幼 儿 育 龄 妇 女 明 显 增 高 缺 铁 性 贫 血 的 病 因 是 由 于 : 需 铁 量 增 加 而 铁 摄 入 不 足 铁 吸 收 障 碍 铁 丢 失 过 多 如 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 等 胃 肠 道 疾 病 某 些 药 物 长 期 慢 性 失 血 如 消 化 性 溃 疡 胃 肠

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1 第 十 二 章 血 液 系 统 疾 病 的 药 物 治 疗 学 习 目 标 学 习 目 的 指 导 血 液 病 患 者 合 理 用 药 知 识 要 求 掌 握 缺 铁 性 贫 血 巨 幼 细 胞 性 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 白 血 病 的 药 物 治 疗 原 则 治 疗 药 物 选 用 药 物 不 良 反 应 及 防 治 ; 熟 悉 缺 铁 性 贫 血 巨 幼 细 胞 性 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 白 血 病 的 药 物 治 疗 作 用 和 相 互 作 用 ; 了 解 缺 铁 性 贫 血 巨 幼 细 胞 性 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 白 细 胞 减 少 症 粒 细 胞 缺 乏 症 白 血 病 的 一 般 治 疗 原 则 能 力 要 求 学 会 制 定 和 评 价 缺 铁 性 贫 血 巨 幼 细 胞 性 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 白 血 病 的 药 物 治 疗 方 案 血 液 系 统 疾 病 指 原 发 或 主 要 累 及 血 液 和 造 血 器 官 的 疾 病 常 见 的 血 液 系 统 疾 病 有 贫 血 ( 缺 铁 性 贫 血 巨 幼 细 胞 性 贫 血 再 生 障 碍 性 贫 血 ) 白 细 胞 减 少 症 和 粒 细 胞 缺 乏 症 紫 癜 白 血 病 血 液 病 的 症 状 和 体 征 常 无 特 异 性, 也 可 见 于 其 他 疾 病 实 验 室 检 查 是 血 液 系 统 疾 病 诊 断 的 重 要 环 节, 如 血 常 规 骨 髓 穿 刺 涂 片 是 血 液 病 诊 断 中 必 不 可 少 的 步 骤 血 液 系 统 疾 病 的 治 疗 手 段 有 : 补 充 造 血 所 需 营 养 刺 激 造 血 细 胞 因 子 切 脾 化 疗 放 疗 诱 导 分 化 免 疫 抑 制 等, 造 血 干 细 胞 移 植 是 一 种 可 能 根 治 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 的 综 合 性 治 疗 方 法 第 一 节 缺 铁 性 贫 血 贫 血 是 指 外 周 血 单 位 容 积 内 红 细 胞 数 量 或 血 红 蛋 白 量 以 及 红 细 胞 比 容 低 于 可 比 人 群 正 常 值 的 下 限 其 中 以 血 红 蛋 白 量 为 主 要 指 标 按 红 细 胞 形 态 分 大 细 胞 性 贫 血 ( 如 巨 幼 细 胞 性 贫 血 ) 正 常 细 胞 性 贫 血 ( 如 再 生 障 碍 性 贫 血 溶 血 性 贫 血 ) 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 ( 如 缺 铁 性 贫 血 ) 我 国 血 液 病 学 家 认 为 在 我 国 海 平 面 地 区, 成 年 男 性 Hb<120g/L, 成 年 女 性 ( 非 妊 娠 )Hb<110g/L, 孕 妇 Hb<100g/L 就 有 贫 血 缺 铁 性 贫 血 是 最 常 见 的 贫 血 其 发 病 率 在 发 展 中 国 家 经 济 不 发 达 地 区 婴

2 幼 儿 育 龄 妇 女 明 显 增 高 缺 铁 性 贫 血 的 病 因 是 由 于 : 需 铁 量 增 加 而 铁 摄 入 不 足 铁 吸 收 障 碍 铁 丢 失 过 多 如 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 等 胃 肠 道 疾 病 某 些 药 物 长 期 慢 性 失 血 如 消 化 性 溃 疡 胃 肠 道 恶 性 肿 瘤 钩 虫 病 痔 出 血 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 月 经 过 多 血 红 蛋 白 尿 及 其 他 长 期 慢 性 失 血 导 致 铁 丢 失 而 得 不 到 纠 正 缺 铁 时 血 红 蛋 白 生 成 减 少, 发 生 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 同 时 缺 铁 会 使 各 种 重 要 的 含 铁 酶 或 铁 依 赖 酶 活 性 明 显 降 低, 进 而 影 响 患 者 的 精 神 行 为 体 力 免 疫 功 能 及 患 儿 的 生 长 发 育 和 智 力 缺 铁 时 有 原 发 病 的 表 现, 也 会 有 贫 血 表 现, 还 会 有 组 织 缺 铁 表 现 血 象 呈 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 平 均 红 细 胞 体 积 (MCV) 低 于 80fl, 平 均 红 细 胞 血 红 蛋 白 量 (MCH) 小 于 27pg, 平 均 红 细 胞 血 红 蛋 白 浓 度 (MCHC) 小 于 32% 缺 铁 性 贫 血 的 治 疗 原 则 主 要 是 补 充 铁 剂 去 除 原 发 病 因 也 是 治 疗 的 关 键, 如 改 善 饮 食 调 理 月 经 驱 虫 抗 溃 疡 等 药 物 治 疗 原 则 在 明 确 诊 断 及 纠 正 病 因 的 同 时, 补 充 铁 剂 使 用 铁 剂 的 基 本 原 则 是 : 1. 首 选 口 服 铁 剂, 安 全 且 疗 效 可 靠 2. 去 除 原 发 病 因 后, 铁 剂 治 疗 无 效 应 考 虑 铁 剂 的 质 量 和 生 物 利 用 度 3. 血 象 恢 复 正 常 后, 铁 剂 仍 需 继 续 服 用 3~6 个 月, 以 补 充 机 体 铁 的 储 备 4. 在 有 持 续 出 血 或 溶 血 伴 血 红 蛋 白 尿 患 者 要 持 续 补 铁 治 疗 药 物 的 选 用 ( 一 ) 铁 剂 的 作 用 分 类 和 特 点 铁 主 要 在 十 二 指 肠 和 空 肠 上 段 以 二 价 铁 离 子 形 式 吸 收 进 入 血 液 循 环 后, 形 成 血 红 蛋 白 另 外, 铁 离 子 也 是 许 多 酶 的 组 成 成 分, 参 与 多 种 生 化 代 谢 补 充 铁 剂 后 可 使 代 谢 恢 复 正 常, 缓 解 由 缺 铁 引 起 的 一 系 列 症 状 如 乏 力 神 经 功 能 紊 乱 及 含 铁 酶 蛋 白 减 少 所 致 的 上 皮 组 织 改 变 等 1. 口 服 铁 剂 治 疗 性 铁 剂 有 无 机 铁 和 有 机 铁 两 类 无 机 铁 以 硫 酸 亚 铁 为 代 表, 有 机 铁 包 括 右 旋 糖 酐 铁 葡 萄 糖 酸 亚 铁 山 梨 醇 铁 富 马 酸 亚 铁 和 琥 珀 酸 亚 铁 等 无 机 铁 的 不 良 反 应 较 有 机 铁 明 显 维 生 素 C 和 稀 盐 酸 可 促 进 食 物 中 铁 的 吸 收 2. 注 射 铁 剂 右 旋 糖 酐 铁 及 山 梨 醇 铁 右 旋 糖 酐 铁 为 氢 氧 化 铁 与 右 旋 糖 酐

3 的 复 合 物, 山 梨 醇 铁 为 枸 橼 酸 铁 与 山 梨 醇 的 复 合 物 表 12-1 常 用 铁 剂 的 特 点 及 用 法 用 量 药 物 主 要 特 点 用 法 用 量 硫 酸 亚 铁 葡 萄 糖 酸 亚 铁 富 马 酸 亚 铁 乳 酸 亚 铁 琥 珀 酸 亚 铁 枸 橼 酸 铁 铵 右 旋 糖 酐 铁 注 射 剂 山 梨 醇 铁 注 射 剂 吸 收 率 高, 疗 效 快, 价 格 低 廉, 胃 肠 道 刺 激 明 显 对 胃 肠 道 刺 激 性 小, 作 用 温 和, 铁 利 用 率 高, 起 效 快 含 铁 量 较 高, 奏 效 较 快, 恶 心 呕 吐 便 秘 等 副 作 用 较 少 服 后 较 易 吸 收 含 铁 量 高, 口 服 吸 收 率 高, 胃 肠 刺 激 性 轻 于 硫 酸 亚 铁 易 吸 收, 三 价 铁, 不 如 硫 酸 亚 铁 易 吸 收, 但 无 刺 激 性, 适 用 于 儿 童 及 不 能 吞 服 药 片 的 患 者 由 于 含 铁 量 低, 不 适 于 重 症 贫 血 病 例 适 用 于 不 能 耐 受 口 服 铁 剂 或 需 要 迅 速 纠 正 缺 铁 者 吸 收 较 快, 局 部 反 应 少 妊 娠 3~4 月 前 应 禁 用, 以 免 流 产 成 人 0.3~0.6g,1~3 次 / 日, 饭 后 服 用 ; 小 儿 0.1~ 0.3g,3 次 / 日, 饭 后 服 用 口 服 用 于 预 防, 成 人 0.4~0.6g,3 次 / 日 ; 儿 童, 0.1g,2 次 / 日 用 于 治 疗, 成 人 0.3~0.6g,3 次 / 日 ; 儿 童 0.1~0.2g,3 次 / 日 口 服 0.2~0.4g,3 次 / 日, 疗 程 : 轻 症 2~3 周, 重 症 3~4 周 成 人 0.15~0.6 g,3 次 / 日, 饭 后 服 用 成 人 0.1~0.2g,3 次 / 日 ; 儿 童 0.05~0.1g,1~2 次 / 日, 饭 后 服 口 服 10% 溶 液 10~20ml,3 次 / 日 小 儿,1~2ml/ (kg d) 应 以 吸 管 吸 服, 以 免 损 害 牙 齿 首 次 剂 量 50mg( 儿 童 减 量 ), 以 后 成 人 100mg,1 次 /1~2 日, 深 部 肌 内 注 射 ; 儿 童 2.5 mg/kg,1 次 /1~2 日 1.5~2ml( 相 当 于 铁 75~100mg) 深 部 肌 注 隔 1~3 日 一 次 ( 二 ) 治 疗 药 物 的 选 用 1. 首 选 口 服 铁 剂 口 服 铁 剂 有 效 的 表 现 是 :5 天 外 周 血 中 网 织 红 细 胞 计 数 升 高,7~10 天 达 高 峰 ;2 周 后 血 红 蛋 白 浓 度 上 升, 一 般 约 2 个 月 左 右 恢 复 正 常 ; 在 血 红 蛋 白 恢 复 正 常 后, 还 应 剂 量 减 半 继 续 服 药 3~6 个 月, 待 铁 蛋 白 恢 复 正 常

4 后 停 药 若 服 药 3 周 后 血 红 蛋 白 或 网 织 红 细 胞 计 数 未 见 升 高, 应 检 查 原 有 诊 断 是 否 正 确, 是 否 按 医 嘱 用 药, 病 因 是 否 去 除, 是 否 存 在 胃 肠 吸 收 障 碍 等 用 法 用 量 见 表 12-1 课 堂 互 动 缺 铁 性 贫 血 病 人 开 始 口 服 铁 剂 治 疗 后, 为 判 断 疗 效 应 做 什 么 检 查? 从 什 么 时 候 起 开 始 做? 2. 一 般 在 下 列 情 况 下 可 使 用 注 射 铁 剂 :1 不 能 耐 受 口 服 铁 剂 ;2 原 有 消 化 道 疾 病, 口 服 铁 剂 可 加 重 病 情, 如 结 肠 炎 胃 十 二 指 肠 溃 疡 等 ;3 吸 收 障 碍, 如 胃 大 部 切 除 慢 性 腹 泻 ;4 需 迅 速 获 得 疗 效 者, 如 晚 期 妊 娠 择 期 手 术 一 般 不 采 用 静 脉 给 药 注 射 铁 剂 期 间, 不 宜 同 时 口 服 铁 剂, 以 免 发 生 毒 性 反 应 注 射 铁 剂 的 用 量 右 旋 糖 酐 铁 及 山 梨 醇 铁, 二 者 每 毫 升 含 元 素 铁 50mg, 肌 内 注 射 易 吸 收 首 次 给 药 须 用 0.5ml 作 为 试 验 剂 量, 如 无 明 显 不 良 反 应, 可 给 足 量 治 疗 第 一 天 给 50mg, 以 后 每 日 或 隔 日 给 100mg, 直 至 总 需 量 注 射 用 铁 的 总 需 量 (mg) 按 公 式 计 算 :( 需 达 到 的 血 红 蛋 白 浓 度 - 患 者 的 血 红 蛋 白 浓 度 ) (mg) 实 例 分 析 患 者, 女,40 岁, 系 统 性 红 斑 狼 疮, 合 并 缺 铁 性 贫 血 狼 疮 性 肾 炎 肢 端 动 脉 痉 挛 症 为 迅 速 改 善 贫 血, 住 院 医 师 给 予 右 旋 糖 酐 铁 100mg 臀 部 肌 注,1 次 / 日 2 天 后 发 现 病 人 双 侧 臀 部 青 紫, 考 虑 到 是 铁 剂 未 吸 收, 故 改 为 口 服 分 析 : 缺 铁 性 贫 血 用 铁 剂 治 疗 首 选 口 服 给 药, 不 能 耐 受 口 服 或 需 迅 速 获 得 疗 效 等 情 况, 可 以 采 用 肌 内 注 射, 一 般 不 采 用 静 脉 给 药 本 例 患 者 因 合 并 肢 端 动 脉 痉 挛 症, 同 时 臀 部 血 液 循 环 也 较 差, 因 而 影 响 注 射 药 物 的 吸 收, 改 为 口 服 给 药 是 正 确 的 药 物 不 良 反 应 及 防 治 1. 口 服 铁 剂 可 引 起 胃 肠 刺 激, 致 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 等 应 饭 后 服 用, 也 可 从 小 剂 量 开 始 服 用, 逐 渐 增 加 剂 量 ; 也 可 以 间 歇 用 药 ; 反 应 减 轻 后 再 重 复 应 用 ; 如 反 应 严 重, 则 考 虑 改 服 其 他 制 剂 或 采 用 注 射 给 药 可 导 致 便 秘 和 黑 便, 影 响 大 便 潜 血 试 验 结 果 主 要 通 过 吃 蔬 菜 等 改 善 饮 食 的 方 法 纠 正, 必 要 时 可 用 泻 药 2. 儿 童 误 服 1g 以 上 可 导 致 急 性 中 毒 甚 至 死 亡, 表 现 为 坏 死 性 肠 炎 症 状,

5 可 有 恶 心 腹 痛 血 性 腹 泻, 甚 至 休 克 呼 吸 困 难 死 亡 中 毒 早 期 可 用 1%~2% 碳 酸 氢 钠 溶 液 洗 胃, 并 灌 入 去 铁 胺 约 5g; 急 性 中 毒 采 用 去 铁 胺 肌 内 注 射, 每 次 0.5g,2 次 / 日 长 期 大 量 服 用 过 多 铁 剂, 可 引 起 慢 性 中 毒 严 重 时 出 现 皮 肤 色 素 沉 着 肝 硬 化 和 心 衰 症 状 3. 注 射 铁 剂 的 患 者 中 5% 有 全 身 反 应, 表 现 为 头 痛 面 部 潮 红 关 节 肌 肉 疼 痛 荨 麻 疹 发 热 等 变 态 反 应 症 状, 偶 可 引 起 过 敏 性 休 克 对 铁 过 敏 者 禁 用 避 免 静 脉 注 射 药 物 相 互 作 用 1. 铁 剂 不 宜 与 抗 酸 药 磷 酸 盐 鞣 酸 蛋 白 以 及 含 鞣 酸 的 食 物 如 浓 茶 菠 菜 等 同 服, 可 影 响 吸 收 2. 铁 剂 与 考 来 烯 胺 考 来 替 泊 等 阴 离 子 交 换 树 脂 合 用 也 会 发 生 络 合 反 应 3. 铁 剂 与 氯 霉 素 合 用 时, 因 氯 霉 素 抑 制 骨 髓 造 血 功 能, 干 扰 红 细 胞 成 熟, 影 响 铁 剂 疗 效 4. 铁 剂 与 西 咪 替 丁 胰 酶 去 铁 胺 等 同 用, 可 影 响 铁 的 吸 收 5. 铁 剂 可 影 响 四 环 素 类 氟 喹 诺 酮 类 青 霉 胺 及 锌 制 剂 的 吸 收 6. 铁 剂 与 维 生 素 C 同 服, 虽 可 增 加 吸 收, 但 也 易 致 胃 肠 道 反 应 第 二 节 巨 幼 细 胞 性 贫 血 叶 酸 或 维 生 素 B 12 缺 乏 或 某 些 影 响 核 苷 酸 代 谢 的 药 物 导 致 细 胞 核 DNA 合 成 障 碍 所 致 的 贫 血 称 巨 幼 细 胞 性 贫 血 以 外 周 血 中 平 均 红 细 胞 体 积 (MCV) 和 平 均 血 红 蛋 白 含 量 (MCH) 高 于 正 常 骨 髓 中 出 现 大 量 形 态 和 功 能 异 常 的 巨 幼 红 细 胞 和 巨 幼 粒 细 胞 为 特 点 叶 酸 和 维 生 素 B 12 是 DNA 合 成 过 程 中 的 重 要 辅 酶, 在 体 内 参 与 核 酸 的 合 成 这 两 种 物 质 的 缺 乏 即 可 造 成 DNA 合 成 障 碍, 使 细 胞 内 DNA 合 成 速 度 减 慢, 而 胞 浆 内 RNA 合 成 所 受 影 响 不 大, 导 致 细 胞 核 和 细 胞 浆 的 发 育 不 平 衡, 细 胞 体 积 增 大, 而 细 胞 核 发 育 滞 后, 形 成 巨 幼 变 巨 幼 细 胞 大 部 分 在 骨 髓 内 未 成 熟 就 被 破 坏, 产 生 贫 血 另 外, 维 生 素 B 12 还 参 与 神 经 鞘 膜 脂 质 的 合 成 及 维 持 有 髓 鞘 神 经 纤 维 功 能 完 整, 缺 乏 时 出 现 神 经 系 统 症 状 血 象 呈 大 细 胞 性 贫 血 红 细 胞 大 小 不 均, 以 大 细 胞 为 主, 椭 圆 形 红 细 胞 增 多 ; 中 性 粒 细 胞 核 分 叶 过 多 有 特 征 性, 具 有 诊 断 价 值 MCV 大 于 100fl,MCH 大 于 32pg 重 者 全 血 细 胞 减 少 骨 髓 象 : 红

6 系 增 生 显 著 巨 幼 变 ( 胞 体 大, 胞 浆 较 胞 核 成 熟, 核 幼 浆 老 ); 粒 系 也 有 巨 幼 变, 巨 核 细 胞 体 积 增 大 分 叶 过 多 巨 幼 细 胞 性 贫 血 的 治 疗 原 则 : 积 极 治 疗 原 发 病, 如 胃 肠 道 疾 病 自 身 免 疫 性 疾 病 等 ; 去 除 病 因 如 婴 儿 喂 养 不 当 偏 食 摄 入 不 足 等 ; 用 药 后 继 发 者 可 酌 情 停 药 ; 补 充 叶 酸 和 维 生 素 B 12 药 物 治 疗 原 则 1. 在 骨 髓 检 查 结 果 未 明 确 前, 不 宜 给 予 叶 酸 或 维 生 素 B 12 治 疗, 因 为 治 疗 24h 后 骨 髓 细 胞 的 巨 型 变 可 消 失, 不 利 于 诊 断 2. 应 诊 断 巨 幼 细 胞 性 贫 血 是 由 叶 酸 还 是 维 生 素 B 12 缺 乏 引 起, 以 便 针 对 性 地 选 择 治 疗 药 物 3. 当 叶 酸 和 维 生 素 B 12 联 合 应 用 时, 应 注 意 叶 酸 的 使 用 可 更 多 消 耗 维 生 素 B 12 而 加 重 神 经 系 统 症 状 治 疗 药 物 的 选 用 1. 叶 酸 用 于 治 疗 各 种 巨 幼 细 胞 性 贫 血 由 于 营 养 不 良 婴 儿 期 妊 娠 期 对 叶 酸 需 要 量 增 加 所 致 的 营 养 性 巨 幼 细 胞 性 贫 血, 治 疗 时 以 叶 酸 为 主, 辅 以 维 生 素 B 叶 酸 对 抗 药 甲 氨 蝶 呤 乙 胺 嘧 啶 甲 氧 苄 啶 等 所 致 的 巨 幼 细 胞 性 贫 血, 需 用 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 治 疗 3. 对 缺 乏 维 生 素 B 12 所 致 的 恶 性 贫 血, 叶 酸 仅 能 纠 正 血 象, 而 不 能 改 善 神 经 损 害 症 状 故 治 疗 时 应 以 维 生 素 B 12 为 主, 叶 酸 为 辅, 尤 其 对 内 因 子 缺 乏 或 分 泌 不 足 引 起 的 恶 性 贫 血 恶 性 贫 血 患 者 终 生 应 用 维 生 素 B 12 血 红 蛋 白 恢 复 正 常 后 应 维 持 治 疗, 而 缺 乏 叶 酸 者 血 红 蛋 白 恢 复 正 常 后 一 般 不 需 用 维 持 治 疗 课 堂 互 动 恶 性 肿 瘤 患 者 服 用 甲 氨 蝶 呤, 出 现 巨 幼 细 胞 性 贫 血 后, 应 采 用 哪 种 药 物 治 疗? 叶 酸 是 否 有 效? 给 药 方 法 及 剂 量 : 1. 叶 酸 口 服 : 成 人, 每 次 5~10mg,5~30mg/d; 每 一 疗 程 为 14 天, 或 用 到 红 细 胞 数 量 恢 复 正 常 为 止 ; 儿 童 5mg, 3 次 / 日 肌 注 : 成 人 15~30mg,1 次 / 日 ; 儿 童 15 mg,1 次 / 日,20~30 天 为 一 疗 程

7 2. 维 生 素 B 12 恶 性 贫 血 患 者, 口 服 无 效 开 始, 100µg 肌 内 注 射,1 次 / 日,2 周 后 改 为 100µg,2 次 / 周, 连 用 4 周, 至 血 红 蛋 白 恢 复 正 常 后, 每 月 注 射 1 次, 作 为 维 持 治 疗 有 神 经 系 统 症 状 者, 用 量 应 稍 大, 且 维 持 治 疗 宜 2 周 1 次 巨 幼 细 胞 性 贫 血 患 者,25~100µg/ 次 或 隔 日 50~200µg, 肌 注 小 儿 常 用 量 :25~ 50µg, 隔 日 一 次, 共 2 周 ; 维 持 量 25~50µg, 每 月 一 次 不 可 静 脉 注 射 3. 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 巨 幼 细 胞 性 贫 血 每 次 1 mg, 肌 注,1 次 / 日 不 良 反 应 及 防 治 1. 叶 酸 不 良 反 应 较 少, 罕 见 过 敏 反 应 静 注 较 易 致 不 良 反 应, 不 宜 采 用 长 期 服 用 叶 酸, 有 些 患 者 可 能 出 现 恶 心 厌 食 腹 胀 等 胃 肠 反 应 可 改 为 肌 注 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 大 剂 量 时 还 可 出 现 黄 色 尿 2. 维 生 素 B 12 偶 见 过 敏 反 应, 甚 至 过 敏 性 休 克 应 停 药, 并 用 抗 过 敏 药 物 维 生 素 B 12 可 促 使 恶 性 肿 瘤 生 长, 故 恶 性 肿 瘤 者 禁 用 3. 严 重 巨 幼 细 胞 性 贫 血 用 药 治 疗 后, 可 出 现 突 然 血 钾 下 降, 应 监 测 血 钾 药 物 相 互 作 用 1. 营 养 性 巨 幼 细 胞 性 贫 血 常 合 并 缺 铁, 应 同 时 补 铁, 并 补 充 蛋 白 质 和 B 族 维 生 素 2. 维 生 素 C 可 促 进 叶 酸 转 化 为 有 活 性 的 四 氢 叶 酸, 并 提 高 四 氢 叶 酸 及 其 衍 生 物 的 稳 定 性, 用 叶 酸 治 疗 时 可 加 用 维 生 素 C 0.2g,3 次 / 日 3. 叶 酸 和 维 生 素 B 12 都 是 合 成 DNA 的 辅 酶, 用 于 治 疗 巨 幼 细 胞 性 贫 血, 二 者 有 互 补 作 用 4. 甲 氨 蝶 呤 乙 胺 嘧 啶 甲 氧 苄 啶 等 药 物 抑 制 二 氢 叶 酸 还 原 酶, 阻 止 叶 酸 利 用 5. 维 生 素 B 12 不 能 与 维 生 素 B C 或 K 溶 液 混 合 给 药 长 期 大 剂 量 使 用 维 生 素 C 可 使 血 清 维 生 素 B 12 浓 度 降 低, 因 此, 在 使 用 维 生 素 B 12 后 1h 内 不 宜 摄 入 大 量 维 生 素 C 第 三 节 再 生 障 碍 性 贫 血 实 例 分 析 患 者, 男,21 岁, 司 机, 因 进 行 性 全 身 乏 力 面 色 苍 白 伴 发 热 牙 龈 出 血 来 就 诊 20 天 前, 曾 因 感 冒 服 用 某 感 冒 药 数 片, 此 后, 便 出 现 上 述 症 状 查 血 常 规 显 示 : 全 血 细 胞 减 少,

8 网 织 红 细 胞 计 数 0.1% 骨 髓 穿 刺 涂 片 显 示 : 多 部 位 骨 髓 增 生 重 度 减 低 诊 断 为 急 性 再 障 ( 现 称 重 型 再 障 -I 型 ) 并 上 呼 吸 道 感 染 住 院 后, 立 即 给 予 抗 感 染 刺 激 造 血 止 血 等 治 疗 曾 选 用 环 孢 素 丙 酸 睾 丸 酮 粒 细 胞 - 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF) 抗 生 素 止 血 药, 并 输 新 鲜 血 血 小 板 白 细 胞 多 次 病 情 未 见 好 转, 反 复 高 热 全 身 各 部 位 出 血, 并 出 现 真 菌 感 染 2 个 月 后, 因 经 济 困 难, 家 属 要 求 出 院 回 家 后 3 天, 病 人 死 亡 分 析 : 从 上 述 病 例 可 以 看 出, 某 些 常 用 药 物 也 有 可 能 导 致 再 障 的 发 生, 且 有 些 与 剂 量 关 系 不 大 ; 病 人 的 主 要 表 现 是 贫 血 出 血 感 染 ; 急 性 型 再 障 起 病 急, 进 展 快, 病 情 重 ; 治 疗 手 段 主 要 是 纠 正 贫 血 控 制 出 血 和 感 染 促 造 血 治 疗 ; 有 条 件 做 造 血 干 细 胞 移 植 者 很 少 本 例 患 者 使 用 GM-CSF 后, 外 周 血 白 细 胞 计 数 曾 升 高, 但 仅 维 持 1~2 个 月 许 多 患 者 在 一 年 内 死 于 感 染 和 出 血 等 并 发 症 再 生 障 碍 性 贫 血 ( 简 称 再 障 ) 是 一 种 获 得 性 骨 髓 造 血 功 能 衰 竭 症 主 要 表 现 为 骨 髓 造 血 功 能 低 下 全 血 细 胞 减 少 和 贫 血 出 血 感 染 综 合 征 半 数 以 上 患 者 无 明 确 病 因, 称 原 发 性 再 障 ; 另 一 部 分 可 找 到 明 确 的 病 因, 称 继 发 性 再 障 知 识 链 接 药 物 是 引 起 再 障 的 最 常 见 原 因 分 为 两 类 : 第 1 类, 和 药 物 的 应 用 剂 量 有 关, 药 物 应 用 达 到 一 定 剂 量 时 会 引 起 骨 髓 抑 制, 但 这 种 抑 制 一 般 是 可 逆 的, 如 抗 肿 瘤 药 苯 以 及 苯 妥 英 钠 吩 噻 嗪 类 ; 第 2 类, 和 药 物 应 用 剂 量 关 系 不 大, 与 个 体 敏 感 性 有 关, 所 致 再 障 一 般 呈 持 续 性, 这 类 药 物 有 :1 抗 微 生 物 药 : 氯 霉 素 磺 胺 药 异 烟 肼 两 性 霉 素 B 等 ;2 解 热 镇 痛 药 : 吲 哚 美 辛 保 泰 松 阿 司 匹 林 等 ;3 抗 甲 状 腺 药 : 甲 巯 咪 唑 卡 比 马 唑 ;4 降 糖 药 : 氯 磺 丙 脲 甲 磺 丁 脲 等 重 型 再 障 起 病 急 进 展 快 病 情 重, 少 数 可 由 非 重 型 进 展 而 来 出 血 和 感 染 为 早 期 突 出 症 状 出 血 部 位 广 泛, 整 个 病 程 几 乎 均 有 发 热, 体 温 在 39 以 上, 感 染 以 呼 吸 道 最 常 见, 严 重 者 出 现 败 血 症 出 血 和 感 染 互 为 因 果, 使 病 情 恶 化 贫 血 呈 进 行 性 加 重 重 型 再 障 预 后 差, 采 用 一 般 性 治 疗 多 数 患 者 在 一 年 内 死 亡 非 重 型 再 障 起 病 和 进 展 较 缓 慢, 病 程 长, 病 情 较 重 型 轻 贫 血 为 主 要 表 现 出 血 倾 向 较 轻 感 染 易 控 制, 高 热 少 见, 很 少 持 续 1 周 以 上 少 数 患 者 在 疾 病 后 期 可 进 展 为 重 型 重 型 再 障 呈 重 度 全 血 细 胞 减 少 ; 重 度 正 细 胞 正 色 素 性 贫 血, 网 织 红 细 胞 小 于 0.5%; 白 细 胞 计 数 小 于 /L, 中 性 粒 细 胞 小 于 /L, 淋 巴 细 胞 比 例 明 显

9 增 高 ; 血 小 板 计 数 小 于 /L 非 重 型 再 障 也 呈 全 血 细 胞 减 少, 但 达 不 到 重 型 的 程 度 重 型 再 障 多 部 位 骨 髓 增 生 重 度 减 低, 粒 红 系 及 巨 核 细 胞 明 显 减 少 且 形 态 大 致 正 常, 非 造 血 细 胞 和 淋 巴 细 胞 比 例 明 显 增 高 再 障 的 治 疗 原 则 :1 一 般 治 疗 预 防 感 染 ; 避 免 出 血 ; 避 免 接 触 任 何 可 能 对 骨 髓 有 抑 制 作 用 的 物 质 2 对 症 治 疗 纠 正 贫 血 控 制 出 血 控 制 感 染 选 用 止 血 药 抗 生 素, 出 现 真 菌 感 染 可 选 用 抗 真 菌 药 输 新 鲜 血 或 成 分 输 血, 如 输 血 小 板 白 细 胞 等 糖 皮 质 激 素 用 于 止 血 和 降 温 疗 效 肯 定, 但 长 期 使 用 易 致 感 染 扩 散 3 针 对 发 病 机 制 的 治 疗 包 括 免 疫 抑 制 治 疗 刺 激 造 血 治 疗 造 血 干 细 胞 移 植 对 40 岁 以 下 无 感 染 及 其 他 并 发 症 有 合 适 供 体 的 重 型 再 障 患 者, 可 考 虑 造 血 干 细 胞 移 植 药 物 治 疗 原 则 联 合 免 疫 抑 制 药 是 治 疗 重 型 再 障 的 主 要 选 择, 常 用 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 (ATG) 抗 人 T 细 胞 免 疫 球 蛋 白 (ALG) 尤 其 适 用 于 无 条 件 施 行 骨 髓 移 植 的 患 者, 可 与 环 孢 素 组 成 强 化 免 疫 抑 制 方 案 环 孢 素 联 合 应 用 免 疫 抑 制 药 ALG/ATG 治 疗 重 型 再 障 可 产 生 协 同 效 应, 提 高 疗 效, 降 低 各 种 免 疫 抑 制 药 的 剂 量, 提 高 患 者 的 耐 受 力, 可 作 为 儿 童 重 型 再 障 的 首 选 治 疗 手 段 环 孢 素 联 用 雄 激 素 治 疗 非 重 型 再 障 的 疗 效 高 于 单 用 雄 性 激 素 造 血 生 长 因 子 适 用 于 全 部 再 障, 特 别 是 重 型 非 重 型 再 障 一 般 选 用 雄 激 素 中 药 环 孢 素 造 血 生 长 因 子 等 治 疗, 首 选 雄 激 素 联 合 应 用 糖 皮 质 激 素 雄 激 素 环 孢 素 也 可 提 高 疗 效 对 雄 激 素 治 疗 缓 解 的 患 者 应 继 续 维 持 治 疗, 否 则 复 发 率 较 高, 应 逐 渐 减 量 ( 通 常 减 半 量 ) 维 持 治 疗 3~5 个 月 后 停 药 糖 皮 质 激 素 对 刺 激 骨 髓 增 生 无 肯 定 疗 效, 且 用 糖 皮 质 激 素 无 效 的 患 者 用 ATG/ALG 治 疗 能 够 缓 解, 故 糖 皮 质 激 素 仅 适 用 于 有 免 疫 因 素 的 再 障, 或 有 出 血 倾 向, 或 有 溶 血 现 象, 无 高 血 压 高 脂 血 症 及 潜 在 精 神 疾 病 的 患 者 课 堂 互 动 1. 再 障 患 者 出 现 感 染 可 选 用 哪 些 抗 感 染 药 物? 能 否 选 用 氯 霉 素 磺 胺 药? 2. 出 血 也 是 再 障 患 者 死 亡 的 主 要 原 因, 除 输 血 血 小 板 及 局 部 止 血 外, 还 常 用 止 血 药, 这 类 药 物 有 哪 些?

10 治 疗 药 物 的 选 用 ( 一 ) 常 用 药 物 分 类 作 用 及 特 点 1. 免 疫 抑 制 药 1ATG 和 ALG 可 抑 制 T 淋 巴 细 胞, 干 扰 细 胞 免 疫, 其 与 淋 巴 细 胞 的 结 合, 掩 盖 了 淋 巴 细 胞 表 面 的 受 体, 使 受 体 失 去 识 别 抗 原 的 能 力 而 无 法 与 抗 原 结 合 ALG 对 骨 髓 没 有 毒 性 作 用, 兔 ALG 不 良 反 应 较 少 较 轻 2 环 孢 素 能 选 择 性 可 逆 性 地 改 变 淋 巴 细 胞 功 能, 抑 制 淋 巴 细 胞 的 分 化 增 殖, 抑 制 其 产 生 IL-2 IFN-γ 有 肝 肾 损 害 小 剂 量 长 期 服 用 对 维 持 疗 效 减 少 疾 病 复 发 非 常 有 利 不 损 伤 造 血 系 统 功 能, 对 淋 巴 细 胞 粒 细 胞 单 核 细 胞 均 无 细 胞 毒 作 用, 亦 无 糖 皮 质 激 素 的 副 作 用 2. 雄 激 素 能 刺 激 肾 脏 产 生 促 红 细 胞 生 成 素 (EPO), 促 进 红 系 造 血 ; 还 可 直 接 刺 激 骨 髓 造 血 干 / 祖 细 胞 的 增 殖 分 化, 提 高 造 血 细 胞 对 EPO 的 反 应 性 临 床 应 用 最 早 且 较 为 有 效 的 是 丙 酸 睾 丸 酮, 康 力 龙 及 安 雄 ( 十 一 酸 睾 酮 ) 与 丙 酸 睾 丸 酮 相 比, 蛋 白 同 化 作 用 显 著, 具 有 以 下 优 点 :1 疗 效 高, 丙 酸 睾 丸 酮 无 效 的 病 人 仍 然 有 效 ;2 可 以 口 服 ;3 副 作 用 轻 3. 造 血 生 长 因 子 1 集 落 刺 激 因 子 (CSF) 包 括 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF) 和 粒 细 胞 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF), 有 天 然 和 重 组 类 重 组 类 如 : 重 组 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (rhg-csf) 重 组 粒 细 胞 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (rhgm- CSF) GM-CSF 可 刺 激 骨 髓 多 能 干 细 胞 向 粒 细 胞 - 单 核 细 胞 集 落 分 化, 使 其 发 育 为 成 熟 的 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 ; 并 可 与 EPO M-CSF G-CSF 等 相 互 作 用, 促 进 巨 核 细 胞 生 长 ; 与 高 浓 度 EPO 有 协 同 作 用, 促 进 红 细 胞 的 增 殖 G-CSF 主 要 刺 激 粒 细 胞 系 造 血 天 然 及 重 组 的 G-CSF 及 GM-CSF 均 可 用 于 再 障 的 治 疗, 但 疗 效 不 持 久 2EPO 能 促 进 红 系 细 胞 生 长 和 分 化, 增 多 红 细 胞 数 和 血 红 蛋 白 含 量 4. 糖 皮 质 激 素 减 少 淋 巴 细 胞 数 量, 抑 制 细 胞 免 疫, 减 低 自 身 免 疫 性 抗 体 水 平 刺 激 骨 髓 造 血, 使 红 细 胞 和 血 红 蛋 白 含 量 增 加 也 可 防 治 药 物 的 过 敏 反 应 抗 炎 作 用 可 使 发 热 等 炎 症 反 应 减 轻 ( 二 ) 治 疗 药 物 的 选 用 1. 非 重 型 再 障 的 治 疗 首 选 雄 激 素 丙 酸 睾 丸 酮 100~200mg, 肌 内 注 射, 每 日 或 隔 日 1 次 康 力 龙 6~12mg/d, 分 次 口 服 安 雄 120~160mg/d, 口 服,3 次 / 日 ( 血 象 恢 复 正 常 时 可 逐 渐 减 为 1~2 次 / 日 ) 疗 程 为 3~6 个 月 总 疗 程 在 2

11 年 以 上 2. 重 型 再 障 的 治 疗 联 合 应 用 免 疫 抑 制 药, 尤 其 适 用 于 儿 童 重 型 再 障 ATG3~5mg/(kg d) 或 ALG10~15mg/(kg d), 静 脉 滴 注, 连 用 5 天, 泼 尼 松 1mg/(kg d), 口 服, 共 3 个 月 环 孢 素,3~6 mg/(kg d), 口 服, 疗 程 长 于 1 年, 维 持 剂 量 2~5 mg/(kg d) GM-CSF 或 G-CSF5µg/(kg d), 静 脉 注 射, 根 据 中 性 粒 细 胞 恢 复 情 况 调 整 用 量 或 停 药 ;EPO 首 剂 50~100IU/kg, 根 据 治 疗 反 应 调 整 用 量 : 治 疗 8 周 后 HCT 不 上 升 或 达 不 到 40% 者 应 逐 渐 增 加 剂 量 到 300~ 350IU/(kg d) 达 到 40% 者, 减 量 25% 维 持 造 血 生 长 因 子 一 般 在 免 疫 抑 制 治 疗 后 使 用, 剂 量 可 酌 减, 维 持 3 个 月 以 上 为 宜 药 物 不 良 反 应 及 防 治 1. 重 组 EPO 毒 性 很 小, 静 脉 给 药 约 10% 患 者 可 出 现 自 限 性 流 感 样 症 状 极 少 患 者 有 轻 微 的 皮 疹 和 荨 麻 疹 高 血 压 失 控 者 对 哺 乳 动 物 细 胞 衍 生 产 品 过 敏 者 对 人 血 清 白 蛋 白 过 敏 者 禁 用 卟 啉 病 患 者 慎 用 2.ALG ATG 肌 注 可 引 起 局 部 疼 痛 红 肿 发 热 荨 麻 疹 等, 甚 至 引 起 过 敏 性 休 克 静 注 也 有 短 时 高 热 发 冷, 有 时 伴 关 节 痛 和 气 短 静 滴 可 见 一 过 性 体 温 升 高 与 寒 战 低 血 压 心 率 增 快 等 一 般 在 1~2h 内 消 退 ALG ATG 用 药 前 需 做 过 敏 试 验 ; 用 药 过 程 中 用 糖 皮 质 激 素 防 治 过 敏 反 应 过 敏 体 质 者 禁 用, 有 急 性 感 染 者 慎 用 3. 静 滴 ATG 不 宜 过 快, 每 日 剂 量 应 维 持 静 滴 12~16h 4. 环 孢 素 用 药 剂 量 过 大 时 间 过 长 有 可 逆 性 肝 肾 损 害, 故 使 用 时 应 个 体 化, 初 始 剂 量 宜 小, 如 3~5 mg/(kg d), 以 后 逐 渐 递 增 剂 量, 参 照 造 血 功 能 和 T 细 胞 免 疫 恢 复 情 况 药 物 不 良 反 应 等 调 整 用 药 剂 量 和 疗 程 用 药 期 间 应 监 测 血 象 肝 功 能 肾 功 能 5. 雄 激 素 类 药 物 除 有 雄 性 化 作 用 外, 还 有 局 部 刺 激 肝 脏 毒 性 等 可 更 换 注 射 部 位 女 性 及 儿 童 宜 选 用 口 服 同 化 激 素 药 物 的 相 互 作 用 1. 环 孢 素 联 合 雄 激 素 治 疗 非 重 型 再 障 的 疗 效 高 于 单 用 雄 激 素, 血 液 学 恢 复 更 为 完 全 2. 环 孢 素 与 其 他 免 疫 抑 制 药 联 合 应 用, 可 产 生 协 同 效 应, 提 高 疗 效 ; 联 合

12 应 用 可 降 低 各 种 免 疫 抑 制 药 的 剂 量, 提 高 患 者 的 耐 受 力 ALG 环 孢 素 泼 尼 松 龙 G-CSF 联 合 治 疗 较 其 他 联 合 的 有 效 率 更 高 3. 环 孢 素 与 雄 激 素 均 有 肝 损 害 ; 糖 皮 质 激 素 与 雄 激 素 均 有 水 钠 潴 留, 加 重 高 血 压 ; 造 血 生 长 因 子 与 环 孢 素 A 均 可 引 起 发 热 等 反 应 ; 环 孢 素 A 与 ALG ATG 或 雄 激 素 合 用 时 剂 量 减 半 第 四 节 白 血 病 白 血 病 是 一 类 累 及 造 血 干 细 胞 的 恶 性 肿 瘤 性 疾 病 其 克 隆 中 的 白 血 病 细 胞 增 殖 失 控 分 化 成 熟 障 碍 凋 亡 受 阻, 而 停 滞 在 细 胞 发 育 的 不 同 阶 段 在 骨 髓 和 其 他 组 织 中 白 血 病 细 胞 大 量 增 生 累 积, 并 浸 润 其 他 组 织 和 器 官, 正 常 造 血 受 到 抑 制, 导 致 贫 血 出 血 和 感 染 在 儿 童 及 35 岁 以 下 成 人 中, 白 血 病 居 恶 性 肿 瘤 所 致 死 亡 率 的 第 一 位 知 识 链 接 白 血 病 的 病 因 :1 病 毒 2 电 离 辐 射 包 括 X 射 线 γ 射 线 电 离 辐 射 等 3 化 学 因 素 多 年 接 触 苯 及 含 苯 的 有 机 溶 剂 如 汽 油 橡 胶 等 已 肯 定 与 白 血 病 的 发 生 有 关 ; 乙 双 吗 啉 抗 肿 瘤 药 尤 其 烷 化 剂 氯 霉 素 保 泰 松 等 都 有 致 白 血 病 作 用 4 遗 传 因 素 5 其 他 血 液 病 如 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 淋 巴 瘤 多 发 性 骨 髓 瘤 骨 髓 纤 维 化 最 终 可 能 发 展 为 白 血 病 乙 双 吗 啉 是 一 种 治 疗 银 屑 病 ( 牛 皮 癣 ) 的 药 物 这 种 药 物 对 牛 皮 癣 的 治 疗 在 短 时 间 内 效 果 显 著, 价 格 也 便 宜, 个 别 药 厂 和 医 生 仍 利 用 该 药 配 制 治 癣 药 物 据 统 计, 我 国 牛 皮 癣 患 者 数 千 万, 每 年 都 有 部 分 患 者 因 使 用 乙 双 吗 啉 导 致 白 血 病 15 年 来, 哈 尔 滨 市 第 一 医 院 血 研 所 收 治 这 类 病 人 170 多 人, 其 中 百 余 人 已 死 亡 国 家 药 监 局 正 式 下 达 了 禁 药 文 件, 并 要 求 半 年 内 收 缴 和 销 毁 乙 双 吗 啉 根 据 白 血 病 细 胞 的 成 熟 程 度 和 自 然 病 程, 将 白 血 病 分 为 急 性 白 血 病 和 慢 性 白 血 病 急 性 白 血 病 可 分 为 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 (ALL) 和 急 性 非 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 ( 急 性 髓 系 白 血 病 ANLL); 慢 性 白 血 病 分 为 慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 和 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 及 少 见 类 型 急 性 髓 系 白 血 病 分 为 8 型 :M 0 M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 7 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 分 为 3 型 :L 1 L 2 L 3 急 性 白 血 病 起 病 急, 进 展 快, 以 发 热 出 血 贫 血 为 首 发 症 状 急 性 白 血 病 的 细 胞 分 化 停 滞 在 较 早 阶 段, 多 为 原 始 细 胞 和 早 期 幼 稚 细 胞, 病 情 发 展 迅 速, 自 然 病 程 仅 几 个 月 慢 性 白 血 病 一 般 起 病 缓 慢, 早 期 多 无 明 显 症 状, 许 多 患 者 因 其 他 疾 病 就 医 时 被 确 诊 慢 性 白 血 病 的 细 胞 分 化 停 滞 在 较 晚 的 阶 段, 多 为 较 成 熟 幼 稚 细 胞 和 成 熟 细 胞,

13 病 情 发 展 缓 慢, 自 然 病 程 为 数 年 白 血 病 的 治 疗 原 则 : 白 血 病 的 主 要 治 疗 措 施 为 化 学 治 疗 造 血 干 细 胞 移 植 支 持 疗 法 及 放 疗 化 疗 的 目 的 在 于 消 灭 尽 可 能 多 的 白 血 病 细 胞 或 控 制 其 大 量 增 殖, 以 解 除 因 白 血 病 细 胞 浸 润 引 起 的 各 种 临 床 表 现, 并 为 正 常 造 血 功 能 恢 复 创 造 条 件 在 缓 解 期 或 慢 性 期, 采 用 自 体 或 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 支 持 疗 法 是 治 疗 白 血 病 的 重 要 环 节 如 使 用 血 细 胞 分 离 机 单 采 清 除 过 高 的 白 细 胞 ; 防 治 感 染 ; 造 血 生 长 因 子 可 缩 短 粒 细 胞 缺 乏 期 ; 严 重 贫 血 可 输 浓 缩 红 细 胞 ; 输 注 单 采 血 小 板 悬 液 防 治 血 小 板 过 低 引 起 的 出 血 ; 碱 化 尿 液 服 用 别 嘌 呤 醇 防 治 尿 酸 性 肾 病 ; 维 持 营 养 等 急 性 白 血 病 的 化 学 治 疗 可 分 为 诱 导 缓 解 治 疗 和 缓 解 后 治 疗 两 个 阶 段 化 疗 是 诱 导 缓 解 治 疗 阶 段 治 疗 的 基 础 和 主 要 方 法, 即 选 用 数 种 作 用 机 制 不 同 的 药 物 联 合 化 疗, 目 的 是 使 患 者 迅 速 获 得 完 全 缓 解 缓 解 后 治 疗 阶 段 的 主 要 方 法 是 化 疗 和 造 血 干 细 胞 移 植 间 歇 应 用 原 诱 导 缓 解 方 案 或 采 用 更 为 强 烈 的 方 案 以 杀 灭 残 余 的 白 血 病 细 胞 慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 应 着 重 于 慢 性 期 的 治 疗, 一 旦 急 性 变, 治 疗 很 难 奏 效 联 合 化 疗 骨 髓 抑 制 发 生 率 较 高, 易 引 起 感 染 和 出 血, 仅 适 合 于 中 高 危 病 例, 一 般 不 联 合 化 疗 急 变 期 按 照 急 性 白 血 病 的 治 疗 方 法 治 疗 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 应 根 据 临 床 分 期 和 患 者 全 身 状 况 而 定 一 般 A 期 患 者 无 需 治 疗, 定 期 复 查 即 可 B 期 患 者, 如 有 足 够 数 量 的 正 常 外 周 血 细 胞 且 无 症 状, 也 多 不 治 疗, 定 期 随 访 C 期 患 者 应 予 化 疗 但 B 期 患 者 若 临 床 表 现 加 重 如 出 现 脾 大 淋 巴 结 肿 大 持 续 发 热 体 重 明 显 减 轻 等 则 应 开 始 化 疗 药 物 治 疗 原 则 急 性 白 血 病 药 物 治 疗 原 则 是 早 期 联 合 充 分 间 歇 个 体 化 1. 及 早 治 疗 是 因 为 白 血 病 细 胞 浸 润 轻, 耐 药 性 较 少, 化 疗 效 果 好, 骨 髓 造 血 功 能 好, 化 疗 后 功 能 易 恢 复 2. 联 合 化 疗 可 以 提 高 疗 效, 减 少 不 良 反 应, 延 缓 耐 药 性 联 合 应 用 的 药 物 应 当 作 用 于 肿 瘤 细 胞 增 殖 周 期 的 不 同 阶 段 作 用 机 制 不 同 不 良 反 应 不 同 3. 充 分 的 化 疗 时 间 和 剂 量 有 利 于 最 大 限 度 地 杀 灭 白 血 病 细 胞 白 血 病 细 胞 增 殖 周 期 约 5 天, 一 个 化 疗 疗 程 7~10 天, 可 使 处 于 各 增 殖 期 的 白 血 病 细 胞 都 有

14 机 会 被 杀 灭 4. 间 歇 性 化 疗 一 个 化 疗 疗 程 结 束 后, 应 间 歇 2~3 周 再 进 行 下 一 疗 程 间 歇 用 药 可 诱 导 静 止 期 细 胞 进 入 增 殖 期 ; 化 疗 药 物 的 不 良 反 应 会 降 低 病 人 的 体 质, 尤 其 造 血 功 能, 适 当 的 间 歇 有 利 于 功 能 的 恢 复 5. 个 体 化 治 疗 应 根 据 病 人 的 年 龄 体 质 病 情 有 无 并 发 症 以 及 外 周 血 象 骨 髓 象 进 行 个 体 化 治 疗 治 疗 药 物 的 选 用 ( 一 ) 常 用 药 物 的 分 类 作 用 及 特 点 1. 干 扰 核 酸 合 成 的 药 物 该 类 药 物 属 于 抗 代 谢 药, 干 扰 核 酸 尤 其 是 DNA 合 成, 作 用 于 细 胞 周 期 中 的 S 期, 属 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 如 巯 嘌 呤 (6-MP) 阿 糖 胞 苷 (Ara-c) 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 是 治 疗 ALL 的 重 要 药 物 2. 影 响 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物 (1) 烷 化 剂 如 氮 芥 环 磷 酰 胺 等 对 S 期 作 用 明 显, 是 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 (2)DNA 嵌 入 剂 多 为 抗 生 素, 如 柔 红 霉 素 (DNR) 多 柔 比 星 (ADM) 等 是 细 胞 周 期 非 特 异 性 药, 但 对 处 于 细 胞 增 殖 周 期 的 细 胞 作 用 更 强 3. 影 响 蛋 白 质 合 成 的 药 物 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 主 要 作 用 于 G 1 期 4. 抑 制 有 丝 分 裂 的 药 物 长 春 新 碱 (VCR) 长 春 碱 ( VLB) 依 托 泊 苷 (VP- 16) 等, 主 要 作 用 于 M 期, 是 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 5. 诱 导 白 血 病 细 胞 分 化 成 熟 的 药 物 (1) 维 A 酸 (ATRA): M 3 患 者 早 幼 粒 细 胞 分 化 成 熟 发 生 障 碍, 在 经 大 剂 量 ATRA 诱 导 后,M 3 细 胞 分 化 成 熟 ATRA 用 于 M 3 诱 导 分 化, 白 血 病 细 胞 分 化 成 熟, 促 凝 物 质 减 少, 白 血 病 细 胞 未 被 破 坏, 因 而 治 疗 中 DIC 发 生 率 低 ;ATRA 不 引 起 骨 髓 抑 制 和 白 细 胞 减 少, 感 染 发 生 率 低 (2) 亚 砷 酸 ( 三 氧 化 二 砷 ): 可 诱 导 白 血 病 细 胞 分 化, 诱 导 细 胞 凋 亡 主 要 用 于 M 3 治 疗 它 以 不 依 赖 于 维 A 酸 调 节 途 径 的 方 式 发 挥 作 用, 因 此 二 者 之 间 不 存 在 交 叉 耐 药 性 知 识 链 接 1986 年, 一 个 9 岁 的 白 血 病 女 孩 在 化 疗 后 出 现 高 烧 感 染 出 血 肛 周 脓 肿, 生 命 垂

15 危 王 振 义 在 征 得 患 者 家 属 同 意 后, 尝 试 用 维 A 酸 对 患 者 进 行 抢 救 治 疗 结 果, 奇 迹 出 现 了 : 用 药 一 周 后, 病 人 高 烧 退 了, 感 染 好 转 ; 三 个 月 后, 病 情 完 全 缓 解 ; 一 年 两 年 过 去, 病 人 康 复 了 ( 二 十 几 年 后 的 今 天, 当 年 的 病 孩 还 健 康 地 活 着 )! 这 是 世 界 上 第 一 例 用 维 A 酸 成 功 治 愈 的 白 血 病 患 者 砒 霜 的 主 要 成 分 是 三 氧 化 二 砷, 起 作 用 的 也 是 该 成 分, 是 一 种 呈 白 色 ( 有 时 略 带 黄 色 或 红 色 ) 粉 末 状 的 毒 性 很 强 的 无 机 化 合 物, 通 常 用 作 杀 虫 药 或 杀 鼠 药 上 世 纪 80 年 代 中 期 上 海 第 二 医 学 院 的 研 究 者 发 现 部 分 白 血 病 可 通 过 诱 导 细 胞 分 化 治 疗 而 缓 解, 并 发 明 了 药 物 维 A 酸 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 (M 3 型 ) 是 最 凶 险 的 白 血 病 之 一 上 海 血 液 研 究 所 又 与 哈 尔 滨 医 科 大 学 合 作 阐 明 了 中 药 砒 霜 治 疗 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 的 机 制, 首 先 提 出 了 针 对 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 细 胞 基 因 产 物 的 综 合 靶 向 治 疗 方 法, 采 用 维 A 酸 三 氧 化 二 砷 和 化 疗 联 合 治 疗, 将 急 性 早 幼 粒 细 胞 性 白 血 病 5 年 无 病 生 存 率 从 小 于 80 年 代 初 的 20% 提 升 到 目 前 的 94% 以 上 ( 二 ) 治 疗 药 物 的 选 用 1. 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 药 物 治 疗 (1) 诱 导 缓 解 治 疗 : 基 本 方 案 是 由 长 春 新 碱 (VCR) 和 泼 尼 松 (P) 组 成 的 VP 方 案 ;VP 加 蒽 环 类 药 物 柔 红 霉 素 (DNR) 组 成 VDP 方 案 ; 再 加 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 即 为 VDLP 方 案 ; 加 环 磷 酰 胺 (CTX) 组 成 VDCP 方 案 用 法 用 量 见 表 12-2 (2) 缓 解 后 治 疗 强 化 巩 固 治 疗 :1 高 剂 量 A ra-c(1~3g/m 2 ), 每 12 小 时 一 次, 持 续 静 滴,3~6 天 为 一 疗 程 2 高 剂 量 MTX(0.5~5g/m 2 ), 持 续 静 滴 24h, 滴 完 后 用 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 解 救 维 持 治 疗 : 6-MP 和 MTX 联 合 6-MP ( 75mg/m 2 ) 每 日 一 次 口 服 ; MTX(20mg/m 2 ) 每 周 一 次 口 服, 共 维 持 3 年 左 右 或 更 长 表 12-2 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 常 用 化 疗 方 案 方 案 药 物 组 成 剂 量 mg/(m 2.d) 用 法 用 药 时 间 VP VCR 1.4 静 注 第 天 Pred 40~60 口 服 第 1~28 天 VDP VCR 1.4 静 注 第 天

16 DNR 40~60 静 注 第 1~3 天 Pred 40~60 口 服 第 1~28 天 VLP VCR 1.4 静 注 第 天 L-ASP 1000u 静 滴 第 1~10 天 Pred 40~60 口 服 第 1~28 天 VDLP VCR 1.4 静 注 第 天 DNR 40~60 静 注 第 1~3 天 L-ASP 5000~10000u 静 滴 第 19~28 天 Pred 40~60 口 服 第 1~14 天, 第 15 天 减 量 至 28 天 2. 急 性 非 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 药 物 治 疗 (1) 诱 导 缓 解 治 疗 : 标 准 方 案 为 DA(3+7) 方 案 还 有 DAT 方 案 用 法 用 量 见 表 其 他 有 IA 方 案 HA 方 案 HOAP 方 案 等 M 3 诱 导 分 化 : 维 A 酸 25~45mg/(m 2 d) 口 服 治 疗 直 至 缓 解 亚 砷 酸 5~10mg 加 入 液 体 静 脉 滴 注,1 次 / 日,4~6 周 为 一 疗 程 (2) 缓 解 后 治 疗 : 强 化 巩 固 治 疗 :1 原 诱 导 方 案 巩 固 4~6 个 疗 程 ;2 以 中 等 剂 量 阿 糖 胞 苷 为 主, 联 合 米 托 蒽 醌 柔 红 霉 素 等 早 期 强 化 治 疗 ;3 用 与 原 诱 导 方 案 无 交 叉 耐 药 性 的 药 物 ( 如 米 托 蒽 醌 + 依 托 泊 苷 ), 每 1~2 月 化 疗 一 次, 共 1~ 2 年 强 化 巩 固 治 疗 后 主 张 不 进 行 维 持 治 疗 表 12-3 急 性 非 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 化 疗 方 案 方 案 药 物 组 成 剂 量 mg/(m 2 d) 用 法 用 药 时 间 DA DNR 45~60 静 注 第 1~3 天 Ara-C 100~200 静 滴 第 1~7 天 DAT DNR 45~60 静 注 第 1~3 天 Ara-C 100~200 静 滴 第 1~7 天 6-TG 80~100 口 服 第 1~7 天 3. 慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 的 药 物 治 疗 (1) 羟 基 脲 (HU): 目 前 是 慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 治 疗 的 首 选 药 物 常 用 剂 量 为 3g/d, 分 3 次 口 服 ( 如 白 细 胞 明 显 增 多, 剂 量 可 达 6g/d); 待 白 细 胞 下 降 至

17 /L 左 右 时, 剂 量 减 半 ; 降 至 /L 时, 改 为 小 剂 量 维 持 (2) 白 消 安 ( BUS, 马 利 兰 ) 初 始 剂 量 为 4~6mg/d, 当 白 细 胞 降 至 /L 时 应 停 药, 待 稳 定 后 改 小 剂 量 ( 每 1~3 天 2mg), 使 白 细 胞 保 持 在 (7~10) 10 9 /L (3) 其 他 药 物 : 阿 糖 胞 苷 高 三 尖 杉 酯 碱 6-MP CTX 等 作 为 二 线 药 物, 仅 在 上 述 药 物 无 效 时 才 考 虑 使 用 (4)α- 干 扰 素 :300 万 ~500 万 单 位 / (m 2 d), 皮 下 或 肌 内 注 射, 每 周 3~7 次, 持 续 用 数 月 至 数 年 不 等 对 白 细 胞 增 多 者, 宜 在 第 1~2 周 并 用 羟 基 脲 或 小 剂 量 阿 糖 胞 苷 (5) 伊 马 替 尼 : 慢 性 期 加 速 期 急 变 期 的 用 量 分 别 为 400mg/d 600mg/d 800mg/d, 次 / 日, 口 服, 服 用 时 大 量 饮 水 4. 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 药 物 治 疗 (1) 苯 丁 酸 氮 芥 (CLB): 是 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 治 疗 的 首 选 药 物 有 连 续 和 间 断 两 种 用 法 连 续 用 药 : 小 剂 量 4~8 mg/ (m 2 d), 口 服, 每 日 应 用, 连 用 4~8 周, 每 周 检 查 血 象, 调 整 药 物 剂 量, 淋 巴 细 胞 减 少 50% 后 改 为 半 量 ; 淋 巴 细 胞 减 为 /L 后 改 为 维 持 量 间 断 用 药 :0.4~0.7mg/kg,1 天 或 分 成 4 天 口 服, 根 据 骨 髓 恢 复 情 况, 每 2~4 周 为 1 疗 程 (2) 氟 达 拉 滨 : 为 腺 苷 类 药 物, 是 治 疗 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 的 新 药 对 难 治 性 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 有 效 25~30 mg/ (m 2 d) 静 脉 滴 注 连 续 5 天, 每 4 周 重 复 1 次 (3) 联 合 化 疗 :COP 方 案 CHOP 方 案 CLB+ 泼 尼 松 CTX+ 泼 尼 松 氟 达 拉 滨 +CLB 等 知 识 链 接 一 胃 癌 常 用 化 疗 方 案 1. 单 一 用 药 方 案 只 用 于 早 期 胃 癌 需 化 疗 的 患 者 或 不 能 承 受 联 合 化 疗 的 进 展 期 胃 癌 患 者 常 用 替 加 氟 ( 喃 氟 啶 FT-207) 替 加 氟 / 鸟 嘧 啶 ( 优 福 定 ) 等, 胃 癌 单 一 用 药 疗 效 不 佳, 常 采 用 联 合 化 疗 2. 联 合 用 药 指 采 用 两 种 以 上 化 疗 药 物 一 般 只 选 2~3 种 药 物 (1)FAM 方 案 :F 指 5- 氟 尿 嘧 啶 (5-FU),A 指 多 柔 米 星 (ADM),M 指 丝 裂 霉 素 (MMC) 5- FU 600mg/m 2, 静 脉 滴 注, 第 周 ;ADM 30mg/m 2, 静 脉 注 射, 第 1 5 周 ;MMC10mg/m 2,

18 静 脉 注 射, 第 1 周 6 周 为 一 疗 程 (2)EAP 方 案 : 依 托 泊 苷 (VP-16)120mg/m 2, 静 脉 滴 注, 第 日 ; 多 柔 比 星 (ADM)20mg/m 2, 静 脉 注 射, 第 1 7 日 ; 顺 铂 (DDP)40mg/m 2, 静 脉 滴 注, 第 2 8 日, 水 化 3 周 为 1 周 期, 每 3 周 期 为 一 疗 程 (3)EFP 方 案 :VP-16 60mg/m 2, 静 脉 滴 注, 第 1~4 日 ;5-FU 500mg/m 2, 静 脉 滴 注, 第 1~4 日 ;DDP 30mg/m 2, 静 脉 滴 注, 第 5~7 日 3 周 为 1 周 期,3 周 期 为 一 疗 程 二 肺 癌 的 化 疗 方 案 1. 小 细 胞 癌 的 化 疗 方 案 (1)CAV 方 案 :CTX( 环 磷 酰 胺 )1000mg/m 2, 静 注, 第 1 天 ;ADM( 多 柔 比 星 )45mg/m 2, 静 注, 第 1 天 ;VCR( 长 春 新 碱 )1.4mg/m 2, 静 注, 第 1 天 每 3 周 重 复 1 次,2~3 周 期 为 1 疗 程 (2)EP 方 案 :DDP( 顺 铂 )80mg/m 2 ( 需 水 化 ), 静 滴, 第 1 天 ;VP-16( 依 托 泊 苷 )100mg/m 2, 静 注, 第 1~3 天 每 3 周 重 复 1 次 (3) EAP 方 案 :VP mg/m 2, 静 滴, 第 3~5 天 ;DDP30mg/m 2, 静 滴, 第 8~12 天 ; ADM40mg/m 2, 静 滴, 第 1 天 每 3 周 重 复 1 次,2~3 周 期 为 1 疗 程 ( 4) 其 他 方 案 :COMVP 方 案 ECHO 方 案 VIP 方 案 等 2. 非 小 细 胞 癌 的 化 疗 方 案 方 案 中 多 含 有 DDP ADM 如 :V D S( 长 春 地 辛 )+DDP VLB ( 长 春 碱 )+DDP VP-16+DDP CTX+ADM+VP-16 等 5. 给 药 方 法 (1) 静 脉 滴 注 甲 氨 蝶 呤 阿 糖 胞 苷 高 三 尖 杉 酯 碱 最 好 在 临 用 前 用 生 理 盐 水 稀 释 后 静 滴, 防 止 漏 到 血 管 外 而 氮 芥 环 磷 酰 胺 长 春 碱 多 柔 比 星 等 不 宜 滴 注 一 般 抗 肿 瘤 药 不 作 肌 内 注 射 (2) 治 疗 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 可 进 行 鞘 内 注 射, 常 用 甲 氨 蝶 呤 阿 糖 胞 苷 等 用 脑 脊 液 稀 释 后 缓 慢 推 入 药 物 不 良 反 应 及 防 治 1. 抗 恶 性 肿 瘤 药 共 同 的 不 良 反 应 及 防 治 (1) 骨 髓 抑 制 除 糖 皮 质 激 素 L-ASP 等 少 数 药 物 外 均 可 引 起 表 现 为 白 细 胞 减 少 血 小 板 减 少, 甚 至 再 障 白 血 病 应 定 期 检 测 血 象, 根 据 病 情 减 量 或 停 药, 或 给 予 升 白 细 胞 药 等 集 落 细 胞 刺 激 因 子 可 缩 短 化 疗 间 隔 时 间, 提 高 对 化 疗 的 耐 受 程 度 (2) 胃 肠 道 反 应 尤 其 烷 化 剂 氮 芥 环 磷 酰 胺 以 及 甲 氨 蝶 呤 米 托 蒽 醌

19 阿 糖 胞 苷 等 显 著 止 吐 可 选 用 甲 氧 氯 普 胺 多 潘 立 酮 氯 丙 嗪 昂 丹 司 琼 格 拉 司 琼 等 昂 丹 司 琼 等 5-HT 3 受 体 阻 断 药 是 目 前 作 用 比 较 强 的 止 吐 药 (3) 肝 肾 功 能 损 害 尤 其 甲 氨 蝶 呤 阿 糖 胞 苷 L-ASP 6- 巯 嘌 呤 易 引 起 有 肝 肾 损 害 的 药 物 联 合 化 疗 时 更 易 出 现 应 定 期 监 测 肝 肾 功 能, 必 要 时 减 量 停 药 或 用 保 肝 药 (4) 心 脏 毒 性 尤 其 多 柔 比 星 柔 红 霉 素 米 托 蒽 醌 等 抗 肿 瘤 抗 生 素 及 三 尖 杉 酯 碱 等 易 引 起 应 做 好 心 脏 监 测, 心 脏 病 者 慎 用 或 禁 用, 出 现 心 律 失 常 或 心 衰 时 停 药 并 给 予 相 应 处 理 (5) 高 尿 酸 血 症 尤 其 环 磷 酰 胺 白 消 安 多 柔 比 星 等 明 显 防 治 : 碱 化 尿 液 ; 别 嘌 呤 醇 0.1g,3 次 / 日, 口 服 ; 大 量 补 液 (6) 其 他 脱 发 色 素 沉 着 局 部 刺 激 神 经 系 统 毒 性 致 畸 等 2. 药 物 特 有 的 不 良 反 应 及 防 治 (1) 环 磷 酰 胺 (CTX): 致 出 血 性 膀 胱 炎 防 治 : 美 司 钠 总 剂 量 为 CTX 的 20%, 首 剂 与 CTX 一 起 用,4h 和 8h 后 各 重 复 一 次 (2) 维 A 酸 1) 一 般 不 良 反 应 皮 肤 干 燥 脱 屑 口 干 口 角 皲 裂, 白 细 胞 增 多 头 痛 头 晕, 消 化 道 反 应, 骨 关 节 痛, 肝 功 能 损 害 等 一 般 较 轻, 患 者 能 耐 受,1~2 周 后 会 减 轻 或 消 失, 反 应 重 者, 减 量 或 停 药 后 可 消 失 2) 白 细 胞 瘀 滞 症 及 维 A 酸 综 合 征 由 于 高 白 细 胞 血 症, 患 者 出 现 发 热 水 肿 呼 吸 困 难 高 血 压 肾 功 能 衰 竭 等 处 理 : 维 A 酸 减 量, 羟 基 脲 0.5g,3 次 / 日, 或 用 DA 方 案 化 疗, 老 年 患 者 给 予 阿 糖 胞 苷 即 可 ; 吸 氧 利 尿, 地 塞 米 松 10 mg 静 注, 2 次 / 日, 白 细 胞 单 采 和 化 疗 3) 高 颅 压 综 合 征 减 少 维 A 酸 用 量, 用 甘 露 醇 降 颅 压 ; 伴 高 白 细 胞 血 症, 可 加 用 化 疗 地 塞 米 松 (3) 环 孢 素 : 最 常 见 的 不 良 反 应 是 肾 毒 性, 其 次 是 肝 毒 性, 偶 见 诱 发 感 染 淋 巴 瘤 等 可 对 症 处 理, 监 测 血 药 浓 度, 适 时 调 整 给 药 剂 量, 减 少 毒 性 反 应 初 始 剂 量 宜 小, 如 3~5mg/(kg d), 以 后 逐 渐 递 增 剂 量, 血 药 浓 度 维 持 在 200~ 400ng/ml 为 宜, 若 血 浆 肌 酐 浓 度 上 升 超 过 基 础 水 平 的 30%, 则 应 减 量 (4) 阿 糖 胞 苷 : 大 剂 量 用 药 时 可 出 现 结 膜 疼 痛 畏 光, 用 可 的 松 眼 药 水 可

20 减 轻 症 状 (5) 甲 氨 蝶 呤 : 导 致 粘 膜 炎 肝 肾 损 害 治 疗 时 充 分 水 化 碱 化 和 用 大 剂 量 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 解 救 (6) 亚 砷 酸 : 可 引 起 皮 肤 干 燥 丘 疹 红 斑 色 素 沉 着, 对 本 品 过 敏 者 禁 用 ; 胃 肠 道 反 应, 明 显 者 用 止 吐 药 ; 偶 见 指 尖 麻 木 转 氨 酶 升 高, 可 停 药 并 对 症 治 疗, 待 恢 复 后 继 续 治 疗, 肝 肾 功 能 损 害 者 禁 用 ; 急 性 中 毒 用 二 巯 基 丙 醇 解 救 实 例 分 析 患 者, 男,36 岁, 因 患 急 性 白 血 病 住 院 进 行 化 疗, 化 疗 前 给 予 氯 丙 嗪 25mg 肌 注, 随 后 开 始 静 滴 化 疗 药 物 输 液 过 程 中 恶 心 呕 吐 较 前 明 显 减 轻 两 个 半 小 时 后, 输 液 完 毕, 因 内 急 立 即 从 床 上 起 身 去 厕 所, 在 厕 所 门 口 突 然 晕 倒, 撞 伤 头 部, 造 成 出 血 分 析 : 目 前 急 性 白 血 病 的 治 疗 主 要 依 靠 化 疗, 而 抗 肿 瘤 药 的 不 良 反 应 较 多 较 严 重, 如 骨 髓 抑 制 肝 毒 性 脱 发 致 癌 等, 其 中 更 常 见 的 不 良 反 应 是 胃 肠 道 反 应 用 药 过 程 中 病 人 会 出 现 严 重 的 恶 心 呕 吐 等 症 状, 有 时 上 午 化 疗 时 将 所 吃 早 饭 全 部 吐 出, 致 使 许 多 病 人 不 敢 吃 早 饭 长 期 的 胃 肠 道 反 应 使 病 人 食 欲 不 振 营 养 不 良 体 质 下 降 为 减 轻 化 疗 药 的 胃 肠 道 反 应, 医 生 常 给 予 病 人 止 吐 药, 如 甲 氧 氯 普 胺 氯 丙 嗪 昂 丹 司 琼 等 药 物 于 用 药 前 或 用 药 过 程 中 给 予 本 例 患 者 因 经 济 条 件 所 限, 未 使 用 昂 丹 司 琼, 而 选 用 低 廉 的 氯 丙 嗪 在 化 疗 前 肌 注, 效 果 好 于 甲 氧 氯 普 胺 但 止 吐 药 本 身 也 有 许 多 不 良 反 应, 如 氯 丙 嗪 可 引 起 锥 体 外 系 反 应 体 位 性 低 血 压 等 本 例 患 者 突 然 晕 倒 即 是 由 体 位 性 低 血 压 所 致 输 液 完 毕 后 不 能 突 然 起 身, 或 必 须 有 人 搀 扶 方 可 因 此, 在 用 一 种 药 物 防 治 另 一 种 药 物 不 良 反 应 的 同 时, 这 种 药 物 本 身 的 不 良 反 应 也 应 注 意 防 治 药 物 相 互 作 用 1. 维 A 酸 联 合 其 他 治 疗 可 提 高 缓 解 率, 降 低 维 A 酸 综 合 征 的 发 生 率 和 死 亡 率 2. 化 疗 时 联 用 造 血 刺 激 因 子 可 缩 短 化 疗 间 歇, 但 促 进 白 细 胞 增 生, 不 能 用 于 高 白 细 胞 性 白 血 病 3. 长 春 碱 多 柔 比 星 阿 糖 胞 苷 可 增 加 细 胞 对 MTX 的 吸 收, 而 羟 基 脲 6-MP 则 减 少 细 胞 对 该 药 的 摄 取 4. 别 嘌 呤 醇 能 延 迟 6-MP 的 代 谢, 增 加 药 物 与 细 胞 的 接 触 时 间, 增 强 其 抗 肿 瘤 作 用 与 毒 性 2~4 倍 二 者 合 用 时,6-MP 应 减 少 为 常 用 量 的 1/4 左 右

21 5. 多 柔 比 星 与 柔 红 霉 素 长 春 新 碱 有 交 叉 耐 药 性, 与 环 磷 酰 胺 甲 氨 蝶 呤 有 良 好 的 协 同 作 用 6. 环 孢 素 与 肾 毒 性 药 物 合 用, 增 加 肾 毒 性 发 生 率 ; 与 糖 皮 质 激 素 合 用, 导 致 环 孢 素 血 药 浓 度 升 高, 环 孢 素 可 降 低 糖 皮 质 激 素 的 体 内 消 除, 两 者 合 用, 疗 效 会 增 强, 不 良 反 应 也 可 能 增 加 一 学 习 内 容 学 习 小 结 治 疗 药 物 分 类 选 用 主 要 不 良 反 应 缺 铁 性 贫 口 服 铁 剂 注 射 铁 剂 首 选 口 服 铁 剂, 某 些 情 况 下 胃 肠 刺 激 急 慢 性 中 血 注 射 毒 过 敏 等 巨 幼 细 胞 性 贫 血 叶 酸 维 生 素 B 12 营 养 性 巨 幼 细 胞 性 贫 血 叶 酸 叶 酸 拮 抗 剂 所 致 甲 酰 四 氢 叶 酸 钙 少 见 恶 性 贫 血 维 生 素 B 12 再 障 免 疫 抑 制 药 造 血 生 长 重 型 再 障 联 合 应 用 免 疫 环 孢 素 用 药 剂 量 过 大 因 子 雄 激 素 糖 皮 质 抑 制 药 环 孢 素 ALG/ATG 时 间 过 长 有 可 逆 性 肝 激 素 GM-CSF 或 G-CSF 肾 损 害, 使 用 时 应 个 体 非 重 型 再 障 首 选 雄 激 素 化, 初 始 剂 量 宜 小 白 血 病 干 扰 核 酸 合 成 的 药 物 影 响 DNA 结 构 和 功 能 的 药 物 影 响 蛋 白 质 合 成 的 药 物 抑 制 有 丝 分 裂 的 药 物 诱 导 白 血 病 细 胞 分 化 成 熟 的 药 物 二 学 习 方 法 急 淋 :VP VDP VDLP 急 粒 :DA DAT M 3 :ATRA 亚 砷 酸 慢 粒 : 羟 基 脲 白 消 安 慢 淋 : 苯 丁 酸 氮 芥 骨 髓 抑 制 胃 肠 道 反 应 肝 肾 损 害 心 脏 毒 性 高 尿 酸 血 症 等 其 他 有 出 血 性 膀 胱 炎 维 A 酸 综 合 征 砷 中 毒 等 了 解 疾 病 的 病 因 和 发 病 机 制, 才 能 确 定 治 疗 原 则 是 否 正 确, 多 加 比 较, 才 能 更 好 记 忆 结 合 练 习 题 案 例 分 析, 会 对 疾 病 的 治 疗 形 成 整 体 的 更 接 近 于 感 性

22 的 认 识 通 过 实 训 练 习 做 到 对 常 用 药 物 牢 固 掌 握