干 健 素 糖 花 生 貢 糖 蛋 黃 酥 市 售 零 食 市 售 調 味 料 香 蒜 粉 咖 哩 粉 辣 椒 粉 沙 茶 醬 豆 瓣 醬 油 蔥 酥 酵 母 粉 油 脂 類 市 售 加 工 品 小 魚 干 烏 魚 子 柴 魚 片 魚 脯 干 貝 魷 魚 絲 蝦 米 鹹 鴨 蛋 黃 芝 麻 松 子 西 瓜 子 南 瓜 子 葵 瓜 子 杏 花 生 核 桃 開 心 果 仁 腰 果 愛 玉 子 山 粉 圓 魷 魚 圈 燒 賣 芝 麻 湯 包 芋 泥 包 鮪 魚 排 鰻 魚 罐 鮮 肉 湯 圓 素 食 水 餃 鱈 魚 丸 鮮 肉 包 素 菜 包 蟹 味 棒 花 生 湯 圓 魚 卵 捲 香 腸 魚 餃 花 枝 脆 丸 旗 魚 塊 蝦 丸 虱 目 魚 丸 貢 丸 花 枝 羹 表 4: 高 鎂 食 物 食 物 種 類 高 鎂 食 物 五 穀 根 莖 類 大 麥 小 麥 小 麥 胚 芽 胚 芽 米 蕎 麥 蕎 麥 仁 養 生 麥 粉 糙 米 粉 蔬 菜 類 海 帶 髮 菜 乾 果 類 瓜 子 葵 瓜 子 花 生 等 ( 不 建 議 以 此 類 補 充 ) 其 他 酵 母 粉 ( 注 意 : 各 表 所 列 食 物 的 增 減, 應 以 抽 血 檢 查 報 告 為 依 據 ) 中 國 醫 訊

59 食 慾 不 佳 容 易 飽 脹 噁 心 嘔 吐 體 重 過 重 與 肥 胖 原 因 及 發 生 率 : 10% 影 響 : 飲 食 建 議 : 血 脂 異 常 ( 高 血 脂 ): 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 影 響 : 飲 食 建 議 : 高 膽 固 醇 血 症 2 B6 B12 58 中 國 醫 訊 114

60 飲 食 養 生 JAN 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 w-3 w-3 高 血 糖 原 因 及 發 生 率 : 2-50% 影 響 : 飲 食 建 議 : 高 血 壓 原 因 及 發 生 率 : 50-80% 影 響 : 飲 食 建 議 : 1 5 =6 =5 =5 =12 骨 質 流 失 ( 骨 質 疏 鬆 與 骨 折 ) 原 因 及 發 生 率 : D 60% 5-44% 影 響 : 中 國 醫 訊

61 飲食建議 攝取足夠的鈣及磷 富含鈣質的食物如 牛 飲食建議 原則 奶 奶製品 牡蠣與芝麻等 適度的日曬 因為陽光會活化身體的維生素 D 可以幫助鈣質吸收 蛋白質類食物適量攝取即可 在急性發病期 蛋白質最好由奶類 蛋類供 給 少吃富含普林的食物 如 白帶魚皮 多攝取富含維生素D的食物 如 奶製品與 烏魚皮 小魚干 酵母粉 內臟 肉汁 肉 內臟等 湯等 豆苗 蘆筍 黃豆芽 紫菜 菇類等 適度的負重運動 可減緩器官移植後骨質的 流失 維持理想體重 如需減重 應以漸進方式為 也不宜過量 避免油膩 油炸 油酥食物 換了一個新的肝臟之後 應調整新的營 高尿酸血症 原因及發生率 抗排斥藥物及利尿劑的影響 與腎臟功能有 要注意清潔衛生 避免感染 以及做些輕度 關 腎功能下降時 常見血液中的尿酸濃度 運動 以保持身心靈健康 重拾有品質的生 高 活 使用環孢靈藥物者 高達80%會出現高尿酸 血症 尤其是腎臟功能衰退及使用利尿劑者 更易如此 影響 60 養需求 調適心情 定期回診追蹤 平日還 引起痛風 腎結石

62 果 蒴 美麗 的橘色豹紋小花 發 亮 玩 草 藥 JAN 為 綠 閃 色橢 閃 圓形 黑色種子 綠葉 形如一柄寬劍 名藥射干 內外皆美的豹紋花仙子 做 成中 干 藥材之後的射 文 圖 中醫內科 主治醫師 吳依倩 在 往返總院及五權院區時 總會被中正公 倒卵形 子黑色 近球形 有光澤 極硬 園及中山堂旁的一排橘色豹紋小花所吸 果期9-10月 成熟時3瓣裂 引 花謝後會長出綠色的可愛蒴果 曾撿回 因花色鮮豔 可供園藝觀賞用 根狀莖 一顆顆黑色種子 希望也能種出一盆美麗的 是常用中藥 呈不規則的結節狀塊莖 偶有 小花來 分支 長10-30公分 直徑1-1.5公分 表面灰 荀子 勸學 中 有這麼一段關於 它的描述 南方有鳥焉 名曰蒙鳩 以羽 褐色或褐色 有斜向或扭曲的環狀皺紋 以 根莖粗壯 質堅實 斷面色黃者為佳 為巢 而編之以髮 繫之葦苕 風至苕折 卵破子死 巢非不完也 所繫者然也 西方 根莖入藥 可抑制多種病菌 有木焉 名曰射干 莖長四寸 生於高山之 中醫古籍記載 射干性味苦寒 具清 上 而臨百仞之淵 木莖非能長也 所立者 熱解毒 祛痰利咽的功效 主治熱毒痰火鬱 然也 這可是有名的藥用植物 射干呢 結 咽喉腫痛 痰涎壅塞 咳嗽氣喘 臨床 射干 英文名Blackberry Lily Leopard 豹 Lily 學名Belamcanda chinensis (L). DC. 因其型態 又名開喉箭 烏扇 紅蝴 蝶花 鐵扁擔 鬼扇 扁竹 紫金牛 野萱 花 草姜 山蒲扇 尾蝶花 剪刀鉸等等 花色鮮艷 具園藝觀賞價值 上常用以治療扁桃腺炎 咽喉炎 咽喉腫 痛 肺熱咳嗽 關節炎 牙痛等症 常用的 方劑如射干麻黃湯 甘露消毒丹 在現代藥理作用方面 射干的主要成 分為鳶尾黃酮苷 Tectoridin 鳶尾黃酮 Tectorigenin 野鳶尾苷 Iridin 野鳶 射干是鳶尾科多年生草本植物 株高50- 尾苷元 Irigenin 等等 經證實可以抑制多 100公分 根狀莖橫走 略呈結節狀 外皮 種皮膚癬菌 疱疹病毒 腺病毒 動物實驗 鮮黃色 生多數鬚根 莖直立 葉寬劍形 顯示它能抑制毛細血管通透性增高 有抗發 扁平 綠色 葉序互生 葉端漸尖 基部抱 炎作用 且能增加實驗小鼠呼吸道排痰量 莖 葉脈平行 總狀花序頂生 二叉分歧 兼具利尿及雌激素樣等作用 排成繖房狀 花橘黃色 有暗紅色斑點 花 期7-9月 直徑3-5公分 蒴果為球形橢圓形或 這麼漂亮又有藥效的小植物 可真是內 外皆美的花仙子呢 61

63 花為藍紫色 小 花看 粒 起來就像白色飯 火炭母草 野外求生之寶 葉片 刻紋呈V字形 黑色 果實如火炭 文 圖 藥劑部 藥師 張坤隆 一種植物的葉子上 刻著近似 V 字 有 其化學成分有山奈酚 槲皮素 黃酮苷 形的標記 就像被炭火紋身烙印留下 如 山柰酚-7-葡萄糖苷 山柰酚-3-葡萄 的痕跡 黑黑的果實看起來也好像火炭的顏 糖醛酸苷 逆沒食子酸 沒食子酸等 功效 色 它叫做 火炭母草 但並非每株火炭 為清熱解毒 利濕止癢 明目退翳 可用 於 母草的葉子都有這樣的特徵 跌打損傷 久年傷痛 痢疾 腸炎 消化不 良 扁桃腺炎 咽喉炎 皮膚炎 濕疹 白 從遠處看火炭母草 還可以看到許多 像飯粒般的東西高掛其上 這 白色飯粒 帶 毒蛇咬傷等 當然 若有以上病症 均 需先經醫師看診 可不能自行其是 就是火炭母草還沒綻放的小花 正因如此 火炭母草的一些別名都與飯有關 例如白飯 火炭母草常生長於田野 路邊和溼地 草 白飯藤 冷飯藤 倩飯藤 秤飯藤 以 到處可見 民間俗稱在小兒 轉骨 期 火炭 及台語的 剩飯 有趣吧 母草的根部 秤飯藤頭 據說有促進生長發 育的效果 火炭母草也可食用 可食部位為熟 火炭母草為蓼科植物火炭母草Polygonum chinense LIN.的乾燥全草與根 莖扁圓柱形 節稍膨大 具攀緣性 略帶肉質 分枝多 細長 質脆 易折斷 斷面灰黃色 疏鬆 果與嫩莖葉 果實吃起來酸酸的 嫩莖葉可炒 食或清燙後食用 是道佳餚 莖味酸帶甜 去 皮之後 亦可食用 所以 火炭母草也是一種 野外求生時能果腹的好植物 常中空 托葉鞘筒狀 無柄抱莖 花序呈分 62 枝頭狀 秋季開花 瘦果卵形 黑色 性味 參考資料 微酸 澀 涼 台北市內雙溪森林藥用植物園

64 院區風雲 JAN 學習才能進步 醫療體系品質及 病安促進活動成果 文 圖 醫療品質部 管理師 黃雅娟 本 院醫療品質部於去年11月慶祝32週年院慶 時 舉辦了醫療體系品質病安促進活動 除進行體系間品質及病安改善發表會之外 也辦 理團隊資源管理 Team Resource Management TRM 工作坊 品質及病安改善發表會 11月23日是品質及病安成果發表會競賽 由中國醫藥大學醫療體系 台中總院 北港附 醫 東區分院 豐原分院 草屯分院 培德醫院 等 共11個單位參賽 報告主題中的品質改善手 法有護理專案 品管圈 QCC 團隊資源管理 TRM 根本原因分析 RCA 等 其中4個 主題是以RCA手法進行改善 比前年增加 由此 可見 前年院慶舉辦的RCA工作坊頗具成效 此 周德陽院長致詞 63

65 評審委員與參賽單位合影 大家在分組討論時十分認真 次發表會評審委員由醫策會廖熏香組長 藍 忠亮副院長 施純明副院長 許玲女主任擔 任 活動結束後分別予以講評並頒發獎金 團隊資源管理 TRM 工作坊 為使各體系醫院同仁熟悉團隊資源管理 TRM 的手法 11月24日舉辦團隊資源管 院方大力支持舉辦發表會 不僅提供 理 TRM 工作坊進行訓練 並開放外院同 優厚獎金 且參賽單位皆有得獎 以鼓勵同 仁報名參加 工作坊邀請台中榮民總醫院臨 仁參賽 增加各分院間互相交流與學習的機 床技術訓練中心謝祖怡主任介紹TRM概論 會 藉由影片及分組討論方式灌輸TRM精神 當團隊合作發生障礙時 克服的策略與工具如下 模組 領導 障礙情形 缺乏明確的領導者 成員角色不明 策略與工具 Brief Huddle Debrief 事前說明 過程中討論 事後檢視 STEP Status of the patient, Team members, Environment, Progress toward the goal Cross monitor I'm SAFE Illness, Medication, Stress, Alcohol and Drugs, Fatigue, Eating and Elimination 守望 相助 溝通 時間壓力 訊息傳達不清 階級文化 本位主義 爭端處理 疲憊 工作壓力 Two-challenge rule CUS Concerned, Uncomfortable, Safety DESC Script Describe, Express, Suggest, Consequence 溝通不良 缺乏照護延續性 Check back Call out SBAR Situation, Background, Assessment, Recommendation Hand off 守望四方 病人狀況 同仁狀況 周 圍環境 邁向目標 交互監控 查檢表 再次確認 再三關切 我有點擔心 我覺得不妥 這事關病人安全 說明情況 解釋為何困惑 尋求建議 或替代方法 選擇解決方式以確實達 成目標及共識 回覆確認 主動呼叫 報告四要素 狀況 背景 評估 建 議 交班 文化養成非一蹴可幾 發表會及工作坊活動時間有限 僅能傳達主要精神及概念 後續仍需仰 賴同仁團隊合作 一步一腳印紮穩根基 才能提升醫療品質 64

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