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慎匏骆
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1 中国组织工程研究第 18 卷第 47 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research November 19, 2014 Vol.18, No.47 富血小板血浆治疗坐骨结节滑囊炎沈梓维, 林子洪, 郑秋坚, 王良泽, 叶圣龙, 李盛, 钱思浓 ( 广东省医学科学院 ( 广东省人民医院 ), 广东省广州市 ) 文章亮点 : 1 富血小板血浆为一种新兴的治疗技术, 已广泛研究应用于多个领域, 尤其是骨与肌腱组织的炎性疾病方面, 但在逐年增多的坐骨结节滑囊炎患者的治疗, 却无人研究 2 回顾性分析采用富血小板血浆或封闭注射治疗坐骨结节滑囊炎 15 例患者的资料, 希望能为此病的治疗提供一种更好的治疗选择结果表明, 对于坐骨结节滑囊炎的治疗, 富血小板血浆注射和封闭注射均可缓解疼痛, 封闭注射的短期疗效更好, 尤其是在治疗后 1 周内, 但其长期疗效不佳, 而富血小板血浆注射起效缓和, 但疗效持久复发率更低关键词 : 生物材料 ; 材料相容性 ; 富血小板血浆 ; 坐骨结节滑囊炎 ; 封闭治疗主题词 : 富血小板血浆 ; 滑囊炎 ; 坐骨缩略语 : 目测类比评分法 :Visual analogue scale,vas 沈梓维, 男,1988 年生, 广东省罗定市人, 在读硕士, 主要从事骨与关节疾病研究 doi: /j.issn [ 中图分类号 :R318 文献标识码 :B 文章编号 : (2014) 稿件接受 : 摘要背景 : 坐骨结节滑囊炎被认识长久, 但其治疗手段仍保留在 40 年前的封闭及手术等方法目的 : 分析富血小板血浆注射治疗坐骨结节滑囊炎的疗效方法 : 收集 15 例坐骨结节滑囊炎患者资料所有患者双侧同时接受富血小板血浆 (n=10 例, 共 20 侧 ) 或封闭 (n=5 例, 共 10 侧 ) 注射治疗随访 6-14 个月, 采用目测类比评分法治疗满意度评分及复发率进行评估, 比较这两种治疗方法在各观察时间点的评分, 评估治疗效果结果与结论 : 在目测类比评分方面, 富血小板血浆组和封闭组综合各时间点的结果比较差异无显著性意义 (F=0.219,P=0.643); 分别在各个时间点两组间比较, 富血小板血浆注射的疼痛评分在短期内 ( 治疗后 1 周内 ) 高于封闭注射, 但长期随访的疼痛评分低于封闭组在总体满意度疗效和不良反应评分方面, 富血小板血浆注射在短期内 ( 尤其是治疗后 1 周 ) 的评分不如封闭注射, 但持久的长期评分却高于封闭注射在方便性评分方面, 两者差异无统计学意义末次随访富血小板血浆注射治疗的复发率较封闭注射低分析结果说明对于坐骨结节滑囊炎的治疗, 富血小板血浆注射和封闭注射均可缓解疼痛, 封闭注射的短期疗效更好, 尤其是在治疗后 1 周内, 但其长期疗效不佳, 而富血小板血浆注射起效缓和, 但疗效持久复发率更低沈梓维, 林子洪, 郑秋坚, 王良泽, 叶圣龙, 李盛, 钱思浓. 富血小板血浆治疗坐骨结节滑囊炎 [J]. 中国组织工程研究,2014,18(47): Platelet-rich plasma for treatment of ischiogluteal bursitis Shen Zi-wei, Lin Zi-hong, Zheng Qiu-jian, Wang Liang-ze, Ye Sheng-long, Li Sheng, Qian Si-nong (Guangdong Academy of Medical Sciences (Guangdong General Hospital), Guangzhou , Guangdong Province, China) Abstract BACKGROUND: Ischiogluteal bursitis has been recognized for a long time, but its treatment still limits to local blocking injection and surgery methods that were developed 40 years ago. OBJECTIVE: To observe the efficacy of platelet-rich plasma on ischiogluteal bursitis. METHODS: Data of 15 patients with ischiogluteal bursitis were collected. All the patients with ischiogluteal bursitis were treated with bilateral platelet-rich plasma (n=10) or local blocking injection (n=5). Patients outcomes were assessed by visual analogue scale, the Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM) Version II and recurrence rate. The follow-up time was from 6 to 14 months. RESULTS AND CONCLUSION: There was no statistical difference in visual analogue scale score between the platelet-rich plasma group and local blocking group (F=0.219, P=0.643), but the score of visual analogue scale in the platelet-rich plasma group was higher during short-term follow-up (within 1 week after treatment), but lower in the long-term follow-up. In the aspects of overall satisfaction score, clinical effectiveness and side effects, the platelet-rich plasma group was inferior to the local blocking group at short-term follow-up, especially at 1 week after treatment; however, these scores became better in the platelet-rich plasma group than the local blocking group during the long-term follow-up period. In addition, no statistical difference in the convenience score was Shen Zi-wei, Studying for master s degree, Guangdong Academy of Medical Sciences (Guangdong General Hospital), Guangzhou , Guangdong Province, China Accepted: ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 7689

2 found between the two groups. At the last follow-up, the recurrence rate in the platelet-rich plasma group was lower than that in the local blocking group. Both the platelet-rich plasma and local blocking injection can significantly reduce the pain of patients with ischiogluteal bursitis. Local blocking injection has better short-term effectiveness. Platelet-rich plasma injection works moderately, but its effectiveness can last for longer time, and the recurrence rate is lower. Subject headings: platelet-rich plasma; bursitis; ischium Shen ZW, Lin ZH, Zheng QJ, Wang LZ, Ye SL, Li S, Qian SN. Platelet-rich plasma for treatment of ischiogluteal bursitis. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(47): 引言 Introduction 坐骨结节滑囊是位于坐骨结节及其附着肌腱表面臀大肌深面的囊腔当滑囊受到长期反复的摩擦或压迫时, 滑囊壁发生炎症反应, 造成囊壁水肿充血增厚或纤维化滑液增多, 产生无菌性渗出液, 即形成滑囊炎而引起症状人体内的滑囊超过 140 个 [1], 当跑步跳跃踢腿时, 股后群肌肉收缩紧张而变为条索状态, 此时与坐骨结节滑囊产生摩擦 ; 而坐位时, 坐骨结节滑囊同样会受到较大力量的挤压, 这样在长期反复的摩擦及压迫作用下可发生炎症, 临床上初始表现为久坐跑步后的臀部不适或僵硬感 ; 随着病情进展, 则在坐位运动过程中时引发臀部剧烈疼痛, 屈髋时可刺激股后皮神经引起大腿后部放射痛, 患者常彻夜辗转反侧寻找一个减痛体位, 并需服用强效止痛药缓解 [2] 巨大囊肿可压迫坐骨神经, 产生臀部和大腿后侧放射痛及坐骨神经支配区域的皮肤麻木感 [3] 另外, 坐骨结节常常合并囊内出血 [4] 感染, 使诊断更加困难若患者为运动员, 更要与腘绳肌损伤综合征鉴别 [5] 坐骨结节滑囊炎虽被认识已久, 但现今主要治疗手段 ( 封闭及手术 ) 的效果并不理想, 同时存在一定的不良反应, 而目前对其他治疗方法的研究甚少, 此病的治疗进展缓慢休息理疗如冰敷环形坐垫避免受压止痛药物等为坐骨结节滑囊炎的基本处理措施 [2], 但这仅为对症治疗, 可减轻发作时的症状囊液抽吸后注射药物可获得很好的治疗效果, 如封闭至今仍是治疗滑囊炎的有效手段, 但会导致胆固醇囊内沉积, 使囊腔难以闭合, 容易复发 [6] 囊内注射药物另有碘酊 [7] 体积分数 95% 的乙醇 [8] 硬化剂等相关报道 [9], 这是利用这些药物的化学作用使囊壁细胞的凝固变性囊腔内形成无菌性炎症, 囊壁坏死粘连使囊腔闭合而达到治疗目的, 但难以掌握其用量, 量少难以根治, 量大时易渗出损伤周围组织, 若损伤坐骨神经则后果严重当上述保守治疗无效时可选择外科手术切除, 但存在有术中出血损伤周围组织术后感染臀肌挛缩等并发症近年来得益于内窥镜技术的发展, 可利用关节镜切除坐骨滑囊 [10], 这可避免传统开放手术的并发症, 但对于此技术的研究, 仅为个别的病例报道, 尚需更大量的临床实践积累经验开放性滑囊切除术可作为最后的治疗手段, 有文献报道, 采用破囊法切除, 在手术时间出血量手术切口大小术后感染及复发率方面, 均优于传统囊外剥离切除 [11] 目前可供临床选择的治疗措施抑或疗效不佳抑或副作用明显, 终究不是治疗疾病的理想目标富血小板血浆 (platelet-rich plasma,prp) 是来源于人体自身静脉血, 经过离心处理而获得的富含血小板及生长因子的血浆制品, 具有调节炎症促进组织修复的功能广东省医学科学院 ( 广东省人民医院 ) 骨科采用富血小板血浆注射或封闭注射治疗坐骨结节滑囊炎 15 例, 回顾性分析该 15 例患者的资料, 旨在探讨富血小板血浆这种新方法的疗效, 希望能为此病的治疗提供一种更好的治疗选择 1 对象和方法 Subjects and methods 设计 : 分组对照观察时间及地点 : 病例来源于 2013 年 1 至 12 月广东省医学科学院 ( 广东省人民医院 ) 收治的坐骨结节滑囊炎患者的资料诊断标准 : 臀部疼痛, 久坐运动后加剧, 坐骨结节区域按压痛, 甚至可扪及包块在以上症状和体征的支持下, 予超声或 CT 或核磁共振检查见坐骨结节周围有液性包块表现, 周围组织水肿纳入标准 :1 年龄岁之间, 包括 18 岁和 55 岁, 男女不限 2 受试者知情同意, 并签署相关文件获得知情同意书过程符合 GCP 要求 3 滑囊体积 1.5 cm 1.5 cm 1.5 cm, 无合并感染出血 4 治疗前臀部疼痛程度中度以上 5 治疗时有进行相关血液检验 : 静脉血的血细胞分析记录, 结果三系在正常范围内 : 血小板计数在 ( ) 10 9 L -1, 血红蛋白女性在 g/l, 男性在 g/l, 白细胞数在 (4-10) /L 之间红细胞沉降率 C- 反应蛋白在正常范围内 6 全身及治疗局部无感染表现者排除标准 :1 因肢体功能缺陷不能配合治疗后康复锻炼者 2 有过度治疗期望者 3 坐骨结节滑囊炎曾接受过手术治疗复发者 4 具有严重的重要器官病变或影响其生存的严重疾病 5 患有病毒性肝炎或其他传染病 6 过敏体质者, 对肝素钠有过敏史者 7 妊娠期哺乳期妇女 8 严重的精神疾病患者 9 怀疑或确有酒精药物滥用病史者 7690 P.O. Box 10002, Shenyang

3 方法 : 制备富血小板血浆 : 采用一次离心法 ( 专利号 X[P]) 制备, 富血小板血浆组 10 例 (20 侧 ) 患者每人抽取静脉血 50 ml, 可获得 4.0 ml 富血小板血浆制品, 其中 3.6 ml 用于治疗, 剩余 0.4 ml 用于作全血细胞分析, 计算其中血小板浓度所制备得到的富血小板血浆中血小板细胞浓度见表 1, 可知本试验的富血小板血浆为高质量的富血小板血浆制品坐骨结节滑囊注射富血小板血浆 : 患者取俯卧体位, 穿刺前采用触诊确定双侧滑囊位置及其周围痛点位置, 并于体表作标志常规消毒皮肤, 并铺治疗巾 5 ml 空注射器接上 32G 长针头以标志点进针, 穿刺进入坐骨结节囊内, 先回抽吸囊液, 然后将准备好的富血小板血浆注入囊腔内及周围痛点, 每侧各 1.8 ml 拨出针头后, 覆盖敷料, 用胶布固定, 按压 10 min 观察 30 min 无严重不良反应后, 结束治疗每 3 周治疗 1 次, 共 2 次坐骨结节滑囊封闭注射治疗 :1 配制封闭针 : 用 5 ml 注射器先后吸取 1.0 ml 的复方倍他米松注射液 ( 商品名得宝松 ) 及 3.0 ml 的 2% 利多卡因注射液, 将其混匀备用 2 注射方法同富血小板血浆注射每 3 周治疗 1 次, 共 2 次联合方法与功能锻炼 : 注射治疗后无联合应用其他方法 ( 如口服止痛药 ) 治疗但需开始进行轻柔的肌肉松弛训练, 为功能锻炼做准备平卧或站立的膝 - 胸活动对治疗后康复有效, 轻度的股后群肌肉伸展活动有助于重新适应活动, 可以逐渐进行步行或轻重量的举重, 所有功能能锻炼以不引起疼痛为度主要观察指标 : 目测类比评分法 (visual analogue scale,vas) [12] : 于第 1 次治疗前 1 d 第 1 次治疗后 1 d 第 1 次治疗后 3 d 第 1 次治疗后 1 周第 2 次治疗前 1 d, 第 2 次治疗后 1 d 第 2 次治疗后 3 d 第 2 次治疗后 1 周第 2 次治疗后 1 个月第 2 次治疗后 3 个月第 2 次治疗 6 个月以后随访, 记录结果比较 2 种治疗方法在各观察时间点的 VAS 评分平均值, 可知富血小板血浆疗效优劣治疗满意度评分 [13] : 采用分层治疗满意度调查问卷第二版 (TSQMII) 对病例进行评估, 分别于第 1 次治疗后 1 周第 2 次治疗前 1 d 第 2 次治疗后 1 周第 2 次治疗后 1 个月第 2 次治疗后 3 个月第 2 次治疗 6 个月以后进行, 可知随着治疗时间的推移及治疗次数的增加, 两种治疗方法的满意度的变化, 从而反映治疗效果复发率 :VAS 评分结果, 第 2 次治疗 6 个月以后 > 第 2 次治疗后 3 个月 > 第 2 次治疗后 1 个月, 判断为复发比较 2 种治疗方法的复发率, 可知两者疗效优劣不良事件 : 于各观察时间点记录患者注射后疼痛发热过敏滑囊出血滑囊感染等统计学分析 : 本组所获得的数据均通过 SPSS 17.0 进行分析, 数据的正态性检验采用 Kolmogorov-Smirnov 检验 (P > 0.05) 和方差齐性检验采用 Levene s 检验 (P > 0.05) VAS 评分及治疗满意度评分在各个观察时间点间的总体比较, 采用重复测量方差分析 2 种评分在各个时间点的组间比较, 采用独立样本 t 检验复发率的比较采用卡方检验当 P < 0.05 时, 认为差异有显著性意义 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析纳入患者 15 例, 分为 2 组, 治疗及随访过程无脱落, 全部进入结果分析 2.2 纳入试验的患者资料分析见表目测类比评分富血小板血浆和封闭注射治疗坐骨结节滑囊炎, 在不同观察时间点的 VAS 评分见表 3 和图 1 坐骨结节滑囊患者在治疗前后不同时间点之间的 VAS 评分差异有显著性意义 (F=82.78,P < 0.001), 在富血小板血浆注射和封闭注射均一样,F 值分别为和 15.97, 均为 P < 0.001, 这说明两种方法均有缓解疼痛的效果富血小板血浆注射和封闭注射的 VAS 评分综合各时间点的评分比较, 两者间的差异无显著性意义 (F=0.219,P=0.643), 但治疗前后与治疗方法之间存在交互作用 (F=27.84,P < 0.001), 富血小板血浆注射的 VAS 评分降幅达 6.56 (80.39%), 封闭注射的 VAS 评分降幅达 4.34(52.93%), 由于两组患者治疗前的 VAS 评分差异无显著性意义 (P=0.879), 因此可以认为, 随访 3 个月, 富血小板血浆注射较封闭注射的缓解疼痛效果好由图 1 可知, 两组的评分曲线存在两处交叉, 分别在第 1 次治疗后 1 周和第 2 次治疗后 1 周第 1 次治疗后的 1 周内的 3 个不同时间点的 VAS 评分, 均显示封闭组的 VAS 评分较富血小板血浆组低 ( 均 P < 0.001), 提示这段时间富血小板血浆注射治疗的缓解疼痛作用不及封闭组 ; 第 2 次治疗后的 1 周内, 两种治疗方法的作用效果却不同于第 1 次治疗, 表现为封闭组在治疗 3 天内疗效较富血小板血浆组稍好 (P 值分别为 0.02 和 < 0.001), 但在 1 周时 VAS 评分相反, 封闭组 VAS 评分稍升高而富血小板血浆组表现为持续下降 (x _ ( 富血小板血浆 )=3.57±0.90; x _ ( 封闭 )=3.94±1.47;P=0.48) 在第 2 次治疗的前 1 d( 即第 1 次治疗后 3 周 ) 第 2 次治疗后的 1 个月第 2 次治疗后的 3 个月及末次随访, 这 4 个时间点的富血小板血浆组的 VAS 评分均较封闭组低, 两者比较差异均有显著性意义综上所述, 对于坐骨结节滑囊炎的治疗, 富血小板血浆注射和封闭注射均可缓解疼痛, 封闭注射的短期疗效更好, 尤其是在治疗后 1 周内, 但其长期疗效不佳, 而富血小板血浆注射起效缓和, 但疗效持久在 VAS 评分下降幅度方面, 可知富血小板血浆注射治疗后 1 周内的 VAS 评分均值下降最为陡峭 ( 表 4 及图 2) 第 1 次注射治疗后,1 周内的 VAS 评分均值从 8.16 降至 5.36, 降幅为 2.80, 而注射治疗 1 周至 3 周内的降幅为 0.51, 两者下降幅度差异有显著性意义 (P < 0.001); 第 2 次注射后,1 周 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 7691

4 表 1 富血小板血浆及全血中的血小板计数 (PLT) Table 1 Blood platelet count in the platelet-rich plasma and whole blood ( 10 9 L -1 ) 组别 n 均值标准差 95%CI 富血小板血浆与 3 倍全血中血小板计数的比较 ( 配对 t 检验 ) 全血 (251.72,286.78) 富血小板血浆中 (922.67, ) 3 倍全血 (755.17,860.35) t=5.78,p < 表 2 纳入试验患者的基本资料 Table 2 Baseline of enrolled patients 组别 n 性别 ( 男 / 女,n) 年龄 (x _ ±s, 岁 ) 病程 (x _ ±s, 月 ) 随访周期 (x _ ±s, 月 ) 富血小板血浆组 10 4/6 44.0± ± ±2.6 封闭组 5 3/2 37.2± ± ±0.9 统计值 χ 2 =0.54 t=1.98 t=0.70 t=1.46 P=0.61 P=0.07 P=0.50 P=0.17 表注 : 两组患者在年龄性别病程随访期方面差异无显著性意义, 具有可比性表 3 富血小板血浆和封闭注射治疗在各个观察时间点的目测类比评分 Table 3 Visual analogue scale scores at different time points after treatment with platelet-rich plasma and local blocking injection 观察时间点富血小板血浆注射封闭注射合计独立样本 t 检验 x _ s x _ s x _ s t P 第 1 次治疗前 1 d 第 1 次治疗后 1 d < 第 1 次治疗后 3 d < 第 1 次治疗后 1 周 < 第 2 次治疗前 1 d 第 2 次治疗后 1 d 第 2 次治疗后 3 d < 第 2 次治疗后 1 周第 2 次治疗后 1 个月第 2 次治疗后 3 个月第 2 次治疗 6 个月以后重复测量方差分析合计 F ( 交互 :F=27.84,P < 0.001) P < < < 表注 : 富血小板血浆注射和封闭注射均可缓解疼痛, 封闭注射治疗后 1 周内效果较好, 长期疗效不佳, 而富血小板血浆注射起效缓和, 疗效持久表 4 富血小板血浆注射治疗在各个时间区间内目测类比评分下降幅度 Table 4 Descend range of visual analogue scale scores at different time points after treatment with platelet-rich plasma 时间区间下降幅度均值 (x _ ±s) 下降比率 P 第 1 次治疗前 1 d 至第 1 次治疗后 1 周 2.80± % P < 第 1 次治疗后 1 周至第 2 次治疗前 1 d 0.51± % 第 2 次治疗前 1 d 至第 2 次治疗后 1 周 1.20± % 此时间区域与下 3 个时间区域比较第 2 次治疗后 1 周至第 2 次治疗后 1 个月 1.16± % P=0.61 第 2 次治疗后 1 个月至第 2 次治疗后 3 个月 0.52± % P < 第 2 次治疗后 3 个月至第 2 次治疗 6 个月以后 0.29± % P < 表注 : 富血小板血浆注射治疗后 1 周内的目测类比评分均值下降最为陡峭内的 VAS 评分均值从 4.85 降至 3.57, 降幅为 1.20, 而注射治疗 1 周至 1 个月内的降幅为 1.16, 两者的降幅比较差异无显著性意义, 而后 VAS 评分均值下降幅度更加平缓, 与 1 周内的 VAS 下降幅度相比, 差异均有显著性意义 (P < 0.001) 2.4 治疗满意度评分治疗满意度评分分为 4 个层次 ( 疗效不良反应方便性总体满意度 ) 对治疗效果进行评估, 本研究采用富血小板血浆注射和封闭注射治疗坐骨结节滑囊炎, 在第 1 次治疗后 1 周第 2 次治疗前 1 d 第 2 次治疗后 1 周第 2 次治疗后 1 个月第 2 次治疗后 3 个月和末次随访共 6 个观察时间点进行治疗满意度对比, 其结果见表 5 和图 P.O. Box 10002, Shenyang

5 表 5 富血小板血浆和封闭注射治疗在各个观察时间点的满意度评分 Table 5 Satisfaction scores at different time points after treatment with platelet-rich plasma and local blocking injection (x _ ±s) 观察时间疗效评分不良反应评分方便性评分总体满意度评分富血小板血浆组封闭组富血小板血浆组封闭组富血小板血浆组封闭组富血小板血浆组封闭组第 1 次治疗后 1 周 49.17± ± ± ± ± ± ± ±0.0 第 2 次治疗前 1 d 62.5± ± ± ± ± ± ± ±4.56 第 2 次治疗后 1 周 75.0± ± ± ± ± ± ± ±11.18 第 2 次治疗后 1 个月 82.5± ± ± ± ± ± ± ±7.46 第 2 次治疗后 3 个月 87.49± ± ± ± ± ± ± ±6.97 第 2 次治疗 6 个月以后 90.00± ± ± ± ± ± ± ±6.97 重复测量方差分析两组间比较 F=78.92, F=5.77, P < P=0.002 F=8.93,P=0.01 交互 :F=40.37,P < F=8.16, F=0.57, P < P=0.72 F= 6.79,P=0.02 交互 :F=1.30,P=0.27 F=17.05, F=8.17, P < P < F=0.26,P=0.62 交互 :F=0.29,P=0.92 F=20.75, F=51.59, P < P < F=60.17,P < 交互 :F=59.32,P < 表注 : 富血小板血浆注射治疗起效缓和而作用持久, 而封闭注射起效快但疗效短 10 富血小板血浆组封闭组 8 目测类比评分 P=0.879 P < P < P < 0.001P=0.001 P=0.002 P < P=0.48 P=0.049 P=0.019 P=0.011 before T1-1d T1-3d T1-1w T2-b1d T2-1d T2-3d T2-1w T2-1m T2-3m Last 图 1 富血小板血浆组和封闭组在各个观察时间点的目测类比评分均值线图 Figure 1 Chart of average scores of visual analogue scale at different time points after treatment with platelet-rich plasma and local blocking injection 图注 :before: 第 1 次治疗前 1 d;t1-1d: 第 1 次治疗后 1 天 ;T1-3d: 第 1 次治疗后 3 d;t1-1w: 第 1 次治疗后 1 周 ;T2-b1d: 第 2 次治疗前 1 d;t2-1d: 第 2 次治疗后 1 d;t2-3d: 第 2 次治疗后 3 d;t2-1w: 第 2 次治疗后 1 周 ;T2-1m: 第 2 次治疗后 1 个月 ;T2-3m: 第 2 次治疗后 3 个月 ;Last: 第 2 次治疗 6 个月以后封闭注射治疗后 1 周内止痛效果较好, 长期疗效不佳, 而富血小板血浆注射起效缓和, 疗效持久分组分组疗效不良反应 30 方便性总体满意度 T1-1w T2-b1d T2-1w T2-1m T2-3m Last T1-1w T2-b1d T2-1w T2-1m T2-3m Last T1-1w T2-b1d T2-1w T2-1m T2-3m Last T1-1w T2-b1d T2-1w T2-1m T2-3m Last 图 2 富血小板血浆和封闭注射治疗在各个观察时间点的满意度评分均值线图 Figure 2 Chart of mean satisfaction scores at different time points after treatment with platelet-rich plasma and local blocking injection 图注 : T1-1w: 第 1 次治疗后 1 周 ;T2-b1d: 第 2 次治疗前 1 d;t2-1w: 第 2 次治疗后 1 周 ;T2-1m: 第 2 次治疗后 1 个月 ;T2-3m: 第 2 次治疗后 3 个月 ;Last: 第 2 次治疗 6 个月以后 1 富血小板血浆的疗效逐渐升高, 而封闭疗效仅持续 1 周,1 周后疗效渐降 2 富血小板血浆注射在治疗 1 周内的不良反应较封闭组明显, 超过 1 周后两者无差异 3 富血小板血浆注射和封闭注射治疗的方便性相当 4 富血小板血浆治疗的总体满意度逐渐升高, 而封闭治疗 1 周后满意度较高, 但 1 周后渐降 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 7693

6 在总体满意度方面, 富血小板血浆注射和封闭注射各自在不同观察时间的评分比较, 差异有显著性意义 ( 富血小板血浆组 :F=20.75,P < 0.001; 封闭组 :F=51.19, P < 0.001), 但富血小板血浆注射的评分是随着时间推移而逐步升高的, 至第 2 次治疗后 1 个月达到平稳 ; 而封闭组相反, 其在注射后第 1 周 ( 第 1 次治疗后 1 周第 2 次治疗后 1 周 ) 有较高的评分, 但超过 1 周的随访结果却逐步下降, 最低为末次随访富血小板血浆注射和封闭注射的评分比较, 综合 6 次随访结果, 富血小板血浆组的评分较封闭组高 (F= 60.17,P < 0.001); 而在各个不同时间点的组间比较, 第 1 次治疗后 1 周的结果富血小板血浆组不如封闭组 (P=0.006), 第 2 次治疗后 1 周的结果两者差异无显著性意义 (P=0.744), 其余观察时间点的结果富血小板血浆组均优于封闭组 ( 均 P < 0.001) 在疗效评分方面, 富血小板血浆注射和封闭注射各自在不同观察时间的评分比较, 差异有显著性意义 ( 富血小板血浆组 :F=78.92,P < 0.001; 封闭组 :F=5.77,P=0.002), 但富血小板血浆注射的评分是随着时间推移而逐步升高的 ; 而封闭组相反, 其在注射后第 1 周 ( 第 1 次治疗后 1 周第 2 次治疗后 1 周 ) 有较高的评分, 但超过 1 周的随访结果却逐步下降, 最低为末次随访富血小板血浆注射和封闭注射的评分比较, 综合 6 次随访结果, 富血小板血浆组的评分较封闭组高 (F=8.93,P=0.01); 而在各个不同时间点的组间比较, 第 1 次治疗后 1 周的结果富血小板血浆组不如封闭组 (P < 0.001), 第 2 次治疗前 1 d) 和第 2 次治疗后 1 周的结果两者差异无显著性意义 (P=0.712 和 P=0.756), 随访 1 月以后的结果富血小板血浆组均优于封闭组 ( 均 P < 0.001) 在不良反应评分方面, 富血小板血浆注射在不同观察时间的评分比较差异有显著性意义 (F=8.162,P < 0.001), 而封闭组在不同观察时间的评分比较差异无显著性意义 (F=0.57,P=0.72) 富血小板血浆注射和封闭注射的评分比较, 综合 6 次随访结果, 富血小板血浆组的评分较封闭组低 (F=6.79,P=0.02); 而在各个不同时间点的比较, 富血小板血浆组评分在治疗后 1 周 ( 第 1 次治疗后 1 周第 2 次治疗后 1 周 ) 的评分较封闭组低, 此时两者比较差异有显著性意义 (P=0.016,P=0.042), 其余时间点两者评分比较无显著差异, 可知富血小板血浆注射在治疗 1 周内的不良反应较封闭组明显, 此时的不良反应主要是注射后针口的疼痛, 因封闭注射药物中含有局麻药, 可对这种疼痛起到及时有效的预防作用, 而富血小板血浆发挥作用缓和, 对于这种急性疼痛的缓解难以起到及时的止痛效果, 但这种疼痛不良反应是短暂的, 超过 1 周后可明显消退在方便性评分方面 (2 次治疗的时间间隔疗程 ), 富血小板血浆组和封闭组各自在不同时间点的比较有显著差异 ( 富血小板血浆组 :F=17.05,P < 0.001; 封闭组 :F=8.17, P < 0.001), 这主要表现在第 2 次治疗前 1 d 的评分较其他时间点低, 考虑为患者当天因再次回院治疗过程中的交通 7694 住院手续等非治疗因素影响所致, 而后续的评分均升高, 可见本研究的 3 周间隔, 共 2 次的治疗方法较为合理的富血小板血浆注射和封闭注射的评分比较, 综合 6 次随访结果, 两者差异无显著性意义 (F=0.26,P=0.62), 两者在各个不同时间点的比较, 差异无显著性意义在总体满意度疗效和不良反应评分方面, 富血小板血浆注射在短暂的短期内 ( 尤其是治疗后 1 周 ) 的评分不如封闭注射, 但持久的长期评分却显著高于后者在方便性评分方面, 两者无差异因此, 通过治疗满意度调查问卷评估, 可知富血小板血浆注射治疗起效缓和而作用持久, 而封闭注射起效快但疗效短 2.5 复发率根据拟定的复发标准, 在最后一次随访时, 出现复发的患者侧别数目为, 富血小板血浆治疗组有 1 侧, 封闭治疗组有 4 侧, 可知最后一次随访时 ( 随访大于 6 个月 ), 富血小板血浆治疗的复发率为 5%(1/20), 相对于封闭治疗的 40%(4/10), 两者差异有显著性意义 ( χ 2 =5.63, P=0.018), 可以认为富血小板血浆治疗坐骨结节滑囊炎患者的复发率较封闭治疗低 2.6 不良反应经过各个时间点的随访, 仅有富血小板血浆治疗后立即出现局部的疼痛轻度加剧, 可持续至第 1 天, 在 VAS 评分上有所反映, 如第 1 次治疗后 1 天第 2 次治疗后 1 天与前 1 d 相比反而升高, 但这种疼痛感程度轻, 且在治疗后 3 d 基本缓解而凸显出明显的治疗效果未发现有治疗后发热过敏滑囊出血滑囊感染等不良并发症因此, 富血小板血浆治疗坐骨结节囊肿, 是一种安全而极少有不良反应的手段 3 讨论 Discussion 富血小板血浆是来源于人体自身静脉血液, 经过离心处理而获得富集血小板的血浆制品, 其中的血小板浓度为全血中的 3-5 倍 [14] 富血小板血浆最早于 1954 年由 Kingsley CS 在 Science 杂志中提出, 经过将近几十年的探索, 到了 20 世纪 90 年代, 得益于离心技术的提高, 才制备出合符标准的富血小板血浆, 并在临床中逐渐应用与推广已被证实, 富血小板血浆中富含由血小板分泌的 7 种主要的蛋白生长因子, 其中有 3 种血小板样生长因子 ( 血小板衍生生长因子 αα 血小板衍生生长因子 αβ 和血小板衍生生长因子 ββ) 2 种转化生长因子 ( 转化生长因子 β1 和转化生长因子 β2) 血管内皮生长因子和上皮生长因子 [15], 另外还含有其他生物活性因子 ( 如 5- 羟色胺组胺多巴胺钙离子腺苷酸 ) 及细胞粘附分子 ( 纤连蛋白 ) [16] 这些因子可促进组织的重建及修复调节免疫炎症反应, 因此, 将富血小板血浆注射应用于慢性炎性疾病的治疗, 理论上也可获得满意的治疗效果目前, 已有将富血小板血浆应用于髌腱炎肱骨外上髁炎足底筋膜炎等结缔组织炎性疾病的治疗, 获得良好的临床治疗效果 [17] 坐骨结节滑囊炎为软组织在长期过度的摩擦及压迫作 P.O. Box 10002, Shenyang

7 用下产生的慢性炎性反应, 病理结果为囊壁的慢性炎性表现, 布满炎性细胞及增生小血管, 并产生无菌性渗出液 [18] 在治疗坐骨结节滑囊炎时, 富血小板血浆同样可发挥调节炎症及促进组织增生的双重作用, 在抑制炎症缓解症状的同时, 使囊腔纤维肉芽等增生以封闭囊腔, 两者可起到相互协同作用但此方面国内外尚无相关研究报道本组通过对 10 例 ( 共 20 侧 ) 接受富血小板血浆注射治疗和 5 例 ( 共 10 侧 ) 接受封闭注射治疗的患者进行对比研究发现, 富血小板血浆注射和封闭注射均可缓解坐骨结节滑囊炎发作时的疼痛, 封闭注射起效快, 短期疗效更好, 尤其是在治疗后 1 周内, 但其长期疗效不佳, 而富血小板血浆注射起效缓和, 疗效持久因此, 作者认为, 每隔 3 周共 2 次的富血小板血浆囊内注射, 是一种易于接受方便效果良好安全的方法, 值得推荐及深入探索 3.1 富血小板血浆注射治疗经验本单位在既往的研究工作中, 积累了丰富的富血小板血浆制备及应用经验, 探索出一种更适合国内的手工制备富血小板血浆方法, 目前已申请为国内发明专利 ( 申请号为 X[P]), 这项技术的步骤简便快捷成本低廉, 无需国外进口的制备套装设备, 易于在临床上实施, 同时又能制备出高质量的富血小板血浆制品本研究在制备富血小板血浆时需采集患者外周血约 50 ml, 共 2 次, 每次间隔 3 周, 这对患者的血液系统没有造成影响富血小板血浆治疗过程同封闭治疗相似, 进行囊内及囊周痛点注射, 虽然增加了提取富血小板血浆这项步骤及需在手术室中进行, 但正是这样, 利用手术室的洁净环境可有效避免感染据文献报道, 由于封闭治疗采用的激素可抑制局部的免疫功能, 治疗场所常为病房或门诊, 成为局部感染的高危因素, 其感染率约为 0.2% [19], 而在本研究中,10 例接受富血小板血浆注射治疗的患者无一出现局部感染表现, 虽在一定程度上增加了工作量, 却使治疗更加安全, 易于患者接受及临床推广 3.2 富血小板血浆注射的疗效通过比较富血小板血浆注射和封闭注射治疗前后的 VAS 评分治疗满意度评分及复发率, 提示在接受治疗 1 周内, 富血小板血浆的疗效不如封闭治疗明显, 而在此以后, 富血小板血浆的疗效呈持续平稳升高, 至 1 个月后可达到稳定 ; 而封闭治疗的疗效持续时间较短, 在 1 周后呈下降趋势 ; 在末次随访时, 富血小板血浆注射的复发率较封闭注射明显低由此, 作者认为, 富血小板血浆注射治疗的短期疗效不如封闭治疗, 但疗效更持久复发率更低, 是一种较为有效的治疗手段能否将富血小板血浆和封闭注射结合, 在富血小板血浆悬液中加入局麻药, 治疗效果是否更优? 根据既往的研究经验, 认为这可能会适得其反, 因为局麻药会使注射局部组织的 ph 值发生变化, 富血小板血浆的治疗效果因此而减低 [20] 值得注意的是, 纳入本研究的患者的坐骨滑囊体积较少, 因此对于体积大于 1.5 cm 1.5 cm 1.5 cm 的滑囊, 富血小板血浆注射治疗的效果尚未知晓 3.3 富血小板血浆注射的疗效规律经过多次的随访发现, 治疗后 1 周内的 VAS 评分均值下降最为陡峭, 而后 VAS 评分均值下降平缓, 由此可知, 富血小板血浆发挥疗效主要在注射治疗 1 周内, 这与国外的基础研究结果正好是吻合的据研究报道, 被凝血酶激活的富血小板血浆制品, 其中 70% 的生长因子在 10 min 内释放,1 h 内基本完全释放 [21], 而未经激活或原始的富血小板血浆制品, 其中的生长因子将会在 7 d 内缓慢释放 [20] 本实验制备的富血小板血浆为原始的未经激活的血浆制剂, 将其注射至坐骨结节滑囊内,1 周内缓慢释放生长因子, 因此, 这段时间内患者的疼痛可得到持续的明显缓解 3.4 不良反应根据作者的观察, 大多患者注射后立即会出现局部疼痛加剧, 反映在 VAS 评分上为注射后第 1 天的疼痛稍加剧, 这为本研究中富血小板血浆注射的一种不良事件因此, 在注射结束后需观察 30 min, 确保注射后疼痛能逐渐缓解及患者能如注射前正常活动方可结束治疗, 必要时可予冰敷以快速缓解这种注射后的短暂性疼痛, 但不建议使用非类固醇类药, 因为它在抑制前列腺素合成的同时, 也会同时抑制注射富血小板血浆的良好疗效 [22] 本研究在富血小板血浆注射的局部疼痛, 大多患者均在 3 d 内缓解, 此时富血小板血浆的疗效才逐渐凸显出来由于坐骨结节滑囊的位置与坐骨神经距离较近, 伸直髋关节时相距 28.4 mm, 屈髋 90 时相距 41.9 mm [23], 因此, 注射富血小板血浆时应最好使患者屈髋, 在没有把握时, 建议在超声引导下进行操作 [24] 这种有创治疗也不会增加坐骨结节滑囊炎的感染出血概率在本研究的随访中, 无一例患者出现这些并发症, 尽管在既往的封闭治疗中有相关报道这提示, 在洁净的手术室环境中实施, 注射前采用开放手术的严格消毒铺巾可有效避免感染注射后按压并用纱布固定, 可起到有效的止血效果, 避免了滑囊出血因此, 富血小板血浆注射是一种安全的治疗方法 3.5 本次分析存在的不足之处本研究纳入病例数较少, 而且是一种回顾性资料分析, 尽管经过严格的病例筛选, 以此结果来说明富血小板血浆注射治疗坐骨结节滑囊炎的有效性, 证据水平不高另外, 关于疗效观察,VAS 评分及治疗满意度均为患者的主观感受, 因此缺乏一种客观的检查手段记录结果, 如超声检查综上所述, 坐骨结节滑囊炎虽已被认识长久, 但对其的研究甚少, 其治疗方法近 20 年来并无明显进展, 因此, 此病尚需广大医务工作者引起重视并共同探究富血小板血浆技术逐步成熟, 其生物学作用机制慢慢明了, 已应用于临床多个领域根据其抗炎促进组织增生修复的功能, 本研究将富血小板血浆应用于坐骨结节滑囊炎的治疗中, 可有良好疗效而不良反应少, 但本研究的实验方法设计存在着一定缺陷, 尚需广大医务工作者共同努力, 提供更高水平的研究证据 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 7695

8 作者贡献 : 第二作者 ( 林子洪 ) 负责研究的设计实施指导及治疗操作, 第三作者 ( 郑秋坚 ) 负责研究的提出及方案设计, 其余作者负责研究的具体实施及随访评估非盲法设计利益冲突 : 文章及内容不涉及相关利益冲突伦理要求 : 没有与相关伦理道德冲突的内容学术术语 : 封闭针 - 肩周炎网球肘腱鞘炎腰肌劳损腰椎棘上韧带损伤棘间韧带损伤第 3 腰椎横突综合征腰椎间盘突出症以及各种滑囊炎等, 有共同的病变, 即软组织损伤和无菌性炎症, 对此, 医生常常选用封闭疗法, 也就是打封闭针所谓封闭疗法, 通常就是将一定浓度和数量的糖皮质激素注射液和局麻药混合注射到病变区域肌肉关节筋膜肌腱以至椎管内等处都可以进行封闭注射作者声明 : 文章为原创作品, 无抄袭剽窃, 无泄密及署名和专利争议, 内容及数据真实, 文责自负 4 参考文献 References [1] Van Mieghem IM, Boets A, Sciot R, et al. Ischiogluteal bursitis: an uncommon type of bursitis. Skeletal Radiol. 2004;33(7): [2] Swartout R,Compere EL.Ischiogluteal bursitis. The pain in the arse. JAMA.1974;227(5): [3] 张功林, 葛宝丰, 杨荣华, 等. 双坐骨结节巨大滑囊炎引起坐骨神经受压一例 [J]. 中华全科医师杂志,2009,8(10):760. [4] 刘农场, 徐克荣. 慢性坐骨结节滑囊炎并囊内出血 [J]. 中华医学杂志,2002,82(11):62. [5] Podschun L, Hanney WJ, Kolber MJ, et al. Differential diagnosis of deep gluteal pain in a female runner with pelvic involvement: a case report. Int J Sports Phys Ther.2013; 8(4): [6] Lazarevic MB, Skosey JL, Vitic J, et al. cholesterol crystal in synovial and bursal fluid.semin Arthritis Rheum. 1993;23(2): [7] 漆玉蓉, 银敦富, 古世伟. 坐骨结节囊肿碘酊囊内注射 100 例治疗体会 [J]. 按摩与康复医学 : 中旬刊,2012,3(26): [8] 高武长, 邢海燕. 彩超引导无水酒精灌洗治疗坐骨结节囊肿 52 例分析 [J]. 中医正骨,2005,17(11):34. [9] 陈鹏. 消痔灵囊内注射治疗坐骨结节囊肿 348 例 [J]. 实用中医药杂志,2005(07):402. [10] 程国林, 汤立. 坐骨结节囊肿的关节镜诊治 18 例报道 [J]. 中国微创外科杂志,2013,13(6): [11] 刘捷飞. 破囊法与传统术式治疗坐骨结节囊肿的疗效对比 [J]. 医学信息,2013,(25):398. [12] 目测类比评分法 [J]. 临床和实验医学杂志,2013(23):1925. [13] Atkinson MJ, Kumar R, Cappelleri JC, et al. Hierarchical construct validity of the treatment satisfaction questionnaire for medication (TSQM version II) among outpatient pharmacy consumers. Value Health.2005;8 Suppl 1:S9-S24. [14] Taylor DW, Petrera M, Hendry M, et al.a systematic review of the use of platelet-rich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries. Clin J Sport Med. 2011;21(4): [15] Cole BJ, Seroyer ST, Filardo G, et al. Platelet-rich plasma: where are we now and where are we going?. Sports Health. 2010;2(3): [16] Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, et al. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications. Am J Sports Med.2009;37(11): [17] Mautner K, Colberg RE, Malanga G,et al.outcomes after ultrasound-guided platelet-rich plasma injections for chronic tendinopathy: a multicenter, retrospective review. PM R. 2013;5(3): [18] Akisue T, Yamamoto T, Marui T, et al. Ischiogluteal bursitis: multimodality imaging findings. Clin Orthop Relat Res. 2003; (406): [19] 李建坪. 软组织局部封闭注射后感染原因分析和防治措施 [J]. 新疆医科大学学报,2008,31(7):896. [20] Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, et al. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications. Am J Sports Med.2009;37(11): [21] Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP?. Implant Dent.2001;10(4): [22] Shen W, Li Y, Tang Y, et al. NS-398, a cyclooxygenase-2- specific inhibitor, delays skeletal muscle healing by decreasing regeneration and promoting fibrosis. Am J Pathol. 2005;167(4): [23] Wisniewski SJ, Hurdle M, Erickson JM, et al. Ultrasound-guided ischial bursa injection: technique and positioning considerations. PM R.2014;6(1): [24] Strickland CD. VIDEO: Ultrasound-Guided Intervention at the Posterior Hip. AJR Am J Roentgenol.2014;202(6):W P.O. Box 10002, Shenyang

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of