2015 Senior Advantage Evidence of Coverage - Northern California - Chinese

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1 2015 年 1 月 1 日 12 月 31 日 承 保 範 圍 說 明 您 作 為 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 會 員 的 Medicare 健 康 福 利 與 服 務 以 及 處 方 藥 物 保 險 本 手 冊 詳 細 說 明 您 在 2015 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 的 Medicare 健 康 護 理 和 處 方 藥 物 保 險, 並 解 釋 獲 得 您 所 需 的 健 康 護 理 服 務 和 處 方 藥 物 保 險 的 方 法 本 手 冊 是 重 要 的 法 律 文 件 請 妥 為 保 管 本 計 劃, 即 Kaiser Permanente Senior Advantage 計 劃, 由 北 加 州 地 區 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.( 簡 稱 Health Plan ) 提 供 承 保 範 圍 說 明 書 中 所 稱 我 們 或 我 們 的, 即 指 Health Plan 若 提 及 計 劃 或 本 計 劃, 則 指 Kaiser Permanente Senior Advantage 計 劃 (Senior Advantage 計 劃 ) Kaiser Permanente 是 與 Medicare 簽 約 的 一 項 HMO 計 劃 Kaiser Permanente 的 加 入 具 體 取 決 於 合 同 續 簽 情 形 此 資 訊 免 費 以 其 他 語 言 提 供 要 獲 得 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 電 話 號 碼 為 ( 打 字 電 話 使 用 者 應 致 電 :711), 每 週 七 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 會 員 服 務 還 包 括 向 不 講 英 文 的 人 仕 提 供 免 費 口 譯 服 務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service Contact Center number at for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Se puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, por favor llame al número de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios a los Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. 請 致 電 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 以 獲 取 用 其 他 格 式 供 視 力 受 損 人 士 使 用 的 資 訊 2016 年 1 月 1 日, 福 利 藥 物 手 冊 藥 房 網 絡 保 費 和 / 或 共 付 費 / 保 險 分 擔 費 可 能 會 有 變 更 H0524_012098CH accepted N 032

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3 目 錄 2015 年 度 承 保 範 圍 說 明 目 錄 所 列 章 節 和 頁 碼 是 您 查 找 資 訊 的 起 點 查 找 所 需 資 訊 時 若 要 更 多 幫 助, 請 翻 至 相 關 章 節 的 第 一 頁 您 將 在 每 章 的 開 始 看 到 章 內 所 涉 內 容 詳 細 的 列 表 第 1 章 會 員 须 知... 1 說 明 參 保 Medicare 保 健 計 劃 的 含 義, 以 及 如 何 使 用 本 手 冊 此 外, 還 告 知 我 們 會 向 您 提 供 的 資 料 您 的 計 劃 保 費 您 的 計 劃 會 員 卡 和 如 何 更 新 會 員 記 錄 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 說 明 如 何 與 本 計 劃 (Senior Advantage) 及 其 它 機 構 聯 絡, 包 括 Medicare 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 品 質 改 善 機 構 社 會 安 全 管 理 局 Medicaid ( 針 對 低 收 入 人 群 的 州 政 府 醫 療 保 險 計 劃 ) 處 方 藥 物 費 用 補 助 計 劃 和 鐵 路 退 休 委 員 會 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 說 明 本 計 劃 的 會 員 在 獲 取 醫 療 護 理 時 需 要 瞭 解 的 重 要 事 項, 內 容 包 括 使 用 本 計 劃 網 內 醫 療 服 務 提 供 者, 以 及 有 緊 急 狀 況 時 如 何 就 醫 第 4 章 醫 療 福 利 明 細 表 ( 哪 些 屬 於 承 保 範 圍 而 哪 些 不 屬 於 ) 詳 細 說 明 本 計 劃 會 員 的 承 保 範 圍 包 括 和 不 包 括 的 醫 療 服 務 種 類 說 明 會 員 要 為 受 保 醫 療 服 務 支 付 的 成 本 分 擔 額 第 5 章 使 用 我 們 的 D 部 份 處 方 藥 物 保 險 說 明 您 獲 得 D 部 份 藥 物 時 應 遵 守 的 規 定 告 知 如 何 使 用 我 們 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊 和 Kaiser Permanente 2015 年 完 整 藥 物 手 冊, 以 瞭 解 哪 些 藥 物 在 承 保 範 圍 內 說 明 哪 些 類 型 的 藥 物 不 在 承 保 範 圍 之 內 說 明 某 些 藥 物 承 保 範 圍 的 幾 類 限 制 說 明 您 可 以 在 哪 里 配 取 處 方 藥 物 說 明 本 計 劃 的 藥 物 安 全 及 藥 物 管 理 計 劃 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

4 目 錄 第 6 章 D 部 份 處 方 藥 物 的 自 付 藥 費 說 明 藥 物 承 保 範 圍 的 三 個 階 段 ( 首 次 保 險 階 段 保 險 中 斷 期 階 段 和 重 病 保 險 階 段 ) 以 及 這 些 階 段 對 您 自 付 藥 費 的 影 響 闡 述 D 部 份 藥 物 的 六 個 藥 費 分 擔 級 別, 並 說 明 您 在 每 個 藥 費 分 擔 級 別 中 必 須 要 支 付 的 藥 費 說 明 延 遲 參 保 罰 金 第 7 章 要 求 我 們 報 銷 您 所 收 到 的 受 保 服 務 或 藥 物 賬 單 說 明 在 何 種 情 形 下 您 可 要 求 本 計 劃 報 銷 您 的 受 保 服 務 和 藥 物 費 用, 以 及 如 何 將 帳 單 提 供 給 本 計 劃 第 8 章 您 的 權 利 和 責 任 解 釋 您 作 為 本 計 劃 會 員 的 權 利 和 責 任 說 明 如 果 您 認 為 自 己 的 權 利 沒 有 得 到 尊 重, 您 可 以 採 取 什 麼 措 施 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ) 分 步 驟 說 明 作 為 本 計 劃 的 會 員 如 何 處 理 問 題 或 疑 慮 說 明 如 果 無 法 獲 得 您 認 為 屬 於 本 計 劃 承 保 範 圍 內 的 醫 療 服 務 或 處 方 藥 物 時, 如 何 要 求 作 出 承 保 決 定 和 提 出 上 訴 這 包 括 要 求 我 們 對 您 的 處 方 藥 物 保 險 規 定 或 額 外 限 制 採 取 例 外 處 理, 以 及 如 果 您 認 為 保 險 很 快 要 結 束 時, 要 求 我 們 繼 續 為 住 院 服 務 和 某 些 類 型 的 醫 療 服 務 提 供 保 險 說 明 如 何 對 醫 療 服 務 品 質 等 待 時 間 客 戶 服 務 和 其 他 方 面 提 出 投 訴 第 10 章 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 身 份 說 明 在 什 麼 條 件 下 以 及 如 何 退 出 本 計 劃 說 明 在 哪 些 情 形 下 本 計 劃 必 須 終 止 您 的 會 員 資 格 第 11 章 法 律 聲 明 包 括 有 關 適 用 法 律 和 禁 止 歧 視 的 通 知 第 12 章 重 要 詞 語 定 義 解 釋 本 手 冊 內 使 用 的 關 鍵 術 語 kp.org

5 第 1 章 會 員 须 知 1 第 1 章 會 員 须 知 第 1 部 份 前 言... 2 第 1.1 部 份 您 參 保 了 Medicare HMO 的 Senior Advantage 計 劃... 2 第 1.2 部 份 承 保 範 圍 說 明 手 冊 的 內 容 是 什 麼?... 2 第 1.3 部 份 本 章 內 容... 3 第 1.4 部 份 如 果 您 是 Senior Advantage 計 劃 的 新 會 員?... 3 第 1.5 部 份 承 保 範 圍 說 明 法 律 資 訊... 3 第 2 部 份 成 為 保 健 計 劃 會 員 的 資 格 是 什 麼?... 4 第 2.1 部 份 您 的 資 格 要 求... 4 第 2.2 部 份 什 麼 是 Medicare A 和 B 部 份?... 4 第 2.3 部 份 Senior Advantage 計 劃 服 務 地 區... 5 第 3 部 份 您 將 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 其 他 材 料?... 8 第 3.1 部 份 您 的 保 健 計 劃 會 員 卡 用 以 獲 得 所 有 受 保 醫 療 護 理 和 處 方 藥 物... 8 第 3.2 部 份 服 務 提 供 者 名 錄 : 列 出 本 網 內 的 所 有 服 務 提 供 者... 8 第 3.3 部 份 藥 房 名 錄 : 藥 房 名 錄 為 您 列 出 我 們 的 網 內 藥 房... 9 第 3.4 部 份 本 計 劃 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊... 9 第 3.5 部 份 福 利 說 明 書 D 部 份 ( EOB 的 D 部 份 ): 為 您 D 部 份 處 方 藥 物 付 費 製 作 的 摘 要 報 告... 9 第 4 部 份 您 每 月 為 本 計 劃 支 付 的 保 費 第 4.1 部 份 您 的 計 劃 保 費 是 多 少? 第 4.2 部 份 保 健 計 劃 保 費 有 几 種 支 付 方 式 第 4.3 部 份 我 們 能 否 在 年 中 更 改 您 月 度 保 費? 第 5 部 份 保 健 計 劃 會 員 的 最 新 資 訊 第 5.1 部 份 如 何 確 保 我 們 有 您 的 準 確 資 訊 第 6 部 份 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 之 私 密 性 第 6.1 部 份 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 第 7 部 份 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 協 調 運 作 第 7.1 部 份 如 果 您 有 其 他 保 險, 哪 個 計 劃 先 行 支 付? 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

6 2 第 1 章 會 員 须 知 第 1 部 份 前 言 第 1.1 部 份 您 參 保 了 Medicare HMO 的 Senior Advantage 計 劃 您 由 Medicare 承 保, 並 選 擇 透 過 本 Kaiser Permanente Senior Advantage 計 劃 獲 得 Medicare 醫 療 護 理 及 處 方 藥 物 保 險 Medicare 保 健 計 劃 有 不 同 種 類 Senior Advantage 計 劃 是 Medicare Advantage 健 康 醫 療 組 織 (HMO) 計 劃 (HMO 代 表 健 康 醫 療 組 織 ) 如 同 所 有 Medicare 保 健 計 劃 一 樣, 此 Medicare HMO 經 Medicare 批 准 並 由 私 營 企 業 運 營 第 1.2 部 份 承 保 範 圍 說 明 手 冊 的 內 容 是 什 麼? 本 承 保 範 圍 說 明 手 冊 讓 你 瞭 解 獲 得 Medicare 醫 療 護 理 以 及 本 計 劃 承 保 的 處 方 藥 物 的 方 法 本 手 冊 詳 細 說 明 您 的 權 利 和 責 任 受 保 服 務 以 及 您 作 為 本 計 劃 會 員 應 支 付 的 費 用 本 承 保 範 圍 說 明 對 我 們 北 加 州 地 區 的 服 務 地 區 多 個 Senior Advantage 計 劃 進 行 了 說 明 本 承 保 範 圍 說 明 包 含 以 下 Senior Advantage 計 劃 並 且 它 們 均 包 含 Medicare D 部 份 處 方 藥 物 保 險 : Alam. SF Napa 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Alameda Napa 與 San Francisco counties 計 劃 Fresno 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Greater Fresno 地 區 基 本 計 劃 Sac. Sonoma 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 "Basic Greater Sacramento 地 區 和 Sonoma County 基 本 計 劃 SnJoaq 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 San Joaquin County 基 本 計 劃 Stanis 基 本 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Stanislaus County 基 本 計 劃 Contra Costa 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Contra Costa County 計 劃 Fresno 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Greater Fresno 地 區 增 強 計 劃 Sac. Sonoma 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Greater Sacramento 地 區 與 Sonoma County 增 強 計 劃 SnJoaq 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 San Joaquin County 增 強 計 劃 Stanis 增 強 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Stanislaus County 增 強 計 劃 Marin San Mateo 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Marin 與 San Mateo counties 計 劃 北 部 的 僅 B 部 份 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 僅 B 部 份 計 劃 Santa Clara 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Santa Clara County 計 劃 kp.org

7 第 1 章 會 員 须 知 3 Solano 計 劃 在 本 承 保 範 圍 說 明 中 指 Solano County 計 劃 如 果 您 不 確 定 自 己 所 參 保 的 計 劃, 請 參 閱 年 度 變 更 說 明 的 封 面 或 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 或 者, 如 果 是 新 會 員, 則 為 參 保 表 格 或 參 保 確 認 書 ) 注 意 : 您 參 保 的 計 劃 取 決 於 您 的 居 住 地, 以 及 您 是 否 已 選 擇 增 強 或 基 本 保 險 計 劃 ( 如 果 您 居 住 在 San Joaquin, Sonoma 或 Stanislaus counties, 或 者 greater Sacramento 或 者 Fresno 地 區 ) 請 參 閱 本 章 的 第 2.3 部 份, 瞭 解 承 保 範 圍 說 明 中 每 個 計 劃 的 地 理 服 務 區 域 本 承 保 範 圍 說 明 還 描 述 了 被 稱 為 Advantage Plus 的 可 選 性 補 充 福 利 只 有 參 保 Advantage Plus, 這 些 福 利 的 內 容 才 對 您 適 用 這 些 Senior Advantage 計 劃 由 北 加 州 地 區 的 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Health Plan) 提 供 當 本 承 保 範 圍 說 明 提 及 我 們 我 們 的 時 候, 其 指 保 健 計 劃, 即 (Health Plan) 當 它 提 及 計 劃 或 本 計 劃, 其 意 思 是 Kaiser Permanente Senior Advantage (Senior Advantage) 詞 語 承 保 和 受 保 服 務 指 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 對 您 適 用 的 醫 療 保 健 和 服 務 及 處 方 藥 物 保 險 第 1.3 部 份 本 章 內 容 本 承 保 範 圍 說 明 第 1 章 包 含 以 下 內 容 : 成 為 保 健 計 劃 會 員 的 資 格 是 什 麼? 我 們 的 服 務 地 區 是 什 麼? 您 將 從 我 們 這 裡 獲 得 什 麼 材 料? 您 的 保 健 計 劃 保 費 是 多 少, 以 及 如 何 支 付? 如 何 使 會 員 記 錄 包 含 最 新 資 訊? 第 1.4 部 份 如 果 您 是 Senior Advantage 計 劃 的 新 會 員? 如 果 您 是 新 會 員, 您 需 要 瞭 解 本 計 劃 的 規 則 為 您 提 供 的 服 務, 這 一 點 很 重 要 我 們 建 議 您 抽 出 一 些 時 間, 閱 讀 本 承 保 範 圍 說 明 手 冊 如 果 您 感 到 困 惑 或 有 疑 慮 和 問 題, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 第 1.5 部 份 承 保 範 圍 說 明 法 律 資 訊 這 是 我 們 與 您 的 合 約 的 一 部 份 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

8 4 第 1 章 會 員 须 知 本 承 保 範 圍 說 明 是 我 們 與 您 的 合 約 的 一 部 份, 內 容 是 關 於 本 計 劃 如 何 承 保 您 的 醫 療 保 健 本 合 約 其 他 部 份 包 括 您 的 參 保 登 記 表 我 們 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊 和 Kaiser Permanente 2015 年 完 整 藥 物 手 冊 以 及 您 從 我 們 這 裡 收 到 的 承 保 變 更 或 影 響 承 保 的 情 形 通 知 這 些 通 知 有 時 稱 為 附 文 或 修 正 本 合 約 在 您 參 保 Senior Advantage 計 劃 期 間 ( 即 2015 年 1 月 1 日 至 2015 年 12 月 31 日 之 間 ) 的 月 份 中 有 效 每 個 自 然 年,Medicare 允 許 我 們 更 改 我 們 提 供 的 計 劃 也 就 是 說, 我 們 可 在 2015 年 12 月 31 日 之 後 更 改 計 劃 費 用 及 福 利 我 們 還 可 選 擇 在 2015 年 12 月 31 日 之 後 停 止 提 供 該 計 劃, 或 在 其 他 的 服 務 地 區 提 供 Medicare 必 須 每 年 核 準 本 計 劃 Medicare(Medicare 及 Medicaid 計 劃 服 務 中 心 ) 必 須 每 年 對 本 計 劃 進 行 核 準 只 要 我 們 選 擇 繼 續 提 供 本 計 劃 且 Medicare 對 本 計 劃 繼 續 給 予 批 准, 您 就 可 以 作 為 本 計 劃 的 會 員 而 繼 續 獲 得 Medicare 承 保 第 2 部 份 成 為 保 健 計 劃 會 員 的 資 格 是 什 麼? 第 2.1 部 份 您 的 資 格 要 求 您 只 要 符 合 以 下 要 求 就 有 資 格 成 為 本 計 劃 的 的 會 員 : 居 住 在 我 們 的 服 務 地 區 ( 下 面 第 2.3 部 份 對 我 們 的 服 務 地 區 有 所 說 明 ) - 並 且 - 您 享 受 Medicare A 部 份 和 Medicare B 部 份 - 並 且 - 您 不 能 有 晚 期 腎 病 (ESRD), 但 少 數 情 形 例 外 例 如 您 在 成 為 我 們 的 保 健 計 劃 會 員 之 後 才 發 展 成 晚 期 腎 病, 或 者 您 曾 經 是 另 一 個 保 健 計 劃 的 會 員 但 該 計 劃 已 經 終 止 第 2.2 部 份 什 麼 是 Medicare A 和 B 部 份? 您 最 初 參 保 Medicare 時, 會 收 到 關 於 Medicare A 和 B 部 份 的 承 保 範 圍 資 訊 請 記 住 : Medicare A 部 份 通 常 幫 助 支 付 由 醫 院 ( 住 院 服 務 ) 專 業 護 理 院 或 居 家 護 理 服 務 公 司 提 供 的 服 務 Medicare B 部 份 支 付 大 多 數 其 他 醫 療 服 務 ( 例 如 醫 生 服 務 和 其 他 門 診 患 者 服 務 ) 以 及 某 些 物 品 ( 如 耐 用 醫 療 器 材 和 用 品 ) kp.org

9 第 1 章 會 員 须 知 5 第 2.3 部 份 Senior Advantage 計 劃 服 務 地 區 儘 管 Medicare 是 聯 邦 計 劃, 本 計 劃 僅 適 用 於 居 住 在 本 計 劃 服 務 地 區 的 個 人 為 了 保 持 本 計 劃 的 會 員 身 份, 您 必 須 繼 續 居 住 在 計 劃 服 務 地 區 服 務 地 區 描 述 如 下 Senior Advantage 的 Alameda Napa 與 San Francisco counties 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 有 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 的 Alameda 和 San Francisco counties 我 們 的 服 務 地 區 也 包 括 加 州 Napa County 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 : Senior Advantage 的 Contra Costa County 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Contra Costa County Senior Advantage 的 Greater Fresno 地 區 基 本 或 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 這 些 計 劃 的 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 以 下 縣 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 : Fresno County: Kings County: Madera County: Mariposa County: Tulare County: Senior Advantage 基 本 計 劃 或 Greater Sacramento 地 區 與 Sonoma County 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 部 份 和 Medicare B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Sacramento County 此 外, 我 們 的 服 務 地 區 也 包 括 加 州 以 下 縣 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 : Amador County: El Dorado County: Placer County: Sonoma County: 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

10 6 第 1 章 會 員 须 知 Sutter County: Yolo County: Yuba County: Senior Advantage 的 Marin 與 San Mateo counties 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Marin 與 San Mateo counties Senior Advantage 的 San Joaquin counties 基 本 或 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 這 些 計 劃 的 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 San Joaquin County Senior Advantage 的 Santa Clara County 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Santa Clara County 的 一 部 份 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 地 區 : Senior Advantage 的 Solano County 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Solano County 此 外, 如 果 您 從 1998 年 12 月 31 日 開 始 連 續 參 保 Senior Advantage 計 劃, 且 在 整 個 時 間 段 內 居 住 在 保 健 計 劃 的 北 加 州 地 區 服 務 地 區 之 外 的 同 一 住 址, 本 計 劃 也 適 用 於 居 住 在 我 們 的 服 務 地 區 之 外 的 會 員 Senior Advantage 的 Stanislaus counties 基 本 或 增 強 計 劃 ( 用 於 居 住 在 保 健 計 劃 服 務 地 區 並 享 受 Medicare A 和 B 部 份 者 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 Stanislaus County Senior Advantage 的 僅 B 部 份 北 部 計 劃 ( 用 於 1999 年 1 月 1 日 前 參 保 Senior Advantage 計 劃 但 沒 有 Medicare A 部 份 的 會 員 ) 我 們 的 服 務 地 區 包 括 加 州 這 些 縣 :Alameda Contra Costa Marin Sacramento San Francisco San Joaquin San Mateo Solano 和 Stanislaus 另 外, 我 們 的 服 務 地 區 也 包 括 加 州 以 下 縣 僅 位 於 以 下 郵 遞 號 碼 內 的 部 份 : Amador County: El Dorado County: kp.org

11 第 1 章 會 員 须 知 7 Fresno County: Kings County: Madera County: Mariposa County: Napa County: Placer County: Santa Clara County: Sonoma County: Sutter County: Tulare County: Yolo County: Yuba County: 如 果 您 計 劃 搬 出 服 務 地 區, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 當 您 搬 遷 時, 您 將 享 有 特 別 參 保 期, 以 讓 您 在 該 期 間 內 轉 至 Original Medicare, 或 參 保 新 地 點 提 供 的 Medicare 保 健 計 劃 或 藥 物 計 劃 還 有 很 重 要 的 一 點 是, 如 果 您 搬 遷 或 更 改 郵 寄 地 址, 請 通 知 社 會 安 全 管 理 局 您 可 以 在 第 2 章 第 5 部 份 找 到 社 會 安 全 管 理 局 的 電 話 號 碼 和 聯 絡 資 訊 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

12 8 第 1 章 會 員 须 知 第 3 部 份 您 將 從 我 們 這 裡 獲 得 哪 些 其 他 材 料? 第 3.1 部 份 您 的 保 健 計 劃 會 員 卡 用 以 獲 得 所 有 受 保 醫 療 護 理 和 處 方 藥 物 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 期 間, 必 須 使 用 本 計 劃 的 會 員 卡 才 能 獲 得 本 計 劃 承 保 的 服 務 以 及 網 內 藥 房 承 保 的 處 方 藥 物 以 下 是 會 員 卡 樣 例 以 讓 您 知 道 您 的 卡 是 什 麼 樣 子 : 只 要 是 本 計 劃 的 會 員, 您 一 定 不 要 使 用 紅 白 藍 三 色 Medicare 卡 來 獲 得 受 保 醫 療 服 務 ( 例 行 臨 床 研 究 和 善 終 護 理 除 外 ) 請 把 紅 白 藍 三 色 的 Medicare 卡 保 存 在 安 全 的 地 方, 以 備 以 後 需 要 為 什 麼 這 一 點 很 重 要 : 如 果 您 在 作 為 會 員 期 間 使 用 紅 白 藍 三 色 的 Medicare 卡 而 不 是 本 計 劃 的 會 員 卡 以 獲 得 受 保 服 務, 則 您 可 能 必 須 自 己 支 付 全 部 費 用 如 果 您 的 會 員 卡 損 壞 遺 失 遭 竊, 請 立 即 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 我 們 會 給 您 發 新 卡 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 第 3.2 部 份 服 務 提 供 者 名 錄 : 列 出 本 網 內 的 所 有 服 務 提 供 者 服 務 提 供 者 名 錄 列 出 了 我 們 的 網 內 服 務 提 供 者 什 麼 是 網 內 服 務 提 供 者? 網 內 服 務 提 供 者 是 與 我 們 簽 訂 合 約, 並 且 接 受 我 們 向 其 支 付 費 用 和 與 其 分 攤 任 何 保 健 計 劃 成 本 作 為 全 額 付 款 的 醫 生 和 其 他 醫 療 護 理 專 業 人 員 醫 療 團 體 醫 院 及 其 他 醫 療 護 理 設 施 我 們 已 經 安 排 這 些 服 務 提 供 者 為 本 計 劃 的 會 員 提 供 受 保 服 務 為 什 麼 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 屬 於 我 們 的 網 絡? 您 需 要 瞭 解 哪 些 服 務 提 供 者 屬 於 我 們 的 網 絡, 這 一 點 很 重 要, 因 為 您 在 作 為 本 計 劃 的 會 員 期 間, 必 須 透 過 網 內 服 務 提 供 者 獲 得 醫 療 護 理 和 服 務, 少 數 情 形 除 外 下 列 是 僅 有 例 外 情 形 : 沒 有 網 絡 服 務 時 ( 一 般 是 您 不 在 服 務 地 區 內 時 ) 出 現 的 急 診 地 區 外 透 析 服 務 和 本 kp.org

13 第 1 章 會 員 须 知 9 計 劃 批 准 您 用 網 外 服 務 提 供 者 的 情 形 請 參 考 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險, 以 瞭 解 關 於 緊 急 情 形 網 外 和 地 區 外 承 保 的 詳 細 資 訊 如 果 您 沒 有 服 務 提 供 者 名 錄, 可 以 向 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 索 取 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 您 可 以 向 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 查 詢 我 們 的 網 內 服 務 提 供 者, 包 括 其 資 格 您 也 可 以 在 kp.org 查 看 或 下 載 服 務 提 供 者 名 錄 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 和 網 站 都 可 以 向 您 提 供 關 於 網 內 服 務 提 供 者 的 最 新 資 訊 第 3.3 部 份 藥 房 名 錄 : 藥 房 名 錄 為 您 列 出 我 們 的 網 內 藥 房 什 麼 是 網 內 藥 房? 藥 房 名 錄 向 您 提 供 我 們 的 網 內 藥 房 的 完 整 清 單, 即 所 有 同 意 為 本 計 劃 的 會 員 配 受 的 保 處 方 藥 物 的 藥 房 您 為 什 麼 需 要 瞭 解 網 內 藥 房? 您 可 以 透 過 藥 房 名 錄 找 到 您 想 用 的 網 內 藥 房 這 一 點 很 重 要, 因 為 如 果 您 希 望 本 計 劃 承 保 處 方 藥 物 ( 幫 助 您 支 付 ), 您 必 須 在 網 內 藥 房 配 取 處 方 藥 物, 只 有 少 數 情 形 例 外 如 果 您 沒 有 藥 房 名 錄, 可 以 向 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 索 取 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 ) 您 可 以 在 任 何 時 候 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 以 獲 得 藥 房 網 絡 變 更 的 最 新 資 訊 您 也 可 以 在 我 們 的 kp.org/seniormedrx 網 站 獲 得 這 些 資 訊 第 3.4 部 份 本 計 劃 的 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊 本 計 劃 有 Kaiser Permanente 2015 年 縮 略 版 藥 物 手 冊, 簡 稱 為 藥 物 清 單 其 中 列 出 在 本 計 劃 承 保 範 圍 內 D 部 份 的 處 方 藥 物 該 清 單 裡 的 藥 物 由 我 們 在 醫 生 和 藥 劑 師 團 隊 的 幫 助 下 選 擇 該 清 單 必 須 符 合 Medicare 的 要 求 Medicare 對 我 們 的 藥 物 清 單 給 予 批 准 藥 物 清 單 還 告 知 您 是 否 有 任 何 限 制 藥 物 承 保 範 圍 的 規 則 我 們 將 發 給 您 一 份 藥 物 清 單, 其 中 包 含 本 計 劃 的 會 員 最 常 用 的 受 保 藥 物 資 訊 但 是, 我 們 還 承 保 印 製 的 藥 物 清 單 中 未 列 入 的 其 他 藥 物 如 果 您 的 其 中 一 種 藥 物 不 在 藥 物 清 單 之 列, 請 訪 問 我 們 的 網 站 或 聯 絡 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 以 瞭 解 我 們 是 否 承 保 該 藥 物 要 獲 得 有 關 受 保 藥 物 的 最 完 整 和 最 新 的 資 訊, 您 可 以 訪 問 我 們 的 網 站 (kp.org/seniormedrx) 或 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 說 明 封 底 ) 第 3.5 部 份 福 利 說 明 書 D 部 份 ( EOB 的 D 部 份 ): 為 您 D 部 份 處 方 藥 物 付 費 製 作 的 摘 要 報 告 您 使 用 D 部 份 處 方 藥 物 福 利 時, 我 們 將 為 您 發 送 一 份 摘 要 報 告, 以 幫 助 您 理 解 並 掌 握 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 費 用 支 付 本 摘 要 報 告 稱 為 福 利 說 明 書 D 部 份 ( 或 者 EOB 的 D 部 份 ) 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

14 10 第 1 章 會 員 须 知 福 利 說 明 書 D 部 份 向 您 說 明 本 月 您, 或 者 他 人 代 替 您, 花 費 的 D 部 份 處 方 藥 物 費 用 總 額 以 及 我 們 為 您 支 付 的 處 方 藥 物 費 用 總 額 第 6 章 ( D 部 份 處 方 藥 物 的 自 付 藥 費 部 份 ) 說 明 福 利 說 明 書 D 部 份 的 更 多 資 訊 和 它 如 何 幫 助 您 掌 握 您 的 藥 物 承 保 情 形 如 果 您 有 需 要, 我 們 也 給 您 提 供 福 利 說 明 書 D 部 份 摘 要 如 要 獲 取 該 摘 要, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 您 也 可 從 線 上 獲 取 福 利 說 明 書 D 部 份, 而 無 需 透 過 郵 件 請 訪 問 kp.org/goinggreen 並 登 入 其 中, 以 瞭 解 有 關 線 上 安 全 查 看 福 利 說 明 書 D 部 份 的 詳 細 資 訊 第 4 部 份 您 每 月 為 本 計 劃 支 付 的 保 費 第 4.1 部 份 您 的 計 劃 保 費 是 多 少? 作 為 本 計 劃 的 會 員, 您 需 要 每 月 支 付 保 健 計 劃 保 費 下 表 為 我 們 服 務 地 區 各 個 計 劃 的 月 保 費 金 額 另 外, 您 必 須 繼 續 支 付 Medicare B 部 份 的 保 費 ( 除 非 Medicaid 或 其 他 第 三 方 為 您 支 付 了 B 部 份 保 費 ) 每 月 保 健 計 劃 保 費 Senior Advantage 名 稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus Alameda Napa 與 San Francisco counties 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 的 我 們 的 服 務 地 區 內 之 會 員 Contra Costa County 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 Contra Costa County 的 會 員 Greater Fresno 地 區 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 居 住 在 第 2.3 部 份 所 述 我 們 的 服 務 地 區 內, 並 參 保 基 本 計 劃 的 會 員 $73 $93 $81 $101 $0 $20 kp.org

15 第 1 章 會 員 须 知 11 每 月 保 健 計 劃 保 費 Senior Advantage 名 稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus Greater Fresno 地 區 增 強 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 居 住 在 第 2.3 部 份 所 述 我 們 的 服 務 地 區 內, 並 參 保 增 強 計 劃 的 會 員 Marin 與 San Mateo counties 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 Marin 或 San Mateo counties 的 會 員 Greater Sacramento 地 區 與 Sonoma County 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 本 計 劃 的 服 務 地 區 內 之 會 員 $78 $98 $96 $116 $0 $20 Greater Sacramento 地 區 和 Sonoma County 增 強 計 劃 該 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 部 份 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 節 所 述 本 計 劃 服 務 地 區 的 會 員 $86 $106 San Joaquin County 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 San Joaquin County, 並 參 保 基 本 計 劃 的 會 員 San Joaquin County 增 強 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 San Joaquin County, 並 參 保 增 強 計 劃 的 會 員 Santa Clara County 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 本 計 劃 的 服 務 地 區 內 之 會 員 $0 $20 $72 $92 $69 $ 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

16 12 第 1 章 會 員 须 知 每 月 保 健 計 劃 保 費 Senior Advantage 名 稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus Solano County 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份 並 居 住 在 本 章 第 2.3 部 份 所 述 本 計 劃 的 服 務 地 區 內 之 會 員 Stanislaus County 基 本 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 Stanislaus County, 並 參 保 基 本 計 劃 的 會 員 Stanislaus County 增 強 計 劃 本 計 劃 適 用 於 參 保 Medicare A 和 B 部 份, 居 住 在 Stanislaus County, 並 參 保 增 強 計 劃 的 會 員 僅 B 部 份 計 劃 適 用 於 從 1998 年 12 月 31 日 開 始 連 續 參 保 Senior Advantage 計 劃, 並 在 整 個 時 間 段 內 沒 有 參 保 Medicare A 部 份 的 會 員 $77 $97 $10 $30 $72 $92 $380 $400 * 如 您 選 擇 附 加 的 福 利, 亦 稱 可 選 性 補 充 福 利 (Advantage Plus), 則 您 每 月 須 為 這 些 附 加 福 利 額 外 支 付 保 費 如 您 對 您 的 計 劃 保 費 有 任 何 問 題, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 並 參 閱 第 4 章 第 2.2 部 份 以 獲 取 詳 情 在 一 些 情 形 下, 您 的 保 健 計 劃 保 費 可 能 會 低 一 些 有 一 個 計 劃 可 以 幫 助 資 源 有 限 者 支 付 藥 物 費 用 這 個 額 外 補 助 計 劃 幫 助 資 源 有 限 者 支 付 藥 物 費 用 第 2 章 第 7 部 份 詳 細 描 述 這 個 計 劃 如 果 您 符 合 條 件, 參 保 該 計 劃 會 降 低 您 每 月 的 保 健 計 劃 保 費 如 果 您 已 經 參 保 並 從 這 個 項 目 獲 得 幫 助, 本 承 保 範 圍 說 明 中 的 支 付 資 訊 不 適 用 於 您 我 們 將 為 您 發 送 一 份 資 料, 名 為 針 對 配 取 處 方 藥 物 額 外 支 付 幫 助 者 的 承 保 範 圍 說 明 額 外 保 險 ( 也 稱 為 低 收 入 補 助 額 外 保 險 或 者 LIS 額 外 保 險 ), 說 明 您 的 藥 物 承 保 範 圍 如 果 您 在 2014 年 12 月 31 日 或 此 前 沒 有 收 到 本 額 外 保 險, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 索 取 LIS 額 外 保 險 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 在 一 些 情 形 下, 您 的 保 健 計 劃 保 費 可 能 會 高 一 些 在 一 些 情 形 下, 您 需 要 支 付 比 以 上 部 份 列 出 金 額 更 高 的 保 健 計 劃 保 費 此 類 情 形 說 明 如 下 : kp.org

17 第 1 章 會 員 须 知 13 一 些 會 員 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 金, 因 為 他 們 在 獲 得 參 保 資 格 時 沒 有 立 即 參 保 Medicare 藥 物 計 劃 或 連 續 63 天 或 以 上 沒 有 可 抵 免 處 方 藥 物 保 險 ( 可 抵 免 係 藥 物 保 險 的 平 均 支 付 額 預 計 至 少 相 當 於 Medicare 的 標 準 處 方 藥 物 承 保 數 額 ) 對 於 這 些 會 員, 我 們 的 每 月 保 費 中 增 加 了 延 遲 參 保 罰 金 其 保 費 金 額 將 為 每 月 保 健 計 劃 保 費 加 上 延 遲 參 保 罰 金 的 總 額 如 果 您 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 金, 您 的 罰 款 金 額 取 決 於 參 保 藥 物 保 險 的 延 遲 時 間 和 您 獲 得 資 格 後 沒 有 參 保 藥 物 保 險 的 月 數 第 6 章 第 9 部 份 對 延 遲 參 保 罰 金 進 行 了 說 明 如 果 您 需 交 延 遲 參 保 罰 金, 但 不 繳, 您 將 被 取 銷 參 保 本 計 劃 的 資 格 許 多 會 員 必 須 支 付 其 他 Medicare 保 費 除 了 支 付 月 度 保 健 計 劃 保 費 以 外, 許 多 會 員 必 須 繳 納 其 他 的 Medicare 保 費 如 以 上 第 2 部 份 所 述, 為 了 獲 得 參 保 本 計 劃 的 資 格, 您 必 須 符 合 Medicare A 部 份 資 格 並 參 保 Medicare B 部 份 因 此, 一 些 保 健 計 劃 會 員 將 需 支 付 Medicare A 部 份 的 保 費 ( 沒 有 資 格 享 受 免 費 A 部 份 者 ), 並 且 大 多 數 保 健 計 劃 會 員 支 付 Medicare B 部 份 的 保 費 為 了 保 持 本 計 劃 的 會 員 身 份, 您 必 須 持 續 支 付 Medicare 保 費 一 些 人 因 年 收 入 的 關 係 而 要 為 D 部 份 支 付 額 外 費 用 此 為 與 收 入 相 關 的 月 度 調 整 金 額, 又 稱 作 IRMAA 如 果 個 人 ( 或 單 獨 報 稅 的 已 婚 者 ) 年 收 入 達 到 $85,000 或 以 上, 或 已 婚 夫 婦 年 收 入 合 計 達 到 $170,000 或 以 上, 則 須 直 接 向 政 府 ( 而 非 Medicare 計 劃 ) 支 付 Medicare D 部 份 保 險 的 額 外 費 用 如 果 您 必 須 支 付 額 外 費 用, 但 卻 未 付, 則 您 將 從 本 計 劃 退 保 並 失 去 處 方 藥 物 保 險 如 果 您 必 須 支 付 額 外 費 用, 社 會 安 全 管 理 局 ( 而 非 Medicare 計 劃 ) 會 寄 給 您 一 封 信, 告 知 您 額 外 費 用 的 金 額 有 關 基 於 收 入 的 D 部 份 保 費 之 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 6 章 第 10 部 份 您 也 可 以 透 過 互 聯 網 訪 問 或 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 MEDICARE ( ) 打 字 電 話 使 用 者 可 致 電 或 者 您 可 以 致 電 社 會 安 全 管 理 局, 電 話 號 碼 為 打 字 電 話 使 用 者 可 致 電 Medicare & You 2015 的 2015 年 Medicare 費 用 部 份 中 提 供 有 關 Medicare 保 費 的 資 訊 其 中 說 明 了 Medicare B 部 份 和 D 部 份 保 費 如 何 因 收 入 的 不 同 而 不 同 參 保 Medicare 的 每 個 人 都 會 在 每 年 秋 季 收 到 Medicare & You 手 冊 新 參 保 Medicare 的 會 員 會 在 首 次 參 保 後 的 一 個 月 內 收 到 本 手 冊 您 也 可 以 從 Medicare 網 站 ( 下 載 Medicare & You 2015 手 冊 或 者, 您 也 可 以 致 電 MEDICARE ( ) 以 獲 取 列 印 版, 每 週 七 天 每 天 24 小 時 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

18 14 第 1 章 會 員 须 知 第 4.2 部 份 保 健 計 劃 保 費 有 几 種 支 付 方 式 您 可 透 過 三 種 方 式 支 付 保 健 計 劃 保 費 您 將 透 過 支 票 支 付 保 健 計 劃 保 費 ( 方 法 1), 除 非 您 告 訴 我 們 希 望 從 銀 行 ( 方 法 2) 或 社 會 安 全 支 票 ( 方 法 3) 中 自 動 扣 除 保 費 要 在 任 何 時 間 登 記 方 法 2 或 3, 或 更 改 您 的 選 擇, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 並 告 訴 我 們 您 希 望 採 用 的 方 法 如 果 您 決 定 更 改 保 費 支 付 方 法, 新 方 法 需 三 個 月 才 能 生 效 在 我 們 處 理 您 的 新 支 付 方 法 請 求 期 間, 您 有 責 任 確 保 按 時 支 付 保 健 計 劃 保 費 方 法 1: 您 可 以 透 過 支 票 支 付 您 可 能 決 定 直 接 將 每 月 計 劃 保 費 用 支 票 的 形 式 寄 給 我 們 我 們 將 在 受 保 月 份 前 一 個 月 的 第 15 天 給 您 發 送 賬 單 我 們 必 須 在 受 保 當 月 之 前 一 個 月 的 最 後 一 天 或 之 前 收 到 您 的 付 款 支 票 收 款 方 為 : Kaiser Permanente 且 支 票 應 寄 給 我 們 以 下 的 地 址 : Kaiser Permanente P.O. Box 7165 Pasadena, CA 注 意 : 您 不 能 親 自 付 款 如 果 銀 行 拒 絕 付 款, 我 們 將 向 您 收 取 支 票 退 票 費 方 法 2: 您 可 以 登 記 使 用 電 子 轉 帳 方 法 (EFT) 除 支 票 支 付 方 法 之 外, 您 也 可 以 從 銀 行 帳 戶 自 動 將 每 月 保 健 計 劃 保 費 轉 出 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 瞭 解 如 何 啟 用 或 停 用 保 健 計 劃 保 費 自 動 支 付 及 有 關 此 方 法 的 其 他 詳 細 資 訊, 例 如 每 月 轉 賬 的 時 間 方 法 3: 您 可 以 從 每 月 社 會 安 全 支 票 中 扣 除 保 健 計 劃 保 費 您 可 以 從 每 月 社 會 安 全 支 票 中 扣 除 保 健 計 劃 保 費 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 以 詳 細 瞭 解 如 何 用 這 種 方 法 支 付 每 月 保 健 計 劃 保 費 我 們 將 會 很 高 興 地 幫 助 您 辦 理 此 事 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 如 果 您 在 支 付 保 健 計 劃 保 費 方 面 有 困 難, 應 該 怎 麼 辦? 您 必 須 讓 本 計 劃 在 受 保 月 前 一 個 月 的 最 後 一 天 收 到 保 健 計 劃 保 費 如 果 我 們 在 受 保 月 前 一 個 月 的 最 後 一 天 前 沒 有 收 到 您 的 付 款, 我 們 將 向 您 發 送 提 醒 : 如 果 我 們 在 兩 個 月 內 沒 有 收 到 保 費 付 款, 您 的 保 健 計 劃 會 員 身 份 將 終 止 如 果 您 需 要 支 付 延 遲 參 保 罰 金, 則 必 須 支 付 該 罰 金 才 能 保 留 處 方 藥 物 保 險 如 果 您 在 按 時 支 付 計 劃 保 費 方 面 有 困 難, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 以 便 查 詢 我 們 是 否 可 以 幫 助 您 參 保 某 個 項 目, 以 幫 助 您 支 付 保 健 計 劃 保 費 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 的 封 底 如 果 我 們 因 您 未 支 付 計 劃 保 費 而 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 身 份, 而 且 如 果 您 在 年 度 參 保 期 間 參 保 了 新 計 劃, 則 您 在 下 一 年 度 之 前 也 許 無 法 獲 得 D 部 份 保 險 在 年 度 參 保 期 間, 您 可 kp.org

19 第 1 章 會 員 须 知 15 加 入 獨 立 的 處 方 藥 物 計 劃 或 者 帶 有 藥 物 保 險 的 保 健 計 劃 ( 如 果 您 沒 有 可 抵 免 藥 物 保 險 時 間 長 達 63 天 以 上, 則 在 參 保 D 部 份 計 劃 時 可 能 必 須 支 付 延 遲 參 保 罰 金 ) 如 果 由 於 您 沒 有 支 付 保 費, 我 們 終 止 您 的 會 員 身 份, 您 可 以 獲 得 Original Medicare 保 險 我 們 終 止 您 的 會 員 身 份 時, 您 可 能 還 欠 有 保 費 我 們 有 權 催 繳 這 些 保 費 將 來 如 果 您 希 望 再 次 參 保 本 計 劃 ( 或 我 們 提 供 的 其 他 保 健 計 劃 ) 時, 您 需 要 在 參 保 之 前 支 付 拖 欠 保 費 如 果 您 認 為 我 們 錯 誤 地 終 止 了 您 的 會 員 身 份, 您 有 權 投 訴, 要 求 我 們 重 新 考 慮 這 一 決 定 本 手 冊 第 9 章 第 10 部 份 說 明 了 投 訴 方 法 如 果 您 有 無 法 控 制 的 緊 急 情 形, 並 因 此 未 能 在 寬 限 期 內 支 付 保 費, 您 可 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 MEDICARE ( ), 要 求 Medicare 重 新 考 慮 這 一 決 定 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 第 4.3 部 份 我 們 能 否 在 年 中 更 改 您 月 度 保 費? 不 能 我 們 不 得 在 年 中 更 改 本 計 劃 的 每 月 保 費 金 額 如 果 次 年 的 每 月 保 費 有 所 更 改, 我 們 將 在 九 月 向 您 通 知, 並 且 更 改 將 在 1 月 1 日 生 效 但 是, 有 些 情 形 下, 您 需 要 支 付 的 保 費 的 一 部 份 可 能 會 在 本 年 度 發 生 變 化 如 果 您 有 資 格 參 保 額 外 補 助 計 劃, 或 者 如 果 您 失 去 本 年 度 額 外 補 助 計 劃 資 格, 您 需 要 支 付 的 保 費 的 一 部 份 可 能 會 在 本 年 度 更 改 如 果 某 位 會 員 有 資 格 參 保 幫 助 承 擔 處 方 藥 物 成 本 的 額 外 補 助 計 劃, 額 外 補 助 計 劃 將 支 付 該 會 員 的 每 月 保 費 的 部 份 費 用 因 此, 本 年 度 獲 得 額 外 補 助 計 劃 資 格 的 會 員 可 以 支 付 較 少 的 每 月 保 費 失 去 本 年 度 資 格 的 會 員 將 需 要 開 始 全 額 支 付 每 月 保 費 如 需 更 多 額 外 補 助 計 劃 資 訊, 請 參 看 第 2 章 第 7 部 份 第 5 部 份 保 健 計 劃 會 員 的 最 新 資 訊 第 5.1 部 份 如 何 確 保 我 們 有 您 的 準 確 資 訊 您 會 員 紀 錄 中 的 資 訊 來 自 您 的 參 保 登 記 表, 包 括 您 的 地 址 和 電 話 號 碼 會 員 紀 錄 顯 示 您 的 具 體 保 健 計 劃 承 保 範 圍, 包 括 您 的 主 治 醫 生 我 們 網 內 的 醫 生 醫 院 藥 劑 師 及 其 他 網 內 服 務 提 供 者 需 要 準 確 地 掌 握 您 的 資 訊 這 些 網 內 服 務 提 供 者 透 過 您 的 會 員 紀 錄 瞭 解 適 用 於 您 的 服 務 和 藥 物 承 保 以 及 成 本 分 擔 額 因 此, 您 需 要 幫 助 我 們 獲 得 您 的 最 新 資 訊, 這 是 很 重 要 的 告 知 我 們 如 下 變 更 : 您 的 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 的 變 更 您 的 任 何 其 他 保 健 保 險 ( 透 過 雇 主 配 偶 雇 主 工 傷 補 償 或 Medicaid 獲 得 的 保 險 ) 的 變 更 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

20 16 第 1 章 會 員 须 知 如 果 您 有 任 何 責 任 索 賠, 例 如 車 禍 索 賠 如 果 您 入 住 專 業 護 理 院 您 是 否 從 區 外 或 網 外 醫 院 或 急 診 室 獲 得 醫 療 護 理 如 果 您 指 定 的 責 任 方 ( 如 照 護 者 ) 發 生 變 化 如 果 您 參 與 臨 床 研 究 以 上 資 訊 如 有 變 更, 請 致 電 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 以 告 知 我 們 還 有 很 重 要 的 一 點 是, 如 果 您 搬 遷 或 更 改 郵 寄 地 址, 請 通 知 社 會 安 全 管 理 局 您 可 以 在 第 2 章 第 5 部 份 找 到 社 會 安 全 管 理 局 的 電 話 號 碼 和 聯 絡 資 訊 關 於 您 的 任 何 其 他 保 險, 請 閱 讀 我 們 發 給 您 的 資 訊 Medicare 要 求 我 們 向 您 收 集 您 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 的 資 訊 原 因 是, 我 們 必 須 將 您 的 其 他 任 何 保 險 與 您 在 本 計 劃 所 擁 有 的 福 利 進 行 協 調 ( 有 關 您 享 有 其 他 保 險 時 我 們 如 何 承 保 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 7 部 份 ) 我 們 將 在 每 年 給 您 發 送 一 次 信 件, 其 中 列 出 我 們 知 道 的 其 他 任 何 醫 療 或 藥 物 保 險 情 形 請 仔 細 閱 讀 所 列 資 訊 如 果 資 訊 正 確, 您 不 需 要 做 任 何 事 情 如 果 資 訊 錯 誤, 或 者 如 果 您 有 其 他 保 險 但 沒 有 列 出, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 第 6 部 份 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 之 私 密 性 第 6.1 部 份 我 們 確 保 您 的 健 康 資 訊 受 到 保 護 聯 邦 和 本 州 法 律 保 護 您 的 醫 療 記 錄 和 個 人 健 康 資 訊 之 隱 私 我 們 按 照 此 類 法 律 的 規 定, 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 關 於 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 訊 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 第 8 章 第 1.4 部 份 第 7 部 份 其 他 保 險 如 何 與 本 計 劃 協 調 運 作 第 7.1 部 份 如 果 您 有 其 他 保 險, 哪 個 計 劃 先 行 支 付? 如 果 您 有 其 他 保 險 ( 如 雇 主 團 體 保 健 計 劃 ),Medicare 有 一 套 規 則 來 確 定 是 本 計 劃 還 是 您 參 與 的 其 他 保 險 先 行 支 付 先 行 支 付 的 保 險 稱 為 首 要 付 款 方, 並 且 支 付 額 高 達 其 承 保 上 限 隨 後 支 付 的 一 方 稱 為 次 要 付 款 方, 該 方 僅 在 出 現 首 要 保 險 不 承 保 的 剩 餘 數 額 時, 才 行 支 付 次 要 付 款 方 可 能 不 會 支 付 未 受 保 部 份 的 所 有 費 用 kp.org

21 第 1 章 會 員 须 知 17 這 些 規 則 適 用 於 雇 主 或 工 會 團 體 保 健 計 劃 保 險 : 如 果 您 享 有 退 休 保 險, 則 Medicare 先 行 支 付 如 果 您 的 團 體 保 健 計 劃 保 險 是 以 您 或 家 庭 成 員 目 前 的 就 業 狀 態 為 依 據, 則 哪 一 方 先 行 支 付 取 決 於 您 的 年 齡 您 雇 主 雇 佣 的 員 工 數 量, 以 及 您 是 否 因 年 齡 殘 障 或 腎 病 末 期 (ESRD) 等 因 素 而 享 有 Medicare: 如 果 您 年 齡 在 65 歲 以 下 並 且 是 殘 障 人 士, 並 且 您 或 您 的 家 庭 成 員 仍 在 工 作, 則 您 參 與 的 計 劃 先 行 支 付, 條 件 是 雇 主 擁 有 100 名 或 以 上 員 工, 或 多 個 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 名 雇 主 擁 有 100 名 以 上 員 工 如 果 您 的 年 齡 在 65 歲 以 上, 且 您 或 您 的 配 偶 仍 在 工 作, 則 我 們 先 行 支 付, 條 件 是 雇 主 擁 有 20 名 或 以 上 員 工, 或 多 個 雇 主 計 劃 中 至 少 有 一 名 雇 主 擁 有 20 名 以 上 員 工 如 果 您 因 ESRD 而 享 有 Medicare, 則 您 的 團 體 保 健 計 劃 將 先 行 支 付 您 有 資 格 享 有 Medicare 後 的 前 30 個 月 的 費 用 這 些 類 型 的 保 險 通 常 對 以 下 各 類 相 關 服 務 先 行 支 付 : 無 過 失 保 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 責 任 險 ( 包 括 汽 車 保 險 ) 黑 肺 病 福 利 工 傷 賠 償 對 於 Medicare 承 保 的 服 務,Medicaid 和 TRICARE 絕 對 不 會 先 行 支 付 而 是 僅 在 Medicare 雇 主 團 體 保 健 計 劃 和 / 或 Medigap 支 付 後 才 會 支 付 如 果 您 有 其 他 保 險, 請 告 知 您 的 醫 生 醫 院 和 藥 房 如 果 對 哪 方 先 行 支 付 有 疑 問, 或 需 要 更 新 其 他 保 險 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 您 可 能 需 要 將 計 劃 會 員 ID 號 告 知 您 的 其 他 保 險 公 司 ( 一 旦 您 確 認 其 身 份 後 ), 以 便 其 及 時 無 誤 地 支 付 您 的 帳 單 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

22 18 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 第 1 部 份 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯 絡 人 ( 如 何 聯 絡 我 們, 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 第 2 部 份 Medicare( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 幫 助 和 資 訊 ) 第 3 部 份 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 ( 有 關 Medicare 的 免 費 幫 助 資 訊 和 回 答 問 題 ) 第 4 部 份 品 質 改 善 機 構 ( 由 Medicare 付 款 來 檢 查 Medicare 會 員 的 護 理 品 質 ) 第 5 部 份 社 會 安 全 局 第 6 部 份 Medicaid( 聯 邦 和 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 ) 第 7 部 份 有 關 幫 助 支 付 處 方 藥 物 費 用 的 計 劃 及 相 關 資 訊 第 8 部 份 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 委 員 會 第 9 部 份 雇 主 是 否 提 供 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險? kp.org

23 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 19 第 1 部 份 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯 絡 人 ( 如 何 聯 絡 我 們, 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 ) 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 部 如 需 協 助 辦 理 索 償 付 款 或 會 員 卡 等 事 宜, 請 致 電 或 寫 信 到 Senior Advantage 會 員 服 務 部 我 們 樂 意 幫 助 您 方 式 會 員 服 務 部 聯 絡 資 訊 電 話 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 會 員 服 務 部 還 為 不 會 說 英 語 的 人 免 費 提 供 口 譯 服 務 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 寫 信 網 站 給 您 當 地 的 會 員 服 務 部 辦 公 室 ( 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 目 錄 以 獲 得 地 點 ) kp.org 如 要 針 對 醫 療 護 理 尋 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 或 投 訴, 如 何 聯 絡 我 們 承 保 決 定 是 指 我 們 針 對 您 的 福 利 和 承 保 範 圍, 或 者 為 您 支 付 的 醫 療 服 務 金 額 而 作 出 的 決 定 上 訴 指 正 式 要 求 我 們 審 核 或 更 改 我 們 已 經 做 出 的 承 保 決 定 您 可 對 我 們 或 我 們 其 中 一 個 網 內 服 務 提 供 者 進 行 投 訴, 包 括 有 關 您 所 獲 得 的 護 理 品 質 的 投 訴 這 類 投 訴 不 涉 及 承 保 範 圍 或 付 款 爭 議 有 關 針 對 您 的 醫 療 護 理 尋 求 承 保 決 定 或 上 訴 或 投 訴 的 詳 細 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ) 如 果 您 對 我 們 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 流 程 有 任 何 問 題, 可 致 電 我 們 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

24 20 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 方 式 醫 療 護 理 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 聯 絡 資 訊 電 話 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 如 果 您 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 致 電 以 聯 絡 快 速 審 查 部, 工 作 時 間 為 週 一 到 週 六, 早 上 8:30 點 到 下 午 5 點 請 參 閱 第 9 章, 以 瞭 解 您 的 問 題 是 否 符 合 快 速 承 保 決 定 的 條 件 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 傳 真 寫 信 MEDICARE 網 站 如 果 您 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 將 您 的 請 求 傳 真 至 我 們 的 快 速 審 查 部, 傳 真 號 碼 為 對 於 標 準 承 保 決 定 或 投 訴, 請 寫 信 至 您 當 地 的 會 員 服 務 部 辦 公 室 ( 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 目 錄 以 獲 得 中 心 地 點 ) 如 要 提 出 標 準 上 訴, 寫 信 到 我 們 發 給 您 的 拒 絕 通 知 上 的 地 址 如 果 您 的 承 保 決 定 上 訴 或 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 可 寫 信 到 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit P.O. Box Oakland, CA 您 可 將 計 劃 相 關 投 訴 直 接 提 交 給 Medicare 若 要 向 Medicare 提 交 線 上 投 訴, 請 前 往 如 要 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 尋 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴, 如 何 聯 絡 我 們 承 保 決 定 是 指 我 們 針 對 您 的 福 利 和 承 保 範 圍, 或 者 為 您 支 付 的 D 部 份 處 方 藥 物 金 額 而 作 出 的 決 定 上 訴 指 正 式 要 求 我 們 審 核 或 更 改 我 們 已 經 做 出 的 承 保 決 定 有 關 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 尋 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ) 如 果 您 對 我 們 的 承 保 決 定 或 上 訴 流 程 有 任 何 問 題, 可 致 電 我 們 kp.org

25 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 21 方 式 D 部 份 處 方 藥 物 的 承 保 決 定 或 上 訴 聯 絡 資 訊 電 話 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 上 午 8:30 點 到 下 午 5 點 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 傳 真 寫 信 網 站 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box Oakland, CA kp.org 如 要 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 提 出 投 訴, 如 何 聯 絡 我 們 您 可 對 我 們 或 我 們 其 中 一 個 網 內 藥 房 進 行 投 訴, 包 括 有 關 您 所 獲 得 的 護 理 品 質 的 投 訴 這 類 投 訴 不 涉 及 保 險 或 付 款 爭 議 ( 如 果 您 的 問 題 是 關 於 我 們 的 保 險 或 付 款, 則 可 參 閱 上 述 有 關 要 求 承 保 決 定 或 提 出 上 訴 的 章 節 ) 有 關 針 對 您 的 D 部 份 處 方 藥 物 提 出 上 訴 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ) 方 式 有 關 D 部 份 處 方 藥 物 的 投 訴 聯 絡 資 訊 電 話 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 如 果 您 的 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 致 電 聯 絡 D 部 份 部 門, 每 週 七 天, 早 8:30 點 到 下 午 5 點 請 參 閱 第 9 章, 以 瞭 解 您 的 問 題 是 否 符 合 快 速 承 保 決 定 的 條 件 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

26 22 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 傳 真 寫 信 如 果 您 的 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 要 求, 請 將 您 的 請 求 傳 真 至 我 們 的 D 部 份 部 門, 傳 真 號 碼 為 對 於 標 準 投 訴, 請 寫 信 至 您 當 地 的 會 員 服 務 部 辦 公 室 ( 請 參 閱 我 們 的 服 務 提 供 者 目 錄 以 獲 得 中 心 地 點 ) 如 果 您 的 投 訴 符 合 快 速 承 保 決 定 的 條 件, 請 寫 信 至 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box Oakland, CA MEDICARE 網 站 您 可 將 計 劃 相 關 投 訴 直 接 提 交 給 Medicare 若 要 向 Medicare 提 交 線 上 投 訴, 請 前 往 如 果 要 求 我 們 支 付 您 獲 得 的 醫 療 護 理 或 藥 物 的 成 本 分 擔 額, 該 請 求 應 發 送 到 哪 里? 有 關 您 需 要 向 我 們 要 求 報 銷 或 為 服 務 提 供 者 給 您 的 帳 單 付 款 等 情 形 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 7 章 要 求 我 們 報 銷 您 所 收 到 的 受 保 服 務 或 藥 物 賬 單 請 注 意 : 如 果 您 向 我 們 發 送 了 支 付 請 求, 但 我 們 拒 絕 了 您 請 求 的 任 何 一 部 份, 您 可 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 請 參 見 第 9 章 如 果 您 有 問 題 或 要 投 訴 怎 麼 辦 ( 承 保 決 定 上 訴 和 投 訴 ), 獲 得 更 多 資 訊 方 式 付 款 請 求 聯 絡 資 訊 電 話 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天, 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 注 意 : 如 果 您 從 網 內 藥 房 獲 得 D 部 份 藥 物 並 且 處 方 是 由 網 內 服 務 提 供 者 開 具, 請 致 電 以 聯 絡 我 們 的 D 部 份 部 門, 為 此 藥 物 請 求 付 款 每 週 七 天, 早 上 8:30 點 到 下 午 5 點 kp.org

27 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 23 打 字 電 話 711 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 七 天 早 上 8 點 到 晚 上 8 點 寫 信 網 站 Kaiser Foundation Health Plan Claims Department P.O. Box Oakland, CA kp.org 注 意 : 如 果 您 申 請 由 網 內 服 務 提 供 者 開 具 藥 方 並 提 供 D 部 份 藥 物 的 付 款, 請 將 您 的 申 請 傳 真 至 或 寫 信 至 :P.O. Box 23170, Oakland, CA (Attention: Part D Unit). 第 2 部 份 Medicare( 如 何 直 接 從 聯 邦 Medicare 計 劃 獲 得 幫 助 和 資 訊 ) Medicare 是 聯 邦 政 府 的 保 健 計 劃, 為 65 歲 及 以 上 者 有 傷 殘 的 65 歲 以 下 者 和 末 期 腎 病 患 者 ( 需 要 接 受 洗 腎 或 腎 移 植 的 永 久 腎 衰 竭 患 者 ) 設 立 負 責 Medicare 的 聯 邦 機 構 是 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 ( 有 時 稱 CMS) 該 機 構 與 Medicare Advantage 組 織 訂 有 合 約, 其 中 包 括 本 計 劃 方 式 Medicare 聯 絡 資 訊 電 話 MEDICARE 或 此 電 話 為 免 費 電 話 每 週 7 天 每 天 24 小 時 打 字 電 話 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 此 電 話 為 免 費 電 話 網 站 這 是 Medicare 的 政 府 官 方 網 站 它 提 供 Medicare 和 當 前 Medicare 問 題 的 最 新 資 訊 它 還 提 供 醫 院 專 業 護 理 院 醫 生 家 居 護 理 設 施 和 洗 腎 設 施 的 相 關 資 訊 網 站 中 包 括 可 直 接 從 電 腦 中 列 印 的 手 冊 您 也 可 找 到 您 所 在 州 的 Medicare 聯 絡 人 要 瞭 解 Medicare 網 站 上 有 關 您 Medicare 資 格 和 參 保 選 項 的 詳 細 資 訊, 可 使 用 以 下 工 具 : Medicare 資 格 工 具 : 提 供 Medicare 資 格 狀 態 資 訊 Medicare 計 劃 查 找 工 具 : 提 供 關 於 您 所 在 地 區 現 有 Medicare 處 方 藥 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

28 24 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 物 計 劃 Medicare 保 健 計 劃 和 Medigap (Medicare 補 充 保 險 ) 政 策 的 個 性 化 資 訊 您 可 以 使 用 這 些 工 具 來 估 算 不 同 Medicare 計 劃 中 可 能 需 要 自 付 的 費 用 您 也 可 以 在 網 站 上 向 Medicare 投 訴 您 對 計 劃 的 任 何 不 滿 之 處 : 向 Medicare 投 訴 : 您 可 將 計 劃 相 關 投 訴 直 接 提 交 給 Medicare 若 要 向 Medicare 提 交 投 訴, 請 前 往 Medicare 將 認 真 對 待 您 的 投 訴, 並 使 用 此 資 訊 來 改 進 Medicare 計 劃 的 品 質 如 您 沒 有 電 腦, 則 可 向 當 地 的 圖 書 館 或 老 年 人 中 心 求 助, 使 用 其 電 腦 訪 問 該 網 站 或 者 致 電 上 述 號 碼 以 聯 絡 Medicare, 瞭 解 所 需 資 訊 他 們 會 在 網 站 上 查 找 資 訊, 列 印 出 來 發 送 給 您 ( 您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 隨 時 致 電 Medicare, 電 話 號 碼 為 MEDICARE ( ) 打 字 電 話 使 用 者 可 致 電 ) 第 3 部 份 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 ( 有 關 Medicare 的 免 費 幫 助 資 訊 和 回 答 問 題 ) 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 (SHIP) 是 政 府 項 目, 每 個 州 都 有 受 過 培 訓 的 顧 問 在 加 利 福 尼 亞,SHIP 被 稱 為 保 健 保 險 輔 導 及 宣 導 計 劃 (HICAP) HICAP 是 一 個 獨 立 州 政 府 項 目 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 保 健 計 劃 無 關 ) 它 是 州 政 府 設 立 的 計 劃, 從 聯 邦 政 府 獲 得 資 金, 向 Medicare 會 員 提 供 有 關 在 當 地 獲 得 健 康 保 險 的 免 費 輔 導 HICAP 顧 問 可 解 答 您 對 Medicare 的 疑 問 或 幫 助 解 決 相 關 問 題 他 們 會 幫 助 您 瞭 解 您 的 Medicare 權 利, 幫 助 您 就 醫 療 護 理 或 治 療 提 出 投 訴, 以 及 協 助 解 決 Medicare 帳 單 的 問 題 HICAP 顧 問 還 可 幫 助 您 瞭 解 您 可 選 擇 的 各 種 Medicare 計 劃, 並 回 答 有 關 改 換 保 健 計 劃 的 問 題 方 式 保 健 保 險 輔 導 及 宣 導 計 劃 ( 加 利 福 尼 亞 州 的 SHIP) 聯 絡 資 訊 電 話 打 字 電 話 711 寫 信 您 所 在 縣 的 HICAP 部 門 網 站 kp.org

29 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 25 第 4 部 份 品 質 改 善 機 構 ( 由 Medicare 付 款 來 檢 查 Medicare 會 員 的 護 理 品 質 ) 每 個 州 都 有 品 質 改 善 機 構 在 加 利 福 尼 亞, 品 質 改 善 機 構 被 稱 為 Livanta Livanta 由 醫 生 和 其 他 保 健 專 業 人 員 組 成, 他 們 的 薪 水 由 聯 邦 政 府 提 供 該 組 織 由 Medicare 提 供 經 費, 檢 查 及 協 助 改 善 向 Medicare 會 員 提 供 的 護 理 品 質 Livanta 是 一 個 獨 立 的 機 構, 與 我 們 的 保 健 計 劃 無 關 在 以 下 任 何 情 形 下, 您 應 聯 絡 Livanta: 您 要 投 訴 所 獲 得 的 護 理 的 品 質 您 認 為 您 的 住 院 保 險 結 束 過 早 您 認 為 您 的 家 居 醫 療 護 理 專 業 護 理 院 護 理 或 綜 合 門 診 康 復 設 施 (CORF) 的 服 務 結 束 過 早 方 式 Livanta( 加 利 福 尼 亞 州 品 質 提 高 組 織 ) 聯 絡 資 訊 電 話 打 字 電 話 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 寫 信 網 站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 第 5 部 份 社 會 安 全 局 社 會 安 全 局 負 責 確 定 參 保 資 格, 並 處 理 參 保 Medicare 的 事 宜 凡 65 歲 及 以 上, 或 有 傷 殘 或 是 末 期 腎 病 患 者 並 滿 足 相 關 條 件 的 美 國 公 民, 都 有 資 格 獲 得 Medicare 如 果 您 已 在 領 取 社 會 安 全 支 票, 您 將 自 動 參 保 Medicare 如 果 您 未 領 取 社 會 安 全 支 票, 您 必 須 參 保 Medicare 社 會 安 全 局 處 理 Medicare 的 參 保 事 宜 要 申 請 Medicare, 您 可 致 電 社 會 安 全 局, 或 訪 問 本 地 的 社 會 安 全 局 辦 公 室 社 會 安 全 局 還 負 責 決 定 哪 些 人 因 收 入 較 高 而 必 須 為 D 部 份 藥 物 承 保 支 付 額 外 費 用 如 果 您 收 到 了 社 會 安 全 局 的 信 函, 告 知 您 必 須 支 付 額 外 費 用, 但 您 對 費 用 有 疑 問, 或 您 的 收 入 因 生 活 中 發 生 變 化 而 減 少, 則 您 可 致 電 社 會 安 全 局, 要 求 重 新 考 慮 這 一 決 定 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

30 26 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 還 有 很 重 要 的 一 點 是, 如 果 您 搬 遷 或 更 改 郵 寄 地 址, 請 通 知 社 會 安 全 管 理 局 方 式 社 會 安 全 局 聯 絡 資 訊 電 話 此 電 話 為 免 費 電 話 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 7 點 到 晚 上 7 點 您 可 24 小 時 使 用 社 會 安 全 局 的 自 動 電 話 服 務 獲 得 記 錄 資 訊 並 辦 理 業 務 打 字 電 話 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 此 電 話 為 免 費 電 話 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 7 點 到 晚 上 7 點 網 站 第 6 部 份 Medicaid( 聯 邦 和 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 ) Medicaid 是 一 項 聯 邦 和 州 政 府 的 聯 合 計 劃, 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 有 些 Medicare 會 員 也 有 資 格 獲 得 Medicaid 的 補 助 此 外,Medicaid 設 有 各 類 計 劃, 可 協 助 享 有 Medicare 的 人 員 支 付 其 Medicare 費 用, 如 Medicare 保 費 這 些 Medicare Savings 計 劃 每 年 可 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 節 約 資 金 : Medicare 合 資 格 受 益 人 (QMB): 協 助 支 付 Medicare A 部 份 和 B 部 份 保 費, 以 及 其 他 成 本 分 擔 額 ( 如 扣 除 額 保 險 分 擔 費 和 共 付 費 ) 一 些 享 有 QMB 的 人 也 有 資 格 享 受 全 部 的 Medicaid 福 利 (QMB+) 指 定 的 低 收 入 Medicare 受 益 人 (SLMB): 協 助 支 付 B 部 份 保 費 一 些 享 有 SLMB 的 人 也 有 資 格 享 受 全 部 的 Medicaid 福 利 (SLMB+) 合 資 格 個 人 (QI): 協 助 支 付 B 部 份 保 費 合 資 格 殘 疾 人 和 上 班 族 (QDWI): 協 助 支 付 A 部 份 保 費 若 要 瞭 解 有 關 Medicaid 及 其 計 劃 的 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 Medi-Cal 方 式 Medi-Cal ( 加 利 福 尼 亞 州 Medicaid 項 目 ) 聯 絡 資 訊 電 話 kp.org

31 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 27 打 字 電 話 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 寫 信 網 站 California Department of Social Services Post Office Box Sacramento, California cdss.ca.gov 第 7 部 份 有 關 幫 助 支 付 處 方 藥 物 費 用 的 計 劃 及 相 關 資 訊 Medicare 的 額 外 輔 助 計 劃 Medicare 提 供 額 外 輔 助, 以 幫 助 收 入 和 資 源 有 限 者 支 付 處 方 藥 物 費 用 資 源 包 括 您 的 存 款 及 股 票, 但 不 包 括 住 房 與 汽 車 如 果 您 符 合 條 件, 便 可 獲 得 資 助, 用 其 支 付 Medicare 藥 物 計 劃 的 每 月 保 費 年 度 扣 除 額 處 方 藥 物 共 付 費 額 外 輔 助 可 以 計 入 您 的 自 付 費 上 限 收 入 和 資 源 有 限 者 有 獲 得 額 外 輔 助 的 資 格 一 些 人 不 必 申 請 便 自 動 有 資 格 獲 得 額 外 輔 助 Medicare 會 發 信 給 自 動 有 資 格 獲 得 額 外 輔 助 者 您 也 許 能 獲 得 額 外 輔 助, 以 支 付 您 的 處 方 藥 物 保 費 和 費 用 要 知 道 您 是 否 有 資 格, 請 致 電 : MEDICARE( ) 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 , 每 週 7 天 每 天 24 小 時 ; 社 會 安 全 局 辦 公 室 電 話 , 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 7 點 到 晚 上 7 點 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 ( 申 請 ); 或 您 所 在 州 的 Medicaid 部 門 ( 申 請 )( 請 參 閱 本 章 的 第 6 部 份 查 看 聯 絡 人 資 訊 ) 如 果 您 認 為 自 己 符 合 獲 得 額 外 輔 助 的 資 格, 而 且 認 為 自 己 在 藥 房 配 取 處 方 藥 物 時 支 付 的 成 本 分 擔 數 額 不 正 確, 本 計 劃 制 定 了 程 序, 讓 您 能 請 人 證 明 您 應 該 支 付 的 正 確 共 付 費 數 額 ; 或 者 如 果 您 已 經 有 證 明, 則 可 將 此 證 明 交 給 我 們 如 果 您 不 確 定 應 該 向 我 們 提 供 什 麼 證 明, 請 聯 絡 網 內 藥 房 或 會 員 服 務 聯 絡 中 心 證 明 通 常 是 州 Medicaid 或 者 您 的 社 會 安 全 局 辦 公 室 的 信 函, 其 中 確 認 您 有 資 格 獲 得 額 外 輔 助 證 明 書 也 可 能 是 由 州 簽 發 的 文 件, 其 中 提 供 了 有 關 家 庭 和 社 區 服 務 的 合 資 格 資 訊 您 或 您 指 定 的 代 表 可 能 需 要 在 配 取 受 保 的 D 部 份 處 方 藥 物 時 將 證 明 交 給 網 內 藥 房, 以 便 我 們 向 您 收 取 正 確 的 成 本 分 擔 數 額, 直 至 Medicare 與 Medicaid 服 務 中 心 (CMS) 更 新 其 記 錄, 以 體 現 您 目 前 的 情 形 當 CMS 更 新 您 的 記 錄 之 後, 您 就 不 需 向 藥 房 出 示 證 明 請 透 過 以 下 任 一 方 式 提 供 證 明, 這 樣 我 們 方 可 將 其 發 給 CMS 以 更 新 記 錄 : 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

32 28 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 寫 信 到 Kaiser Permanente, 地 址 : California Service Center Attn: Best Available Evidence P.O. Box San Diego, CA 傳 真 給 將 證 明 交 給 保 健 計 劃 設 施 的 網 內 藥 房 或 您 的 本 地 成 員 服 務 部 門 我 們 收 到 有 關 您 的 共 付 費 額 級 別 證 明 之 後, 就 會 更 新 系 統 資 訊, 確 保 您 下 次 在 藥 房 配 取 處 方 藥 物 時 支 付 正 確 的 共 付 費 如 果 您 支 付 了 過 多 的 共 付 費, 我 們 會 退 還 給 您 我 們 給 您 多 支 付 數 額 的 支 票, 或 者 用 多 支 付 數 額 來 抵 銷 未 來 的 共 付 費 如 果 藥 房 尚 未 收 取 您 的 共 付 費 ( 將 該 共 付 費 作 為 您 欠 的 債 務 ), 我 們 會 直 接 向 藥 房 付 款 如 果 州 政 府 代 您 支 付, 我 們 可 能 會 直 接 付 款 給 州 政 府 如 果 您 有 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 在 全 國 範 圍 提 供 由 於 本 計 劃 在 保 險 中 斷 期 提 供 額 外 的 中 斷 期 保 險, 您 的 自 付 費 用 有 時 候 會 低 於 此 處 所 述 的 費 用 請 參 閱 第 6 章 第 6 部 份, 瞭 解 有 關 保 險 中 斷 期 保 險 的 詳 細 資 訊 Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 讓 製 藥 商 向 在 保 險 中 斷 期 但 尚 未 獲 得 額 外 輔 助 的 D 部 份 會 員 提 供 折 扣 商 標 藥 物 已 同 意 折 扣 的 製 藥 商 將 提 供 這 些 商 標 藥 物 50% 的 合 約 價 ( 不 包 括 配 藥 費 以 及 疫 苗 接 種 管 理 費, 如 有 ) 的 折 扣 計 劃 為 您 的 商 標 藥 支 付 額 外 的 5%, 您 支 付 剩 餘 的 45% 如 果 您 進 入 保 險 中 斷 期, 我 們 將 自 動 給 您 折 扣, 而 且 您 的 福 利 說 明 書 D 部 份 (EOB 的 D 部 份 ) 將 顯 示 所 提 供 當 您 的 藥 房 為 您 的 處 方 藥 物 收 費 時 的 折 扣 您 的 自 付 費 和 製 藥 商 提 供 的 折 扣 金 額 將 計 入 您 的 自 付 費, 如 同 您 已 支 付 這 筆 金 額, 並 使 您 渡 過 保 險 中 斷 期 本 計 劃 支 付 的 金 額 (5%) 不 被 計 入 您 的 自 付 費 費 用 對 於 非 商 標 藥 物, 您 也 會 獲 得 一 些 保 險 如 果 您 進 入 保 險 中 斷 期, 本 計 劃 將 支 付 非 商 標 藥 物 價 格 的 35%, 而 您 只 需 支 付 價 格 剩 餘 的 65% 對 於 非 商 標 藥 物, 本 計 劃 支 付 的 金 額 (35%) 不 計 為 您 的 自 付 費 僅 您 支 付 的 金 額 計 為 自 付 費, 助 您 渡 過 保 險 中 斷 期 此 外, 配 藥 費 也 作 為 藥 物 成 本 的 一 部 份 而 包 含 在 內 如 您 對 使 用 的 藥 物 是 否 有 折 扣, 或 對 總 體 的 Medicare 保 險 中 斷 期 折 扣 計 劃 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 ( 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 ) 如 果 您 參 保 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP), 應 該 怎 麼 辦? 什 麼 是 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP)? 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (ADAP) 幫 助 有 資 格 加 入 ADAP 的 愛 滋 病 患 者 獲 得 有 效 的 愛 滋 病 藥 物 治 療 ADAP 亦 承 保 的 Medicare D 部 份 處 方 藥 符 合 處 方 藥 分 擔 額 資 助 條 件, 方 法 是 kp.org

33 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 29 透 過 加 州 愛 滋 病 藥 物 補 助 計 劃 (California AIDS Drug Assistance Program) 注 意 : 您 必 須 符 合 特 定 要 求 才 能 加 入 您 所 在 州 的 ADAP, 包 括 本 州 居 住 證 明 和 HIV 狀 態 本 州 定 意 的 低 收 入, 以 及 無 保 險 / 保 額 不 足 狀 態 如 果 您 目 前 已 參 保 ADAP, 該 計 劃 可 繼 續 為 您 提 供 針 對 ADAP 藥 物 手 冊 藥 物 的 Medicare D 部 份 處 方 藥 分 擔 額 協 助 為 確 保 您 繼 續 接 受 該 協 助, 請 將 您 Medicare D 部 份 計 劃 名 稱 或 保 單 號 的 變 更 告 知 您 當 地 的 ADAP 參 保 工 作 人 員 請 致 電 Ramsell Public Health Rx, 電 話 : 或 訪 問 其 網 站 ( 如 需 瞭 解 更 多 關 於 資 格 條 件 受 保 藥 物 或 如 何 加 入 計 劃 的 資 訊, 請 致 電 Ramsell Public Health Rx, 電 話 , 或 訪 問 其 網 站 ( 如 果 您 獲 得 Medicare 的 額 外 補 助 以 幫 助 您 支 付 處 方 藥 物 費 用, 情 形 會 怎 麼 樣? 您 可 以 獲 得 折 扣 嗎? 不 可 以 如 果 您 獲 得 額 外 補 助, 即 表 示 您 已 獲 得 保 險 中 斷 期 處 方 藥 物 費 用 的 保 險 如 果 您 未 得 到 折 扣 但 認 為 自 己 應 該 獲 得, 該 怎 麼 辦? 如 果 您 認 為 自 己 已 處 於 保 險 中 斷 期, 但 支 付 商 標 藥 物 費 用 時 卻 未 獲 得 折 扣, 您 應 該 查 閱 下 一 個 福 利 說 明 書 D 部 份 (EOB 的 D 部 份 ) 通 知 如 果 您 的 福 利 說 明 書 D 部 份 上 未 出 現 折 扣, 請 聯 絡 我 們, 以 確 保 您 的 處 方 記 錄 正 確 無 誤 且 為 最 新 如 果 我 們 認 為 您 不 享 有 折 扣, 您 可 以 上 訴 您 可 以 在 州 政 府 醫 療 保 險 協 助 計 劃 (SHIP)( 電 話 號 碼 見 本 章 第 3 部 份 ) 的 幫 助 下 提 出 上 訴, 或 致 電 MEDICARE( ), 每 週 7 天 每 天 24 小 時 均 可 來 提 出 上 訴 打 字 電 話 使 用 者 請 致 電 第 8 部 份 如 何 聯 絡 鐵 路 退 休 委 員 會 鐵 路 退 休 委 員 會 是 獨 立 的 聯 邦 機 構, 管 理 綜 合 全 國 鐵 路 工 人 及 其 家 庭 的 福 利 計 劃 如 您 對 鐵 路 退 休 委 員 會 可 提 供 的 福 利 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 該 委 員 會 如 果 您 透 過 鐵 路 退 休 委 員 會 接 受 Medicare, 則 務 必 在 搬 家 或 更 改 郵 寄 地 址 時 通 知 他 們 方 式 鐵 路 退 休 委 員 會 聯 絡 資 訊 電 話 此 電 話 為 免 費 電 話 工 作 時 間 為 週 一 到 週 五, 早 上 9 點 到 下 午 3:30 點 如 果 您 有 按 鍵 式 電 話, 可 24 小 時 ( 包 括 週 末 和 節 假 日 ) 獲 得 記 錄 資 訊 和 自 動 服 務 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

34 30 第 2 章 重 要 電 話 號 碼 和 資 源 打 字 電 話 此 號 碼 需 要 特 殊 電 話 設 備, 僅 適 用 於 有 聽 力 或 語 言 障 礙 者 此 電 話 不 是 免 費 電 話 網 站 第 9 部 份 雇 主 是 否 提 供 團 體 保 險 或 其 他 健 康 保 險? 如 果 您 ( 或 您 的 配 偶 ) 獲 得 您 的 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 團 體 提 供 的 福 利, 作 為 本 計 劃 的 一 部 份, 如 果 您 有 任 何 問 題, 您 可 致 電 雇 主 / 工 會 福 利 管 理 人 或 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心 諮 詢 您 可 就 有 關 退 休 者 醫 療 福 利 保 費 或 參 保 期 的 問 題 詢 問 您 的 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 我 們 會 員 服 務 聯 絡 中 心 的 電 話 號 碼 印 於 本 手 冊 封 底 如 有 與 該 計 劃 Medicare 承 保 範 圍 相 關 的 疑 問, 您 還 可 致 電 MEDICARE( ; 打 字 電 話 : ) 如 果 您 的 ( 或 您 配 偶 的 ) 雇 主 或 退 休 人 團 體 提 供 其 他 處 方 藥 物 承 保, 請 聯 絡 該 團 體 的 福 利 管 理 人 福 利 管 理 人 可 幫 助 您 確 定 您 目 前 的 處 方 藥 物 承 保 在 我 們 的 保 健 計 劃 中 如 何 起 作 用 kp.org

35 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 31 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 第 1 部 份 本 計 劃 的 會 員 獲 得 受 保 的 醫 療 護 理 之 須 知 第 1.1 部 份 什 麼 是 網 內 服 務 提 供 者 和 受 保 服 務? 第 1.2 部 份 獲 得 本 計 劃 承 保 的 醫 療 護 理 的 基 本 規 則 第 2 部 份 利 用 我 們 網 內 服 務 提 供 者 提 供 的 醫 療 護 理 第 2.1 部 份 您 必 須 選 擇 主 治 醫 生 來 提 供 和 監 督 您 的 醫 療 護 理 第 2.2 部 份 沒 有 事 先 獲 得 您 主 治 醫 生 的 批 准, 您 可 以 獲 得 哪 類 醫 療 護 理? 第 2.3 部 份 如 何 從 專 科 醫 生 和 其 他 網 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 護 理 第 2.4 部 份 如 何 從 網 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 醫 療 護 理 第 3 部 份 當 您 需 要 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 時, 如 何 獲 得 受 保 服 務 第 3.1 部 份 如 果 您 有 醫 療 急 診, 如 何 獲 得 護 理 第 3.2 部 份 獲 得 急 需 的 醫 療 護 理 第 4 部 份 如 果 您 直 接 收 到 您 受 保 服 務 的 全 額 帳 單 怎 麼 辦? 第 4.1 部 份 您 可 以 要 求 我 們 為 您 的 受 保 服 務 支 付 我 們 應 分 擔 的 費 用 第 4.2 部 份 如 果 服 務 不 在 我 們 計 劃 的 承 保 範 圍, 您 必 須 支 付 全 額 費 用 第 5 部 份 當 您 參 加 臨 床 研 究 時, 您 的 醫 療 服 務 如 何 受 保? 第 5.1 部 份 什 麼 是 臨 床 研 究? 第 5.2 部 份 您 參 加 臨 床 研 究 時, 何 方 付 費? 第 6 部 份 關 於 如 何 在 宗 教 性 非 醫 療 護 理 機 構 獲 得 承 保 的 醫 療 護 理 的 規 定 第 6.1 部 份 什 麼 是 宗 教 性 非 醫 療 護 理 機 構? 第 6.2 部 份 宗 教 性 非 醫 療 護 理 機 構 提 供 的 哪 些 護 理 屬 於 本 計 劃 承 保 範 圍? 第 7 部 份 耐 用 醫 療 器 材 所 有 權 規 則 第 7.1 部 份 按 照 本 計 劃 支 付 一 定 數 額 的 費 用 後, 您 是 否 便 擁 有 耐 用 醫 療 器 材? 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)

36 32 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 第 1 部 份 本 計 劃 的 會 員 獲 得 受 保 的 醫 療 護 理 之 須 知 本 章 節 向 您 解 釋 本 計 劃 的 會 員 在 獲 得 醫 療 服 務 保 險 方 面 所 需 要 瞭 解 的 相 關 事 項 它 提 供 術 語 定 義 並 解 釋 你 為 獲 得 我 們 承 保 的 醫 療 服 務 和 其 他 醫 療 護 理 而 需 要 遵 守 的 規 則 要 詳 細 瞭 解 本 計 劃 承 保 了 哪 些 醫 療 護 理 以 及 您 接 受 這 些 醫 療 護 理 時 需 要 付 多 少 費 用, 請 參 考 下 一 章 ( 第 4 章 醫 療 福 利 明 細 表 ( 哪 些 屬 於 承 保 範 圍 而 哪 些 不 屬 於 ) ) 的 醫 療 福 利 明 細 表 第 1.1 部 份 什 麼 是 網 內 服 務 提 供 者 和 受 保 服 務? 以 下 一 些 定 義 幫 助 您 瞭 解 作 為 本 計 劃 的 會 員, 如 何 獲 得 我 們 為 您 承 保 的 醫 療 護 理 和 服 務 : 服 務 提 供 者 是 指 獲 得 州 政 府 許 可, 並 提 供 醫 療 服 務 和 護 理 的 醫 生 和 其 他 醫 療 護 理 的 專 業 人 員 術 語 服 務 提 供 者 還 包 括 醫 院 以 及 其 他 醫 療 護 理 設 施 網 內 服 務 提 供 者 是 指 與 我 們 簽 訂 合 約, 並 接 受 我 們 的 付 款 和 您 的 成 本 分 擔 額 作 為 完 整 支 付 的 醫 生 和 其 他 醫 療 護 理 的 專 業 人 員 醫 療 團 體 醫 院 以 及 其 他 醫 療 護 理 設 施 我 們 安 排 這 些 提 供 者 為 我 們 的 會 員 提 供 受 保 服 務 受 保 服 務 包 括 我 們 所 承 保 的 一 切 醫 療 護 理 健 康 護 理 服 務 用 品 及 設 備 醫 療 護 理 的 受 保 服 務 在 第 4 章 的 醫 療 福 利 明 細 表 中 列 出 第 1.2 部 份 獲 得 本 計 劃 承 保 的 醫 療 護 理 的 基 本 規 則 作 為 Medicare 的 保 健 計 劃, 本 計 劃 必 須 承 保 Original Medicare 所 承 保 的 一 切 服 務, 且 必 須 遵 守 Original Medicare 的 承 保 規 則 通 常 只 要 滿 足 下 列 條 件, 我 們 將 承 保 您 的 醫 療 護 理 : 您 接 受 的 護 理 包 含 在 我 們 的 醫 療 福 利 明 細 表 中 ( 該 表 位 於 本 手 冊 的 第 4 章 ) 您 接 受 的 護 理 被 認 為 是 醫 療 上 必 要 的 醫 療 上 必 要 指 服 務 用 品 或 藥 物 是 預 防 診 斷 或 治 療 您 的 病 情 所 必 需, 且 符 合 廣 為 接 受 的 醫 療 條 例 標 準 您 有 網 內 主 治 醫 生 ( PCP), 由 其 提 供 和 監 督 您 的 護 理 作 為 我 們 的 會 員, 我 們 鼓 勵 您 選 擇 一 個 網 內 主 治 醫 生 ( 詳 情 請 見 本 章 2.1 部 份 ) 在 大 多 數 情 形 下, 在 使 用 本 計 劃 網 內 的 其 他 服 務 提 供 者 ( 如 專 科 醫 生 醫 院 專 業 護 理 院 或 家 居 醫 療 護 理 設 施 ) 之 前, 您 必 須 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 這 稱 為 轉 介 ( 詳 情 請 見 本 章 2.3 部 份 ) 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 不 要 求 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 介 也 有 另 外 一 些 護 理 不 需 要 提 前 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 ( 詳 情 請 見 本 章 2.2 部 份 ) kp.org

37 第 3 章 使 用 本 計 劃 提 供 的 醫 療 服 務 保 險 33 您 必 須 從 網 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 護 理 服 務 ( 詳 情 請 見 本 章 第 2 部 份 ) 在 大 多 數 情 形 下, 從 網 外 服 務 提 供 者 ( 不 屬 於 我 們 網 內 服 務 提 供 者 ) 處 獲 得 的 護 理 不 在 承 保 範 圍 內 以 下 是 三 種 例 外 情 形 : 本 計 劃 承 保 從 網 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 欲 瞭 解 相 關 詳 情 以 及 急 診 護 理 或 緊 急 醫 療 護 理 的 含 義, 請 見 本 章 第 3 部 份 如 果 您 需 要 Medicare 要 求 本 計 劃 承 保 但 網 內 服 務 提 供 者 無 法 提 供 的 護 理, 並 且 如 果 我 們 Medical Group 在 您 獲 得 該 醫 療 護 理 前 授 權, 您 可 以 從 網 外 服 務 提 供 者 處 獲 得 該 服 務 在 這 種 情 形 下, 您 需 要 支 付 的 費 用 與 您 從 網 內 服 務 提 供 者 處 獲 得 護 理 時 相 同 如 需 有 關 獲 准 看 網 外 醫 生 的 資 訊, 請 參 閱 本 章 第 2.3 部 份 如 果 您 暫 時 不 在 我 們 服 務 地 區, 我 們 也 承 保 您 從 Medicare 認 證 的 洗 腎 機 構 所 接 受 的 洗 腎 服 務 第 2 部 份 利 用 我 們 網 內 服 務 提 供 者 提 供 的 醫 療 護 理 第 2.1 部 份 您 必 須 選 擇 主 治 醫 生 來 提 供 和 監 督 您 的 醫 療 護 理 什 麼 是 主 治 醫 生? 主 治 醫 生 為 您 提 供 什 麼? 作 為 會 員, 您 可 選 擇 任 何 一 位 接 受 患 者 的 網 內 服 務 提 供 者 作 為 您 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 您 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 符 合 州 政 府 規 定 並 具 有 為 您 提 供 主 要 醫 療 護 理 的 專 業 訓 練 在 某 些 網 內 設 施, 如 果 您 願 意, 可 選 擇 執 業 護 士 或 醫 生 助 理 作 為 您 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 如 下 文 所 釋, 您 將 從 主 治 醫 生 處 獲 得 例 行 或 基 本 護 理 您 的 主 治 醫 生 還 將 負 責 協 調 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 應 獲 得 的 其 他 受 保 服 務 例 如, 為 了 讓 您 接 受 專 科 醫 生 的 診 療, 通 常 需 要 首 先 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 ( 稱 為 被 轉 介 給 專 科 醫 生 ) 您 的 主 治 醫 生 將 為 您 提 供 大 多 數 護 理, 並 協 助 您 安 排 或 協 調 您 作 為 本 計 劃 的 會 員 應 獲 得 的 其 他 受 保 服 務 協 調 您 的 服 務 包 括 與 其 他 網 內 服 務 提 供 者 諮 詢 或 商 討 對 您 的 護 理 以 及 護 理 的 進 展 情 形 如 果 您 需 要 某 些 種 類 的 受 保 服 務 或 用 品, 必 須 預 先 獲 得 主 治 醫 生 的 批 准 ( 例 如 將 您 轉 介 給 專 科 醫 生 ) 在 某 些 情 形 下, 主 治 醫 生 需 要 從 本 計 劃 獲 得 事 先 授 權 ( 預 先 批 准 ) 需 要 我 們 事 先 授 權 的 服 務 見 第 4 章 第 2 部 份 如 何 選 擇 或 更 換 主 治 醫 生? 在 任 何 時 候, 您 均 可 以 從 我 們 提 供 的 網 內 醫 生 中 選 擇 自 己 的 主 要 保 健 服 務 提 供 者 該 醫 生 應 是 Medical Group 指 定 的 主 治 醫 生 (PCPs), 並 應 當 是 內 科 或 家 庭 醫 療 的 全 科 醫 生, 或 兒 科 / 婦 科 方 面 的 全 科 醫 生 您 可 隨 時 因 任 何 理 由 改 換 主 治 醫 生 此 外, 主 治 醫 生 也 可 能 會 離 開 我 們 的 服 務 提 供 者 網 路, 因 此 您 需 要 尋 找 新 的 主 治 醫 生 如 需 選 擇 或 改 換 主 治 醫 生, 請 致 電 服 務 提 供 者 目 錄 內 的 選 擇 個 人 醫 生 電 話 號 碼, 以 獲 得 您 希 望 使 用 的 機 構 資 訊 您 也 可 以 在 kp.org/mydoctor 選 擇 此 外, 服 務 提 供 者 目 錄 也 有 關 於 如 何 選 擇 主 治 醫 生 的 詳 細 資 訊 如 果 您 希 望 使 用 計 劃 的 某 個 專 科 醫 生 或 醫 院, 請 預 每 週 七 天, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 ( 打 字 電 話 711)