弱视当代分类与其研究分组设计的探讨
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1 Hans Journal of Ophthalmology 眼 科 学, 2013, 2, Published Online June 2013 ( Study of Contemporary Amblyopia Categorisation and Further Grouping Research Jianhao Zhao Department of Ophthalmology and Visual Sciences, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong Received: Mar. 6 th, 2013; revised: Mar. 28 th, 2013; accepted: Apr. 12 th, 2013 Copyright 2013 Jianhao Zhao. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract: The aim of this article is to further investigate the categorization of Amblyopia, in order to form a systematic, comprehensive grouping for future Amblyopia researches. The author observed cases for vision correction with more than 2 lines, as well as Anisometropia with 0.5 D or more discrepancies between both eyes spherical equivalent. The author further studied the result and effect of different combination among Single Eye Strabismus, Anisometropia, Deprivation, Refractive Error etc., and came to a conclusion that there should be only 3 major categories. They are Anisometropic Amblyopia, Monofixation Syndrome Amblyopia and Strabismus combining with Anisometropic Amblyopia, of which can be classified into 36 groups for clinical research. It is important for researchers to be careful and avoid the potential source which will jeopardise the equivalent, same nature and balance between cases, such as severe case of Amblyopia, Non-stereo acuity, just to name a few. The author then raises the Spring-like Effect of Vision Rehabilitation hypothesis, to describe the 3 categories as 3 steps of treatments. Furthermore, the author also predicts that Anisometropia and Strabismus will no longer be a major concern for public. Keywords: Amblyopia; Categorization; Grouping Research; Study 弱 视 当 代 分 类 与 其 研 究 分 组 设 计 的 探 讨 赵 建 浩 香 港 中 文 大 学 眼 科 及 视 觉 科 学 学 系, 香 港 jianhao2100@hotmail.com, jhzhao@cuhk.edu.hk 收 稿 日 期 :2013 年 3 月 6 日 ; 修 回 日 期 :2013 年 3 月 28 日 ; 录 用 日 期 :2013 年 4 月 12 日 摘 要 : 为 了 提 高 对 弱 视 分 类 的 深 入 认 识, 完 善 对 弱 视 研 究 分 组 的 系 统 化 笔 者 观 察 弱 视 概 念 有 双 眼 矫 正 视 力 相 差 为 2 行 以 上, 国 际 上 当 对 弱 视 屈 光 参 差 而 有 认 可 为 双 眼 屈 光 力 等 效 球 镜 相 差 0.50 D 时, 分 析 当 其 单 眼 斜 视 屈 光 参 差 形 觉 剥 夺 或 双 眼 高 度 屈 光 不 正 等 分 别 逐 步 相 遇 时 的 结 果 得 出 其 唯 有 三 个 主 要 分 类 : 即 屈 光 参 差 性 弱 视 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 以 及 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视, 结 合 其 临 床 研 究 做 出 可 分 为 36 个 小 组, 并 提 醒 要 注 意 规 避 严 重 影 响 同 质 齐 同 均 衡 的 可 能 性 因 素, 如 重 度 性 近 视 性 非 立 体 视 性 弱 视 等, 笔 者 提 出 视 力 康 复 弹 簧 效 应 现 象 的 假 说 ; 对 其 三 个 分 类 性 质 比 喻 为 三 个 阶 梯, 治 疗 需 经 历 三 级 跳 ; 并 预 测 未 来 人 们 对 屈 光 不 正 性 弱 视 斜 视 性 弱 视 的 印 象 将 会 逐 渐 地 淡 化 关 键 词 : 弱 视 ; 分 类 ; 研 究 分 组 ; 探 讨 1. 引 言 当 代 由 于 国 际 国 内 对 弱 视 概 念 定 义 的 深 入 认 识, 因 而 对 弱 视 的 分 类 亦 随 之 产 生 了 相 应 的 深 入 性 的 认 识 变 化 基 于 弱 视 临 床 研 究 分 组 的 状 况 尚 无 系 统 架 构 10
2 的 形 成, 我 们 试 图 探 索 性 地 将 之 推 出 以 供 大 家 讨 论 2. 弱 视 的 概 念 弱 视 是 在 生 命 的 早 期 及 视 觉 发 育 期, 由 于 光 学 性 物 理 性 或 眼 位 异 常, 各 种 原 因 造 成 视 觉 图 像 质 量 下 降, 经 此 自 然 异 常 视 觉 经 验 引 起 产 生 了 视 觉 中 枢 缺 陷 所 发 生 相 应 视 觉 形 觉 异 常, 单 眼 或 双 眼 最 佳 矫 正 视 力 低 于 正 常 的 视 觉 发 育 异 常 性 疾 病 其 因 单 眼 斜 视 屈 光 参 差 形 觉 剥 夺 或 双 眼 高 度 屈 光 不 正 等 异 常 视 觉 经 验, 造 成 单 眼 或 双 眼 最 佳 矫 正 视 力 低 于 正 常, 或 双 眼 视 力 相 差 2 行 以 上 除 与 弱 视 相 关 因 素 之 外, 临 床 检 查 无 其 它 可 见 的 器 质 性 病 变 在 儿 童 弱 视 诊 断 时, 使 用 LogMAR(Logarithm of minimum angle of resolution, 最 小 视 角 分 辨 力 对 数 ) 检 测 视 力 表 对 不 相 同 年 龄 组 儿 童 采 用 不 同 的 视 力 参 考 值 下 限 :3 岁 为 视 力 0.5,4~5 岁 为 视 力 0.6,6~7 岁 为 视 力 0.7 如 果 幼 儿 视 力 低 于 同 龄 儿 童 正 常 视 力 下 限, 双 眼 视 力 相 差 不 足 两 行, 临 床 未 发 现 形 成 弱 视 相 关 的 诸 如 单 眼 斜 视 屈 光 参 差 上 睑 下 垂 屈 光 间 质 浑 浊, 以 及 双 眼 高 度 屈 光 不 正 等 因 素, 不 宜 诊 断 为 弱 视, 可 随 访 观 察 [1-9] 弱 视 的 发 病 率 约 3%, 但 其 中 有 约 40% 的 患 者 可 导 致 终 身 的 视 力 缺 陷 [10] 弱 视 在 视 觉 发 育 的 可 塑 期 中 将 能 得 到 视 觉 治 疗 上 更 多 的 康 复 机 会 上 面 第 一 句 表 述 为 弱 视 概 念 的 内 涵, 其 后 为 其 外 延 弱 视 的 诊 断 要 点 : 1) 在 儿 童 弱 视 诊 断 时, 使 用 LogMAR 检 测 视 力 表 2) 对 不 相 同 年 龄 组 儿 童 采 用 不 同 的 视 力 参 考 值 下 限 :3 岁 为 视 力 0.5,4~5 岁 为 视 力 0.6,6~7 岁 为 视 力 0.7 如 果 幼 儿 视 力 低 于 同 龄 儿 童 正 常 视 力 下 限, 双 眼 视 力 相 差 不 足 两 行, 临 床 未 发 现 形 成 弱 视 相 关 的 诸 如 单 眼 斜 视 屈 光 参 差 上 睑 下 垂 屈 光 间 质 浑 浊, 以 及 双 眼 高 度 屈 光 不 正 等, 不 宜 诊 断 为 弱 视, 可 随 访 观 察 [2] 3) 除 与 弱 视 相 关 因 素 之 外, 临 床 检 查 无 其 它 可 见 的 器 质 性 病 变 3. 弱 视 当 代 分 类 和 研 究 分 组 评 估 方 法 弱 视 有 屈 光 参 差 性 弱 视 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 ( 单 眼 注 视 综 合 征 是 斜 视 小 于 10 个 棱 镜 度 的 患 者, 患 者 有 周 边 的 融 合 能 力, 注 视 眼 单 眼 中 央 注 视, 对 侧 眼 黄 斑 抑 制 ) 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 屈 光 不 正 性 弱 视 斜 视 性 弱 视 遮 蔽 性 弱 视 但 主 要 分 为 屈 光 参 差 性 弱 视 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 以 及 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 患 者 的 年 龄 差 异 及 是 否 有 过 治 疗 史, 对 治 疗 效 果 进 行 评 估 时 都 应 列 为 影 响 因 素 3.1. 弱 视 当 代 分 类 解 读 弱 视 主 要 分 为 屈 光 参 差 性 弱 视 单 眼 注 视 综 合 症 性 弱 视 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视, 这 是 从 弱 视 的 发 病 机 制 上 对 屈 光 参 差 的 异 常 视 觉 经 验 所 造 成 弱 视 的 这 种 因 素 来 认 识 的 关 于 上 述 屈 光 参 差 的 标 准 在 领 先 [11,12] 国 际 眼 科 杂 志 上 有 一 种 相 关 的 规 定 为 至 少 符 合 以 下 一 条 : 双 眼 屈 光 力 等 效 球 镜 相 差 0.50 D; 双 眼 屈 光 力 在 任 何 一 条 子 午 线 上 的 散 光 屈 光 力 相 差 1.50 D 其 亦 包 含 了 不 少 过 去 曾 经 称 之 为 的 屈 光 不 正 性 弱 视 由 于 对 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 中 的 屈 光 参 差 同 样 采 取 如 此 参 照, 所 以, 同 样 也 包 含 了 较 多 的 过 去 曾 经 称 之 为 的 斜 视 性 弱 视 此 为 国 际 认 可 为 弱 视 的 屈 光 参 差 原 有 的 屈 光 不 正 性 弱 视 和 斜 视 性 弱 视, 多 部 分 是 被 双 眼 屈 光 力 等 效 球 镜 相 差 的 标 准 做 出 降 低 性 调 整 变 化 之 后 已 分 别 重 组 划 分 在 屈 光 参 差 性 弱 视 和 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 中 如 有 小 儿 以 双 眼 屈 光 力, 等 效 球 镜, 相 差 < 0.50 D 或 相 等 为 0 之 间 时, 遇 双 眼 视 力 相 差 2 行 以 上, 临 床 未 发 现 形 成 弱 视 相 关 的 诸 如 单 眼 斜 视 上 睑 下 垂 屈 光 间 质 浑 浊, 以 及 双 眼 高 度 屈 光 不 正 等 因 素 ( 下 面 简 称 为 造 成 弱 视 的 诸 种 相 关 因 素 ), 唯 此 暂 且 不 宜 诊 断 为 弱 视, 要 特 别 注 意 进 行 系 统 检 查, 且 看 是 否 还 有 其 他 影 响 到 降 低 矫 正 视 力 因 素 的 那 些 眼 疾 存 在, 要 能 够 找 到 具 备 异 常 视 觉 经 验 的 条 件, 方 可 进 行 可 行 性 分 析 是 否 可 能 成 为 弱 视 的 诊 断 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视, 也 是 指 弱 视 眼 中 具 有 微 小 斜 视 而 旁 中 心 注 视, 要 注 意 考 虑 到 例 如, 那 些 具 有 正 常 视 网 膜 对 应 及 异 常 视 网 膜 对 应 因 素, 和 这 种 有 中 心 抑 制 的 企 图 视 网 膜 对 应, 还 包 括 有 企 图 正 常 视 网 膜 对 应 和 企 图 异 常 视 网 膜 对 应 的 各 种 可 能 情 形, 当 它 仅 有 双 眼 视 力 相 差 不 足 两 行 时, 也 不 宜 诊 断 为 弱 视 由 于 弱 视 屈 光 参 差 的 规 定 在 国 际 国 内 不 甚 一 致, 直 到 目 前 对 弱 视 的 屈 光 参 差 在 文 献 上 的 规 定 也 是 各 有 说 法, 但 双 眼 屈 光 参 差 的 度 数 的 相 差 有 明 显 在 减 小 11
3 或 者 缩 小, 其 取 决 于 国 际 上 对 弱 视 概 念 的 认 识 处 在 不 断 深 入 性 变 化 的 结 果, 这 与 探 讨 屈 光 学 意 义 上 屈 光 参 差 的 定 义 已 有 了 本 质 上 的 异 化, 以 至 于 到 了 对 屈 光 参 差 的 定 义 在 这 两 种 场 合 下 已 不 可 相 提 并 论 它 使 屈 光 不 正 性 弱 视 和 斜 视 性 弱 视 比 较 在 这 种 变 化 之 前 的 情 形, 其 数 量 上 是 被 大 幅 地 减 少, 有 被 分 割 或 挤 压 似 有 被 边 缘 化 的 现 象, 更 多 的 被 划 分 集 中 到 屈 光 参 差 性 弱 视 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 和 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 [10] 视 之 中 国 际 亦 有 报 道 认 为 弱 视 在 儿 童 中 是 导 致 单 眼 视 力 丧 失 的 常 见 原 因 屈 光 参 差 是 引 起 弱 视 的 普 遍 原 因, 当 前 弱 视 31% 病 例 的 主 要 原 因 正 是 由 于 屈 光 参 差 所 造 成, 另 还 有 约 24% 的 此 类 病 例 尚 且 处 在 广 大 的 人 群 中 对 于 屈 光 不 正 性 弱 视 斜 视 性 弱 视 的 鉴 别 问 题, 在 此 情 形 下 由 于 其 已 经 不 存 在 屈 光 参 差 的 这 种 对 于 导 致 的 弱 视 异 常 视 觉 经 验 因 素, 仅 有 由 于 其 它 造 成 弱 视 的 诸 种 相 关 因 素, 受 其 影 响 的 单 眼 或 双 眼 矫 正 视 力 低 于 同 龄 儿 童 正 常 视 力 下 限, 如 属 于 单 眼 或 双 眼 受 累 则 其 双 眼 视 力 需 相 差 两 行 以 上 者, 而 双 眼 受 累 仍 然 是 为 如 此, 同 时 在 排 除 了 可 能 存 在 的 其 他 眼 疾 导 致 的 视 力 下 降 影 响 因 素, 可 以 考 虑 其 为 弱 视 ; 否 则, 可 随 诊 观 察 在 随 诊 观 察 上 有 几 种 含 义 已 在 从 前 述 及 [13], 此 不 赘 述 另 外, 较 为 疑 难 的 则 是 需 探 讨 关 于 双 眼 视 力 相 差 在 一 行 以 内 的 有 无 为 弱 视 的 情 形, 在 其 有 相 伴 复 杂 疾 病 者 仍 然 需 要 注 意 考 虑, 前 提 是 单 眼 或 双 眼 矫 正 视 力 低 于 同 龄 儿 童 正 常 视 力 下 限, 如 属 于 发 现 造 成 弱 视 的 诸 种 相 关 因 素, 如 果 是 一 只 眼 睛 可 能 有 弱 视, 那 么, 另 一 只 眼 睛 则 唯 有 存 在 着 影 响 到 视 力 的 并 发 或 后 发 的 眼 疾, 此 掩 盖 了 这 个 眼 本 该 属 于 正 常 眼 的 视 力 将 会 使 其 矫 正 视 力 高 出 另 一 只 弱 视 眼 的 矫 正 视 力 在 两 行 以 上, 而 其 左 右 眼 均 应 交 替 注 意 检 查, 但 均 应 谨 慎 对 其 双 眼 系 统 进 行 检 查, 如 该 情 形 出 现 在 幼 儿 时 期 或 较 早, 或 者 为 初 诊 所 见, 因 为 斜 视 又 较 之 于 遮 蔽 性 弱 视 更 为 常 见, 而 更 多 见 于 伴 有 斜 视 者, 其 或 可 能 属 于 疑 难 病 症, 因 此, 如 若 为 斜 视 性 弱 视 的 诊 断 存 在 时, 此 双 眼 矫 正 视 力 相 差 为 一 行 以 内 时 是 十 分 复 杂 棘 手 的 问 题, 另 一 只 眼 的 疾 病 出 现 何 种 情 况, 因 可 能 有 某 些 可 见 的 器 质 性 病 变 的 表 现 滞 后 或 察 觉 滞 后 以 及 因 其 它 原 因 所 致, 赵 堪 兴 教 授 于 2012 年 曾 报 道 称 通 过 系 统 查 阅 文 献 资 料 报 告 统 计 称 报 道 有 误 诊 为 弱 视 的 其 他 疾 病 有 达 二 十 余 种, 需 要 特 别 注 意 观 察 或 再 谨 慎 进 行 系 统 的 检 查, 再 结 合 屈 光 情 形 下, 如 有 屈 光 参 差 者, 或 可 能 会 诊 断 为 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 ; 否 则 为 屈 光 参 差 性 弱 视 或 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 ; 如 果 没 有 屈 光 参 差 者, 可 观 察 斜 视 的 情 形 而 可 能 诊 断 为 斜 视 性 弱 视 ; 或 者 观 察 有 无 遮 蔽 性 因 素 等 再 做 具 体 分 析 以 诊 断 另 一 方 面, 只 有 在 排 除 其 它 眼 疾 病 的 情 况 下, 可 诊 断 为 单 纯 性 斜 视 眼 疾 而 且 不 宜 诊 断 为 弱 视, 仅 需 要 集 中 精 力 解 决 斜 视 情 况, 并 宜 进 行 随 诊 观 察 ; 要 么, 其 较 多 数 即 为 单 纯 性 的 视 觉 发 育 迟 缓 或 有 称 为 视 觉 发 育 延 迟 ; 若 该 情 形 明 显 属 于 较 长 时 期 经 治 疗 过 后 及 复 诊 者, 其 或 者 属 于 已 治 疗 好 转 或 痊 愈 者 而 对 双 眼 LogMAR 检 测 视 力 表 检 测 最 佳 矫 正 视 力 相 差 为 一 行 以 内 暂 不 宜 诊 断 为 弱 视 者 的 随 诊 观 察 过 程 中, 仍 然 将 会 有 少 部 分 将 会 在 观 察 中 出 现 转 成 为 相 差 为 2 行 成 为 弱 视, 尤 其 以 存 在 着 可 能 造 成 弱 视 性 的 屈 光 参 差 类 别 者, 如 遇 到 具 有 双 眼 屈 光 力 等 效 球 镜 相 差 0.50 D; 双 眼 屈 光 力 在 任 何 一 条 子 午 线 上 的 散 光 屈 光 力 相 差 1.50 D 需 要 引 起 注 意 和 持 续 观 察 双 眼 视 力 相 差 在 一 行 以 内 的 其 一 部 分 仍 有 可 能 存 在 着 双 眼 同 时 视 和 立 体 视 的 异 常 问 题 尚 需 注 意 检 查 治 疗 和 密 切 观 察 即 便 存 在 着 如 造 成 弱 视 的 诸 种 相 关 因 素, 亦 仍 然 处 于 广 大 的 正 常 视 力 人 群 之 中 却 不 少 见 也 不 可 孤 立 僵 化 和 教 条 地 看 待 双 眼 矫 正 LogMAR 检 测 视 力 表 检 测 视 力 相 差 为 2 行 以 上, 细 心 的 系 统 检 查, 也 不 要 将 其 它 眼 疾 误 诊 断 为 弱 视 上 述 关 于 屈 光 不 正 性 弱 视 和 斜 视 性 弱 视 双 眼 视 力 相 差 在 一 行 以 内 的 有 无 为 弱 视 的 情 形 一 般 将 作 为 弱 视 研 究 的 特 殊 关 注 问 题 和 临 床 上 的 疑 难 问 题, 为 十 分 复 杂 而 其 例 数 较 少 3.2. 弱 视 研 究 分 组 评 估 方 法 既 往 国 际 国 内 对 弱 视 研 究 的 分 组 组 别 尚 无 系 统 综 合 性 阐 述, 笔 者 依 据 上 述 对 弱 视 的 定 义 结 合 对 针 刺 的 临 床 研 究, 按 年 龄 对 弱 视 进 行 分 组,3~6 岁 为 一 组, 7~12 岁 为 一 组, 则 3 种 弱 视 有 6 组, 再 以 已 接 受 过 治 疗 的 和 未 治 疗 过 区 分, 则 有 12 个 组 如 果, 再 将 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 中 划 分 出 内 斜 视 与 外 斜 视, 此 为 亚 小 组, 那 么, 可 有 16 个 小 组 12
4 而 如 果 再 将 针 对 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 宜 考 虑 针 灸 所 能 达 到 疗 效 的 难 易 程 度 的 差 异 或 及 相 关 的 类 别 差 别, 尚 宜 区 分 开 内 斜 视 和 具 有 隐 性 显 性 的 外 斜 视 而 分 为 亚 小 组 别 ; 内 斜 视 分 为 调 节 性 内 斜 视 和 非 调 节 性 内 斜 视 为 亚 细 小 组 组 别, 对 斜 视 度 宜 限 定 在 区 别 为 15 以 内 及 以 外 而 分 成 亚 细 细 小 组 组 别 ; 而 隐 性 显 性 的 外 斜 视 宜 限 定 区 别 在 21 以 内 及 以 外 而 分 成 亚 细 小 组 组 别 因 为,15 是 一 个 经 验 节 点, 若 在 15 或 其 以 内, 经 戴 镜 充 足 矫 正 会 有 部 分 得 到 矫 正 或 有 改 善 者 ; 而 尚 没 有 全 矫 正 者 或 即 使 没 有 矫 正 者 也 有 待 戴 镜 一 些 时 期 的 矫 正 观 察 治 疗, 况 且 针 灸 的 治 疗 情 况 另 外 或 可 能 有 其 矫 正 斜 视 的 作 用 有 待 观 察 和 总 结 ; 由 于 15 的 内 斜 视 不 太 影 响 美 观, 医 生 在 劝 说 患 儿 及 其 家 长 需 及 时 进 行 手 术 的 工 作 上 相 对 比 较 费 力, 而 少 数 的 手 术 病 例 中 也 有 可 能 在 术 后 的 几 年 之 后 有 呈 现 出 过 矫 正 性 外 斜 视 的 可 能 21 以 内 及 以 外 的 问 题 是 超 出 该 度 数 多 有 可 能 会 兼 有 上 斜 视 出 现 而 有 可 能 引 导 成 为 外 上 斜 视 总 之, 上 述 在 其 以 内 者 针 刺 相 对 或 可 能 要 较 之 其 以 外 的 先 进 行 研 究 难 度 压 力 要 轻 些 由 于, 近 视 性 弱 视 大 多 对 戴 镜 和 遮 盖 的 疗 效 不 太 明 显, 其 它 辅 助 治 疗 方 法 也 对 此 产 生 不 利 的 近 视 化 倾 向, 针 刺 对 此 类 型 很 可 能 具 有 正 面 性 的 积 极 意 义, 有 关 弱 视 研 究 多 中 [10] 心 性 的 国 际 论 文 对 在 所 收 录 的 总 计 有 84 例 弱 视 患 者 中 仅 收 到 的 5 例 近 视 性 弱 视 的 小 儿 中, 有 4 例 近 视 性 屈 光 参 差 的 病 人 和 1 例 单 眼 高 度 近 视 的 患 者 被 剔 除, 所 以, 关 于 近 视 性 的 儿 童 患 者 没 有 做 出 研 究 并 且 在 观 察 了 15 周 后 显 示 该 5 例 小 儿 均 无 有 效 性 的 视 力 提 高, 其 在 所 总 结 的 多 中 心 有 效 率 和 治 愈 率 时 而 是 将 其 5 例 全 部 做 了 剔 除 之 后 的 结 果 因 此, 这 篇 国 际 文 献 总 结 戴 镜 的 有 效 率 和 治 愈 率 没 有 包 含 近 视 性 因 素 而 且 其 随 机 对 照 分 组 后 若 有 出 现 在 各 组 中 有 欠 均 衡 时 即 可 能 影 响 到 对 照 组 的 均 衡 与 齐 同, 甚 至 严 重 影 响 到 其 结 果 的 公 允 公 正 [14], 建 议 特 别 将 其 另 外 作 为 亚 小 组 别 这 样, 共 计 有 36 个 小 组 可 供 研 究, 详 见 3~12 岁 弱 视 研 究 分 组 概 况 图 1 因 为, 样 本 的 同 质 性 是 临 床 对 照 试 验 的 重 要 基 本 要 素 之 一 以 上 划 分 基 本 上 是 对 上 述 三 种 弱 视 进 行 的 设 计 性 划 分, 形 成 脉 络 架 构, 为 其 完 整 性, 因 而 某 些 架 构 或 具 有 某 些 形 式 化 或 虚 拟 性 存 在, 部 分 内 容 在 临 床 研 究 上 限 于 时 代 及 当 地 各 种 环 境 或 条 件 的 局 限, 也 未 必 具 有 其 使 用 的 可 能 性, 但 Figure 1. Amblyopia research groups during 3 to 12 years 图 1. 3~12 岁 弱 视 研 究 分 组 概 况 毕 竟 尚 可 从 中 选 取 某 一 种 样 式, 故 对 弱 视 的 临 床 研 究 或 可 起 到 启 发 与 参 考 性 作 用 另 有 某 些 可 以 特 别 注 意 和 考 虑 的 类 别 小 组 如 上 睑 下 垂 及 屈 光 间 质 浑 浊 所 致 弱 视 不 在 其 中, 需 要 遇 到 问 题 时 解 决 关 于 斜 视 性 弱 视 只 在 关 注 具 有 光 学 性 物 理 性 的 影 响 前 提 下, 如 或 有 屈 光 间 质 浑 浊 或 上 睑 下 垂 前 提 下 并 受 其 影 响 而 双 眼 视 力 必 须 相 差 两 行 以 上 者, 可 以 认 同, 其 属 少 数 ; 屈 光 不 正 性 弱 视, 则 只 在 具 有 如 或 有 斜 视 或 屈 光 间 质 浑 浊 或 上 睑 下 垂 的 前 提 下, 并 受 其 影 响 而 双 眼 视 力 必 须 相 差 两 行 以 上 者, 可 认 同, 尚 属 少 数 ; 然 而, 对 待 它 们 尚 需 谨 慎 小 心 以 系 统 排 除 可 能 伴 有 的 其 它 疾 病 诊 断 它 们 或 可 以 不 在 经 常 性 研 究 规 划 中 至 于 有 研 究 13~18 岁 者, 且 不 赘 述 4. 弱 视 研 究 对 照 组 的 视 力 规 范 限 制 弱 视 研 究 的 视 力 规 范 限 制 与 其 年 龄 组 与 弱 视 相 差 2 行 或 以 上 有 相 关 要 求, 且 与 弱 视 的 视 视 力 标 准 相 关, 并 在 一 定 的 样 本 量 下 而 达 到 相 对 齐 同 均 衡 而 且 同 质, 使 对 照 结 果 具 有 较 高 的 可 信 度 4.1. 弱 视 临 床 研 究 随 机 对 照 常 使 用 标 准 不 伴 斜 视 的 屈 光 参 差 性 弱 视 是 真 正 意 义 上 的 单 纯 性 弱 视 有 人 估 计 其 约 占 弱 视 的 三 分 之 一 以 上, 且 对 治 疗 反 应 较 好, 效 果 利 于 观 察 故 其 类 别 的 特 定 视 力 标 准 分 组 特 别 受 到 国 际 重 视, 其 3~6 岁 组 收 录 无 治 疗 史 与 初 诊 患 者 ;7~12 岁 组 收 录 有 治 疗 史 的 复 诊 患 者 或 虽 无 治 疗 史 与 初 诊 患 者, 该 组 均 经 过 仅 单 纯 戴 镜 半 年 而 达 到 稳 定 状 态 者 而 双 眼 视 力 均 需 相 差 两 或 三 行 以 上 ; 使 用 LogMAR 检 测 视 力 表 其 3~6 岁 组, 好 眼 视 力 20/40, 较 差 眼 视 力 20/40 至 20/400; 7~12 岁 组, 差 的 视 力 为 20/400 至 20/40, 好 的 眼 13
5 视 力 20/25 [11,12] 而 其 中 尚 存 在 着 视 力 康 复 弹 簧 效 应 现 象 : 此 在 我 们 分 析 的 这 些 临 床 病 例 的 治 疗 视 力 恢 复 提 高 上, 基 线 视 力 起 点 低 的 临 床 病 例 反 而 在 15 周 内 相 互 比 较 上 看, 虽 为 严 重 程 度 较 高, 较 具 有 提 高 的 幅 度 高, 即 提 高 的 行 数 较 多, 但 视 力 恢 复 为 痊 愈 率 则 可 能 相 对 减 小 些 ; 观 察 基 线 视 力 起 点 较 高 的 临 床 病 例 反 而 在 15 周 内 提 高 的 幅 度 较 小 些, 即 提 高 的 行 数 少 些 而 治 愈 率 [10] 可 能 会 比 较 高 些 亦 有 国 际 文 献 报 道 称 基 线 视 力 对 治 疗 反 应 的 影 响, 更 好 的 基 线 视 力 将 增 加 弱 视 痊 愈 的 机 率 严 格 的 弱 视 仅 靠 戴 镜 解 决 是 不 太 可 能 的 较 高 的 痊 愈 率 机 率 还 与 较 小 的 双 眼 屈 光 差 异 有 关 试 比 较 :LogMAR 视 力 0.3 至 0.2 为 一 组 ;LogMAR 视 力 1 至 0.4 为 一 组, 从 比 较 上 看 即 不 难 得 到 这 种 印 象 因 为,LogMAR 视 力 0.3 至 0.2 为 一 组 的 其 视 力 上 升 到 0 的 空 间 比 较 LogMAR 视 力 1 至 0.4 到 LogMAR 视 力 0 为 一 组 的 视 力 上 升 的 空 间 要 低 或 小 的 缘 故 这 是 一 对 矛 盾 的 统 一, 总 体 上 看 在 具 有 大 的 样 本 数 量 下, 例 如, 一 般 对 照 各 组 数 超 过 40 以 上 的 情 形, 两 方 面 是 可 以 达 到 某 种 相 对 一 致 性 的 统 一, 达 到 相 对 的 可 信 区 间 程 度, 即 治 疗 有 效 率 和 其 痊 愈 率 与 其 视 力 提 高 的 程 度 成 正 比 在 所 有 国 际 上 有 关 治 疗 重 度 弱 视 的 文 献 报 告 中 绝 少 遇 见 有 治 愈 的 情 况, 然 而 他 们 多 可 以 到 达 较 大 幅 提 高 视 力 的 行 数, 甚 至 有 达 6~7 行 左 右 者 然 而, 我 们 所 说 的 视 力 康 复 弹 簧 效 应 现 象 的 这 种 情 况 仍 然 是 它 们 其 中 的 个 别 情 况 或 部 分 情 况, 不 代 表 指 凡 是 视 力 基 线 低 的 就 都 为 如 此, 这 里 是 需 要 特 别 强 调 的 而 研 究 需 要 具 有 一 定 广 泛 的 代 表 性, 又 需 要 兼 顾 研 究 组 内 视 力 提 高 的 升 限 上 在 其 观 察 期 间 的 时 期 有 多 少 包 容 度, 如 仅 观 察 15 周, 其 可 以 设 定 双 眼 视 力 相 差 两 行 以 上, 而 如 观 察 为 30 周, 其 可 否 或 可 以 设 定 双 眼 视 力 相 差 三 行 以 上 更 好 些 ; 还 要 考 虑 符 合 其 相 关 的 弱 视 定 义, 这 样 一 组 具 有 相 对 性 的 同 质 更 好 所 以, 目 前 所 做 出 的 上 述 规 范 成 为 国 际 弱 视 研 究 标 准 的 经 典 之 一 4.2. 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 等 均 可 参 照 屈 光 参 差 性 弱 视 标 准 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 的 临 床 研 究 随 机 对 照 的 国 际 领 先 眼 科 杂 志 文 献 常 使 用 标 准 分 组 均 可 以 参 照 上 述 屈 光 参 差 性 弱 视 的 标 准 要 求 进 行 所 有 其 他 分 组 均 可 参 照 上 述 屈 光 参 差 性 弱 视 的 标 准 要 求 进 行 5. 讨 论 我 们 需 要 清 晰 明 确 三 种 弱 视 类 别 的 相 同 点 与 区 别 的 性 质 ; 在 弱 视 研 究 设 计 上 要 在 深 刻 理 解 其 概 念 和 其 全 部 内 部 细 节 各 种 因 素 之 间 的 相 互 关 系 的 基 础 上, 拟 定 其 实 验 完 成 后 可 供 分 析 的 对 照 分 组 与 其 样 本 量, 并 要 考 虑 其 样 本 录 入 量 的 可 信 区 间 而 弱 视 研 究 设 计 追 求 为 达 到 更 好 的 同 质 性 要 素, 以 便 取 得 较 均 衡 齐 同 而 稳 定 的 结 果 以 及 正 确 的 结 论 5.1. 三 种 弱 视 类 别 基 本 包 括 所 有 弱 视 的 典 型 特 征 屈 光 参 差 性 弱 视 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 和 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 虽 均 属 于 弱 视, 但 病 因 不 同, 视 力 损 害 是 依 次 递 增, 治 疗 上 的 困 难 可 能 是 依 次 增 重, 治 疗 的 疗 程 可 能 是 依 次 需 要 延 长 首 先, 它 们 都 需 要 解 决 矫 正 视 力 相 对 较 差 的 单 眼 视 力 上 进 一 步 的 提 高, 而 屈 光 参 差 性 弱 视 只 需 要 完 成 这 一 个 目 标 ; 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 和 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 还 需 要 增 加 完 成 解 决 同 时 视 立 体 视 这 个 关 键 性 目 标, 对 于 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 而 言 则 主 要 需 要 解 决 完 成 这 两 个 目 标 ; 但 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 更 还 需 要 再 增 加 上 完 成 解 决 存 在 明 显 斜 视 的 目 标, 它 是 唯 一 还 需 要 解 决 完 成 这 上 面 的 三 个 目 标 因 而, 当 在 解 决 它 们 的 这 些 问 题 时 其 难 易 程 度 则 是 分 别 不 同, 因 而 治 疗 它 们 需 要 的 治 疗 疗 程 的 期 限 就 会 有 不 同 尤 其 在 解 决 同 时 视 和 立 体 视 上 其 难 度 相 当 高, 同 时 其 视 力 的 提 高 又 与 立 体 视 的 建 立 与 提 高 则 是 紧 密 相 关 相 辅 相 成 如 果 把 弱 视 上 的 立 体 视 力 问 题 和 对 其 重 新 建 立 与 提 高 作 为 联 属 于 弱 视 视 觉 中 枢 的 一 部 分 缺 陷 的 问 题 存 在 着 某 种 相 互 联 系 的 关 系 则 颇 具 意 义, 周 知, 立 体 视 力 的 问 题 解 决 确 实 是 一 件 不 容 易 的 过 程 而 在 解 决 好 斜 视 的 问 题 上 所 遇 到 的 复 杂 情 况 则 更 需 要 斜 视 专 科 的 专 业 处 理 斜 视 问 题 处 理 不 好 便 不 能 够 为 重 建 同 时 视 与 立 体 视 而 建 立 起 对 其 治 疗 的 基 本 前 提, 其 复 杂 的 斜 视 在 临 床 的 处 理 上 却 完 全 不 会 是 一 帆 风 顺 的 从 研 究 的 角 度 上 对 这 三 种 弱 视 的 类 别 所 设 定 的 观 察 周 期, 尤 其 是 对 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 和 斜 视 联 14
6 合 屈 光 参 差 性 弱 视 或 许 应 当 比 单 纯 性 屈 光 参 差 性 弱 视 做 出 不 同 的 安 排, 如 刘 家 琦 认 为 综 合 治 疗 旁 中 心 注 视 者 视 力 1.0 需 8~14 个 月 [15] 而 这 三 种 类 别 的 研 究 或 许 不 应 该 综 合 在 一 块 做 出 简 单 的 统 计 学 的 分 析 从 前 至 今 曾 经 为 了 在 不 伴 斜 视 的 屈 光 不 正 性 弱 视 中 寻 求 符 合 弱 视 概 念 且 具 有 说 服 力 的 理 据, 在 不 具 有 因 单 眼 斜 视 屈 光 参 差 形 觉 剥 夺 或 双 眼 高 度 屈 光 不 正 等 异 常 视 觉 经 验 的 情 形 中, 如 何 解 释 并 理 解 临 床 资 料 表 明 确 实 属 于 弱 视 的 疾 病 与 生 理 状 态 而 要 符 合 现 代 弱 视 定 义, 在 弱 视 研 究 中 不 断 在 改 变 和 修 改 着 以 缩 小 且 证 实 确 立 弱 视 的 双 眼 屈 光 参 差 的 等 效 球 镜 和 其 散 光 之 间 相 差 的 最 低 的 底 线 的 屈 光 度 数, 以 最 多 最 大 化 地 吸 收 原 有 的 那 些 不 伴 斜 视 的 屈 光 不 正 性 弱 视 成 分, 对 原 有 斜 视 性 弱 视 的 做 法 亦 与 此 类 似 相 同, 经 此 一 来 发 现 原 有 的 屈 光 不 正 性 弱 视 或 斜 视 性 弱 视 的 成 分 大 为 减 少, 而 且 其 所 剩 仅 成 为 少 数 具 有 特 殊 的 临 床 资 料, 前 面 已 有 分 析, 此 不 赘 述 不 言 而 喻, 对 其 以 上 三 种 弱 视 类 别 基 本 上 是 包 括 了 所 有 弱 视 的 典 型 基 本 性 质 特 征 5.2. 弱 视 分 组 视 力 观 察 要 求 及 对 照 分 组 注 意 事 项 双 眼 视 力 相 差 两 行 或 三 行 以 上, 分 析 视 力 提 高 时, 在 双 眼 视 力 上 只 可 以 选 定 其 中 视 力 相 对 差 的 一 只 眼 的 视 力 为 其 研 究 观 察 的 视 力 标 准 在 研 究 设 计 对 照 分 组 上 以 及 设 计 其 所 需 要 的 样 本 例 数 和 其 总 数 中 需 要 注 意 一 些 严 重 影 响 齐 同 同 质 均 衡 的 那 些 可 能 性 因 素, 如 重 度 性 弱 视 近 视 性 弱 视 不 具 有 立 体 视 力 的 弱 视 等, 更 不 可 以 设 计 成 将 众 多 的 分 组 在 各 自 均 不 成 为 其 具 备 了 起 码 具 有 统 计 学 说 服 力 的 情 况 下, 或 将 其 某 些 组 别 存 在 性 质 差 别 而 完 全 不 可 以 合 并 在 一 起 的 生 拉 硬 扯 地 合 并 在 一 起 以 充 足 数 目, 更 不 可 以 不 考 虑 分 清 楚 研 究 对 照 组 差 异 差 别 及 不 同 性 质 强 行 去 做 所 谓 的 统 计 学 分 析, 当 其 背 离 了 其 内 在 科 学 性 时, 虽 然 统 计 学 上 也 仍 然 可 以 做 出 合 理 性 的 结 果 和 结 论 来, 实 则 是 貌 似 科 学 性 的 统 计 学, 其 结 果 和 结 论 却 是 错 误 的, 举 其 事 例 种 种 凡 多 [14], 不 胜 枚 举 要 注 意 重 度 弱 视 或 近 视 性 弱 视 的 分 布 如 果 研 究 所 做 的 仅 为 屈 光 参 差 性 弱 视 理 应 当 排 除 纳 入 具 有 非 同 时 视 和 非 立 体 视 者 ; 若 研 究 非 同 时 视 和 非 立 体 视 者 的 弱 视 者 均 应 考 虑 上 面 的 问 题, 需 要 在 各 组 中 能 够 尽 可 能 达 到 均 衡 性 齐 同 分 布, 一 般 是 把 重 度 弱 视 或 近 视 性 弱 视 放 在 中 度 弱 视 已 收 够 所 要 求 的 数 目 后 再 开 始 进 行 的 ; 或 者 将 另 作 一 份 随 机 表 来 进 行 对 于 遮 蔽 性 弱 视 的 研 究, 由 于 其 性 质 复 杂 多 样, 极 少 见 有 文 献 报 道 5.3. 弱 视 对 照 细 化 分 组 的 意 义 实 际 细 化 分 组 主 要 体 现 在 斜 视 性 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 方 面, 因 为 对 其 治 疗 的 效 果 比 较 差, 它 较 为 复 杂, 同 质 性 较 差, 较 难 保 证 其 齐 同 与 均 衡 性, 因 而 可 能 导 致 实 验 较 难 取 得 较 稳 定 的 结 果 所 以, 无 论 设 计 具 有 多 大 的 样 本 量, 对 此 甚 至 还 有 完 全 持 否 定 意 见 者, 因 可 信 度 比 较 单 纯 性 的 屈 光 参 差 性 弱 视 总 体 而 言 之 是 低 的, 举 例 如, 同 在 二 级 实 验 室 里 进 行 的 标 准 化 纯 种 动 物 性 试 验 比 较 在 相 同 的 实 验 室 里 进 行 选 取 非 标 准 化 的 动 物 所 做 出 的 试 验, 对 非 标 准 化 的 对 象 而 言, 无 论 其 样 本 量 比 较 前 者 有 着 更 大 或 者 更 多, 对 其 可 信 度 的 认 可 性 是 无 论 如 何 不 能 够 与 前 者 相 比 较 和 相 提 并 论 的 因 此, 由 其 派 生 出 24 个 分 组, 比 自 己 固 有 的 4 个 分 组 多 出 20 个 分 组, 以 便 能 够 分 别 从 中 有 可 能 研 究 整 理 出 哪 些 分 组 可 能 会 表 现 具 有 意 义 的 数 据, 虽 然 存 在 有 过 于 细 致 化, 但 道 理 是 显 而 易 见 例 如, 弱 视 联 合 屈 光 参 差 的 内 斜 视 与 外 斜 视 区 分 开 ; 其 调 节 性 内 斜 视 与 非 调 节 性 内 斜 视 区 分 开 ; 其 外 斜 视 21 以 内 和 外 斜 视 21 以 外 区 分 开 另 外, 屈 光 参 差 性 弱 的 近 视 部 分 可 划 分 出 来, 前 述 已 说 明 ; 而 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 的 内 斜 视 15 以 内 和 其 15 以 外 的 区 分, 上 述 也 讲 的 明 白 ; 其 细 化 的 意 义 在 于 细 致 地 观 察 在 其 分 组 中 或 可 能 存 在 着 不 同 的 性 质 上 的 组 别 中 是 否 能 够 得 到 不 同 的 结 果 上 述 研 究 分 组 的 安 排 特 别 是 后 面 的 20 个 小 组 主 要 是 充 分 考 虑 到 针 刺 治 疗 伴 有 斜 视 的 弱 视 研 究 的 情 况 尚 需 要 循 序 渐 进, 在 疑 难 中 尽 力 寻 求 相 对 的 可 能 性 而 最 大 限 度 地 有 利 于 研 究 和 总 结 其 各 项 作 用 对 弱 视 研 究 组 别 的 特 别 细 致 划 分 将 十 分 有 利 于 在 研 究 中 分 组 上 的 分 析 达 成 均 衡 和 齐 同 并 节 省 资 源 5.4. 相 对 同 质 性 最 佳 者 唯 屈 光 参 差 性 弱 视 在 弱 视 的 主 要 三 种 类 别 上 相 对 同 质 性 最 佳 者 唯 有 屈 光 参 差 性 弱 视, 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 和 斜 视 联 15
7 合 屈 光 参 差 性 弱 视 比 较 屈 光 参 差 性 弱 视 而 言, 单 眼 注 视 综 合 征 性 弱 视 存 在 弱 视 眼 的 黄 斑 性 抑 制 问 题 ; 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视, 从 弱 视 的 最 初 发 病 机 制 上 讲 是 先 有 斜 视 疾 病 的, 而 后 才 因 眼 位 不 正 的 斜 视 在 其 生 命 的 早 期 及 视 觉 发 育 期 对 其 光 学 性 物 理 性 原 因 造 成 视 觉 图 像 质 量 的 下 降, 经 此 自 然 异 常 视 觉 经 验 引 起 产 生 了 视 觉 中 枢 缺 陷 所 发 生 相 应 视 觉 形 觉 异 常, 单 眼 或 双 眼 最 佳 矫 正 视 力 低 于 正 常 的 视 觉 发 育 异 常 性 疾 病 所 以, 斜 视 联 合 屈 光 参 差 性 弱 视 为 斜 视 疾 病 继 发 屈 光 参 差 性 弱 视 的 疾 病 ; 但 有 些 情 况 可 能 会 是 相 反, 屈 光 参 差 性 弱 视 继 发 斜 视, 有 时 可 能 会 是 互 为 因 果 关 系, 其 还 存 在 同 时 视 和 立 体 视 的 问 题 故, 为 求 高 水 准 的 弱 视 立 项 研 究 应 当 首 先 考 虑 进 行 做 屈 光 参 差 性 弱 视, 与 此 同 时, 上 述 已 在 对 照 分 组 讲 到 需 要 注 意 的 事 项 亦 需 留 意 6. 结 语 上 述 弱 视 依 据 其 严 重 程 度 与 不 同 性 质 分 为 三 种 类 型, 犹 如 三 个 阶 梯 ; 治 疗 需 要 分 别 登 上 这 三 个 阶 梯, 以 形 象 比 喻 为 要 跳 三 级 跳 这 对 于 认 识 弱 视 的 类 别 性 质 与 对 其 区 别 提 供 了 新 的 观 点 ; 对 于 弱 视 研 究 的 分 组 设 计, 其 3~12 岁 弱 视 研 究 分 组 概 况 表 的 架 构 将 会 为 弱 视 的 临 床 研 究 提 供 一 个 系 统 性 的 可 供 选 择 的 多 样 式 的 参 考 ; 而 未 来 对 屈 光 不 正 性 弱 视 斜 视 性 弱 视 的 印 象 或 许 可 能 会 将 逐 渐 淡 化 and functional architecture in the cat s visual cortex. The Journal of Physiology, 1962, 160(1): [2] 赵 堪 兴, 郑 日 忠. 目 前 我 国 弱 视 临 床 防 治 中 亟 待 解 决 的 问 题 [J]. 中 华 眼 科 杂 志, 2009, 45(11): [3] G. K. Von Noorden, P. R. Middleditch. Histology of monkey lateral geniculate nucleus after unilateral lid closure and experimental strabism us: Further observations. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1975, 14(9): [4] 中 华 医 学 会 眼 科 学 分 会 编 译. 眼 科 临 床 指 南 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2005: 421. [5] J. W. Simon, A. A. Aaby, A. V. Drack, et al. Pediatric ophthalsmology and strabismus. San Francisco: American Academy of ophthalmology, : [6] American Academy of Pediatrics. Eye examination in infants, children and young adults by pediatricians. Pediatric, 2003, 111(4): [7] A. Hard, L. Sjödell, M. P. Borres, et al. Preschool vision screening in a Swedish city region: Results after alteration of criteria for referral to eye clinics. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 2002, 80(6): [8] J. Zhao, X. Pan, R. Sui, et al. Refractive error study in children: Results from Shunyi District, China. American Journal of Ophthalmology, 2000, 129(4): [9] M. He, J. Zeng, Y. Liu, et al. Refractive error and visual impairment in urban children in southern China. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2004, 45(3): [10] A. L. Webber, J. Wood. Amblyopia: Prevalence, natural history, functional effects and treatment. Clinical and Experimental Optometry, 2005, 88(6): [11] D. S. Lam, J. Zhao, L. J. Chen, et al. Adjunctive effect of acupuncture to refractive correction on anisometropic amblyopia one-year results of a randomized crossover trial. Ophthalmology, 2011, 118(8): [12] J. Zhao, D. S. Lam, L. J. Chen, et al. Randomized controlled trial of patching vs acupuncture for anisometropic amblyopia in children aged 7 to 12 years. Arch Ophthalmol 2010, 128(12): [13] 赵 建 浩. 关 于 针 灸 治 疗 弱 视 临 床 研 究 的 思 考 [J]. 中 国 针 灸, 2013, 37(7): [14] 李 江 慧, 宿 杨 帅, 景 向 红 等. 对 国 外 大 规 模 针 灸 临 床 疗 效 系 统 评 价 报 告 的 分 析 [J]. 中 国 针 灸, 2011, 31(7): [15] 刘 家 琦, 郭 静 秋, 甘 晓 玲 等. 弱 视 和 立 体 视 [J]. 中 华 眼 科 杂 志, 1985, 增 刊 : 3-6. 参 考 文 献 (References) [1] D. H. Hubel, T. N. Wiesel. Reccptive field, binocular interaction 16
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