醫 師 專 業 意 見 為 主, 此 書 之 資 訊 僅 做 為 參 考 之 用 為 確 保 本 書 資 訊 之 正 確 性 以 及 增 加 本 書 之 時 效 性, 於 出 版 前, 再 次 將 疾 病 介 紹 診 斷 方 法 治 療 方 式 以 及 相 關 臨 床 試 驗 等 新 知 加 以 更

Transcription

1 出 版 序 此 書 是 由 本 會 委 託 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 基 因 醫 學 部 編 撰, 將 過 去 多 年 來 所 翻 譯 的 中 文 疾 病 資 料 加 以 彙 整 集 結 而 成, 期 盼 能 讓 有 需 要 的 專 業 人 士 及 社 會 大 眾, 多 一 本 認 識 罕 見 疾 病 的 中 文 參 考 書 籍, 並 能 夠 在 罕 見 疾 病 大 眾 教 育 的 推 廣 上, 盡 棉 薄 之 力 由 於 罕 見 疾 病 種 類 眾 多, 目 前 全 世 界 均 尚 未 出 現 統 一 且 完 整 的 分 類 系 統 為 幫 助 讀 者 能 更 便 捷 地 使 用 本 書 搜 尋 檢 索 疾 病, 本 書 係 依 據 疾 病 之 臨 床 症 狀 好 發 之 器 官 部 位 及 發 病 原 因 等 特 徵 加 以 分 類 認 識 罕 見 疾 病 (Ι) 已 於 去 (2009) 年 出 版, 共 分 為 7 章 80 節, 本 書 為 此 系 列 第 二 本, 共 分 為 11 章 84 節, 依 據 疾 病 成 因 功 能 異 常 及 病 灶 部 位 分 為 : 皮 膚 病 變 肌 肉 病 變 骨 頭 病 變 結 締 組 織 病 變 造 血 功 能 異 常 免 疫 疾 病 內 分 泌 疾 病 不 正 常 細 胞 增 生 ( 瘤 ) 外 觀 異 常 染 色 體 異 常 其 他 分 類 或 不 明 原 因 等 11 章 84 種 疾 病 然 而, 若 因 分 類 不 同 或 分 類 未 周 延 之 故, 致 使 讀 者 未 於 預 期 的 類 別 章 節 中 找 到 該 疾 病 之 資 料, 敬 請 見 諒, 並 建 議 嘗 試 於 其 他 章 節 中 尋 找 書 中 之 資 訊 主 要 在 提 供 讀 者 一 個 快 速 又 便 捷 瞭 解 疾 病 的 管 道, 或 者 是 就 醫 的 參 考 因 此, 若 您 身 邊 有 疑 似 患 病 或 是 已 確 認 罹 病 的 家 人, 建 議 您 仍 要 以 主 治

2 醫 師 專 業 意 見 為 主, 此 書 之 資 訊 僅 做 為 參 考 之 用 為 確 保 本 書 資 訊 之 正 確 性 以 及 增 加 本 書 之 時 效 性, 於 出 版 前, 再 次 將 疾 病 介 紹 診 斷 方 法 治 療 方 式 以 及 相 關 臨 床 試 驗 等 新 知 加 以 更 新, 並 經 過 研 究 團 隊 醫 師 群 審 校 而 成 但 因 醫 學 資 訊 日 新 月 異, 建 議 讀 者 同 時 參 考 相 關 原 文 資 料 或 期 刊, 本 書 若 有 遺 漏 資 訊, 敬 請 包 涵 在 此, 再 次 感 謝 台 大 醫 院 基 因 醫 學 部 的 支 持, 以 及 所 有 參 與 此 研 究 案 及 出 版 工 作 人 員 的 努 力 因 為 有 多 方 投 入, 本 書 方 能 順 利 出 版

3 序 罕 見 疾 病 一 詞, 在 政 府 醫 界 及 本 會 的 努 力 之 下, 已 漸 漸 為 台 灣 民 眾 所 熟 悉 但 是, 國 人 對 於 罕 見 疾 病 的 認 識 與 瞭 解 仍 嫌 不 足, 這 是 由 於 罕 見 遺 傳 疾 病 本 身 的 發 生 率 極 低 病 患 人 數 少, 但 疾 病 種 類 及 症 狀 卻 又 極 為 複 雜 之 故 尤 其, 目 前 市 面 上 有 關 罕 見 疾 病 介 紹 的 中 文 書 籍 十 分 缺 乏, 民 眾 所 能 接 觸 及 認 識 罕 見 疾 病 的 管 道 有 限 因 此, 如 何 增 加 社 會 大 眾, 尤 其 是 病 友 及 家 屬 對 罕 見 疾 病 的 認 識 掌 握 罕 病 基 本 特 性 瞭 解 預 防 及 治 療 的 方 法, 一 直 是 本 會 致 力 宣 導 的 目 標 自 2005 年 開 始, 本 會 以 委 託 研 究 的 方 式 與 台 大 醫 院 基 因 醫 學 部 合 作, 執 行 罕 見 遺 傳 疾 病 資 料 庫 與 線 上 諮 詢 服 務 計 畫, 該 計 畫 除 了 擴 充 台 大 醫 院 所 架 設 的 罕 見 疾 病 一 點 通 網 站 持 續 開 發 罕 見 遺 傳 疾 病 資 料 庫 彙 整 相 關 遺 傳 疾 病 簡 介, 公 佈 於 網 站 後, 已 成 為 罕 病 病 友 家 屬 民 眾 及 相 關 工 作 人 員 認 識 罕 見 疾 病 的 重 要 窗 口 為 了 加 強 資 訊 傳 播 的 速 度, 除 了 網 站 架 設 的 持 續 深 耕, 從 2008 年 開 始, 更 將 過 去 所 蒐 集 之 資 料 重 新 整 理 統 一 格 式, 彙 整 成 164 篇 介 紹 罕 見 疾 病 的 文 章, 集 結 成 認 識 罕 見 疾 病 (Ⅰ) (Ⅱ) 2 本 專 書, 未 來 也 將 視 實 際 病 類 增 加 而 陸 續 彙

4 編 成 書 希 望 認 識 罕 見 疾 病 系 列 專 書 可 加 強 民 眾 對 罕 見 疾 病 在 醫 學 研 究 及 發 展 上 的 正 確 認 知 並 降 低 因 未 知 而 帶 來 的 不 安 與 焦 慮, 成 為 協 助 罕 病 病 友 及 家 屬 尋 求 正 確 就 醫 診 治 的 方 向 指 引 本 書 的 編 排 係 依 據 所 收 錄 之 84 種 罕 見 遺 傳 疾 病, 盡 量 以 淺 顯 易 懂 的 文 字, 依 照 病 因 發 生 率 遺 傳 模 式 臨 床 症 狀 診 斷 治 療 預 後 等 項 目 一 一 地 介 紹 疾 病 在 此, 要 感 謝 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 基 因 醫 學 部 胡 務 亮 主 任 的 支 持 以 及 負 責 翻 譯 審 稿 校 稿 的 醫 師 群 和 相 關 工 作 人 員 等 有 了 他 們 所 貢 獻 的 心 力 與 專 業 知 識, 這 本 介 紹 罕 病 的 專 書 才 得 以 出 版, 將 大 眾 醫 學 教 育 一 步 步 往 前 推 進 期 待 本 書 的 發 行, 能 幫 助 許 多 人 解 開 對 罕 病 的 不 解 之 結, 幫 助 病 友 們 走 向 更 開 闊 的 人 生 財 團 法 人 罕 見 疾 病 基 金 會 董 事 長

5 序 罕 見 疾 病 在 台 灣 的 定 義 為 盛 行 率 在 萬 分 之 一 以 下 的 疾 病, 但 是 目 前 大 家 談 論 之 罕 見 疾 病 其 發 生 率 大 多 都 遠 低 於 萬 分 之 一, 甚 至 在 台 灣 只 有 少 數 的 個 案 報 告 罕 見 疾 病 常 常 是 遺 傳 疾 病, 而 且 在 診 斷 與 治 療 上 都 相 當 的 複 雜 過 去 大 家 對 於 這 些 疾 病 不 甚 了 解, 也 不 重 視, 使 得 患 者 在 藥 物 醫 療 安 養 照 護 或 生 活 上 的 需 要 常 常 未 能 獲 得 照 顧, 而 成 為 社 會 中 的 弱 勢 族 群 近 年 來, 透 過 政 府 罕 見 疾 病 基 金 會 與 醫 界 的 齊 心 努 力 下, 某 些 罕 病 如 成 骨 不 全 症 ( 玻 璃 娃 娃 ) 黏 多 醣 症 ( 黏 多 醣 寶 寶 ) 龐 貝 氏 症 遺 傳 性 表 皮 分 解 性 水 皰 症 ( 泡 泡 龍 ) 以 及 苯 酮 尿 症 等, 已 漸 漸 較 為 人 所 熟 知 但 是, 即 便 如 此, 罕 病 的 推 廣 與 衛 教 仍 有 很 大 的 空 間 需 要 努 力 罕 見 疾 病 的 種 類 繁 多, 致 病 原 因 複 雜, 一 般 的 書 籍 少 有 記 載 民 眾 如 果 需 要 相 關 的 資 料, 大 多 只 能 在 網 路 上 面 尋 找 ; 可 是 網 路 上 的 罕 見 疾 病 資 訊, 常 常 不 完 全 偏 頗 甚 至 誤 導 ; 網 路 上 英 文 的 罕 見 疾 病 資 訊 相 當 豐 富, 卻 不 是 民 眾 所 能 理 解 因 此 幾 年 前 台 大 醫 院 基 因 醫 學 部 與 罕 病 基 金 會 開 始 合 作 架 設 罕 見 疾 病 網 路 中 文 資 料 庫 經 由 這 一 段 時 間 的 努 力, 網 路 資 料 庫 上 面 的 罕 見 疾 病 中 文 解 說 已 經 逐 漸 完 善, 民 眾 閱 讀 的 頻 率 也 相 當 的 高 完 整 的 中 文 罕 見 疾 病 解 說, 將 讓 面 臨 罕 見 疾 病 威 脅 的 民 眾, 能 立 即 接 觸 到 完 整 均 衡 的 專 業 知 識, 減 少 其 不 必 要 之 焦 慮,

6 並 且 採 取 必 要 且 適 當 的 行 動 為 了 讓 更 多 的 民 眾 了 解 這 些 知 識, 比 如 不 方 便 使 用 網 路 資 訊 者 ; 同 時 讓 有 想 要 事 先 或 廣 泛 性 了 解 罕 見 疾 病 相 關 知 識 者 能 有 書 可 讀, 罕 見 疾 病 基 金 會 決 定 將 資 料 庫 之 內 容 整 理 後 集 結 出 版 對 此 大 家 都 非 常 的 期 待, 在 此 也 同 時 感 謝 所 有 貢 獻 於 資 料 庫 之 同 仁, 並 期 望 大 家 能 持 續 奉 獻 於 罕 見 疾 病 台 大 醫 院 基 因 醫 學 部 主 任

7 第 八 章 目 次 皮 膚 病 變 遺 傳 性 表 皮 分 解 性 水 皰 症 ( 泡 泡 龍 ) 層 狀 魚 鱗 癬 ( 自 體 隱 性 遺 傳 型 ) 外 胚 層 增 生 不 良 症 膠 膜 兒 斑 色 魚 鱗 癬 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 ( 表 皮 鬆 解 性 角 化 過 度 症 ) 色 素 失 調 症 眼 睛 皮 膚 白 化 症 嬰 兒 型 全 身 性 玻 璃 樣 變 性 Meleda 島 病 先 天 性 角 化 不 全 症 第 九 章 肌 肉 病 變 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 裘 馨 氏 肌 肉 萎 縮 症

8 第 九 章 肌 肉 病 變 貝 克 氏 肌 肉 萎 縮 症 肌 中 央 軸 空 病 Nemaline 線 狀 肌 肉 病 變 Schwartz Jampel 氏 症 候 群 肌 肉 強 直 症 三 好 氏 肌 肉 病 變 肌 小 管 病 變 面 肩 胛 肱 肌 失 養 症 第 十 章 骨 頭 病 變 成 骨 不 全 症 軟 骨 發 育 不 全 症 ( 小 小 人 兒 ) 骨 質 石 化 症 ( 大 理 石 寶 寶 ) 進 行 性 骨 化 性 肌 炎

9 : 第 十 章 骨 頭 病 變 鎖 骨 顱 骨 發 育 異 常 McCune Albright 氏 症 候 群 ( 纖 維 性 骨 失 養 症 ) 先 天 性 脊 椎 骨 骺 發 育 不 全 裂 手 裂 足 症 假 性 軟 骨 發 育 不 全 Conradi-Hunermann 氏 症 候 群 第 十 一 章 結 締 組 織 病 變 馬 凡 氏 症 ( 蜘 蛛 人 症 ) 瓦 登 伯 格 氏 症 候 群 ( 藍 眼 珠 ) 先 天 結 締 組 織 異 常 第 四 型 畢 耳 氏 症 候 群

10 第 十 二 章 造 血 功 能 異 常 遺 傳 性 骨 髓 生 成 不 良 症 范 康 尼 貧 血 重 型 海 洋 性 貧 血 血 小 板 無 力 症 第 十 三 章 免 疫 疾 病 布 魯 頓 氏 低 免 疫 球 蛋 白 血 症 原 發 性 慢 性 肉 芽 腫 病 先 天 性 高 免 疫 球 蛋 白 E 症 候 群 Wiskott-Aldrich 氏 症 候 群 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 補 體 成 份 8 缺 乏 症 IPEX 症 候 群

11 第 十 四 章 內 分 泌 疾 病 假 性 副 甲 狀 腺 低 能 症 同 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 家 族 性 高 乳 糜 微 粒 血 症 肢 端 肥 大 症 ( 大 肢 症 ) Laron 氏 侏 儒 症 候 群 Kenny-Caffey 氏 症 候 群 WAGR 症 候 群 ( 威 爾 姆 氏 腫 瘤 無 虹 膜 性 器 異 常 智 能 障 礙 症 候 群 ) 腎 上 腺 皮 促 素 抗 性 症 候 群 1α- 羥 化 酶 缺 乏 症 候 群 Kallmann 氏 症 候 群

12 第 十 五 章 不 正 常 細 胞 增 生 ( 瘤 ) 神 經 纖 維 瘤 症 候 群 視 網 膜 母 細 胞 瘤 Beckwith Wiedemann 氏 症 候 群 淋 巴 血 管 平 滑 肌 肉 增 生 症 第 十 六 章 外 觀 異 常 愛 伯 特 氏 症 克 魯 松 氏 症 候 群 羅 素 西 弗 氏 症 狄 蘭 吉 氏 症 候 群 X 脆 折 症 CHARGE 聯 合 畸 形 Aarskog-Scott 氏 症 候 群 史 密 斯 - 藍 利 - 歐 比 司 症 候 群

13 第 十 六 章 外 觀 異 常 巴 德 - 畢 德 氏 症 候 群 Larsen 氏 症 候 群 ( 顎 裂 - 先 天 性 脫 位 症 候 群 ) 皮 爾 羅 賓 氏 症 楚 列 雀 可 林 斯 症 候 群 多 發 性 翼 狀 膜 症 候 群 努 南 氏 症 候 群 先 天 性 家 族 性 瞼 口 狹 小 症 Pfeiffer 氏 症 候 群 第 十 七 章 染 色 體 異 常 普 瑞 德 - 威 利 氏 症 候 群 安 裘 曼 氏 症 候 群 威 廉 斯 氏 症 候 群 狄 喬 治 氏 症 候 群

14 第 十 八 章 其 他 分 類 或 不 明 原 因 早 老 症 柯 凱 因 氏 症 候 群 髮 - 肝 - 腸 症 候 群 華 納 症 候 群 / 成 人 型 早 老 症 遺 傳 性 出 血 性 血 管 擴 張 症 病 名 索 引

15 第 八 章 8 皮 膚 病 變

16 01 遺 傳 性 表 皮 分 解 性 水 皰 症 ( 泡 泡 龍 ) Hereditary Epidermolysis Bullosa (EB) 一 病 因 學 : 先 天 性 水 皰 症, 或 稱 做 先 天 性 表 皮 鬆 解 症 遺 傳 性 表 皮 分 解 性 水 皰 症, 英 文 名 稱 Hereditary Epidermolysis Bullosa, 它 是 由 一 群 表 現 不 同 的 水 皰 病 所 組 成 依 組 織 病 理 學, 利 用 電 子 顯 微 鏡 檢 查 其 水 皰 破 裂 位 置 ( 表 皮 內 表 皮 真 皮 接 合 處 或 真 皮 上 層 ), 則 大 略 可 將 此 疾 病 分 為 3 大 類 : 單 純 性 交 界 性 及 失 養 性, 前 兩 者 癒 合 後 不 會 留 疤 痕, 而 後 者 之 水 皰 在 真 皮 內 產 生, 所 以 會 形 成 瘢 痕 這 3 大 類 又 可 以 細 分 為 20 幾 種 亞 型, 其 中 有 些 類 型 症 狀 輕 微, 偶 而 會 在 摩 擦 部 位 起 水 皰, 不 過 有 些 類 型 的 症 狀 卻 極 為 嚴 重, 在 嬰 兒 期 常 因 傷 口 感 染 或 營 養 不 良 而 致 死 其 中 最 嚴 重 且 需 要 長 期 照 顧 的 一 型, 當 屬 營 養 失 養 型 先 天 性 水 皰 症 的 病 因 主 要 是 負 責 維 繫 皮 膚 表 皮 與 真 皮 附 著 的 相 關 蛋 白 之 基 因 產 生 突 變 所 致, 包 括 keratin 5 或 14( 單 純 性 ) laminin 5( 交 界 性 ) 及 第 7 型 膠 原 蛋 白 ( 失 養 性 ) 先 天 性 水 皰 症 分 類 一 覽 表 : 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 失 養 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 交 界 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 111Weber-Cockayne 氏 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 ( 侷 限 於 手 腳 型 ) 111 隱 性 遺 傳 失 養 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 111Herlitz 型 ( 致 死 性 ) 交 界 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 2 第 八 章 皮 膚 病 變

17 遺 傳 性 表 皮 分 解 性 水 皰 症 ( 泡 泡 龍 ) Hereditary Epidermolysis Bullosa (EB) 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 失 養 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 交 界 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 222Koebner 氏 ( 全 身 型 ) 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 333 皰 疹 樣 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 或 稱 Dowling- Meara 氏 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 以 下 為 較 罕 見 的 類 型 : 444 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 併 有 肌 肉 失 養 症 555 表 淺 性 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 666Kallin 氏 症 候 群 777 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 併 有 色 素 斑 點 888 致 死 性 自 體 隱 性 遺 傳 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 999Ogna 氏 (Gedde-Dahl 氏 ) 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 222 白 色 丘 疹 樣 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 333 癢 疹 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 444 脛 骨 前 失 養 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 555 短 暫 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 666Cockayne-Touraine 氏 失 養 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 777Hallopeau-Siemens 氏 失 養 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 888 顯 性 遺 傳 失 養 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 222 良 性 交 界 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 333 交 界 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 合 併 有 幽 門 萎 縮 ( 註 : 有 些 病 人 的 臨 床 表 現 可 能 介 於 此 3 種 之 間, 難 以 界 定 ) 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 3

18 二 發 生 率 : 根 據 美 國 的 統 計, 此 症 在 新 生 兒 之 發 生 率 為 1/50,000, 但 是 在 國 內 之 發 生 率 目 前 尚 未 有 確 切 統 計 三 遺 傳 模 式 : 大 多 先 天 性 水 皰 症 都 是 體 染 色 體 顯 性 遺 傳, 只 有 少 數 罕 見 的 變 異 型 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳, 如 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 併 有 肌 肉 失 養 症 (EBS with muscular dystrophy) 致 死 性 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 單 純 性 水 皰 性 表 皮 鬆 解 症 (Lethal autosomal recessive EBS) 等 四 臨 床 表 徵 : 此 疾 病 是 罕 見 的 遺 傳 性 疾 病, 並 非 傳 染 性 疾 病 患 者 往 往 一 出 生 後 皮 膚 就 異 常 地 脆 弱, 稍 微 地 摩 擦 就 會 造 成 破 皮, 或 在 數 小 時 內 產 生 腫 大 的 水 皰 或 血 皰 其 中 最 嚴 重 需 要 長 期 照 顧 的 一 類 為 失 養 性, 不 只 皮 膚 會 起 水 皰 血 皰, 嚴 重 者 連 口 腔 舌 頭 食 道 腸 胃 等 黏 膜 部 位 也 可 能 會 起 水 皰, 造 成 阻 塞 進 食 或 瘢 痕 狹 窄 現 象, 這 種 情 形 往 往 會 持 續 一 輩 子 長 期 下 來, 可 能 會 導 致 貧 血 營 養 不 良 皮 膚 變 形 肢 體 萎 縮 關 節 攣 縮 甚 至 產 生 皮 膚 癌, 最 後 面 臨 截 肢 的 命 運 不 過 患 者 除 了 皮 膚 缺 損 肢 體 障 礙 外, 其 他 方 面 的 發 展 皆 與 正 常 人 無 異 五 診 斷 : 除 了 依 據 臨 床 症 狀 來 診 斷 外, 亦 可 利 用 患 者 的 皮 膚 切 片, 進 行 電 子 顯 微 鏡 檢 4 第 八 章 皮 膚 病 變

19 遺 傳 性 表 皮 分 解 性 水 皰 症 ( 泡 泡 龍 ) Hereditary Epidermolysis Bullosa (EB) 查 或 免 疫 螢 光 檢 查 來 確 定 診 斷, 此 外, 有 些 醫 學 中 心 已 可 進 行 相 關 基 因 之 突 變 分 析 若 有 需 要 進 行 產 前 檢 查, 最 早 可 在 懷 孕 18~20 週 時, 利 用 胎 兒 鏡 檢 取 其 皮 膚 切 片 進 行 電 子 顯 微 鏡 檢 查, 若 已 知 家 族 中 患 病 者 之 突 變 點, 也 可 以 此 為 產 前 診 斷 之 依 據 凡 家 族 成 員 中 患 有 先 天 性 水 皰 症, 在 婚 前 都 應 接 受 專 業 的 遺 傳 諮 詢 六 治 療 : 此 症 目 前 尚 未 有 治 癒 的 方 法, 患 者 需 要 依 賴 每 日 的 換 藥 包 紮 以 維 持 其 皮 膚 的 完 整 性, 並 避 免 感 染 和 使 用 膠 布, 不 過 在 良 好 的 照 顧 下, 患 者 通 常 可 以 有 不 錯 的 預 後 傷 口 照 顧 方 面, 應 以 避 免 產 生 新 水 皰 及 預 防 傷 口 之 細 菌 感 染 為 最 高 原 則 此 外, 過 高 的 溫 度 也 會 使 水 皰 惡 化, 所 以 需 要 給 予 患 童 特 殊 的 教 育 環 境 ( 例 如 冷 氣 房 等 ) 此 類 疾 病 的 治 療, 牽 涉 非 常 廣 泛, 包 含 如 眼 睛 咽 喉 食 道 皮 膚 疤 痕 營 養 等 問 題, 所 以 在 照 顧 上 也 應 由 不 同 科 別 的 醫 師 共 同 協 助 除 了 皮 膚 科 醫 師, 也 需 要 耳 鼻 喉 科 醫 師, 針 對 喉 嚨 水 皰 阻 塞 呼 吸 或 食 道 時 的 緊 急 處 理 眼 科 醫 師 治 療 角 膜 潰 瘍 復 健 科 協 助 復 健 並 避 免 肢 體 攣 縮 變 形, 製 作 輔 具 預 防 水 皰 發 生 整 形 科 醫 師 協 助 肢 體 重 建 社 會 工 作 人 員 協 助 患 者 取 得 相 關 資 源 心 理 醫 師 對 於 患 者 及 其 家 人 的 心 理 輔 導 營 養 師 給 予 營 養 上 的 建 議 與 監 督 牙 科 醫 師 協 助 治 療 齟 齒 困 擾 此 外 更 需 要 政 府 相 關 機 構 給 予 醫 療 照 顧 及 社 會 大 眾 的 了 解 與 關 懷 關 於 交 界 性 和 失 養 性 治 療 之 最 新 現 況, 目 前 已 能 將 轉 植 了 正 常 EB 基 因 的 皮 膚 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 5

20 細 胞 成 功 的 種 在 老 鼠 的 皮 膚 上, 雖 然 此 一 療 法 尚 在 動 物 實 驗 階 段, 但 是 相 信 不 久 的 將 來, 就 能 應 用 於 臨 床 上 的 治 療 七 預 後 : 患 者 的 病 情 輕 重 不 一, 輕 者 可 擁 有 和 正 常 人 一 般 的 生 活, 重 者 身 心 皆 需 承 受 很 大 的 負 擔, 也 可 能 因 疾 病 而 致 命, 但 大 致 上 而 言, 適 當 的 醫 療 照 顧 及 家 人 的 支 持 皆 有 助 於 患 者 生 活 品 質 的 改 善 6 第 八 章 皮 膚 病 變

21 02 層 狀 魚 鱗 癬 ( 自 體 隱 性 遺 傳 型 ) Ichthyosis, Lamellar Recessive 一 病 因 學 : 層 狀 魚 鱗 癬 是 一 種 嚴 重 的 先 天 性 角 質 化 不 良 的 皮 膚 病, 組 織 病 理 上 看 到 的 是 角 質 增 厚, 局 部 角 化 不 全, 顆 粒 層 微 微 增 厚 或 正 常, 表 皮 層 微 微 增 厚, 其 餘 大 都 是 正 常 的, 電 子 顯 微 鏡 下 的 變 化 則 是 多 樣 的, 包 括 脂 肪 顆 粒 與 膽 固 醇 晶 體 角 質 化 不 全 是 導 因 於 轉 穀 氨 酸 酶 1(Transglutaminase 1;TGM-1) 的 缺 失, 造 成 角 質 細 胞 最 後 要 角 質 化 時 形 成 的 蛋 白 Loricrin 及 Involucrin 無 法 聯 結 在 一 起, 而 難 以 形 成 正 常 的 角 質, 同 理 即 無 法 形 成 正 常 的 防 水 功 能 二 發 生 率 : 目 前 統 計 之 發 生 率 約 為 1/500,000 三 遺 傳 模 式 : 此 疾 病 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳, 可 能 的 致 病 基 因 位 於 第 14 號 染 色 體 14q11.2 上 的 Transglutaminase 1(TGM-1) 發 生 核 苷 酸 短 缺 點 突 變 增 多 等 變 異 少 數 基 因 序 列 研 究 報 告 指 出 第 2 號 染 色 體 的 2q33-q35 與 第 19 號 染 色 體 的 19p12-q12, 亦 可 能 是 致 病 基 因 的 所 在 位 置 四 臨 床 表 徵 : 一 出 生 的 小 嬰 兒 大 多 呈 現 膠 膜 兒 (Collodion babies), 外 層 脫 落 後 開 始 脫 皮, 第 八 章 皮 膚 病 變 7

22 可 以 是 全 身 或 侷 限 在 頭 部 腹 部 腿 部 全 身 發 紅 及 不 等 程 度 的 脫 屑, 其 皮 屑 是 大 片 的 褐 色 的 或 灰 色 的, 且 緊 緊 附 著 在 皮 膚 上 嚴 重 的 小 孩, 尖 硬 的 皮 屑 會 因 為 肢 體 的 轉 動 而 在 皺 折 處 手 掌 腳 掌 手 指 裂 開, 因 而 限 制 了 行 動, 慢 慢 地 關 節 會 僵 硬 其 他 症 狀 有 手 腳 掌 增 厚 禿 髮 與 眼 瞼 外 翻 流 汗 的 功 能 完 全 喪 失 因 其 皮 膚 的 狀 況 不 會 隨 年 齡 而 改 善, 故 對 患 者 心 理 造 成 很 大 的 衝 擊, 久 而 久 之 產 生 心 理 的 問 題, 如 憂 鬱 孤 僻 等 五 診 斷 : 除 了 臨 床 表 徵 外, 也 可 利 用 電 子 或 光 學 顯 微 鏡 觀 察 患 者 之 皮 膚 切 片, 其 毛 囊 是 否 有 過 度 角 化 的 現 象 顆 粒 層 是 否 增 厚 或 正 常 等 在 生 化 檢 查 方 面, 可 偵 測 表 皮 細 胞 中 的 Transglutaminase 1(TGM-1) 酵 素 活 性 是 否 降 低, 但 並 非 每 位 患 者 皆 可 觀 察 到 此 一 現 象 除 此 之 外, 還 可 檢 測 TGM-1 基 因 是 否 有 突 變, 對 於 已 找 到 基 因 突 變 點 位 的 家 族, 可 藉 此 做 為 產 前 診 斷 的 依 據 六 治 療 : 輕 微 的 層 狀 魚 鱗 癬 可 以 用 乳 液 或 去 角 質 物 來 保 濕 及 去 皮 屑 ; 有 學 者 報 告 維 他 命 D 的 乳 液 有 效 ; 口 服 的 維 他 命 A 酸 可 能 是 最 有 效 的, 但 是 它 會 造 成 口 乾 流 鼻 血 脫 髮 與 致 畸 胎 等 副 作 用, 所 以 比 治 療 劑 量 稍 低 的 維 持 劑 量 可 以 達 到 效 果 又 可 以 減 少 副 作 用, 是 最 佳 的 治 療 模 式 8 第 八 章 皮 膚 病 變

23 層 狀 魚 鱗 癬 ( 自 體 隱 性 遺 傳 型 ) Ichthyosis, Lamellar Recessive 七 預 後 : 患 者 在 新 生 兒 階 段, 因 為 會 像 膠 膜 兒 一 樣 脫 皮, 併 發 脫 水 和 敗 血 症 的 機 率 相 當 高, 通 常 需 要 在 新 生 兒 加 護 病 房 中 照 顧, 以 避 免 感 染 的 狀 況 發 生 由 於 角 質 的 過 度 增 厚 會 影 響 正 常 的 排 汗 功 能, 孩 童 時 期 應 避 免 處 於 過 熱 的 環 境 而 休 克 隨 著 醫 療 的 進 步, 若 減 少 相 關 併 發 症 的 發 生 和 悉 心 的 照 護, 患 者 的 壽 命 應 與 正 常 人 相 當 參 考 資 料 OMIM: 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 9

24 03 外 胚 層 增 生 不 良 症 Ectodermal Dysplasias (ED) 一 病 因 學 : 外 胚 層 增 生 不 良 症 (Ectodermal Dysplasias; 簡 稱 ED) 是 一 群 分 類 複 雜 且 龐 大 的 疾 病 之 總 稱, 這 類 疾 病 的 共 同 特 徵 為 牙 齒 頭 髮 指 甲 腺 體 等 的 發 育 異 常, 目 前 被 報 導 的 相 關 疾 病 有 170 種, 其 中 約 有 30 種 已 找 到 致 病 基 因, 當 中 較 常 見 的 類 型 為 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 (Hypohidrotic Ectodermal Dysplasia), 致 病 的 基 因 主 要 有 EDA DL 和 EDARADD 基 因, 其 中 又 以 EDA 基 因 之 突 變 最 為 常 見, 也 因 此, 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 會 因 不 同 的 突 變 基 因 而 有 不 同 的 遺 傳 模 式 EDA 基 因 的 產 物 為 Ectodysplasin, 此 蛋 白 對 於 細 胞 的 存 活 生 長 分 化 等 非 常 的 重 要, 能 活 化 許 多 訊 息 傳 遞 路 徑 如 NF-kappaB 和 JNK/c-fos/c-jun 等 ;DL 基 因 的 產 物 為 EDA 受 器 (EDA receptor; EDAR);EDARADD 蛋 白 則 可 以 和 EDAR 結 合, 所 以 當 這 些 基 因 發 生 突 變, 就 會 造 成 相 關 的 訊 息 傳 遞 路 徑 受 阻 而 發 生 疾 病 二 發 生 率 : 此 症 之 發 生 率, 會 因 不 同 類 型 而 有 所 差 異, 在 美 國 的 統 計 中, 較 常 見 的 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 之 發 生 率 約 為 1/100,000 三 遺 傳 模 式 : 此 疾 病 有 許 多 類 型, 依 不 同 的 突 變 基 因, 也 有 不 同 的 遺 傳 模 式, 最 常 見 的 致 10 第 八 章 皮 膚 病 變

25 外 胚 層 增 生 不 良 症 Ectodermal Dysplasias (ED) 病 基 因 EDA, 位 於 X 染 色 體 上 Xq12-q13.1 位 置, 所 以 為 X 染 色 體 隱 性 遺 傳, 但 是 女 性 帶 因 者 因 為 X 染 色 體 去 活 化 作 用 (X inactivation) 的 影 響, 也 會 出 現 排 汗 牙 齒 毛 髮 異 常 等 臨 床 症 狀, 但 症 狀 較 男 性 患 者 輕 微 茲 將 其 他 較 常 見 的 外 胚 層 增 生 不 良 症 相 關 疾 病 與 其 遺 傳 模 式 整 理 如 下 表 : 疾 病 分 型 致 病 基 因 所 轉 譯 的 蛋 白 遺 傳 模 式 少 汗 性 / 無 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 (Hypohidrotic/ EDA Ectodysplasin X 染 色 體 隱 性 遺 傳 Anhidrotic ED; ED1) 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 ( Hypohidrotic ED; ED3 ) DL EDAR 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 ( ED hypohidrotic ) DL EDAR 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 ( ED hypohidrotic ) EDARADD EDARADD 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 有 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 ( Clouston's hidrotic GJB6 Cx30 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 ectodermal dysplasia ) 合 併 免 疫 缺 陷 之 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 ( Hypohidrotic ED/ Immune deficiency ) NEMO IKK-γ X 染 色 體 隱 性 遺 傳 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 11

26 疾 病 分 型 致 病 基 因 所 轉 譯 的 蛋 白 遺 傳 模 式 眼 瞼 粘 連 外 胚 層 增 生 不 良 症 ( Ankyloblepharon ED;AEC ) 埃 利 偉 氏 症 候 群 (Ellis-Van Creveld syndrome;evc) 先 天 性 角 化 不 全 症 ( Dyskeratosis congenital; DKC) TP63 p63 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 EVC EVC 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 DKC1 Dyskerin X 染 色 體 隱 性 遺 傳 四 臨 床 表 徵 : 針 對 少 汗 性 外 胚 層 增 生 不 良 症 之 臨 床 表 徵 整 理 如 下 : 影 響 的 組 織 或 器 官 皮 膚 臨 床 表 徵 皮 膚 細 薄 色 素 少 臉 部 肌 膚 逐 漸 出 現 丘 疹 皺 紋 新 生 兒 期 皮 膚 會 脫 皮 或 脫 屑 毛 髮 纖 細 乾 燥 顏 色 淺 毛 髮 生 長 稀 少 甚 至 缺 乏 汗 腺 分 泌 油 脂 的 腺 體 黏 膜 牙 齒 發 育 不 良 或 缺 乏 發 育 不 良 或 缺 乏 黏 膜 發 育 不 良, 缺 乏 口 腔 黏 液 腺 及 鼻 黏 膜 萎 縮 發 育 不 良, 也 有 可 能 口 腔 到 支 氣 管 都 缺 乏 黏 液 腺 由 於 缺 乏 齒 槽 導 致 牙 齒 發 育 不 良 或 缺 乏 牙 齒, 牙 齒 形 狀 呈 錐 狀 12 第 八 章 皮 膚 病 變

27 外 胚 層 增 生 不 良 症 Ectodermal Dysplasias (ED) 影 響 的 組 織 或 器 官 臨 床 表 徵 臉 部 外 觀 低 鼻 樑 鼻 翼 發 育 不 良 造 成 小 鼻 前 額 飽 滿 眼 眶 突 出 且 明 顯 唇 翹 免 疫 系 統 呼 吸 道 易 感 染 其 他 聲 音 粗 啞 缺 乏 乳 腺 不 流 淚 易 患 濕 疹 類 似 氣 喘 的 症 狀 輕 微 到 中 度 的 指 甲 發 育 不 良 體 溫 過 高 對 光 敏 感 五 診 斷 : 外 胚 層 增 生 不 良 症 常 以 臨 床 表 現 或 特 殊 的 面 部 表 徵 來 診 斷, 但 在 新 生 兒 時 期, 因 為 毛 髮 較 少, 也 尚 未 長 牙, 所 以 較 難 以 牙 齒 毛 髮 的 缺 失 或 稀 少 為 診 斷 依 據, 通 常 要 到 6~9 個 月 大 或 孩 童 時 期 才 較 易 判 斷 若 幼 兒 常 因 體 溫 過 高 而 導 致 發 燒 或 癲 癇, 另 有 不 易 出 汗 耐 熱 性 低 等 症 狀, 也 應 懷 疑 是 否 罹 患 外 胚 層 增 生 不 良 症, 此 外, 亦 可 利 用 基 因 檢 查 來 診 斷, 約 95% 之 患 者 可 在 EDA 基 因 找 到 其 突 變 點 位 六 治 療 : 此 疾 病 尚 無 有 效 的 治 療 方 法, 只 能 採 用 支 持 性 療 法 由 於 患 者 不 會 流 汗, 家 中 學 校 和 工 作 的 地 點 必 須 裝 有 空 調 系 統, 以 避 免 無 法 散 熱 而 使 體 溫 過 高 ; 另 外, 大 多 數 患 者 的 牙 齒 發 育 不 良 或 缺 乏 牙 齒, 應 儘 早 給 予 牙 齒 矯 正 治 療 並 安 裝 假 牙 ; 人 工 淚 液 的 提 供 可 預 防 缺 乏 淚 液 對 眼 睛 的 傷 害, 同 時, 應 特 別 預 防 上 呼 吸 道 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 13

28 感 染 及 皮 膚 乾 裂 流 血 及 感 染 等 情 況 參 考 資 料 OMIM: Towards a new classification of ectodermal dysplasias. Lamartine J. Clin Exp Dermatol Jul;28(4): Review. 14 第 八 章 皮 膚 病 變

29 04 膠 膜 兒 Collodion Baby 一 病 因 學 : 膠 膜 兒 (Collodion Baby), 其 實 就 是 嬰 兒 時 期 的 層 狀 魚 鱗 癬 (Lamellar Ichthyosis), 許 多 層 狀 魚 鱗 癬 患 者 剛 出 生 時 都 有 膠 膜 兒 的 臨 床 症 狀 皮 膚 分 表 皮 真 皮 和 皮 下 組 織 三 層, 表 皮 層 主 要 由 角 質 細 胞 所 構 成 角 質 細 胞 會 分 泌 角 質 蛋 白, 在 人 體 表 皮 形 成 角 質 層, 為 人 體 免 疫 系 統 的 第 一 道 防 線, 能 維 持 體 內 環 境 的 穩 定 ( 水 分 與 體 溫 ) 保 護 人 體 免 受 摩 擦 或 機 械 性 傷 害 等 層 狀 魚 鱗 癬 大 多 為 TGM-1 基 因 突 變, 使 角 質 層 無 法 正 常 生 成 而 導 致 的 疾 病, 在 第 14 號 染 色 體 上 位 於 14q11.2 的 Transglutaminase 1(TGM-1) 基 因, 與 角 質 層 的 形 成 有 關, 因 此, 當 TGM-1 基 因 突 變, 即 造 成 角 質 無 法 正 常 形 成, 而 使 角 質 層 所 扮 演 的 生 理 功 能 受 到 影 響 而 致 病 二 發 生 率 : 此 症 非 常 罕 見, 目 前 在 美 國 的 發 生 率 小 於 1/300,000, 男 女 患 病 比 率 為 1:1 三 遺 傳 模 式 : 發 現 膠 膜 兒 一 般 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳, 但 也 有 少 部 分 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 的 個 案 被 第 八 章 皮 膚 病 變 15

30 四 臨 床 表 徵 : 此 疾 病 顧 名 思 義, 當 新 生 兒 出 生 時, 全 身 上 下 被 一 層 顏 色 淡 黃 質 地 緊 密 閃 亮 狀 似 膠 棉 的 薄 膜 緊 緊 包 裹 而 稱 之, 這 層 膠 膜 會 在 出 生 後 10~14 天, 因 乾 燥 而 重 複 剝 落 脫 皮 的 過 程, 在 新 生 兒 的 皮 膚 上 留 下 紅 斑 和 傷 口 重 複 脫 落 而 留 下 一 層 層 新 舊 傷 口 癒 合 後 的 疤, 很 像 魚 鱗 一 層 疊 一 層 的 樣 子, 所 以 稱 為 層 狀 魚 鱗 癬 由 於 全 身 角 質 層 異 常, 無 法 扮 演 其 正 常 生 理 功 能, 會 有 一 些 相 關 併 發 症 : 1. 用 力 伸 展 時, 膠 膜 的 迸 裂 會 在 皮 膚 上 造 成 傷 口, 重 複 脫 皮 的 過 程, 會 伴 隨 以 下 問 題 : 脫 水, 嚴 重 的 時 會 造 成 急 性 腎 衰 竭 傷 口 細 菌 感 染 散 熱 系 統 異 常 ( 過 熱 或 失 溫 ) 2. 膠 膜 包 裹 緊 繃, 而 使 皮 下 組 織 被 限 制 住 或 肢 體 僵 硬, 其 造 成 的 相 關 症 狀 : 眼 瞼 外 翻 (ectropium of eyelid) 嘴 唇 外 翻 (eclabium) 吸 吮 能 力 受 限 而 影 響 營 養 攝 取 呼 吸 受 限 血 液 循 環 不 良 而 使 下 肢 腫 脹 五 診 斷 : 臨 床 症 狀 TGM-1 基 因 檢 測 組 織 學 檢 查 皮 膚 切 片 檢 體 測 定 Transglutaminase 1 表 現 量, 若 為 症 狀 嚴 重 的 膠 膜 兒, 可 用 電 顯 檢 查 和 斑 色 魚 鱗 癬 做 區 分, 這 些 都 可 作 為 診 斷 疾 病 的 依 據 16 第 八 章 皮 膚 病 變

31 膠 膜 兒 Collodion Baby 六 治 療 : 此 一 疾 病 目 前 無 法 根 治, 只 能 以 症 狀 治 療 方 式 來 照 顧 患 者 新 生 兒 一 出 生, 通 常 需 在 新 生 兒 加 護 病 房 (NICU) 中 照 護 新 生 兒 在 高 濕 度 保 溫 箱 中, 可 減 少 因 膠 膜 剝 落 而 造 成 脫 水, 也 能 有 效 控 制 因 角 質 異 常 引 起 的 相 關 症 狀, 保 持 其 水 分 與 溫 度 的 恆 定 ; 另 外, 高 濕 度 的 環 境 可 柔 軟 皮 膚 減 少 疤 痕 可 在 皮 膚 上 擦 凡 士 林 以 保 持 濕 度, 或 以 止 痛 藥 減 緩 疼 痛 感, 千 萬 不 要 用 手 去 剝 快 脫 落 的 膠 膜, 讓 膠 膜 自 行 掉 落 即 可 另 外, 適 度 的 類 固 醇 可 以 減 緩 發 炎 反 應 若 有 眼 瞼 外 翻 的 現 象, 可 使 用 人 工 淚 液 減 少 不 適 感, 若 情 形 太 嚴 重, 可 以 外 科 手 術 治 療 七 預 後 : 患 者 的 壽 命 與 正 常 人 無 異, 並 不 會 因 疾 病 而 受 影 響, 但 全 身 性 傷 口 和 疤 痕 所 造 成 外 觀 上 的 不 同, 常 會 帶 給 患 者 很 大 的 心 理 壓 力, 因 此, 除 了 生 理 上 的 照 護, 患 者 的 心 理 健 康 也 是 不 容 忽 視 的 問 題 參 考 資 料 emedicine: 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 17

32 05 斑 色 魚 鱗 癬 Harlequin Ichthyosis (HI) 一 病 因 學 : 斑 色 魚 鱗 癬 (Harlequin Ichthyosis; 簡 稱 HI), 也 稱 為 Ichthyosis Fetalis, 為 先 天 性 魚 鱗 癬 中 最 嚴 重 的 一 型, 因 位 於 第 2 號 染 色 體 2q34 上 的 ABCA12 基 因 突 變 而 導 致 患 者 一 出 生, 即 可 見 全 身 性 異 常 增 厚 的 角 質 層, 使 患 者 的 嘴 唇 向 外 牽 引 拉 開, 面 部 表 情 有 點 像 小 丑 的 微 笑, 所 以 此 病 才 稱 為 Harlequin Ichthyosis( 小 丑 魚 鱗 癬 ) 此 症 的 致 病 主 因 為 位 於 2q34 的 ABCA12 基 因 突 變, 造 成 調 控 脂 質 運 送 的 ABCA12 蛋 白 異 常 所 致 皮 膚 表 皮 又 可 細 分 為 5 層, 角 質 層 為 最 外 層, 由 死 掉 的 角 質 細 胞 堆 積 而 成 活 的 角 質 細 胞 中 有 富 含 脂 質 的 層 板 顆 粒 (lamellar granules), ABCA12 為 層 板 顆 粒 膜 上 的 蛋 白 質, 負 責 將 脂 質 運 送 至 顆 粒 中 顆 粒 中 的 脂 質 最 後 會 經 胞 釋 作 用 (exocytosis) 充 滿 細 胞 間 隙 因 此 在 角 質 層 中 還 有 脂 質 層 (lipid lamellae) 填 充 在 死 掉 的 角 質 細 胞 間, 和 皮 膚 的 脫 屑 與 防 水 作 用 有 關 患 者 的 角 質 細 胞, 其 層 板 顆 粒 缺 乏 或 有 異 常 的 ABCA12 蛋 白, 使 角 質 層 喪 失 脂 質, 皮 膚 脫 屑 作 用 無 法 進 行, 所 以 造 成 角 質 大 量 堆 積 皮 膚 滲 透 性 異 常 這 些 大 規 模 角 狀 緊 實 的 角 質 斑 塊, 會 牽 扯 深 沈 組 織, 在 皮 膚 上 產 生 龜 裂 性 的 傷 痕, 這 些 如 盔 甲 般 的 角 質 塊 也 使 眼 部 嘴 部 耳 朵 與 四 肢 不 正 常 緊 縮, 破 壞 皮 膚 的 保 護 與 防 禦 性, 使 水 分 體 溫 的 調 控 失 衡, 常 併 發 嚴 重 的 細 菌 感 染 18 第 八 章 皮 膚 病 變

33 斑 色 魚 鱗 癬 Harlequin Ichthyosis (HI) 二 發 生 率 : 關 於 此 症 之 男 女 或 種 族 的 患 病 率 尚 未 有 確 切 統 計 三 遺 傳 模 式 : 此 症 之 遺 傳 模 式 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳, 因 第 2 號 染 色 體 2q34 上 的 ABCA12 基 因 突 變 而 致 病 四 臨 床 表 徵 : 此 疾 病 主 要 病 變 在 皮 膚, 但 其 他 系 統 也 會 受 到 影 響, 常 伴 隨 肢 體 變 形 的 情 形, 患 病 的 嬰 兒 大 都 有 早 產 的 現 象 眼 瞼 外 翻 和 嘴 唇 外 翻 為 典 型 表 徵, 其 他 症 狀 為 耳 廓 發 展 不 良 或 缺 失, 手 臂 足 部 手 指 腳 趾 彎 曲 或 發 育 不 全, 而 皮 膚 障 蔽 的 破 壞 會 導 致 脫 水 電 解 質 失 衡 體 溫 失 調 感 染 機 率 增 加 堅 硬 像 盔 甲 般 的 角 質 疤 塊 會 限 制 患 者 呼 吸, 並 使 得 患 者 的 進 食 功 能 受 限, 但 因 患 者 的 小 腸 功 能 正 常, 所 以 養 分 的 吸 收 不 受 影 響 相 關 的 症 狀 整 理 如 下 : 影 響 的 層 面 臨 床 表 徵 皮 膚 一 出 生 就 可 見 患 者 全 身 的 皮 膚 遍 布 大 且 厚 的 角 質 化 斑 塊, 並 以 深 而 紅 的 裂 痕 為 斑 塊 的 分 界 眼 睛 上 下 眼 瞼 嚴 重 外 翻, 使 眼 睛 乾 燥 與 增 加 外 傷 的 可 能 性 耳 朵 耳 廓 因 發 展 不 良, 耳 朵 較 小 或 甚 至 缺 失 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 19

34 影 響 的 層 面 臨 床 表 徵 嘴 唇 因 皮 膚 嚴 重 角 質 化 而 牽 引 嘴 唇 嚴 重 外 翻, 使 嘴 唇 無 法 閉 合 鼻 子 發 展 不 全, 常 有 鼻 翼 發 育 不 全 或 未 發 展 的 症 狀 運 動 體 溫 四 肢 被 高 度 角 質 化, 被 厚 厚 的 皮 膚 所 包 圍, 導 致 手 臂 腿 手 指 腳 趾 活 動 受 限, 有 四 肢 捲 屈 的 現 象 ; 手 指 腳 趾 指 甲 發 育 不 良 角 質 化 皮 膚 使 汗 腺 功 能 受 到 影 響, 有 失 溫 的 情 形 新 生 兒 對 溫 度 的 適 應 能 力 差, 常 有 體 溫 過 高 的 情 形 呼 吸 呼 吸 受 限, 嚴 重 者 伴 隨 呼 吸 衰 竭 水 份 調 控 水 份 流 失 嚴 重, 因 脫 水 造 成 心 跳 過 速 或 少 尿 中 樞 神 經 系 統 過 厚 的 角 質 層 造 成 由 中 樞 神 經 系 統 調 控 的 自 主 性 運 動 受 到 影 響, 有 時 中 樞 神 經 的 徵 狀, 也 可 能 導 因 於 感 染 或 組 織 缺 氧 五 診 斷 : 在 診 斷 方 面 可 利 用 臨 床 表 徵 基 因 診 斷 皮 膚 組 織 切 片 等 來 診 斷 ( 一 ) 臨 床 診 斷 : 臨 床 表 徵 明 顯, 為 診 斷 依 據 ( 二 ) 皮 膚 切 片 : 以 皮 膚 免 疫 組 織 染 色 法, 可 觀 察 角 質 細 胞 中 的 層 板 顆 粒 有 無 異 常 的 現 象 ( 三 ) 基 因 檢 查 : 檢 驗 第 2 號 染 色 體 (2q34) 的 ABCA12 是 否 有 突 變 ( 四 ) 產 前 診 斷 : 若 家 族 中 缺 陷 基 因 已 經 基 因 檢 查 確 認, 可 於 懷 孕 10~12 週 時 以 絨 毛 膜 或 懷 孕 16~18 週 時 以 羊 水 直 接 進 行 胎 兒 的 基 因 分 析 ; 另 外, 產 檢 或 許 可 以 藉 由 超 音 波 檢 查 觀 察 到 胎 兒 皮 膚 的 異 常 20 第 八 章 皮 膚 病 變

35 斑 色 魚 鱗 癬 Harlequin Ichthyosis (HI) 六 治 療 : 僅 能 採 取 症 狀 治 療, 存 活 的 患 者 智 力 大 都 正 常, 因 為 患 者 的 肢 體 受 限, 可 能 會 有 發 展 落 後 的 情 形, 且 身 材 短 小, 需 定 期 追 蹤 其 甲 狀 腺 功 能 和 生 長 發 育 狀 況, 部 分 患 者 會 伴 隨 類 風 濕 性 關 節 炎 在 維 持 患 嬰 體 內 恆 定 的 部 份, 由 於 新 生 兒 的 呼 吸 循 環 恆 定 是 很 重 要 的, 因 此 需 在 保 溫 箱 中, 隨 時 監 測 體 溫 呼 吸 心 跳 及 血 氧 濃 度, 避 免 體 溫 過 高 靜 脈 注 射 通 常 都 是 必 要 的, 以 維 持 身 體 水 份 與 電 解 質 的 平 衡 眼 瞼 外 翻 的 情 形, 可 擦 凡 士 林 以 保 護 眼 睛 ; 若 要 處 理 角 質 皮 膚, 可 幫 患 者 一 天 泡 兩 次 澡, 或 用 沾 生 理 食 鹽 水 的 紗 布 輔 以 無 刺 激 性 的 軟 膏, 幫 助 角 質 軟 化 和 脫 皮 作 用, 但 不 建 議 使 用 水 楊 酸 (Salicylic Acid) 等 去 角 質 劑 (Keratolytics) 此 外, 儘 量 讓 患 者 在 無 菌 的 環 境, 以 避 免 細 菌 感 染, 並 密 集 做 皮 膚 細 菌 培 養, 監 測 是 否 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 綠 膿 桿 菌 等 的 感 染 七 預 後 : 此 症 為 罕 見 的 嬰 兒 疾 病 且 致 死 率 高, 但 近 期 因 良 好 的 照 顧, 嬰 兒 期 的 存 活 率 已 提 升, 關 於 患 者 的 壽 命 目 前 未 有 確 切 的 統 計, 曾 有 活 至 14 歲 的 患 者 被 報 導 過, 而 突 發 性 敗 血 症 為 此 症 新 生 兒 患 者 最 常 見 的 死 因 參 考 資 料 emedicine: 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 21

36 06 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 ( 表 皮 鬆 解 性 角 化 過 度 症 ) Congenital Ichthyosiform Erythoderma (Epidermolytic Hyperkeratosis) 一 病 因 學 : 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 為 遺 傳 性 皮 膚 疾 病, 又 稱 為 Epidermolytic Hyperkeratosis, 此 疾 病 50% 為 偶 發 突 變 所 引 起 的 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 為 Keratin-1 及 Keratin-10 基 因 缺 陷 所 引 起, 角 蛋 白 (Keratin) 分 為 鹼 性 第 二 型 角 蛋 白 和 酸 性 第 一 型 角 蛋 白,Keratin-1 屬 於 鹼 性 第 二 型 角 蛋 白, 位 於 第 12 號 染 色 體 上 ;Keratin-10 屬 於 酸 性 第 一 型 角 蛋 白, 位 於 第 17 號 染 色 體 第 一 和 第 二 型 角 蛋 白 會 共 同 形 成 中 間 絲 (Intermediate Filament), 此 一 構 造 可 增 加 角 質 細 胞 的 結 構 穩 定 性, 和 角 質 細 胞 的 Superbasilar 分 化 有 關, 但 若 此 部 份 發 生 缺 陷, 皮 膚 就 會 出 現 長 水 泡 過 度 分 化 和 過 度 角 質 化 的 症 狀 二 發 生 率 : 依 目 前 的 統 計, 此 疾 病 之 發 生 率 約 為 1/200,000~300,000 三 遺 傳 模 式 : 此 疾 病 之 遺 傳 模 式 為 體 染 色 體 顯 性 遺 傳, 超 過 50% 以 上 的 患 者 是 偶 發 性 突 變 所 造 成 的, 男 女 的 罹 病 比 例 為 1:1, 患 者 在 新 生 兒 期 就 會 出 現 症 狀, 致 病 的 Keratin-1 基 因 位 於 第 12 號 染 色 體 上 的 12q13 位 置 ;Keratin-10 基 因 則 位 於 第 17 號 染 色 體 上 的 17q21-q22 位 置 22 第 八 章 皮 膚 病 變

37 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 ( 表 皮 鬆 解 性 角 化 過 度 症 ) Congenital Ichthyosiform Erythoderma (Epidermolytic Hyperkeratosis) 四 臨 床 表 徵 : 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 患 者 在 出 生 時 皮 膚 通 常 是 正 常 的, 出 生 時 會 較 像 膠 膜 兒, 在 出 生 後 的 6 個 月 內 患 者 的 皮 膚 就 會 有 起 水 泡 紅 斑 或 是 角 質 剝 落 的 症 狀, 有 些 患 者 成 長 後 病 症 則 會 慢 慢 改 善 依 據 手 掌 和 腳 掌 是 否 有 嚴 重 的 過 度 角 質 化, 可 將 此 疾 病 分 為 2 型 : ( 一 ) NPS(No Palm / Sole Hyperkeratosis): 因 Keratin-10 基 因 缺 失 所 引 起, 患 者 的 腳 掌 和 手 掌 不 會 出 現 嚴 重 的 過 度 角 質 化 症 狀, 可 依 據 其 臨 床 表 徵 再 予 以 區 分 為 3 型 : 分 型 臨 床 表 徵 NPS-1 患 者 的 手 掌 和 腳 掌 正 常, 手 指 沒 有 攣 縮 現 象, 並 有 密 斑 鱗 片 (Hystrix), 且 所 有 皮 膚 皆 會 受 影 響, 無 紅 斑 出 現 的 病 史, 但 皮 膚 會 起 水 泡, 且 會 有 異 常 的 步 伐 NPS-2 和 NPS-1 相 似, 差 異 點 是 NPS-2 患 者 的 步 伐 正 常, 和 有 褐 色 的 鱗 片 NPS-3 和 NPS-1 相 似, 但 在 NPS-3 患 者 的 手 掌 和 腳 掌 表 面 為 多 線 樣 (hyperlinear), 鱗 片 最 小, 且 在 患 者 的 身 體 上 會 有 顯 著 的 白 色 薄 鱗 片, 另 外, 患 者 會 有 輕 度 至 中 度 的 紅 斑 出 現, 且 患 者 亦 會 有 步 伐 異 常 的 問 題 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 23

38 ( 二 ) PS(Palm / Sole Hyperkeratosis): 因 Keratin-1 基 因 缺 失 所 引 起, 患 者 的 腳 掌 和 手 掌 出 現 嚴 重 過 度 角 質 化 症 狀, 可 依 據 臨 床 表 徵 再 分 為 3 型 : 分 型 PS-1 PS-2 PS-3 臨 床 表 徵 患 者 的 手 掌 和 腳 掌 出 現 平 滑 的 過 度 角 質 化 表 面, 手 指 沒 有 攣 縮 現 象, 皮 膚 影 響 範 圍 有 侷 限 ( 僅 限 於 彎 曲 處, 身 體 不 會 ), 無 紅 斑, 部 分 地 區 起 水 泡, 無 步 伐 異 常 患 者 的 手 掌 和 腳 掌 亦 出 現 平 滑 的 過 度 角 質 化 表 面, 手 指 攣 縮, 所 有 皮 膚 皆 出 現 過 度 角 質 ; 但 在 屈 肌 和 伸 肌 的 關 節 處 會 最 嚴 重, 輕 度 至 中 度 紅 斑, 患 者 會 起 水 泡, 可 能 有 步 伐 異 常 的 症 狀 患 者 的 手 掌 和 腳 掌 表 面 如 大 腦 表 面 指 狀 突 起 (Cerebriform), 無 手 指 攣 縮 症 狀, 有 棕 褐 色 鱗 片, 且 所 有 皮 膚 皆 會 受 影 響, 無 紅 斑, 新 生 兒 期 會 起 水 泡, 無 步 伐 異 常 的 問 題 五 診 斷 : 目 前 大 都 依 據 臨 床 症 狀 來 診 斷, 若 是 擔 心 感 染 問 題 可 作 細 菌 培 養, 而 角 蛋 白 基 因 之 缺 陷 亦 有 研 究 單 位 在 進 行 中 六 治 療 : 目 前 並 無 特 殊 的 治 療, 但 有 報 導 使 用 高 劑 量 的 β- 胡 蘿 蔔 素 (beta carotene) 24 第 八 章 皮 膚 病 變

39 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 ( 表 皮 鬆 解 性 角 化 過 度 症 ) Congenital Ichthyosiform Erythoderma (Epidermolytic Hyperkeratosis) 全 身 的 類 維 生 素 A 酸 (retinoids) 局 部 的 類 維 生 素 A 酸 (retinoids) 10% 的 甘 油 (10% glycerin) 乳 酸 (lactic acid) 果 酸 (alpha-hydroxy acid) 維 生 素 D 的 衍 生 物 鈣 泊 三 醇 (calcipotriol) 抗 菌 皂 (antibacterial soap) 和 尿 素 (urea) 皆 可 改 善 患 者 的 症 狀 患 者 並 無 特 殊 的 飲 食 需 要, 但 是 需 注 意 感 染 的 問 題, 患 者 終 生 皆 會 受 到 此 症 之 影 響, 只 有 少 數 會 隨 著 年 紀 增 長, 病 症 慢 慢 地 獲 得 改 善 參 考 資 料 Epidermolytic hyperkeratosis(bullous congenital ichthyosiform erythroderma). Genetic linkage to chromosome 12q in the region of the type II keratin gene cluster. Pulkkinen L, Christiano AM, Knowlton RG, Uitto J. J Clin Invest Jan;91(1): OMIM: A keratin 10 gene mutation(arg156cys)in a Japanese patient with bullous congenital ichthyosiform erythroderma. Saeki H, Hattori N, Mitsui H, Adachi M, Imakado S, Ishibashi Y, Tamaki K. J Dermatol Mar;29(3): 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 25

40 07 色 素 失 調 症 Incontinentia Pigmenti (IP) 一 病 因 學 : 色 素 失 調 症 (Incontinentia Pigmenti; 簡 稱 IP), 此 疾 病 於 西 元 1928 年 由 Bloch 醫 師 及 Sulzberger 醫 師 共 同 命 名, 因 此 又 名 為 Bloch-Sulzberger Syndrome, 此 疾 病 是 一 種 皮 膚 及 皮 膚 衍 生 物 異 常 的 疾 病, 除 了 皮 膚 具 有 色 素 沉 著 的 現 象 外, 眼 睛 牙 齒 指 甲 及 毛 髮 都 有 不 同 程 度 的 影 響, 有 些 患 者 甚 至 有 神 經 學 上 的 症 狀 此 疾 病 是 因 位 於 X 染 色 體 上 Xq28 位 置 的 NEMO(NF-kappaB Essential Modulator) 基 因 發 生 缺 陷 所 致, 此 基 因 產 物 的 主 要 功 能 是 調 節 人 體 的 細 胞 凋 零 現 象, 目 前 研 究 推 測 若 NEMO 此 基 因 發 生 缺 陷, 則 會 造 成 細 胞 提 早 凋 零 或 死 亡, 因 而 造 成 皮 膚 及 其 他 器 官 的 症 狀 NEMO 基 因 涵 蓋 範 圍 約 23kb, 包 含 10 個 外 顯 子 (Exon), 所 轉 譯 的 蛋 白 質 產 物 由 419 個 胺 基 酸 所 組 成, 另 外 較 靠 近 染 色 體 末 端, 距 離 NEMO 基 因 約 22kb 處, 有 一 個 偽 基 因 (Pseudogene, NEMO), 僅 包 含 NEMO 基 因 的 外 顯 子 (Exon)3~10 之 序 列, 其 序 列 方 向 與 NEMO 基 因 相 對 NEMO 基 因 突 變 會 造 成 調 控 細 胞 凋 亡 之 機 轉 障 礙, 干 擾 到 外 胚 層 細 胞 正 常 發 育 及 免 疫 系 統 之 成 熟 依 據 國 外 研 究, 此 基 因 最 常 見 的 突 變 為 外 顯 子 (Exon)4-10 發 生 大 片 段 缺 失 (Deletion) 突 變, 目 前 發 現 約 60%-80% 患 者 屬 於 此 種 突 變 26 第 八 章 皮 膚 病 變

41 色 素 失 調 症 Incontinentia Pigmenti (IP) 二 發 生 率 : 此 疾 病 之 發 生 率 約 為 1/40,000, 關 於 台 灣 地 區 的 統 計, 約 有 61.5% 之 患 者 為 外 顯 子 (Exon)4-10 發 生 缺 失 的 類 型, 約 有 38.5% 的 患 者 為 其 他 類 型 的 突 變, 包 括 小 片 段 插 入 缺 失 和 單 點 突 變 三 遺 傳 模 式 : 為 X 染 色 體 顯 性 遺 傳, 男 性 因 只 具 有 一 個 X 染 色 體, 若 帶 有 缺 陷 基 因, 大 多 會 提 早 於 母 體 懷 孕 時 期 死 亡, 而 女 性 患 者 大 多 可 正 常 存 活, 生 存 年 齡 與 一 般 人 無 異 在 遺 傳 諮 詢 方 面, 女 性 患 者 約 有 50% 機 會 懷 有 患 兒, 但 因 男 嬰 多 於 胎 中 死 亡, 順 利 生 產 的 後 代 中, 有 33% 為 健 康 女 兒,33% 為 罹 病 女 兒, 而 33% 為 健 康 兒 子 四 臨 床 表 徵 : 最 顯 著 的 為 皮 膚 方 面 的 症 狀, 會 因 時 間 發 展 不 同 而 分 四 個 時 期, 每 一 個 時 期 可 能 會 相 互 重 疊, 但 大 致 依 下 表 的 時 序 進 行 另 外, 皮 膚 的 症 狀 會 依 循 特 殊 生 長 線 出 現, 此 生 長 線 稱 為 Blaschko's line, 是 胚 胎 期 及 嬰 兒 期 皮 膚 生 長 的 軌 跡, 於 患 者 的 四 肢 及 軀 幹 上 形 成 特 殊 的 色 素 沉 著 的 現 象, 其 表 現 可 分 為 四 期 表 一 : 皮 膚 表 徵 發 展 分 期 : 分 期 臨 床 表 徵 第 一 期 約 於 出 生 至 出 生 後 幾 個 月 時 期, 皮 膚 出 現 發 紅 及 產 生 水 泡, ( 水 泡 期 ) 因 為 此 水 泡 與 一 般 發 炎 情 況 類 似, 若 無 即 早 正 確 診 斷, 通 常 會 以 一 般 發 炎 處 理 此 時 期 最 重 要 的 是 避 免 二 次 細 菌 感 染 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 27

42 分 期 第 二 期 ( 疣 狀 期 ) 第 三 期 ( 色 素 沉 著 期 ) 第 四 期 ( 疤 痕 期 ) 臨 床 表 徵 約 於 嬰 兒 期 及 早 期 的 幼 兒 期, 發 生 於 第 一 期 結 束 後, 皮 膚 轉 為 疣 狀 突 起, 傷 口 看 似 小 膿 瘡, 此 即 皮 膚 逐 漸 出 現 色 素 沉 著 於 6 個 月 ~1 歲 時 並 持 續 到 成 年 時 期, 沿 著 四 肢 及 軀 幹 上 的 Blaschko's line, 皮 膚 出 現 更 明 顯 的 色 素 沉 著, 但 到 青 春 期 後, 色 素 沉 著 會 逐 漸 消 退, 有 些 女 性 患 者 到 30 歲 後, 皮 膚 的 症 狀 已 完 全 看 不 見 了 此 期 並 非 所 有 患 者 都 會 出 現, 一 般 在 第 三 期 色 素 沉 著 消 退 後 會 留 下 疤 痕 表 二 : 其 他 臨 床 症 狀 : 影 響 的 層 面 臨 床 表 徵 牙 齒 患 者 一 般 較 慢 長 牙, 同 時 有 牙 齒 稀 少 或 牙 齒 太 小 的 問 題 毛 髮 眼 睛 神 經 學 症 狀 毛 髮 稀 少 出 現 於 頭 皮 及 身 體 軀 幹, 通 常 毛 髮 較 缺 乏 光 彩 像 金 屬 一 般 硬 90% 的 患 者 大 多 擁 有 正 常 的 視 力, 但 於 7 歲 以 前, 可 能 會 發 生 眼 睛 內 血 管 過 度 生 長 的 現 象, 不 正 常 的 血 管 生 長 若 伴 隨 結 痂, 會 造 成 失 明, 但 若 早 期 發 現 經 過 治 療, 一 般 可 痊 癒, 因 此 於 嬰 兒 及 孩 童 時 期 進 行 眼 科 的 追 蹤 極 為 重 要 此 疾 病 並 不 會 造 成 智 能 障 礙, 但 一 些 神 經 症 狀 仍 不 可 忽 略, 包 括 癲 癇 輕 微 中 風 等, 患 者 的 頭 部 也 會 較 小 28 第 八 章 皮 膚 病 變

43 色 素 失 調 症 Incontinentia Pigmenti (IP) 乳 房 女 性 患 者 中, 經 常 有 乳 房 發 育 異 常, 包 括 多 乳 頭 及 乳 房 發 育 不 全 等, 其 異 常 比 例 高 於 一 般 女 性 的 十 倍 五 診 斷 : ( 一 ) 臨 床 診 斷 : 初 步 診 斷 可 依 據 患 者 臨 床 表 現 來 進 行, 包 括 皮 膚 四 期 的 症 狀 以 及 牙 齒 毛 髮 指 甲 及 眼 睛 等 症 狀 ( 二 ) 皮 膚 切 片 檢 查 : 皮 膚 症 狀 進 入 第 三 期 時, 可 於 顯 微 鏡 下 發 現 游 離 的 黑 色 素 顆 粒 ; 而 在 第 一 期 時, 皮 膚 切 片 則 可 發 現 皮 膚 細 胞 有 嗜 伊 性 紅 血 球 滲 透 ( 三 ) 基 因 檢 查 : 此 疾 病 之 致 病 基 因 位 於 X 染 色 體 的 基 因 NEMO, 可 利 用 分 子 生 物 技 術 進 行 基 因 分 析, 約 有 八 成 以 上 的 患 者 可 發 現 基 因 缺 陷 ( 四 ) 產 前 診 斷 : 若 家 族 中 缺 陷 基 因 已 經 基 因 檢 查 確 認, 其 產 前 檢 查 可 於 胎 兒 16~18 週 時 進 行 羊 膜 穿 刺 或 於 10~12 週 進 行 絨 毛 膜 取 樣, 並 直 接 進 行 胎 兒 的 基 因 分 析 六 治 療 : 皮 膚 的 症 狀 雖 會 逐 漸 減 輕, 但 於 第 一 期 至 第 三 期 仍 需 要 基 本 護 理, 包 括 減 低 皮 膚 磨 擦 及 避 免 細 菌 感 染 等, 雖 然 並 無 特 定 藥 物 可 治 癒 皮 膚 問 題, 但 部 份 外 用 藥 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 29

44 物 可 減 緩 症 狀 定 期 的 牙 科 及 眼 科 檢 查, 可 即 早 發 現 異 常, 並 進 行 手 術 治 療 另 外, 家 屬 應 特 別 注 意 患 童 因 牙 齒 發 育 不 良 所 造 成 的 語 言 發 展 遲 緩 及 營 養 問 題, 必 要 時 可 進 行 語 言 訓 練 及 營 養 諮 詢 等 此 疾 病 初 期 會 造 成 皮 膚 嚴 重 傷 害, 於 外 觀 上 可 能 會 造 成 形 象 方 面 的 影 響, 雖 然 皮 膚 的 色 素 沉 著 會 隨 著 年 齡 增 加 而 逐 漸 消 退, 於 孩 童 時 期 鼓 勵 患 童 走 出 陰 霾, 面 向 陽 光 是 極 為 重 要 的 另 外, 成 年 女 性 患 者 應 多 請 教 遺 傳 專 科 醫 師 及 遺 傳 諮 詢 人 員, 收 集 各 項 遺 傳 諮 詢 相 關 知 識, 與 家 人 多 作 討 論, 為 下 一 代 做 好 準 備 參 考 資 料 emedicine: GeneReviews: Landy SJ, Donnai D: Incontinentia pigmenti(bloch-sulzberger syndrome). J Med Genet 1993 Jan;30(1): 53-9 Pseudogene-derived IKBKG gene mutations in incontinentia pigmenti. Lee NC, Huang CH, Hwu WL, Chien YH, Chang YY, Chen CH, Ko TM. Clin Genet Oct;76(4): Epub 2009 Jul 28. No abstract available. 30 第 八 章 皮 膚 病 變

45 08 眼 睛 皮 膚 白 化 症 Oculocutaneous Albinism (OCA) 一 病 因 學 : 眼 睛 皮 膚 白 化 症 (Oculocutaneous Albinism; 簡 稱 OCA) 之 患 者 缺 少 在 色 素 細 胞 (Melanocytes) 中 製 造 出 來 的 黑 色 素 (Melanin), 人 類 的 色 素 細 胞 主 要 存 在 於 皮 膚 毛 囊 及 眼 睛, 其 功 能 的 正 常 運 作 又 與 酪 胺 酸 酵 素 (Tyrosinase) 的 活 性 有 密 切 的 關 聯, 這 是 因 為 酪 胺 酸 是 形 成 黑 色 素 的 原 料, 需 要 酪 胺 酸 酵 素 做 為 催 化 一 連 串 生 化 反 應 步 驟 的 開 端, 當 負 責 轉 換 過 程 的 酵 素 出 了 狀 況 時, 就 無 法 產 生 黑 色 素 而 導 致 此 症 此 症 依 目 前 已 知 的 突 變 基 因 已 分 為 多 型, 其 中 眼 睛 皮 膚 白 化 症 第 一 型 (OCA1) 又 分 為 兩 個 亞 型, 分 別 是 OCA1A 和 OCA1B,OCA1A 無 法 產 生 酪 胺 酸 酵 素, 即 酵 素 活 性 完 全 缺 乏 的 類 型 ;OCA1B 仍 可 產 生 酪 胺 酸 酵 素, 但 其 活 性 卻 有 降 低 的 現 象 而 眼 睛 皮 膚 白 化 症 第 二 型 (OCA2) 是 因 OCA2 基 因 突 變 而 致 病 ; 第 三 型 (OCA3) 則 與 TYRP1 基 因 之 突 變 有 關 ; 第 四 型 (OCA4) 導 因 於 MATP 基 因 之 突 變 二 發 生 率 : 約 為 1/20,000, 在 近 親 通 婚 的 家 族, 其 發 生 率 會 偏 高, 不 過 絕 大 多 數 的 白 化 症 都 是 遺 傳 自 沒 有 血 緣 關 係 且 本 身 正 常 卻 帶 有 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 基 因 的 父 母 親 第 八 章 皮 膚 病 變 31

46 由 於 在 生 下 第 一 個 寶 寶 之 前, 帶 因 的 父 母 親 並 不 會 有 任 何 的 警 覺 性, 直 到 寶 寶 出 生 後 才 知 道 自 己 是 帶 因 者, 因 此, 對 於 家 庭 的 衝 擊 很 大 三 遺 傳 模 式 : 茲 將 此 症 主 要 的 遺 傳 模 式 與 致 病 基 因 分 型 整 理 如 下 表 : 疾 病 分 型 遺 傳 模 式 基 因 / 所 轉 譯 的 蛋 白 基 因 位 置 OCA1A / OCA1B 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 TYR / Tyrosinase 第 11 號 染 色 體 的 11q14-q21 位 置 OCA2 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 OCA2 / P protein 第 15 號 染 色 體 的 15q11.2-q12 位 置 OCA3 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 TYRP1 / Tyrosinase- Related Protein-1 OCA4 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 MATP(SLC45A2)/ SLC45A2 protein 第 9 號 染 色 體 的 9p23 位 置 第 5 號 染 色 體 的 5p13.3 位 置 四 臨 床 表 徵 : 患 童 的 皮 膚 毛 髮 和 眼 睛 的 虹 彩 缺 乏 色 素, 所 以 皮 膚 與 毛 髮 極 為 白 皙, 怎 麼 曬 都 不 會 變 黑, 頭 髮 可 能 逐 漸 變 成 淺 黃 色, 眼 珠 呈 紅 色, 會 懼 光 及 減 低 視 覺 的 敏 銳 性, 常 有 眼 球 震 顫 的 現 象 並 有 視 力 的 缺 陷, 眼 底 亦 缺 乏 色 素 依 不 同 亞 型 的 臨 床 表 現 整 理 如 下 : ( 一 ) OCA1A: 患 者 不 分 種 族 頭 髮 和 皮 膚 終 其 一 生 都 是 白 色 的, 皮 膚 上 的 痣 為 粉 紅 色, 具 半 32 第 八 章 皮 膚 病 變

47 眼 睛 皮 膚 白 化 症 Oculocutaneous Albinism (OCA) 透 明 狀 之 虹 膜, 有 眼 球 震 顫 的 現 象, 視 網 膜 黑 色 素 不 足, 患 童 的 視 力 不 佳, 看 近 看 遠 都 有 障 礙, 需 要 視 力 矯 正 ( 二 ) OCA1B: 患 者 皮 膚 與 毛 髮 白 化 的 現 象 不 像 OCA1A 這 麼 明 顯, 出 生 時 毛 髮 可 能 呈 白 色 到 淺 黃 色, 在 3 歲 前 患 者 的 髮 色 可 能 會 轉 為 淺 金 色 金 黃 色 深 金 色 淺 棕 色 等, 眉 毛 的 顏 色 則 與 髮 色 相 近, 但 是 眼 睫 毛 的 顏 色 會 較 髮 色 深 一 些 此 型 患 者 的 視 力 也 會 有 障 礙, 但 症 狀 較 OCA1A 輕 微, 應 避 免 陽 光 直 接 曝 曬 與 注 意 防 曬, 並 接 受 矯 正 與 特 殊 教 育 的 學 習 ( 三 ) OCA2: 其 臨 床 表 現 從 接 近 正 常 人 到 近 似 OCA1 患 者 之 症 狀, 是 最 常 見 的 一 型, 患 者 出 生 時 之 黑 色 素 表 現 量 很 少 或 沒 有 表 現, 但 白 人 患 童 的 皮 膚 可 能 會 轉 為 淡 黃 色 或 淺 褐 色, 眼 球 震 顫 和 視 力 不 佳 的 狀 況 會 隨 年 齡 而 改 善, 黑 人 患 者 的 皮 膚 會 呈 現 淡 咖 啡 色, 太 陽 照 射 的 區 域 會 有 深 棕 色 斑 點, 且 其 虹 膜 為 咖 啡 色 棕 色 眼 睛 皮 膚 白 化 症 (Brown OCA) 為 與 OCA2 相 同 基 因 之 變 異 型 值 得 一 提 的 是 也 有 色 素 低 下 表 現 的 普 瑞 德 威 利 症 候 群 (Prader-Willi Syndrome) 和 Angelman 氏 症 候 群, 其 染 色 體 缺 損 的 區 域 也 包 括 OCA2 基 因 ( 四 ) OCA3: 此 型 較 常 見 於 非 洲, 患 者 的 特 徵 為 紅 髮 紅 褐 色 的 皮 膚 色 素 痣 和 斑 點 紅 褐 色 或 褐 色 的 眼 睛 眼 球 震 顫 畏 光 和 視 力 減 退 等 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 33

48 ( 五 ) OCA4: OCA4 在 日 本 以 外 的 族 群 非 常 少 見, 其 臨 床 表 徵 近 似 OCA2, 患 者 在 剛 出 生 的 第 一 年, 頭 髮 和 皮 膚 色 素 低 下 的 狀 況 很 明 顯, 新 生 兒 的 頭 髮 可 能 呈 現 銀 白 色 到 淺 黃 色, 其 髮 色 會 隨 著 年 紀 增 長 而 加 深, 但 是 孩 童 期 到 成 人 的 變 化 不 會 太 大 ; 眼 睛 方 面 會 有 眼 球 震 顫 和 斜 視 現 象, 這 些 症 狀 在 孩 童 期 後 會 趨 於 穩 定 五 治 療 : 患 童 視 力 不 佳, 看 近 看 遠 都 有 障 礙, 需 要 視 力 矯 正, 有 些 嚴 重 的 患 者 雖 經 矯 治, 但 其 視 力 仍 在 法 定 視 障 標 準 範 圍 之 內, 必 需 接 受 視 障 者 的 特 殊 教 育, 因 此 建 議 從 小 就 應 注 意 其 視 力, 定 期 至 眼 科 做 追 蹤 檢 查 因 欠 缺 黑 色 素 的 防 護 而 無 法 隔 離 光 線, 患 童 的 皮 膚 及 眼 睛 極 容 易 曬 傷, 日 久 可 能 導 致 皮 膚 癌 或 視 神 經 傷 害, 應 避 免 陽 光 直 接 曝 曬 或 在 長 時 間 處 於 陽 光 下, 可 戴 遮 陽 帽 穿 長 袖 長 筒 衣 褲, 並 戴 太 陽 眼 鏡 或 有 濾 光 效 果 的 隱 形 眼 鏡 若 經 檢 查 確 定 有 視 障, 除 了 應 該 接 受 矯 正 與 輔 導 外, 其 學 習 的 教 材 也 建 議 改 採 用 特 殊 設 計 的 大 字 本 及 運 用 其 他 輔 助 器 具 六 預 後 : 患 童 約 在 3 歲 時, 可 運 用 不 同 粗 細 黑 白 或 紅 黃 相 間 的 條 紋, 放 於 眼 前 刺 激 ; 利 用 臉 部 表 情 聲 音 與 玩 具 多 逗 弄 可 以 幫 助 患 童 眼 睛 的 刺 激 眼 球 震 顫 目 前 尚 無 法 34 第 八 章 皮 膚 病 變

49 眼 睛 皮 膚 白 化 症 Oculocutaneous Albinism (OCA) 矯 治, 開 刀 可 能 效 果 不 彰 可 尋 求 兒 童 心 智 科 醫 師 協 助, 參 加 病 友 聯 誼 會 或 青 少 年 輔 導 團 體 給 予 情 緒 上 的 支 持 與 關 懷 參 考 資 料 OMIM:OCA1A OMIM:OCA1B OMIM:OCA2 OMIM:OCA3 OMIM:OCA4 GeneReviews: OCA1 Genetics Home Reference: Chapter 652-Hypopigmented Lesions, Kliegman:Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 35

50 09 嬰 兒 型 全 身 性 玻 璃 樣 變 性 Infantile Systemic Hyalinosis 一 病 因 學 : 此 症 為 一 遺 傳 性 疾 病, 其 疾 病 特 徵 為 出 生 時 或 出 生 後 隨 即 有 疼 痛 腫 脹 的 關 節 攣 縮 與 紅 色 素 形 成 遍 及 於 骨 頭 突 出 處 (Bony prominences) 在 真 皮 層 內 有 玻 璃 樣 透 明 物 質 的 聚 集, 全 身 性 玻 璃 樣 變 性 的 纖 維 瘤 特 徵 二 發 生 率 : 由 於 此 症 非 常 罕 見, 其 發 生 率 尚 未 有 確 切 的 統 計, 全 球 目 前 約 有 20 個 案 例 曾 被 報 導 過 三 遺 傳 模 式 : 其 遺 傳 模 式 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳, 已 知 缺 陷 基 因 位 於 第 4 號 染 色 體 4q21 位 置 上 的 CMG2(Capillary Morphogenesis Protein 2) 基 因, 基 因 產 物 為 一 穿 膜 蛋 白 (Transmembrane protein) 與 毛 細 管 型 態 生 成 有 關 (Capillary morphogenesis) 相 同 的 缺 陷 基 因 也 會 造 成 另 一 種 疾 病, 青 少 年 型 玻 璃 樣 纖 維 瘤 (Juvenile Hyaline Fibromatosis), 雖 然 與 嬰 兒 型 全 身 性 玻 璃 樣 變 性 相 類 似, 但 症 狀 較 輕 微 四 臨 床 表 徵 : 在 皮 膚 上 會 有 珍 珠 樣 丘 疹 (Pearly papules), 狀 似 一 小 點 的 凸 起 (Little bumps) 與 小 肉 瘤 (Fleshy nodules), 牙 齦 肥 大 (Gingival hypertrophy) 與 皮 膚 粗 糙 (Thickened skin) 也 是 此 症 的 特 徵 之 一, 骨 質 減 少 (osteopenia) 也 經 常 是 骨 頭 36 第 八 章 皮 膚 病 變

51 嬰 兒 型 全 身 性 玻 璃 樣 變 性 Infantile Systemic Hyalinosis 產 生 變 化 的 特 徵 之 一 玻 璃 狀 的 物 質 (Glassy) 沉 積 在 許 多 的 組 織 中, 包 括 皮 膚 肌 肉 心 臟 胃 腸 道 淋 巴 結 脾 臟 甲 狀 腺 與 腎 上 腺 ; 患 童 較 易 受 到 感 染 與 產 生 頑 固 性 腹 瀉 (Intractable diarrhea) 情 形 五 診 斷 : 在 診 斷 方 面, 目 前 仍 以 臨 床 表 徵 為 主, 在 患 者 的 皮 膚 切 片 可 觀 察 到 聚 集 於 真 皮 組 織 中 的 透 明 狀 物 質 (Hyaline material), 小 腸 組 織 切 片 則 可 能 觀 察 到 絨 毛 萎 縮 (Villous atrophy) 的 現 象, 也 可 藉 由 CMG2 基 因 分 析 來 判 斷, 但 此 項 基 因 檢 查 仍 屬 研 究 性 質 六 治 療 : 此 為 漸 進 式 之 疾 病, 而 出 生 後 2 年 內 大 多 數 患 嬰 因 反 覆 性 的 胸 部 感 染 與 腹 瀉, 而 導 致 其 生 長 狀 況 欠 佳 甚 會 影 響 到 其 生 命 牙 齦 肥 大 與 皮 膚 上 腫 塊 的 情 形 可 行 切 除 方 式 治 療, 但 是 有 效 治 療 與 解 決 的 方 法 仍 是 未 知, 患 者 需 要 較 妥 適 的 醫 療 照 護 來 進 行 復 原 參 考 資 料 OMIM: Genetics Home Reference: GeneReviews: 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 37

52 10 Meleda 島 病 Meleda Disease 一 病 因 學 : Meleda 島 病 是 一 先 天 手 腳 掌 等 皮 膚 發 生 角 化 等 病 變 的 遺 傳 疾 病, 最 早 是 1826 年 於 南 斯 拉 夫 Meleda 島 上 所 發 現, 因 此 便 以 該 島 為 名 目 前 已 知 位 於 8q24.3 位 置 上 的 SLUPR1(Secreted LY6/Plaur Domain-Containing Protein 1) 基 因, 被 認 為 與 細 胞 的 傳 訊 (Signaling) 和 附 著 (Adhesion) 有 關 ; 而 此 症 是 以 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 的 模 式 代 代 相 傳 下 去, 因 此 當 地 理 位 置 封 閉 地 區 的 居 民 帶 有 此 一 缺 陷 基 因 時, 便 容 易 因 近 親 通 婚 的 緣 故 而 生 出 患 者,Neumann(1898) 即 根 據 Meleda 島 上 的 五 個 家 族 案 例, 提 出 最 早 的 相 關 研 究 報 告 此 症 患 者 在 剛 出 生 或 嬰 幼 兒 時 期, 即 會 發 生 雙 手 掌 和 腳 掌 對 稱 性 的 角 質 化, 並 伴 隨 其 他 部 位 的 魚 鱗 癬 ( 上 皮 不 完 全 角 質 化 ), 此 外 有 多 汗 口 部 周 圍 紅 斑 及 皮 膚 上 塊 狀 癬 斑 等 症 狀, 而 造 成 患 者 不 適 及 生 活 上 的 不 便 二 發 生 率 : 此 症 在 最 早 發 現 案 例 的 Meleda 島 上 之 發 生 率 據 估 約 為 1/10,000, 此 外 則 只 有 阿 爾 及 利 亞 與 克 羅 埃 西 亞 某 些 特 定 種 族 上, 有 少 數 的 案 例 報 告 目 前 尚 未 有 全 球 疾 病 發 生 率 的 推 估 38 第 八 章 皮 膚 病 變

53 Meleda 島 病 Meleda Disease 三 遺 傳 模 式 : 此 症 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 模 式, 當 父 母 各 帶 有 一 條 缺 陷 基 因 的 染 色 體 時, 其 下 一 代 不 分 性 別 將 有 25% 的 機 率 罹 病 Charfeddine 等 人 (2006) 以 一 近 親 通 婚 的 六 代 家 族 為 研 究 對 象 ; 包 括 3 位 患 者 及 4 位 無 罹 病 的 親 屬, 發 現 其 中 1 位 患 者 並 未 帶 有 缺 陷 基 因, 另 以 單 倍 體 的 多 位 點 分 析 技 術 (Multipoint haplotype analysis) 進 行 家 族 的 基 因 分 析, 排 除 了 該 家 族 第 8 號 染 色 體 間 距 上 的 關 聯 性 (Linkage), 加 上 臨 床 症 狀 所 表 現 的 多 樣 性, 而 認 為 此 症 具 有 臨 床 上 與 遺 傳 上 的 異 質 性 (Heterogeneous) 四 臨 床 表 徵 : 患 者 主 要 為 肢 體 皮 膚 上 的 異 常 ; 患 部 上 皮 在 病 理 組 織 上 可 發 現 到 有 表 皮 棘 細 胞 層 角 質 層 粒 狀 層 的 增 厚, 輕 微 的 基 底 層 發 育 障 礙, 而 汗 腺 可 能 有 體 積 倍 增 的 現 象 其 常 見 的 臨 床 表 徵 包 括 : 影 響 的 組 織 或 器 官 皮 膚 臨 床 表 徵 手 掌 / 腳 掌 對 稱 擴 散 性 的 發 紅 增 厚 ( 不 正 常 皮 膚 增 厚 ) 及 魚 鱗 癬 ( 上 皮 不 完 全 角 質 化 ); 通 常 會 擴 及 手 背 和 腳 背, 造 成 如 手 套 和 襪 子 般 的 外 觀 棘 皮 病 ( 棘 皮 層 增 厚 症 ) 短 指 (Brachydactyly) 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 39

54 影 響 的 組 織 或 器 官 皮 膚 ( 續 ) 神 經 心 臟 臨 床 表 徵 易 脆 及 呈 湯 匙 狀 彎 曲 的 指 甲 多 汗 且 易 感 染, 而 造 成 惡 臭 汗 味 及 惡 臭 性 浸 軟 濕 疹 週 期 性 的 口 部 周 圍 紅 斑 智 能 障 礙 心 律 不 整 心 悸 五 診 斷 : 主 要 依 據 臨 床 表 徵 上 的 評 估 ; 包 括 在 嬰 幼 兒 時 期, 即 出 現 手 腳 掌 上 對 稱 性 的 角 質 化 及 多 汗 週 期 性 的 口 部 周 圍 紅 斑 等 症 狀, 在 其 病 理 組 織 及 電 子 顯 微 鏡 下 的 改 變 並 不 明 顯 若 能 藉 分 子 生 物 學 的 技 術 找 到 基 因 突 變 點, 將 有 助 於 疾 病 的 確 診 此 外 在 鑑 別 診 斷 上, 可 藉 型 態 學 的 研 究 (Morphologic studies), 與 水 泡 型 先 天 性 魚 鱗 癬 樣 紅 皮 症 ( 或 稱 表 皮 鬆 解 性 角 化 過 度 症 ; Epidermolytic Hyperkeratosis) 做 一 區 別 六 治 療 : 目 前 沒 有 根 治 此 症 的 方 式, 主 要 為 針 對 手 腳 掌 等 皮 膚 患 部 進 行 治 療 在 多 汗 的 問 題 上, 可 採 浸 泡 醋 酸 鋁 (Aluminum acetate), 或 外 敷 六 水 合 氯 化 鋁 (Aluminum chloride hexahydrate) 等 方 式, 以 緩 解 症 狀 此 外 患 者 可 口 服 40 第 八 章 皮 膚 病 變

55 Meleda 島 病 Meleda Disease Terbinafine 等 抗 生 素, 以 治 療 皮 膚 因 過 度 角 化 及 多 汗 所 帶 來 的 感 染 問 題 ; 由 於 這 樣 多 汗 且 易 感 染 的 狀 況, 除 會 造 成 惡 臭 汗 味 及 惡 臭 性 浸 軟 外, 亦 容 易 引 發 皮 癬 菌 (Dermatophytes) 的 反 覆 感 染, 因 此 除 了 藥 物 上 的 治 療, 患 者 平 時 宜 注 意 衛 生 習 慣, 並 保 持 患 部 的 乾 燥 清 潔, 以 防 症 狀 的 加 重 參 考 資 料 OMIM: WrongDiagnosis: 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 41

56 11 先 天 性 角 化 不 全 症 Dyskeratosis Congenita (DKC) 一 病 因 學 : 先 天 性 角 化 不 全 症 (Dyskeratosis Congenita; 簡 稱 DKC) 又 叫 做 Zinsser- Engman- Cole 症 候 群, 是 一 種 罕 見 的 進 行 性 骨 髓 失 能 症 候 群, 這 個 疾 病 主 要 有 三 種 特 徵 :1. 網 狀 皮 膚 色 素 沉 著 過 多 ;2. 指 ( 趾 ) 甲 營 養 失 調 ;3. 口 腔 黏 膜 有 白 斑 於 此 疾 病 中 可 發 現 染 色 體 端 粒 酶 (Telomerase) 功 能 不 良 核 糖 體 缺 乏 和 蛋 白 質 合 成 功 能 異 常 等 現 象, 早 期 死 亡 的 原 因 常 與 骨 髓 失 能 感 染 致 死 的 肺 部 併 發 症 或 惡 性 腫 瘤 有 關 患 者 皆 可 見 活 性 低 的 端 粒 酶 與 長 度 較 短 的 端 粒 DNA, 目 前 已 發 現 DKC1 和 TERC TERT TINF2 等 四 個 基 因 與 此 症 有 關, 而 這 四 個 基 因 的 蛋 白 質 產 物 與 端 粒 酶 的 功 能 有 關 X 染 色 體 隱 性 遺 傳 的 基 因 缺 失 在 DKC1( 位 於 Xq28 位 置 ); 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 的 突 變 則 在 TERC( 位 於 3q26 位 置 ) TERT( 位 於 5p15.33 位 置 ) 及 TINF2( 位 於 14q12 位 置 ), 其 中 TERT 基 因 亦 曾 有 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 的 案 例 二 發 生 率 : 約 1/1,000,000, 目 前 已 發 現 的 個 案 超 過 200 個, 並 無 特 殊 種 族 的 差 異 目 前 全 世 界 已 登 記 的 DKC 患 者, 至 少 來 自 40 個 不 同 的 國 家 男 性 與 女 性 患 病 比 率 約 3:1 三 遺 傳 模 式 : 先 天 性 角 化 不 全 症 具 有 X 染 色 體 隱 性 遺 傳 體 染 色 體 顯 性 或 隱 性 遺 傳 等 多 種 42 第 八 章 皮 膚 病 變

57 先 天 性 角 化 不 全 症 Dyskeratosis Congenita (DKC) 遺 傳 模 式, 其 與 染 色 體 端 粒 酶 的 功 能 不 良 有 關 多 數 的 DKC 為 X 染 色 體 性 聯 隱 性 遺 傳, 由 DKC1 基 因 異 常 引 起 ; 少 數 為 體 染 色 體 顯 性 遺 傳, 由 TERC 或 TINF2 異 常 基 因 引 起 四 臨 床 表 徵 : DKC 患 者 通 常 在 10 歲 左 右, 會 開 始 出 現 典 型 症 狀, 常 以 皮 膚 色 素 沉 著 和 指 ( 趾 ) 甲 異 常 等 先 表 現 表 皮 黏 膜 的 典 型 特 徵, 通 常 在 5~15 歲 時 出 現 普 遍 出 現 末 梢 血 球 減 少 的 年 齡 是 10 歲 皮 膚 網 狀 色 素 沉 著 過 多 指 ( 趾 ) 甲 營 養 失 調 和 黏 膜 白 斑 症 為 DKC 三 個 主 要 的 典 型 症 狀 DKC 的 女 性 帶 因 者 也 許 有 少 數 的 臨 床 症 狀 一 項 最 近 研 究 表 示,20 位 女 性 帶 因 者 中 3 位 有 臨 床 症 狀, 包 括 : 單 一 營 養 不 良 的 指 ( 趾 ) 甲 淺 色 色 素 斑 或 輕 微 黏 膜 白 斑 病 等 臨 床 症 狀 DKC 症 候 群 的 臨 床 表 現 是 多 樣 化 的 除 了 異 常 的 黏 膜 與 皮 膚 的 特 色 和 骨 髓 失 能 外, 患 者 可 能 還 具 有 其 他 臨 床 特 徵 : 影 響 的 組 織 或 器 官 臨 床 表 徵 皮 膚 主 要 是 皮 膚 不 正 常 色 素 沉 著, 可 見 雜 色 斑 紋 狀 或 網 狀 的 黑 到 灰 色 的 暗 色 斑 塊 或 是 淺 色 色 斑, 約 有 90% 患 者 會 發 生 網 狀 的 色 素 沉 著 常 見 皮 膚 萎 縮 和 微 血 管 擴 張 的 異 常 變 化 臨 床 和 組 織 學 上, 皮 膚 的 變 化 類 似 移 植 體 對 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 的 情 形, 主 要 發 生 在 日 曬 區 域, 包 括 上 部 軀 幹 脖 子 和 臉 其 他 症 狀, 包 括 頭 皮 眼 眉 和 睫 毛 的 脫 髮 症 ; 過 早 灰 白 髮 ; 多 汗 症 ; 掌 心 皮 膚 角 化 過 度, 手 指 和 腳 趾 指 紋 的 喪 失 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 43

58 影 響 的 組 織 或 器 官 指 ( 趾 ) 甲 臨 床 表 徵 有 90% 患 者 會 有 指 ( 趾 ) 甲 營 養 失 調 的 情 形, 通 常 手 指 先 發 生 指 ( 趾 ) 甲 開 始 先 隆 起 而 後 縱 向 裂 開, 並 持 續 萎 縮 變 薄 和 翼 狀 化, 最 後 導 致 指 甲 變 小 或 消 失 黏 膜 約 80% 患 者 會 有 典 型 黏 膜 白 斑 症, 通 常 發 生 在 口 腔 黏 膜 舌 頭 和 口 咽 部 黏 膜 白 斑 症 可 能 會 變 成 肉 疣 並 潰 瘍 患 者 牙 週 病 的 發 生 率 與 嚴 重 度 也 可 能 增 加 其 它 黏 膜, 如 食 道 尿 道 開 口 龜 頭 淚 管 結 膜 陰 道, 肛 門 等, 也 可 能 受 影 響 這 些 區 域 發 生 收 縮 和 狹 窄, 最 後 導 致 吞 嚥 困 難 排 尿 困 難 包 莖 和 淚 溢 骨 髓 肺 部 合 併 症 惡 性 腫 瘤 約 有 90% 的 患 者 會 有 周 邊 血 球 減 少 情 形 有 些 病 患 會 以 此 為 最 初 表 現 的 症 狀, 通 常 在 10 歲 左 右 開 始 出 現 骨 髓 失 能 是 造 成 死 亡 的 重 要 原 因, 約 有 70% 是 因 為 骨 髓 失 能 而 造 成 出 血 和 伺 機 性 感 染 約 有 20% 的 患 者 會 有 肺 部 合 併 症, 肺 部 纖 維 化 和 肺 部 血 管 系 統 的 異 常 患 者 應 避 免 服 用 會 產 生 肺 部 毒 性 的 藥 物 ( 如 :busulfan), 並 且 在 骨 髓 移 植 期 間, 保 護 好 肺 部 患 者 有 較 高 的 惡 性 黏 膜 瘤 發 生 率, 特 別 是 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌, 如 : 口 腔 鼻 咽 食 道 直 腸 陰 道 或 者 子 宮 頸, 這 些 地 方 經 常 發 生 黏 膜 白 斑 病 皮 膚 的 鱗 狀 上 皮 癌 的 流 行 率 也 會 升 高 其 他 惡 性 腫 瘤 包 括 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 胃 腸 道 的 腺 癌 和 支 氣 管 和 喉 頭 癌 通 常 在 30 歲 左 右 開 始 出 現 惡 性 腫 瘤 44 第 八 章 皮 膚 病 變

59 先 天 性 角 化 不 全 症 Dyskeratosis Congenita (DKC) 影 響 的 組 織 或 器 官 臨 床 表 徵 神 經 系 統 患 者 會 有 學 習 的 困 難 和 智 力 缺 陷 的 問 題 眼 睛 有 80% 的 患 者 會 有 結 膜 炎 眼 瞼 炎 淚 管 狹 窄 導 致 的 溢 淚 骨 骼 系 統 患 者 可 能 會 有 下 頷 骨 發 育 不 全 骨 質 疏 鬆 無 血 管 的 壞 死 和 脊 柱 側 彎 胃 腸 系 統 包 括 食 管 曲 張 肝 脾 腫 大 和 肝 硬 化 生 殖 泌 尿 系 統 發 育 不 全 的 睪 丸 尿 道 下 裂 和 輸 尿 管 狹 窄 五 診 斷 : 從 典 型 的 網 狀 色 素 沉 著 區 的 皮 膚 切 片 檢 查 可 發 現 一 些 非 特 異 性 的 改 變, 包 括 : 角 質 層 增 生 表 皮 萎 縮 表 面 微 血 管 擴 張 和 真 皮 層 乳 凸 處 的 噬 黑 色 素 細 胞 基 底 層 空 泡 化 和 淋 巴 細 胞 發 炎 浸 潤 入 真 皮 上 層 等 表 皮 界 面 的 改 變, 也 被 報 導 過 六 治 療 : 短 期 藥 物 治 療 的 主 要 目 的 是 為 減 少 骨 髓 失 能 的 罹 病 率 和 防 止 合 併 症 可 用 的 藥 物 種 類 主 要 為 類 固 醇 和 一 些 促 進 血 球 生 成 的 生 長 因 子, 防 止 血 球 減 少 長 期 則 以 骨 髓 移 植 或 幹 細 胞 移 植 為 本 七 預 後 : 先 天 性 角 化 不 全 症 為 一 多 重 複 雜 的 疾 病, 其 預 後 不 佳, 平 均 存 活 年 齡 為 30 歲 大 部 分 的 死 因 與 感 染 出 血 和 惡 性 腫 瘤 有 關 有 紀 錄 的 患 者 中, 約 有 70% 的 死 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 八 章 皮 膚 病 變 45

60 亡 是 因 為 骨 髓 失 能 或 合 併 症 所 致, 他 們 死 亡 的 平 均 年 齡 為 16 歲 治 療 多 以 緩 和 療 法 居 多, 但 是 骨 髓 移 植 與 幹 細 胞 移 植 曾 在 再 生 不 良 性 貧 血 患 者 上 進 行, 也 有 不 同 程 度 的 成 功 率 此 疾 病 的 臨 床 變 化 很 大, 應 該 還 有 其 他 的 遺 傳 或 環 境 因 素 性 染 色 體 隱 性 遺 傳 的 類 型 預 後 較 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 的 類 型 為 差 參 考 資 料 emedicine: 46 第 八 章 皮 膚 病 變

61 第 九 章 9 肌 肉 病 變

62 01 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 Hereditary Inclusion Body Myopathy (HIBM) 一 病 因 學 : 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 (Hereditary Inclusion Body Myopathy, 簡 稱 HIBM, 或 稱 為 遺 傳 性 細 胞 漿 內 體 肌 病 變 ) 為 遺 傳 性 肌 肉 病 變 的 一 種, 其 典 型 特 徵 為 進 行 性 肌 肉 無 力, 廣 義 的 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 包 括 數 種 不 同 的 亞 型, 患 者 多 在 青 少 年 時 期 或 成 年 期 慢 慢 出 現 肌 肉 無 力 的 症 狀, 最 終 導 致 嚴 重 的 殘 疾 或 死 亡, 所 有 的 患 者 皆 可 於 肌 肉 切 片 病 理 檢 查 發 現 典 型 的 包 涵 體 二 發 生 率 : 此 疾 病 非 常 罕 見, 在 250 位 罹 患 肌 張 力 減 退 的 新 生 兒 中 約 有 14% 是 先 天 性 的 肌 病 變, 但 當 中 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 佔 多 少 比 例 並 不 清 楚 三 遺 傳 模 式 : 最 常 見 的 一 型 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳, 又 稱 之 為 IBM2, 其 缺 陷 基 因 位 於 第 9 號 染 色 體 上 的 GNE 基 因, 此 型 最 早 的 病 例 報 告 來 自 猶 太 家 族, 也 較 好 發 於 中 東 猶 太 人 此 基 因 父 母 若 各 帶 有 一 個 缺 陷 基 因, 則 子 女 有 25% 的 機 率 得 病,50% 的 機 率 成 為 帶 有 缺 陷 基 因 的 帶 原 者, 男 女 得 病 機 率 相 同 其 他 型 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 則 為 體 染 色 體 顯 性 遺 傳 48 第 九 章 肌 肉 病 變

63 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 Hereditary Inclusion Body Myopathy (HIBM) 四 臨 床 表 徵 : 最 常 見 的 一 型 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 (IBM2) 患 者 於 青 少 年 早 期 與 成 年 期 逐 漸 出 現 遠 端 肌 肉 無 力 的 症 狀, 平 均 發 病 年 齡 為 20~30 歲, 在 發 病 後 的 數 年 到 數 十 年 間 進 展 為 近 端 肌 肉 病 變, 此 病 的 臨 床 嚴 重 程 度 不 一, 但 大 多 數 患 者 的 股 四 頭 肌 (quadriceps) 正 常 不 受 影 響 其 餘 可 能 的 亞 型 臨 床 症 狀 與 遺 傳 模 式 不 一, 簡 述 於 下 : 分 型 IBM1, 現 稱 Desmin-related Myopathy Nonaka 氏 肌 肉 病 變 包 涵 體 肌 肉 病 變 併 早 發 型 Paget 疾 病 與 額 顳 葉 失 智 症 (IBMPFD) IBM3 臨 床 表 徵 體 染 色 體 顯 性 遺 傳, 為 第 2 號 染 色 體 上 的 desmin(des) 基 因 突 變 發 病 年 齡 多 在 成 人 期 臨 床 特 徵 為 骨 骼 肌 無 力 與 心 肌 病 變, 股 四 頭 肌 亦 會 無 力 此 病 由 日 本 人 提 出, 因 致 病 的 基 因 (GNE) 與 臨 床 表 現 和 IBM2 相 似, 目 前 認 為 與 IBM2 是 同 一 種 疾 病 體 染 色 體 顯 性 遺 傳, 致 病 基 因 (VCP) 位 於 第 9 號 染 色 體 成 年 後 期 至 中 年 期 逐 漸 發 病 患 者 會 有 肌 肉 無 力 Paget 氏 骨 頭 病 變 和 額 顳 葉 失 智 症 體 染 色 體 顯 性 遺 傳, 致 病 基 因 (MYH2) 位 於 第 17 號 染 色 體 發 病 年 齡 為 兒 童 期, 但 此 病 進 展 緩 慢 近 端 和 遠 端 肌 肉 無 力 都 可 發 現, 此 外 患 者 會 有 眼 肌 麻 痺 股 四 頭 肌 無 力 與 關 節 攣 縮 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 九 章 肌 肉 病 變 49

64 五 診 斷 : 實 驗 室 檢 查 患 者 的 血 清 肌 酸 激 酶 (creatine kinase) 多 為 正 常 或 輕 微 上 升, 周 邊 神 經 傳 導 檢 查 亦 為 正 常, 肌 電 圖 檢 查 則 顯 示 原 發 性 肌 肉 病 變 (primary myopathy) 的 變 化 IBM2 患 者 若 接 受 肌 肉 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 檢 查 可 發 現 股 四 頭 肌 不 受 侵 犯 若 高 度 懷 疑 是 先 天 性 肌 肉 病 變, 則 所 有 患 者 必 須 接 受 肌 肉 切 片 檢 查 此 病 的 臨 床 表 現 不 一, 但 所 有 患 者 皆 可 於 光 學 顯 微 鏡 下 觀 察 到 肌 肉 組 織 切 片 有 典 型 包 涵 體 (rimmed vacuoles) 的 病 理 變 化, 進 一 步 的 電 子 顯 微 鏡 檢 查 可 見 此 包 涵 體 為 自 噬 體 (autophagic), 藉 此 確 定 診 斷 目 前 此 病 已 可 藉 由 基 因 分 析 來 幫 助 診 斷 與 區 分 各 亞 型 此 病 詳 細 致 病 機 轉 並 不 清 楚, 許 多 學 者 持 續 在 研 究 GNE 基 因 的 功 能, 與 其 對 肌 肉 的 影 響 六 治 療 : ( 一 ) 醫 療 照 顧 : 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 目 前 無 有 效 治 療 方 法, 但 可 提 供 支 持 性 照 顧 以 使 患 者 獲 得 較 好 的 生 活 品 質 另 外, 骨 骼 畸 型 的 症 狀 可 藉 由 整 型 外 科 或 是 物 理 治 療 加 以 改 善 ; 除 此 之 外, 患 者 的 心 肺 功 能 亦 須 重 視 目 前 有 些 研 究 顯 示 給 予 IBM2 病 人 唾 液 酸 (sialic acid), 可 以 增 進 患 者 的 肌 力, 提 供 治 療 的 契 機 亦 有 人 提 議 給 予 患 者 抗 氧 化 劑 或 許 對 病 人 有 助 益 50 第 九 章 肌 肉 病 變

65 遺 傳 性 包 涵 體 肌 肉 病 變 Hereditary Inclusion Body Myopathy (HIBM) ( 二 ) 諮 詢 : 可 諮 詢 神 經 科 胸 腔 科 心 臟 科 骨 科 整 形 外 科 及 復 健 科 醫 師 之 意 見, 另 外 物 理 治 療 醫 師 遺 傳 諮 詢 師 及 社 工 師 皆 可 提 供 幫 助 ( 三 ) 飲 食 : 無 飲 食 限 制 但 若 是 活 動 力 不 好 患 者, 最 好 可 控 制 卡 路 里 的 攝 取 量 此 外, 需 注 意 患 者 是 否 有 心 肌 症 的 症 狀 肺 功 能 不 足 肌 肉 攣 縮 和 脊 椎 側 凸 等 問 題, 再 依 不 同 症 狀 來 治 療 七 預 後 : 不 同 型 的 患 者 預 後 也 不 同, 若 為 嚴 重 型, 患 者 會 在 成 年 期 早 期 就 死 亡 ; 若 是 輕 微 型, 則 會 有 終 生 的 殘 疾 參 考 資 料 emedicine: Hereditary inclusion body myopathy: clues on pathogenesis and possible therapy. Muscle Nerve Sep;40(3): 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 九 章 肌 肉 病 變 51

66 02 裘 馨 氏 肌 肉 萎 縮 症 Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) 一 病 因 學 : 裘 馨 氏 肌 肉 萎 縮 症 (Duchenne Muscular Dystrophy; 簡 稱 DMD) 是 因 為 細 胞 內 的 X 染 色 體 發 生 異 常, 漏 失 了 一 段 DMD 基 因 所 致,DMD 基 因 位 於 X 染 色 體 短 臂 Xp21 處, 會 製 造 一 種 重 要 的 肌 肉 蛋 白 Dystrophin,Dystrophin 主 要 分 佈 在 骨 骼 肌 肉 的 細 胞 膜 上, 與 肌 肉 細 胞 的 完 整 性 有 密 切 的 關 係, 患 者 缺 乏 此 一 蛋 白, 造 成 肌 纖 維 膜 變 得 無 力 且 脆 弱, 經 年 累 月 伸 展 後 終 於 撕 裂, 最 終 使 肌 細 胞 死 亡 患 者 的 肌 肉 會 隨 著 年 齡 的 增 長 而 逐 漸 退 化 消 失, 包 括 呼 吸 肌 肉, 在 過 去 許 多 患 者 至 疾 病 末 期 時, 常 因 呼 吸 功 能 的 減 退, 產 生 肺 部 併 發 症 或 呼 吸 衰 竭 而 導 致 死 亡 二 發 生 率 : 此 症 在 男 性 的 發 生 率 約 為 1/3,500~5,000, 女 性 的 帶 因 率 約 為 1/1,000, 國 內 目 前 尚 未 有 確 切 的 發 生 率 統 計 三 遺 傳 模 式 : 此 症 為 X 染 色 體 性 聯 隱 性 遺 傳, 女 性 因 為 擁 有 2 個 X 染 色 體 能 彼 此 互 償, 為 不 帶 有 症 狀 的 帶 因 者, 而 男 性 只 有 一 條 X 染 色 體, 所 以 當 遺 傳 到 此 一 缺 陷 基 因 時, 便 會 患 病 女 性 帶 因 者 的 下 一 代 若 為 男 性, 每 一 胎 有 50% 的 機 率 患 病 ; 下 一 代 若 為 52 第 九 章 肌 肉 病 變

67 裘 馨 氏 肌 肉 萎 縮 症 Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) 女 生, 則 每 一 胎 有 50% 的 機 率 為 帶 因 者,50% 的 機 率 健 康 此 症 也 可 能 因 偶 發 性 新 的 突 變 (Fresh mutation) 或 性 腺 的 鑲 嵌 性 (Gonadal mosaicism) 所 致 四 臨 床 表 徵 : 初 期 病 徵 大 約 在 3~7 歲 時, 像 鴨 子 般 搖 搖 擺 擺 的 步 態 腰 椎 前 凸 經 常 跌 倒, 從 地 板 上 站 立 和 攀 登 樓 梯 時 出 現 困 難, 常 見 某 些 肌 肉 虛 弱 如 腓 腸 肌 和 三 角 肌 膨 大, 因 為 這 些 肌 肉 的 無 力, 患 童 跌 倒 時 不 易 自 然 地 站 起, 而 需 用 雙 手 按 在 伸 展 的 膝 部, 然 後 按 在 大 腿 上 慢 慢 由 腿 部 爬 上 來, 以 取 得 直 立 的 姿 勢, 稱 為 高 爾 動 作 (Gower manoeuvre) 肩 膀 手 臂 及 胸 部 的 肌 肉 群, 隨 病 程 進 展 漸 漸 虛 弱 無 力 之 外, 移 動 這 些 部 位 也 愈 來 愈 困 難 隨 著 年 齡 增 長, 患 者 的 肌 肉 病 變 和 萎 縮 也 變 得 愈 來 愈 嚴 重, 到 12~13 歲 時, 患 者 便 需 倚 靠 輪 椅 出 入 同 時 由 於 肌 肉 的 不 正 常 活 動 能 力, 其 他 關 節 也 有 不 同 程 度 的 畸 形 變 化, 因 此 對 患 者 的 照 顧 造 成 不 便, 也 會 對 患 者 的 心 肺 功 能 引 起 一 定 的 影 響 患 者 的 心 臟 肌 肉 也 會 因 此 病 而 引 起 變 化, 導 致 心 肌 病 嚴 重 的 話 可 能 發 生 心 律 不 整, 心 臟 衰 竭 等 病 狀 五 診 斷 : ( 一 ) 抽 血 檢 查 : 檢 查 血 中 各 種 肌 肉 酵 素 (CPK GOT LDH 等 ) 及 分 析 DMD 基 因 ( 二 ) 肌 電 圖 與 肌 肉 切 片 檢 查 ( 三 ) 心 電 圖 及 心 音 圖 檢 查.. 因 為 少 數 患 童 會 合 併 心 臟 傳 導 系 統 之 障 礙, 宜 早 期 第 八 章 第 九 章 第 十 章 第 十 一 章 第 十 二 章 第 十 三 章 第 十 四 章 第 十 五 章 第 十 六 章 第 十 七 章 第 十 八 章 第 九 章 肌 肉 病 變 53