EGFR TKI与化疗在一线治疗中 如何协同作用?

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1 肺 癌 的 中 西 医 诊 疗 进 展 广 东 省 中 医 院 肿 瘤 科 李 柳 宁

2 9 11 死 亡 和 失 踪 人 数 3173 名 :19:22

3 癌 症 对 人 类 的 威 胁 全 球 :700 万 人 / 年 (2 万 人 / 天 ) ( 癌 症 在 全 球 每 天 相 当 发 生 7 次 911!) 中 国 :130 万 人 / 年 (3600 人 / 天 ) ( 癌 症 在 中 国 每 天 相 当 发 生 1 次 911!)

4 概 述 定 义 : 原 发 于 各 级 支 气 管 上 皮 细 胞 及 细 支 气 管 肺 泡 上 皮 细 胞 的 恶 性 肿 瘤 主 要 临 床 表 现 : 咳 嗽 咳 血 痰 或 咯 血 胸 痛 发 热 等 淋 巴 结 和 脏 器 转 移 等 造 成 相 应 的 临 床 表 现

5 吸 烟 ( 主 动 和 被 动 ) 纸 烟 中 含 有 各 种 致 癌 物 质, 如 尼 古 丁 苯 并 芘 为 致 癌 的 主 要 物 质

6 Smoking and lung cancer 吸 纸 烟 >2 包 / 日 : 患 肺 癌 的 危 险 性 增 加 63 倍 WHO:97% 的 国 家 一 致 认 为, 男 性 肺 癌 病 人 80%-90%, 女 性 肺 癌 病 人 20%-40% 与 吸 烟 有 关 开 始 吸 烟 年 龄 :<15 岁 />25 岁 危 险 性 大 4 倍 中 国 : 80% 病 人 有 吸 烟 史, 约 75% 病 人 为 重 度 吸 烟 吸 烟 : 已 被 公 认 是 引 起 肺 癌 的 一 个 重 要 因 素 禁 止 吸 烟 : 能 防 止 90% 肺 癌 的 发 生

7 化 学 因 素 工 业 废 气 和 苯 并 芘 空 气 污 染

8 职 业 致 癌 因 子 石 棉 芥 子 无 机 砷

9 物 理 因 素 电 离 辐 射 : 铀 镭 镍 铬 氡 气

10 Major presenting symptoms of lung cancer Patients (%) Dyspnoea 呼 吸 困 难 Cough 咳 嗽 Pain 胸 痛 Loss of appetite 食 欲 减 退 Haemoptysis 咳 血 Hollen et al 1999

11 肺 癌 四 大 症 状 原 发 肿 瘤 引 起 的 症 状 肿 瘤 局 部 扩 展 引 起 的 症 状 癌 肿 远 处 转 移 引 起 的 症 状 肺 外 表 现

12 原 发 肿 瘤 引 起 的 症 状 咳 嗽 - 占 首 发 症 状 的 45.3% 早 期 发 生, 刺 激 性 干 咳 或 少 量 粘 液 痰 ; 肿 瘤 增 大 引 起 远 端 支 气 管 狭 窄, 咳 嗽 加 重, 持 续 性, 呈 高 音 调 金 属 音, 继 发 感 染 痰 量 增 加, 呈 粘 液 脓 性 咯 血 - 占 首 发 症 状 的 22.3% 中 央 型 肺 癌 多 见, 常 痰 中 带 血 或 血 痰 侵 蚀 大 血 管 引 起 大 咯 血

13 原 发 肿 瘤 引 起 的 症 状 喘 鸣 支 气 管 部 分 阻 塞, 局 限 性 喘 鸣 音 (2%) 胸 闷 气 急 中 央 型 肺 癌 致 支 气 管 狭 窄 肿 大 的 淋 巴 结 压 迫 主 支 气 管 或 隆 突 胸 膜 转 移 产 生 大 量 胸 积 液 心 包 转 移 产 生 积 液 膈 肌 麻 痹 上 腔 静 脉 阻 塞 肺 广 泛 受 累 原 有 COPD 合 并 自 发 性 气 胸

14 原 发 肿 瘤 引 起 的 症 状 体 重 下 降 ( 消 瘦 或 恶 液 质 ) 肿 瘤 毒 素 消 耗 感 染 疼 痛 所 致 的 食 欲 下 降 发 热 肿 瘤 坏 死 阻 塞 性 肺 炎 抗 生 素 疗 效 不 佳

15 肿 瘤 局 部 扩 展 引 起 的 症 状 胸 痛 30% 肿 瘤 直 接 侵 犯 胸 膜 肋 骨 和 胸 壁, 引 起 不 同 程 度 的 胸 痛 胸 膜 附 近 产 生 不 规 则 钝 痛 或 隐 痛, 呼 吸 和 咳 嗽 时 加 重 ; 肋 骨 脊 柱 受 侵 犯, 有 压 痛 点, 与 呼 吸 和 咳 嗽 无 关 ; 肿 瘤 压 迫 肋 间 神 经, 胸 痛 可 累 及 其 分 布 区 域.

16 肿 瘤 局 部 扩 展 引 起 的 症 状 呼 吸 困 难 肿 瘤 压 迫 大 气 道, 可 出 现 吸 气 性 呼 吸 困 难 ; 吞 咽 困 难 肿 瘤 侵 犯 或 压 迫 食 管 引 起 咽 下 困 难 ; 引 起 支 气 管 - 食 管 瘘, 导 致 肺 部 感 染. 声 音 嘶 哑 肿 瘤 直 接 压 迫 ; 转 移 至 纵 隔 淋 巴 结 肿 大

17 肿 瘤 局 部 扩 展 引 起 的 症 状 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 肿 瘤 侵 犯 纵 隔, 压 迫 上 腔 静 脉 头 面 部 颈 部 和 上 肢 水 肿 胸 前 部 静 脉 淤 血 和 静 脉 曲 张 头 痛 头 昏 或 眩 晕 Horner 综 合 征 ( 肺 上 沟 癌,Pancoast 瘤 ) 压 迫 颈 部 交 感 神 经 病 侧 眼 睑 下 垂 瞳 孔 缩 小 眼 球 内 陷 同 侧 额 部 和 胸 壁 无 汗 或 少 汗 臂 丛 神 经 压 迫 征 压 迫 臂 丛 神 经 同 侧 自 腋 下 向 上 肢 内 侧 放 射 性 疼 痛 感 觉 异 常

18 癌 肿 远 处 转 移 引 起 的 症 状 颅 脑 中 枢 神 经 系 统 头 痛 呕 吐 眩 晕 复 视 共 济 失 调 颅 神 经 麻 痹 一 侧 肢 体 无 力 半 身 不 遂 骨 骼 局 部 疼 痛 和 压 痛 肝 厌 食 肝 区 疼 痛 肝 大 黄 疸 腹 水 淋 巴 结 固 定 坚 硬 增 大 增 多 多 无 痛 感

19 肺 外 表 现 肥 大 性 肺 性 骨 关 节 病 ( 多 见 于 鳞 癌 ) 杵 状 指 趾 : 发 生 快 指 端 疼 痛 甲 周 红 晕 ; 肥 大 性 骨 关 节 病 : 上 下 肢 长 骨 远 端, 局 部 肿 胀 疼 痛. 分 泌 促 性 腺 激 素 男 性 乳 房 发 育 肥 大 性 骨 关 节 病

20 肺 外 表 现 分 泌 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (Cushing 综 合 征 ) 肌 力 减 弱 浮 肿 高 血 压 血 尿 糖 增 高 等 分 泌 抗 利 尿 激 素 ( 稀 释 性 低 钠 血 症 ) 食 欲 不 佳 恶 心 呕 吐 乏 力 嗜 睡 定 向 障 碍 神 经 肌 肉 综 合 征 ( 多 见 小 细 胞 癌 ) 小 脑 皮 质 变 性 脊 髓 小 脑 变 性 周 围 神 经 病 变 重 症 肌 无 力 多 发 性 肌 炎 等

21 肺 外 表 现 高 血 钙 症 骨 骼 转 移 或 异 生 性 甲 状 旁 腺 样 激 素 多 见 于 鳞 癌 高 血 钙 呕 吐 恶 心 嗜 睡 烦 渴 多 尿 精 神 紊 乱 类 癌 综 合 征 ( 燕 麦 细 胞 癌 腺 癌 ) 哮 喘 阵 发 性 心 动 过 速 水 样 腹 泻 皮 肤 潮 红 等

22 肺 部 感 染 25-50% 大 咯 血 自 发 性 气 胸 常 见 并 发 症

23 病 理 和 分 类

24 肺 癌 的 发 病 率 发 病 率 ( % ) 鳞 癌 小 细 胞 癌 腺 癌 大 细 胞 癌 病 理 类 型

25 按 组 织 学 分 类 ( 一 ) 小 细 胞 未 分 化 癌 (SCLC) 较 常 见, 占 1/5; 多 为 中 央 型 ; 恶 性 程 度 最 高, 发 展 快, 转 移 早, 预 后 差 ; 手 术 机 会 少, 对 化 疗 和 放 疗 特 别 敏 感 ; 与 吸 烟 有 关 系

26 按 组 织 学 分 类 ( 二 ) 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC)85% 1. 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 最 常 见, 占 40-50%(1/2) 多 生 长 在 肺 门 附 近, 中 央 型 多 见, 并 有 向 管 腔 内 生 长 的 倾 向, 常 早 期 引 起 支 气 管 狭 窄, 导 致 肺 不 张 或 阻 塞 性 肺 炎 生 长 缓 慢, 转 移 较 晚, 手 术 切 除 机 会 相 对 较 多 ; 痰 阳 性 率 高 ; 男 性 多 见, 与 吸 烟 关 系 非 常 密 切

27 2. 大 细 胞 未 分 化 癌 ( 非 鳞 状 细 胞 癌 ) 包 括 巨 细 胞 癌 和 透 明 细 胞 癌, 较 少 见 部 位 不 定, 周 围 型 相 对 较 多 痰 阳 性 率 很 低 与 吸 烟 关 系 不 肯 定

28 3. 腺 癌 ( 非 鳞 状 细 胞 癌 ) 较 常 见, 占 1/4; 女 性 多 见 ; 周 围 型 多 见 ; 与 吸 烟 关 系 不 大 局 部 浸 润 和 血 行 转 移 早 易 转 移 肝 脑 和 骨

29 4. 细 支 气 管 肺 泡 癌 ( 非 鳞 状 细 胞 癌 ) 少 见 ; 与 吸 烟 关 系 不 大 ; 与 疤 痕 和 纤 维 化 有 一 定 关 系 ; 生 长 方 式 有 肿 块 型 与 弥 散 型 ( 多 中 心 性 )

30 5. 其 他 : 类 癌 支 气 管 腺 体 癌

31 晚 期 NSCLC 治 疗 已 经 进 入 到 基 因 分 型 的 个 体 化 时 代 组 织 学 驱 动 的 选 择 2010 以 致 癌 驱 动 基 因 为 靶 点 * NSCLC 的 治 疗 演 变 腺 癌 鳞 癌 腺 癌 40% 鳞 癌 EGFR 7% 7% KRAS EGFR 突 变 EGFR 野 生 型 鳞 癌 2008 ELM4-ALK BRAF 大 细 胞 癌 PIK3CA MET 扩 增 PTEN 未 知 EGFR 突 变 ALK+ KRAS 突 变 MET+ 其 他 野 生 型 鳞 癌 今 天 * 亚 裔 腺 癌 突 变 发 生 率 Wu JSMO 2011 Figure: Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J Clin Oncol. 2009;26:

32 辅 助 检 查 ( 一 ) X 线 (CT): 是 发 现 肿 瘤 的 最 重 要 的 一 种 方 法 直 接 征 象 : 周 围 型 肺 癌 的 圆 形 肿 块 肺 门 肿 块 ; 中 央 型 肺 癌 多 为 一 侧 边 缘 毛 糙 的 肺 门 阴 影, 或 单 侧 不 规 则 的 肺 门 肿 块 间 接 征 象 : 段 或 叶 的 肺 不 张 阻 塞 性 肺 炎 局 限 性 肺 气 肿 癌 性 胸 腔 积 液 癌 性 淋 巴 管 炎 等

33 肺 癌 的 X 线 表 现

34 肺 癌 的 CT 表 现 CT 右 肺 上 叶 中 心 型 肺 癌 : 右 肺 上 叶 支 气 管 其 始 部 见 一 不 规 则 软 组 织 块 影, 病 灶 边 缘 毛 糙, 右 主 支 气 管 腔 狭 窄

35 肺 癌 的 CT 表 现 CT: 左 肺 上 叶 周 围 型 肺 癌 : 左 肺 上 叶 前 段 见 一 较 大 不 规 则 软 组 织 块 影, 密 度 均 匀 病 灶 边 缘 毛 糙

36 按 解 剖 学 部 位 分 类 中 央 型 周 围 型 段 支 气 管 以 上 肺 门 附 近 占 3/4 鳞 癌 和 小 细 胞 癌 多 见 痰 阳 性 率 高 症 状 早 段 支 气 管 以 下 大 部 分 在 肺 边 缘 部 分 占 1/4 以 腺 癌 多 见 痰 阳 性 率 较 低 症 状 晚, 易 侵 犯 胸 膜

37 中 央 型 周 围 型

38 辅 助 检 查 ( 二 ) 放 射 性 核 素 扫 描 :PET-CT Tumor Markers:CEA, NSE, SCC, TPA, CA125 脱 落 细 胞 学 检 查 : 是 最 简 便 的 检 查 方 法 肺 活 检 : 经 纤 支 镜 CT 或 B 超 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 经 胸 腔 镜 纵 膈 镜 开 胸 注 意 : 影 像 学 是 发 现 肺 癌 征 象 的 常 用 而 有 价 值 的 方 法, 而 细 胞 学 和 病 理 学 检 查 是 肺 癌 确 诊 的 必 要 手 段

39 全 身 骨 ECT

40 肿 瘤 标 志 物 检 测 (tumour marker,tm) 定 义 : 由 肿 瘤 细 胞 所 产 生 的, 存 在 于 血 液 细 胞 组 织 或 体 液 中, 反 应 肿 瘤 存 在 和 生 长 的 一 类 物 质, 包 括 蛋 白 质 激 素 酶 和 多 胺 等 意 义 :TM 的 检 测 对 肿 瘤 的 诊 断 鉴 别 诊 断 疗 效 观 察 以 及 预 后 评 价 具 有 一 定 的 价 值

41 癌 胚 抗 原 (carcinoembryonic antigen,cea) 参 考 值 RIA,ELISA: 血 清 <5ug/L 1. 主 要 见 于 结 肠 癌, 直 肠 癌, 乳 腺 癌, 胃 癌, 肺 癌, 胰 腺 癌 等, 其 他 恶 性 肿 瘤 也 有 不 同 程 度 的 阳 性 率 2. 连 续 随 访 检 测, 可 用 于 恶 性 肿 瘤 手 术 后 的 疗 效 观 察 及 预 后 判 断, 也 可 用 于 对 化 疗 病 人 的 疗 效 观 察 3. 直 肠 息 肉, 结 肠 炎, 肝 硬 化, 肝 炎 和 肺 部 疾 病 也 有 不 同 程 度 的 升 高, 但 阳 性 率 较 低 4. 吸 烟 者 中 约 有 3.9% 的 人 CEA>5ug/L

42 鳞 状 细 胞 癌 抗 原 (squamous cell carcunoma antigen,scc) 参 考 值 RIA,ELISA: 血 清 <1.5ug/L 临 床 意 义 1. 最 早 用 于 诊 断 鳞 癌 的 肿 瘤 标 志 物, 如 子 宫 颈 癌, 肺 癌, 头 颈 部 癌 时, 其 浓 度 随 病 期 的 加 重 而 增 高 2. 肝 炎 肝 硬 化 肺 炎 肾 功 能 衰 竭 结 核 等 疾 病, SCC 也 有 一 定 程 度 的 升 高

43 神 经 元 特 异 性 烯 醇 化 酶 (neuron specific enolase,nse) 参 考 值 RIA,ELISA: 血 清 <1.5ug/L 临 床 意 义 1. 小 细 胞 肺 癌 患 者 NSE 水 平 明 显 升 高, 可 用 于 鉴 别 诊 断 和 监 测 放 化 疗 后 的 治 疗 效 果, 用 NSE 升 高 来 监 测 小 细 胞 肺 癌 复 发 要 比 临 床 确 定 复 发 早 4-12 周 2. 神 经 母 细 胞 瘤 NSE 水 平 异 常 增 高, 而 Wilms 瘤 则 升 高 不 明 显, 可 用 于 上 述 疾 病 的 鉴 别 诊 断 3. 神 经 内 分 泌 细 胞 瘤, 如 嗜 铬 细 胞 瘤, 胰 岛 细 胞 瘤, 甲 状 腺 髓 样 癌, 黑 色 素 瘤 等 患 者 血 清 内 NSE 也 可 增 高

44 取 材 方 便, 方 法 简 单, 应 用 广 泛, 应 多 次 送 检 提 高 阳 性 率

45 痰 细 胞 学 检 查 腺 癌 小 细 胞 癌

46 痰 细 胞 学 检 查 鳞 癌 小 细 胞 癌

47 可 直 接 观 察 支 气 管 内 病 变, 看 到 肿 物 及 管 壁 浸 润 通 过 支 气 管 镜 可 活 体 组 织 检 查, 细 胞 刷 或 生 理 盐 水 冲 洗, 提 供 细 胞 学 病 理 学 检 查 的 标 本

48 纤 维 支 气 管 镜 : 对 于 中 央 型 肺 癌 可 进 行 病 理 活 检 ;

49 细 针 穿 刺 肺 活 检, 经 纵 隔 镜 或 胸 腔 镜 活 检, 锁 骨 上 肿 大 淋 巴 结 和 胸 膜 活 检 等 取 得 病 变 部 位 组 织, 进 行 病 理 学 检 查, 对 支 气 管 肺 癌 的 诊 断 有 决 定 性 意 义

50 高 危 因 素 及 病 史 症 状 体 征 实 验 室 检 查 及 辅 助 检 查

51 实 验 室 检 查 及 辅 助 检 查 : 1. 影 像 诊 断 :X CT MRI PET/CT 纤 维 支 气 管 镜 2. 细 胞 诊 断 : 痰 液 脱 落 细 胞 学 胸 水 检 查 3. 病 理 学 诊 断 : 活 检 转 移 灶 组 织 5. 生 化 学 诊 断 : 肿 瘤 标 记 物 6. 分 期 诊 断 :Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 其 它 :EGFR,KRAS,ALKA 基 因 等

52 肺 癌 的 体 力 状 况 的 计 分 标 准 ECOG 评 分 0 从 事 正 常 活 动 1 有 症 状, 但 几 乎 完 全 可 自 由 活 动 2 有 时 卧 床, 但 每 天 卧 床 时 间 <50% 3 病 人 严 重 衰 弱, 每 天 有 50% 以 上 时 间 卧 床, 能 站 立 4 病 人 危 重, 卧 床 不 起 5 死 亡

53 肺 癌 的 TNM 分 期 TNM Staging of Lung Cancer

54 什 么 是 TNM 分 期 (what)? 为 什 么 要 TNM 分 期 (why)? 如 何 分 别 确 定 T, N,M(how)? 如 何 决 定 TNM 分 期 (how)?

55 TNM Tumor ( 肿 瘤 因 子 ) Lymph Node ( 淋 巴 结 因 子 ) Metastasis ( 转 移 因 子 ) ct 1-4 N 0-3 M 0-1 ( 临 床 分 期 ) pt 1-4 N 0-3 M 0-1 ( 术 后 分 期 )

56 什 么 是 TNM 分 期 (what)? 为 什 么 要 TNM 分 期 (why)? 如 何 分 别 确 定 T, N,M(how)? 如 何 决 定 TNM 分 期 (how)?

57 1 分 期 有 助 于 判 断 预 后! 初 诊 时 9 月 后 18 月 后

58 TNM 分 期 与 生 存 时 间 关 系 分 期 TNM 发 生 率 (%) 5-yr 生 存 率 (%) Ⅰ T1N0M0 or T2N0M Ⅱ T1N1M0 or T2N1M ⅢA T3N0M0 or T3N1 or T1-T3N ⅢB T4 and/or N Ⅳ M1 40 1

59 2 分 期 决 定 治 疗 方 案! 哪 种 方 法 适 合 我? 手 术 切 除 (Resection)? 放 射 治 疗 (Radiotherapy)? 化 学 治 疗 (Chemotherapy)? 生 物 反 应 修 饰 剂 (BRM)? 中 医 药 等 (Chinese herbs)? 最 好 支 持 治 疗 (BSC)? UICC 告 诉 你!

60 为 什 么 要 TNM 分 期 (why)? 什 么 是 TNM 分 期 (what)? 如 何 分 别 确 定 T, N,M(how)? 如 何 决 定 TNM 分 期 (how)?

61 T 因 子 Tx: 无 法 测 量 或 仅 支 气 管 洗 液 中 找 到 癌 细 胞 T0: 没 有 原 发 肿 瘤 依 据 Tis: 原 位 癌 T1-4: 解 释 如 下

62 T1: 肿 瘤 直 径 <=3cm T1a:T<=2cm T2b:T>2cm 但 <=3cm >2cm T2: 肿 瘤 直 径 >3cm 但 <=7cm T2a:T>3cm 但 <=5cm T2b:T>5cm 但 <=7cm T3: 肿 瘤 直 径 >7cm <2cm SVCS 纵 隔 膜 心 包 膜

63 特 别 情 况 同 一 叶 卫 星 灶 :T3 同 侧 不 同 叶 病 灶 : T4 不 同 侧 肺 叶 病 灶 :M1

64 低 分 化 Ad,T1

65 Lt. S10: T2(2.6/2)N1M0(Sq) Complicated with obstructive pneumonia

66 ct3: Chest wall infiltrated Tumor SVC

67 T4: SVC 受 侵 T4 病 例 T4: 椎 体 受 侵 SVC 受 侵 胸 膜 种 植 pt4( 气 管 受 压 )

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69 M 因 子 M0: 无 远 处 转 移 M1: 有 远 处 转 移 Mx: 远 处 转 移 不 明

70 脑 转 移 (42%)

71 多 发 骨 转 移 T6 7 棘 突 转 移 及 脊 髓 受 侵

72 Left eyeball M 别 忽 略 罕 见 的 情 况! Skin M

73 双 肺 同 发 癌, 非 转 移 ( 病 理 类 型 不 同 ) 腺 癌 (T1) 鳞 癌 (T1)

74 什 么 是 TNM 分 期 (what)? 为 什 么 要 TNM 分 期 (why)? 如 何 分 别 确 定 T, N,M(how)? 如 何 决 定 TNM 分 期 (how)?

75 AJCC 第 7 版 肺 癌 TNM 分 期 0 期 TisN0M0 ⅠA T1a~1bN0M0 ⅠB T2aN0M0 ⅡA T2bN0M0 T1a~1bN1M0 T2aN1M0 ⅡB T2bN1M0 T3N0M0 ⅢA T4N0~1M0 T3N1M0 T1~3N2M0 ⅢB T4N2M0 任 何 T 分 期 N3M0 Ⅳ 任 何 T 分 期 任 何 N 分 期 M1a~1b

76 临 床 预 后 因 子 较 早 的 分 期 好 的 PS 评 分 (0,1,2) 没 有 明 显 的 体 重 下 降 女 性

77 预 后 和 预 测 因 子 EGFR( 表 皮 生 长 因 子 ):19 外 显 子 缺 失 或 21 外 显 子 突 变 与 EGFR-TKI( 易 瑞 沙 特 罗 凯 埃 克 替 尼 ) 疗 效 相 关, 与 预 后 无 关 ERCC1( 核 苷 酸 切 除 修 复 交 叉 互 补 基 因 ): 高 表 达 的 预 后 好 过 低 表 达, 高 表 达 预 示 对 铂 类 化 疗 反 应 差 KRAS(KRAS 基 因 ): 突 变 型 预 后 差 于 野 生 型, 野 生 型 预 示 对 铂 类 / 长 春 瑞 滨 化 疗 反 应 差, 对 EGFR- TKI 治 疗 差 ALK( 融 合 癌 基 因 ): 基 因 重 排 对 克 唑 替 尼 疗 效 相 关

78 先 进 行 肺 癌 的 生 物 学 分 类 小 细 胞 肺 癌 非 小 细 胞 肺 癌 肺 癌 治 疗 思 维 决 策 再 根 据 资 料 作 肺 癌 的 基 因 分 型 和 临 床 分 期 体 力 状 态 PS 决 定 肺 癌 的 治 疗 方 案 治 疗 结 束 安 排 随 防 计 划

79 肺 癌 常 用 治 疗 方 法 1. 手 术 治 疗 2. 化 学 治 疗 3. 放 射 治 疗 4. 中 医 中 药 5. 其 他 局 部 治 疗 (TAE PEI RFA MWA) 6. 生 物 制 剂 靶 向 药 物

80 治 疗 原 则 治 疗 方 案 确 立 : 病 理 + 分 期 +PS SCLC: 化 疗 为 主 +/- 手 术 或 放 疗 NSCLC: 早 中 期 以 手 术 为 主 综 合 治 疗 ( 包 括 手 术 新 辅 助 化 疗 辅 助 化 疗 放 射 治 疗 ); 中 晚 期 以 化 疗 分 子 靶 向 药 物 中 医 药 为 主

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82 荟 萃 分 析 显 示 : 晚 期 (IIIB/IV 期 )NSCLC 含 铂 化 疗 方 案 优 于 支 持 治 疗 Significant benefit of chemotherapy (HR = 0.77; 95% CI 0.71 to 0.83, P < ) Absolute increase in median survival of 1.5 months (from 4.5 months to six months) NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. BMJ. 1995; 311(7010):

83 FDA 批 准 用 于 晚 期 NSCLC 的 药 物 历 程 1994 长 春 瑞 滨 / 顺 铂 和 长 春 瑞 滨 1998 吉 西 他 滨 / 顺 铂 1998 紫 杉 醇 / 顺 铂 1999 多 西 他 赛 ( 用 于 铂 类 后 的 二 线 ) 2003 多 西 他 赛 / 顺 铂 2003 吉 非 替 尼 ( 用 于 铂 类 和 多 西 他 赛 之 后 ) 2004 培 美 曲 赛 ( 用 于 铂 类 之 后 ) 2004 厄 罗 替 尼 ( 用 于 一 线 治 疗 后 ) 紫 杉 醇 / 卡 铂 + 贝 伐 单 抗 吉 非 替 尼 培 美 曲 赛 / 顺 铂

84 Advanced NSCLC(IIIB-IV): new chemotherapy agents 新 化 疗 药 Platinum-based combination therapy gives better response rates than monotherapy and remains the gold standard for first-line therapy for advanced disease( 铂 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 ) Paclitaxel, vinorelbine, docetaxel, gemcitabine ( 紫 杉 醇, 长 春 瑞 滨, 多 西 紫 杉 醇, 吉 西 它 滨 ) In the past 3 decades, median survival in NSCLC patients has only improved by approximately 2 months( 延 长 2 个 月 ) Corey Langer 2000; Breathnach et al 2001; Schiller et al 2002

85 First-line combination chemotherapy: recent randomised trials in advanced NSCLC ( 一 线 化 疗 ) Study Regimens Tumour response (%) Median survival (months) 1-year survival (%) Le Chevalier et al 1994 Vindesine/cisplatin Vinorelbine/cisplatin * * Bonomi et al 1996 Etoposide/cisplatin Paclitaxel (135)/cisplatin Paclitaxel (250)/cisplatin/GCSF * 32.1* Crino et al 1998 Mitomycin/ifosfamide/cisplatin Gemcitabine/cisplatin 28 40* Belani et al 1998 Etoposide/cisplatin Paclitaxel/carboplatin ** 8.3** 35** 35** Cardenal et al 1999 Etoposide/cisplatin Gemcitabine/cisplatin * *p<0.05; **combined population; -, not reported

86 Cumulative probability Second-line docetaxel for advanced NSCLC( 二 线 化 疗 ) Docetaxel 75 mg/m 2 (n=55) Best supportive care (n=49) Median survival (months) 1-year survival (%) Docetaxel 75 mg/m Best supportive care Log rank: p= Months Shepherd et al 2000

87 NSCLC stage IIIA/IIIB: chemotherapy and radiotherapy 放 化 结 合 Study No. patients Treatment regimens Respons e rate (%) Median survival (months) Furuse et al 1999, Phase III 320 I) CT with sequential Rx II) CT with concurrent Rx Curran et al 2000, Phase III 611 I) Cis/vinb followed by sequential Rx on Day 50 II) Cis/vinb with concurrent Rx from Day 1 III) Cis/VP-16 with concurrent Rx twice-daily from Day Gandara et al 2000, Phase II - 71 I) Cis/etop/Rx cis/etop II) Cis/etop/Rx docetaxel CT, chemotherapy (cisplatin/vindesine/mitomycin); Rx, radiotherapy; cis, cisplatin; vinb, vinblastine; etop, etoposide; -, not reported

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97 小 细 胞 肺 癌 SCLC stages 分 期 Extensive( 广 泛 期 ) Tumour not confined to hemithorax of origin Distant metastasis Limited( 局 限 期 ) Tumour confined to hemithorax of origin and/or the mediastinum and supraclavicular nodes PDQ Guidelines 2000

98 SCLC: treatment options overview 治 疗 Limited-stage disease standard therapy( 标 准 治 疗 ) Surgery( 手 术 ) platinum-based combination chemotherapy( 铂 类 为 基 础 联 合 化 疗 ) thoracic irradiation( 胸 部 放 疗 ) prophylactic cranial irradiation (PCI) [for responders]( 全 颅 预 防 放 疗 ) new agents( 新 药 ) taxanes, eg paclitaxel and docetaxel( 紫 杉 醇 多 西 紫 杉 醇 ) topoisomerase I inhibitors, eg topotecan and irinotecan( 异 构 酶 I) Extensive-stage disease combination chemotherapy +/- PCI( 联 合 化 疗 ) radiotherapy + combination chemotherapy ( 放 化 结 合 )

99 中 医 古 籍 对 肺 癌 的 描 述 难 经 说 : 肺 之 积, 名 曰 息 贲, 在 右 胁 下, 覆 大 如 杯, 久 不 已, 令 人 洒 淅 寒 热, 喘 咳, 发 肺 痈 医 宗 必 读 云 : 积 之 由 也, 正 气 不 足 而 后 邪 气 踞 之 杂 病 源 流 犀 烛 云 : 邪 积 胸 中, 阻 塞 气 道, 气 不 得 通, 为 痰 为 血, 皆 邪 正 相 搏, 邪 既 胜, 正 不 得 制 之, 遂 结 成 形 而 有 块

100 中 医 古 籍 对 肺 癌 的 描 述 外 科 医 编 指 出 : 正 气 虚 则 成 岩 景 岳 全 书 积 聚 说 : 凡 积 聚 之 治, 如 经 之 云 者, 亦 既 尽 矣 然 欲 总 其 要, 不 过 四 法, 曰 攻, 曰 消, 曰 散, 曰 补, 四 者 而 已 卫 生 宝 鉴 卷 十 四 养 正 积 自 除, 令 真 气 实, 胃 气 强, 积 自 消 矣 素 问 玉 机 真 脏 论 大 骨 枯 槁, 大 肉 陷 下, 胸 中 气 满, 喘 息 不 便, 内 痛 引 肩 项, 身 热, 脱 肉 破 蜠, 真 脏 见, 十 月 之 内 死

101 中 医 病 因 病 机 六 淫 之 邪 四 时 不 正 之 气 烟 毒 秽 气 外 来 毒 热 侵 袭 肺 脏, 羁 留 不 去 损 伤 肺 络, 瘀 血 阻 络 毒 热 之 邪, 灼 伤 津 液 肺 阴 亏 虚, 阴 伤 气 耗 络 脉 失 养, 毒 热 之 邪 羁 留 肺 络, 瘀 毒 热 聚 肺 积

102 中 医 病 因 病 机 饮 食 不 节 七 情 内 伤 劳 倦 过 度 久 病 体 弱 损 伤 脏 腑 肺 脾 肾 气 血 生 化 无 源 气 虚 血 弱 水 湿 内 停 聚 而 生 痰 肺 积 年 老 体 衰

103 治 疗 原 则 患 者 就 诊 时 多 属 中 晚 期, 本 虚 标 实 突 出, 患 者 局 部 有 有 形 包 块, 治 疗 时 多 用 活 血 化 瘀 化 痰 散 结 理 气 行 气 之 法 ; 多 有 脏 腑 阴 阳 气 血 之 不 足, 故 补 益 气 血 阴 阳, 扶 正 以 抗 邪 ; 多 采 用 辨 证 + 辩 病 + 对 症 的 方 法 处 方 用 药 ; 以 期 改 善 症 状, 提 高 患 者 生 活 质 量 以 延 长 患 者 生 命

104 根 据 病 情 采 用 先 攻 后 补, 或 先 补 后 攻, 或 攻 补 兼 施 等 方 法 应 顾 护 胃 气 的 指 导 思 想 贯 穿 治 疗 的 始 终, 以 其 调 理 脾 胃, 滋 养 气 血 生 化 之 源, 扶 助 正 气 中 医 药 配 合 手 术 化 疗 放 疗 治 疗 癌 症, 可 提 高 疗 效, 或 减 毒 增 效 的 作 用

105 辨 证 分 型 气 滞 血 瘀 咳 嗽 不 畅, 胸 闷 气 憋, 胸 痛 有 定 处, 如 锥 如 刺, 或 痰 血 暗 红, 口 唇 紫 暗, 舌 质 暗 或 有 瘀 点 瘀 斑, 苔 薄, 脉 细 弦 或 细 涩 治 法 : 活 血 化 瘀, 行 气 散 结 代 表 方 : 桃 红 四 物 汤 加 减 常 用 药 : 桃 仁 红 花 川 芎 赤 芍 莪 术 当 归 熟 地 香 附 元 胡 丹 皮 甘 草

106 辨 证 分 型 痰 瘀 蕴 结 咳 嗽 咯 痰, 气 憋, 痰 质 稠 粘, 痰 白 或 黄 白 相 兼, 胸 闷 胸 痛, 纳 呆 便 溏, 舌 质 淡, 苔 白 腻 或 黄 厚, 脉 弦 滑 或 滑 数 治 法 : 健 脾 行 气, 化 痰 祛 瘀 代 表 方 : 六 君 子 汤 合 涤 痰 汤 加 减 常 用 药 : 陈 皮 法 夏 白 术 茯 苓 枳 实 胆 星 桔 梗 竹 茹 川 芎 姜 黄 党 参

107 辨 证 分 型 阴 虚 毒 热 证 咳 嗽 无 痰 或 少 痰, 或 痰 中 带 血, 甚 则 咯 血 不 止, 胸 痛, 心 烦 寐 差, 低 热 盗 汗, 或 热 势 壮 盛, 久 稽 不 退, 口 渴, 大 便 干 结, 舌 质 红, 苔 黄, 脉 细 数 或 数 大 治 法 : 养 阴 清 热, 解 毒 散 结 代 表 方 : 沙 参 麦 冬 汤 合 五 味 消 毒 饮 加 减 常 用 药 : 沙 参 玉 竹 麦 冬 甘 草 桑 叶 生 扁 豆 天 花 粉 金 银 花 野 菊 花 蒲 公 英 地 丁 紫 背 天 葵

108 辨 证 分 型 肺 脾 气 虚 证 咳 嗽 声 低, 语 言 低 微, 纳 少 脘 痞, 大 便 不 实, 形 体 消 瘦, 倦 怠 无 力, 气 短, 痰 多 而 粘 ; 舌 淡, 苔 白 腻, 脉 细 数 治 法 : 益 肺 补 脾 代 表 方 : 六 君 子 汤 加 减 常 用 药 : 党 参 白 术 茯 苓 陈 皮 法 夏 杜 仲 川 断 女 贞 子 菟 丝 子 补 骨 脂

109 辨 证 分 型 气 阴 两 虚 证 咳 嗽 痰 少, 或 痰 稀, 咳 声 低 弱, 气 短 喘 促, 神 疲 乏 力, 面 色 晄 白, 形 瘦 恶 风, 自 汗 或 盗 汗, 口 干 少 饮, 舌 质 红 或 淡, 脉 细 弱 治 法 : 益 气 养 阴 代 表 方 : 人 参 养 荣 汤 加 减 常 用 药 : 人 参 白 芍 当 归 陈 皮 黄 芪 煨 白 术 炙 甘 草 熟 地 五 味 子 茯 苓 远 志 生 姜 大 枣

110 辩 病 用 药 生 半 夏 土 贝 母 生 南 星 龙 葵 生 苡 仁 鱼 腥 草 半 支 莲 蛇 舌 草 白 英 汉 防 己 猪 苓 灵 芝 全 蝎 蜈 蚣 蜂 房 山 慈 姑 猫 爪 草 等

111 犀 黄 丸 复 方 斑 蝥 片 平 消 胶 囊 鹤 蟾 片 增 生 平 片 爱 迪 注 射 液 康 莱 特 注 射 液 榄 香 烯 乳 注 射 液 鸦 胆 子 乳 中 成 药 治 疗

112 中 医 验 案 ( 一 ) 黎 某, 男,94 岁 门 诊 患 者 ( 肺 癌 未 行 手 术 放 化 疗 病 例 ) 缘 患 者 于 1999 年 10 月 单 位 体 胸 片 示 左 侧 胸 部 阴 影, 建 议 进 一 步 检 查 遂 于 11 月 3 日 至 中 山 医 第 一 附 属 医 院 胸 片 : 左 上 肺 纤 维 增 殖 性 肺 结 核 并 左 上 肺 结 核 球 形 成, 建 议 必 要 时 CT 检 查 除 外 其 他 病 变 ;CT 示 : 左 上 肺 病 变 ( 大 小 约 2 3cm, 边 缘 模 糊, 毛 刺 征, 其 外 侧 可 见 胸 膜 牵 拉 征, 结 节 内 可 见 支 气 管 气 象 ), 考 虑 肺 癌 可 能 性 大 建 议 行 手 术 治 疗 患 者 拒 绝 手 术 及 放 化 疗 等 治 疗, 并 转 至 我 院 要 求 中 药 治 疗 治 疗 前 1999 年 11 月 3 日

113 中 医 验 案 ( 一 ) 初 诊 :1999 年 11 月 10 日 患 者 咳 嗽 咯 痰, 声 嘶, 胸 痛, 舌 暗, 有 瘀 斑, 苔 白, 脉 沉 弦 辩 证 : 阴 虚 毒 热 型 治 法 : 中 药 以 健 脾 益 气 养 阴 化 痰 活 血 化 瘀 为 法, 并 加 入 清 热 解 毒 抗 肿 瘤 中 药 处 方 : 太 子 参 25g, 麦 冬 15g, 五 味 子 6g, 法 夏 15 g, 茯 苓 20g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 全 虫 10g, 蜈 蚣 2 条, 郁 金 10g, 桃 仁 12g, 女 贞 子 20g, 北 芪 20g 上 方 加 水 1000ml, 煎 至 250ml, 分 2 次 服 用, 每 日 一 剂

114 中 医 验 案 ( 一 ) 二 诊 :2000 年 6 月 8 日 病 史 如 前, 舌 红 苔 白, 脉 沉 辅 助 检 查 :2000 年 5 月 我 院 复 查 胸 片 比 较 1999 年 未 见 明 显 改 变 治 法 : 以 健 脾 益 气 养 阴 化 痰 活 血 化 瘀 为 法, 考 虑 患 者 年 老 肾 气 亏 虚, 加 强 补 肾, 如 川 断 补 骨 脂 等, 现 代 研 究 能 提 高 机 体 免 疫 功 能 处 方 : 太 子 参 25g, 麦 冬 15g, 五 味 子 6g, 茯 苓 20g, 川 断 15g, 补 骨 脂 15g, 女 贞 子 20g, 桑 椹 15g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 枸 杞 15g, 甘 草 5g 每 日 一 剂

115 中 医 验 案 ( 一 ) 五 诊 :2002 年 5 月 声 音 嘶 哑, 咳 嗽, 无 咽 痒, 有 痰, 胃 纳 可, 二 便 调 治 法 : 标 本 兼 治 为 则, 健 脾 补 肾 活 血 化 瘀 为 法, 加 入 全 虫 蜈 蚣 半 支 莲 等 以 加 强 抗 肿 瘤 力 度 处 方 : 全 虫 10g, 蜈 蚣 2 条, 石 上 柏 20g, 莪 术 20g, 北 芪 20g, 川 断 18g, 补 骨 脂 20g, 半 支 莲 20g, 党 参 20g, 白 术 20g, 北 芪 20g 每 日 一 剂 六 诊 :2003 年 1 月 2 日 一 般 状 态 良 好, 咳 嗽 咯 痰 减 少 辅 助 检 查 :2002 年 12 月 我 院 复 查 胸 部 CT 比 较 2001 年 未 见 明 显 变 化 处 方 : 党 参 20g, 白 术 18g, 茯 苓 20g, 全 虫 10g, 蜈 蚣 2 条, 川 断 15g, 补 骨 脂 15g, 女 贞 子 18g, 桑 椹 18g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 甘 草 6g 每 日 一 剂

116 中 医 验 案 ( 一 ) 七 诊 :2004 年 6 月 3 日 无 特 殊 不 适, 舌 红, 苔 白, 脉 弦 辅 助 检 查 :CEA:3.4ug/L;2004 年 6 月 我 院 复 查 胸 部 CT 示 左 上 肺 病 灶 交 前 稍 增 大 (4 4cm) 处 方 : 党 参 20g, 白 术 18g, 茯 苓 20g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 全 虫 10g, 蜈 蚣 2 条, 女 贞 子 18g, 莪 术 20g, 北 芪 20g, 补 骨 脂 15g, 桑 椹 18g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 甘 草 6g 每 日 一 剂

117 中 医 验 案 ( 一 ) 九 诊 :2005 年 6 月 30 日 较 前 消 瘦, 少 许 咳 嗽, 少 痰, 便 秘, 舌 红 暗, 苔 白, 脉 弦 辅 助 检 查 : 复 查 CT 左 上 叶 3 3cm 病 灶 治 法 : 标 本 兼 治 为 则, 健 脾 补 肾 活 血 化 瘀 为 法, 加 入 肉 苁 蓉 火 麻 仁 冬 瓜 仁 补 肾 养 阴 润 畅 通 便 处 方 : 太 子 参 20g, 麦 冬 15g, 五 味 子 6g, 茯 苓 20g, 女 贞 子 18g, 桑 椹 18g, 北 芪 20g, 肉 苁 蓉 20g, 火 麻 仁 20g, 冬 瓜 仁 20g, 全 虫 10g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 甘 草 5g 每 日 一 剂 十 诊 : 2005 年 11 月 10 日 因 糖 尿 病 近 来 消 瘦, 纳 差, 舌 淡, 苔 白, 脉 弦 处 方 : 太 子 参 20g, 麦 冬 15g, 五 味 子 6g, 女 贞 子 20g, 桑 椹 20g, 北 芪 20g, 全 虫 10g, 蜈 蚣 2 条, 川 断 15g, 补 骨 脂 15g, 羊 藿 叶 10g, 炙 甘 草 5g 每 日 一 剂

118 临 床 验 案 ( 一 ) 十 二 诊 :2006 年 9 月 15 日 近 日 偶 有 痰 中 带 血,8 月 16 日 在 中 山 医 肿 瘤 医 院 查 痰 涂 片, 涂 片 可 见 腺 鳞 癌 细 胞 近 半 年 体 重 下 降 2Kg, 纳 可, 眠 可, 二 便 调, 偶 有 便 秘 舌 淡 暗, 苔 薄 白 腻, 脉 滑 诊 断 : 左 上 肺 癌 治 法 : 健 脾 补 肾 清 热 化 痰 散 结 为 法 处 方 : 苇 茎 20g, 苡 仁 20g, 桃 仁 10g, 冬 瓜 仁 20g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 全 虫 10g, 蜈 蚣 2 条, 鱼 腥 草 20g, 茯 苓 20g, 法 夏 15g, 北 芪 20g, 女 贞 子 20g, 炙 甘 草 5g 每 日 一 剂

119 临 床 验 案 ( 一 ) 十 三 诊 :2006 年 12 月 7 日 无 不 适, 舌 红, 苔 白, 脉 弦 中 药 处 方 : 太 子 参 20g, 麦 冬 15g, 五 味 子 5g, 全 虫 10g, 半 支 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 北 芪 20g, 女 贞 子 20g, 川 断 15g, 补 骨 脂 15g, 羊 藿 叶 10g, 炙 甘 草 5g, 桃 仁 10g, 黄 精 15g 每 日 一 剂 2007 年 4 月 14 日 随 访 患 者, 患 者 已 94 岁, 目 前 少 许 咳 嗽, 咯 白 痰, 无 明 显 气 促 症 状, 胃 纳 可, 精 神 好, 生 活 自 理, 每 天 到 都 外 出 散 步, 家 住 四 楼, 上 下 楼 自 如

120 启 示 患 者 病 程, 诊 断 明 确, 发 展 缓 慢, 中 药 在 其 中 发 挥 了 举 足 轻 重 的 作 用, 中 药 以 标 本 兼 治 为 则 治 本 : 强 调 健 脾 补 肾, 注 意 顾 护 先 后 天 之 本, 主 要 选 择 中 药, 例 如 气 阴 两 虚 时 为 生 脉 散, 气 虚 明 显 时 为 四 君 子 汤, 并 加 入 川 断 补 骨 脂 羊 藿 叶 等 补 肾 中 药 以 加 强 补 肾 填 髓, 现 代 药 理 研 究 具 有 提 高 机 体 免 疫 力 的 作 用 治 标 : 除 辨 证 施 治 : 如 血 瘀 症 状, 加 入 活 血 化 瘀 中 药, 痰 湿 互 结, 加 入 化 痰 祛 湿 中 药, 痰 热 内 盛 加 入 清 热 化 痰 中 药 还 要 注 意 辨 病 用 药, 热 解 毒 中 药 如 半 支 莲 蛇 舌 草 猫 爪 草 鱼 腥 草 等, 以 毒 攻 毒 中 药 如 全 虫 蜈 蚣 等 均 具 有 很 好 的 抗 肿 瘤 中 药

121 临 床 验 案 ( 二 ) 谈 某, 男,65 岁 病 案 号 ( 肺 癌 术 后 抗 复 发 转 移 病 例 ) 患 者 于 2001 年 3 月 27 日 在 广 东 省 人 民 医 院 全 麻 下 行 左 下 肺 癌 根 治 术, 术 中 见 左 下 肺 基 底 段 有 一 3 2cm 大 小 肿 块, 质 硬, 术 后 病 理 示 : 乳 头 状 腺 癌, 切 缘 未 见 癌, 淋 巴 结 未 见 转 移 术 后 分 期 为 T2N0M0 建 议 患 者 行 术 后 辅 助 化 疗 2-3 周 期 患 者 既 往 合 并 心 律 失 常, 室 性 早 搏 呈 二 联 律 术 后 患 者 化 疗 1 周 期, 采 用 MVP 方 案 (MMC VCR DDP), 出 现 恶 心 呕 吐 胃 肠 道 反 应, 骨 髓 抑 制, 疲 倦 乏 力 全 身 不 适 症 状, 且 合 并 心 律 失 常, 患 者 拒 绝 继 续 化 疗

122 临 床 验 案 ( 二 ) 初 诊 :2001 年 4 月 19 日 患 者 术 后 化 疗 后 神 疲 乏 力 纳 呆 失 眠, 舌 红, 苔 白, 脉 沉 缓 处 方 : 太 子 参 20g, 淮 山 20g, 云 苓 20g, 半 枝 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 全 蝎 6g, 蜈 蚣 2 条, 女 贞 子 18g, 桑 椹 子 18g, 川 断 18g, 破 故 子 15g, 炙 草 6g 配 合 口 服 消 积 饮

123 临 床 验 案 ( 二 ) 二 诊 :2002 年 1 月 23 日 近 来 咳 嗽 痰 多, 无 胸 痛 气 促 等 症, 体 重 增 加, 精 神 胃 纳 较 前 改 善, 舌 红 苔 白, 脉 沉 缓 处 方 : 太 子 参 25g, 麦 冬 15g, 五 味 子 6g, 云 苓 20g, 半 枝 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 全 蝎 6g, 蜈 蚣 2 条, 女 贞 子 18g, 法 夏 15g, 鱼 腥 草 25g, 春 砂 仁 8g( 后 下 ) 配 合 口 服 消 积 饮 三 诊 :2003 年 7 月 2 日 易 感 冒, 痰 多, 无 头 痛, 睡 眠 可, 纳 一 般, 多 汗, 小 便 调, 无 胸 痛, 舌 红 苔 白 脉 沉 缓 处 方 : 紫 苑 15g, 款 冬 花 15g, 北 杏 15g, 鱼 腥 草 20g, 桔 梗 15g, 杷 叶 15g, 法 夏 15g, 党 参 20g, 白 术 15g, 川 断 15g, 破 故 纸 15g, 甘 草 6g, 全 蝎 10g, 蜈 蚣 2 条, 半 枝 莲 20g, 蛇 舌 草 20g

124 临 床 验 案 ( 二 ) 四 诊 :2004 年 1 月 14 日 时 有 腹 胀, 腹 痛, 食 欲 尚 可, 舌 红 苔 白 脉 沉 缓 处 方 : 党 参 20g, 白 术 15g, 茯 苓 20g, 砂 仁 10g( 后 下 ), 谷 麦 芽 各 20g, 全 蝎 10g, 蜈 蚣 2 条, 半 枝 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 川 断 15g, 破 故 纸 15g, 北 芪 20g, 女 贞 子 18g, 熟 枣 仁 20g 五 诊 :2005 年 3 月 30 日 复 查 胸 部 CT: 胸 部 未 见 异 常 患 者 无 咳 嗽 气 促 胸 痛, 生 活 如 常 舌 红 苔 白 脉 缓 处 方 : 太 子 参 20g, 麦 冬 15g, 五 味 子 5g, 半 枝 莲 20g, 蛇 舌 草 20g, 全 蝎 10g, 蜈 蚣 2 条, 川 断 15g, 破 故 纸 15g, 淫 羊 藿 10g, 鱼 腥 草 25g, 款 冬 花 15g, 甘 草 5g

125 临 床 验 案 ( 二 ) 六 诊 :2006 年 4 月 5 日 咳 嗽 痰 多, 色 白, 胃 纳 欠 佳, 嗳 气, 大 便 调, 尿 多, 舌 暗 红, 苔 白 夹 黄, 脉 弦 细 复 查 胸 部 CT: 左 肺 癌 根 治 术 后 改 变, 未 见 复 发 肺 气 肿 现 生 活 自 理, 在 家 照 顾 90 岁 的 母 亲 生 活 处 方 : 太 子 参 20g, 麦 冬 15g, 淮 山 20g, 全 蝎 10g, 猫 爪 草 20g, 蛇 舌 草 20g, 半 枝 莲 20g, 鱼 腥 草 20g, 女 贞 子 20g, 川 断 15g, 淫 羊 藿 15g, 全 蝎 10g, 蜈 蚣 2 条, 春 砂 仁 ( 后 下 )10g

126 启 示 患 者 为 早 期 肺 癌 术 后, 术 后 由 于 化 疗 毒 副 反 应 较 大, 拒 绝 进 一 步 化 疗, 采 用 中 医 药 抗 肿 瘤 复 发 及 转 移, 且 获 得 较 好 的 生 活 质 量 其 要 点 在 于 : 健 脾 补 肾 法 贯 彻 于 整 个 治 疗 过 程 中, 肾 为 先 天 之 本, 肾 阴 阳 为 其 他 脏 腑 阴 阳 的 根 本, 故 其 他 脏 腑 阴 阳 失 调 日 久 必 然 影 响 到 肾 ; 脾 为 后 天 之 本, 气 血 生 化 之 源, 故 健 脾 补 肾 是 重 要 的 扶 正 培 本 治 法, 对 于 提 高 机 体 抗 肿 瘤 及 复 发 转 移 有 重 要 意 义

127 启 示 配 伍 使 用 虫 类 药 物 全 蝎 蜈 蚣, 具 有 活 血 化 瘀 攻 积 破 坚 解 毒 消 肿 等 以 毒 攻 毒 的 作 用, 对 于 体 质 强 壮 的 患 者, 往 往 可 起 到 意 想 不 到 抗 肿 瘤 的 作 用 适 当 选 用 蛇 舌 草 半 枝 莲 鱼 腥 草 等 具 有 清 热 解 毒 抗 肿 瘤 中 草 药, 毒 性 小, 但 久 服 易 于 伤 脾 胃, 故 常 常 加 入 健 脾 胃 药 如 春 砂 仁 谷 麦 芽 等

128 临 床 验 案 ( 三 ) 区 某, 女,55 岁, 病 案 号 ( 肺 癌 晚 期 并 胸 腔 积 液 病 例 ) 患 者 2005 年 9 月 无 明 显 诱 因 下 出 现 咳 嗽, 咳 少 量 白 色 泡 沫 痰, 伴 咽 喉 不 适, 消 瘦, 无 血 痰 气 促 胸 痛 等 症 外 院 按 咽 喉 炎 气 管 炎 进 行 治 疗, 未 显 效 2005 年 12 月 5 日 广 州 医 学 院 第 一 附 属 医 院 胸 部 CT 示 : 左 上 肺 尖 后 段 肺 癌 并 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 转 移, 左 侧 胸 膜 转 移, 左 肺 动 脉 受 侵 犯, 肝 左 叶 低 密 度 影, 未 除 外 肝 转 移 患 者 要 求 中 西 医 结 合 诊 治

129 临 床 验 案 ( 三 )

130 临 床 验 案 ( 三 ) 初 诊 :2005 年 12 月 3 日 症 见 : 咳 嗽, 咳 少 量 白 痰, 气 促, 动 则 尤 甚, 纳 眠 可, 舌 淡 红 苔 黄, 脉 沉 细 数 体 查 : 左 锁 骨 上 窝 内 侧 可 触 及 cm 肿 大 淋 巴 结, 质 硬, 固 定, 余 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大, 左 肺 语 颤 音 减 弱, 叩 诊 实 音, 左 肺 呼 吸 音 减 弱, 右 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 干 湿 性 罗 音 中 医 辨 证 : 肺 癌 ( 气 虚 痰 湿 夹 瘀 热 ) 西 医 诊 断 : 左 肺 癌 (T4N3M0 IIIB 期 ) 治 法 : 益 气 健 脾, 化 痰 祛 瘀, 清 热 化 湿 处 方 : 党 参 15g, 白 术 20g, 云 苓 20g, 猫 爪 草 20g, 陈 皮 5g, 法 夏 15g, 北 杏 10g, 桔 梗 15g, 淮 山 15g, 甘 草 6g, 薏 苡 仁 20g, 莪 术 15g, 半 枝 莲 20g, 蛇 舌 草 20g

131 临 床 验 案 ( 三 ) 二 诊 :2005 年 12 月 14 日 胸 腔 抽 出 淡 黄 色 胸 水 500ml 胸 水 涂 片 找 到 癌 细 胞 ( 以 腺 癌 可 能 性 大 ) 骨 ECT 示 : 第 四 胸 椎 左 股 股 近 段 骨 代 谢 异 常 活 跃, 拟 为 骨 转 移 肝 脏 CT: 肝 脏 左 叶 3 段 占 位 性 病 灶, 拟 肝 转 移 故 确 诊 为 左 肺 腺 癌 IV 期 咳 嗽 较 前 改 善, 仍 气 促, 活 动 后 加 重, 纳 眠 可, 舌 淡 红 苔 黄 腻, 脉 沉 细 数 治 法 : 健 脾 化 痰, 清 热 化 湿, 攻 逐 水 饮 处 方 : 党 参 15g, 白 术 20g, 云 苓 20g, 猫 爪 草 30g, 甘 草 6g, 半 枝 莲 20g, 葶 苈 子 15g, 桑 白 皮 15g, 大 枣 10g, 薏 苡 仁 20g, 桔 梗 15g, 法 夏 10g, 陈 皮 5g, 猪 苓 15g

132 临 床 验 案 ( 三 ) 三 诊 :2005 年 12 月 20 日 行 胸 腔 留 置 深 静 脉 导 管 持 续 胸 腔 引 流, 将 胸 水 引 流 干 净 后, 向 胸 腔 内 灌 注 45 热 盐 水 1500ml 后 再 将 其 引 流 干 净 后 再 灌 注 顺 铂 150mg+ 盐 水 500ml, 并 同 时 静 脉 给 予 择 菲 1.8g 第 1 天 及 第 8 天 化 疗 患 者 气 促 减 轻, 胃 纳 欠 佳, 恶 心 欲 呕, 大 便 干 结, 疲 倦 乏 力, 舌 淡 红 苔 白 腻, 脉 沉 细 数 治 法 : 健 脾 化 湿, 补 肾 填 精 处 方 : 陈 皮 6g, 法 夏 10g, 党 参 30g, 白 术 20g, 茯 苓 20g, 北 芪 20g, 补 骨 脂 15g, 女 贞 子 15g, 菟 丝 子 15g, 鸡 血 藤 30g, 黄 精 15g, 炙 甘 草 6g, 熟 地 20g, 川 朴 15g, 当 归 10g

133 临 床 验 案 ( 三 ) 四 诊 :2006 年 1 月 14 日 患 者 气 促 症 状 已 消 失, 咳 嗽 不 明 显, 无 痰, 精 神 胃 纳 改 善, 大 小 便 调 畅 舌 红 微 黯, 苔 微 黄, 脉 沉 细 PE: 左 锁 骨 上 窝 内 侧 可 触 及 cm 肿 大 淋 巴 结, 质 硬, 固 定, 余 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大, 双 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 干 湿 性 罗 音 采 用 择 菲 +DDP 化 疗 1 周 期, 出 现 纳 差, 恶 心 呕 吐, 神 疲 乏 力, 头 晕, 二 便 调 治 法 : 益 气 健 脾, 化 湿 开 胃 处 方 : 党 参 20g, 茯 苓 20g, 白 术 15g, 甘 草 6g, 法 夏 15g, 川 朴 10g, 薏 苡 仁 30g, 木 香 10g( 后 下 ), 北 杏 15g, 桔 梗 10g, 扁 豆 30g, 砂 仁 5g

134 临 床 验 案 ( 三 ) 五 诊 :2006 年 2 月 15 日 患 者 无 咳 嗽 咯 痰 气 促 胸 闷 胸 痛 发 热 等 不 适, 二 便 调, 眠 纳 可, 精 神 好 转 舌 红 微 黯, 苔 微 黄, 脉 沉 细 PE: 全 身 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大, 双 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 干 湿 性 罗 音 采 用 择 菲 +DDP 化 疗 1 周 期 神 疲 乏 力, 少 气 懒 言, 胃 纳 欠 佳, 头 晕 欲 呕, 口 渴, 不 欲 饮, 大 小 便 调 畅 治 法 : 益 气 养 阴, 健 脾 化 湿 处 方 : 太 子 参 30g, 炒 白 术 15g, 茯 苓 20g, 莪 术 15g, 陈 皮 6g, 法 夏 15g, 北 杏 10g, 桔 梗 15g, 甘 草 10g, 薏 苡 仁 30g, 黄 芪 15g, 竹 茹 10g

135 临 床 验 案 ( 三 ) 六 诊 :2006 年 3 月 11 日 患 者 无 特 殊 不 适 行 第 四 周 期 择 菲 +DDP 化 疗 化 疗 后 反 应 较 重, 呕 吐 苦 水, 纳 差, 头 晕, 疲 倦 乏 力, 二 便 调, 舌 红 苔 黄 腻, 脉 沉 细 数 治 法 : 疏 肝 和 胃, 降 逆 止 呕 处 方 : 法 夏 15g, 川 朴 15g, 茯 苓 15g, 生 姜 10g, 大 枣 10g, 姜 竹 茹 15g, 桔 皮 10g, 党 参 30g, 旋 覆 花 12g, 代 赭 石 30g 复 查 胸 部 CT: 左 上 肺 陈 旧 性 肺 结 核, 未 见 肿 瘤 征 象 患 者 无 特 殊 不 适, 生 活 可 自 理, 每 天 都 登 越 秀 山, 经 常 参 加 歌 咏 活 动

136 临 床 验 案 ( 三 )

137 启 示 患 者 为 肺 癌 晚 期, 失 去 积 极 手 术 放 疗 机 会, 单 纯 西 医 以 化 疗 为 主, 由 于 合 并 胸 腔 积 液, 生 存 时 间 及 生 活 质 量 均 较 差 本 病 例 治 疗 获 得 成 功 关 键 在 于 采 用 胸 腔 留 置 静 脉 引 流 管, 不 仅 创 伤 小, 患 者 容 易 接 受, 也 避 免 反 复 穿 刺 造 成 损 害, 引 流 较 干 净, 再 通 过 热 盐 水 灌 注, 胸 腔 及 静 脉 双 路 化 疗, 同 时 配 合 中 药 治 疗 患 者 经 中 西 医 结 合 治 疗 病 灶 基 本 控 制, 疗 效 达 CR, 对 于 晚 期 的 肺 癌 患 者 来 说 是 非 常 少 见 的

138 启 示 恶 性 胸 腔 积 液 属 中 医 悬 饮 范 畴, 三 焦 布 散 津 液 功 能 失 常, 聚 津 成 饮, 停 聚 于 胸 胁 所 致 故 治 宜 采 用 葶 苈 大 枣 泻 肺 汤 以 泻 肺 逐 饮 本 病 的 主 要 病 变 脏 腑 责 之 肺 脾 二 脏, 病 机 为 肺 脾 气 虚, 故 治 疗 以 健 脾 益 气, 扶 正 培 本 为 治 疗 大 法 但 由 于 配 合 使 用 化 疗, 患 者 出 现 胃 肠 道 反 应, 以 恶 心 呕 吐, 纳 差, 神 疲 乏 力, 少 气 懒 言 一 派 脾 气 虚 弱, 胃 失 和 降 为 主 要 表 现 症 状, 故 需 健 脾 和 胃, 以 陈 夏 六 君 子 汤 或 香 砂 六 君 子 汤 为 主 方 加 减

139 临 床 验 案 ( 四 ) 黄 某, 男,43 岁, 病 案 号 : ( 晚 期 肺 癌 配 合 化 疗 减 毒 病 例 ) 患 者 于 2005 年 3 月 发 现 左 锁 骨 上 无 痛 性 肿 块, 逐 渐 增 大, 无 咳 嗽 咳 痰 气 促 胸 痛 潮 热 盗 汗 等 不 适 2005 年 7 月 28 日 到 潮 州 市 中 心 医 院 查 胸 部 CT: 右 下 肺 周 围 型 肺 癌 ( 大 小 约 cm) 并 肺 内 转 移, 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 患 者 要 求 中 西 医 结 合 治 疗 而 赶 至 广 州

140 临 床 验 案 ( 四 ) 初 诊 :2005 年 7 月 21 日 症 见 : 神 清, 精 神 可, 左 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大, 无 咳 嗽 咳 痰 气 喘 胸 闷 痛 等 症, 无 口 干 口 苦, 眠 纳 可, 小 便 调, 大 便 干 结 舌 质 暗 淡, 苔 白 腻, 脉 滑 查 体 : 左 锁 骨 上 触 及 数 个 肿 大 淋 巴 结, 最 大 约 2cm, 质 硬, 固 定, 无 压 痛, 胸 廓 对 称, 双 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 干 湿 性 罗 音 骨 ECT: 右 侧 第 1 前 肋 近 肋 软 骨 处 骨 代 谢 异 常 活 跃, 不 排 除 骨 转 移 行 CT 定 位 下 经 皮 肺 穿 刺 活 检 病 理 : 肺 腺 癌 中 医 辨 证 : 气 虚 痰 湿 挟 瘀 西 医 诊 断 : 右 肺 癌 (T2N3M1 IV 期 ) 治 法 : 健 脾 化 痰 祛 瘀 处 方 : 党 参 15g, 白 术 20g, 茯 苓 20g, 猫 爪 草 30g, 鱼 腥 草 15g, 法 夏 15g, 桃 仁 15g, 桔 梗 15g, 川 芎 10g, 甘 草 6g, 枳 壳 10g, 厚 朴 10g, 菟 丝 子 15g, 肉 苁 蓉 20g

141 临 床 验 案 ( 四 ) 于 2005 年 7 月 26 日 采 用 健 择 2.0g d1,d8+ 顺 铂 180mg d1 化 疗 1 周 期 辨 证 : 脾 肾 亏 虚, 痰 瘀 互 结 治 法 : 健 脾 补 肾, 化 痰 祛 瘀 处 方 : 党 参 20g, 白 术 20g, 茯 苓 20g, 陈 皮 6g, 法 夏 15g, 桃 仁 15g, 薏 苡 仁 20g, 枳 实 15g, 火 麻 仁 30g, 大 黄 6g( 后 下 ), 黄 芩 15g, 干 姜 8g, 菟 丝 子 15g, 补 骨 脂 15g, 鸡 内 金 20g 同 时 配 合 生 血 方 : 红 参 5g 鹿 茸 3g, 西 洋 参 5g 每 日 服 1 剂 二 诊 :2005 年 8 月 15 日 患 者 化 疗 后 出 现 神 疲 乏 力 少 气 懒 言 胃 呆 恶 心 欲 呕, 腰 酸 背 痛, 动 则 汗 出, 面 色 悔 暗, 口 淡, 便 秘, 小 便 清 长, 夜 尿 舌 紫 暗, 苔 白 腻, 脉 濡 查 体 : 左 锁 骨 上 淋 巴 结 缩 小 至 1 1cm, 余 同 前

142 临 床 验 案 ( 四 ) 2005 年 8 月 16 日 采 用 健 择 + 顺 铂 方 案 化 疗 1 周 期 三 诊 :2005 年 8 月 19 日 患 者 化 疗 后 出 现 明 显 腹 胀, 纳 差, 食 入 尤 甚, 嗳 气, 大 便 秘 结, 小 便 可, 舌 淡 紫, 舌 体 稍 胖, 苔 白 腻, 脉 弦 细 辨 证 : 脾 胃 虚 弱, 湿 浊 内 阻 治 法 : 健 脾 理 气 除 湿 处 方 : 厚 朴 10g, 边 条 参 5g, 法 夏 15g, 桂 枝 10g, 白 芍 15g, 干 姜 5g, 大 枣 15g, 炙 甘 草 5g, 炒 白 术 15g, 茯 苓 10g, 枳 实 10g, 益 母 草 20g, 泽 兰 15g, 炙 北 芪 15g 同 时 配 合 口 服 金 龙 胶 囊 消 积 饮

143 临 床 验 案 ( 四 ) 五 诊 :2005 年 11 月 11 日 给 予 TP 方 案 化 疗 1 周 期 ( 多 西 他 赛 140mgd1+ 顺 铂 140mg d1 于 2005 年 11 月 4 日 复 查 胸 部 CT: 右 下 肺 可 见 一 大 小 约 cm 软 组 织 结 节 灶, 边 界 不 规 则, 增 强 可 见 强 化, 余 未 见 明 显 异 常, 淋 巴 结 未 见 肿 大 骨 ECT: 多 发 骨 代 谢 异 常 活 跃

144 临 床 验 案 ( 四 ) 化 疗 出 现 手 足 麻 木, 胃 纳 差, 疲 倦 乏 力, 口 淡, 汗 出, 大 便 秘 结, 小 便 清 长, 舌 淡 紫, 苔 白 腻, 脉 沉 细 辨 证 : 脾 肾 亏 虚, 痰 瘀 互 结 治 法 : 健 脾 补 肾, 化 痰 祛 瘀 处 方 : 炙 北 芪 20g, 法 夏 12g, 党 参 20g, 炒 白 术 15g, 补 骨 脂 15g, 太 子 参 20g, 茯 苓 20g, 仙 灵 脾 10g, 陈 皮 6g, 苡 米 20g, 熟 大 黄 10g, 当 归 15g, 川 朴 15g, 川 芎 15g, 熟 地 20g, 桂 枝 15g, 熟 附 子 15g 同 时 配 合 静 脉 滴 注 参 附 注 射 液, 生 血 方 : 红 参 5g 鹿 茸 3g, 西 洋 参 5g 每 日 服 1 剂

145 临 床 验 案 ( 四 ) 六 诊 :2006 年 3 月 25 日 患 者 停 用 化 疗 后 一 直 服 用 前 药, 体 重 增 加 约 5 公 斤, 无 特 殊 不 适, 胃 纳 好, 二 便 调, 舌 淡 红, 苔 薄 白, 脉 和 缓 可 参 加 轻 度 体 力 劳 动 2006 年 3 月 27 日 复 查 胸 部 CT: 右 下 肺 可 见 一 大 小 约 cm 软 组 织 结 节 灶, 边 界 不 规 则, 增 强 可 见 强 化, 余 未 见 明 显 异 常, 淋 巴 结 未 见 肿 大

146 临 床 验 案 ( 四 ) 建 议 患 者 针 对 肺 部 残 留 病 灶 进 行 放 疗, 同 时 配 合 中 药 治 疗 患 者 遂 到 南 方 医 院 肿 瘤 科 就 诊 时, 医 生 惊 奇 地 问 患 者 是 在 那 里 治 疗, 取 得 如 此 好 的 效 果, 很 少 有 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 患 者 瘤 体 有 缩 小 的, 能 够 稳 定 就 不 错 了 2006 年 5 月 12 日 患 者 放 疗 已 结 束, 放 疗 总 剂 量 为 6400cGy, 全 身 情 况 良 好, 无 咳 嗽 气 促 胸 痛 咯 血 发 热 消 瘦 等 不 适 要 求 继 续 服 用 中 药 回 家 调 理

147 启 示 患 者 确 诊 为 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌, 西 医 常 以 化 疗 为 主, 中 位 生 存 时 间 不 超 过 11 个 月 而 该 患 者 采 用 中 西 医 结 合 治 疗 办 法, 不 仅 瘤 体 缩 小, 疗 效 达 PR, 而 且 获 得 很 好 的 生 活 质 量 关 键 在 于 中 医 药 起 到 增 效 减 毒 的 作 用 内 径 云 : 邪 之 所 凑, 其 气 必 虚 壮 人 无 积, 虚 则 有 之 医 宗 必 读 曰 积 之 成 也, 正 气 不 足, 而 后 邪 气 踞 之 肺 癌 为 本 虚 标 实, 虚 实 夹 杂 之 证, 发 病 多 因 正 气 先 虚, 邪 毒 烟 毒 痰 热 熏 蒸 于 肺, 肺 失 宣 肃, 气 滞 血 瘀, 阻 塞 经 络, 久 而 成 积

148 启 示 化 疗 药 物 在 杀 伤 肿 瘤 细 胞 的 同 时, 更 加 耗 伤 正 气, 出 现 神 疲 乏 力 气 短 自 汗, 头 晕 食 欲 不 振 舌 淡, 脉 细 弱 等 一 派 气 虚 症 候 畏 寒 肢 冷 手 足 麻 木 夜 尿 清 长, 腰 膝 酸 软 等 肾 阳 亏 虚 的 表 现, 以 及 恶 心 欲 呕, 腹 胀 纳 呆 便 溏 或 便 秘 等 脾 胃 不 和 的 症 状 故 在 治 疗 过 程 中, 自 始 自 终 贯 彻 健 脾 益 气, 温 补 肾 阳, 和 胃 降 逆 等 为 主 要 的 治 法 常 用 黄 芪 以 补 气 升 阳, 益 卫 固 表, 党 参 补 益 肺 脾, 仙 灵 脾 菟 丝 子 滋 肾 助 阳, 女 贞 子 枸 杞 子 滋 肾 养 阴, 熟 附 子 肉 桂 以 回 阳 救 逆, 振 奋 脾 肾 之 阳, 陈 皮 法 夏 白 术 茯 苓 以 健 脾 和 胃

149 启 示 根 据 中 医 学 肾 主 骨, 生 髓 理 论, 认 为 化 疗 药 物 导 致 骨 髓 抑 制 乃 肾 之 生 发 阳 气 受 抑 制, 配 合 静 脉 滴 注 参 附 注 射 液, 具 有 益 气 壮 阳 之 功 而 生 血 方 中 红 参 大 补 元 气, 益 脾 补 肺 ; 西 洋 参 补 益 肺 脾, 养 阴 生 津 ; 鹿 茸 补 精 填 髓 ; 与 瘦 肉 炖 服, 却 是 一 剂 难 得 的 食 疗 方

150 临 床 验 案 ( 五 ) 杨 某, 男,70 岁, 病 案 号 : ( 晚 期 肺 癌 配 合 放 疗 减 毒 病 例 ) 患 者 于 1999 年 12 月 出 现 咳 嗽 咯 白 痰 2000 年 3 月 8 日 查 胸 部 CT: 右 下 肺 病 变, 炎 症 与 肿 瘤 相 鉴 别 2000 年 5 月 行 经 皮 肺 穿 刺 活 检, 病 理 : 肺 泡 癌 2000 年 6 月 26 日 行 右 下 肺 癌 切 除 术, 病 理 : 右 下 肺 细 支 气 管 肺 泡 癌 术 后 化 疗 11 个 周 期 (5-fu CTX VCR MMC VP-16 DDP 等 ) 2001 年 10 月 29 日 查 胸 部 CT: 右 肺 癌 术 后, 右 下 肺 内 肿 物, 拟 转 移 瘤

151 临 床 验 案 ( 五 ) 初 诊 : 症 见 咳 嗽 痰 中 带 血, 伴 气 喘, 动 则 加 重 继 续 给 予 支 气 管 动 脉 局 部 灌 注 化 疗 术 + 全 身 静 脉 化 疗 (VP-16 DDP 等 ) 于 2001 年 11 月 13 日 给 予 局 部 放 疗,DT5400CGY, 放 疗 期 间 出 现 咳 嗽, 痰 黄 白 带 血 丝, 二 便 调, 纳 眠 可, 舌 暗 红, 苔 薄 白, 脉 滑 PE: 双 锁 骨 上 淋 巴 结 无 肿 大, 双 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 干 湿 性 罗 音 中 医 辨 证 : 肺 脾 气 虚, 痰 瘀 互 结 化 热 西 医 诊 断 : 右 肺 癌 综 合 治 疗 后 右 下 肺 转 移 治 法 : 清 热 宣 肺, 化 痰 止 咳 处 方 : 苇 茎 20, 桃 仁 15g, 生 薏 苡 仁 30g, 冬 瓜 仁 20g, 黄 芩 15g, 鱼 腥 草 30g, 桔 梗 12g, 莪 术 20g, 法 半 夏 15g, 蛇 舌 草 30g, 半 支 莲 20g, 甘 草 6g

152 二 诊 :2002 年 5 月 31 日 患 者 咳 嗽 咯 血 丝 痰, 少 气 不 足 以 息, 无 胸 痛, 发 热 肢 肿 等 症 二 便 调, 眠 纳 可 舌 暗 红 苔 薄 白, 脉 细 数 查 胸 部 CT: 右 肺 癌 术 后, 考 虑 局 部 复 发 中 医 辨 证 : 肺 脾 气 虚, 痰 瘀 互 结 治 法 : 益 气 健 脾, 化 痰 祛 瘀 临 床 验 案 ( 五 ) 处 方 : 法 夏 12g 陈 皮 6g 云 苓 15g 甘 草 6g 浙 贝 18g 田 七 末 3 冲 瓜 蒌 皮 15g 仙 鹤 草 15g 款 冬 花 15g 甜 杏 仁 12g 淮 山 20g 党 参 15g 麦 冬 30g 沙 参 30g

153 三 诊 :2003 年 7 月 11 日 患 者 神 清, 咳 嗽, 咯 血 痰, 活 动 气 促 乏 力, 无 发 热 胸 痛 血 痰 肢 肿 等 症 二 便 调, 眠 纳 可 舌 淡 暗, 苔 黄 厚 偏 干, 脉 弦 细 无 力 2003 年 7 月 31 日 行 介 入 化 疗 1 次 (VP mg,DDP100mg) 中 医 辨 证 : 气 虚 痰 湿 挟 瘀 治 法 : 益 气 健 脾, 化 痰 祛 瘀 临 床 验 案 ( 五 ) 处 方 : 五 爪 龙 30g, 茯 苓 15g, 白 术 12g, 法 半 夏 15g, 橘 红 10g, 紫 苑 15g, 北 杏 15g, 半 支 莲 30g, 川 贝 末 3g( 冲 ), 莪 术 15g, 全 虫 9g, 甘 草 6g, 薏 苡 仁 20g, 地 龙 干 10g

154 四 诊 :2004 年 1 月 17 日 查 胸 部 CT: 右 肺 癌 术 后 放 疗 后, 右 肺 感 染 咳 嗽 胸 闷 气 促 活 动 后 加 重, 咯 褐 色 痰, 量 多, 舌 淡 暗 偏 紫, 苔 黄 厚 偏 干, 脉 弦 数 无 力 中 医 辨 证 : 气 虚 痰 瘀 夹 热 临 床 验 案 ( 五 ) 治 法 : 益 气 健 脾, 化 痰 祛 瘀 兼 清 热 处 方 : 党 参 30g, 白 术 30g, 竹 茹 15g, 桔 梗 12g, 桑 白 皮 15g, 全 虫 6g, 莪 术 9g, 甘 草 6g, 鱼 腥 草 30g, 茯 苓 20g, 侧 柏 叶 12g, 仙 鹤 草 30g, 蜈 蚣 2 条

155 临 床 验 案 ( 五 ) 五 诊 :2006 年 4 月 17 日 患 者 神 清, 乏 力, 咳 嗽, 咯 白 色 粘 痰, 量 稍 多, 胸 闷 气 促, 活 动 后 加 重, 心 悸, 无 头 痛 胸 痛 发 热 肢 肿 等 症 二 便 调, 纳 差, 眠 可, 舌 淡, 苔 黄 腻, 脉 滑 数 PE: 右 侧 胸 廓 塌 陷, 可 见 长 约 10CM 手 术 疤 痕, 右 肺 触 诊 语 颤 音 减 弱, 双 肺 呼 吸 音 粗, 可 闻 及 干 罗 音, 未 闻 湿 罗 音 胸 部 CT: 右 下 肺 肿 块 增 强 不 明 显, 肿 瘤 复 发 与 术 后 局 部 肺 组 织 挛 缩 增 厚 相 鉴 别 中 医 辨 证 : 气 虚 痰 湿, 壅 遏 肺 气 治 法 : 益 气 健 脾, 降 气 化 痰 处 方 : 党 参 30g, 全 瓜 蒌 15g, 薤 白 10g, 法 夏 12g, 苏 子 10g, 炒 莱 菔 子 30g, 陈 皮 10g, 茯 苓 15g, 杏 仁 10g, 猫 爪 草 30g, 莪 术 10g, 炙 甘 草 10g, 白 芥 子 8g

156 临 床 验 案 ( 五 )

157 启 示 患 者 年 过 四 十, 气 阴 过 半, 加 之 长 期 吸 烟, 邪 毒 内 侵, 伤 及 肺 气, 肺 属 金, 脾 属 土, 子 病 及 母, 肺 气 虚 则 累 及 脾 脏, 脾 为 生 痰 之 源, 肺 为 储 痰 之 器 脾 虚 水 谷 津 液 运 化 失 职, 痰 湿 内 生, 加 之 肺 气 虚 则 不 能 助 脾 运 化 津 液, 滞 留 日 久 而 成 块 而 成 肺 癌 医 学 入 门 曰 气 不 能 作 块 成 聚, 块 乃 痰 与 食 积, 死 血, 有 形 之 物, 而 成 积 聚 徵 瘕 杂 病 源 流 犀 烛 亦 云 : 邪 积 胸 中, 阻 塞 气 道, 气 不 得 通, 为 痰, 为 食, 为 血, 皆 得 与 正 相 搏, 邪 既 胜, 正 不 得 制 之, 遂 结 成 形 而 有 块 故 患 者 辨 证 为 气 虚 痰 瘀 互 结 病 位 在 肺, 与 脾 有 关

158 启 示 患 者 综 合 治 疗 中 曾 采 用 放 射 治 疗 中 医 学 认 为 : 射 线 是 火 毒 之 邪, 耗 阴 伤 气, 属 中 医 咳 嗽 喘 证 范 畴, 盖 因 火 毒 之 邪 骤 然 袭 肺, 入 里 化 热, 肺 热 津 亏, 气 阴 两 伤, 宣 肃 失 司, 或 炼 津 为 痰, 痰 热 阻 壅 于 肺, 热 不 得 泄, 肺 气 上 逆, 而 见 咳 喘 故 治 宜 清 热 润 肺, 益 气 养 阴, 化 痰 止 咳 千 金 苇 茎 汤 药 味 平 淡, 但 其 清 热 化 痰, 逐 瘀 之 功 显 著 诸 药 合 用, 共 奏 清 热 化 痰 宣 肺 利 气, 益 气 养 阴 之 功 其 妙 在 于 清 热 与 益 气 养 阴 并 用, 扶 正 祛 邪 两 顾, 补 虚 而 不 恋 邪, 邪 去 正 亦 复, 调 整 机 体 内 环 境, 从 而 减 轻 放 射 性 所 致 损 伤 一 直 采 用 健 脾 益 气, 化 痰 祛 瘀 的 治 法, 防 治 患 者 肿 瘤 的 复 发 及 转 移, 并 具 有 较 好 的 生 活 质 量 和 生 存 期

159 临 床 验 案 ( 六 ) 崔 某 某, 男,40 岁 病 案 号 : ( 特 罗 凯 靶 向 治 疗 配 合 中 医 药 治 疗 ) 患 者 于 2013 年 5 月 下 旬 开 始 出 现 咳 嗽 咯 痰, 痰 少 色 白, 无 咯 血, 患 者 未 予 重 视, 咳 嗽 咯 痰 症 状 逐 渐 加 重 7 月 中 旬, 患 者 出 现 声 音 嘶 哑, 活 动 后 气 促, 于 7 月 22 日 至 我 院 门 诊 行 胸 部 CT 检 查 提 示 : 左 上 肺 中 央 型 肺 癌, 并 左 上 肺 不 张, 双 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 转 移, 双 肺 转 移 瘤, 左 侧 胸 腔 中 量 积 液, 少 量 心 包 积 液 行 纤 支 镜 检 查, 病 理 : 低 分 化 腺 癌 因 标 本 过 少, 未 行 基 因 检 测

160 临 床 验 案 ( 六 ) 初 诊 : 神 情, 精 神 稍 疲 倦, 咳 嗽, 咯 痰, 痰 色 黄, 质 粘, 无 咯 血, 活 动 后 气 促, 声 音 嘶 哑, 无 发 热 恶 寒, 无 周 身 疼 痛, 无 头 晕 头 痛, 纳 可, 眠 欠 佳, 二 便 调 舌 暗 红, 苔 微 黄 腻, 脉 滑 诊 断 : 中 医 诊 断 : 肺 癌 ( 气 虚 痰 热 瘀 阻 ); 西 医 诊 断 : 肺 恶 性 肿 瘤 ( 腺 癌 ct3n3m1 Ⅳ 期 ) 治 疗 方 案 : 患 者 及 家 属 拒 绝 化 疗, 予 以 详 细 沟 通 病 情 及 预 后, 制 定 特 罗 凯 + 中 医 药 治 疗 的 方 案 靶 向 药 物 治 疗 : 特 罗 凯 150mg qd 口 服 ; 中 成 药 : 消 积 饮 ( 本 院 制 剂 )50ml bid 口 服 ; 中 药 汤 剂 : 予 四 君 子 汤 加 减 ( 太 子 参 15g, 白 术 15g, 茯 苓 20g, 甘 草 6g, 浙 贝 母 10g, 鱼 腥 草 30g, 黄 芩 15g, 金 荞 麦 30g, 半 枝 莲 20g, 白 花 蛇 舌 草 20g, 全 蝎 10g, 蜈 蚣 2 条, 莪 术 10g) 日 1 剂, 水 煎 服

161 用 药 1 月 后, 患 者 咳 嗽 咯 痰 症 状 减 轻, 气 促 缓 解, 声 音 嘶 哑 较 前 改 善, 面 部 胸 背 部 出 现 皮 疹, 复 查 胸 部 CT, 提 示 肺 部 肿 瘤 较 前 缩 小, 胸 腔 积 液 减 少 予 以 调 整 处 方 : 太 子 参 15g, 白 术 15g, 甘 草 6g, 浙 贝 母 10g, 鱼 腥 草 30g, 黄 芩 15g, 金 荞 麦 30g, 半 枝 莲 20g, 白 花 蛇 舌 草 20g, 全 蝎 10g, 蜈 蚣 2 条, 莪 术 10g, 金 银 花 15g, 野 菊 花 15g 日 1 剂, 水 煎 服 同 时 予 以 下 处 方 煎 中 药 外 洗 面 部 及 胸 背 部 皮 疹 : 金 银 花 30g, 连 翘 30g, 赤 芍 15g 日 1 剂, 水 煎 外 洗 临 床 验 案 ( 六 )

162 临 床 验 案 ( 六 ) 经 治 疗 后, 患 者 咳 嗽 咯 痰 基 本 缓 解, 声 嘶 改 善, 皮 疹 减 少 继 续 维 持 特 罗 凯 靶 向 治 疗 + 中 药 口 服 + 外 洗 方 案 治 疗 口 服 中 药 处 方 如 下 : 太 子 参 15g, 白 术 15g, 茯 苓 15g, 甘 草 6g, 陈 皮 10g, 法 半 夏 10g, 半 枝 莲 20g, 白 花 蛇 舌 草 20g, 全 蝎 10g, 蜈 蚣 2 条, 莪 术 10g, 日 1 剂, 水 煎 服 2013 年 11 月 1 日 CT: 左 上 肺 中 央 型 肺 癌, 并 左 上 肺 不 张, 范 围 较 前 缩 小, 左 上 肺 较 前 部 分 复 张 双 肺 门 纵 膈 淋 巴 结 转 移, 双 肺 转 移 瘤, 较 前 减 少 缩 小 左 侧 胸 腔 积 液 较 前 减 少, 心 包 少 量 积 液 较 前 减 少

163 启 示 肺 癌 是 目 前 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 主 要 治 疗 手 段 是 化 疗, 但 化 疗 疗 效 有 限, 毒 副 反 应 明 显, 很 多 病 人 难 以 耐 受 近 年 来, 分 子 靶 向 药 物 的 出 现, 引 领 肺 癌 的 治 疗 进 入 新 的 时 代, 对 于 特 定 人 群 有 较 好 的 疗 效, 但 常 伴 有 皮 疹 消 化 道 反 应 等 副 作 用, 甚 至 有 些 病 人 因 皮 疹 等 过 于 严 重 而 停 药 肺 癌 是 由 脏 腑 虚 弱 气 血 亏 虚, 邪 毒 外 侵 或 内 生, 致 痰 瘀 毒 热 等, 留 滞 于 肺, 久 羁 不 祛, 凝 聚 而 成 肺 癌 是 因 虚 所 致, 虚 实 夹 杂, 本 虚 标 实 之 病

164 启 示 但 患 者 服 用 靶 向 药 后 出 现 皮 疹 这 一 副 反 应, 中 医 考 虑 皮 疹 为 热 毒 泛 于 肌 表, 所 以 予 以 解 毒 清 热 之 中 药 外 洗 及 口 服, 改 善 皮 疹 情 况, 患 者 皮 疹 得 以 控 制, 未 持 续 加 重 患 者 通 过 西 医 的 靶 向 治 疗 控 制 肺 部 肿 瘤 情 况, 配 合 中 药 口 服 扶 正 驱 邪, 既 可 补 益 正 气, 又 可 驱 邪 外 出, 改 善 咳 嗽 咯 痰 等 症 状, 当 出 现 皮 疹 的 靶 向 药 副 反 应 时, 又 可 以 及 时 调 整 处 方, 协 助 改 善 皮 疹 情 况, 进 一 步 达 到 中 医 药 减 轻 靶 向 药 毒 副 反 应 的 效 果

165 近 代 中 医 药 在 肺 癌 治 疗 中 的 作 用 中 医 药 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 的 疗 效 证 据 1987 年 刘 嘉 湘 报 告 扶 正 法 治 疗 122 例 晚 期 肺 癌 显 示 化 疗 加 中 药 组 在 生 存 期 方 面 明 显 优 于 单 纯 化 疗 组 ; 1991 年 朴 炳 奎 报 告 肺 瘤 平 膏 治 疗 肺 癌 399 例, 结 果 显 示 中 药 组 在 改 善 症 状, 生 存 质 量 及 免 疫 功 能 方 面 占 优 ; 1995 年 李 佩 文 报 告 平 肺 方 治 疗 非 小 细 胞 肺 癌 109 例, 在 改 善 症 状 及 生 存 期 方 面 中 药 组 优 于 化 疗 组 ( 生 存 期 13.7 月 vs 9.2 个 月 ); 1996 年 李 金 瀚 报 告 中 医 药 与 化 疗 结 合 治 疗 肺 癌,2 年 生 存 率 和 中 位 生 存 期 比 单 纯 化 疗 组 为 优

166 近 代 中 医 药 在 肺 癌 治 疗 中 的 作 用 近 年 来 临 床 试 验 获 得 的 新 证 据 林 洪 生 报 道 中 药 治 疗 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 疗 效 评 价, 结 果 提 示 : 单 纯 中 药 治 疗 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 在 改 善 症 状, 提 高 免 疫 功 能 和 生 存 质 量, 瘤 体 稳 定 及 1 年 和 2 年 生 存 方 面 均 优 于 化 疗 组 ; 杨 宇 飞 等 检 索 了 1994~2003 年 共 231 篇 有 关 中 医 治 疗 肺 癌 的 文 章, 结 果 显 示 中 医 药 组 及 中 西 医 结 合 组 有 较 好 效 果 ; 程 剑 华, 刘 伟 胜 等 近 年 报 告 : 中 医 药 全 程 治 疗 70 岁 以 上 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 临 床 研 究, 结 果 提 示 中 医 药 对 这 一 特 殊 群 体 有 可 能 成 为 主 流 的 治 疗 方 法 之 一 ;

167 近 代 中 医 药 在 肺 癌 治 疗 中 的 作 用 周 岱 翰, 林 丽 珠, 罗 荣 城 等 报 告 影 响 中 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 生 存 期 的 COX 回 归 分 析 结 果 提 示 中 医 药 治 疗 可 延 长 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 生 存 期, 与 化 疗 配 合 的 中 西 医 结 合 疗 法 可 进 一 步 提 高 中 位 生 存 期 李 金 瀚 等 报 告 以 中 药 作 为 非 小 细 胞 肺 癌 巩 固 性 治 疗 的 临 床 观 察, 初 步 说 明 中 医 药 作 为 非 小 细 胞 肺 癌 的 巩 固 性 治 疗 能 改 善 患 者 的 生 存 期, 值 得 继 续 深 入 研 究 ; 李 柳 宁, 刘 伟 胜 发 表 千 金 苇 茎 汤 加 味 在 肺 癌 围 放 疗 期 的 临 床 应 用, 中 药 使 病 人 获 益 ;

168 小 结 肺 癌 的 诊 断 中, 影 像 学 很 重 要, 但 病 理 才 是 最 终 的 定 性 诊 断 ; 肺 癌 必 须 要 分 清 分 期, 它 决 定 预 后 及 治 疗 方 案 ; 肺 癌 现 代 医 学 的 治 疗, 主 要 包 括 : 手 术 放 疗 化 疗 靶 向 药 物 等 治 疗 ; 中 医 药 在 早 期 肺 癌 术 后 治 疗 中 起 到 快 速 康 复 及 抗 复 发 转 移 的 作 用 ; 中 医 药 在 中 晚 期 肺 癌 放 化 疗 治 疗 中 起 到 减 毒 增 效 的 作 用 ; 中 医 药 在 晚 期 肺 癌 靶 向 药 物 治 疗 中 起 到 逆 转 耐 药 及 减 轻 毒 副 作 用 的 功 效

169 感 谢 您 的 聆 听!

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