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1 疾 病 名 神 经 元 肿 瘤 和 神 经 元 与 神 经 胶 质 混 合 性 肿 瘤 英 文 名 neuronal tumor & neuroglial and neuronal mixed tumor 缩 写 别 名 ICD 号 D33.2 概 述 1993 年,WHO 将 含 有 神 经 元 瘤 细 胞 的 神 经 上 皮 来 源 的 肿 瘤 归 为 一 类 在 这 一 类 肿 瘤 中, 包 括 : 1. 小 神 经 元 细 胞 肿 瘤 有 中 央 神 经 细 胞 瘤 与 嗅 神 经 母 细 胞 瘤 2. 大 神 经 元 细 胞 肿 瘤 有 神 经 节 细 胞 瘤 Lhermitte-Duclos 病 等 3. 神 经 元 与 神 经 胶 质 混 合 性 肿 瘤 如 神 经 节 胶 质 瘤 与 间 变 性 神 经 节 胶 质 瘤 4. 松 果 体 腺 细 胞 肿 瘤 虽 已 将 其 归 为 单 独 一 类, 但 也 属 于 神 经 元 细 胞 肿 瘤 神 经 节 胶 质 瘤 是 中 枢 神 经 系 统 少 见 的 肿 瘤, 由 Courville 在 1930 年 首 先 发 现 并 命 名 这 种 瘤 起 源 于 胚 胎 未 分 化 细 胞, 最 终 分 化 为 成 熟 的 神 经 元 细 胞 与 胶 质 细 胞 因 肿 瘤 生 长 缓 慢, 以 前 曾 一 度 将 其 归 为 错 构 瘤 目 前, 绝 大 多 数 作 者 认 为 这 是 一 种 有 神 经 胶 质 瘤 细 胞 与 神 经 元 瘤 细 胞 的 良 性 混 合 性 肿 瘤 小 脑 发 育 不 良 性 神 经 节 细 胞 瘤 (LDD) 为 小 脑 神 经 节 细 胞 过 度 增 生 取 代 颗 粒 细 胞 与 浦 肯 野 细 胞 形 成 的 错 构 瘤 样 病 变, 至 2003 年 文 献 上 共 报 道 140 例 本 病 由 Lhermittle 和 Duclos 在 1920 年 报 道, 文 献 上 常 称 之 为 LDD, 也 称 之 为 小 脑 错 构 瘤 浦 肯 野 瘤 或 小 脑 良 性 肥 大 本 病 可 发 生 在 任 何 年 龄, 以 中 青 年 居 多, 平 均 年 龄 为 29 岁 和 34 岁, 病 程 长, 进 展 缓 慢, 主 要 症 状 为 颅 压 增 高 后 组 脑 神 经 麻 痹 和 小 脑 损 害 征 胚 胎 发 育 不 良 性 神 经 上 皮 肿 瘤 (DNT) 是 1993 年 WHO 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 分 类 中 新 加 入 的 一 种 神 经 元 和 神 经 胶 质 细 胞 来 源 的 肿 瘤, 这 是 一 种 在 对 癫 痫 患 者 行 癫 痫 灶 切 除 后 对 其 进 行 组 织 学 检 查 所 发 现 的 一 种 良 性 肿 瘤,1988 年 Daumas- Duport 等 首 次 报 道 了 39 例 并 对 其 进 行 了 详 细 讨 论, 所 有 肿 瘤 均 位 于 皮 质 内, 由 星 形 细 胞 少 枝 胶 质 细 胞 和 神 经 元 构 成 流 行 病 学

2 神 经 节 胶 质 瘤 约 占 脑 肿 瘤 的 0.4%, 好 发 于 儿 童 与 青 年 患 者,30 岁 以 上 患 者 少 见, 平 均 发 病 年 龄 在 12 岁, 占 儿 童 脑 肿 瘤 的 7.6% 男 性 稍 多 见 肿 瘤 可 见 于 脑 内 各 部 位, 但 以 大 脑 半 球 第 三 脑 室 底 与 脑 干 处 多 见 LDD 极 少 见, 目 前 文 献 报 道 的 仅 71 例, 其 中 有 11 例 伴 发 Cowden 综 合 征 但 最 近 Robinson 等 (2000) 回 顾 过 去 40 年 中 所 见 的 5 例 LDD, 都 有 Cowden 病 的 表 现, 其 中 3 例 当 时 未 曾 诊 断, 说 明 过 去 的 诊 断 有 极 大 的 不 足 在 国 内 研 究 近 25 年 的 例 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 手 术 标 本 中 病 理 证 实 的 LDD 只 有 1 例 发 生 于 一 男 性 青 年 DNT 少 见, 自 Daumas-Duport 首 批 报 道 39 例 以 来, 以 后 均 只 有 零 星 个 例 报 道 肿 瘤 多 见 于 儿 童, 但 也 有 青 年 患 者, 男 女 性 无 明 显 差 异 DNT 好 发 于 幕 上,62%~78% 位 于 颞 叶, 其 余 几 乎 均 位 于 额 叶 有 人 报 道 DNT 占 20 岁 以 下 组 神 经 上 皮 性 肿 瘤 的 1.2%, 全 年 龄 组 的 0.63% 病 因 LDD 病 因 尚 未 完 全 明 确,Yachnis 认 为 是 小 脑 发 育 不 良 所 引 起 近 来 发 现 部 分 LDD 患 者 有 家 族 史, 不 少 患 者 合 并 有 Cowden 综 合 征 ( 全 身 黏 膜 皮 肤 多 发 性 错 构 瘤 与 肿 瘤, 包 括 肠 息 肉 病 甲 状 腺 肿 乳 腺 纤 维 囊 性 病 乳 腺 癌 及 甲 状 腺 癌 等 ) 近 年 分 子 生 物 学 研 究 发 现 多 数 LDD 肿 瘤 细 胞 中 的 10 号 染 色 体 上 的 PTEN/MMAC1 抑 癌 基 因 的 5 号 外 显 子 有 缺 失, 这 恰 好 与 Cowden 综 合 征 病 人 中 的 发 现 相 类 同 为 此 已 有 人 提 出 本 病 实 际 上 为 斑 痣 性 错 构 瘤 病 的 一 种 类 型 胚 胎 期 发 育 不 良 性 神 经 上 皮 肿 瘤 由 多 种 神 经 细 胞 组 成 并 伴 有 皮 质 发 育 不 良, 因 此 认 为 DNT 为 一 种 胚 胎 期 发 育 不 良 而 形 成 的 肿 瘤 另 有 作 者 提 出 DNT 事 实 上 是 由 排 列 异 位 紊 乱 的 正 常 神 经 元 与 神 经 胶 质 细 胞 构 成 的 错 构 瘤 发 病 机 制 神 经 节 胶 质 瘤 一 般 质 地 较 韧, 色 灰 红, 呈 结 节 分 叶 状, 与 周 围 脑 组 织 境 界 清 楚, 肿 瘤 周 围 可 有 囊 变, 囊 液 黄 色 透 明, 肿 物 一 般 附 着 在 囊 壁 上 镜 下 可 见 肿 瘤 由 胶 质 细 胞 与 神 经 节 细 胞 构 成 神 经 节 细 胞 分 化 良 好, 但 细 胞 的 大 小 形 状 各 不 相 同 节 细 胞 内 可 见 异 型 而 巨 大 的 双 核, 呈 空 泡 状, 核 仁 明 显, 在 细 胞 质 中 可 见 Nissl 颗 粒 银 染 色 后 可 见 无 序 的 神 经 微 丝 电 镜 下 近 突 触 处 有 致 密 核 心 的 小 泡 簇 状 的 神 经 节 细 胞 被 结 缔 组 织 网 状 结 构 分 隔, 内 有 许 多 小 血 管 在 诊 断 困 难 的 病 例 中, 用 免 疫 组 化 染 色 可 见 神 经 节 细 胞 突 触 素 阳 性 在 血 管 周

3 围 可 见 有 类 似 淋 巴 细 胞 与 钙 化 球 的 核 深 染 小 细 胞 神 经 节 细 胞 簇 周 是 各 种 类 型 的 胶 质 细 胞, 以 星 形 细 胞 为 主, 另 可 见 有 少 枝 胶 质 细 胞 等 与 毛 细 胞 型 星 形 胶 质 瘤 相 似, 胶 质 细 胞 内 含 Rosenthal 纤 维 与 矿 化 灶, 但 是 神 经 节 胶 质 瘤 的 胶 质 成 分 显 著 且 呈 赘 生 物 状 小 脑 发 育 不 良 性 神 经 节 细 胞 瘤 大 体 上 为 小 脑 脑 叶 增 大 肥 厚 变 形, 肿 瘤 边 界 欠 清, 表 面 呈 黄 白 色, 质 地 硬, 血 供 不 丰 富 镜 下 见 小 脑 半 球 白 质 减 少, 小 脑 颗 粒 层 有 异 常 肥 大 的 神 经 节 细 胞, 颗 粒 细 胞 与 浦 肯 野 细 胞 明 显 减 少, 分 子 层 增 宽, 含 有 大 量 有 髓 神 经 纤 维, 肥 大 的 神 经 节 细 胞 的 轴 突 过 度 髓 鞘 化 且 在 软 膜 下 腔 走 行, 脑 白 质 萎 缩 增 生 的 神 经 节 细 胞 的 轴 突 朝 着 皮 质 方 向 平 行 的 排 列, 少 数 细 胞 有 核 分 裂 免 疫 组 化 染 色 发 现 在 神 经 节 细 胞 内 突 触 素 为 强 阳 性, 而 维 蒙 亭 (vimentin) 为 阴 性 胚 胎 发 育 不 良 性 神 经 上 皮 肿 瘤 位 于 皮 质, 结 节 状, 瘤 组 织 松 散, 瘤 内 部 分 为 囊 性 肿 瘤 由 神 经 元 少 突 细 胞 和 星 形 细 胞 构 成, 肿 瘤 周 围 皮 质 有 局 灶 性 发 育 不 良, 神 经 元 排 列 紊 乱, 瘤 周 白 质 内 可 见 移 位 神 经 细 胞 在 低 级 别 的 胶 质 瘤 区 域 间 分 布 有 小 神 经 元 区 及 大 神 经 节 细 胞 区, 从 而 形 成 多 结 节 样 改 变 瘤 内 囊 腔 内 含 有 酸 性 黏 液 部 分 毛 细 血 管 周 围 由 胶 质 纤 维 形 成 鞘, 四 周 绕 有 小 而 圆 的 少 枝 细 胞, 其 中 有 时 可 见 有 神 经 元 肿 瘤 内 无 坏 死 血 管 内 皮 增 生 及 瘤 细 胞 核 分 裂 免 疫 组 化 染 色 可 见 瘤 内 细 胞 密 集 区 MIB-1 染 色 阳 性, 血 管 周 胶 质 鞘 GFAP 阳 性 临 床 表 现 神 经 节 胶 质 瘤 病 史 较 长, 可 1~5 年, 表 现 为 头 痛 癫 痫 发 作 等 一 般 症 状, 局 限 性 定 位 体 征 不 常 见, 少 数 位 于 功 能 区 而 有 相 应 表 现 癫 痫 发 作 类 型 与 肿 瘤 所 在 部 位 有 关 随 着 病 程 发 展, 癫 痫 发 作 加 重 且 变 频 繁, 正 规 抗 癫 痫 药 物 治 疗 常 不 能 控 制 位 于 下 丘 脑 的 肿 瘤 可 出 现 脑 积 水 与 下 丘 脑 损 害 表 现, 如 垂 体 功 能 低 下 早 熟 饮 食 亢 进 嗜 睡 指 端 肥 大 及 糖 尿 病 等 ; 而 位 于 脑 干 的 肿 瘤 则 可 出 现 长 束 征 小 脑 发 育 不 良 性 神 经 节 细 胞 瘤 发 生 在 小 脑, 有 一 定 的 占 位 效 应, 可 梗 阻 脑 脊 液 循 环 而 致 幕 上 脑 室 扩 大, 第 四 脑 室 轻 度 移 位, 损 害 小 脑, 临 床 上 主 要 以 颅 高 压 症 状 与 脑 积 水 为 主 要 表 现, 后 期 可 有 小 脑 症 状 与 脑 神 经 受 损 表 现 约 1/3

4 患 者 可 有 巨 颅 症 伴 有 Cowden 综 合 征 者 另 可 伴 发 全 身 皮 肤 黏 膜 上 的 错 构 瘤 及 其 他 部 位 的 肿 瘤 或 肿 瘤 样 病 变 少 数 病 人 可 有 患 侧 后 组 脑 神 经 麻 痹 等 胚 胎 发 育 不 良 性 神 经 上 皮 肿 瘤 病 程 长, 常 在 幼 年 或 年 轻 时 发 病, 主 要 表 现 为 复 杂 性 的 局 灶 性 癫 痫 发 作 癫 痫 常 为 顽 固 性 而 不 易 控 制 脑 电 图 常 有 病 灶 部 位 的 癫 痫 波 存 在 因 本 病 生 长 缓 慢, 局 部 颅 骨 可 受 压 变 薄 并 发 症 如 进 行 手 术 治 疗, 可 能 发 生 以 下 并 发 症 : 1. 颅 内 出 血 或 血 肿 与 术 中 止 血 不 仔 细 有 关, 随 着 手 术 技 巧 的 提 高, 此 并 发 症 已 较 少 发 生 创 面 仔 细 止 血, 关 颅 前 反 复 冲 洗, 即 可 减 少 或 避 免 术 后 颅 内 出 血 2. 脑 水 肿 及 术 后 高 颅 压 可 用 脱 水 药 物 降 低 颅 内 压, 糖 皮 质 激 素 减 轻 脑 水 肿 3. 神 经 功 能 缺 失 与 术 中 损 伤 重 要 功 能 区 及 重 要 结 构 有 关, 术 中 尽 可 能 避 免 损 伤, 出 现 后 对 症 处 理 实 验 室 检 查 无 特 殊 表 现 其 他 辅 助 检 查 神 经 节 胶 质 瘤 在 CT 上 表 现 呈 多 样 性, 大 多 数 为 低 密 度 或 等 密 度, 少 数 为 高 密 度, 肿 瘤 边 界 清, 钙 化 或 囊 变 各 约 1/3, 半 数 注 药 后 可 出 现 混 杂 性 增 强, 肿 瘤 对 脑 组 织 占 位 效 应 不 明 显, 水 肿 少 见, 但 位 于 大 脑 皮 质 表 面 的 肿 瘤 可 使 颅 骨 内 板 受 压 而 局 部 变 薄 MRI 检 查 T 加 权 像 为 低 信 号 T 为 高 信 号 边 界 清 晰 的 占 位 影, 病 灶 周 围 脑 回 可 有 肿 胀 ( 图 1) 钙 化 发 生 率 不 到 1/10 约 10% 在 头 颅 平 片 中 可 发 现 钙 化 影

5 小 脑 发 育 不 良 性 神 经 节 细 胞 瘤 CT 为 低 密 度 或 低 与 等 密 度 相 交 替 的 混 杂 密 度, 可 累 及 一 侧 小 脑 半 球, 偶 有 钙 化, 有 轻 度 占 位 效 应, 可 幕 上 脑 室 扩 大 及 四 脑 室 轻 度 移 位 MRI 可 见 小 脑 半 球 异 常 增 大, 肿 瘤 无 明 显 占 位 效 应,T 像 为 沿 小 脑 沟 排 列 的 低 信 号 和 等 信 号 的 分 层 结 构,T 像 为 高 信 号 和 等 信 号 交 错, 形 成 虎 纹 征 ( 图 2,3) 注 药 无 强 化

6 DNT 的 CT 表 现 为 低 密 度 病 变, 占 位 效 应 不 明 显, 有 的 可 有 钙 化,MRI 检 查 T 像 为 低 信 号,T 像 为 高 信 号 ( 图 4,5) 周 围 无 水 肿, 增 强 后, 部 分 肿 瘤 有 强

7 化, 但 少 数 可 不 强 化 ( 图 6) 瘤 周 无 明 显 水 肿 带, 据 文 献 报 道, 有 3 例 患 者 肿 瘤 呈 双 侧 结 节 性 病 变

8 诊 断 根 据 上 述 临 床 表 现 及 辅 助 检 查, 一 般 可 以 做 出 诊 断 鉴 别 诊 断 无 特 殊 需 要 鉴 别 的 疾 病 治 疗 神 经 节 胶 质 瘤 手 术 切 除 为 治 疗 的 主 要 措 施 虽 然 有 囊 变, 肿 瘤 仍 以 实 质 性 为 主, 瘤 内 血 供 一 般, 常 有 钙 化 团 大 部 分 可 做 到 肿 瘤 全 切 但 部 分 肿 瘤 虽 然 表 面 边 界 清, 其 深 部 界 限 常 不 确 切, 盲 目 追 求 全 切 易 损 伤 深 部 结 构, 因 此 只 可 行 次 全 切 除 肿 瘤 对 放 疗 及 化 疗 均 不 敏 感, 即 使 肿 瘤 次 全 切 除, 亦 不 做 常 规 放 疗 等 辅 助 治 疗 小 脑 发 育 不 良 性 神 经 节 细 胞 瘤 为 良 性 病 变, 有 局 部 占 位 效 应, 应 手 术 切 除, 手 术 全 切 肿 瘤 可 达 到 治 疗 目 的 如 切 除 不 彻 底 则 术 后 放 疗 对 防 止 复 发 可 能 有 一 定 帮 助 文 献 报 道 有 1 例 6 年 前 曾 手 术, 切 除 后 未 行 放 疗, 复 发 证 实 为 本 病 3 例 中 术 后 放 疗 者 2 例, 因 时 间 短 (42 个 月 及 6 个 月 ) 未 见 复 发, 也 不 好 评 价 放 疗 的 作 用 ;1 例 术 后 23 个 月 未 放 疗 也 未 见 复 发 对 于 胚 胎 发 育 不 良 性 神 经 上 皮 肿 瘤 手 术 切 除 来 消 灭 致 病 灶 是 有 效 方 法, 手 术 目 的 是 切 除 病 灶 控 制 癫 痫 发 作, 可 作 病 灶 全 切 除, 或 是 对 发 育 不 良 的 皮 质 及 部 分 病 灶 切 除, 一 般 术 后 癫 痫 能 完 全 消 失, 不 需 术 后 放 疗 或 化 疗,

9 预 后 神 经 节 胶 质 瘤 预 后 好,5 年 生 存 率 在 90% 以 上, 但 应 每 年 做 一 次 CT 或 MRI 检 查, 如 有 复 发 可 再 次 手 术 胚 胎 发 育 不 良 性 神 经 上 皮 肿 瘤 预 后 好, 很 少 复 发, 不 影 响 病 人 生 存 预 防 无 特 殊

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