法 區 分 減 低 的 尿 流 速 是 由 逼 尿 肌 收 縮 不 良 或 膀 胱 出 口 阻 塞 所 致, 仍 可 由 其 圖 形 ( 尿 流 形 態 ) 來 幫 助 鑑 別 診 斷, 肛 門 指 診 可 估 計 前 列 腺 大 小, 並 偵 測 有 無 前 列 腺 癌 另 外 可 利 用 導 尿

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1 常 見 的 泌 尿 科 疾 病 台 大 醫 院 陳 建 志 一 排 尿 障 礙 以 功 能 上 來 分 類,( 一 ) 儲 存 功 能 失 調, 如 膀 胱 容 積 變 小, 逼 尿 肌 不 穩 定, 尿 道 括 約 肌 鬆 弛 ( 二 ) 排 空 功 能 失 調, 如 逼 尿 肌 無 力, 前 列 腺 肥 大, 尿 道 狹 窄, 括 約 肌 痙 攣 二 頻 尿 ( 一 ) 尿 液 製 造 增 加, 如 糖 尿 病, 尿 崩 症, 慢 性 腎 功 能 衰 竭 ( 二 ) 膀 胱 容 積 變 小, 如 膀 胱 發 炎, 膀 胱 結 石, 膀 胱 腫 瘤, 膀 胱 外 壓 迫, 膀 胱 出 口 阻 塞 造 成 逼 尿 肌 肥 厚 及 殘 尿 量 增 加, 神 經 系 統 病 變 三 急 性 尿 瀦 留 症 狀 : 膀 胱 脹 痛, 很 想 排 尿 但 一 次 只 能 解 出 少 量, 滿 溢 性 尿 失 禁 原 因 : 尿 道 外 傷, 膀 胱 出 口 阻 塞, 例 如 前 列 腺 肥 大 尿 道 結 石, 尿 道 狹 窄, 會 陰 部 疼 痛 所 導 致 的 括 約 肌 痙 攣, 神 經 性 者, 例 如 脊 髓 損 傷, 糖 尿 病 末 稍 神 經 病 變, 另 外 半 身 麻 醉 後 膀 胱 過 度 膨 脹, 憋 尿 過 久, 服 用 antihistamina,anticholinergic,sympathomimetics 也 是 常 見 的 原 因 處 理 : 除 了 懷 疑 尿 道 外 傷, 都 是 先 做 導 尿, 必 須 給 予 足 夠 地 局 部 麻 醉, 如 果 導 出 尿 量 超 過 500ml, 最 好 分 段 逐 漸 導 出, 以 免 引 起 血 尿 與 vasovagal reflex, 如 病 人 尿 瀦 留 時 間 超 過 一 天, 必 須 注 意 阻 塞 後 利 尿 現 象 四 前 列 腺 肥 大 中 老 年 男 性 最 常 的 疾 病, 在 致 病 因 子 與 流 行 病 學 的 研 究 方 面, 仍 未 有 共 識 症 狀 包 括 刺 激 性 與 阻 塞 性 兩 大 類, 前 者 如 頻 尿 夜 尿 急 尿, 後 者 如 尿 流 細 小 尿 流 間 斷 殘 尿 感 併 發 症 如 尿 瀦 留 膀 胱 炎 血 尿 膀 胱 結 石 腎 水 腫 導 致 腰 痛 與 腎 功 能 損 害 腹 股 溝 疝 氣 在 臨 床 評 估 方 面, 症 狀 評 分 表 可 用 了 了 解 病 患 生 活 品 質 所 受 的 影 響, 刺 激 性 症 狀 大 於 阻 塞 性 症 狀, 必 須 鑑 別 診 斷 其 他 引 起 排 尿 障 礙 的 疾 病, 尿 液 檢 查 (urinalysis) 有 助 於 排 除 膀 胱 炎, 尿 流 率 的 測 量, 本 身 雖 無

2 法 區 分 減 低 的 尿 流 速 是 由 逼 尿 肌 收 縮 不 良 或 膀 胱 出 口 阻 塞 所 致, 仍 可 由 其 圖 形 ( 尿 流 形 態 ) 來 幫 助 鑑 別 診 斷, 肛 門 指 診 可 估 計 前 列 腺 大 小, 並 偵 測 有 無 前 列 腺 癌 另 外 可 利 用 導 尿 或 經 腹 部 超 音 波 測 量 殘 尿 量 治 療 的 時 機 因 病 人 而 異, 一 般 來 說, 若 無 上 述 併 發 症, 阻 塞 性 症 狀 中 等 以 下, 無 超 過 l50ml 殘 尿 量, 可 先 嘗 試 藥 物 治 療, 以 使 症 狀 改 善, 目 前 常 用 的 藥 物 包 括 α- 交 感 神 經 抑 制 劑, 如 phe-noxybenzamine prazosin terzosin doxazosin tamsulosin, 副 作 用 要 注 意 姿 態 性 低 血 壓, 由 低 劑 量 開 始 使 用, 視 病 人 反 應 調 整,5-α reductase inhibitor(finasteride) 在 較 大 的 前 列 腺 效 果 比 小 的 前 列 腺 明 顯, 在 症 狀 緩 解 方 面 不 如 α 交 感 神 經 抑 制 劑 迅 速 在 手 術 治 療 的 適 應 症 方 面, 如 有 上 述 併 發 症 發 生 ( 血 尿 需 進 一 步 檢 查 ), 以 經 尿 道 前 列 腺 切 除 術 或 suprapubic retropubic perineal 前 列 腺 切 除 術 ( 前 列 腺 大 於 60g 以 open prostatectomy 較 安 全 ) 為 最 適 當, 病 患 症 狀 評 分 高 而 藥 物 治 療 效 果 不 佳 或 副 作 用 ( 如 姿 態 性 低 血 壓 ) 無 法 忍 受 時, 或 檢 查 ( 經 直 腸 超 音 波 或 膀 恍 鏡 ) 發 現 median lobe 較 大 時, 都 應 考 慮 手 術 治 療 如 病 患 身 體 狀 況 不 佳,minimally invasive treatment 如 雷 射 微 波 high-intensity focused ultrasound, 其 療 效 雖 仍 待 評 估, 也 是 可 考 慮 的 選 擇 經 尿 道 前 列 腺 切 除 術 的 術 中 併 發 症 有 TUR syndrome 出 血, 短 期 併 發 症 有 導 尿 管 拔 除 後 無 法 解 尿 血 塊 瀦 留 續 發 性 出 血 尿 路 感 染, 長 期 併 發 症 有 逆 行 性 射 精 尿 失 禁 陽 萎 膀 胱 頸 攣 縮 尿 道 狹 窄 五 前 列 腺 癌 隨 著 老 年 人 口 增 加 與 PSA 篩 檢 的 廣 泛 使 用, 前 列 腺 癌 病 人 近 年 來 增 加 很 多, 早 期 的 前 列 腺 癌 通 常 沒 有 特 別 的 症 狀, 診 斷 以 肛 門 指 診 PSA 經 直 腸 音 波 導 引 下 切 片 為 標 準 冶 療 的 選 擇 必 須 考 慮 病 人 的 年 齡 健 康 情 形 意 願, 若 平 均 餘 命 在 十 年 以 上, 身 體 健 康 情 形 良 好, 早 期 前 列 腺 癌 應 以 手 術 治 療 T3( 註 ) 以 上 PSA>20 切 片 格 里 森 分 數 >7 則 淋 巴 轉 移 機 率 較 大, 手 術 治 癒 機 率 較 低, 若 身 機 健 康 情 形 不 是 很 好, 可 考 慮 放 射 線 治 療 T3 以 上 已 有 淋 巴 或 其 他 轉 移 術 後 追 蹤 PSA 上 升, 可 考 慮 荷 爾 蒙 治 療, 包 括 睪 丸 切 除 術, 或 注 射 LHRH analogues, 以 上 兩 者 都 可 合 併 或 不 合 併 抗 男 性 荷 爾 蒙 通 常 二 至 三 年 會 產 生 荷 爾 蒙 抗 性, 化 學 療 法 目 前 仍 在 評 估 中, 支 持 療 法 骨 轉 移 處 局 部 放 射 線 治 療 是 末 期 前 列 腺 癌 最 常 用 的 治 療

3 註 : 臨 床 分 期 Clinical Staging 目 前 以 1992 年 UICC TNM system 最 廣 被 採 用 T1 指 肛 門 指 診 摸 不 到 硬 塊 T2 指 腫 瘤 仍 局 限 於 前 列 腺 被 膜 內 T3 指 腫 瘤 已 侵 犯 至 前 列 腺 被 膜 外 T4 指 腫 瘤 已 侵 犯 鄰 近 器 官 六 前 列 腺 炎 急 性 細 菌 性 而 列 腺 炎 通 常 由 嗜 氧 革 蘭 氏 陰 性 菌 所 引 起, 最 常 見 的 路 徑 是 從 尿 道 膀 胱 隨 尿 液 進 人 前 列 腺 小 管, 症 狀 為 發 燒 畏 寒 排 尿 困 難 尿 瀦 留 會 陰 部 疼 痛 肛 門 指 診 檢 查 可 發 現 前 列 腺 腫 大 按 壓 痛 發 燙 管 治 療 以 抗 生 素 為 為 主, 若 有 尿 瀦 留 需 以 暫 時 性 恥 骨 上 膀 胱 引 流 管 代 替 導 尿 慢 性 細 菌 性 前 列 腺 炎 較 少 見, 症 狀 亦 不 明 顯, 慢 性 非 細 菌 性 前 列 腺 炎 是 臨 床 上 最 困 擾 的, 病 患 常 因 反 覆 發 生 排 尿 困 難 曾 陰 部 疼 痛 等 症 狀 而 焦 慮, 前 列 腺 腋 培 養 為 陰 性, 對 抗 生 素 反 應 亦 不 佳, 治 療 以 症 狀 控 制 為 主, 一 般 頗 為 棘 手, 盡 管 有 很 多 新 療 法 被 提 出, 目 前 仍 未 有 共 識 七 膀 胱 炎 可 大 分 為 單 純 性 與 複 雜 性, 門 診 所 見 幾 乎 部 是 女 性 病 人, 以 急 性 單 純 性 膀 胱 炎 為 主, 通 常 由 嗜 氧 葛 蘭 氏 陰 性 菌 所 引 起 症 狀 為 排 尿 痛 頻 尿 急 尿 恥 骨 上 方 疼 痛, 尿 液 分 析 檢 查 為 膿 尿 血 尿 菌 尿, 需 與 陰 道 炎 尿 道 炎 做 鑑 別

4 診 斷, 單 純 性 膀 胱 炎 一 般 不 需 尿 液 培 養, 男 性 65 歲 以 上 糖 尿 病 懷 孕 婦 女 治 療 無 效 者 最 近 治 療 過 復 發 者 則 可 考 慮 尿 液 培 養, 治 療 以 抗 生 素 為 主, 常 用 的 有 amoxicillin cephalosporin nitrofurantoin TMP-SMX fluoro- quinolone, 必 須 注 意 有 無 懷 孕 經 常 復 發 的 單 純 性 膀 胱 炎, 除 強 調 多 喝 水 勿 憋 尿, 若 與 房 事 有 關, 可 建 議 行 房 前 喝 水, 若 發 生 在 更 年 期, 同 嘗 試 estrogen replacement, 也 有 學 者 提 倡 使 用 低 劑 量 抗 生 素 三 至 六 個 月 八 急 性 腎 絞 痛 病 患 主 訴 間 歇 性 急 性 絞 痛 嘔 吐 坐 立 不 安, 常 有 轉 移 痛 血 尿, 原 因 大 輸 尿 多 為 尿 路 結 石, 血 塊 腎 乳 突 壞 死 也 有 類 似 表 現, 症 狀 是 因 腎 集 尿 系 統 或 管 急 性 阻 塞, 引 起 平 滑 肌 痙 攣 缺 血 所 致 確 定 診 斷 通 常 需 腹 部 X 光 (KUB) 尿 液 分 析 檢 查, 有 時 X 光 可 見 厲 害 的 ileus pattern, 使 而 結 石 太 小 小 不 易 辨 認, 只 要 症 狀 尿 液 分 析 檢 查 符 合, 就 可 先 排 除 泌 尿 系 統 以 外 的 鑑 別 診 斷, 若 腎 臟 超 音 波 可 見 腎 水 腫, 則 大 部 分 的 急 性 腎 絞 痛 都 是 尿 路 結 石 所 引 起 治 療 以 症 狀 控 制 為 主, 常 需 併 用 Demerol 與 Buscopan, 如 病 患 有 發 燒, 應 安 排 住 院 檢 查, 並 給 予 抗 生 素 若 病 患 有 不 尋 常 劇 痛, 尿 液 分 析 檢 查 只 有 輕 微 的 顯 微 血 尿, 則 必 須 仔 細 做 好 理 學 檢 查, 以 排 除 脊 髓 病 變 腹 部 主 動 脈 瘤 等 不 能 延 誤 的 疾 病 九 尿 路 結 石 關 於 尿 路 結 石 形 成 的 理 論, 有 三 種 學 說 在 臨 床 上 大 部 分 尿 路 結 石 都 是 草 酸 鈣 磷 酸 鈣, 當 中 只 有 少 數 會 有 hypercalciuria,hyperoxaluria, hypocitraturia, 大 多 仍 足 原 因 不 明, 胱 氨 酸 結 石 尿 酸 結 石 感 染 產 生 的 磷 酸 銨 鎂 結 石 則 成 因 比 較 明 顯 症 狀 在 絞 痛 與 轉 移 痛 方 面, 依 結 石 的 部 位 而 略 有 不 同, 其 他 如 血 尿 腸 胃 不 適 則 類 似 也 有 病 人 症 狀 不 明 顯, 是 因 為 尿 液 分 析 檢 查

5 或 腹 部 X 光 (KUB) 或 腎 臟 超 音 波 意 外 發 現 確 定 診 斷 常 需 靜 脈 腎 盂 攝 影, 尤 其 是 中 段 輸 尿 管 結 石, 對 於 腎 盞 內 結 石, 靜 脈 腎 盂 攝 影 可 有 助 於 了 解 腎 盞 的 位 置 出 口 大 小, 對 治 療 計 畫 很 重 要 Radiolucent stone ( 如 uric acid stone matrix stone) 有 時 需 超 音 波 電 腦 斷 層 攝 影, 才 能 確 定 診 斷 尿 路 結 石 若 小 於 5mm, 一 般 採 用 保 守 療 法, 大 於 8mm 的 結 石, 可 能 因 腎 水 腫 時 間 久 而 造 成 腎 功 能 損 傷, 必 須 盡 早 治 療, 除 感 染 產 生 的 磷 酸 銨 鎂 結 石 需 先 以 抗 生 素 控 制 外, 一 般 可 視 結 石 的 大 小 所 在 位 置, 決 定 採 取 體 外 震 波 碎 石 術 經 皮 腎 造 口 取 石 術 輸 尿 管 鏡 碎 石 術 開 刀 等 方 法 治 療 病 人 需 保 持 適 當 飲 水 量, 定 期 門 診 追 蹤 十 血 尿 一 般 而 言, 顯 微 血 尿 常 導 因 於 腎 臟 內 科 方 面 的 疾 病, 如 急 性 腎 絲 球 腎 炎 紅 斑 性 腎 炎 IgA nephropathy 運 動 性 血 尿, 巨 觀 血 尿 常 導 因 於 泌 尿 科 方 面 的 疾 病, 然 而 腫 瘤 所 引 起 的 血 尿, 一 開 始 也 有 可 能 以 顯 微 血 尿 表 現, 最 常 見 的 原 因 如 尿 路 感 染 尿 路 結 石, 通 常 有 症 狀, 診 斷 不 難 常 用 的 診 斷 工 貝 包 括 尿 液 分 析 檢 查 尿 液 細 胞 學 檢 查 靜 脈 腎 盂 攝 影 腎 臟 超 音 波 膀 胱 鏡 檢 查, 有 時 需 逆 行 性 腎 盂 攝 影 輸 尿 管 鏡 檢 查 除 腫 瘤 外, 因 其 他 泌 尿 科 方 面 的 疾 病 引 起 血 尿 的 如 前 列 腺 肥 大 腎 臟 囊 腫 腎 臟 動 靜 脈 異 常 吻 合 外 傷 腎 臟 梗 塞 仍 有 極 少 物 顯 微 鏡 血 尿 找 不 到 原 因, 預 後 通 常 不 壞, 僅 需 繼 續 門 診 追 蹤

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