疼 痛 与 发 展 为 慢 性 疼 痛 综 合 征 的 疼 痛 程 度 作 1 比 较 Ho 等 在 244 名 心 脏 手 术 且 行 正 中 胸 骨 切 开 术 的 患 者 术 后 跟 踪 调 查, 结 果 表 明 持 续 性 疼 痛 ( 被 定 义 为 术 后 疼 痛 持 续 存 在 达 2

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1 心 脏 手 术 蛛 网 膜 下 隙 和 硬 膜 外 隙 镇 痛 毕 业 论 文 心 脏 手 术 后 完 成 理 想 的 术 后 镇 痛 通 常 比 较 困 难 疼 痛 可 能 来 源 于 多 因 素, 包 括 胸 骨 切 开, 胸 廓 切 开, 腿 部 静 脉 血 管 移 植, 心 包 切 开 或 放 置 胸 管 等 等 术 后 的 不 全 镇 痛 可 以 引 起 血 流 动 力 学 代 谢 免 疫 凝 血 系 统 的 非 良 性 变 化, 从 而 增 加 死 亡 率 因 此, 有 效 地 控 制 术 后 疼 痛 可 以 改 善 非 心 脏 手 术 的 高 风 险 患 者 心 输 出 量 传 统 的 方 法, 心 脏 手 术 后 镇 痛 通 过 静 脉 给 予 阿 片 类 药 物 然 而, 静 脉 给 予 阿 片 类 药 物 有 1 定 的 不 利 作 用, 且 长 效 阿 片 类 药 物 在 术 后 早 期 可 延 长 患 者 气 管 导 管 的 拔 除 在 现 今, 早 期 拔 管 和 最 低 限 度 的 干 扰 外 科 操 作 家 正 在 探 讨 心 脏 手 术 患 者 术 后 镇 痛 不 同 于 静 脉 给 予 阿 片 类 药 物 的 唯 ( 包 括 非 停 跳 ), 麻 醉 学 1 的 镇 痛 方 式 在 过 去 的 10 年 中, 为 适 应 外 科 的 发 展, 鞘 内 和 硬 膜 外 途 径 已 越 来 越 多 的 被 使 用 疼 痛 和 心 脏 外 科 1 项 包 含 200 个 实 施 心 脏 手 术, 术 中 均 进 行 胸 骨 切 开 患 者 的 前 瞻 性 临 床 调 查, 评 价 术 后 疼 痛 的 定 位, 分 布, 剧 烈 程 度 在 术 后 的 第 1, 第 2, 第 3, 第 7 天 早 晨 用 1 个 标 准 图 表 把 身 体 划 分 为 32 个 解 剖 区 域, 来 评 定 疼 痛 的 定 位 分 布 和 剧 烈 程 度 这 些 调 查 表 明 疼 痛 的 剧 烈 程 度 在 术 后 第 1 天 最 剧 烈, 而 在 术 后 第 3 天 最 轻 微 疼 痛 的 分 布 和 定 位 在 术 后 均 没 有 变 化 随 着 手 术 操 作 时 间 的 增 加, 疼 痛 由 最 初 的 切 皮 处 / 上 腹 部 向 骨 关 节 处 转 移 心 脏 手 术 患 者 另 1 个 共 同 的 术 后 疼 痛 的 起 源 是 胸 廓 肋 骨 骨 折 年 龄 也 对 疼 痛 的 剧 烈 程 度 产 生 影 响, 小 于 60 岁 的 患 者 疼 痛 较 60 岁 以 上 的 患 者 剧 烈 得 多 然 而, 心 脏 手 术 术 后 最 剧 烈 的 疼 痛 往 往 仅 被 评 定 为 适 中 的 临 床 上, 改 进 术 后 镇 痛, 将 术 后 疼 痛 控 制 在 最 轻 的 程 度, 还 有 很 大 的 空 间, 尤 其 是 在 术 后 早 期 心 脏 手 术 后 的 持 续 性 痛, 虽 然 罕 见, 但 也 是 临 床 的 难 点 胸 骨 切 开 后 的 持 续 性 疼 痛 原 因 是 多 方 面 的 组 织 损 伤, 肋 间 神 经 损 伤, 瘢 痕 形 成, 肋 骨 骨 折, 胸 骨 感 染, 缝 合 用 不 锈 钢 丝 以 及 肋 软 骨 分 离 对 其 有 影 响 年 轻 的 患 者 被 认 为 是 慢 性 的 长 期 疼 痛 的 高 危 人 群 有 建 议 将 急 性 术 后

2 疼 痛 与 发 展 为 慢 性 疼 痛 综 合 征 的 疼 痛 程 度 作 1 比 较 Ho 等 在 244 名 心 脏 手 术 且 行 正 中 胸 骨 切 开 术 的 患 者 术 后 跟 踪 调 查, 结 果 表 明 持 续 性 疼 痛 ( 被 定 义 为 术 后 疼 痛 持 续 存 在 达 2 或 2 个 月 以 上 ) 患 者 将 近 占 30% 然 而, 这 些 持 续 性 疼 痛 常 被 描 述 为 轻 微 的, 仅 有 7% 被 认 为 妨 碍 了 日 常 生 活 短 暂 的 自 然 的 疼 痛 往 往 被 形 容 为 短 暂 的 / 暂 时 的 以 及 周 期 性 的 / 断 续 的 20 位 患 者 ( 约 8%) 描 述 症 状 为 超 出 乳 房 内 动 脉 移 植 部 位 的 麻 木 感 灼 痛 和 触 痛, 这 些 症 状 提 示 乳 房 内 动 脉 综 合 症 因 此, 心 脏 手 术 术 后 以 及 胸 骨 正 中 切 开 所 引 起 的 轻 微 的 持 续 疼 痛 很 罕 见, 但 干 扰 了 日 常 的 生 活 患 者 的 满 意 度 常 常 归 结 于 对 预 计 的 疼 痛 与 实 际 疼 痛 的 比 较 如 果 比 预 期 的 情 形 好 则 患 者 就 感 到 满 意, 相 反 就 不 会 满 意 接 受 心 脏 手 术 的 患 者 特 别 关 注 术 后 的 疼 痛, 把 术 后 的 疼 痛 想 象 得 比 能 体 会 的 疼 痛 剧 烈 得 多, 心 脏 手 术 后 的 患 者 只 要 给 予 适 度 的 镇 痛 就 能 感 到 满 意 因 此, 心 脏 手 术 后 患 者 术 后 感 到 中 等 的 疼 痛 程 度 就 能 表 现 出 很 高 的 满 意 度 充 分 的 术 后 镇 痛 潜 在 的 临 床 优 势 有 证 据 表 明, 有 效 的 术 后 镇 痛 对 非 心 脏 类 手 术 病 人 的 心 输 出 量 有 利, 对 心 脏 手 术 的 患 者 也 是 如 此 Mangano 等 前 瞻 性 随 机 选 择 了 106 位 接 受 选 择 性 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 的 患 者, 1 部 分 接 受 常 规 的 术 后 镇 痛, 1 部 分 加 强 术 后 镇 痛 常 规 治 疗 组 在 术 后 18 个 小 时 内 持 续 静 脉 给 予 小 剂 量 吗 啡, 而 加 强 组 在 同 样 的 时 间 内 静 脉 持 续 输 注 舒 芬 太 尼 接 受 舒 芬 太 尼 组 的 患 者 在 术 后 较 早 期 极 少 发 生 严 重 的 心 肌 缺 血 事 件 ( 通 过 心 电 图 监 测 ) 有 学 者 假 定 在 术 后 较 早 期 加 强 镇 痛, 可 更 加 充 分 的 抑 制 交 感 神 经 系 统 亢 进, 从 而 带 来 许 多 有 利 的 临 床 效 应 包 括 有 利 于 血 小 板 对 肾 上 腺 的 敏 感 性 改 变, 增 加 纤 维 蛋 白 溶 解, 增 强 部 分 左 心 室 功 能, 减 少 冠 脉 收 缩, 这 些 都 可 能 降 低 发 病 率 及 严 重 的 心 肌 缺 血 的 发 生 Anand 和 Hickey 前 瞻 性 随 机 选 择 了 45 名 实 施 选 择 性 心 脏 手 术 的 新 生 儿, 1 部 分 接 受 常 规 术 中 管 理, 1 部 分 接 受 较 深 的 阿 片 类 麻 醉, 常 规 组 术 中 使 用 氟 烷 / 氯 胺 酮 / 吗 啡, 在 术 后 24 小 时 静 脉 持 续 输 注 吗 啡, 而 深 阿 片 类 组 患 者 术 中 静 脉 使 用 舒 芬 太 尼, 在 术 后 同 样 的 时 间 内 给 予 静 脉 持 续 输 注 芬 太 尼 或 舒 芬 太 尼 术

3 后 接 受 持 续 的 阿 片 类 静 脉 给 药 的 新 生 儿 可 减 弱 术 中 的 应 激 反 应 ( 通 过 多 重 的 血 液 介 质 评 估 ), 减 低 手 术 前 后 的 发 病 率 ( 如 高 血 糖 症 酸 血 症 脓 毒 症 代 谢 性 酸 中 毒 以 及 播 散 性 血 管 内 凝 血 ), 与 对 照 组 相 比 大 大 降 低 了 死 亡 率 术 后 镇 痛 的 可 能 途 径 术 后 镇 痛 许 多 方 法 都 可 以 使 用, 但 各 有 利 弊 局 部 麻 醉 药 通 过 手 术 结 束 后 在 胸 骨 切 开 处 放 置 输 入 导 管 输 注, 似 乎 对 术 后 镇 痛, 早 期 活 动, 减 少 住 院 时 间 有 好 处, 但 是 关 于 其 持 续 使 用 的 安 全 性 ( 如 组 织 坏 死 感 染 ) 还 是 个 问 题 神 经 阻 滞 ( 肋 间 胸 膜 内 脊 椎 旁 ) 操 作 简 单, 但 效 果 存 在 不 足 ( 若 联 合 其 他 镇 痛 方 法 则 更 有 效 ) 静 脉 给 于 阿 片 类 药 物 用 于 术 中 镇 痛 已 用 多 年, 受 到 较 高 的 评 价 但 是, 静 脉 给 予 阿 片 类 药 物 可 以 引 起 瘙 痒 恶 心 呕 吐 尿 潴 留 呼 吸 抑 制 然 而, 病 人 自 控 镇 痛 的 方 法 有 其 特 有 的 优 势 ( 如 可 靠 的 镇 痛 作 用, 提 高 了 病 人 的 自 主 性, 根 据 个 人 需 要 调 整 药 量 等 ), 在 心 脏 手 术 患 者 手 术 后 早 期 是 否 有 确 实 的 临 床 优 势 ( 与 传 统 的 护 士 给 药 方 法 相 比 ) 还 有 待 确 认 非 甾 体 类 抗 炎 药 ( NSAIDS) 和 环 氧 合 酶 抑 制 剂 起 初 是 有 效 的, 但 长 时 间 使 用 会 产 生 严 重 的 危 害 ( 胃 黏 膜 屏 障 和 肾 小 管 功 能 受 损, 抑 制 血 小 板 聚 集, 胸 骨 切 口 感 染, 以 及 合 并 血 栓 栓 子 形 成 ) a - 肾 上 腺 素 能 激 动 剂 可 以 增 强 术 后 镇 痛 和 血 流 动 力 学 稳 定 ( 可 能 减 轻 心 肌 缺 血 ), 但 是 可 以 引 起 过 度 的 术 后 镇 静, 通 过 心 动 过 缓 和 全 身 血 管 阻 力 降 低 继 发 性 引 起 血 流 动 力 学 不 稳 定 美 国 麻 醉 协 会 手 术 期 间 急 性 疼 痛 管 理 的 权 威 组 织 报 道, 通 过 不 同 的 机 制 给 予 两 种 止 痛 药 物 ( 多 途 径 镇 痛 ) 以 提 供 更 优 良 的 镇 痛 效 果, 而 不 会 增 加 不 良 反 应 当 与 单 1 途 径 相 比, 两 种 药 物 的 给 药 途 径 可 能 会 在 手 术 期 间 起 到 更 好 的 镇 痛 效 果 蛛 网 膜 下 隙 和 硬 膜 外 隙 途 径 已 经 明 确 的 是 通 过 蛛 网 膜 下 隙 和 硬 膜 外 隙 在 心 脏 手 术 后 可 取 得 可 靠 的 镇 痛 另 外, 这 种 镇 痛 途 径 的 潜 在 的 优 势 是 减 弱 应 激 反 应 和 心 胸 去 交 感 作 用 蛛 网 膜 下 隙 和 硬 膜 外 隙 给 药 镇 痛 法 可 以 在 手 术 操 作 过 程 中 抑 制 应 激 反 应 也 许 因 为 其 独 特 的 作 用 机 理, 局 部 麻 醉 药 比 阿 片 类 药 物 在 减 弱 应 激 反 应 方 面 更 有 效 用 局 部 麻 醉 药 或 阿 片 药 减 低 术 中 的 应 激 反 应 对 高 危 病 人 术 后 有 可 能 增 加 心 输 出 量, 虽 然 这 1 点 目 前 还 存 有 争 议, 实

4 施 心 脏 手 术 的 患 者, CPB 引 发 的 应 激 反 应 类 激 素 大 量 释 放 持 续 到 术 后 早 期 这 些 患 者 在 术 后 通 过 静 脉 连 续 输 注 阿 片 类 药 来 减 弱 应 激 反 应 的 程 度, 也 有 可 能 降 低 发 病 率 和 死 亡 率 蛛 网 膜 下 隙 和 硬 膜 外 隙 镇 痛 的 方 法 ( 特 别 是 使 用 的 局 部 麻 醉 药 ) 较 静 脉 内 输 注 阿 片 类 药, 在 术 中 减 弱 应 激 反 应 方 面 更 可 取 早 在 1965 年 就 有 过 报 道, 临 床 上, 对 于 有 症 状 的 冠 脉 疾 病 患 者, 用 心 交 感 神 经 切 除 术 有 效 的 改 善 了 症 状, 对 于 心 绞 痛 患 者 应 用 胸 部 交 感 神 经 封 闭 也 很 有 效 胸 段 硬 膜 外 麻 醉 增 加 了 狭 窄 的 心 外 膜 冠 状 动 脉 直 径 而 没 有 引 起 冠 状 小 动 脉 的 扩 张, 降 低 了 心 肌 氧 需, 增 加 了 左 心 室 功 能, 减 少 了 心 绞 痛 症 状 的 产 生 此 外, 心 交 感 神 经 切 除 术 增 加 了 心 内 膜 - 心 外 膜 的 气 - 血 流 量 比 率, 在 心 肌 缺 血 时 有 利 地 增 加 了 并 行 血 管 的 血 流 量, 降 低 了 狭 窄 后 血 管 收 缩, 减 弱 了 心 肌 缺 血 诱 发 的 强 心 反 射 在 动 物 模 型 中, 胸 段 硬 膜 外 麻 醉 减 少 了 冠 脉 闭 塞 后 的 心 肌 梗 塞 面 积 因 此, 胸 段 硬 膜 外 麻 醉 对 于 实 施 心 脏 手 术 的 患 者 能 有 效 地 阻 断 心 交 感 神 经 活 动, 改 善 心 肌 氧 供 - 氧 需 的 平 衡 蛛 网 膜 下 隙 途 径 $False$ 1980 年 Mathews 和 Abrams 最 先 报 道 了 对 实 施 心 脏 手 术 的 患 者 运 用 蛛 网 膜 下 隙 途 径 镇 痛 大 部 分 研 究 者 在 蛛 网 膜 下 隙 注 入 吗 啡 希 望 能 够 延 长 术 后 镇 痛 时 间 1 些 研 究 者 在 蛛 网 膜 下 隙 注 入 芬 太 尼, 舒 芬 太 尼 或 局 部 麻 醉 药 进 行 术 中 ( 同 时 可 减 弱 应 激 反 应 ) 或 心 交 感 神 经 切 除 术 的 麻 醉 Chaney 等 前 瞻 性 随 机 选 择 了 60 名 选 择 性 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 患 者, 在 麻 醉 诱 导 前 1 部 分 蛛 网 膜 下 隙 注 入 吗 啡 ( ICU 到 气 管 拔 管 时 间 都 差 不 多 ( 大 约 0.4mg), 1 部 分 注 入 安 慰 剂 所 有 的 患 者 从 进 20 个 小 时 ) 然 而, 在 术 后 早 期, 吗 啡 组 静 脉 吗 啡 需 要 量 明 显 低 于 安 慰 剂 对 照 组 尽 管 加 强 了 镇 痛, 但 是 两 组 患 者 在 术 后 发 病 率 死 亡 率 和 住 院 时 间 上 没 有 显 著 的 临 床 差 别 109 世 纪 中 叶 出 现 的 快 通 道 心 脏 手 术, 要 求 术 后 即 刻 拔 除 气 管 导

5 管 Chaney 等 从 他 们 109 世 纪 末 期 的 3 项 前 瞻 性 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 的 包 括 140 位 健 康 的 进 行 择 期 CABG 患 者 的 临 床 调 查 中 得 出, 虽 然 蛛 网 膜 下 隙 注 入 吗 啡 可 以 产 生 可 靠 的 术 后 镇 痛, 它 应 用 于 快 通 道 的 心 脏 手 术 的 早 期 拔 管, 有 可 能 会 引 起 潜 在 的 术 后 即 刻 拔 管 时 间 延 长 的 不 利 之 处 另 外 1 些 学 者 的 研 究 也 表 明 蛛 网 膜 下 隙 注 入 吗 啡 可 能 会 妨 碍 术 后 早 期 拔 管 另 外 的 1 些 临 床 调 查 ( 回 顾 性 的, 观 察 法, 等 ) 证 明, 在 心 脏 手 术 后 通 过 蛛 网 膜 下 隙 给 予 吗 啡 可 产 生 镇 痛 作 用, 其 效 果 不 仅 取 决 于 吗 啡 的 剂 量, 还 取 决 于 术 中 给 予 的 基 础 静 脉 麻 醉 药 的 剂 量 但 是, 除 了 镇 痛 作 用, 尚 没 发 现 可 靠 的 临 床 优 势 达 到 最 大 的 镇 痛 效 果 但 引 起 最 小 并 发 症 的 蛛 网 膜 下 隙 给 予 吗 啡 的 最 佳 剂 量 尚 未 确 定 1 般 来 说, 蛛 网 膜 下 隙 吗 啡 的 注 入 量 加 大, 可 以 达 到 更 强 的 时 间 更 长 的 术 后 镇 痛 效 果, 同 时 也 带 来 了 更 大 的 药 物 不 良 反 应 Chaney 等 前 瞻 性 随 机 观 察 了 1 些 择 期 行 CPB 心 脏 手 术 的 患 者, 麻 醉 诱 导 前, 1 部 分 蛛 网 膜 下 隙 注 入 吗 啡 ( 4.0mg), 1 部 分 安 慰 剂 作 对 照 围 术 期 多 次 采 集 血 样 以 检 测 去 甲 肾 上 腺 素 和 肾 上 腺 素 水 平 两 组 术 中 血 儿 茶 酚 胺 增 加 量 相 似 另 有 1 些 小 的 调 查 表 明, 在 蛛 网 膜 下 隙 注 入 吗 啡 ( 1.0mg 或 1.5mg), 通 过 监 测 术 中 血 浆 皮 质 醇, 肾 上 腺 素, 去 甲 肾 上 腺 素 和 多 巴 胺 水 平 得 出 并 不 能 减 弱 心 脏 手 术 中 的 应 激 反 应 因 此, 似 乎 在 蛛 网 膜 下 隙 注 入 吗 啡 ( 即 使 是 大 剂 量 ) 在 心 脏 手 术 和 CPB 中 并 不 能 减 弱 术 中 的 应 激 反 应 概 括 地 说, 许 多 关 于 实 施 心 脏 手 术 中 蛛 网 膜 下 隙 给 药 法 的 临 床 研 究 表 明, 在 心 脏 手 术 后, 蛛 网 膜 下 隙 给 予 吗 啡 可 产 生 可 靠 的 术 后 镇 痛 然 而, 除 了 镇 痛, 无 其 他 益 处 蛛 网 膜 下 隙 给 药 法 在 术 中 及 术 后 早 期 并 不 能 减 弱 应 激 反 应 虽 然 蛛 网 膜 下 隙 的 局 部 麻 醉 药 可 以 诱 使 胸 部 的 心 交 感 神 经 阻 断, 但 是 伴 随 着 全 脊 麻 的 血 流 动 力 学 变 化 提 示 对 于 心 脏 病 患 者 这 种 方 法 并 不 可 取 硬 膜 外 途 径 心 脏 手 术 患 者, 在 胸 段 硬 膜 外 腔 注 入 局 麻 药 或 阿 片 类 药 可 以 产 生 显 著 的 术 后 镇 痛 术 后 随 机 接 受 胸 段 硬 膜 外 腔 持 续 注 入 吗 啡 的 患 者 在 术 后 3 天 对 静 脉 根 据 需 要 追 加 吗 啡 的 量 远 远 少 于 没 有 行 硬 膜 外 腔 置 管 给 药 的 患 者 ( 分 别 为 5mg/d 8mg/d) 儿 童 随 机 接 受 骶 尾 部 硬 膜 外 腔 注 入 吗 啡 的 患 者, 在 术 后 24 小 时 内, 需 要 静 脉 追 加 吗 啡 的 量 远 远 少 于 没 有 行 硬 膜 外

6 腔 注 入 吗 啡 的 患 者 ( 分 别 为 0.32mg/kg 0.71mg/kg) 以 上 只 是 众 多 的 证 明 通 过 胸 段 硬 膜 外 腔 注 入 局 麻 药 或 阿 片 类 药 对 心 脏 手 术 后 产 生 显 著 镇 痛 效 果 的 临 床 研 究 中 的 两 例 有 1 项 临 床 调 查 直 接 对 心 脏 手 术 后 通 过 硬 膜 外 腔 和 静 脉 给 予 可 乐 定 镇 痛 的 比 较 前 瞻 性 随 机 将 70 名 择 期 行 CABG 手 术 的 患 者 分 3 组, 1 组 全 麻 联 合 胸 段 硬 膜 外 给 药 ( 持 续 输 注 布 比 卡 因 或 舒 芬 太 尼 ), 1 组 全 麻 联 合 静 脉 持 续 输 注 可 乐 定, 另 1 组 单 纯 全 麻 ( 作 对 照 ) 围 术 期 监 测 血 流 动 力 学, 血 浆 肾 上 腺 素 和 去 甲 肾 上 腺 素 浓 度, 血 浆 皮 质 醇 浓 度, 肌 钙 蛋 白 T 浓 度 以 及 血 浆 中 其 他 心 肌 酵 素 与 对 照 组 相 比, 硬 膜 外 组 和 可 乐 定 组 术 后 心 率 降 低, 对 应 激 反 应 的 影 响 是 不 可 预 知 的, 可 变 的 心 电 图 显 示 的 心 肌 缺 血 的 发 生 率, 对 照 组 70%, 硬 膜 外 组 50%, 可 乐 定 组 40% 在 硬 膜 外 组 肌 钙 蛋 白 T 的 释 放 减 弱 ( 与 对 照 组 相 比, 而 可 乐 定 组 没 有 影 响 ) 有 趣 的 是, 高 质 量 的 术 后 镇 痛 却 是 接 受 可 乐 定 组 3 组 患 者 术 后 舒 适 度 没 有 差 异 更 多 的 研 究 证 实 了 硬 膜 外 隙 注 入 局 麻 药 可 以 减 弱 术 中 应 激 反 应, 促 进 血 流 动 力 学 稳 定, 增 加 心 肌 氧 供, 显 著 减 少 术 后 心 肌 缺 血 的 发 生 临 床 研 究 证 明, 胸 段 硬 膜 外 麻 醉 可 以 显 著 降 低 CPB 前 后 的 心 率, 可 以 显 著 减 少 CPB 后 β- 肾 上 腺 素 能 神 经 阻 断 药 的 给 予 量 1 项 较 的 大 样 本 的 临 床 调 查 突 出 了 心 脏 外 科 患 者 采 用 胸 段 硬 膜 外 方 法 的 临 床 益 处 ( 这 些 研 究 很 难 确 定 临 床 相 关 性 ) 术 后, 临 床 上 两 组 患 者 有 显 著 的 不 同 与 对 照 组 相 比, 硬 膜 外 组 室 上 性 心 律 失 常 呼 吸 道 感 染 肾 衰 精 神 错 乱 的 发 生 率 显 著 减 少 与 对 照 组 相 比, 硬 膜 外 组 术 后 早 期 拔 管 的 最 大 肺 通 气 量 增 加, 而 且, 这 些 患 者 术 后 拔 除 气 管 导 管 较 容 易 些 ( 两 组 患 者 在 术 后 早 期 的 处 理 有 些 不 同 ) 在 这 些 临 床 研 究 中, 不 能 决 定 性 的 评 估 术 后 镇 痛 虽 然 这 些 临 床 研 究 的 结 果 相 当 有 趣, 但 是 关 于 心 脏 手 术 患 者 使 用 硬 膜 外 麻 醉 还 不 能 明 确 地 做 出 结 论 Scott 等 作 了 两 项 前 瞻 性 随 机 的 非 盲 研 究, 结 果 表 明, 对 行 心 脏 手 术 的 患 者 用 硬 膜 外 方 式 并 不 能 带 来 临 床 益 处 Priestly 等 将 100 名 行 择 期 CABG 手 术 的 患 者 前 瞻 性 随 机 分 两 组, 1 组 全 麻 合 并 硬 膜 外 推 注 罗 哌 卡 因 或 芬 太 尼, 1 组 单 纯 全 麻 ( 对 照 组 ) 这 项 研 究 表 明, 胸 段 硬 膜 外 给 药 可 以 增 强 术 后 镇 痛, 促 进 术 后 早 期 拔 管, 但 对 1 些 主 要 的 临 床 结 局 没 有 影 响

7 ( 如 : 死 亡 率 住 院 时 间 等 ) Royse 等 将 80 名 择 期 行 CABG 手 术 的 患 者 前 瞻 性, 随 机 分 成 两 组, 1 组 全 麻 合 并 硬 膜 外 隙 注 入 罗 哌 卡 因 或 芬 太 尼, 1 组 单 纯 用 全 麻 ( 对 照 组 ), 两 组 患 者 在 术 后 临 床 1 些 重 要 结 局 上 没 有 本 质 的 差 别 ( 如 : 肺 功 能 肾 功 能 心 房 颤 动 ICU 停 留 时 间 和 住 院 时 间 ) 总 之, 许 多 关 于 心 脏 手 术 患 者 通 过 硬 膜 外 隙 途 径 给 药 镇 痛 的 临 床 研 究 证 明, 在 心 脏 手 术 CPB 前 或 后 通 过 胸 段 硬 膜 外 隙 给 予 阿 片 类 药 物 或 局 麻 药, 可 以 产 生 可 靠 的 术 后 镇 痛 然 而, 除 了 镇 痛, 没 有 得 到 其 他 可 靠 的 临 床 益 处 硬 膜 外 隙 给 予 局 麻 药, 不 但 能 够 在 术 中 有 效 地 减 弱 应 激 反 应, 还 能 诱 导 胸 部 心 脏 交 感 神 经 阻 断 ( 但 这 是 否 能 影 响 到 心 输 出 量 还 有 待 讨 论 ) 加 强 术 后 镇 痛 可 以 促 进 早 期 拔 管, 但 是 没 有 行 硬 膜 外 给 药 的 可 能 更 安 全 些

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