內科部

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1 內 科 部 血 液 腫 瘤 科 住 院 醫 師 訓 練 手 冊 民 國 91 年 5 月 第 一 版 民 國 93 年 1 月 第 二 版 民 國 94 年 3 月 第 三 版 民 國 95 年 12 月 第 四 版 台 中 榮 民 總 醫 院

2 目 錄 民 國 91 年 5 月 第 一 版 民 國 93 年 1 月 第 二 版 民 國 94 年 3 月 第 三 版 民 國 96 年 2 月 第 四 版 壹 病 患 照 護 要 點 貳 臨 床 技 能 訓 練 一 病 史 詢 問 二 理 學 檢 查 技 巧 三 病 情 告 知 與 臨 床 決 定 ( 含 醫 學 倫 理 法 律 ) 四 藥 物 治 療 五 諮 詢 衛 教 六 病 歷 寫 作 七 感 染 管 控 與 通 報 八 醫 療 團 隊 照 護 與 溝 通 九 老 年 病 患 完 整 評 估 十 急 重 症 病 患 之 處 置 1. Tumor lysis syndrome 2. Spinal cord compression 3. Superior vena cava syndrome 4. Malignant effusion 5. Hypercalcemia of malignancy 6. Febrile Neutropenia

3 參 醫 學 知 識 : 常 見 疾 病 臨 床 表 徵 診 斷 及 處 置 第 一 章 基 本 CBC 判 讀 第 二 章 輸 血 醫 學 第 三 章 貧 血 第 四 章 再 生 不 良 性 貧 血 第 五 章 骨 髓 增 生 性 疾 病 第 六 章 急 性 白 血 病 第 七 章 慢 性 白 血 病 症 第 八 章 惡 性 淋 巴 瘤 障 礙 第 九 章 骨 髓 分 化 不 良 症 候 群 第 十 章 原 發 性 血 小 板 低 下 紫 斑 第 十 一 章 血 友 病 及 其 他 血 液 凝 固 障 礙 第 十 二 章 週 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 肆 實 驗 室 檢 查 及 影 像 檢 查 之 判 讀 一 Peripheral blood smear and Bone marrow smear 二 Special stain 三 Flow cytometry 四 Cytogenetic studies 伍 特 殊 檢 查 及 技 能

4 一 血 液 抹 片 的 製 作 二 淋 巴 節 抽 吸 抹 片 三 骨 髓 穿 刺 檢 查 四 腰 椎 穿 刺 及 鞘 內 化 學 治 療 陸 其 他 項 目 一 門 診 訓 練 二 專 題 報 告 三 專 科 照 會 四 醫 學 研 究 柒 學 習 護 照 與 評 核

5 壹 病 患 照 護 要 點 癌 症 病 人 的 評 估 一 一 般 原 則 在 開 始 治 療 前, 所 有 癌 症 的 診 斷 皆 應 有 組 織 病 理 的 證 實 儘 可 能 做 完 整 的 評 估, 包 括 臨 床 生 化 及 影 像 學 檢 查, 以 便 日 後 比 較 治 療 結 果 1. 腫 瘤 分 期 與 分 級 (stage and grade of tumor) (1) 分 期 (stage) 是 臨 床 或 病 理 上 對 腫 瘤 擴 散 程 度 的 評 判 分 期 的 主 要 目 的 是 為 了 決 定 最 佳 的 治 療 方 式 與 判 斷 預 後 治 療 計 劃 一 般 是 依 腫 瘤 的 分 期 而 定 病 人 的 存 活 率 與 分 期 密 不 可 分 (2) 腫 瘤 的 分 級 (grade) 是 指 腫 瘤 細 胞 和 相 對 應 的 正 常 細 胞 比 較, 殘 餘 有 多 少 的 特 性 隨 著 腫 瘤 組 織 喪 失 其 正 常 外 觀 的 程 度, 可 將 其 分 為 低 度 中 度 與 高 度 雖 然 分 級 在 判 斷 許 多 腫 瘤 的 預 後 有 其 重 要 性, 但 在 決 定 治 療 計 劃, 不 若 分 期 常 用 2. 行 為 能 力 狀 況 (Performance status) 常 用 的 兩 種 量 表 :Karnofsky Performance Status Scale 及 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status Scale Performance status 於 評 估 癌 症 病 人 扮 演 重 要 角 色 在 許 多 研 究 裡,performance status 影 響 病 人 的 預 後 3. 癌 症 治 療 癌 症 的 治 療 包 括 手 術 切 除 放 射 線 治 療 化 學 治 療 或 合 併 多 種 方 式 治 療 一 般 癌 症 可 分 為 液 體 性 liquid 和 實 體 性 solid 兩 大 類 液 體 性 癌 症 有 白 血 病 和 淋 巴 癌 而 實 體 性 腫 瘤 則 包 括 從 任 何 實 體 器 官 或 組 織 衍 生 而 來 的 腫 瘤 液 體 性 癌 症 的 治 療 常 使 用 化 學 治 療 放 射 線 治 療 或 兩 者 並 用 實 體 腫 瘤 的 治 療 則 有 手 術 切 除 放 射 線 治 療 化 學 治 療 療 或 合 併 治 療 4. 化 學 治 療 : 化 療 有 數 種 形 式 : Induction chemothempy: 目 的 在 達 成 完 全 緩 解 (complete remission) Consolidation chemothera: 使 用 在 對 誘 導 治 療 有 反 應 的 病 人 Maintenance therapy: 目 的 在 延 長 緩 解 Adjuvant chemotherapy: 原 發 癌 症 以 手 術 或 放 射 線 治 療 清 除 後 使 用, 以 清 除 可 能 存 在 但 尚 不 能 偵 測 到 的 轉 移 病 灶 Neoadjuvant chemotherapy: 針 對 局 部 病 灶 而 計 劃 的 局 部 治 療 之 前 使 用 5. Treatment response Complete remission: 所 有 主 客 觀 的 證 據, 症 狀 全 部 都 消 失 Partial remission: 腫 瘤 減 少 百 分 之 五 十 以 上, 且 沒 有 新 的 腫 瘤 產 生 二 Palliative care and pain control 癌 症 病 人 常 為 各 種 症 狀 所 苦, 研 究 指 出 晚 期 癌 症 的 病 人, 甚 至 常 遭 受 十 種 以 上 症 狀 的 折 磨, 包 括 疼 痛 噁 心 倦 怠 虛 弱 無 力 便 祕 及 呼 吸 困 難 除 了 身 體 症 狀 外, 病 人 也 會 有 情 緒 和 靈 性

6 上 的 困 擾 早 期 癌 症 的 病 人 也 會 有 類 似 的 症 狀, 只 是 不 那 麼 頻 繁 地 發 作 病 人 的 評 估 及 處 置, 應 由 各 方 面 的 專 家 共 同 判 斷 及 計 劃 在 規 劃 的 過 程 中, 疾 病 程 度 病 人 狀 況 及 各 種 身 體 與 心 理 症 狀, 皆 應 謹 慎 評 估 由 此, 合 理 的 預 測 疾 病 進 程 及 預 後 並 提 供 給 病 人 做 出 決 定, 以 安 排 往 後 的 治 療 計 劃 (1) Palliative care: 著 重 於 症 狀 的 緩 解 及 處 理 癌 症 的 併 發 症 (2) Pain control: 大 部 分 的 病 人 在 診 斷 癌 症 時, 就 有 疼 痛 的 併 發 症 隨 著 止 痛 藥 物 的 改 善 植 入 式 靜 脈 注 射 裝 置 居 家 護 理 機 構 的 發 展 及 社 會 大 眾 對 安 寧 療 護 的 接 受 度 提 昇, 現 在 病 人 可 在 醫 院 外 接 受 大 部 份 的 緩 和 治 療 a. Mild to moderate cancer pain: 可 嘗 試 用 非 鴉 片 止 痛 劑, 如 acetaminophen 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAIDs) b. Moderate to severe cancer pain: 幾 乎 一 定 要 靠 類 鴉 片 的 止 痛 劑 才 能 明 顯 減 輕 規 則 的 給 藥, 會 比 疼 痛 出 現 後 再 給 藥, 更 加 有 效 的 止 痛 貳 臨 床 技 能 訓 練 一 病 史 詢 問

7 病 史 的 收 集 分 兩 大 部 份 即 聆 聽 及 詢 問 聆 聽 時 當 病 人 敘 述 不 清 或 為 了 獲 得 必 要 的 病 歷 資 料 時, 可 進 行 啟 發, 但 切 忌 主 觀 片 面 和 暗 示 詢 問 病 史 時 要 關 心 患 者, 有 同 理 心 獲 取 患 者 信 任 和 合 作 詢 問 時 既 要 全 面 又 要 抓 住 重 點 ; 避 免 主 觀 臆 測 和 先 入 為 主 一 般 項 目 姓 名, 性 別, 年 齡, 婚 姻, 種 類 民 族, 職 業, 出 生 地, 現 住 址, 工 作 單 位, 電 話, 入 院 時 間, 記 錄 時 間, 病 史 敘 述 者 ( 註 明 可 靠 程 度 ) 填 寫 要 求 : (1) 職 業 應 寫 明 具 體 工 作 類 別, 如 公 務 員 ( 文 書 ) 待 業 教 師 退 休 教 師 等, 不 能 籠 統 地 寫 為 工 人 副 理 等 (2) 入 院 時 間 記 錄 時 間 要 註 明 幾 時 幾 分 (3) 病 史 敘 述 者 ; 成 年 患 者 由 本 人 敘 述 ; 神 志 不 清 者 要 寫 明 代 訴 人 姓 名 及 與 患 者 的 關 係 等 與 病 患 共 同 居 住 之 家 屬, 主 要 照 護 者, 或 是 獨 居 主 訴 (Chief comp1aint) (1) 主 訴 是 指 患 者 入 院 就 診 的 主 要 症 狀 體 徵 及 其 持 續 時 間 性 質 或 程 度 部 位 等, 根 據 主 訴 能 產 生 第 一 診 斷 主 訴 語 言 要 簡 潔 明 瞭 (2) 不 以 診 斷 或 檢 驗 結 果 為 主 訴 內 容 ( 確 無 症 狀 者 例 外 ) 主 訴 多 於 一 項 時, 可 按 主 次 或 發 生 時 間 的 先 後 分 別 列 出 現 病 史 (Present i11ness) 現 病 史 是 病 史 的 主 體 以 主 訴 為 中 心, 按 症 狀 出 現 的 先 後, 詳 細 記 錄 從 發 病 到 就 診 時 疾 病 的 發 生 發 展 及 其 變 化 的 經 過 和 歷 次 診 療 情 況 現 病 史 的 收 集, 其 實 也 是 鑑 別 診 斷 的 開 始 其 內 容 主 要 包 括 : 1. 起 病 情 況 : 發 病 於 何 時 何 地 如 何 起 病 起 病 的 緩 急, 發 病 的 可 能 原 因 和 誘 因 ( 必 要 時 包 括 起 病 前 的 一 些 狀 況 ) 2. 主 要 症 狀 的 發 生 和 演 變 過 程 : (1) 主 要 症 狀 ( 或 體 徵 ) 出 現 的 時 間 部 位 性 質 程 度 持 續 時 間 緩 解 或 加 劇 的 因 素 及 其 演 變 過 程 之 詳 細 描 述 直 至 入 院 為 止 (2) 對 患 有 與 本 病 有 關 的 慢 性 病 者 或 舊 病 復 發 者, 應 著 重 了 解 其 初 發 時 的 情 況 和 重 大 變 化 以 及 最 近 一 次 發 作 直 至 入 院 的 情 況 3. 伴 隨 症 狀 伴 隨 症 狀 與 主 要 症 狀 之 間 的 相 互 關 聯 與 其 發 生 時 間 特 點 和 演 變 情 況 對 具 有 鑑 別 診 斷 意 義 的 重 要 陰 性 症 狀 和 體 徵 也 應 加 以 記 載 4. 診 治 經 過 曾 在 何 時 何 地 就 診, 診 斷 為 何 病, 做 過 何 種 重 要 檢 查, 接 受 那 些 治 療, 效 果 如 何, 有 無 不 良 反 應,

8 應 重 點 加 以 記 錄 對 曾 用 過 的 重 要 特 殊 藥 物 要 記 明 用 法 劑 量 和 所 用 時 間 5. 一 般 情 況 : 發 病 以 來 的 一 般 情 況, 應 簡 要 記 述 患 者 食 慾 食 量 睡 眠 體 力 狀 況 體 重 變 化 何 時 無 法 工 作 或 臥 床 6. 與 現 病 有 關 的 病 史 既 往 史 (Past history) 既 往 史 是 指 患 者 本 次 發 病 以 前 的 健 康 及 疾 病 情 況, 其 內 容 主 要 包 括 : (1) 既 往 一 般 健 康 狀 況 (2) 有 無 患 過 傳 染 病 地 方 性 疾 病 ( 如 烏 腳 病 ) 和 其 他 疾 病, 發 病 日 期 及 診 療 情 況 對 患 者 以 前 所 患 的 疾 病, 診 斷 確 定 者 可 用 病 名 ; 對 診 斷 不 肯 定 者, 簡 述 其 症 狀 (3) 有 無 預 防 接 種 外 傷 手 術 史 過 敏 史 (A11ergy history) 藥 物 食 物 和 其 他 接 觸 物 之 過 敏 史 等 ( 包 括 時 間 症 狀 ) 藥 物 史 (Drug history) 長 期 用 藥 史 維 他 命 健 康 食 品 補 品 等 ( 包 括 藥 名 劑 量 和 所 用 時 間 ) 個 人 史 (1) 出 生 成 長 及 居 留 的 地 點 和 時 間 ( 尤 其 應 注 意 疫 源 地 和 地 方 病 流 行 區 ), 受 教 育 程 度 和 業 餘 愛 好 等, 運 動 習 慣 等 (2) 煙 酒 嗜 好 及 其 攝 入 量, 有 無 其 他 嗜 物 和 麻 醉 毒 品 攝 入 史 (3) 過 去 及 目 前 職 業 工 作 環 境 須 了 解 患 者 有 無 經 常 與 有 毒 有 害 物 質 接 觸 史, 並 應 註 明 接 觸 時 間 和 程 度 (4) 是 否 患 過 下 疳 及 淋 病 等 性 病 (5) 精 神 狀 態 有 無 重 大 精 神 創 傷 旅 遊 史 (Trave1 history) 有 無 出 國 ( 註 明 國 家 時 間 地 點 及 旅 遊 概 況 ) 有 無 至 疫 區 接 觸 史 (Contact history) 最 近 是 否 去 醫 院 ( 註 明 那 一 家 醫 院 做 什 麼 事 ), 是 否 探 病 ( 病 人 有 什 麼 病, 是 否 發 燒 有 什 麼 症 狀 ), 親 友 是 否 有 類 似 疾 病 症 狀

9 婚 姻 月 經 及 生 育 史 (1) 結 婚 與 否 結 婚 年 齡 配 偶 健 康 情 況 若 配 偶 死 亡, 應 寫 明 死 亡 原 因 及 時 間 (2) 女 性 患 者 的 月 經 情 況, 如 初 潮 年 齡 月 經 周 期 行 經 天 數 末 次 月 經 日 期 閉 經 日 期 或 絕 經 年 齡 等, 記 錄 格 式 如 下 : (3) 已 婚 女 性 妊 娠 胎 次 分 娩 次 數, 有 無 流 產 早 產 死 產 手 術 產 產 褥 熱 史, 計 劃 生 育 避 孕 藥 等 情 況 男 性 患 者 有 無 生 殖 系 統 疾 病 家 族 史 (1) 父 母 兄 弟 姐 妹 及 子 女 的 健 康 情 況, 有 無 與 患 者 同 樣 的 疾 病, 有 無 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 死 亡 者 應 註 明 死 因 及 時 間 (2) 有 時 要 詢 問 祖 輩 如 祖 父 母 外 祖 父 母 等, 如 已 死 亡, 記 錄 死 亡 原 因 及 年 齡 (3) 有 無 傳 染 病 史 及 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 必 要 時 應 繪 出 家 系 圖 (4) 必 要 時 尚 應 了 解 與 患 者 密 切 接 觸 的 非 直 系 親 屬 的 健 康 狀 況 (5) 各 專 科 應 記 載 是 否 有 與 家 族 相 關 的 特 殊 疾 病, 例 如 B 型 肝 炎 關 於 血 液 腫 瘤 科 之 病 史 詢 問 重 點 1. 現 病 史 (1) 有 無 疲 乏 無 力 頭 暈 眼 花 耳 鳴 記 憶 力 減 退 心 悸 氣 急 食 欲 減 退 吞 咽 困 難 嘔 心 嘔 吐 腹 脹 腹 痛 關 節 腫 痛 便 血 和 血 尿 (2) 有 無 皮 膚 粘 膜 出 血 牙 齦 出 血 和 鼻 出 血, 有 無 醬 油 色 或 葡 萄 酒 色 尿 (3) 有 無 畏 寒 發 熱 骨 骼 疼 痛 和 體 重 下 降 (4) 有 無 食 用 蠶 豆 或 應 用 氧 化 性 藥 物, 有 無 應 用 氯 霉 素 苯 制 劑 抗 癲 癇 藥 氦 基 比 林 抗 甲 狀 腺 藥 物 抗 代 謝 藥 細 胞 毒 藥 和 免 疫 抑 制 劑 等 藥 物, 有 無 輸 血 史, 及 過 去 化 療 情 況 2. 過 去 史 個 人 史 患 者 的 營 養 狀 況 飲 食 習 慣, 有 無 糖 尿 病 慢 性 胃 腸 道 疾 病 和 胃 腸 手 術 史, 有 無 放 射 性 物 質 及 苯 農 藥 等 物 質 接 觸 史, 有 無 病 毒 性 肝 炎 史, 有 無 組 織 器 官 自 發 性 或 輕 微 創 傷 後 出 血 史, 有 無 誘 發 DⅠC 疾 病 結 締 組 織 病 和 腫 瘤 婦 女 應 注 意 月 經 妊 娠 分 娩 及 授 乳 等 情 況, 兒 童 應 注 意 生 長 發 育 情 況 3. 家 族 史 有 無 出 血 性 及 溶 血 性 等 血 液 系 統 遺 傳 性 疾 病

10 二 理 學 檢 查 技 巧 體 格 檢 查 必 須 仔 細 認 真, 按 部 位 和 系 統 順 序 進 行, 既 有 所 側 重, 又 不 遺 漏 陽 性 體 徵 對 病 人 態 度 要 和 藹 嚴 肅, 手 法 須 輕 柔 注 意 病 人 反 應, 冷 天 要 注 意 保 暖 對 危 急 病 人 可 先 重 點 檢 查, 先 進 行 搶 救 處 理, 待 病 情 穩 定 後 再 做 詳 細 檢 查 ; 不 要 搬 動 過 多, 以 免 病 情 加 重 其 具 體 內 容 如 下 :

11 1. 生 命 體 徵 體 溫 (T)( ) 脈 率 (P)( 次 /min) 呼 吸 頻 率 (R)( 次 /min) 血 壓 (BP)(kPa) 2. 一 般 狀 況 發 育 ( 正 常 與 異 常 ), 營 養 ( 良 好 中 等 不 良 ), 體 位 ( 自 主 被 動 強 迫 或 輾 轉 不 安 ), 步 態, 面 容 與 表 情 ( 急 性 或 慢 性 病 容 表 情 痛 苦 憂 慮 恐 懼 安 靜 ), 神 志 ( 清 晰 模 糊 昏 睡 昏 迷 ), 能 否 與 醫 師 合 作 3. 皮 膚 及 粘 膜 顏 色 ( 潮 紅 發 紺 蒼 白 黃 染 色 素 沉 著 ), 溫 度, 濕 度, 彈 性, 有 無 水 腫 皮 疹 淤 點 淤 斑 皮 下 結 節 或 腫 塊 蜘 蛛 痣 潰 瘍 及 疤 痕, 毛 髮 分 布 情 況 等, 如 有, 應 記 述 部 位, 範 圍 ( 大 小 ) 及 形 態 等 4. 淋 巴 結 全 身 或 局 部 淺 表 淋 巴 結 有 無 腫 大 ( 部 位 大 小 數 目 壓 痛 硬 度 移 動 性 癭 管 疤 痕 等 ) 5. 頭 部 及 其 器 官 (1) 頭 顱 : 大 小 形 態 有 無 壓 痛 包 塊, 頭 髮 ( 量 色 澤 分 布 禿 發 及 斑 禿 ) (2) 眼 : 視 力 ( 必 要 時 檢 查 ), 眉 毛 ( 脫 落 稀 疏 ), 睫 毛 ( 倒 睫 ), 眼 瞼 ( 水 腫 運 動 下 垂 ), 眼 球 ( 凸 出 凹 陷 運 動 斜 視 震 顫 ), 結 膜 ( 充 血 出 血 蒼 白 水 腫 ), 鞏 膜 ( 黃 染 ), 角 膜 ( 透 明 混 濁 反 射 ), 瞳 孔 ( 大 小 形 狀 對 稱 對 光 及 調 節 反 應 ) (3) 耳 : 聽 力, 有 無 畸 形 分 泌 物 乳 突 壓 痛 (4) 鼻 : 有 無 畸 形 鼻 翼 扇 動 (nasa1 f1are) 分 泌 物 出 血 阻 塞 副 鼻 竇 區 壓 痛 (5) 口 : 口 腔 氣 味, 唾 液 分 泌, 唇 ( 畸 形 顏 色? 疹 激 裂 潰 瘍 口 角 偏 斜 ), 牙 ( 齲 齒 缺 齒 義 齒 殘 根 ), 牙 齦 ( 色 澤 腫 脹 溢 膿 出 血 鉛 線 ), 粘 膜 ( 發 疹 潰 瘍 出 血 ), 舌 ( 形 態 舌 質 舌 苔 潰 瘍 運 動 震 顫 偏 斜 ), 扁 桃 體 ( 大 小 充 血 分 泌 物 假 膜 ), 咽 ( 色 澤 分 泌 物 反 射 ), 喉 ( 發 音 清 晰 或 嘶 啞 喘 鳴 失 音 ) 6. 頸 部 是 否 對 稱, 有 無 強 直 頸 靜 脈 怒 張 頸 動 脈 異 常 搏 動 腫 塊, 氣 管 位 置, 甲 狀 腺 ( 大 小 硬 度 壓 痛 結 節 震 顫 雜 音 隨 吞 咽 上 下 活 動 度 ) 7. 胸 部 (1) 胸 廓 ( 對 稱 畸 形 局 部 隆 起 或 塌 陷 壓 痛 ), 呼 吸 ( 頻 率 節 律 深 度 ), 有 無 異 常 搏 動 靜 脈 曲 張 乳 房 疾 病 按 乳 房 檢 查 要 求 描 述 (2) 肺 臟 : 視 診 : 呼 吸 運 動 ( 兩 側 對 比 ), 呼 吸 類 型, 有 無 肋 間 隙 增 寬 或 變 窄 觸 診 : 語 顫, 有 無 胸 膜 摩 擦 感 皮 下 捻 髮 感 叩 診 : 叩 診 音 ( 清 音 濁 音 實 音 過 清 音 或 鼓 音 ), 肺 下 界 肺 下 緣 移 動 度 聽 診 : 呼 吸 音 ( 性 質 強 弱 異 常 呼 吸 音 ), 有 無 乾 濕 性 囉 音 及 胸 膜 摩 擦 音, 語 音 傳 導 ( 注 意 對 稱

12 部 位 ) 等 (3) 心 臟 : 視 診 : 心 尖 搏 動 ( 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 心 前 區 隆 起 觸 診 : 心 尖 搏 動 ( 性 質 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 震 顫 ( 部 位 期 間 ) 和 心 包 摩 擦 感 叩 診 : 心 臟 左 右 濁 音 界 ( 相 對 濁 音 界 ), 用 各 肋 間 距 正 中 線 的 距 離 表 示, 並 在 表 下 註 明 鎖 骨 中 線 到 前 正 中 線 的 距 離 聽 診 : 心 率, 心 律, 心 音 ( 強 度 分 裂 P 2 與 A 2 的 比 較 額 外 心 音 奔 馬 律 ), 有 無 雜 音 ( 部 位 性 質 時 期 強 度 傳 導 方 向 ) 和 心 包 摩 擦 音 8. 血 管 檢 查 (1) 橈 動 脈 : 脈 率, 節 律 ( 規 則 或 不 規 則 脈 搏 短 絀 ), 有 無 奇 脈 交 替 脈, 左 右 橈 動 脈 脈 搏 的 比 較, 動 脈 壁 的 性 質 緊 張 度 (2) 周 圍 血 管 徵 : 有 無 毛 細 血 管 搏 動 槍 擊 音 水 衝 脈 9. 腹 部 (1) 視 診 : 外 形 ( 對 稱 平 坦 膨 隆 凹 陷 ), 呼 吸 運 動, 臍, 有 無 皮 疹 條 紋 疤 痕 包 塊 靜 脈 曲 張 ( 如 有, 記 錄 血 流 方 向 ) 胃 腸 蠕 動 波 上 腹 部 搏 動 (2) 聽 診 : 腸 鳴 音 ( 正 常 增 強 減 弱 或 消 失 ), 有 無 振 水 音 血 管 雜 音 (3) 叩 診 : 肝 濁 音 界, 有 無 肝 區 叩 擊 痛 移 動 性 濁 音 高 度 鼓 音 及 腎 區 叩 擊 痛 (4) 觸 診 : 腹 壁 : 腹 壁 緊 張 度, 有 無 壓 痛 反 跳 痛 液 波 震 顫 感 及 包 塊 ( 部 位 大 小 形 態 硬 度 壓 痛 搏 動 移 動 度 ) 有 腹 水 或 腹 部 包 塊 時 應 測 量 腹 圍 肝 臟 : 大 小 ( 右 葉 以 右 鎖 骨 中 線 從 肋 緣 至 肝 下 緣 左 葉 以 劍 突 至 肝 左 葉 下 緣 多 少 厘 米 表 示 之 ), 質 地, 表 面, 邊 緣, 有 無 壓 痛 和 搏 動 膽 囊 : 大 小, 形 態, 有 無 壓 痛 脾 臟 : 大 小, 硬 度, 表 面, 邊 緣 狀 態, 有 無 壓 痛 巨 脾 以 三 線 法 表 示 ( 圖 1) 腎 臟 : 大 小, 形 狀, 硬 度, 移 動 度, 腎 區 及 輸 尿 管 壓 痛 點 有 無 壓 痛, 有 無 膀 胱 膨 脹 10. 肛 門 及 直 腸 有 無 痔 肛 裂 脫 肛 肛? 肛 門 指 檢 時 應 注 意 肛 門 括 約 肌 緊 張 度 狹 窄 內 痔 壓 痛, 前 列 腺 大 小 硬 度 ; 特 別 注 意 有 無 觸 及 腫 塊 ( 大 小 位 置 硬 度 移 動 度 等 ) 指 檢 退 出 時 應 注 意 指 套 便 染 的 顏 色 11. 外 生 殖 器 根 據 病 情 需 要 做 相 應 檢 查 (1) 男 性 : 陰 毛 分 布, 有 無 發 育 畸 形 陰 莖 疤 痕 尿 道 分 泌 物, 包 皮, 睪 丸, 附 睪, 精 索, 精 索 靜 脈 曲 張, 鞘 膜 積 液 (2) 女 性 : 必 要 時 請 婦 科 檢 查 男 醫 師 檢 查 時 必 須 有 女 醫 務 人 員 陪 同

13 12. 脊 柱 及 四 肢 (1) 脊 柱 : 有 無 畸 形 壓 痛 叩 擊 痛, 活 動 度 (2) 四 肢 : 有 無 畸 形 杵 狀 指 ( 趾 ) 靜 脈 曲 張 骨 折 水 腫 肌 肉 萎 縮 肢 體 癱 瘓 或 肌 張 力 增 強, 關 節 ( 紅 腫 疼 痛 壓 痛 積 液 脫 臼 活 動 度 受 限 強 直 ) 13. 神 經 系 統 (1) 生 理 反 射 : 角 膜 反 射, 腹 壁 反 射, 提 睪 反 射, 肱 二 頭 肌 反 射, 肱 三 頭 肌 反 射, 膝 腱 反 射, 跟 腱 反 射 (2) 病 理 反 射 : 巴 彬 斯 基 (Babinski) 徵 等 (3) 腦 膜 刺 激 征 : 頸 項 強 直, 布 魯 辛 斯 基 (Brudzinski) 徵, 克 尼 格 (Kernig) 徵 (4) 必 要 時 做 運 動 感 覺 及 神 經 系 統 其 他 檢 查 關 於 血 液 腫 瘤 科 之 理 學 檢 查 重 點 (1) 皮 膚 粘 膜 有 無 蒼 白 皮 疹 結 節 潰 瘍 和 黃 疸, 毛 發 色 澤, 舌 與 指 甲 的 改 變 (2) 皮 膚 有 無 淤 點 淤 斑 齒 齦 口 腔 鼻 粘 膜 關 節 眼 底 等 有 無 出 血 (3) 口 腔 咽 峽 腸 道 直 腸 或 肛 門 等 部 位 有 無 壞 死 性 潰 瘍 膿 腫 及 其 他 感 染 病 灶 (4) 有 無 淺 表 淋 巴 結 和 肝 脾 腫 大, 有 無 胸 骨 叩 擊 痛 和 其 他 部 位 的 骨 鉻 壓 痛 及 腫 塊 (5) 有 無 特 殊 面 容 及 血 栓 性 靜 脈 炎 三 病 情 告 知 與 臨 床 決 定 ( 含 醫 學 倫 理 法 律 ) 隨 著 病 患 權 利 意 識 的 覺 醒 醫 療 型 態 的 複 雜 化, 醫 療 糾 紛 對 於 醫 病 關 係 的 衝 擊, 正 以 極 快 的 速 度 增 加 著 醫 護 人 員 的 醫 學 倫 理 與 法 律 知 識 不 足 醫 療 環 境 與 制 度 的 缺 陷 未 正 視 醫 療 糾 紛 的 嚴 重 性 等 等, 都 是 造 成 醫 療 糾 紛 不 斷 增 加 的 因 素 之 一 如 何 訓 練 第 一 線 的 醫 護 人 員, 使 之 擁 有 足 夠 而 正 確 的 醫 學 倫 理 與 法 律 知 識, 以 從 事 臨 床 工 作 ; 如 何 改 變 目 前 有 法 律 陷 阱 的 臨 床 實 務 工 作 ; 如 何 以 實 證 的 精 神, 來 分 析 尋 找 醫 療 糾 紛 發 生 的 背 景 原 因 過 程 以 及 預 後, 都 是 目 前 刻 不 容 緩 的 重 要 議 題 一 告 知 義 務 醫 師 有 向 病 人 說 明 病 情 之 義 務, 醫 師 法 12-1 規 定 醫 師 的 告 知 義 務, 醫 師 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 家 屬 告 知 其 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 知 情 同 意 (Informed Consent) 成 立 的 三 個 要 素 : 告 知 : 醫 師 以 病 患 可 以 理 解 的 方 式 及 語 言, 提 供 充 分 醫 療 資 訊

14 能 力 : 病 患 具 有 足 夠 的 理 解 與 判 斷 能 力 自 願 : 病 患 不 受 身 體 約 束 心 理 威 脅 及 資 訊 操 控, 而 自 發 性 的 做 成 意 思 決 定 醫 師 應 該 站 在 協 助 者 的 角 度, 提 供 充 分 的 醫 療 資 訊, 讓 病 患 與 醫 師 一 起 來 做 醫 療 決 定, 醫 師 與 病 患 之 間 為 一 種 夥 伴 關 係, 但 最 終 的 醫 療 決 定 應 該 由 病 患 來 做 成 若 未 得 病 患 同 意 的 醫 療 行 為, 醫 療 行 為 對 於 病 患 的 身 體 結 構 生 理 功 能 心 理 狀 態 精 神 情 況 等 產 生 一 定 的 影 響, 刑 法 上, 醫 療 行 為 無 法 阻 卻 違 法, 但 民 法 上, 醫 療 行 為 將 構 成 侵 權 行 為 醫 療 法 81 規 定 診 治 病 患 時 之 告 知 義 務, 醫 療 機 構 診 治 病 人 時, 應 向 病 人 或 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 告 知 其 病 情 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 情 形 及 可 能 之 不 良 反 應 醫 師 與 醫 療 機 構 應 盡 的 告 知 義 務 的 內 容 : 診 斷 : 病 情 治 療 : 治 療 方 針 處 置 用 藥 預 後 : 預 後 情 形 可 能 之 不 良 反 應 替 代 選 擇 : 其 它 可 供 選 擇 的 治 療 方 式, 及 其 優 劣 不 治 療 的 風 險 : 病 患 拒 絕 治 療 時, 醫 師 應 該 對 於 不 治 療 的 風 險 加 以 說 明 醫 療 法 64 規 定 侵 入 性 檢 查 或 治 療 同 意 書 之 簽 具, 醫 療 機 構 實 施 中 央 主 管 機 關 規 定 之 侵 入 性 檢 查 或 治 療, 應 向 病 人 或 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 說 明, 並 經 其 同 意, 簽 具 同 意 書 後, 始 得 為 之 但 情 況 緊 急 者, 不 在 此 限 前 項 同 意 書 之 簽 具, 病 人 為 未 成 年 人 或 無 法 親 自 簽 具 者, 得 由 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 簽 具 二 保 密 義 務 醫 師 法 23 規 定 保 密 義 務, 醫 師 除 依 前 條 規 定 外, 對 於 因 業 務 而 知 悉 他 人 秘 密, 不 得 無 故 洩 漏 醫 療 法 72 規 定 保 密 義 務, 醫 療 機 構 及 其 人 員 因 業 務 而 知 悉 或 持 有 病 人 病 情 或 健 康 資 訊, 不 得 無 故 洩 露 刑 法 316 業 務 洩 密 罪, 醫 師 藥 師, 無 故 洩 露 因 業 務 知 悉 或 持 有 之 他 人 秘 密 者, 處 一 年 以 上 有 期 徒 刑 民 法 195: 不 法 侵 害 他 人 之 身 體 健 康 名 譽 自 由 信 用 隱 私 貞 操, 或 不 法 侵 害 其 他 人 格 法 益 而 情 節 重 大 者, 被 害 人 雖 非 財 產 上 之 損 害, 亦 得 請 求 賠 償 相 當 隻 金 額 保 密 的 理 由 有 : ( 一 ) 醫 療 行 為 上 的 需 要 : 使 患 者 勇 於 說 出 病 情, 幫 助 醫 師 診 斷 治 療 ( 二 ) 職 業 上 的 道 德 要 求 : 基 於 醫 療 職 業 所 知 悉 的 病 患 隱 私, 醫 護 人 員 有 職 業 道 德 上 的 要 求 應 該 加 以 保 密 ( 三 ) 患 者 的 隱 私 權 保 障 : 為 保 障 患 者 的 隱 私 權, 如 果 醫 謢 人 員 違 反 保 密 義 務, 而 侵 害 了 病 患 隱 私 權, 病 患 有 權 求 償 根 據 醫 療 機 構 施 行 手 術 及 麻 醉 告 知 暨 取 得 病 人 同 意 指 導 原 則 告 知 之 對 象 有 ( 一 ) 以 告 知 病 人 本 人 為 原 則 ( 二 ) 病 人 未 明 示 反 對 時, 亦 得 告 知 其 配 偶 或 親 屬 ( 三 ) 病 人 為 未 成 年 人 時, 亦 須 告 知 其 法 定 代 理 人 ( 四 ) 若 病 人 意 識 不 清 或 無 決 定 能 力, 應 告 知 其 法 定 代 理 人 配 偶 親 屬 或 關 係 人 ( 五 ) 病 人 得 以 書 面 敘 明 僅 向 特 定 之 人 告 知 或 對 特 定 對 象 不 予 告 知

15 醫 學 倫 理 與 法 律 的 病 例 紀 錄 方 式 記 載 醫 學 倫 理 與 法 律 的 討 論 其 病 歷 紀 錄 方 式, 有 下 列 建 議, 並 提 供 幾 個 範 例 作 為 參 考 : 建 議 使 用 IDP (Issue, Discussion, Planning) 三 段 論 述 的 方 式 : Issue: 關 於 該 個 案 之 醫 學 倫 理 與 法 律 的 爭 議 點 臨 床 上 可 能 面 臨 的 爭 議 點 如 下 : 病 患 自 主 權 告 知 同 意 病 患 的 決 定 能 力 病 患 的 自 願 代 理 決 定 告 知 病 患 實 情 守 密 兒 童 的 醫 療 決 定 研 究 倫 理 安 樂 死 臨 終 生 命 照 護 自 動 出 院 孕 婦 與 胎 兒 利 益 衝 突 資 源 分 配 基 因 檢 測 與 遺 傳 的 爭 議 等 等 Discussion: 針 對 該 特 定 個 案, 對 爭 議 點 進 行 討 論 討 論 的 方 式 可 以 用 對 談 的 型 態, 將 討 論 的 重 點 加 以 整 理, 以 專 業 的 知 識 診 斷, 將 情 況 用 淺 顯 易 懂 的 話 語 告 知 家 屬 及 病 患, 解 答 病 患 及 家 屬 心 中 的 疑 問 譬 如 : 醫 護 人 員 與 病 患 之 對 談 醫 護 人 員 與 病 患 家 屬 之 對 談 主 治 醫 師 與 住 院 醫 師 對 談 也 可 以 由 不 同 的 倫 理 角 度 出 發, 來 思 考 該 爭 議 點, 譬 如 : 以 病 患 的 自 主 權 出 發 考 慮 病 患 的 最 佳 利 益 考 慮 社 會 經 濟 的 整 體 利 益 等 等 告 知 內 容 須 把 握 五 項 原 則 : 診 斷 結 果 治 療 的 方 式 與 過 程 可 能 產 生 的 合 併 症 預 後 情 況 是 否 有 其 他 治 療 方 式 的 選 擇 Planning: 在 經 過 討 論 後 並 參 考 我 國 醫 學 法 律 ( 包 括 醫 療 法 ) 規 定 及 診 療 實 證 醫 學, 針 對 該 議 題 決 定 如 何 處 理 如 : Issue: 病 情 告 知 及 實 行 化 學 治 療 Discussion 主 治 醫 師 : 因 病 人 來 的 時 候, 抽 血 檢 查 發 現 到 病 人 的 寫 球 遠 遠 超 出 正 常 範 圍, 且 有 看 到 不 正 常 的 細 胞 在 接 受 骨 髓 穿 刺 檢 查 後, 目 前 已 確 定 是 急 性 骨 髓 性 白 血 病, 需 要 接 受 化 學 治 療 家 屬 : 急 性 白 血 病 會 很 嚴 重 嗎? 主 治 醫 師 : 一 般 而 言, 如 果 急 性 白 血 病 不 治 療 的 病 人 平 均 壽 命 從 診 斷 到 死 亡 約 2 到 4 個 月 大 部 分 的 病 人, 都 是 因 為 感 染 而 死 亡 少 數 病 人 是 因 為 血 癌 直 接 侵 犯 到 重 要 器 官 而 死 亡 家 屬 : 接 受 化 療 的 病 人 會 很 辛 苦 嗎? 主 治 醫 師 : 對 於 急 性 白 血 病 的 病 人 所 接 受 的 化 學 藥 物, 主 要 是 來 殺 血 球 的 一 般 在 打 要 的 過 程 當 中, 病 人 並 不 會 有 太 多 的 痛 苦 化 藥 常 見 的 副 作 用, 如, 噁 心 及 嘔 吐, 我 們 可 以 用 藥 物 控 制 病 人 比 較 辛 苦 的 時 間 是 在 打 完 化 藥 後 約 7 至 10 天 後, 病 人 的 血 球 會 降 到 最 低 幾 乎 九 成 以 上 的 病 人 都 會 發 燒, 這 時 我 們 會 使 用 抗 生 素 及 白 血 球 生 長 激 素 來 治 療, 直 到 病 人 的 血 球 恢 復 為 止 但 在 這 個 階 段 中, 病 人 有 可 能 因 感 染 症 而 死 亡 家 屬 : 在 這 段 期 間, 我 們 該 注 意 哪 些 事 情? 主 治 醫 師 : 盡 量 保 持 病 人 的 口 腔 衛 生 避 免 生 食 及 出 入 公 共 場 所 要 戴 口 罩

16 家 屬 : 就 請 醫 師 幫 忙 了 Plan: 簽 署 化 學 治 療 同 意 書 後, 開 始 化 學 治 療 四 藥 物 治 療 固 態 惡 性 腫 瘤 之 化 學 治 療 原 則 ( 一 ) 前 言 固 態 惡 性 腫 瘤 種 類 繁 多, 以 細 胞 來 源 而 言 大 致 可 分 成 上 皮 癌 與 非 上 皮 癌 本 科 除 了 常 見 的 惡 性 淋 巴 瘤 外, 由 他 科 或 外 院 轉 介 的 病 人 居 多, 其 中 以 腸 胃 道 腫 瘤 乳 癌 不 明 癌 較 多 且 大 多 屬 晚 期 癌 病, 以 施 予 化 學 治 療 為 主 ( 二 ) 處 理 癌 症 患 者 原 則 要 瞭 解 化 學 治 療 原 則 之 前, 首 先 應 遵 循 處 理 癌 患 前 後 順 序 ( 化 療 四 部 曲 ) (1) 確 定 正 確 的 病 理 診 斷 臨 床 醫 師 要 和 病 理 醫 師 討 論, 為 何 下 這 個 診 斷, 有 何 預 後 因 子 (2) 建 立 完 整 的 臨 床 分 期 分 期 不 完 整 無 法 制 定 治 療 策 略 (3) 施 予 適 當 的 治 癌 療 法 治 療 癌 症 要 講 究 不 多 不 少 剛 剛 好 -" 殺 雞 不 用 牛 刀 ", 反 之 亦 然 (4) 謹 慎 評 估 療 效 與 副 作 用 以 上 四 點 承 先 啟 後, 環 環 相 扣, 缺 一 不 可 ( 三 ) 化 學 治 療 原 則 化 學 治 療 策 略

17 1. 誘 導 性 化 學 治 療 (induction chemotherapy) 初 步 治 療 期 望 達 到 明 顯 減 少 癌 細 胞, 使 癌 症 緩 解 例 如, 急 性 白 血 病 最 初 之 化 學 治 療 策 略 2. 鞏 固 性 化 學 治 療 (consolidation chemotherapy) 癌 症 已 達 初 步 緩 解 後, 緊 接 著 化 學 治 療, 目 的 是 希 望 延 長 緩 解 的 期 間, 增 加 治 癒 的 機 會, 藥 物 選 擇 可 以 同 誘 導 性 化 療 處 方, 也 可 以 選 擇 其 他 處 方 3. 輔 助 性 化 學 治 療 (adjuvant chemotherapy) 在 主 要 治 癌 方 式 後, 所 給 予 的 化 學 治 療, 目 的 是 清 除 可 能 殘 餘 的 癌 細 胞, 避 免 癌 症 復 發 4. 新 輔 助 性 化 學 治 療 (neoadjuvant chemotherapy) 在 主 要 治 癌 方 式 前, 所 給 予 的 化 學 治 療, 目 的 是 希 望 減 小 癌 病 的 範 圍 和 體 積, 增 加 主 要 治 療 方 式 之 可 能 性 5. 拯 救 性 化 學 治 療 (salvage chemotherapy) 前 次 治 療 失 敗 後, 所 給 予 的 化 學 治 療, 希 望 可 以 控 制 癌 病 或 提 供 有 效 的 緩 和 治 療 ( 四 ) 給 藥 原 則 1. 化 學 治 療 前 準 備 工 作 (1) 確 定 沒 有 化 療 禁 忌 : 如 : 發 燒 生 命 徵 象 不 穩 定 等 等 (2) 是 否 需 要 人 工 血 管 (port-a) 或 中 央 靜 脈 輸 注 管 道 (3) 化 療 前 給 藥 : 考 慮 是 否 要 只 吐 藥 Allopurinol Hydration 等 2. 化 療 處 方 之 完 整 性 藥 物 名 稱 劑 量 給 法 天 數 前 後 順 序 及 所 選 用 溶 液 (Vehicle) 應 註 明 詳 細 3. 化 療 後 給 藥 (postmedication) 是 否 有 G-CSF, antiemetics, MESNA, Leucovorin rescue 等, 要 定 期 評 估 ( 五 ) 評 估 化 學 治 療 療 效 1. 化 學 反 應 定 義 (1) 完 全 緩 解 (Complete Response 簡 稱 CR) 在 影 像 檢 查 上, 癌 病 灶 完 全 消 失, 並 至 少 維 持 一 個 月 以 上 (2) 部 分 緩 解 (Partial Response 簡 稱 PR) 在 影 像 檢 查 上 癌 病 灶 面 積 總 和, 減 少 50% 以 上, 並 至 少 維 持 一 個 月 以 上, 且 無 新 病 灶 出 現 (3) 癌 病 進 展 (Progression Disease 簡 稱 PD) 在 影 像 檢 查 上, 癌 病 灶 面 積 總 和, 增 加 超 過 25% 以 上, 或 有 新 病 灶 出 現 常 見 化 學 藥 物 作 用 機 轉

18 抗 代 謝 藥 物 (Antimetabolites) 作 用 機 轉 是 作 為 偽 受 質 而 干 擾 基 礎 的 酵 素 反 應, 進 而 產 生 抗 癌 效 果 對 快 速 複 製 的 組 織 會 有 最 大 的 毒 性 ( 如 : 胃 腸 道 黏 膜 造 血 細 胞 ) 1. Ara-C 去 氧 胞 嘧 啶 (deoxycytidine) 的 類 似 物, 對 血 液 性 癌 症 最 有 效 在 標 準 劑 量 時, 骨 髓 抑 制 和 胃 腸 道 毒 性 會 限 制 其 劑 量 的 增 加 高 劑 量 時, 易 出 現 結 膜 炎, 應 預 防 性 給 予 dexamethasone 眼 藥 水, 每 眼 2 滴, 每 日 三 次 其 他 的 副 作 用 包 括 小 腦 運 動 失 調 膜 臟 炎 及 肝 炎 如 果 治 療 過 程 中 出 現 小 腦 功 能 障 礙, 應 停 止 Ara-C 的 使 用 2. FU 一 種 嘧 啶 (pytimidine) 的 類 似 物 可 以 bolus 或 continue infusion 的 方 式 給 藥 當 以 bolus 給 于 時, 骨 髓 抑 制 會 限 制 其 劑 量 的 增 加 ; 若 以 continue infusion 的 方 式, 其 限 制 劑 量 的 因 素 是 口 腔 潰 瘍 和 腹 瀉 兩 種 方 式 都 可 能 產 生 小 腦 運 動 失 調, 須 立 即 停 藥 滴 注 過 程 中 可 能 因 冠 狀 動 脈 血 管 痙 攣 造 成 胸 痛, 可 考 慮 給 于 鈣 離 子 道 拮 抗 劑 ( 如 :nifedipine) 治 療 或 停 止 化 療 5-FU 可 連 續 使 用 6-8 週, 而 Hand-foot syndrome 會 限 制 其 使 用 以 維 生 素 B6, 每 日 150mg 來 緩 和 症 狀 Leucovorin 可 與 5-FU 併 用 以 加 強 其 細 胞 毒 殺 能 力 3. Methotrexate 是 二 氫 葉 酸 還 原 酶 (dihydrofolate reductase) 的 抑 制 劑 具 有 多 種 毒 性 黏 膜 炎 會 限 制 其 劑 量 a) Prolonged reabsorption:methotrexate 是 多 重 麩 醯 胺 化 (polyglutamated) 之 化 合 物, 而 代 謝 物 會 累 積 在 積 液 內 持 續 產 生 毒 性 因 此, 有 積 液 問 題 的 病 人, 在 治 療 前 應 先 引 流 積 液 或 大 幅 降 低 劑 量 b) Interstitial pneumonitis: 與 累 積 劑 量 無 關, 常 伴 隨 週 邊 嗜 吚 紅 性 性 白 血 球 增 多 應 以 葡 萄 糖 皮 質 類 固 醇 ( 如 :Prednisolone, 1mg/kg PO qd or equivalent) 治 療, 且 避 免 再 使 用 Methotrexate c) Hepatitis: 長 期 口 服 給 藥 後 也 許 會 產 生 但 單 一 次 高 劑 量 的 給 藥 也 可 能 引 發 肝 炎 d) Hight-dose methotrexate: 和 結 晶 性 腎 病 變 化 (crystalline nephropathy) 及 腎 衰 竭 有 關 應 以 重 碳 酸 氫 鈉 鹼 化 尿 液 以 減 少 發 生 的 機 會 在 給 予 高 劑 量 Methotrexate 後, 可 用 Leucovorin rescue, 所 需 的 劑 量 視 Methotrexate 用 量 而 定 通 常 使 用 的 劑 量 為 5-25 mg IV or PO q6h for 8-12 doses 或 血 中 Methotrexate 濃 度 小 於 50nM 4. Mercaptopurine 是 嘌 呤 的 類 似 物, 藉 由 Xanthine oxidase 代 謝 為 避 免 增 加 毒 性, 在 使 用 Allopurinol 的 病 人 應 將 6- mercaptopurine 的 劑 量 減 少 75% 肝 臟 性 膽 汁 鬱 積 有 可 能 會 發 生 5. Fludarabine

19 一 種 單 磷 酸 腺 甘 酸 (adenosine monophosphate) 類 似 物, 可 造 成 骨 髓 抑 制 6. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine) 是 一 種 嘌 呤 受 質 的 類 似 物, 不 被 adenosine deaminase 分 解 會 造 成 骨 髓 抑 制 7. Gemitabine 是 一 種 核 甘 (nucleoside) 類 似 物 可 造 成 發 燒 水 腫 類 似 感 冒 之 症 狀 與 皮 膚 紅 疹 肺 炎 (pneumonitis) 是 不 常 見 的 併 發 症 烴 基 化 藥 物 (Alkylating agents) 這 類 藥 物 造 成 DNA 交 叉 連 結 (cross-linking) 與 股 斷 裂 (strand breaks) 多 數 的 烴 基 化 藥 物 對 分 裂 中 或 休 眠 中 的 細 胞 皆 有 毒 性 應 告 知 病 人, 在 使 用 此 類 藥 物 後, 可 能 永 久 喪 失 生 殖 能 力 Cholorambucil, Cyclophosphamide, Melphalan and Mechlorethamine 在 使 用 後 的 3-10 年 有 可 能 會 造 成 急 性 骨 髓 性 白 血 病 和 骨 髓 分 化 不 良 1.Busulfan 可 造 成 間 質 性 肺 炎 (Interstitial pneumonitis) 和 男 性 女 乳 症 (Gynecomastia) 在 長 期 每 日 口 服 給 藥 使 用, 可 能 產 生 一 種 類 似 Addison s disease 可 恢 復 的 症 候 群 2.Chlorambucil 是 耐 受 性 良 好 的 口 服 藥 物 骨 髓 抑 制 跟 劑 量 有 關, 但 通 常 會 恢 復 3.Cyclophosphamide 可 造 成 hemorrhagic cystitis 因 此 治 療 中 應 補 充 足 夠 的 水 份 以 維 持 尿 輸 出 量 高 劑 量 的 Cyclophosphamide 可 用 作 幹 細 胞 移 植 前 的 準 備 性 治 療, 在 此 劑 量 下, 可 能 會 造 hemorrhagic myocarditis 4.Dacarbazine 可 造 成 類 似 感 冒 的 症 狀, 包 括 發 燒 肌 肉 痛 臉 部 潮 紅 全 身 不 適 和 肝 臟 酵 素 顯 著 上 升 5.Ifosfamide 化 學 結 構 和 Cyclophosphamide 類 似, 但 出 血 性 膀 胱 炎 的 發 生 率 更 高 (20-30%) 建 議 使 用 MESNA 以 降 低 出 血 性 膀 胱 炎 的 發 生 率 Ifosfamide 也 可 產 生 神 經 毒 性, 包 括 癲 癇 6.Mechlorethamine (nitrogen mustard) 是 一 種 皮 膚 刺 激 劑, 因 此 在 備 藥 和 給 藥 的 過 程 中 應 帶 手 套 和 護 目 鏡 若 出 現 藥 物 疹, 仍 可 繼 續 使 用 該 藥 7.Melphalan 有 口 服 劑 型 和 注 射 劑 型 有 可 能 發 生 idiosyncratic interstitial pneumonitis, 通 常 可 恢 復, 但 之 後 不 可 再 使 用 該 藥 8.Nitrosoureas [carmustine (BCNU) and lomustine (CCNU)] 脂 溶 性, 可 穿 透 血 腦 障 蔽 BCNU 通 常 以 乙 醇 溶 液 使 用, 因 此 可 產 生 乙 醇 相 關 的 毒 性, 包 括 頭 暈 潮 紅 及 靜 脈 炎 治 療 6-8 週 後 可 能 產 生 延 遲 性 骨 髓 抑 制, 且 劑 量 具 累 積 性, 因 此, 這 類 藥 物 的 給 藥 間 隔 通 常 定 為 8 週

20 9.Thiotepa 可 經 靜 脈 給 藥 膀 胱 內 治 療 的 方 式 是 mg in ml water instilled over 2 hours 抗 腫 瘤 抗 生 素 (Antitumor antibiotics) 嵌 入 鄰 近 的 DNA 核 甘 酸, 中 斷 複 製 及 轉 錄 而 造 成 股 斷 裂 這 類 藥 物 對 細 胞 週 期 無 專 一 性 1.Anthracycline 與 心 肌 病 變 有 關, 造 成 難 治 的 鬱 血 性 心 衰 竭 和 心 律 不 整 以 Doxorubicin 為 例, 若 累 積 劑 量 達 550mg/m 2 時, 約 有 2% 的 病 人 會 發 生 此 一 併 發 症 在 更 高 的 累 積 劑 量 時, 發 生 率 會 急 速 上 升 合 併 使 用 Cyclophosphamide 或 之 前 做 過 胸 部 放 射 線 治 療 的 病 人, 其 毒 性 更 強 當 累 積 劑 量 到 達 mg/m 2 時, 應 進 行 放 射 同 位 素 心 室 造 影 若 發 現 左 心 室 功 能 受 損, 應 停 止 使 用 Anthracycline 心 肌 損 傷 和 peak level 及 累 積 劑 量 有 關 拉 長 灌 注 時 間 (96 小 時 ) 可 容 忍 更 高 的 累 積 劑 量 這 類 藥 劑 可 產 生 radiation recall effect, 對 之 前 受 放 射 治 療 的 位 置 造 成 急 性 毒 性, 通 常 是 心 臟 胃 腸 道 和 肺 臟 心 臟 保 護 劑 Dexrazoxane 可 減 少 Doxorubicin 心 肌 病 變 的 發 生 率 和 嚴 重 度 a) Daunorubicin 可 用 於 急 性 白 血 病 之 治 療 可 預 期 會 產 生 骨 髓 抑 制, 而 黏 膜 炎 常 限 制 其 劑 量 此 藥 及 其 代 謝 物 可 使 尿 液 變 紅 b) Doxorubicin 的 毒 性 和 Daunorubicin 類 似, 不 過 作 用 範 圓 較 廣 Liposomal Doxorubicin 可 治 療 Kaposi s sarcoma, 並 有 相 似 的 毒 性 c) Mitoxantmne 結 構 上 和 Doxorubicin 及 Daunorubicin 類 似 而 心 臟 毒 性 較 小 黏 膜 炎 和 骨 髓 抑 制 會 限 制 其 劑 量 此 藥 可 能 造 成 尿 液 和 鞏 膜 變 藍 d) Idarubicin 比 其 他 Anthracyclin 類 藥 物 更 快 被 細 胞 吸 收 毒 性 和 Daunorubicin 類 似 2.Bleomycin 常 出 現 於 合 併 式 化 療 中, 因 為 它 很 少 造 成 骨 髓 抑 制 由 於 可 能 會 發 生 嚴 重 的 過 敏 反 應, 在 使 用 全 劑 量 之 前, 應 以 1.2mg SC 做 測 試, 尤 其 是 淋 巴 瘤 的 病 人 原 本 就 有 肺 病 的 病 人 之 前 曾 接 受 肺 部 放 射 線 治 療 或 累 積 劑 量 超 過 200mg/m 2 者, 易 有 間 質 性 肺 炎 的 併 發 症, 甚 至 造 成 不 可 逆 的 肺 纖 維 化 應 持 續 追 蹤 肺 部 症 狀 與 胸 部 X 光 的 變 化 3.Mitomycin-C 造 成 延 遲 性 骨 髓 抑 制, 若 反 覆 使 用 此 藥 會 更 為 嚴 重 也 可 能 造 成 間 質 性 肺 炎 Hemolytic-uremic syndrome 亦 有 案 例 報 告 4.2-Deoxycoformycin (Pentostatin) 是 從 Streptomyces 分 離 出 為 adenosine deaminase 抑 制 劑 骨 髓 抑 制 是 主 要 的 毒 性 植 物 性 鹼 (Plant alkaloids)

21 是 天 然 含 氮 鹼 基 化 合 物 藉 由 抑 制 mitotic spindle 的 形 成, 進 而 抑 制 細 胞 分 裂 1.Vincristine 常 造 成 神 經 病 變, 而 限 制 其 使 用 劑 量 常 見 的 表 現 是 感 覺 異 常, 接 著 喪 失 深 腱 反 射 較 少 見 的 副 作 用 有 神 經 炎 性 疼 痛 下 額 痛 複 視 便 秘 腹 痛 及 adynamic ileus 其 他 副 作 用 包 含 SIADH 和 Raynaud s phenomenon 2.Vinblastine 神 經 毒 性 低 於 Vincristine 主 要 限 制 劑 量 的 因 素 是 骨 髓 抑 制 高 劑 量 時, 可 能 有 肌 肉 痛 便 秘 和 暫 時 性 肝 炎 3.Etoposide (VP-16): 主 要 限 制 劑 量 的 毒 性 是 骨 髓 抑 制 4.Teniposide (VM-26) 半 合 成 的 podophyllotoxin 衍 生 物 毒 性 包 括 骨 髓 抑 制 過 敏 反 應 禿 髮 和 低 血 壓 5.Paclitaxel (Taxol) 有 特 殊 的 antitubulin 機 制, 可 干 擾 微 小 管 的 合 成 由 於 Paclitaxel 溶 解 於 cremophor 中, 因 此, 可 引 發 過 敏 反 應, 與 滴 注 速 度 有 部 份 相 關 因 此, 應 先 給 予 Dexamethasone 及 H1 和 H2 阻 斷 劑 其 他 可 能 的 副 作 用 有 骨 髓 抑 制 關 節 痛 神 經 病 變 和 心 律 不 整 6.Docetaxel (Taxotere) 可 比 Paclitaxel 更 快 速 的 滴 注, 而 不 會 有 過 敏 反 應 在 給 藥 前 給 予 Dexamethasone 8mg bid for 3 days, 可 預 防 third-space 液 體 累 積 7.Navelbine: 可 在 靜 注 部 位 造 成 疼 痛 鉑 離 子 類 藥 物 (Platinum-containing agents) 作 為 嵌 入 物 (intercalator), 而 造 成 單 或 雙 股 的 DNA 斷 裂 1.Cisplatin 會 造 成 嚴 重 的 噁 心 嘔 吐, 因 此 需 積 極 給 予 止 吐 藥 為 避 免 腎 毒 性, 化 療 前 後 應 在 4-6 小 時 的 時 間 輸 入 1 公 升 的 等 張 食 鹽 水 病 人 腎 功 能 不 佳 時 應 減 低 劑 量, 在 肌 酸 肝 (creatinine) 超 過 3 mg/dl 時 應 停 用 其 他 毒 性 包 括 低 血 鎂 和 耳 毒 性 治 療 前 先 投 予 Amifostine 可 減 少 累 積 性 血 液 腎 和 神 經 毒 性 2.Carboplatin 是 Cisplatin 類 似 物, 有 較 少 的 神 經 毒 性 耳 毒 性 及 腎 毒 性 限 制 其 劑 量 之 毒 性 為 骨 髓 抑 制 3.Oxaliplatin 最 近 才 被 核 准 使 用, 可 應 用 在 大 腸 直 腸 癌 可 能 造 成 感 覺 性 神 經 病 變 其 他 類 藥 物 (Other agents) 1.Hydroxyurea 口 服 藥, 可 抑 制 ribonucleotide reductase 用 來 治 療 慢 性 期 的 CML 和 其 他 的 骨

22 髓 增 生 性 疾 病 劑 量 的 調 整 是 依 據 周 邊 血 液 的 中 性 球 和 血 小 板 數 目 2.L-asparaginase 可 水 解 asparagine, 使 細 胞 缺 少 蛋 白 質 合 成 的 重 要 原 料 可 能 發 生 過 敏 反 應 甚 至 過 敏 性 休 克 其 他 毒 性 包 括 出 血 性 膜 臟 炎 肝 衰 竭 合 併 凝 血 因 子 缺 乏 和 腦 病 變 3.Procarbazine 口 服 藥, 可 抑 制 DNA RNA 和 蛋 白 質 合 成 它 是 一 種 monoamine oxidase 抑 制 劑, 因 此 不 能 和 三 環 抗 憂 鬱 劑 擬 交 感 神 經 藥 物 和 含 tyramine 的 食 物 併 用 它 有 disulfiram-like 的 作 用, 因 此 此 藥 使 用 中 應 避 免 飲 用 酒 精 4.Topotecan 是 Topoisomerase-I 的 抑 制 劑 限 制 劑 量 的 副 作 用 是 骨 髓 抑 制 5.Irinotecan 和 Topotecan 有 類 似 的 作 用 機 轉 可 造 成 嚴 重 腹 瀉, 可 用 Atropine 及 loperamide 治 療 賀 爾 蒙 藥 物 (Hormonal agents) 無 直 接 的 細 胞 毒 性, 一 般 不 會 有 嚴 重 的 副 作 用 1. Tamoxifen 是 一 種 選 擇 性 的 ER 調 節 劑 在 某 些 組 織, 如 乳 房, 作 用 是 ER 的 拮 抗 劑 ; 在 其 他 組 織, 則 是 ER 促 進 劑 一 般 的 劑 量 是 10mg PO bid 在 治 療 7-14 天 後, 約 5% 有 ER 表 現 及 骨 轉 移 的 乳 癌 婦 女 會 出 現 hormone flare( 骨 骼 疼 痛 加 重 紅 斑 和 高 血 鈣 ) 這 些 症 狀 會 在 7-10 天 內 逐 漸 緩 解, 在 這 些 病 人 中, 有 75% 會 對 Tamoxifen 治 療 有 反 應 因 此 建 議 治 療 疼 痛 及 控 制 高 血 鈣 並 繼 續 使 用 長 期 使 用 Tamoxifen 並 不 會 造 成 全 身 性 的 抗 雌 激 素 作 用 ( 陰 道 萎 縮 骨 質 疏 鬆 或 增 加 心 臟 疾 病 的 風 險 ), 反 而 會 有 某 些 促 雌 激 素 的 作 用 ( 子 宮 內 膜 癌 和 深 部 靜 脈 血 塞 ) 2. 芳 香 酶 抑 制 劑 (Aromatase inhibitor) 目 前 已 有 第 三 代 的 芳 香 酶 抑 制 劑 可 用 來 治 療 停 經 後, 有 荷 爾 蒙 受 體 乳 癌 患 者 可 分 為 非 類 固 醇 及 類 固 醇 兩 類 其 中 有 兩 項 非 類 固 醇,Anastrazole(Arimidex, 1mg/day) 及 Letrozole(Femara, 2.5mg/day); 與 一 項 類 固 醇 類 藥 物 Exemestane(Aromasin, 25mg/day) 最 常 見 的 副 作 用 是 熱 潮 紅 和 夜 間 盜 汗 3. Gonadotropin agonists 目 前 有 兩 種 LHRH 用 於 治 療 轉 移 性 攝 護 腺 癌 Leuprolide acetate 和 Goserelin acetate 可 以 皮 下 儲 存 注 射 的 形 式 每 月 給 予 一 次 ;Leuprolide acetate 也 有 每 日 注 射 的 劑 型 治 療 的 前 幾 週 可 能 會 出 現 癌 症 症 狀, 如 :bone pain, fluid retention, hot flashes, seats and impotence 4. 黃 體 素 類 藥 物 (Progestational agents) Megestrol acetate 40mg PO qid 及 Medroxyprogesterone 10mg PO qd

23 主 要 的 副 作 用 包 括 體 重 增 加 體 液 滯 留 熱 潮 紅 與 停 藥 時 造 成 的 陰 道 出 血 這 兩 種 藥 物 亦 可 治 療 癌 症 或 AIDS 引 起 的 惡 病 質 5. 抗 雄 性 素 (Antiandrogens) Flutamide 及 Bicalutamide 可 能 造 成 噁 心 嘔 吐 男 性 女 乳 和 乳 房 壓 痛 在 25% 晚 期 的 攝 護 腺 癌 病 人, 中 斷 Flutamide 使 用 可 造 成 腫 瘤 縮 小 免 疫 治 療 (Immunotherapy) 免 疫 治 療 藥 物 可 分 選 擇 性 和 非 特 異 性 兩 類 1. Selective agents: 包 括 各 種 單 株 抗 體 a)trastuzumab:her2/neu monoclonal antibody 4mg/kg over 90mins week 1, then 2mg/kg over 30mins weekly 應 與 第 一 線 化 療 合 併 做 為 轉 移 性 乳 癌 合 併 有 Her2 over expression 的 治 療 此 藥 可 改 善 存 活 率 b) Rituximab:Anti-CD20 monoclonal antibody 375mg/m 2 對 於 low-grade NHL 用 法 是 每 週 施 打 一 次, 持 續 一 個 月 毒 性 包 括 注 射 時 寒 顫 發 燒 過 敏 反 應 較 罕 見 c) Campath:Anti-CD52 monoclonal antibody 可 治 療 CLL 但 使 用 此 劑 會 造 成 兔 疫 不 全 而 有 很 高 的 機 會 出 現 伺 機 性 感 染, 建 議 預 防 性 給 予 抗 黴 菌 和 抗 病 毒 藥 物 2. Nonspecific immunotherapy a) Interferon- alpha 可 治 療 髮 細 胞 白 血 病 CML 和 黑 色 素 瘤 毒 性 包 括 噁 心 嘔 吐 類 似 感 冒 的 症 狀 和 頭 痛 急 性 副 作 用 可 給 予 aceaminophen 持 續 使 用 一 段 時 間 後, 這 些 症 狀 會 逐 漸 減 輕 b) Aldesleukin(interleukin-2) 可 治 療 黑 色 素 瘤 和 腎 細 胞 瘤 對 某 些 病 人 能 達 到 長 期 的 緩 解 高 劑 量 時, 會 造 成 血 管 通 透 度 增 加 伴 隨 體 液 過 荷 低 血 壓 腎 前 性 氮 血 症 和 肝 臟 酵 素 上 升 Chemopreventive agents 1. Retinoids 同 時 是 治 療 性 和 化 學 預 防 藥 物 Isotretinoin (13-cis-retinoic acid) mg/m 2 PO qd for 12 months 可 減 少 曾 因 頭 頸 部 癌 症 接 受 治 療 的 病 人 發 生 second malignancy 的 機 會 常 見 的 毒 性 包 括 皮 膚 乾 燥 口 角 炎 高 血 脂 和 transaminases 上 升 2. Tamoxifen, 20mg PO qd for 5 years 能 降 低 高 危 險 群 婦 女 的 乳 癌 發 生 率 化 學 治 療 之 副 作 用

24 一 般 性 1. 骨 髓 抑 制 (Bone marrow suppresion) 機 轉 極 易 對 不 斷 分 化 增 生 之 細 胞 產 生 抑 制 作 用 ( 如 : 骨 髓 細 胞 ) 通 常 發 生 在 給 藥 一 週 後, 於 停 藥 後 恢 復 藥 物 劑 量 影 響 毒 性 程 度 和 恢 復 情 形 臨 床 表 徵 貧 血 : 疲 勞 喘 頭 痛 頭 暈 躁 動 心 搏 過 速 低 血 壓 血 小 板 減 少 症 : 皮 膚 黏 膜 紫 斑 或 瘀 血 小 切 口 或 抓 痕 處 出 血 白 血 球 減 少 : 因 嗜 中 性 白 血 球 (neutrophil) 減 少 引 起 感 染 發 燒 敗 血 急 性 反 應 之 化 學 藥 物 包 括 抗 生 素 類 : 除 Bleomycin 外 烴 基 化 類 : Chlorambucil, Thiotepa, Busulfan, Melphalan, Nitrogen-mustard 抗 代 謝 類 :5-FU 植 物 鹼 類 :Vinblastin, Vindesin, Etoposide, Taxol, Taxotetere 其 他 :Gemcitabline 延 遲 性 反 應 之 化 學 藥 物 包 括 MTX, Carmustine, Lomustine, Semystine 約 在 給 藥 3-4 週 後 才 會 出 現 2. 毛 髮 脫 落 (Alopecia) 機 轉 抑 制 毛 囊 細 胞 的 有 絲 分 裂, 造 成 新 髮 難 生 及 掉 髮 通 常 發 生 在 第 一 次 化 學 治 療 後 的 1-2 星 期 開 始, 於 第 2 個 月 達 到 最 高 峰 停 藥 後 1-2 個 月 毛 髮 會 再 生 臨 床 表 徵 : 禿 髮 腋 下 及 會 陰 毛 髮 脫 落 藥 物 影 響 因 素 絕 對 會 禿 髮 的 藥 物 抗 生 素 類 :Adriamycin, Dactinomycin(Actinomycin-D) 烴 基 化 類 :Endoxan 植 物 鹼 類 :Vincristine 經 常 會 禿 髮 的 藥 物 抗 生 素 類 :Daunorubicin, Bleomycin, Mitomycin-C, Epirubicin 烴 基 化 類 : Nitrogen-mustard, Melphalan, Ifosfamide 抗 代 謝 類 : Hydroxyurea, 5-FU, MTX, Ara-C 植 物 鹼 類 :Etoposide, Paclitaxel 亞 硝 酸 尿 素 類 : Stretozotcin, CCNU

25 3. 口 腔 潰 瘍 ( Mucositis ) 機 轉 阻 斷 幹 細 胞 分 裂, 造 成 黏 膜 萎 縮 唾 液 腺 體 纖 維 性 病 變 及 干 擾 剝 落 的 上 皮 細 胞 正 常 修 補 通 常 在 給 藥 後 一 週 內 達 到 最 高 點, 除 感 染 出 血 或 重 複 藥 物 外, 黏 膜 炎 會 慢 慢 恢 復 臨 床 表 徵 : 依 口 腔 黏 膜 炎 程 度 分 為 : 第 一 期 健 康 期 第 二 期 紅 腫 灼 熱 第 三 期 散 發 性 紅 斑 第 四 期 出 血 性 潰 瘍 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 : Actinomycin-D, Adriamycin, Bleomycin, Daunomycin, Epirubicin, Plicamycin, Mitoxantrone 烴 基 化 類 :Endoxan 抗 代 謝 類 :Ara-C, 5-FU, MTX 植 物 鹼 類 :Vinblastin, Vinblastine 鉑 離 子 類 : Cisplatin 4. 噁 心 嘔 吐 (Nausea and vomiting) 機 轉 化 學 接 受 器 板 樞 區 ( CTZ ): 其 化 學 接 受 器 對 血 液 及 脊 髓 液 中 的 化 學 藥 物 具 敏 感 性, 一 旦 接 受 到 訊 息,CTZ 會 傳 送 多 種 神 經 傳 遞 轉 換 物 質 的 接 受 器 ( 包 括 :Acetylcholine, H1, H2 以 及 Dopamine 等 ) 到 嘔 吐 中 樞, 其 在 接 受 到 來 自 CTZ 迷 走 神 經 及 較 高 級 的 中 樞 神 經 傳 來 的 刺 激 後, 會 由 不 同 的 管 道 引 發 嘔 吐 臨 床 表 徵 預 期 性 嘔 吐 : 非 藥 物 引 起, 發 生 在 給 藥 前, 其 原 因 來 自 病 人 對 情 境 的 反 應 急 性 嘔 吐 : 為 最 常 見 的 嘔 吐 4~10 小 時 達 最 高 峰,12~24 小 時 慢 慢 緩 解 延 遲 性 嘔 吐 : 給 藥 後 24 小 時 出 現 且 延 續 5~7 天, 嚴 重 程 度 與 藥 物 劑 量 及 使 用 頻 率 有 密 切 關 係 藥 物 影 響 因 素 較 少 發 生 : 抗 生 素 類 :Bleomycin 烴 基 化 類 :Chlorambucil, Busulfan 抗 代 謝 類 :MTX, Hydroxyurea

26 植 物 鹼 類 :VP-16, Vinblastin, Vincristine 經 常 發 生 的 藥 物 : 抗 生 素 類 :Daunorubicin, Mitomycin-C, Novantrone 烴 基 化 類 :Ifosfamide, Carboplatin, Procarbazine 亞 硝 酸 尿 素 類 : BCNU, CCNU 抗 代 謝 類 :Ara-C 植 物 鹼 類 : Hycantin ( Topotecan ) 鉑 離 子 類 : Carboplatin 必 然 發 生 : 烴 基 化 類 :Endoxan, Nitrogen-mustard 亞 硝 酸 尿 素 類 :Streptozotocin 鉑 離 子 類 :Cisplatin 其 他 :DTIC 5. 便 秘 (Constipation) 機 轉 : 自 主 神 經 系 統 的 急 性 效 應 造 成 腸 蠕 動 變 慢 臨 床 表 徵 : 解 便 次 數 減 少 糞 便 性 質 過 硬 或 乾 燥 藥 物 影 響 因 素 :Vinblastin, Oncovin 常 發 生 於 給 藥 後 的 3~7 天 6. 腹 瀉 (Dirrhea) 機 轉 : 干 擾 腸 胃 道 上 皮 組 織 的 分 裂, 造 成 腸 胃 黏 膜 萎 縮 及 絨 毛 剝 落 臨 床 表 徵 : 解 便 次 數 增 加 糞 便 性 質 呈 水 狀 或 稀 狀 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Atinomycin-D, Adriamycin, Daunorbicin 抗 代 謝 類 : 5-FU MTX 7. 食 慾 不 振 (Poor appetite) 機 轉 : 下 視 丘 體 之 饑 餓 中 樞 受 影 響, 亦 有 可 能 是 噁 心 嘔 吐 引 起 臨 床 表 徵 : 進 食 量 減 少 體 重 下 降 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Bleomycin, Mitomycin-C 烴 基 化 類 :Endoxan, Nitrogen-mustard, Thiotepa 抗 代 謝 類 :Floxuridine, 5-FU, Hydroxyurea 植 物 鹼 類 :VP-16, Vinblastin, Oncovin 其 他 :DTIC

27 特 殊 性 ( 系 統 性 ) 1. 心 臟 毒 性 機 轉 心 肌 細 胞 受 損 : 游 離 根 離 子 對 細 胞 的 破 壞 惡 性 細 胞 細 胞 膜 及 心 肌 粒 腺 體 上 Anthracyclines 與 脂 蛋 白 的 結 合 細 胞 膜 鈣 離 子 流 通 的 改 變, 而 引 起 心 輸 出 量 減 少 心 血 管 收 縮 力 下 降 小 血 管 或 微 血 管 滲 透 性 增 加 心 肌 缺 血 : 狀 動 脈 收 縮 及 痙 攣 鈣 離 子 通 道 關 閉 延 遲 腫 瘤 壞 死 因 子 ( TNF ) 引 起 血 液 黏 稠 度 上 升 臨 床 表 徵 急 性 : 給 藥 中 或 給 藥 後 24 小 時 內 發 生 亞 急 性 : 予 最 後 一 個 劑 量 後 的 第 四 至 第 五 個 星 期 出 現 慢 性 : 治 療 結 束 的 數 月 後 發 生, 進 行 緩 慢 且 不 可 逆 症 狀 : 心 搏 過 緩 奔 馳 性 節 律 心 臟 肥 大 心 律 不 整 心 包 膜 鈍 痛 或 刺 痛 延 伸 到 頸 或 肩 部 EKG 變 化 :T-T 波 改 變 過 速 性 心 律 不 整 心 室 上 心 律 異 常 T 波 變 平 頸 靜 脈 怒 張 呼 吸 困 難 囉 音 摩 擦 音 肝 腫 大 足 部 水 腫 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :driamycin, Daunorubicin, Novantrone 烴 基 化 類 :Endoxan, Ifosfamide, 高 劑 量 Nitrogen-mustard 抗 代 謝 類 :5-FU, 高 劑 量 MTX 植 物 鹼 類 :Taxol, Vinblastin, VP-16 預 防 及 處 理 方 法 控 制 藥 物 累 積 劑 量 治 療 前 預 防 措 施 :EKG 及 心 臟 核 子 掃 描 或 心 臟 超 音 波 檢 查 給 Anthracyclines 前 可 先 投 予 ICRF-159 及 鈣 離 子 阻 斷 劑 服 用 Aspirin Coumadin 防 止 血 栓 形 成 以 低 劑 量 多 次 給 予 藥 物 避 免 服 用 酒 精 抽 菸 和 Cocaine 適 度 的 運 動 進 食 低 脂 低 鹽 食 品 當 有 Arrhythmia 或 CHF 情 形 先 給 予 下 列 處 理 : 立 即 停 藥 定 時 評 估 意 識 狀 態 視 需 要 給

28 氧 氣 減 輕 焦 慮, 盡 可 能 給 予 休 息 2. 肺 臟 毒 性 機 轉 活 性 氧 代 謝 分 子 的 形 成 ( 包 括 過 氧 物 陰 離 子 氫 過 氧 化 物 及 烴 根 離 子 ) 造 成 下 列 影 響 : 還 原 氧 化 互 替 作 用 ( Redox ) 反 應 及 脂 酸 氧 化 作 用 : 造 成 細 胞 膜 不 穩 定 直 接 破 壞 肺 組 織 肺 組 織 炎 症 反 應 局 部 免 疫 反 應 膠 質 溶 解 及 形 成, 破 壞 系 統 平 衡 導 致, 纖 維 芽 細 胞 增 生 過 量 致 膠 質 沉 澱 造 成, 嚴 重 不 可 逆 的 肺 纖 維 化 如 : Bleomycin 破 壞 蛋 白 質 酵 素 及 抗 蛋 白 質 酵 素 系 統 平 衡 抑 制 抗 蛋 白 質 酵 素, 並 活 化 肺 臟 的 溶 解 蛋 白 酵 素 如 : Bleomycin, Endoxan 臨 床 表 徵 : 無 效 性 咳 嗽 呼 吸 困 難 呼 吸 過 速 發 紫 瀰 漫 性 基 底 囉 音 哮 鳴 肋 膜 摩 擦 音 胸 部 疼 痛 異 常 呼 吸 音 乾 咳 疲 倦 全 身 倦 怠 不 安 意 識 混 亂 心 搏 過 速 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Bleomycin, Mitomycin-C, Adriamycin, Actinomycin-D 烴 基 化 類 :Busulphan, Endoxan, Procarbazine 亞 硝 酸 尿 素 類 :BCNU 抗 代 謝 類 :MTX, Ara-C 植 物 鹼 類 :Taxol 預 防 及 處 理 方 法 肺 功 能 試 驗 監 測 及 控 制 藥 物 累 積 劑 量 注 意 氧 氣 濃 度, 使 PaO 2 >60mmHg 呼 吸 困 難 發 生 則 停 藥 監 測 肺 部 不 適 症 狀 與 徵 象 給 予 類 固 醇 與 氧 氣 治 療 適 度 活 動 量 避 免 能 量 過 度 消 耗 避 免 暴 露 於 過 敏 源 如 : 煙 菸 香 水 當 使 用 麻 醉 劑 止 痛 劑 鎮 靜 劑 骨 骼 肌 鬆 弛 劑, 注 意 監 測 呼 吸 變 化 移 除 肺 部 分 泌 物 3. 肝 臟 毒 性 機 轉 : 受 到 毒 性 傷 害 最 主 要 部 位 為 肝 臟 的 小 葉 中 心 區 域, 病 理 變 化 會 出 現 肝

29 炎 性 反 應 壞 死 纖 維 化 靜 脈 阻 塞 性 疾 病 或 肉 芽 組 織 浸 潤 臨 床 表 徵 Bilirubin LDH SGOT Alk-P 值 升 高 肝 硬 化 腹 水 白 蛋 白 減 少 肝 腫 大 右 上 象 限 疼 痛 食 慾 不 振 疲 倦 噁 心 凝 血 因 子 合 成 降 低 化 學 性 肝 炎 皮 膚 色 素 沉 著 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Adriamycin, Mitomycin-C, Plicanycin, Dactinomyci 烴 基 化 類 :Endoxan, Melphalan, Busulfan 亞 硝 酸 尿 素 類 : BCNU, Streptozocin 抗 代 謝 類 :MTX, Ara-C, 6-MP 植 物 鹼 類 :Oncovin, VP-16 鉑 離 子 類 :CDDP, Carbophatin 其 他 :L-asparaginase, DTIC 預 防 及 處 理 方 法 由 肝 臟 代 謝 之 藥 物 在 肝 功 能 異 常 下 需 減 量 如 :Adriamycin, Taxol 避 免 攝 取 酒 精 監 測 肝 功 能 避 免 與 易 造 成 肝 臟 負 擔 之 藥 物 合 併 使 用 密 切 觀 察 肝 損 傷 之 臨 床 症 狀 : 如 全 身 性 黃 疸 易 疲 勞 肝 腫 大 意 識 改 變 若 Bilirubin>1.5mg 時 將 劑 量 減 少 50% 若 Bilirubin>3.0mg 時 避 免 使 用 該 類 藥 物 4. 腎 毒 性 機 轉 直 接 傷 害 腎 絲 球 細 胞 慢 性 間 質 性 腎 炎 腎 小 管 萎 縮 微 血 管 病 變 性 溶 血 性 貧 血 瀰 漫 性 腎 小 管 間 質 性 腎 炎 腎 小 管 間 質 性 腎 炎 近 端 與 遠 端 腎 小 管 細 胞 壞 死 在 酸 性 尿 中 產 生 沉 澱

30 阻 塞 性 腎 病 變 臨 床 表 徵 尿 液 中 發 現 RBC WBC Protein Creatinine 廓 清 率 降 低 BUN Creatinine 增 加 尿 氮 血 症 高 尿 酸 血 症 低 鎂 血 症 低 血 鈣 寡 尿 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 全 身 倦 怠 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Mitomycin-C, Mithramycin 烴 基 化 類 :Endoxan, Ifosfamide 亞 硝 酸 尿 素 類 :BCNU, Streptozocin, CCNU, Methyl-CCNU 抗 代 謝 類 :MTX 鉑 離 子 類 :CDDP 預 防 及 處 理 方 法 化 學 治 療 前 小 時 須 執 行 下 列 : 大 量 給 液 : 持 尿 液 排 出 量 在 3000ml/ 天 以 上 (>100ml/hr) 鹼 化 尿 液 : 維 持 尿 液 的 PH 值 >7.0 Allopurinol 600mg/ 天, 給 予 2-3 天, 然 後 改 為 每 天 給 予 300mg 口 服 劑 量 化 學 治 療 最 初 小 時, 每 6-8 小 時 監 測 電 解 質 BUN Cr. 鈣 磷 等 記 錄 並 評 估 輸 入 與 輸 出 量 鼓 勵 下 床 活 動, 定 時 排 空 膀 胱 解 毒 劑 的 使 用 如 :MTX + Leucovorin 視 CCR 值 調 整 劑 量 適 當 補 充 液 體 預 防 腎 毒 性 5. 出 血 性 膀 胱 炎 (Hemorrhagic cystitis) 機 轉 : 代 謝 物 Acroein 沉 澱, 造 成 膀 胱 組 織 纖 維 化 及 血 尿 臨 床 表 徵 : 血 尿 排 尿 困 難 尿 急 恥 骨 上 疼 痛 頻 尿 解 尿 燒 灼 感 夜 尿 尿 失 禁 藥 物 影 響 因 素 : 烴 基 化 類 :Endoxan, Ifosfamide 預 防 及 處 理 方 法 大 量 給 液 及 利 尿 劑 使 用 觀 察 血 尿 情 形 經 常 排 空 膀 胱, 尤 其 是 晚 上 監 測 RFT Urine Analysis 給 藥 前 至 結 束 後 48 小 時 內 大 量 飲 水, 或 靜 脈 給 液 體 (3000ml/day) 記 錄 並 評 估 輸 入 與 輸 出 量

31 鼓 勵 下 床 活 動 或 定 時 更 換 姿 勢 避 免 飲 用 含 咖 啡 因 茶 酒 可 可 亞 或 刺 激 性 調 味 料 給 予 尿 路 解 毒 劑 如 :Mesna 以 預 防 血 尿 發 生 血 尿 緊 急 處 理 : 留 置 三 叉 導 尿 管 以 生 理 食 鹽 水 或 明 礬 或 福 馬 林 溶 液 沖 洗 由 靜 脈 注 射 或 口 服 給 予 止 血 劑 Aminocaproic acid (Plaslloid) 或 尿 路 解 毒 劑 如 : Mesna 6. 神 經 毒 性 機 轉 破 壞 神 經 微 管 體 及 大 神 經 纖 維 造 成 感 覺 改 變 破 壞 或 損 失 Corti 內 的 毛 髮 細 胞 代 謝 物 ( Chloracetaldehyde ) 蓄 積, 直 接 作 用 在 中 樞 神 經 神 經 纖 維 的 脫 鞘 作 用 臨 床 表 徵 小 腦 : 步 態 不 穩 眼 球 震 顫 昏 迷 運 動 不 能 意 識 混 亂 半 身 麻 痺 抽 筋 自 主 神 經 : 腸 麻 痺 便 秘 性 無 能 尿 瀦 留 姿 態 性 低 血 壓 周 圍 / 顱 神 經 : 顏 面 麻 痺 複 視 感 覺 認 知 喪 失 手 足 感 覺 麻 痺 畏 光 肌 肉 萎 縮 感 覺 喪 失 垂 足 畏 光 肌 肉 萎 縮 感 覺 喪 失 垂 足 反 射 消 失 深 部 肌 腱 反 射 消 失 藥 物 影 響 因 素 抗 生 素 類 :Adriamycin 烴 基 化 類 :Nitrogen-mustard, Endoxan, Ifosfamide, Thiotepa, Procarbazine 亞 硝 酸 尿 素 類 :BCNU 抗 代 謝 :MTX, 5-FU, Ara-C 植 物 鹼 類 :Oncovin, VP-16 鉑 離 子 類 :CDDP 其 他 :L-asparaginase 預 防 及 處 理 方 法 評 估 感 覺 神 經 意 識 狀 態 深 腱 反 射 及 神 經 痛 症 狀 預 防 直 立 性 低 血 壓, 採 緩 慢 逐 漸 更 換 姿 勢 評 估 腸 蠕 動 聲 及 尿 滯 留 ; 監 測 電 解 質 變 化 避 免 飲 酒 及 服 用 Barbiturates Phenothiazines 及 Aminogycoside 藥 物 教 導 預 防 便 秘 及 排 空 膀 胱 的 方 法 協 助 肢 體 麻 痺 或 步 態 不 穩 患 者 並 注 意 安 全 視 需 要 定 期 檢 查 聽 力 及 視 力 並 協 助 進 行 矯 正 及 學 習 適 應

32 視 需 要 定 期 檢 查 聽 力 及 視 力 並 協 助 進 行 矯 正 及 學 習 適 應 毒 性 嚴 重 時 則 應 停 藥 如 : 肌 肉 疼 痛 7. 生 殖 毒 性 機 轉 對 成 年 男 性 的 影 響 : 組 織 病 變 是 漸 進 性 的, 男 性 出 現 細 精 管 的 生 殖 上 皮 細 胞 被 耗 盡, 血 清 中 的 濾 泡 刺 激 素 ( FSH ) 濃 度 可 監 測 睪 丸 生 殖 細 胞 喪 失 女 性 則 是 濾 泡 停 止 成 熟 或 卵 子 與 濾 泡 的 破 壞 臨 床 表 徵 男 性 生 殖 細 胞 再 生 不 良 性 腺 荷 爾 蒙 分 泌 異 常 : 睪 丸 的 容 積 變 小 萎 縮 精 蟲 減 少 或 無 精 蟲 不 孕 女 性 : 無 月 經 卵 巢 功 能 異 常 熱 潮 紅 性 慾 減 低 陰 道 乾 燥 性 交 困 難 男 童 :( 較 成 人 有 更 好 抗 性 對 青 春 期 孩 童 睪 丸 不 會 造 成 傷 害 ) FSH LH 濃 度 升 高 及 睪 丸 素 下 降 生 殖 細 胞 再 生 不 良 男 性 女 乳 化 女 童 : 不 成 熟 的 卵 巢 細 胞 對 細 胞 毒 性 藥 物 有 相 當 程 度 的 不 敏 感 胎 兒 畸 形 : 胎 兒 兩 眼 距 離 過 遠 顱 骨 發 育 不 全 小 頷 畸 型 外 耳 不 規 則 齶 裂 胎 兒 體 重 過 輕 單 側 腎 臟 發 育 不 全 心 肌 壞 死 骨 骼 及 神 經 異 常 藥 物 影 響 因 素 造 成 睪 丸 功 能 障 礙 烴 基 化 類 :Chlorambacil, Endoxan, Busulfan, Porcarbazine, Nitrogen-Mustard 抗 代 謝 類 :Ara-C 植 物 鹼 類 :Vinblastin 鉑 離 子 類 :CDDP 其 他 :MOPP, COPP 造 成 卵 巢 功 能 障 礙 烴 基 化 類 :Chlorambacil, Endoxan, Busulfan, Meplphalan, Nitrogen-mustard 抗 代 謝 類 :High-dose MTX 鉑 離 子 類 :CDDP 男 童 :Endoxan 女 童 :Porcarbazine 胎 兒 抗 生 素 類 :Anthracycline, Adriamycin, Daunorubicin

33 烴 基 化 類 :Endoxan, Busulfan, Chlorambacil, Porcarbazine 抗 代 謝 類 : 以 葉 酸 拮 抗 劑 有 6-MP, MTX, 5-FU 植 物 鹼 類 :Vinblastin, Oncovin 預 防 及 處 理 方 法 評 估 性 器 官 功 能 說 明 治 療 對 性 生 殖 能 力 及 性 功 能 之 影 響 傾 聽 病 人 恐 懼 及 關 心 的 事 協 助 度 過 對 生 殖 功 能 及 性 功 能 減 退 之 憂 傷 反 應 提 供 適 當 的 方 法, 協 助 性 活 動 的 進 行 依 需 求 與 個 案 及 配 偶 討 論 生 育 問 題, 選 擇 合 適 方 法 如 : 儲 備 精 子 或 卵 子 何 時 受 孕 或 已 懷 孕 停 止 妊 娠 提 供 性 功 能 諮 詢

34 五 諮 詢 衛 教 應 學 習 之 衛 教 項 目 : 1. 化 學 藥 物 骨 髓 抑 制 副 作 用 注 意 事 項 2. 化 學 治 療 後, 口 腔 及 肛 門 衛 生 保 健 3. 癌 症 病 人 的 疼 痛 控 制 4. 人 工 血 管 手 術 及 自 我 照 顧 注 意 事 項 衛 教 病 患 除 了 必 須 對 疾 病 有 正 確 詳 細 之 了 解, 也 須 注 意 態 度 與 方 法, 式 標 準 化 check lisk 如 下 : 確 認 病 患 身 分 正 確 介 紹 自 己 取 得 真 正 主 訴 讓 病 患 完 整 陳 述 適 時 引 導 病 患 題 及 相 關 問 題 詢 問 是 否 順 暢 有 邏 輯 瞭 解 病 人 特 殊 背 景 以 病 患 慣 用 語 言 清 楚 溝 通 回 答 病 患 問 題 的 態 度 判 讀 病 人 的 檢 驗 結 果 尋 找 可 能 原 因 及 相 關 疾 病 整 合 病 人 整 體 健 康 狀 況 提 供 病 患 處 理 方 式 衛 教 技 巧 告 知 治 療 可 能 的 併 發 症 讓 病 人 有 選 擇 權 告 訴 病 人 理 想 目 標 告 訴 病 人 瞭 解 的 能 力 訪 談 時 的 結 尾 告 訴 病 人 須 不 須 要 回 診

35 六 病 歷 寫 作 台 中 榮 民 醫 院 病 歷 紀 錄 的 內 容 要 求 與 書 寫 要 點 I. 入 院 病 歷 的 內 容 要 求 與 書 寫 要 點 入 院 病 歷 (Admission Note) ( 一 ) 入 院 病 史 的 收 集 病 史 的 收 集 分 兩 大 部 份 即 聆 聽 及 詢 問 聆 聽 時 當 病 人 敘 述 不 清 或 為 了 獲 得 必 要 的 病 歷 資 料 時, 可 進 行 啟 發, 但 切 忌 主 觀 片 面 和 暗 示 詢 問 病 史 時 要 關 心 患 者, 有 同 理 心 獲 取 患 者 信 任 和 合 作, 而 且 注 意 病 人 的 隱 私 詢 問 時 既 要 全 面 性 又 要 抓 住 重 點 ; 避 免 主 觀 臆 測 和 先 入 為 主 一 般 項 目 : 姓 名 性 別 年 齡, 婚 姻 種 類 民 族 職 業 出 生 地 現 住 址 工 作 單 位 電 話 入 院 時 間 記 錄 時 間 病 史 敘 述 者 ( 註 明 可 靠 程 度 ) 填 寫 要 求 : 1. 職 業 應 寫 明 具 體 工 作 類 別, 如 公 務 員 ( 文 書 ) 待 業 教 師 退 休 教 師 等, 不 能 籠 統 地 寫 為 工 人 副 理 等 2. 入 院 時 間 記 錄 時 間 要 註 明 幾 時 幾 分 3. 病 史 敘 述 者 ; 成 年 患 者 由 本 人 敘 述 ; 神 志 不 清 者 要 寫 明 代 訴 人 姓 名 及 與 患 者 的 關 係 等 主 訴 (Chief comp1aint): 1. 主 訴 是 指 患 者 入 院 就 診 的 主 要 症 狀 體 徵 及 其 持 續 時 間 性 質 程 度 或 部 位 等, 根 據 主 訴 能 產 生 第 一 診 斷 主 訴 語 言 要 簡 潔 明 瞭 2. 不 以 診 斷 或 檢 驗 結 果 為 主 訴 內 容 ( 確 無 症 狀 者 例 外 ) 主 訴 多 於 一 項 時, 可 按 主 要 次 要 或 發 生 時 間 的 先 後 分 別 列 出 現 病 史 (Present i11ness): 現 病 史 是 病 史 的 主 體 以 主 訴 為 中 心, 按 症 狀 出 現 的 先 後, 詳 細 記 錄 從 發 病 到 就 診 時 疾 病 的 發 生 發 展 及 其 變 化 的 經 過 和 歷 次 診 療 情 況, 而 且 包 括 就 醫 經 過 及 治 療 狀 況 現 病 史 的 收 集, 其 實 也 是 鑑 別 診 斷 的 開 始 其 內 容 主 要 包 括 : 1. 起 病 情 況 : 發 病 於 何 時 何 地 如 何 起 病 起 病 的 緩 急, 發 病 的 可 能 原 因 和 誘 因 ( 必 要 時 包 括 起 病 前 的 一 些 狀 況 )

36 2. 主 要 症 狀 的 發 生 和 演 變 過 程 : (1) 主 要 症 狀 ( 或 體 徵 ) 出 現 的 時 間 部 位 性 質 程 度 持 續 時 間 緩 解 或 加 劇 的 因 素 及 其 演 變 過 程 之 詳 細 描 述 直 至 入 院 為 止 (2) 對 患 有 與 本 病 有 關 的 慢 性 病 者 或 舊 病 復 發 者, 應 著 重 了 解 其 初 發 時 的 情 況 和 重 大 變 化 以 及 最 近 一 次 發 作 直 至 入 院 的 情 況 3. 伴 隨 症 狀 : 伴 隨 症 狀 與 主 要 症 狀 之 間 的 相 互 關 聯 與 其 發 生 時 間 特 點 和 演 變 情 況 對 具 有 鑑 別 診 斷 意 義 的 重 要 陰 性 症 狀 和 體 徵 也 應 加 以 記 載 4. 診 治 經 過 : 曾 在 何 時 何 地 就 診, 診 斷 為 何 病, 做 過 何 種 重 要 檢 查, 接 受 那 些 治 療, 效 果 如 何, 有 無 不 良 反 應, 應 重 點 加 以 記 錄 對 曾 用 過 的 重 要 特 殊 藥 物 要 記 明 用 法 劑 量 和 所 用 時 間 5. 一 般 情 況 : 發 病 以 來 的 一 般 情 況, 應 簡 要 記 述 患 者 食 慾 食 量 睡 眠 體 力 狀 況 體 重 變 化 何 時 無 法 工 作 或 臥 床 6. 與 現 病 有 關 的 病 史 : 風 濕 性 心 瓣 膜 病 患 者 的 現 病 史 應 從 風 濕 熱 患 病 時 開 始, 心 肺 病 合 併 感 染 患 者 的 現 病 史 要 從 慢 性 支 氣 管 炎 發 病 時 開 始 不 論 有 關 病 史 年 月 多 久, 仍 屬 現 病 史 既 往 史 (Past history) 既 往 史 是 指 患 者 本 次 發 病 以 前 的 健 康 及 疾 病 情 況, 其 內 容 主 要 包 括 : 1. 既 往 一 般 健 康 狀 況 2. 有 無 患 過 傳 染 病 地 方 性 疾 病 ( 如 烏 腳 病 ) 和 其 他 重 要 內 科 疾 病, 發 病 日 期 使 用 藥 物 及 診 療 情 況 對 患 者 以 前 所 患 的 疾 病, 診 斷 確 定 者 可 用 病 名 ; 對 診 斷 不 肯 定 者, 簡 述 其 症 狀 3. 有 無 預 防 接 種 外 傷 手 術 史 ( 應 包 括 手 術 原 因 病 理 檢 查 結 果 及 手 術 時 間 ) 過 敏 史 (A11ergy history) 藥 物 食 物 和 其 他 接 觸 物 之 過 敏 史 等 ( 包 括 時 間 症 狀 及 處 理 情 形 ) 藥 物 史 (Drug history) 長 期 用 藥 史 維 他 命 健 康 食 品 或 補 品 等 ( 包 括 藥 名 劑 量 和 所 用 時 間 ) 系 統 回 顧 (Systemic review) 按 身 體 的 各 系 統 詳 細 詢 問 可 能 發 生 的 疾 病, 這 是 病 歷 不 可 缺 少 的 部 分, 它 可 以 幫 助 醫 師 在 短 時 間 內 扼 要 了 解 病 人 某 個 系 統 是 否 發 生 過 疾 病, 以 及 這 些 已 發 生 過 的 疾 病 與 本 次 主 訴 之 間 是 否 存 在 著 因 果 關 系 現 病 史 以 外 的 本 系 統 疾 病 也 應 記 錄 1. 呼 吸 系 統 : 有 無 慢 性 咳 嗽 咳 痰 咯 血 胸 痛 氣 喘 史 等 2. 循 環 系 統 : 有 無 心 悸 氣 促 紫 紺 水 腫 胸 痛 昏 厥 高 血 壓 史 等 3. 消 化 系 統 : 有 無 食 慾 改 變 暖 氣 反 酸 腹 脹 腹 痛 腹 瀉 便 秘 嘔 血 黑 便 黃 疸 史 等

37 4. 泌 尿 生 殖 系 統 : 有 無 尿 頻 尿 急 尿 痛 血 尿 排 尿 困 難 腰 痛 水 腫 史 等 5. 造 血 系 統 : 有 無 乏 力 頭 暈 皮 膚 或 粘 膜 出 血 點 淤 斑 反 復 鼻 出 血 牙 齦 出 血 史 等 6. 內 分 泌 系 統 及 代 謝 ; 有 無 畏 寒 怕 熱 多 汗 食 慾 異 常 消 瘦 口 乾 多 飲 多 尿 史, 有 無 性 格 體 重 毛 髮 和 第 二 性 徵 改 變 等 7. 神 經 系 統 : 有 無 頭 痛 眩 暈 失 眠 嗜 睡 意 識 障 礙 抽 搐 癱 瘓 驚 厥 性 格 改 變 視 力 障 礙 感 覺 異 常 史 等 8. 肌 肉 骨 骼 系 統 : 有 無 肢 體 肌 肉 麻 木 疼 痛 痙 孿 萎 縮 癱 瘓 史, 有 無 關 節 腫 痛 運 動 障 礙 外 傷 骨 折 史 等 個 人 史 1. 出 生 成 長 及 居 留 的 地 點 和 時 間 ( 尤 其 應 注 意 疫 源 地 和 地 方 病 流 行 區 ), 受 教 育 程 度 和 業 餘 愛 好 等, 運 動 習 慣 等 2. 煙 酒 嗜 好 及 其 攝 入 量, 有 無 其 他 嗜 物 和 麻 醉 毒 品 攝 入 史 3. 過 去 及 目 前 職 業 工 作 環 境 須 了 解 患 者 有 無 經 常 與 有 毒 有 害 物 質 接 觸 史, 並 應 註 明 接 觸 時 間 和 程 度 4. 是 否 患 過 下 疳 及 淋 病 等 性 病 5. 精 神 狀 態 有 無 重 大 精 神 創 傷 旅 遊 史 (Trave1 history) 有 無 出 國 ( 註 明 國 家 時 間 地 點 及 旅 遊 概 況 ) 有 無 至 疫 區 接 觸 史 (Contact history) 最 近 是 否 去 醫 院 ( 註 明 那 一 家 醫 院 做 什 麼 事 ), 是 否 探 病 ( 病 人 有 什 麼 病, 是 否 發 燒 有 什 麼 症 狀 ), 親 友 是 否 有 類 似 疾 病 症 狀 婚 姻 月 經 及 生 育 史 1. 結 婚 與 否 結 婚 年 齡 配 偶 健 康 情 況 若 配 偶 死 亡, 應 寫 明 死 亡 原 因 及 時 間 2. 女 性 患 者 的 月 經 情 況, 如 初 潮 年 齡 月 經 周 期 行 經 天 數 末 次 月 經 日 期 閉 經 日 期 或 絕 經 年 齡 等, 記 錄 格 式 如 下 : 行 經 期 ( 天 ) 初 潮 年 齡 末 次 月 經 時 間 ( 或 絕 經 年 齡 ) 經 量 顏 色 有 無 經 痛 月 經 週 期 ( 天 ) 白 帶 情 況 ( 多 少 及 性 狀 ) 等 3. 已 婚 女 性 妊 娠 胎 次 分 娩 次 數, 有 無 流 產 早 產 死 產 手 術 產 產 褥 熱 史, 計 劃 生 育 避 孕 藥 等 情 況 男 性 患 者 有 無 生 殖 系 統 疾 病 家 族 史 1. 父 母 兄 弟 姐 妹 及 子 女 的 健 康 情 況, 有 無 與 患 者 同 樣 的 疾 病, 有 無 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 死 亡 者 應 註 明 死 因 及 時 間 2. 有 時 要 詢 問 祖 輩 如 祖 父 母 外 祖 父 母 等, 如 已 死 亡, 記 錄 死 亡 原 因 及 年 齡 3. 有 無 傳 染 病 史 及 與 遺 傳 有 關 的 疾 病, 必 要 時 應 繪 出 家 系 圖

38 4. 必 要 時 尚 應 了 解 與 患 者 密 切 接 觸 的 非 直 系 親 屬 的 健 康 狀 況 5. 各 專 科 應 記 載 是 否 有 與 家 族 相 關 的 特 殊 疾 病, 例 如 B 型 肝 炎 ( 二 ) 身 體 或 理 學 撿 查 身 體 檢 查 必 須 仔 細 認 真, 按 部 位 和 系 統 順 序 進 行, 既 有 所 側 重, 又 不 遺 漏 陽 性 體 徵 對 病 人 態 度 要 和 藹 嚴 肅, 手 法 須 輕 柔 注 意 病 人 反 應, 冷 天 要 注 意 保 暖 對 危 急 病 人 可 先 重 點 檢 查, 先 進 行 搶 救 處 理, 待 病 情 穩 定 後 再 做 詳 細 檢 查 ; 不 要 搬 動 過 多, 以 免 病 情 加 重 其 具 體 內 容 如 下 : 1. 生 命 體 徵 體 溫 (T)( ) 脈 率 (P)( 次 /min) 呼 吸 頻 率 (R)( 次 /min) 血 壓 (BP)(mmHg) 2. 一 般 狀 況 發 育 ( 正 常 與 異 常 ), 營 養 ( 良 好 中 等 不 良 ), 體 位 ( 自 主 被 動 強 迫 或 輾 轉 不 安 ), 步 態, 面 容 與 表 情 ( 急 性 或 慢 性 病 容 表 情 痛 苦 憂 慮 恐 懼 安 靜 ), 神 志 ( 清 晰 模 糊 昏 睡 昏 迷 ), 能 否 與 醫 師 合 作 3. 皮 膚 及 粘 膜 顏 色 ( 潮 紅 發 紺 蒼 白 黃 染 色 素 沉 著 ), 溫 度, 濕 度, 彈 性, 有 無 水 腫 皮 疹 淤 點 淤 斑 皮 下 結 節 或 腫 塊 蜘 蛛 痣 潰 瘍 及 疤 痕, 毛 髮 分 布 情 況 等, 如 有, 應 記 述 部 位, 範 圍 ( 大 小 ) 及 形 態 等 4. 淋 巴 結 全 身 或 局 部 淺 表 淋 巴 結 有 無 腫 大 ( 部 位 大 小 數 目 壓 痛 硬 度 移 動 性 癭 管 疤 痕 等 ) 5. 頭 部 及 其 器 官 (1) 頭 顱 : 大 小 形 態 有 無 壓 痛 包 塊, 頭 髮 ( 量 色 澤 分 布 禿 發 及 斑 禿 ) (2) 眼 : 視 力 ( 必 要 時 檢 查 ), 眉 毛 ( 脫 落 稀 疏 ), 睫 毛 ( 倒 睫 ), 眼 瞼 ( 水 腫 運 動 下 垂 ), 眼 球 ( 凸 出 凹 陷 運 動 斜 視 震 顫 ), 結 膜 ( 充 血 出 血 蒼 白 水 腫 ), 鞏 膜 ( 黃 染 ), 角 膜 ( 透 明 混 濁 反 射 ), 瞳 孔 ( 大 小 形 狀 對 稱 對 光 及 調 節 反 應 ) (3) 耳 : 聽 力, 有 無 畸 形 分 泌 物 乳 突 壓 痛 (4) 鼻 : 有 無 畸 形 鼻 翼 扇 動 (nasa1 f1are) 分 泌 物 出 血 阻 塞 副 鼻 竇 區 壓 痛 (5) 口 : 口 腔 氣 味, 唾 液 分 泌, 唇 ( 畸 形 顏 色? 疹 激 裂 潰 瘍 口 角 偏 斜 ), 牙 ( 齲 齒 缺 齒 義 齒 殘 根 ), 牙 齦 ( 色 澤 腫 脹 溢 膿 出 血 鉛 線 ), 粘 膜 ( 發 疹 潰 瘍 出 血 ), 舌 ( 形 態 舌 質 舌 苔 潰 瘍 運 動 震 顫 偏 斜 ), 扁 桃 體 ( 大 小 充 血 分 泌 物 假 膜 ), 咽 ( 色 澤 分 泌 物 反 射 ), 喉 ( 發 音 清 晰 或 嘶 啞 喘 鳴 失 音 ) 6. 頸 部

39 是 否 對 稱, 有 無 強 直 頸 靜 脈 怒 張 頸 動 脈 異 常 搏 動 腫 塊, 氣 管 位 置, 甲 狀 腺 ( 大 小 硬 度 壓 痛 結 節 震 顫 雜 音 隨 吞 咽 上 下 活 動 度 ) 7. 胸 部 (1) 胸 廓 ( 對 稱 畸 形 局 部 隆 起 或 塌 陷 壓 痛 ), 呼 吸 ( 頻 率 節 律 深 度 ), 有 無 異 常 搏 動 靜 脈 曲 張 乳 房 疾 病 按 乳 房 檢 查 要 求 描 述 (2) 肺 臟 : 視 診 : 呼 吸 運 動 ( 兩 側 對 比 ), 呼 吸 類 型, 有 無 肋 間 隙 增 寬 或 變 窄 觸 診 : 語 顫, 有 無 胸 膜 摩 擦 感 皮 下 捻 髮 感 叩 診 : 叩 診 音 ( 清 音 濁 音 實 音 過 清 音 或 鼓 音 ), 肺 下 界 肺 下 緣 移 動 度 聽 診 : 呼 吸 音 ( 性 質 強 弱 異 常 呼 吸 音 ), 有 無 乾 濕 性 囉 音 及 胸 膜 摩 擦 音, 語 音 傳 導 ( 注 意 對 稱 部 位 ) 等 (3) 心 臟 : 視 診 : 心 尖 搏 動 ( 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 心 前 區 隆 起 觸 診 : 心 尖 搏 動 ( 性 質 位 置 範 圍 強 度 ), 有 無 震 顫 ( 部 位 期 間 ) 和 心 包 摩 擦 感 叩 診 : 心 臟 左 右 濁 音 界 ( 相 對 濁 音 界 ), 用 各 肋 間 距 正 中 線 的 距 離 表 示, 並 在 表 下 註 明 鎖 骨 中 線 到 前 正 中 線 的 距 離 聽 診 : 心 率, 心 律, 心 音 ( 強 度 分 裂 P 2 與 A 2 的 比 較 額 外 心 音 奔 馬 律 ), 有 無 雜 音 ( 部 位 性 質 時 期 強 度 傳 導 方 向 ) 和 心 包 摩 擦 音 8. 血 管 檢 查 (1) 橈 動 脈 : 脈 率, 節 律 ( 規 則 或 不 規 則 脈 搏 短 絀 ), 有 無 奇 脈 交 替 脈, 左 右 橈 動 脈 脈 搏 的 比 較, 動 脈 壁 的 性 質 緊 張 度 (2) 周 圍 血 管 徵 : 有 無 毛 細 血 管 搏 動 槍 擊 音 水 衝 脈 9. 腹 部 (1) 視 診 : 外 形 ( 對 稱 平 坦 膨 隆 凹 陷 ), 呼 吸 運 動, 臍, 有 無 皮 疹 條 紋 疤 痕 包 塊 靜 脈 曲 張 ( 如 有, 記 錄 血 流 方 向 ) 胃 腸 蠕 動 波 上 腹 部 搏 動 (2) 聽 診 : 腸 鳴 音 ( 正 常 增 強 減 弱 或 消 失 ), 有 無 振 水 音 血 管 雜 音 (3) 叩 診 : 肝 濁 音 界, 有 無 肝 區 叩 擊 痛 移 動 性 濁 音 高 度 鼓 音 及 腎 區 叩 擊 痛 (4) 觸 診 : 腹 壁 : 腹 壁 緊 張 度, 有 無 壓 痛 反 跳 痛 液 波 震 顫 感 及 包 塊 ( 部 位 大 小 形 態 硬 度 壓 痛 搏 動 移 動 度 ) 有 腹 水 或 腹 部 包 塊 時 應 測 量 腹 圍 肝 臟 : 大 小 ( 右 葉 以 右 鎖 骨 中 線 從 肋 緣 至 肝 下 緣 左 葉 以 劍 突 至 肝 左 葉 下 緣 多 少 厘 米 表 示 之 ), 質 地, 表 面, 邊 緣, 有 無 壓 痛 和 搏 動 膽 囊 : 大 小, 形 態, 有 無 壓 痛 脾 臟 : 大 小, 硬 度, 表 面, 邊 緣 狀 態, 有 無 壓 痛 巨 脾 以 三 線 法 表 示 ( 圖 1)

40 腎 臟 : 大 小, 形 狀, 硬 度, 移 動 度, 腎 區 及 輸 尿 管 壓 痛 點 有 無 壓 痛, 有 無 膀 胱 膨 脹 10. 肛 門 及 直 腸 有 無 痔 肛 裂 脫 肛 肛? 肛 門 指 檢 時 應 注 意 肛 門 括 約 肌 緊 張 度 狹 窄 內 痔 壓 痛, 前 列 腺 大 小 硬 度 ; 特 別 注 意 有 無 觸 及 腫 塊 ( 大 小 位 置 硬 度 移 動 度 等 ) 指 檢 退 出 時 應 注 意 指 套 便 染 的 顏 色 11. 外 生 殖 器 根 據 病 情 需 要 做 相 應 檢 查 (1) 男 性 : 陰 毛 分 布, 有 無 發 育 畸 形 陰 莖 疤 痕 尿 道 分 泌 物, 包 皮, 睪 丸, 附 睪, 精 索, 精 索 靜 脈 曲 張, 鞘 膜 積 液 (2) 女 性 : 必 要 時 請 婦 科 檢 查 男 醫 師 檢 查 時 必 須 有 女 醫 務 人 員 陪 同 12. 脊 柱 及 四 肢 (1) 脊 柱 : 有 無 畸 形 壓 痛 叩 擊 痛, 活 動 度 (2) 四 肢 : 有 無 畸 形 杵 狀 指 ( 趾 ) 靜 脈 曲 張 骨 折 水 腫 肌 肉 萎 縮 肢 體 癱 瘓 或 肌 張 力 增 強, 關 節 ( 紅 腫 疼 痛 壓 痛 積 液 脫 臼 活 動 度 受 限 強 直 ) 13. 神 經 系 統 (1) 生 理 反 射 : 角 膜 反 射, 腹 壁 反 射, 提 睪 反 射, 肱 二 頭 肌 反 射, 肱 三 頭 肌 反 射, 膝 腱 反 射, 跟 腱 反 射 (2) 病 理 反 射 : 巴 彬 斯 基 (Babinski) 徵 等 (3) 腦 膜 刺 激 征 : 頸 項 強 直, 布 魯 辛 斯 基 (Brudzinski) 徵, 克 尼 格 (Kernig) 徵 (4) 必 要 時 做 運 動 感 覺 及 神 經 系 統 其 他 檢 查 14. 專 科 情 況 記 錄 專 科 疾 病 的 特 殊 情 況 ( 參 見 各 專 科 病 歷 書 寫 要 點 ) 血 液 腫 瘤 科 病 歷 寫 作 要 點 1. 現 病 史 (1) 有 無 疲 乏 無 力 頭 暈 眼 花 耳 鳴 記 憶 力 減 退 心 悸 氣 急 食 欲 減 退 吞 咽 困 難 嘔 心 嘔 吐 腹 脹 腹 痛 關 節 腫 痛 便 血 和 血 尿 (2) 有 無 皮 膚 粘 膜 出 血 牙 齦 出 血 和 鼻 出 血, 有 無 醬 油 色 或 葡 萄 酒 色 尿 (3) 有 無 畏 寒 發 熱 骨 骼 疼 痛 和 體 重 下 降 (4) 有 無 食 用 蠶 豆 或 應 用 氧 化 性 藥 物, 有 無 應 用 氯 霉 素 苯 制 劑 抗 癲 癇 藥 氦 基 比 林 抗 甲 狀 腺 藥 物 抗 代 謝 藥 細 胞 毒 藥 和 免 疫 抑 制 劑 等 藥 物, 有 無 輸 血 史, 及 過 去 化 療 情 況 2. 過 去 史 個 人 史 患 者 的 營 養 狀 況 飲 食 習 慣, 有 無 糖 尿 病 慢 性 胃 腸 道 疾 病 和 胃 腸 手 術 史, 有 無 放 射 性 物 質 及 苯 農 藥 等 物 質 接 觸 史, 有 無 病 毒 性 肝 炎 史, 有 無 組 織 器 官 自 發 性 或 輕 微 創 傷 後 出 血 史, 有 無 誘 發 DⅠC 疾 病 結 締 組 織 病 和 腫 瘤 婦 女 應 注 意 月 經 妊 娠 分 娩 及 授 乳 等 情 況, 兒 童 應 注 意 生 長

41 發 育 情 況 3. 家 族 史 有 無 出 血 性 及 溶 血 性 等 血 液 系 統 遺 傳 性 疾 病 4. 體 格 檢 查 (1) 皮 膚 粘 膜 有 無 蒼 白 皮 疹 結 節 潰 瘍 和 黃 疸, 毛 發 色 澤, 舌 與 指 甲 的 改 變 (2) 皮 膚 有 無 淤 點 淤 斑 齒 齦 口 腔 鼻 粘 膜 關 節 眼 底 等 有 無 出 血 (3) 口 腔 咽 峽 腸 道 直 腸 或 肛 門 等 部 位 有 無 壞 死 性 潰 瘍 膿 腫 及 其 他 感 染 病 灶 (4) 有 無 淺 表 淋 巴 結 和 肝 脾 腫 大, 有 無 胸 骨 叩 擊 痛 和 其 他 部 位 的 骨 鉻 壓 痛 及 腫 塊 (5) 有 無 特 殊 面 容 及 血 栓 性 靜 脈 炎 ( 三 ) 實 鹼 室 及 影 像 檢 查 記 錄 與 診 斷 有 關 的 實 驗 室 及 影 像 檢 查 結 果 如 系 入 院 前 所 做 的 檢 查, 應 註 明 檢 查 地 點 及 日 期 ( 四 ) 初 步 診 斷 或 臆 斷 (Impression) 與 主 訴 有 關 或 對 生 命 有 威 脅 的 疾 病 排 列 在 前 診 斷 除 疾 病 全 稱 外, 還 應 盡 可 能 包 括 病 因 疾 病 解 剖 部 位 和 功 能 的 診 斷, 入 院 診 斷 由 主 治 醫 師 在 病 人 入 院 後 24 小 時 內 作 出, 標 出 診 斷 確 定 日 期 並 簽 名 ( 五 ) 診 療 計 劃 (Plan) 包 括 診 斷 計 劃 治 療 計 劃 及 衛 教 計 劃 ( 六 ) 記 錄 審 閱 者 簽 名 簽 名 應 寫 在 病 歷 最 後 的 右 下 方 簽 名 上 方 畫 一 條 斜 線, 以 便 上 級 醫 師 審 閱 修 改 後 簽 名 ( 七 ) 診 斷 修 改 (Revised Diagnosis) 由 主 治 醫 師 下 診 斷, 須 主 治 醫 師 親 自 書 寫 修 改 並 簽 名 及 加 註 日 期 II. 病 歷 紀 錄 及 其 他 各 種 病 歷 記 錄 的 書 寫 要 點 病 程 記 錄 (Progress Note) 病 程 記 錄 是 反 映 病 人 住 院 期 間 的 病 情 演 變 和 診 治 經 過 及 其 他 特 殊 情 況 的 記 錄 ( 一 ) 病 程 記 錄 的 完 成 時 間 1. 首 次 病 程 記 錄

42 急 診 危 重 病 人 須 及 時 完 成, 其 餘 病 人 亦 須 於 當 天 或 24 小 時 內 完 成 2. 一 般 病 程 錄 病 危 病 人 隨 時 記 錄, 其 餘 病 人 每 天 記 錄, 並 註 明 具 體 記 錄 時 間 ( 幾 時 幾 分 ) 新 入 院 的 急 診 危 重 病 人 應 有 總 住 院 醫 師 ( 或 以 上 醫 師 ) 及 時 查 視 的 記 錄 ( 二 ) 病 程 記 錄 內 容 (Progress Note) 1. 首 次 病 程 記 錄 首 次 病 程 記 錄 內 容 包 括 : 姓 名 性 別 年 齡 職 業 等 一 般 項 目, 主 要 臨 床 症 狀 和 體 徵, 實 驗 室 檢 查 和 影 像 檢 查, 初 步 診 斷 和 診 斷 依 據, 初 步 的 診 療 計 劃 ( 包 括 檢 查 項 目 治 療 措 施 等, 病 危 急 救 病 人 應 詳 細 記 錄 急 救 情 況 用 藥 劑 量 方 法 和 執 行 時 間 以 及 向 家 屬 說 明 病 情 的 情 況, 並 提 出 觀 察 病 情 變 化 的 注 意 事 項 上 級 醫 師 應 及 時 審 閱 與 簽 名 2. 一 般 病 程 記 錄 以 問 題 導 向 的 醫 療 記 錄 (POMR), 即 以 病 人 問 題 加 上 SOAP 為 原 則, 另 加 下 列 內 容 : (1) 病 情 變 化, 分 析 可 能 的 原 因 和 處 理 意 見, 病 人 的 思 想 動 態 飲 食 大 小 便 等 一 般 情 況 (2) 及 時 如 實 地 記 錄 上 級 醫 師 查 房 時 對 病 情 的 分 析 和 診 療 意 見 病 例 討 論 其 他 科 會 診 時 提 出 的 診 治 建 議 等, 應 能 反 映 出 上 級 醫 師 ( 主 任 專 科 醫 師 總 醫 師 ) 查 房 的 情 況 (3) 治 療 計 劃 的 執 行 情 況 療 效 和 反 應, 實 驗 室 特 殊 檢 查 的 結 果 及 判 斷 (4) 診 療 操 作 經 過 所 見, 病 人 狀 態 及 不 良 反 應 等 (5) 住 院 期 間 診 療 方 案 的 修 改 補 充 及 其 依 據 (6) 家 屬 及 有 關 人 員 的 反 映 希 望 和 意 見 ( 必 要 時 可 請 家 屬 或 單 位 領 導 簽 字, 並 註 明 與 患 者 關 系 及 簽 字 日 期 ) (7) 對 住 院 時 間 較 長 的 病 人, 主 治 醫 師 須 每 週 記 載 病 情 摘 要 (weekly summary), 包 括 階 段 病 情 及 診 療 情 況, 目 前 病 人 的 情 況 和 診 療 上 存 在 的 問 題, 必 要 時 重 新 修 訂 診 療 計 劃 ( 三 ) 病 程 紀 錄 的 分 工 及 修 改 首 次 病 程 記 錄 由 值 班 醫 師 書 寫 ; 一 般 病 程 記 錄 以 住 院 醫 師 書 寫 為 主, 但 上 級 醫 師 必 須 隨 時 檢 查 其 正 確 性, 並 做 必 要 的 修 改 和 補 充, 且 予 以 複 簽 ( 四 ) 病 程 記 錄 書 寫 要 點 (1) 病 程 記 錄 應 以 問 題 為 導 向 之 記 載, 講 求 重 點 且 簡 明 扼 要, 有 分 析 判 斷 病 情 預 見 診 療 計 劃 等, 切 忌 流 水 帳 (2) 必 須 記 錄 上 級 醫 師 查 房 或 家 屬 單 位 意 見 和 要 求, 並 應 寫 明 上 述 人 員 的 全 名 卸 任 交 班 紀 錄 (Off duty note) 由 住 院 醫 師 在 交 班 前 完 成, 此 外 還 需 床 邊 交 接 班 交 班 記 錄 內 容 包 括 : (1) 簡 明 扼 要 的 病 情 小 結 (Summary) (2) 己 確 定 的 診 斷 及 其 依 據, 尚 未 肯 定 的 擬 診 意 見 (3) 已 進 行 的 治 療 反 應 及 效 果 或 手 術 病 人 的 手 術 方 式 和 術 中 發 現

43 (4) 今 後 注 意 事 項, 對 病 情 觀 察 和 處 理 的 重 點, 尚 須 進 行 的 檢 查 項 目 及 其 準 備 情 況, 有 待 採 取 的 治 療 措 施 及 建 議 交 班 記 錄 緊 接 病 程 記 錄 書 寫, 不 另 立 專 頁, 但 需 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 交 班 記 錄 接 班 紀 錄 (On duty note) (1) 接 班 醫 師 應 在 複 習 病 歷 及 有 關 資 料 的 基 礎 上, 親 自 重 點 詢 問 病 史 及 體 格 檢 查 並 書 寫 接 班 記 錄, 扼 要 記 錄 治 療 經 過 和 對 病 例 的 分 析 治 療 意 見 及 注 意 事 項 (2) 危 重 病 人 接 班 後 及 時 完 成 接 班 記 錄, 一 般 病 人 在 當 天 完 成 (3) 接 班 記 錄 緊 接 交 班 記 錄 書 寫, 並 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 接 班 記 錄 轉 科 及 接 收 紀 錄 (Transfer note 及 Acceptance note) 轉 科 記 錄, 由 住 院 醫 師 書 寫, 主 治 醫 師 審 簽 其 內 容 包 括 一 般 項 目 病 情 小 結, 診 斷 和 已 進 行 的 主 要 治 療, 轉 科 理 由, 以 及 提 請 按 收 科 注 意 事 項, 並 寫 明 接 收 科 同 意 轉 科 的 醫 師 及 意 見 轉 科 記 錄 緊 接 病 程 記 錄 書 寫, 並 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 轉 科 記 錄 患 者 轉 入 後, 接 收 科 住 院 醫 師 應 寫 接 收 記 錄, 緊 接 轉 科 記 錄 書 寫, 在 橫 行 適 中 位 置 標 明 接 收 記 錄 其 內 容 包 括 一 般 項 目, 主 要 病 史 及 體 徵, 並 從 本 科 的 角 度 補 充 必 要 的 病 史 及 體 格 檢 查, 然 後 提 出 本 科 的 診 療 計 劃 一 般 病 人 接 收 記 錄 應 在 轉 科 後 當 天 完 成, 急 診 及 時 完 成 會 診 紀 錄 病 人 在 住 院 期 間, 因 病 情 需 要 或 出 現 他 科 情 況 需 邀 請 院 內 有 關 科 會 診 時, 由 住 院 醫 師 提 出 會 診 申 請 單 ", 也 可 由 實 習 醫 師 提 出, 總 住 院 醫 師 或 主 治 醫 師 審 簽 會 診 請 求 科 室 應 簡 明 扼 要 寫 出 病 情 摘 要 目 前 診 斷 及 主 要 治 療 措 施, 請 求 會 診 目 的 及 要 求 會 診 時, 雙 方 醫 師 應 互 相 見 面, 共 同 商 討, 不 得 互 相 推 諉 會 診 醫 師 不 能 決 定 的 問 題, 應 請 示 本 科 上 級 醫 師 或 帶 回 科 室 討 論 若 需 轉 科 或 轉 院, 應 寫 明 具 體 時 間 和 聯 繫 人 死 亡 紀 錄 (Mortality Note) 1. 死 亡 紀 錄 (Mortality Note) 病 人 住 院 期 間 因 救 治 無 效 死 亡 者, 應 在 死 亡 後 立 即 完 成 死 亡 記 錄, 其 內 容 與 出 院 記 錄 大 致 相 同, 但 必 須 著 重 記 述 搶 救 經 過 及 死 亡 情 況 其 內 容 包 括 : (1) 一 般 項 目 ; 姓 名 性 別 年 齡 入 院 科 別 死 亡 科 別 床 號 門 診 號 住 院 號 人 院 時 間 死 亡 時 間 ( 註 明 時 分 ) 住 院 天 數 入 院 診 斷 死 亡 診 斷 記 錄 時 間 ( 註 明 時 分 ) (2) 入 院 病 況 摘 要 (3) 住 院 經 過 摘 要 (4) 搶 救 經 過 (5) 最 後 診 斷 及 死 亡 原 因 (6) 對 死 亡 病 例 不 論 診 斷 明 確 與 否, 應 努 力 說 服 死 者 家 屬, 作 屍 體 病 理 解 剖, 並 將 屍 體 檢 查 結 果 納 入 病 歷 中 存 檔 2. 死 亡 病 例 討 論 記 錄