一位末期腎病

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1 . 弘 光 學 報 50 期. 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗 傅 淑 禎 1 林 麗 君 1 劉 波 兒 2 * 1 光 田 醫 院 大 甲 分 院 2 弘 光 科 技 大 學 護 理 系 收 到 日 期 : 修 訂 日 期 : 接 受 日 期 : 摘 要 本 文 是 探 討 一 位 末 期 腎 病 患 者, 面 對 初 次 接 受 血 液 透 析 後 造 成 身 心 困 擾 的 護 理 經 驗 筆 者 於 94 年 3 月 3 日 至 94 年 3 月 8 日 護 理 期 間 運 用 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 評 估 工 具, 並 藉 由 病 史 收 集 身 體 評 估 會 談 觀 察 等 方 式, 收 集 資 料 且 進 行 資 料 之 分 析 與 整 理, 歸 納 個 案 呈 現 主 要 的 護 理 問 題 為 1. 急 性 混 亂,2. 個 人 因 應 能 力 失 調,3. 潛 在 危 險 性 感 染,4. 潛 在 危 險 性 損 傷 等 在 此 期 間 筆 者 運 用 主 動 關 懷 傾 聽 同 理 心 及 醫 療 訊 息 提 供 等 技 巧, 與 個 案 及 家 屬 建 立 良 好 的 護 病 關 係, 以 協 助 解 決 身 心 症 狀 之 困 擾, 並 在 血 液 透 析 期 間 能 有 正 向 的 態 度, 以 調 適 疾 病 所 造 成 的 變 化, 終 而 能 坦 然 面 對 血 液 透 析 治 療 期 盼 此 護 理 經 驗 的 分 享, 能 提 供 加 護 病 房 護 理 人 員 作 為 照 護 此 類 病 患 的 參 考 關 鍵 詞 : 末 期 腎 病 血 液 透 析 衝 擊 * 通 訊 作 者 43

2 . 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗. 前 言 近 年 來 在 臨 床 發 現, 因 慢 性 腎 衰 竭 或 其 他 原 因 導 致 罹 患 末 期 腎 病 的 個 案 不 斷 增 加, 而 透 析 及 腎 臟 移 植 是 目 前 的 治 療 方 式, 但 因 腎 臟 取 得 不 易 之 下, 透 析 成 為 此 類 病 患 為 延 續 生 命 而 不 得 不 執 行 的 治 療 決 定 ( 陳 等,2001) 根 據 中 華 民 國 腎 臟 醫 學 會 2003 年 統 計, 台 灣 地 區 共 有 27,143 名 末 期 腎 病 患 者, 盛 行 率 為 每 百 萬 人 口 1,241 人, 其 中 血 液 透 析 病 患 佔 有 25,438 名 (93.7%)( 黃 楊 陳 等,2003) 學 者 們 的 研 究 中 發 現 初 次 面 對 血 液 透 析 的 病 患 都 因 無 法 接 受 此 治 療 方 式, 而 產 生 許 多 不 適 應 行 為 及 延 遲 接 受 治 療 進 而 導 致 身 心 的 傷 害 ( 林 金 梁 賴, 2000) 在 此 關 鍵 時 期, 極 需 專 業 人 員 提 供 細 心 的 觀 察 與 耐 心 照 護, 不 但 要 提 供 生 理 上 適 應 照 護, 更 要 瞭 解 患 者 面 對 心 理 所 引 發 的 行 為 意 義, 故 協 助 病 患 初 次 面 對 血 液 透 析 的 衝 擊 是 不 容 忽 視 文 獻 查 證 一 末 期 腎 病 的 概 述 末 期 腎 病 (End stage renal disease,esrd) 是 不 可 逆 的 腎 疾 病, 造 成 的 原 因 包 含 1. 腎 臟 灌 流 下 降,2. 使 用 腎 毒 素 增 加 之 藥 物,3. 泌 尿 道 阻 塞 及 感 染 ( 陳 等,2001) 當 末 期 腎 病 的 肌 酐 酸 廓 清 率 <15 ml/min 即 表 示 需 接 受 透 析 或 腎 臟 移 植 治 療 (Lvein,2000) 常 見 的 症 狀 有 倦 怠 食 慾 不 振 面 色 蒼 白 胸 悶 水 腫 急 性 肺 水 腫 等 ( 陳 等,2001; 何 林 黃,2003) 二 病 患 面 臨 初 次 血 液 透 析 的 生 理 衝 擊 及 護 理 ( 一 ) 不 平 衡 症 候 群 經 由 透 析 的 快 速 矯 正 尿 毒 症 狀 後 易 產 生 神 經 系 統 之 不 平 衡 症 候 群, 症 狀 包 括 躁 動 不 安 嘔 吐 頭 痛 及 快 速 透 析 造 成 顱 內 外 滲 透 壓 差 引 起 的 腦 水 腫 ( 方 鐘,2001) 護 理 措 施 如 下 :1. 給 予 安 全 環 境,2. 增 加 病 患 的 環 境 刺 激 : 給 予 人 時 地 之 定 向 感,3. 監 測 尿 素 氮 肌 酸 酐 及 動 脈 血 之 變 化,4. 安 撫 及 衛 教 病 患 及 家 屬, 減 少 焦 慮 與 煩 惱 ( 周 等,2002) ( 二 ) 感 染 感 染 佔 透 析 腎 友 死 亡 率 的 第 二 位, 主 要 原 因 為 血 管 感 染 及 急 性 心 內 膜 炎, 血 液 透 析 病 患 常 因 執 行 血 管 穿 刺 或 留 置 侵 入 性 導 管, 加 上 腎 臟 毒 素 累 積 會 引 起 免 疫 調 節 喪 失, 而 增 加 感 染 之 發 生 提 供 的 護 理 措 施 包 含 1. 需 預 防 病 患 出 現 感 染 徵 象,2. 規 則 的 透 析,3. 適 當 的 營 養,4. 減 少 皮 膚 乾 燥,5. 保 持 良 好 環 境 及 個 人 的 衛 生 習 慣 ( 林,1999; 林,2003) ( 三 ) 潛 在 危 險 性 損 傷 根 據 1998 全 民 健 保 統 計 台 灣 血 液 透 析 患 者 血 球 比 容 僅 27.5%, 而 貧 血 是 末 期 腎 病 的 主 要 生 理 問 題, 原 因 是 血 紅 素 生 成 素 分 泌 不 足, 其 次 是 鐵 的 缺 乏, 或 慢 性 出 血 葉 酸 及 維 他 命 缺 乏 導 致 應 提 供 的 護 理 措 施 為 幫 助 患 者 建 立 正 確 觀 念 以 預 防 續 發 性 的 身 體 損 傷 ( 洪 鐘,2001) 三 病 患 面 臨 初 次 血 液 透 析 的 心 理 衝 擊 及 護 理 研 究 發 現 所 有 末 期 腎 病 患 者 在 初 次 聽 到 診 斷 為 末 期 腎 病 時, 都 難 以 接 受 血 液 透 析 建 議, 且 因 人 格 特 質 家 人 的 期 待 過 去 生 活 經 驗 等 會 產 生 許 多 偏 差 的 認 知, 導 致 個 案 四 處 尋 醫 或 服 用 草 藥 偏 方, 而 延 遲 透 析 治 療 ( 林 等,2000) Mills 與 Sullivan(1999) 指 出 提 供 正 確 的 訊 息 可 讓 病 患 獲 得 控 制 感 改 善 遵 從 性 抱 持 合 乎 現 實 的 期 望, 促 進 自 我 照 顧 及 產 生 安 全 感 提 供 的 護 理 措 施 包 含 1. 醫 護 人 員 應 個 別 評 估 病 人 對 透 析 治 療 的 看 法 和 意 見, 慎 重 提 供 所 需 的 訊 息 ;2. 藉 由 資 訊 的 提 供 與 病 人 及 家 屬 一 起 討 論, 找 出 原 因, 分 析 不 同 的 透 析 方 式 對 病 人 生 活 的 影 響, 協 助 釐 清 觀 念, 如 此 才 能 幫 助 病 人 及 早 適 應 透 析 治 療 ( 林 等,2000; 胡 林,1999) 對 於 初 次 面 臨 血 液 透 析 的 病 患 而 言, 是 一 項 重 大 的 壓 力 與 挑 戰, 護 理 人 員 如 何 適 時 的 提 供 病 患 正 確 疾 病 的 訊 息, 並 以 同 理 心 接 受 其 感 受, 鼓 勵 表 達 情 緒, 與 其 他 醫 療 人 員 合 作 及 家 屬 的 陪 伴, 成 功 案 例 的 介 紹 並 陪 同 走 過 否 認 退 縮 哀 傷 過 程, 進 而 協 助 適 應 及 規 則 治 療, 實 為 護 理 人 員 一 大 挑 戰 個 案 簡 介 一 基 本 資 料 X 先 生,35 歲, 高 職 畢, 國 台 語 溝 通, 抽 煙 15 年,2-3 天 一 包, 無 喝 酒 及 嚼 檳 榔 的 習 慣, 於 大 陸 五 金 工 廠 從 事 經 理 職 務, 每 季 回 來 臺 灣 一 個 月 與 父 親 太 太 及 女 兒 同 住, 家 人 感 情 和 睦, 個 案 母 親 及 二 姐 因 小 便 變 少 發 現 有 腎 疾 44

3 . 弘 光 學 報 50 期. 病, 母 親 因 慢 性 腎 衰 竭 死 亡, 而 二 姐 是 血 液 透 析 病 患, 去 年 至 大 陸 行 腎 臟 移 植 手 術 時 發 現 感 染 c 型 肝 炎, 而 無 法 換 腎, 個 案 身 受 影 響, 而 拒 洗 腎 及 輸 血 家 族 圖 譜 如 下 : 二 過 去 病 史 及 求 醫 過 程 ( ) 個 案 無 特 殊 食 物 藥 物 過 敏 史 及 無 特 殊 疾 病 史 ( 二 ) 病 程 進 展 94 年 1 月 個 案 發 現 小 便 有 泡 沫 狀, 自 行 服 用 草 藥 一 個 月 後,2 月 5 日 因 頭 暈 就 醫 發 現 腎 疾 病,3 月 3 日 因 感 頭 暈 頭 痛 喘 而 就 醫, 就 醫 及 治 療 過 程 如 下 : 45

4 . 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗. 護 理 評 估 個 案 住 院 期 間 生 理 心 理 社 會 發 展 靈 性 等 層 面 之 護 理 評 估, 筆 者 採 Gorden 十 一 項 功 能 性 健 康 型 態 評 估 為 評 估 工 具, 並 藉 由 病 史 收 集 身 體 評 估 會 談 觀 察 等 方 式, 獲 得 以 下 資 料 一 健 康 認 知 與 健 康 處 理 型 態 個 案 於 3 月 3 日 主 訴 : 平 時 很 少 生 病, 從 小 大 伯 教 我 草 藥, 當 有 感 冒 時, 會 拿 草 藥 吃, 平 時 也 很 注 意 自 己 的 身 體, 所 以 我 不 懂 為 什 麼 我 會 腎 衰 竭? 是 不 是 小 便 有 出 來 就 不 用 洗 腎 了? 我 對 西 醫 不 太 懂, 總 覺 得 中 醫 比 較 能 根 治 我 想 再 試 試 草 藥, 腎 臟 應 該 還 有 機 會 恢 復 的 鄰 居 都 說 洗 腎 很 痛 苦, 二 姐 說 若 因 輸 血 導 致 c 型 肝 炎, 以 後 要 換 腎 就 很 難 了, 能 不 洗 腎 就 不 洗, 不 輸 血 就 不 輸 血, 否 則 以 後 就 很 難 換 腎 了, 住 院 期 間 個 案 因 家 人 的 經 驗 及 提 供 的 訊 息, 導 致 非 常 排 斥 長 期 洗 腎 及 輸 血 治 療, 曾 多 次 表 示 出 院 後 想 再 嘗 試 草 藥 治 療 二 營 養 與 代 謝 型 態 個 案 於 3 月 4 日 主 訴 : 平 時 飲 食 很 清 淡, 大 概 都 吃 1~3 碗 飯, 每 餐 都 有 三 菜 一 湯 及 飯 後 水 果 關 於 飲 食, 二 姐 教 我 不 可 以 喝 太 多 水 及 吃 太 鹹, 或 高 鉀 高 磷 的 食 物, 個 案 身 高 162 公 分, 體 重 52 公 斤, 依 據 個 案 身 體 質 量 指 數 (BMI) 為 20 kg/m2, 理 想 體 重 為 51.5~62.9 公 斤 之 間, 個 案 屬 於 理 想 體 重 3 月 3 日 血 液 檢 查 中, 血 紅 素 6.8gm 白 蛋 白 3.5mg/dl, 住 院 期 間 的 三 餐, 由 營 養 師 調 配 : 每 日 攝 取 熱 量 為 1800kcal/day, 低 蛋 白 質 60gm/day, 低 鉀 40mEq/day 入 院 後 個 案 每 餐 約 進 食 2/3~3/4 的 份 量,3 月 6 日 因 再 次 入 加 護 病 房 情 緒 低 落, 兩 餐 未 進 食, 案 妻 於 會 客 期 間 會 攜 帶 櫻 桃 葡 萄 等 水 果 及 煮 熟 的 牛 肉, 波 菜 等 鼓 勵 個 案 進 食 並 能 全 部 吃 完 皮 膚 顏 色 正 常, 無 脫 屑 無 尿 霜 情 形 ; 嘴 唇 下 眼 瞼 及 指 甲 床 較 蒼 白 ; 上 排 第 一 臼 齒 有 固 定 的 金 屬 假 牙, 牙 齦 緊 實 無 腫 脹 ; 肢 體 無 水 腫, 攝 入 / 攝 出 量 為 1826 /1720 西 西 三 排 泄 型 態 個 案 表 示 住 院 前 約 1~2 天 排 便 一 次, 量 中 呈 黃 褐 色, 成 型 條 狀 軟 便, 最 近 因 吃 草 藥 的 關 係, 入 院 第 一 天 曾 解 黑 便 一 次, 平 時 很 少 流 汗, 只 有 運 動 才 會 流 汗, 小 便 可 自 解, 一 天 約 4~5 次, 排 尿 時 無 灼 熱 感 解 尿 痛 或 解 不 乾 淨 的 感 覺, 只 覺 得 解 尿 時 泡 泡 較 多 住 院 期 間 小 便 可 自 解, 色 黃, 清 澈, 尿 液 檢 查 之 尿 比 重 1.005, 出 現 蛋 白 尿 情 形 3 價,24 小 時 小 便 總 量 1220 西 西 四 活 動 與 運 動 型 態 個 案 3 月 3 日 主 訴 入 院 前 日 常 生 活 可 以 自 我 照 顧, 喜 歡 打 羽 毛 球, 一 週 約 2~3 次 ; 這 幾 天 呼 吸 喘, 有 頭 暈 目 眩 情 形,3 月 3 日 呼 吸 速 率 維 持 28~34 次 / 分, 無 使 用 呼 吸 輔 助 肌 的 情 形, 胸 部 X 光 正 常, 全 身 皮 膚 溫 暖, 嘴 唇 及 下 眼 瞼 蒼 白 ; 血 壓 為 190/100mmHg, 予 Adalat 1 顆 舌 下 含 服 及 Norvase 1 顆 每 日 口 服, 之 後 血 壓 約 維 持 140/80mmHg; 動 脈 血 氣 體 分 析 酸 鹼 值 濃 度 7.34mmHg 二 氧 化 碳 分 壓 16.1 mmhg 氧 氣 分 壓 134 mmhg 重 碳 酸 鹽 濃 度 8.9 mol/l 氧 飽 和 度 99%, 個 案 呈 現 代 謝 性 酸 中 毒, 直 到 3 月 4 日 在 接 受 血 液 透 析 治 療 後 動 脈 血 氣 體 分 析 結 果 正 常, 酸 鹼 值 濃 度 7.433mmHg 二 氧 化 碳 分 壓 31.6 mmhg 氧 氣 分 壓 103 mmhg 重 碳 酸 鹽 濃 度 22.1 mol/l 氧 飽 和 度 98.2%; 四 肢 關 節 可 自 主 活 動, 肌 肉 強 度 為 5 分 ; 下 床 時 會 頭 暈, 需 有 人 攙 扶 五 睡 眠 與 休 息 型 態 個 案 3 月 7 日 主 訴 : 平 時 很 好 入 睡, 每 天 約 睡 6-7 小 時, 入 院 後 因 洗 腎 的 困 擾, 每 天 必 須 吃 安 眠 藥 才 睡 的 著 住 院 期 間 睡 前 予 Ativan(0.5mg) 口 服 後, 睡 眠 可 達 7-8 小 時 六 認 知 與 感 受 型 態 無 近 視 遠 視 或 老 花 眼 ; 無 重 聽 情 形 ;3 月 3 日 對 時 地 人 皆 能 明 白 說 出 及 正 確 回 答 問 題 ;3 月 6 日 因 腦 水 腫 而 出 現 情 緒 躁 動, 對 疾 病 極 度 否 認, 坐 立 不 安, 而 產 生 急 性 意 識 混 亂, 雙 眼 呆 滯, 四 肢 不 自 主 抖 動, 意 識 混 亂, 葛 氏 昏 迷 指 數 10 分 (E2V3M5), 血 壓 230/180mmHg, 經 予 處 置 後 於 3 月 7 日 情 緒 穩 定, 意 識 清 醒, 血 壓 148/82mmHg 七 自 我 感 受 與 自 我 概 念 型 態 個 案 3 月 4 日 表 示 : 平 時 處 世 樂 觀, 現 在 生 了 重 病, 覺 得 健 康 多 好, 賺 再 多 的 錢 都 沒 用 身 體 就 像 機 械 一 樣, 壞 了 找 出 原 因, 草 藥 才 能 根 治 自 己 的 疾 病, 對 於 洗 腎 很 茫 然 ; 未 來 也 只 能 走 一 算 一 步 了, 不 曉 得 下 一 步 該 怎 麼 走 才 對, 住 院 期 間 個 案 會 出 現 沉 思 情 形, 一 直 46

5 . 弘 光 學 報 50 期. 詢 問 有 關 疾 病 的 問 題, 且 認 為 自 己 的 疾 病, 若 持 續 進 食 草 藥 是 可 以 恢 復 的 八 角 色 與 關 係 型 態 平 時 與 父 親 太 太 及 女 兒 同 住, 案 父 是 家 中 決 策 者 個 案 3 月 4 日 主 訴 : 平 時 家 裡 大 小 事 都 是 父 親 做 主, 吃 草 藥 也 是 父 親 聽 別 人 說 的, 家 中 有 兩 人 需 要 洗 腎, 他 很 擔 心, 希 望 我 能 夠 吃 草 藥 恢 復 健 康 ; 兄 弟 姊 妹 感 情 很 好, 他 們 也 一 直 鼓 勵 我, 對 家 庭 工 作 都 還 有 一 份 責 任, 希 望 能 趕 快 好 住 院 期 間 家 人 皆 會 來 會 客, 交 談 融 洽, 案 父 會 客 時, 常 詢 問 醫 師 目 前 的 疾 病 進 展 九 性 與 生 殖 型 態 個 案 表 示 : 結 婚 3 年 多, 有 個 女 兒 覺 得 性 是 很 正 常 的, 現 在 生 病 沒 有 心 情 想 這 件 事, 只 想 趕 快 治 療 好, 兩 人 相 互 扶 持 才 是 重 要 的, 所 以 目 前 沒 有 性 方 面 的 困 擾 十 因 應 與 壓 力 耐 受 型 態 個 案 3 月 3 日 主 訴 : 當 心 情 差, 有 壓 力 時, 會 與 家 人 或 朋 友 聊 聊 紓 解 壓 力, 覺 得 人 生 都 有 因 和 果, 所 以 當 壓 力 存 在 時, 會 想 出 解 決 之 道, 但 這 次 疾 病 一 直 想 不 出 原 因, 不 知 怎 樣 治 療 才 好, 我 的 人 生 該 怎 麼 走, 很 茫 然?, 住 院 期 間, 面 對 洗 腎 衝 擊 時,3 月 6 日 個 案 欲 自 拔 靜 脈 留 置 針 頭 及 右 側 鼠 蹊 部 的 雙 腔 靜 脈 導 管 等 排 斥 洗 腎 的 行 為,3 月 7 日 個 案 表 情 愁 苦, 沈 默 不 語, 初 以 棉 被 蓋 住 全 身, 不 吃 不 喝, 拒 絕 與 人 交 談, 產 生 退 縮 哀 傷 的 不 適 應 行 為 十 一 價 值 與 信 念 型 態 個 案 表 示 : 信 仰 道 教, 覺 得 宗 教 都 是 一 樣 的, 只 要 做 善 事 不 害 人 就 好 照 護 期 間 除 了 提 到 宗 教 觀 點 以 外, 不 會 主 動 提 起 信 仰 方 面 的 言 論 及 看 法, 未 見 個 案 參 與 任 何 宗 教 活 動, 個 案 床 旁 無 宗 教 書 籍 圖 片 護 理 過 程 一 急 性 混 亂 / 因 初 次 洗 腎 造 成 顱 內 外 滲 透 壓 不 平 衡 有 關 (94 年 3 月 6 日 訂 定 ) 護 理 目 標 : 個 案 於 加 護 病 房 期 間 無 造 成 自 己 或 他 人 的 傷 害 47

6 . 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗. 二 個 人 因 應 能 力 失 調 / (94 年 3 月 3 日 訂 定 ) ( 一 ) 與 無 法 確 定 疾 病 的 威 脅 及 無 法 找 出 疾 病 的 病 因 之 不 確 定 感 有 關 ( 二 ) 與 個 案 對 中 醫 與 西 醫 治 療 衝 突 及 缺 乏 正 確 的 疾 病 資 料 來 源 有 關 護 理 目 標 : ( 一 )3 月 4 日 前 個 案 及 家 屬 能 夠 口 訴 目 前 個 案 疾 病 的 威 脅 及 病 因, 且 能 口 頭 表 示 接 受 暫 時 性 的 血 液 透 析 治 療 ( 二 ) 個 案 能 於 轉 出 加 護 病 房 前, 口 頭 說 出 學 習 新 的 因 應 及 解 決 方 法, 以 處 理 生 活 壓 力 48

7 . 弘 光 學 報 50 期. 三 潛 在 危 險 性 感 染 / 與 留 置 侵 入 性 的 靜 脈 留 置 針 頭 及 雙 腔 靜 脈 導 管 有 關 (94 年 3 月 3 日 訂 定 ) 護 理 目 標 : ( 一 ) 個 案 於 住 加 護 病 房 期 間, 放 置 侵 入 性 靜 脈 留 置 針 頭 及 雙 腔 靜 脈 導 管 的 傷 口 未 出 現 感 染 徵 象 : 傷 口 周 圍 無 紅 腫 熱 痛 情 形, 體 溫 維 持 正 常 腋 溫 度, 白 血 球 維 持 於 /cmm ( 二 ) 個 案 於 3 月 8 日 前 能 口 頭 說 出 日 常 生 活 導 管 照 護 的 方 法 及 預 防 感 染 之 注 意 事 項 三 項 49

8 . 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗. 四 潛 在 危 險 性 損 傷 / 與 腎 病 變 導 致 血 紅 素 不 足 有 關 (94 年 3 月 3 日 訂 定 ) 護 理 目 標 : ( 一 ) 個 案 於 加 護 病 房 期 間 無 跌 倒 傷 害 事 件 ( 二 ) 個 案 於 加 護 病 房 期 間 能 口 頭 說 出 三 項 預 防 血 色 素 低 應 注 意 的 事 項 陸 結 論 與 討 論 本 文 旨 在 探 討 末 期 腎 病 變 個 案 初 次 面 對 血 液 透 析 衝 擊 時, 產 生 身 心 的 適 應 問 題 個 案 及 案 父 對 血 液 透 析 及 輸 血 存 有 排 斥 的 觀 念, 而 尋 求 民 間 草 藥 偏 方, 當 面 臨 生 命 危 及 時, 仍 拒 絕 血 液 透 析, 並 多 次 表 示 要 續 用 草 藥 的 訊 息 出 現 筆 者 藉 由 主 動 關 懷 同 理 與 接 受 等 支 持 技 巧, 評 估 個 案 的 需 求, 適 時 提 供 個 案 正 確 的 疾 病 訊 息, 讓 個 案 能 擁 有 自 主 權 選 擇 適 合 自 己 的 疾 病 治 療 在 照 護 期 間 中, 個 案 由 逃 避 拒 絕 治 療 漸 轉 為 接 受 透 析 治 療 但 在 接 受 第 二 次 血 液 透 析 後, 出 現 不 平 衡 症 候 群, 個 案 再 次 受 到 血 液 透 析 的 衝 擊, 而 產 生 退 縮 哀 傷 的 行 為 筆 者 藉 由 陪 伴 傾 聽 提 供 舒 適 的 護 理 並 運 用 家 屬 的 支 持 系 統 及 與 醫 師 透 析 中 心 人 員 討 論 ; 並 介 紹 血 液 透 析 病 友 的 相 關 團 體, 個 案 能 由 否 定 疾 病 需 血 液 透 析, 轉 為 坦 然 面 對 血 液 透 析 及 疾 病, 並 積 極 計 劃 自 己 的 未 來, 主 動 了 解 有 關 腎 臟 移 植 之 相 關 資 料, 表 現 出 正 向 的 因 應 行 為 在 照 護 個 案 期 間, 個 案 二 姐 是 影 響 個 案 對 疾 病 的 觀 念 重 要 者, 但 住 院 期 間, 因 其 二 姐 至 大 陸 接 受 治 療, 而 無 法 深 入 探 討 個 案 二 姐 對 血 液 透 析 的 觀 念, 是 本 文 的 限 制 而 本 院 並 無 換 腎 的 醫 療 處 置, 無 法 於 本 院 持 續 追 蹤 病 人 情 況, 是 筆 者 的 困 難 點, 只 能 以 電 話 追 蹤 個 案 情 形, 並 於 門 診 時 間 探 視 病 人, 追 蹤 期 間 個 案 表 示 曾 經 醫 學 中 心 預 約 等 待 換 腎, 但 因 國 人 捐 贈 器 官 的 風 氣 尚 未 普 及, 以 致 腎 臟 來 源 缺 乏, 致 使 50

9 . 弘 光 學 報 50 期. 台 灣 換 腎 機 會 低, 讓 個 案 深 感 緩 不 濟 急 護 理 過 程 中, 發 現 個 案 仍 深 切 的 期 待 未 來 能 有 機 會 接 受 腎 臟 移 植, 所 以 仍 堅 持 拒 絕 輸 血, 避 免 因 感 染 而 無 法 換 腎 在 文 獻 中 發 現, 肝 衰 竭 是 腎 移 植 病 患 的 主 要 死 亡 原 因 之 一, 大 部 分 接 受 腎 移 植 患 者 在 移 植 前 已 經 罹 患 C 型 肝 炎, 可 能 的 原 因 包 括 手 術 前 後 的 輸 血 及 被 感 染 的 植 體 ( 楊,1997) 在 臨 床 中, 醫 護 人 員 常 陷 入 血 紅 素 低 就 需 輸 血 的 迷 思 中 若 能 深 入 評 估, 了 解 個 案 的 需 求 尊 重 個 案 的 決 定, 協 助 個 案 及 家 屬 與 醫 療 團 隊 溝 通, 選 擇 有 利 的 治 療 方 式, 學 習 有 效 的 預 防 潛 在 危 險 性 損 傷 潛 在 性 感 染 及 腎 臟 移 植 相 關 的 知 識, 相 信 能 讓 初 次 面 對 血 液 透 析 衝 擊 的 個 案 更 能 提 早 適 應 血 液 透 析 事 實 要 讓 一 位 處 於 震 驚 不 安 衝 突 否 認 退 縮 等 不 平 衡 狀 態 下 病 患, 能 接 受 血 液 透 析 而 平 心 靜 氣 的 與 醫 護 人 員 配 合, 是 非 常 不 容 易 的 事 ( 蘇,1999), 如 何 減 輕 病 患 承 受 生 理 上 的 痛 苦 與 折 磨, 及 心 理 上 的 創 傷, 甚 至 必 須 長 期 面 對 因 身 心 改 變 所 帶 來 的 壓 力, 是 一 項 艱 難 的 心 理 調 適 過 程 在 此 關 鍵 時 期, 極 需 專 業 人 員 提 供 細 心 的 觀 察 與 耐 心 照 護, 不 但 要 提 供 生 理 上 適 應 照 護, 更 要 瞭 解 患 者 面 對 心 理 所 引 發 的 行 為 意 義 協 助 患 者 面 對 血 液 透 析 調 適 過 程, 進 而 能 幫 助 患 者 安 然 度 過 危 機 照 顧 此 類 病 患, 護 理 人 員 常 感 到 個 案 否 認 疾 病 心 理 衝 突 等 沈 重 壓 力, 臨 床 護 理 人 員 可 藉 由 案 例 之 討 論, 藉 由 經 驗 分 享 互 相 支 持 與 鼓 勵, 以 減 輕 護 理 人 員 挫 折 感 與 焦 慮 期 待 本 篇 報 告 能 具 體 提 供 護 理 人 員 往 後 面 對 此 類 患 者 的 照 顧 護 理, 以 協 助 初 次 血 液 透 析 個 案 面 對 血 液 透 析 所 引 發 的 行 為, 進 而 引 導 個 案 面 對 血 液 透 析 事 實, 讓 個 案 主 動 詢 問 參 與 治 療 並 適 應 新 的 生 活 方 式 參 考 資 料 1. 方 華 章 鐘 孝 民 (2001) 腎 臟 疾 病 的 神 經 系 統 併 發 症 腎 臟 與 透 析,13(3), 何 昭 中 林 梅 香 黃 人 珍 ( ) 腎 臟 泌 尿 系 統 功 能 障 礙 重 症 護 理 學, (pp ) 台 北 : 偉 華 3. 林 貴 滿 (1999) 腎 臟 系 統 當 代 重 症 護 理 學,(pp ) 台 北 : 匯 華 4. 林 秋 菊 金 繼 春 梁 靜 祝 賴 永 勳 (2000) 尿 毒 症 病 患 訊 息 需 求 量 表 之 建 立 與 測 試 護 理 研 究,8(6), 林 杰 樑 (2003,6 月 30 日 ) 如 何 預 防 透 析 腎 友 的 慢 性 發 炎 反 應 綠 十 字 健 康 網 取 自 chronic-infl--in.hd.htm. 6. 行 政 院 衛 生 署 (2005,11 月 10 日 ) 台 灣 地 區 十 大 死 因 衛 生 統 計 資 訊 網 取 自 死 因 摘 要 /93 年 / 表 1.xls. 7. 周 幸 生 歐 嘉 美 蘇 雅 玲 蔡 素 華 康 百 淑 葉 明 珍 (2002). 新 臨 床 護 理 診 斷 台 北 : 華 杏 8. 洪 士 元 鐘 孝 民 ( ) 腎 臟 貧 血 的 最 新 治 療 趨 勢 腎 臟 與 透 析,13(3), 胡 潔 瑩 林 秋 菊 (1999) 末 期 腎 臟 疾 病 患 者 面 對 透 析 治 療 方 式 的 抉 擇 衝 突 腎 臟 與 透 析,11(2), 陳 國 榮 蕭 志 賢 陳 碧 華 牛 亞 蕾 李 文 欽 吳 肇 鑫 ( ) 慢 性 腎 衰 竭 華 盛 頓 內 科 學 手 冊,(pp ) 台 北 : 合 記 11. 黃 尚 志 楊 五 常 陳 秀 熙 中 華 民 國 腎 臟 醫 學 會 透 析 評 估 委 員 ( ) 臺 灣 地 區 八 十 八 年 至 八 十 九 年 度 透 析 評 估 工 作 報 告 腎 臟 與 透 析,14(4), 楊 麗 瓊 (1997) 腎 臟 移 植 與 C 型 肝 炎 腎 臟 與 透 析,9(4) 蘇 美 禎 (1999) 一 位 末 期 腎 病 患 在 面 臨 洗 腎 時 社 會 心 理 障 礙 之 護 理 經 驗 護 理 雜 誌,46(1) 方 華 章 鐘 孝 民 (2001) 腎 臟 疾 病 的 神 經 系 統 併 發 症 腎 臟 與 透 析,13(3), 何 昭 中 林 梅 香 黃 人 珍 ( ) 腎 臟 泌 尿 系 統 功 能 障 礙 重 症 護 理 學, (pp ) 台 北 : 偉 華 51

10 . 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗. 16.Lenvin. A. (2000). Consequences of late referral on patient outcomes. Nephrology Dialysis Transplantation, 15(3), Mills, M. E., & Sullivan, K. (1999). The importance of information giving for patients newly diagnosed with cancer: A review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 8(3),

11 . 弘 光 學 報 50 期. Nursing Experience of Conflict in a Patient with ESRD Receiving Hemodialysis in the ICU Shu-Chen Fu 1 Li-Chun Lin 1 Po-Erh Liu 2* 1 Kawu-Tain Hospital 2 Nursing Department of HungKuang University Received 13 October 2006 ; accepted 6 February 2007 Abstract The purpose of this report is to present the nursing experience of a patient with ESRD (end-stage renal disease )who had physical and psychological distress after first time of hemodialysis. During the period of care(3/3/94 to 3/8/94), the author assessed the patient s condition used by the Gordon s functional health assessment guide. Data was collected by history taking, physical examination, interview, and observation. The main problems of case report are: 1. acute confusion. 2. ineffective individual coping. 3. risk for infection. 4. risk for injury. In this period we established a nurse-patientherapeutic relationship with patient and family by caring, listening, empathy, and provide medical treatment information to help to solve symptom distresses and improve positive attitude toward in the hemodialysis period. The patient was also better able to adapt to his illness and to improve quality of life. Finally, patient was successful in hemodialysis therapy. The nursing experience from this case report can help nurses who will take care of similar cases in the intensive care unit. Key words:end-stage renal disease (ESRD), hemodialysis, conflict *Corresponding author 53

12 54. 一 位 末 期 腎 病 患 者 於 加 護 病 房 面 臨 血 液 透 析 衝 擊 之 護 理 經 驗.

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