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1 疾 病 名 小 儿 白 血 病 英 文 名 pediatric leukaemia 缩 写 别 名 小 儿 血 癌 ICD 号 C95.7 概 述 白 血 病 (Leukemia) 是 造 血 干 细 胞 增 殖 分 化 异 常 而 引 起 的 恶 性 增 殖 性 疾 病 儿 童 白 血 病 是 小 儿 恶 性 肿 瘤 中 最 多 见 的 一 种, 是 5 岁 以 上 小 儿 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 急 性 白 血 病 每 年 发 病 率 约 占 人 口 的 5/10 万 北 京 地 区 约 占 2.8/10 万 国 内 外 一 些 资 料 表 明, 白 血 病 的 发 生 率 有 逐 年 增 多 的 趋 势 流 行 病 学 白 血 病 是 儿 童 时 期 最 常 见 的 恶 性 疾 病, 占 15 岁 以 下 儿 童 恶 性 肿 瘤 的 25%~ 30%,20 岁 以 下 青 少 年 恶 性 肿 瘤 的 25% 它 是 一 组 形 态 学 细 胞 遗 传 学 等 差 异 较 大 的 恶 性 疾 病 按 白 血 病 细 胞 的 起 源 主 要 分 为 急 性 髓 系 白 血 病 (AML) 慢 性 髓 系 白 血 病 (CML) 和 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 (ALL), 其 中 ALL 占 75%~80%,AML 占 15%~20%,CML 等 其 他 类 型 白 血 病 的 发 病 率 极 低 随 着 医 疗 水 平 的 提 高, 以 往 威 胁 儿 童 健 康 的 感 染 性 疾 病 已 得 到 有 效 控 制, 儿 童 急 性 白 血 病 则 成 为 近 年 来 严 重 威 胁 儿 童 健 康, 导 致 儿 童 死 亡 的 主 要 疾 病 之 一 通 过 流 行 病 学 的 调 查 和 研 究, 有 利 于 了 解 其 发 病 规 律, 寻 找 病 因, 以 探 索 更 有 效 的 防 治 方 法 1. 发 病 率 在 美 国 等 发 达 国 家 儿 童 白 血 病 的 发 病 率 为 3.5/10 万 ~4.9/10 万 儿 童, 每 年 新 发 病 例 数 约 3250 人 Parkin 等 的 国 际 儿 童 肿 瘤 流 行 病 学 资 料 显 示, 全 球 儿 童 ALL 发 病 率 最 高 的 地 区 是 拉 丁 美 洲 的 哥 斯 达 黎 加 (5.94/10 万 人 口 ), 澳 大 利 亚 次 之, 美 国 儿 童 ALL 的 发 病 率 占 第 3 位 亚 洲 地 区 儿 童 ALL 的 发 病 率 低 于 欧 美 地 区, 日 本 的 大 阪 ALL 发 病 率 在 亚 洲 地 区 占 首 位, 以 色 列 的 犹 太 裔 儿 童 和 我 国 上 海 发 病 率 相 似, 印 度 的 孟 买 发 病 率 则 更 低 近 年 来 某 些 国 家 或 地 区 的 流 行 病 学 调 查 发 现 儿 童 白 血 病 发 病 率 有 不 同 程 度 上 升, 如 英 格 兰 北 部 15 岁 以 下 儿 童 白 血 病 1968~1995 年 每 10 年 增 加 3.6%, 中 国 台 湾 地 区 1981~1990 年 儿 童 白 血 病 发 病 率 增 加 20%, 美 国 的 调 查 结 果 发 现 儿 童 白 血 病 的 发 病 率 略 有 增 加

2 我 国 1986~1988 年 的 流 行 病 学 资 料 显 示 白 血 病 的 年 发 病 率 为 2.71(0.38~ 5.82)/10 万, 标 化 率 (SIR) 为 2.62/10 万,95% 可 信 度 为 2.85/10 万 ~2.84/10 万 其 中 15 岁 以 下 儿 童 白 血 病 约 占 恶 性 肿 瘤 的 半 数 以 上, 占 恶 性 肿 瘤 的 首 位 同 期 资 料 显 示 大 部 分 地 区 的 发 病 率 与 全 国 发 病 率 相 似 天 津 市 对 1981~2000 年 15 岁 以 下 儿 童 白 血 病 发 病 情 况 的 调 查 显 示 总 发 病 率 为 3.9/10 万, 其 中 男 性 儿 童 为 4.32/10 万, 女 性 儿 童 3.45/10 万 1981 年 以 来 儿 童 白 血 病 的 发 病 趋 势 变 化 不 明 显 我 国 18 岁 以 下 儿 童 人 口 约 3.6 亿, 推 测 我 国 每 年 新 增 儿 童 病 例 约 1 万 例 以 上 2. 发 病 年 龄 及 病 种 分 布 Gumey 的 调 查 资 料 显 示 发 达 国 家 儿 童 ALL 的 发 病 高 峰 年 龄 在 1~4 岁, 峰 值 年 龄 在 2~3 岁, 约 占 15 岁 以 下 儿 童 ALL 的 80% 在 美 国 儿 童 ALL 的 发 病 高 峰 年 龄 为 2~5 岁, 此 年 龄 阶 段 发 病 率 为 5.3/10 万, 随 着 年 龄 的 增 长 发 病 率 逐 渐 下 降 我 国 20 世 纪 80 年 代 流 行 病 学 资 料 显 示 ALL 的 高 发 年 龄 组 为 0~9 岁, 高 峰 年 龄 与 发 达 国 家 相 似 为 2~5 岁, 此 后 发 病 率 下 降 AML 的 发 病 率 0~20 岁 发 病 处 于 平 台 期, 此 后 随 年 龄 增 长 发 病 率 增 加 中 国 医 学 科 学 院 血 液 学 研 究 所 对 1996~2003 年 住 院 的 年 龄 0~17 岁 的 497 例 儿 童 少 年 急 性 白 血 病 进 行 总 结, 男 性 300 例, 女 性 197 例, 其 中 14 岁 以 下 男 性 254 例, 女 性 158 例 男 女 为 ALL 313 例 (63.0%), 男 性 197 例, 女 性 116 例, 男 女 为 ;ANLL 168 例 (33.8%), 男 性 90 例, 女 性 78 例, 男 女 为 其 中 以 AML-M3 型 最 多 见, 其 后 依 次 为 AML-M2, AML-M4 AML-M5, 其 他 亚 型 发 病 率 极 低 上 述 数 据 仅 为 区 域 性 就 诊 病 例, 不 能 代 表 全 国 儿 童 白 血 病 的 流 行 病 学 概 况, 但 与 天 津 市 1981~2000 年 对 天 津 市 常 住 人 口 中 儿 童 白 血 病 发 病 情 况 的 调 查 相 近 似 早 期 (1966~1975) 的 报 道 显 示 白 血 病 的 死 亡 率 与 年 龄 有 关,1~4 岁 年 龄 组 死 亡 率 较 高 近 20 年 中 全 人 群 死 亡 发 病 比 呈 明 显 下 降 趋 势, 天 津 市 儿 童 白 血 病 死 亡 发 病 比 约 为 0.5, 低 于 全 人 群 病 因 至 今 仍 不 完 全 清 楚, 部 分 病 人 可 能 与 下 列 因 素 有 关 : 1. 遗 传 因 素 某 些 先 天 性 疾 病 易 并 发 白 血 病, 如 先 天 性 愚 型 Bloom 综 合 征 Fanconi 贫 血 Ataxia telangiectasis 约 10%~50% 可 并 发 急 性 白 血 病 同 卵 孪 生 儿 中 的 一 个 如 发 生 白 血 病, 另 一 个 发 生 白 血 病 的 可 能 性 为 1/4

3 2. 电 离 辐 射 因 素 1945 年 日 本 广 岛 长 崎 两 地 原 子 弹 爆 炸 后 接 触 射 线 的 幸 存 者 白 血 病 发 生 率 高 于 其 他 地 区 5 倍 无 论 是 全 身 或 局 部 大 剂 量 照 射 均 可 增 加 发 生 白 血 病 的 危 险 性, 其 潜 伏 期 为 2~16 年, 尤 其 是 照 射 后 5~10 年 是 最 危 险 时 期, 与 照 射 剂 量 有 关, 与 年 龄 无 关 母 亲 接 受 放 射 治 疗 和 小 儿 在 宫 内 时 接 受 X 线 诊 断 可 能 对 胎 儿 有 一 定 影 响 有 报 告 儿 童 白 血 病 的 病 因 可 直 接 追 溯 父 亲 受 辐 射 影 响, 据 认 为 父 亲 的 泌 尿 生 殖 器 官 和 精 子 受 到 辐 射 的 损 害, 有 可 能 导 致 下 一 代 的 癌 变 3. 化 学 因 素 已 知 一 些 化 学 致 癌 物 质 能 引 起 肿 瘤, 如 苯 及 其 衍 生 物 药 物 中 有 环 磷 酰 胺 氯 霉 素 保 泰 松 等 可 增 加 并 发 白 血 病 的 危 险 性 现 有 数 篇 报 告 乙 双 吗 啉 引 致 继 发 白 血 病 此 外 有 些 农 药 亚 硝 胺 类 砷 剂 含 铅 的 油 漆 焊 料 等 对 成 年 男 性 的 精 子 有 影 响, 并 可 遗 传 给 下 代 有 报 告 父 亲 吸 烟 的 孩 子 比 双 亲 均 不 吸 烟 的 孩 子 患 白 血 病 淋 巴 瘤 等 的 危 险 性 高 20% 4. 病 毒 因 素 病 毒 对 某 些 动 物 的 致 癌 作 用 及 致 白 血 病 作 用 已 得 到 证 实 在 人 类 已 证 实, 成 人 T 细 胞 白 血 病 病 毒 (HTLV) 可 引 起 成 人 T 淋 巴 细 胞 白 血 病 在 小 儿 白 血 病 尚 未 证 实 有 特 异 病 毒 感 染 所 致 已 知 儿 童 Burkitt 淋 巴 瘤 与 EB 病 毒 感 染 有 关 总 之, 白 血 病 的 造 血 干 细 胞 紊 乱 病 因 是 多 因 素 的, 有 外 因 有 内 因, 内 外 因 相 互 作 用 外 因 有 理 化 病 毒 等, 内 因 有 染 色 体 改 变 DNA 修 复 异 常 免 疫 功 能 失 衡 等 尽 管 在 先 天 性 综 合 征 中 白 血 病 发 生 率 增 高, 但 多 数 白 血 病 可 能 是 后 天 获 得 性 的 有 关 白 血 病 的 确 切 病 因, 人 们 还 在 不 断 努 力 探 索 研 究 中 发 病 机 制 1. 发 病 机 制 目 前 研 究 结 果 认 为 白 血 病 发 病 机 制 与 下 列 机 制 有 关 : (1) 造 血 干 细 胞 增 殖 调 节 异 常 : 白 血 病 干 细 胞 增 殖 与 各 系 血 细 胞 增 殖 不 成 比 例, 无 调 控 制 约 关 系 细 胞 增 殖 不 稳 定, 释 放 无 规 律 急 性 白 血 病 细 胞 集 落 仅 生 成 较 小 的 丛, 而 且 对 CSF 反 应 异 常 已 知 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 是 多 能 干 细 胞 病 变 (2) 多 能 干 细 胞 或 祖 细 胞 分 化 成 熟 障 碍 : 急 性 白 血 病 的 基 本 病 理 改 变 是 原 始 和 早 幼 细 胞 的 大 量 堆 积, 它 们 不 能 分 化 成 熟 为 正 常 细 胞 某 些 促 诱 导 剂 可 促 进 白 血 病 细 胞 成 熟 分 化 如 临 床 上 应 用 小 剂 量 阿 糖 胞 苷 或 维 A 酸 等, 促 使 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 患 者 获 得 缓 解

4 (3) 癌 基 因 活 化 : 近 年 来 通 过 分 子 遗 传 学 研 究 证 实, 人 类 肿 瘤 与 癌 基 因 有 着 密 切 的 关 系, 几 乎 所 有 白 血 病 患 者 均 有 c-myc 或 Ha-ras 基 因 表 达 急 性 白 血 病 和 慢 性 急 变 时 c-myc 基 因 表 达 增 高 急 性 髓 性 白 血 病 N-ras 活 性 明 显 增 高 早 幼 粒 及 其 他 急 性 髓 性 白 血 病 复 发 时 c-myc 基 因 扩 增 数 十 倍 等 癌 基 因 活 化 一 般 通 过 3 条 途 径 即 点 突 变 ( 原 癌 基 因 在 编 码 顺 序 的 特 定 位 置 上, 一 个 核 苷 酸 发 生 突 变, 使 相 应 一 个 氨 基 酸 发 生 变 化 ) 扩 增 ( 某 些 癌 基 因 在 原 来 染 色 体 上 复 制 多 个 拷 贝, 结 果 基 因 产 物 增 加, 导 致 细 胞 功 能 异 常 ) 和 易 位 ( 癌 基 因 在 原 处 正 常 位 置 转 移 到 其 他 染 色 体 上, 使 其 静 止 的 原 癌 基 因 变 为 活 化 的 癌 基 因 ) 2. 分 类 和 分 型 (1) 按 白 血 病 细 胞 分 化 程 度 及 病 理 分 类 : 1 急 性 白 血 病 : 小 儿 期 多 见, 自 然 病 程 约 半 年 2 慢 性 白 血 病 : 小 儿 期 少 见 自 然 病 程 >1 年 (2) 按 细 胞 克 隆 起 源 分 类 : 1 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ( 急 淋 ALL) 2 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 ( 急 非 淋 ANLL) 或 称 急 性 髓 性 白 血 病 (AML) 3 特 殊 类 型 白 血 病 : 嗜 酸 性 粒 细 胞 白 血 病 嗜 碱 性 粒 细 胞 白 血 病 组 织 嗜 碱 细 胞 ( 肥 大 细 胞 白 血 病 ) 多 毛 细 胞 白 血 病 淋 巴 瘤 白 血 病 浆 细 胞 白 血 病 杂 合 型 白 血 病 难 分 型 ( 未 分 化 型 ) 白 血 病 等 (3) 按 FAB( 法 美 英 协 作 组 ) 分 型 : 1ALL:L L L 型 : A.L 型 : 以 小 原 淋 巴 细 胞 为 主 (>75%) 细 胞 直 径 <12µm, 核 圆 形, 核 仁 不 明 显, 核 染 色 质 较 粗, 胞 浆 较 少 B.L 型 : 大 原 淋 巴 细 胞 较 L 多 (>25%), 细 胞 直 径 >12µm, 核 形 不 规 整, 可 有 折 叠, 核 仁 大 而 明 显, 核 染 色 质 疏 松, 胞 浆 丰 富 C.L 型 : 以 有 空 泡 的 大 原 淋 巴 细 胞 为 主, 细 胞 大 小 一 致, 核 染 色 质 呈 细 点 状, 核 型 较 规 则, 核 仁 1 个 或 多 个, 明 显 胞 浆 常 呈 蜂 窝 状, 似 Burkitt 淋 巴 瘤 细 胞 2ANLL:ML~M 型 : A. 原 粒 细 胞 白 血 病 未 分 化 型 (ML): 骨 髓 中 原 粒 细 胞 90, 早 幼 粒 细 胞 很 少, 中 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 不 见 或 罕 见

5 B. 原 粒 细 胞 白 血 病 部 分 分 化 型 (M ): 又 分 为 M : 原 粒 细 胞 30%~90%, 单 核 细 胞 <20%, 早 幼 粒 细 胞 以 下 阶 段 >10%;M : 骨 髓 中 异 常 的 原 始 及 早 幼 粒 细 胞 明 显 增 多, 以 异 常 的 中 性 中 幼 粒 细 胞 ( 胞 核 常 有 核 仁, 有 明 显 核 浆 发 育 不 平 衡 ) >30% C. 颗 粒 增 多 的 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 (M ): 骨 髓 中 颗 粒 增 多 的 早 幼 粒 细 胞 >30 %, 依 颗 粒 大 小 又 分 为 : 粗 颗 粒 型 (M ); 细 颗 粒 型 (M ) D. 粒 - 单 核 细 胞 白 血 病 (M ): 又 分 为 四 亚 型 :M : 原 粒 及 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主, 原 幼 单 核 细 胞 及 单 核 细 胞 >20%;M : 原 幼 单 核 细 胞 增 生 为 主, 原 粒 及 早 幼 粒 细 胞 >20%;M 原 始 细 胞 既 具 粒 系 又 具 单 核 系 特 征, 此 类 细 胞 >30%; M : 除 上 述 特 点 外, 有 嗜 酸 颗 粒 粗 大, 着 色 较 深 的 嗜 酸 粒 细 胞, 占 30%~50% E. 单 核 细 胞 白 血 病 (M): 又 分 为 未 分 化 型 (M ): 骨 髓 中 原 单 核 细 胞 80%; 部 分 分 化 型 (M ): 骨 髓 中 原 单 核 细 胞 <80%, 原 单 及 幼 单 核 细 胞 >30% >30% F. 红 白 血 病 (M): 骨 髓 中 红 系 细 胞 50%, 常 有 形 态 异 常, 非 红 系 原 始 细 胞 G. 巨 核 细 胞 白 血 病 (M ): 骨 髓 中 原 巨 核 细 胞 30%, 原 巨 核 细 胞 经 电 镜 或 单 克 隆 抗 体 证 实 注 :ML~M 骨 髓 细 胞 计 数 时 要 除 外 红 系 细 胞, 即 作 非 红 系 细 胞 计 数 (4) 按 白 血 病 细 胞 免 疫 学 分 型 :ALL 根 据 起 源 的 细 胞 不 同 分 为 二 大 类, 即 非 T 细 胞 型 和 T 细 胞 型 非 T 细 胞 ALL 实 际 是 B 淋 巴 细 胞 起 源, 也 称 为 B 系 ALL 根 据 白 血 病 细 胞 所 表 达 的 B 系 或 T 系 分 化 抗 原 (CD) 再 将 两 型 ALL 分 为 若 干 亚 型 见 表 1 和 表 2

6 ANLL 的 免 疫 分 型 工 作 起 步 比 ALL 晚, 尚 需 累 积 更 多 的 资 料 进 行 研 究 探 索 对 于 形 态 学 难 以 确 定 类 型 的 急 性 白 血 病, 免 疫 表 型 的 检 测 可 以 提 供 鉴 别 依 据 ANLL 各 亚 型 的 细 胞 表 面 标 志 见 表 3 (5) 细 胞 遗 传 学 分 型 :ALL 的 细 胞 遗 传 学 改 变 主 要 包 括 染 色 体 数 目 和 结 构 的 改 变 其 数 目 的 改 变 有 以 下 5 种 类 型 :1 数 目 大 于 50 个 的 为 高 数 超 二 倍 体, 多 发 生 于 CDL( ) 的 B 系 ALL, 一 般 预 后 较 好 ;2 数 目 为 47~49 个 的 为 低 数 超 二 倍 体, 预 后 次 之 ;3 假 二 倍 体, 数 目 虽 为 46 个, 但 有 结 构 异 常, 如 易 位, 多 见 于 pre-b-all, 预 后 不 好 ;4 二 倍 体, 目 前 的 检 查 方 法 没 有 发 现 结 构 异 常,T- ALL 多 见 此 型 ;5 亚 二 倍 体, 有 的 为 近 单 倍 体,ALL 此 型 很 少, 预 后 很 差 染 色 体 结 构 改 变 以 易 位 最 多 有 随 机 和 非 随 机 易 位 特 异 的 易 位 与 细 胞 的 免 疫 表 型 有 一 定 关 系 T-ALL:t(10;14) t(11;14) t(8;14) t(1;14) inv(14) B-ALL:t(8;14) t(8;22),t(2;8),t(11;14),t(9;22)t(7; 12) dic(9;12) Pre-B-ALL:t(1;19),t(9;22) C-ALL:t(9;22),6q, t/del(12p)

7 M 染 色 体 易 位 是 预 后 不 良 的 因 素 ALL 若 有 t(9;22),t(8;14),t(4;11) 则 预 后 差 t(4;11) 多 出 现 于 婴 儿 白 血 病, 其 中 包 括 ALL 和 AML 的 型 或 杂 合 型 白 血 病 ANLL 的 染 色 体 改 变 与 许 多 临 床 特 征 有 关 ML:t(9;22) inv(3) M2: t(8;21) t(9;22) t(6;9) t/del(12) M3:t(15;17) M4:t(8;21) 5q inv(3) t/del(11) M :inv(16) del(16) M :t(11q) M :t(3; 16) M:t(3;5) M :inv(3) (6) 按 临 床 分 型 :ALL 可 分 为 标 危 急 淋 (SR-ALL) 和 高 危 急 淋 (HR-ALL), 评 分 标 准 见 表 4,<3 分 为 标 危,>3 分 为 高 危 (7)MIC 分 型 : 国 际 上 将 急 性 白 血 病 的 形 态 学 分 型 免 疫 学 分 型 和 细 胞 遗 传 学 分 型 结 合 起 来 称 为 MIC 分 型, 这 样 能 更 准 确 地 反 映 白 血 病 的 生 物 学 特 性, 指 导 临 床 诊 治 临 床 表 现 白 血 病 由 于 恶 性 细 胞 克 隆 无 节 制 地 不 断 增 殖, 结 果 引 起 骨 髓 衰 竭 和 全 身 组 织 器 官 受 浸 润, 由 此 产 生 了 临 床 一 系 列 的 症 状 和 体 征 目 前 认 为 造 成 骨 髓 衰 竭 的 原 因 一 是 由 于 大 量 增 殖 细 胞 在 空 间 上 挤 占 了 骨 髓 腔, 二 是 由 于 白 血 病 细 胞 能

8 产 生 一 些 体 液 抑 制 因 子, 如 酸 性 同 种 铁 蛋 白 (isoferritin) 等 抑 制 正 常 造 血 细 胞 的 增 殖 白 血 病 患 者 常 见 临 床 特 征 见 表 5 1. 起 病 小 儿 急 性 白 血 病 半 数 以 上 病 例 急 性 发 病, 初 期 主 要 表 现 为 贫 血 出 血 发 热 感 染 等 症 状, 病 程 拖 延 后 器 官 受 浸 润 的 症 状 体 征 越 来 越 明 显 少 数 病 儿 缓 慢 起 病, 表 现 为 乏 力 纳 差 精 神 不 振, 面 色 苍 白 日 趋 明 显, 并 出 现 轻 微 出 血 现 象, 此 时 多 能 确 诊 2. 贫 血 贫 血 出 现 早 且 进 行 性 加 重, 多 为 正 细 胞 正 色 素 性, 表 现 为 进 行 性 皮 肤 黏 膜 苍 白 易 倦 虚 弱 活 动 后 气 促 等, 年 长 儿 可 诉 头 昏 头 痛 心 悸 耳 鸣 贫 血 主 要 由 于 红 细 胞 生 成 受 抑, 此 外 骨 髓 内 红 细 胞 无 效 生 成 溶 血 和 不 同 程 度 的 出 血 也 是 促 成 因 素 3. 出 血 大 部 分 急 白 病 儿 有 不 同 程 度 的 出 血, 症 状 以 鼻 出 血 牙 龈 出 血 及 皮 肤 紫 癜 最 常 见 轻 者 仅 见 下 肢 少 量 瘀 点 瘀 斑 和 少 量 鼻 出 血 ; 重 者 可 见 全 身 广 泛 出 血, 皮 肤 大 片 瘀 斑 鼻 出 血 牙 龈 出 血 尿 血 等, 呼 吸 消 化 道 出 血 和 颅 内 出 血 常 可 致 命 通 常 AML 较 ALL 出 血 为 重, 尤 其 是 M3 的 治 疗 初 期 易 并 发 弥 散 性 血 管 内 凝 血 而 致 命 血 小 板 的 质 和 量 的 改 变 是 出 血 的 重 要 原 因, 肝 脏 受 浸 润 后 Ⅰ Ⅱ Ⅴ 因 子 生 成 不 足 毛 细 血 管 受 损 后 通 透 性 增 加 均 可 加 重 出 血

9 4. 白 血 病 细 胞 浸 润 特 征 白 血 病 细 胞 在 骨 髓 中 增 殖 到 一 定 程 度 后, 即 通 过 血 液 循 环 几 乎 可 以 浸 润 全 身 所 有 的 组 织 器 官, 表 现 可 有 骨 痛, 关 节 痛, 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 皮 肤 黏 膜 浸 润, 神 经 系 统 浸 润, 睾 丸 浸 润 及 其 他 系 统 器 官 的 浸 润 等 淋 巴 结 及 肝 脾 肿 大 是 病 儿 常 见 的 就 诊 原 因 之 一, 淋 巴 结 从 黄 豆 花 生 米 大 到 鸽 蛋 大 小 不 等, 圆 而 饱 满, 质 韧 无 触 痛, 常 见 于 颈 部 腋 下 及 腹 股 沟 部, 深 部 淋 巴 结 肿 大 可 引 起 邻 近 组 织 器 官 的 受 压 症 状, 如 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 可 压 迫 上 腔 静 脉 引 起 上 腔 静 脉 综 合 征 不 同 类 型 的 白 血 病 肝 脾 受 浸 润 的 程 度 不 同, 通 常 ALL 较 ANLL 显 著 在 ALL 中 又 以 T 细 胞 性 急 淋 (T-ALL) 及 成 熟 B 细 胞 急 淋 (B- ALL) 更 明 显 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 的 程 度 表 明 机 体 的 肿 瘤 负 荷 量, 是 临 床 用 以 判 别 复 发 危 险 度 的 指 标, 但 是 随 着 近 年 早 期 强 烈 化 疗 的 实 施, 其 预 后 价 值 已 明 显 降 低, 只 是 在 化 疗 的 敏 感 度 观 察 上 是 一 种 方 便 的 指 标 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 (CNSL) 和 睾 丸 白 血 病 (TL) 可 发 生 于 发 病 的 初 期 或 复 发 时 CNSL 以 浸 润 软 脑 膜 为 主, 临 床 出 现 颅 内 压 增 高 脑 神 经 受 损 和 脑 脊 液 改 变, 重 者 可 有 意 识 改 变 或 抽 搐 瘫 痪 等 睾 丸 受 损 主 要 表 现 为 无 痛 性 硬 性 结 节 状 肿 大 髓 外 白 血 病 防 治 的 成 败, 决 定 整 个 治 疗 计 划 的 成 败, 应 高 度 重 视 骨 和 关 节 疼 痛 是 白 血 病 细 胞 浸 润 骨 膜 关 节 及 骨 皮 质 所 致 小 儿 以 四 肢 长 骨 及 其 关 节 受 累 为 主, 常 易 误 诊 为 风 湿 类 风 湿 性 关 节 炎 等 病 此 外 心 肾 肺 胸 膜 皮 肤 黏 膜 等 都 可 侵 犯, 但 是 不 同 类 型 的 白 血 病 表 现 有 所 不 同, 如 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 常 有 齿 龈 增 生 出 血 和 溃 疡 ; 急 性 粒 细 胞 白 血 病 易 见 到 眼 眶 周 围 的 绿 色 瘤, 先 天 性 白 血 病 常 有 无 色, 青 灰 或 紫 红 色 的 白 血 病 浸 润 结 节 有 人 统 计 了 急 性 白 血 病 患 儿 常 见 症 状 及 其 发 生 率, 具 体 见 表 6

10 5. 发 热 与 感 染 ALL 患 儿 发 病 时 发 热 较 ANLL 患 儿 多 见, 急 性 白 血 病 本 身 多 不 发 热 或 仅 有 低 热, 凡 热 度 >38.5 以 上 者 应 高 度 疑 有 感 染 热 型 多 为 不 规 则, 热 度 高 低 不 等, 随 感 染 部 位 及 程 度 而 异, 常 见 的 有 呼 吸 道 消 化 道 皮 肤 肛 周 软 组 织 泌 尿 道 等 由 于 患 者 特 异 及 非 特 异 免 疫 功 能 均 降 低, 感 染 易 扩 散 为 败 血 症 病 原 体 可 为 细 菌 病 毒 真 菌 结 核 杆 菌 等, 但 常 见 的 仍 以 大 肠 埃 希 杆 菌 沙 门 菌 肺 炎 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 等 居 多, 有 报 告 表 皮 白 色 葡 萄 球 菌 近 年 有 增 高 的 趋 势 并 发 症 1. 贫 血 和 出 血 贫 血 进 行 性 加 重, 可 出 现 心 悸 耳 鸣 可 发 生 不 同 程 度 的 出 血, 皮 下 血 肿 ; 眼 底 视 网 膜 出 血, 导 致 视 力 减 退 ; 消 化 道 和 泌 尿 道 出 血 ; 颅 内 出 血 时 颅 内 压 增 高, 表 现 为 头 痛 呕 吐 抽 搐 和 昏 迷 等 消 化 道 和 颅 内 出 血 可 致 患 儿 死 亡 可 发 生 溶 血, 可 并 发 DIC 等 2. 感 染 常 并 发 感 染, 易 扩 散 为 败 血 症 ; 常 见 的 感 染 部 位 有 呼 吸 系 统 皮 肤 疖 肿 肠 道 炎 症, 肛 周 炎 等, 可 发 生 鹅 口 疮 肛 周 真 菌 症 真 菌 性 肠 炎 和 深 部 真 菌 感 染 等 3. 白 血 病 细 胞 浸 润 可 并 发 骨 髓 衰 竭 和 全 身 组 织 器 官 被 浸 润, 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 ; 上 腔 静 脉 综 合 征 ; 关 节 肿 痛, 使 行 动 受 碍 ; 中 枢 神 经 系 统 浸 润 时 可 并 发 中 枢 神 经 系 统 白 血 病, 可 表 现 为 颅 内 压 增 高, 有 头 痛 呕 吐 视 盘 水 肿 所 致 视 力 模 糊, 也 可 引 起 面 瘫 等 脑 神 经 损 害 症, 甚 至 发 生 癫 痫 样 发 作, 意 识 障 碍 等 ; 两 侧 腮 腺 无 痛 性 增 大 ; 睾 丸 白 血 病 ; 肾 脏 明 显 肿 大 ; 皮 肤 胃 肠 道 肺 胸 膜 和 心 脏 浸 润 时, 引 起 相 应 脏 器 功 能 障 碍 的 症 状 等 实 验 室 检 查 1. 血 象 急 白 患 儿 血 象 通 常 表 现 为 血 小 板 计 数 (BPC) 降 低 血 红 蛋 白 (Hb) 降 低, 贫 血 一 般 为 正 细 胞 正 色 素 性 白 细 胞 总 数 高 低 不 一, 白 细 胞 计 数 (WBC) 约 半 数 以 上 增 高, 余 可 正 常 或 降 低 白 细 胞 升 高 者 外 周 血 中 易 见 到 白 血 病 细 胞, 是 诊 断 白 血 病 的 有 力 证 据 白 细 胞 降 低 者 血 中 不 易 见 到 白 血 病 细 胞, 又 称 为 非 白 血 性 白 血 病 (aleukemic leukemia) 血 小 板 常 减 少 有 报 告 1024 例 ALL 患 儿 的 血 象 如 下 : (1) 白 细 胞 :<10 10/L 者 占 34%,(10~24) 10/L 占 25%,(25~ 49) 10/L 占 22%,>50 10/L 者 占 19%

11 (2)Hb 水 平 :<70g/L 占 44%,70~110g/L 占 43%,>110g/L 占 14% (3)BPC: 20 10/L 占 29%,(20~49) 10/L 占 23%,(50~99) 10/L 占 20%, /L 占 29% 2. 骨 髓 象 初 诊 急 白 患 儿 的 骨 髓 象 绝 大 部 分 增 生 明 显 活 跃 或 极 度 活 跃, 少 数 病 例 显 示 增 生 低 下 称 为 低 增 生 性 白 血 病, 后 者 预 后 较 佳 至 今 为 止 骨 髓 象 仍 是 诊 断 急 白 的 最 确 切 依 据, 其 中 原 始 加 幼 稚 细 胞 的 比 例 30% 方 可 诊 断,ANLL 还 要 去 掉 红 系 再 计 算 这 个 比 例 由 于 骨 髓 中 正 常 造 血 细 胞 的 分 化 成 熟 障 碍, 代 之 而 起 的 是 大 量 停 滞 于 某 个 阶 段 的 白 血 病 细 胞, 因 之 出 现 成 熟 过 程 中 的 一 至 多 个 阶 段 缺 如, 称 为 裂 孔 现 象 AML 中 尤 其 是 原 幼 粒 细 胞 中, 常 可 见 到 棒 状 的 Auer 小 体, 在 与 ALL 的 鉴 别 中 有 一 定 价 值 近 年 发 现 3,3- 二 基 联 苯 胺 染 色 的 AML 细 胞 中 可 见 到 棒 状 或 纺 锤 形 phi 小 体,50% 以 上 的 急 粒 中 可 检 出, 有 助 于 鉴 别 诊 断 3. 糖 皮 质 激 素 受 体 (glucocorticoid receptor,gcr) 测 定 几 乎 所 有 ALL 的 诱 导 缓 解 治 疗 均 采 用 了 糖 皮 质 激 素, 但 是 治 疗 结 果 并 不 一 致, 研 究 发 现 白 血 病 细 胞 膜 上 的 GCR 数 与 其 对 糖 皮 质 激 素 的 敏 感 度 有 很 大 关 系, 也 与 预 后 有 很 大 关 系 常 用 的 方 法 有 受 体 放 射 配 基 结 合 分 析 法 等 4. 其 他 白 血 病 的 免 疫 学 细 胞 化 学 细 胞 遗 传 学 检 查 前 已 述 及, 透 射 电 镜 等 的 使 用 可 帮 助 诊 断 M7 和 急 性 未 分 化 性 白 血 病, 末 端 脱 氧 核 苷 酸 转 移 酶 (terminal deoxynucleotidyl transferase,tdt) 在 B-ALL 和 AML 中 明 显 减 低, 在 T-ALL C-ALL Pre-B-ALL 中 均 明 显 增 高, 因 而 有 一 定 鉴 别 意 义 其 他 辅 助 检 查 X 线 表 现 : 急 白 的 X 线 多 为 非 特 异 性, 胸 片 常 有 肺 门 淋 巴 结 肿 大, 白 血 病 浸 润 肺 时 可 见 斑 状 影 T-ALL 常 有 纵 隔 肿 块 影 骨 X 线 常 显 示 骨 质 疏 松 和 脱 钙, 有 时 有 局 灶 性 溶 骨 和 层 状 骨 膜 反 应 征, 长 骨 干 骨 骺 端 出 现 密 度 降 低 的 横 纹 带 称 为 白 血 病 线 诊 断 诊 断 主 要 根 据 临 床 表 现 血 象 和 骨 髓 象 检 查 小 儿 急 性 白 血 病 有 时 首 发 症 状 类 似 类 风 湿 性 关 节 炎 心 包 炎 脑 膜 炎 脑 神 经 麻 痹 胃 肠 道 出 血 上 腔 静 脉 压 迫 综 合 征 等 表 现 临 床 医 师 须 对 此 提 高 警 惕, 增 强 识 别 能 力, 避 免 贻 误 诊 断

12 鉴 别 诊 断 须 与 类 白 血 病 反 应 再 生 障 碍 性 贫 血 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (MDS) 其 他 恶 性 肿 瘤 ( 如 神 经 母 细 胞 瘤 等 ) 骨 髓 外 造 血 反 应 ( 雅 克 什 贫 血 骨 髓 纤 维 化 及 大 理 石 骨 病 等 ) 鉴 别 临 床 上 出 现 典 型 的 症 状 体 征 外 周 血 中 查 见 白 血 病 细 胞, 骨 髓 中 原 始 加 幼 稚 细 胞 30%, 此 时 诊 断 急 性 白 血 病 并 不 困 难 若 是 发 病 初 期 症 状 体 征 并 不 典 型, 外 周 血 不 见 原 幼 细 胞, 此 时 诊 断 有 一 定 难 度, 应 与 下 列 疾 病 进 行 鉴 别 诊 断 1. 类 白 血 病 反 应 外 周 血 白 细 胞 增 多 显 著 增 多 和 ( 或 ) 出 现 幼 稚 白 细 胞 者 称 为 类 白 血 病 反 应, 通 常 有 感 染 中 毒 肿 瘤 失 血 溶 血 药 物 等 原 因 粒 单 核 细 胞 类 白 血 病 反 应 中 常 有 白 细 胞 显 著 增 加, 又 有 外 周 血 中 出 现 幼 稚 白 细 胞, 但 前 者 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 积 分 显 著 增 高 淋 巴 细 胞 性 外 周 血 白 细 胞 可 轻 度 增 加, 但 出 现 幼 稚 淋 巴 细 胞 一 般 而 言, 去 除 诱 因 后 类 白 血 病 反 应 即 可 恢 复 正 常, 而 且 通 常 类 白 血 病 反 应 外 周 血 中 红 细 胞 及 血 小 板 不 受 影 响, 骨 髓 无 白 血 病 样 改 变 临 床 上 偶 有 病 例 的 类 白 血 病 反 应, 难 与 白 血 病 鉴 别, 此 时 宜 严 密 观 察, 辅 以 免 疫 遗 传 等 方 法 仔 细 区 别 2. 再 生 障 碍 性 贫 血 本 病 临 床 有 贫 血 出 血 发 热 全 血 象 降 低, 易 与 低 增 生 性 白 血 病 混 淆, 但 是 本 病 肝 脾 淋 巴 结 不 肿 大, 骨 髓 增 生 低 下 而 无 原 始 幼 稚 细 胞 比 例 增 高 现 象 3. 恶 性 组 织 细 胞 病 本 病 是 单 核 - 巨 噬 细 胞 系 统 恶 性 增 殖 性 疾 病, 临 床 上 可 出 现 发 热, 贫 血, 出 血, 肝 脾 和 淋 巴 结 肿 大, 以 及 全 身 广 泛 浸 润 性 病 变, 很 难 与 白 血 病 鉴 别 外 周 血 象 也 与 白 血 病 相 似, 出 现 Hb 和 BPC 下 降, 白 细 胞 降 低 者 超 过 半 数, 且 可 发 现 幼 稚 红 细 胞 和 幼 稚 粒 细 胞, 只 是 若 发 现 恶 性 组 织 细 胞 则 高 度 提 示 本 病 骨 髓 增 生 活 跃 或 减 低, 网 状 细 胞 增 多, 可 见 到 多 少 不 等 的 组 织 细 胞, 按 形 态 可 分 为 一 般 异 常 组 织 细 胞 单 核 样 组 织 细 胞 淋 巴 样 组 织 细 胞 多 核 巨 型 组 织 细 胞 和 吞 噬 型 组 织 细 胞, 如 果 见 到 大 量 吞 噬 型 组 织 细 胞 且 出 现 一 般 异 常 组 织 细 胞, 则 支 持 诊 断 本 病 恶 性 组 织 细 胞 增 生 症 缺 乏 特 异 性 诊 断 手 段, 骨 髓 象 支 持 而 临 床 不 符 合 者 不 能 诊 断, 反 之 临 床 支 持 而 骨 髓 象 不 符 合 者 不 能 排 除 诊 断, 所 以 本 病 依 靠 综 合 分 析 诊 断, 有 时 骨 髓 及 淋 巴 结 等 活 检 可 以 提 供 一 定 证 据

13 4. 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 本 症 为 EB(Epstein-Barr) 病 毒 感 染 所 致 临 床 有 发 热, 皮 疹, 咽 峡 炎, 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 ; 血 象 白 细 胞 增 高 以 淋 巴 细 胞 升 高 为 主, 且 变 异 淋 巴 细 胞 常 达 10% 以 上 临 床 表 现 及 血 象 易 与 急 白 相 混 淆, 但 本 症 恢 复 快, 骨 髓 象 无 原 幼 淋 巴 细 胞 出 现, 检 测 EBV 特 异 性 抗 体 如 EBV-VCA- IgM 等 可 确 诊 5. 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (myelodysplastic syndrome,mds) 是 一 组 因 造 血 干 细 胞 受 损 而 致 骨 髓 病 态 造 血 和 功 能 紊 乱 性 疾 病 本 病 以 贫 血 为 主 要 表 现, 可 伴 有 不 同 程 度 的 出 血 肝 脾 淋 巴 结 肿 大, 少 数 病 例 还 有 骨 痛 MDS 不 仅 应 与 急 性 白 血 病 相 鉴 别, 而 且 有 20%~30% 的 病 例 最 终 转 变 成 急 性 白 血 病 本 症 骨 髓 象 呈 现 三 系 或 二 系 或 任 一 系 的 病 态 造 血, 红 系 如 比 例 过 高 (>60%) 或 过 低 (<5%), 出 现 环 铁 粒 幼 红 细 胞 核 分 叶 碎 裂 或 多 核 等 红 细 胞 巨 核 系 可 出 现 淋 巴 样 小 巨 核 单 圆 核 小 巨 核 多 圆 核 巨 核 细 胞 等 粒 - 单 核 系 可 见 原 粒 或 幼 单 核 细 胞 增 多 和 形 态 改 变, 但 是 原 始 细 胞 ( 或 原 单 + 幼 单 ) 的 比 例 <30%, 因 而 不 能 诊 为 急 性 白 血 病 国 外 有 人 提 出 ANLL 的 诊 断 步 骤 可 按 图 1 进 行 临 床 考 虑, 其 中 包 括 与 MDS 的 鉴 别 诊 断

14 治 疗 1. 一 般 治 疗 及 支 持 疗 法 (1) 加 强 护 理, 卧 床 休 息 并 加 高 蛋 白 高 维 生 素 饮 食 (2) 作 好 保 护 性 隔 离 : 应 与 有 感 染 的 患 者 隔 离 对 粒 细 胞 缺 乏 的 患 儿, 力 争 创 造 条 件 给 予 单 间 病 房 或 层 流 病 室 (3) 积 极 防 治 继 发 感 染 : 坚 持 口 腔 会 阴 部 及 皮 肤 清 洁 护 理 当 粒 细 胞 /L 时 应 给 予 广 谱 抗 生 素 预 防 感 染 一 般 多 主 张 自 化 疗 开 展 即 长 期 口 服 磺 胺 甲 噁 唑 / 甲 氧 苄 啶 ( 复 方 新 诺 明 ) 每 天 25mg/kg, 每 周 服 3 天 停 4 天, 预 防 卡 肺 囊 虫 肺 炎 已 有 感 染 症 状 时 应 送 细 菌 培 养 后 选 用 恰 当 的 抗 生 素, 对 消 化 道 真 菌 病 选 用 制 霉 菌 素 ( 制 真 菌 素 ) 克 霉 唑 等 接 触 水 痘 给 人 血 丙 种 球 蛋 白 每 天 1.3ml/kg, 肌 注 3 天 或 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 30mg/m 肌 注 3 天 对 合 并 水 痘 或

15 带 状 疱 疹 患 儿 应 停 用 皮 质 激 素, 给 予 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 (100mg/m ) 静 滴 3~5 天 或 给 予 阿 昔 洛 韦 ( 无 环 鸟 苷 ) 治 疗 (4) 尿 酸 肾 病 的 防 治 : 1 对 白 细 胞 数 极 高 的 患 儿 在 化 疗 开 始 前 应 给 予 水 化 碱 化, 即 : 供 给 充 分 液 量 每 天 2000~3000ml/m ; 静 注 或 口 服, 以 维 持 尿 量 每 小 时 > 100ml/m 2 碱 化 尿 液 : 碳 酸 氢 钠 静 滴 或 口 服, 保 持 尿 ph>7.0 3 口 服 别 嘌 醇 :>6 岁 100~200mg/d,<6 岁 50mg/d 或 每 天 10mg/kg, 分 2~3 次 口 服,5~7 天 (5) 输 血 或 成 分 输 血 : 纠 正 贫 血 可 输 新 鲜 血 或 浓 缩 红 细 胞, 使 血 红 蛋 白 达 70~80g/L 血 小 板 过 低 可 输 浓 缩 血 小 板, 每 天 可 给 4~6U(400ml 全 血 中 所 获 血 小 板 为 1U) 最 好 使 血 小 板 维 持 在 30 10/L 以 上 粒 细 胞 过 低, 可 考 虑 输 浓 缩 白 细 胞 因 粒 细 胞 寿 命 仅 数 小 时 疗 效 不 确 切 目 前 对 此 多 持 否 定 态 度, 认 为 粒 细 胞 含 有 白 细 胞 抗 原 受 者 会 产 生 抗 白 细 胞 抗 体 最 好 粒 细 胞 悬 液 经 过 15Gy 射 线 照 射 后 再 用 2. 化 学 药 物 疗 法 为 白 血 病 的 主 要 疗 法 (1) 化 疗 的 主 要 原 则 : 联 合 足 量 按 型 间 歇 长 期 1 联 合 用 药 : 协 同 增 效 减 少 复 发 可 提 高 缓 解 率 和 长 期 存 活 率 2 足 量 给 药 : 在 诱 导 治 疗 阶 段 足 够 大 量 的 投 药, 尽 可 能 多 的 杀 灭 白 血 病 细 胞, 使 骨 髓 迅 速 达 到 抑 制 状 态, 对 以 后 减 少 复 发 极 为 重 要 G 3 按 型 治 疗 : 白 血 病 是 一 组 异 质 性 疾 病, 不 同 类 型 的 白 血 病 在 治 疗 方 案 上 有 所 不 同, 应 按 型 施 治 4 间 歇 化 疗 : 两 疗 程 之 间 应 有 间 歇, 以 利 正 常 血 细 胞 再 生, 并 使 处 于 期 白 血 病 细 胞 进 入 增 殖 循 环, 在 下 次 化 疗 中 易 被 杀 死 5 长 期 治 疗 : 防 止 复 发, 提 高 长 期 生 存 率 (2) 化 疗 的 基 本 程 序 : 在 长 达 数 年 的 化 疗 中, 可 归 纳 为 两 大 基 本 程 序 : 1 诱 导 缓 解 治 疗 ( 包 括 诱 导 分 化 治 疗 ): 即 用 几 种 不 同 的 药 物 联 合 足 量 用 药, 尽 可 能 多 的 杀 灭 白 血 病 细 胞, 力 争 在 较 短 时 间 内 ( 一 般 4 周 ) 使 病 人 尽 快 达 到 完 全 缓 解, 骨 髓 原 始 细 胞 降 至 < 缓 解 后 治 疗 :

16 A. 巩 固 治 疗 : 在 确 诊 急 性 白 血 病 时, 体 内 白 血 病 细 胞 数 约 为 10, 达 到 完 全 缓 解 时 仍 存 有 10 巩 固 治 疗 的 目 的 在 于 继 续 杀 灭 白 血 病 细 胞, 否 则 极 易 复 发 此 阶 段 可 选 用 诱 导 阶 段 未 用 过 的 药 物, 也 可 选 用 与 诱 导 治 疗 相 同 的 方 案 仍 采 用 足 量 联 合 用 药 B. 髓 外 白 血 病 预 防 : 由 于 中 枢 神 经 系 统 和 睾 丸 存 在 血 脑 屏 障 和 血 睾 屏 障, 一 般 常 规 剂 量 化 疗 不 易 通 过 屏 障 发 挥 防 治 作 用, 故 应 在 治 疗 过 程 中 定 期 采 用 大 剂 量 药 物 和 定 期 鞘 内 注 射 药 物 来 预 防 C. 维 持 治 疗 : 经 过 诱 导 及 巩 固 治 疗 后 体 内 仍 存 在 白 血 病 细 胞, 此 阶 段 治 疗 目 的 在 于 力 争 彻 底 消 灭 白 血 病 细 胞, 使 病 人 获 得 长 期 缓 解, 以 致 治 愈 一 般 采 用 几 种 药 物 轮 流 序 贯 使 用, 以 防 耐 药 D. 强 化 治 疗 : 在 维 持 治 疗 过 程 中, 定 期 插 入 较 强 的 化 疗 方 案, 来 提 高 维 持 治 疗 的 疗 效 制 订 3. 骨 髓 移 植 此 疗 法 不 仅 可 提 高 生 存 率, 而 且 有 可 能 使 白 血 病 根 治 4. 小 儿 急 性 白 血 病 疗 效 标 准 1982 年 11 月, 成 都 全 国 小 儿 血 液 病 座 谈 会 (1) 完 全 缓 解 (CR): 1 临 床 : 无 贫 血 出 血 及 白 血 病 细 胞 浸 润 表 现 2 血 象 :Hb 90g/L, 白 细 胞 4 10/L, 分 类 无 幼 稚 细 胞, 血 小 板 /L 3 骨 髓 象 : 原 + 早 幼 ( 幼 稚 ) 5%, 红 细 胞 系 及 巨 核 细 胞 系 正 常 (2) 部 分 缓 解 (PR): 以 上 3 项 中 有 1 项 或 2 项 未 达 CR 标 准, 骨 髓 象 中 原 早 幼 ( 幼 稚 ) 细 胞 20% (3) 未 缓 解 (NR): 以 上 3 项 均 未 达 到 CR 标 准, 骨 髓 象 中 原 + 早 幼 ( 幼 稚 ) 细 胞 >20%, 包 括 无 效 者 计 分 析 疗 效 时, 凡 治 疗 不 足 2 个 疗 程 者 ( 急 淋 为 2 周, 急 非 淋 为 4 周 ) 不 予 统 完 全 缓 解 时 间 从 治 疗 后 CR 时 算 起 (4) 持 续 完 全 缓 解 (CCR): 是 指 经 治 疗 达 到 CR 后 从 未 复 发 若 有 复 发 应 从 复 发 后 CR 算 起 (5) 长 期 存 活 : 自 白 血 病 确 诊 之 日 算 起, 存 活 时 间 包 括 无 病 或 带 病 生 存

17 (6) 临 床 治 愈 : 指 停 止 化 学 治 疗 5 年 或 无 病 生 存 达 10 年 者 5. 高 危 急 淋 化 疗 (1) 诱 导 缓 解 化 疗 (4 周 ): 1 方 案 1:VDLP 长 春 新 碱 (VCR) 每 次 1.5mg/m, 静 注 每 周 1 次 ( 第 1,8, 15,22 天 ), 共 4 周 泼 尼 松 (Pred) 每 天 60mg/m, 口 服, 第 1~28 天 柔 红 霉 素 (DNR) 每 天 20~30mg/m, 静 滴 每 周 1 次 ( 第 1,8,15,22 天 ), 或 连 用 3 天 ( 第 1~3 天 ) 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 每 次 6000~1 万 U/m, 静 滴 或 肌 注, 于 第 1~15 天 内 给 10 次, 或 隔 天 1 次 共 用 10 次 2 方 案 2:CODP 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP)( 即 VDLP 环 磷 酰 胺 ) 长 春 新 碱 (VCR) 泼 尼 松 (Pred) 同 上 柔 红 霉 素 (DNR) 每 天 30~40mg/m, 静 滴 共 2 天 ( 第 1,2 天 ) 环 磷 酰 胺 (CTX)600~1000mg/m, 静 滴 第 1 天 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 剂 量 同 方 案 1, 静 滴 或 肌 注, 于 第 15~28 天 内, 共 给 10 次 3 诱 导 缓 解 化 疗 注 意 事 项 : A. 诊 断 时 外 周 血 白 细 胞 过 高 (>100 10/L), 宜 先 用 较 缓 和 化 疗 方 案 ( 如 VP 方 案 )1 周 左 右, 并 同 时 口 服 别 嘌 呤 醇, 然 后 再 用 强 烈 化 疗 方 案 治 疗 B. 若 患 儿 合 并 严 重 感 染, 应 先 用 有 效 抗 感 染 药 物 治 疗 数 天, 待 感 染 好 转 再 开 始 化 疗, 或 酌 情 先 用 较 缓 和 VP 方 案 化 疗, 待 感 染 基 本 控 制 后 再 改 用 强 烈 诱 导 化 疗 方 案 C. 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 可 引 起 过 敏 反 应, 用 前 须 作 皮 肤 过 敏 试 验, 治 疗 期 间 要 吃 低 脂 肪 饮 食, 防 止 出 血 性 胰 腺 炎 发 生 D. 要 密 切 观 察 血 象 改 变, 加 强 支 持 疗 法 E. 应 在 正 规 诱 导 化 疗 后 第 2,4 周 作 骨 穿 检 查, 如 第 4 周 仍 未 达 到 CR, 要 考 虑 更 换 方 案 (2) 巩 固 治 疗 (4 周 ): 采 用 CAT 方 案 : 环 磷 酰 胺 (CTX)600~1000mg/m, 静 滴 第 1 天

18 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 75~100mg/m, 分 2 次 肌 注, 第 1~4 天 及 第 8~11 天 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 或 巯 嘌 呤 (6-MP) 每 天 75mg/m 口 服, 第 1~21 天 (3) 髓 外 白 血 病 预 防 : 1 三 联 鞘 注 : 于 诱 导 治 疗 期 间 每 周 鞘 注 1 次, 巩 固 及 早 期 强 化 治 疗 期 间 各 鞘 注 1 次 鞘 注 药 物 及 剂 量 见 表 7 2HDMTX-CF( 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 - 四 氢 叶 酸 ) 疗 法 : 于 巩 固 治 疗 休 息 1~3 周 后, 如 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 (ANC)>1.0 10/L, 血 小 板 (plt)>100 10/L, 尿 常 规 及 肝 肾 功 能 正 常 者 开 始 治 疗, 每 10 天 为 一 疗 程, 共 3 个 疗 程 每 疗 程 甲 氨 蝶 呤 (MTX)3.0g/m,1/6 量 ( 不 超 过 500mg/ 次 ) 作 为 突 击 量 在 30~60min 内 快 速 静 脉 滴 入, 余 量 于 12~24h 内 匀 速 滴 入 于 突 击 量 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 滴 入 后, 行 三 联 鞘 注 1 次 滴 注 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 开 始 后 第 25~36 小 时 ( 即 输 完 后 12h) 用 四 氢 叶 酸 钙 解 救, 首 次 60mg/m, 以 后 24mg/m, 每 12 小 时 1 次, 共 6~8 次 为 预 防 肾 毒 性, 治 疗 期 间 需 碱 化 水 化, 即 治 疗 前 后 3 天 口 服 碳 酸 氢 钠 1g,3 次 /d, 使 尿 ph>7, 必 要 时 治 疗 当 天 给 5% 碳 酸 氢 钠 3~5ml/kg, 静 点 用 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX) 当 天 及 后 3 天 需 水 化 ( 每 天 2000~ 3000ml/m ) 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX) 治 疗 期 间 同 步 用 VP 方 案 有 大 量 胸 腔 积 液 及 腹 水 者 不 应 用 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX) 治 疗 3 颅 脑 放 疗 : 用 于 3 岁 以 上 患 儿, 于 CR 后 6 个 月 开 始 作 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX) 疗 法 后 3 个 月 内 不 进 行 颅 脑 放 疗 总 剂 量 18Gy, 分 15 次 于 3 周 内 完 成, 同 时 每 周 鞘 注 1 次 放 疗 期 间 口 服 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG)( 或 巯 嘌 呤 ) 和 甲 氨 蝶 呤 (MTX), 或 用 VP 方 案

19 (4) 早 期 强 化 治 疗 (4 周 ): 1 强 化 方 案 1: 用 VDLP 4 周 或 VDLP 2 周, 然 后 继 用 替 尼 泊 苷 (VM-26, 鬼 臼 噻 吩 甙 ) 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 2 周, 具 体 用 法 : 替 尼 泊 苷 (VM-26) 160mg/m 10% 葡 萄 糖 液 500ml/m, 静 滴 4h, 继 给 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)200~300mg/m 静 滴 1h, 每 周 1~2 次 2 强 化 方 案 2:COAP 2 个 疗 程 VP 同 上, 环 磷 酰 胺 (CTX) 600~800mg/m 静 滴, 第 1 天, 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 100mg/m, 分 2 次 肌 注, 第 1~7 天 待 血 象 恢 复 后 再 用 第 2 疗 程 (5) 维 持 及 加 强 治 疗 : 1 维 持 用 药 : 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG)( 或 硫 嘌 呤 ) 每 天 75mg/m, 持 续 口 服, 甲 氨 蝶 呤 (MTX)20~40mg/m, 静 注 或 口 服, 每 周 1 次, 连 用 4 周, 休 息 1 周, 再 用 4 周 后 再 休 息 1 周, 如 此 反 复 循 环, 遇 强 化 治 疗 时 暂 停 2 加 强 治 疗 ( 又 称 小 强 化 ): 每 隔 10~12 周 用 COAP 强 化 1 疗 程, 或 用 VCP 2 周 (VP 环 磷 酰 胺 ) 3 加 强 强 化 治 疗 ( 又 称 大 强 化 ): 维 持 治 疗 期 间 每 年 第 6 个 月 用 VDP 依 托 泊 苷 (VP-16, 表 鬼 臼 甲 基 甙 )1 个 疗 程 [VP 同 前,DNR 每 天 20~30mg/m 静 滴, 连 用 2~3 天, 依 托 泊 苷 (VP-16) 每 天 100~150mg/m 静 滴, 连 用 2~3 天 ] 每 年 第 12 个 月 用 替 尼 泊 苷 (VM-26) 或 依 托 泊 苷 (VP-16) 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)1 个 疗 程 ( 同 早 期 强 化 方 案 ) 为 预 防 DNR 心 脏 毒 性 发 生,DNR 累 积 量 不 超 过 360~450mg/m 4 维 持 治 疗 期 间 三 联 鞘 注, 每 3 个 月 1 次 5 总 疗 程 : 维 持 治 疗 至 持 续 完 全 缓 解 (CCR)3.5~4 年 可 停 药 观 察 6. 标 危 急 淋 化 疗 (1) 诱 导 缓 解 方 案 : 同 高 危 急 淋 (2) 巩 固 治 疗 方 案 : 同 高 危 急 淋 (3) 髓 外 白 血 病 预 防 : 三 联 鞘 注 及 HDMTX-CF( 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 - 四 氢 叶 酸 ) 疗 法 同 高 危 急 淋 对 标 危 急 淋 可 不 用 颅 脑 放 疗, 而 采 用 定 期 重 复 HDMTX-CF( 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 - 四 氢 叶 酸 ) 疗 法 如 有 条 件 也 可 酌 情 行 颅 脑 放 疗, 总 剂 量 18Gy (4) 早 期 强 化 治 疗 : 同 高 危 急 淋 (5) 维 持 治 疗 : 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 用 法 同 高 危 急 淋 每 4 周 用 VP 加 强 1 周 或 每 隔 10 周 用 VCP 或 VDP 加 强 2 周 未 做 颅 脑 放 疗 者 每 半 年 重

20 复 HDMTX-CF( 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 - 四 氢 叶 酸 ) 疗 法 1~2 次, 已 行 颅 脑 放 疗 者 每 半 年 用 COAP 方 案 强 化 1 次, 总 疗 程 维 持 CCR 3~3.5 年, 然 后 停 药 观 察 7. 国 外 方 案 现 介 绍 当 前 国 外 治 疗 小 儿 急 淋 的 几 个 方 案 供 参 考 : (1) 德 国 BFM 协 作 组 的 BFM 76/79 方 案 : 其 特 点 是 在 诱 导 巩 固 治 疗 后 进 行 维 持 治 疗 ( 中 间 维 持 )6 周, 然 后 进 行 7 周 的 强 化 治 疗, 可 将 白 血 病 细 胞 再 次 杀 到 更 低 水 平 德 国 5 年 EFS 达 68%~70% 美 国 5 年 EFS 达 73%, 小 于 10 岁 患 儿 达 77% 方 案 简 介 如 下 : 1 诱 导 缓 解 治 疗 (4 周 ): 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m ( 最 大 2mg), 静 注, 每 周 1 次, 用 4 周 泼 尼 松 (Pred): 每 天 60mg/m 分 次 口 服, 连 用 28 天 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP)6000U/m, 肌 注, 每 周 3 次, 用 9 次 柔 红 霉 素 (DNR)25mg/m, 静 滴, 每 周 1 次, 用 4 周 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 鞘 注, 第 1,14,28 天 (1 岁 8mg 2 岁 10mg, 3 岁 12mg) 2 巩 固 治 疗 (4 周 ): 环 磷 酰 胺 (CTX)1000mg/m, 静 滴, 第 0,14 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)75mg/m, 分 2 次, 每 12 小 时 1 次, 静 滴 或 肌 注 第 1~ 4,8~11,15~18,22~25 天 6MP 60mg/(m d), 口 服 连 用 28 天 甲 氨 蝶 呤 (MTX), 鞘 注, 每 周 1 次, 用 4 次 ( 剂 量 同 诱 导 方 案 ) 此 阶 段 如 行 头 颅 照 射, 前 2 周 分 10 次 进 行, 总 量 18Gy 3 中 间 维 持 治 疗 (6 周 ): 甲 氨 蝶 呤 (MTX)15mg/m, 口 服 或 肌 注, 每 周 1 次, 用 4 周 巯 嘌 呤 (6-MP) 每 天 60mg/m, 口 服 连 用 4 周 休 2 周 4 再 强 化 治 疗 (7 周 ): 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m, 静 注, 每 周 1 次, 用 3 周 ADM:25mg/m, 静 点, 每 周 1 次 用 3 周 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 每 天 6000U/m, 肌 注, 每 周 3 次, 用 6 次 地 塞 米 松 (DEX) 每 天 10mg/m, 口 服, 连 用 21 天

21 甲 氨 蝶 呤 (MTX): 鞘 注, 第 0 天 ( 用 于 巩 固 阶 段 未 行 头 颅 放 疗 者 ) 休 1 周 环 磷 酰 胺 (CTX):1000mg/m, 静 滴, 第 29 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C):75mg/m, 分 2 次, 每 12 小 时 1 次, 肌 注, 第 29~32 天,36~39 天 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG):60mg/m, 口 服, 第 28~41 天 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 鞘 注, 第 29,36 天 5 维 持 治 疗 : 甲 氨 蝶 呤 (MTX):20mg/m, 口 服 或 静 注, 每 周 1 次, 用 4 周 巯 嘌 呤 (6-MP): 每 天 75mg/m, 口 服, 连 用 4 周 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m, 静 注,4 周 1 次 泼 尼 松 (Pred): 每 天 40mg/m, 口 服, 连 用 5 天 未 行 头 颅 放 疗 者 每 12 周 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 鞘 注 1 次 治 疗 时 间, 自 维 持 治 疗 开 始, 男 孩 3 年, 女 孩 2 年 (2) 美 国 CCSG 协 作 组 的 CCG-192P 方 案 : 其 特 点 是 巩 固 治 疗 采 用 4 种 药 物 联 合 使 用 ; 维 持 治 疗 阶 段 的 治 疗 与 标 准 维 持 治 疗 ( 硫 鸟 嘌 呤 甲 氨 蝶 呤 ) 不 同, 用 数 种 药 物 组 成 4 个 组 合, 轮 回 交 替 使 用, 治 疗 强 度 大 于 标 准 治 疗 用 此 方 案 治 疗 高 危 急 淋 CR 率 为 96%,4 年 EFS 为 67%, 而 对 照 组 仅 为 60% 方 案 简 介 如 下 : 1 诱 导 缓 解 治 疗 (28 天 ): 环 磷 酰 胺 (CTX):1200mg, 第 0 天 泼 尼 松 (Pred): 每 天 60mg/m, 第 1~28 天 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m ( 最 大 量 2mg), 第 1,8,15,22,29 天 柔 红 霉 素 (DNR)60mg/m, 第 2,3 天 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 6000U/m, 每 周 3 次, 用 6 次 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 鞘 注, 第 0 天 (1 岁 20mg;1~2 岁 30mg;2~3 岁 50mg;>3 岁 70mg) 甲 氨 蝶 呤 (MTX): 鞘 注, 第 15,29 天 (1 岁 6mg;1~2 岁 8mg;2~3 岁 10mg;>3 岁 12mg) 2 巩 固 治 疗 (31 天 ): 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 150mg/m, 第 0~7 天

22 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 每 天 75mg/m, 第 0~7 天 泼 尼 松 (Pred): 减 量 至 0, 第 0~14 天 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP): 每 天 6000U/m, 第 8~19 天 (12 次 ) 甲 氨 蝶 呤 (MTX): 每 天 10mg/m, 第 20~24 天 甲 氨 蝶 呤 (MTX): 鞘 注, 第 7,14,21,31 天 放 疗 : 第 0~14 天, 预 防 量 18Gy(1.8Gy 10 次 );CNSL 治 疗, 头 颅 24Gy(2Gy 连 用 12 天 ), 脊 髓 6Gy(2Gy 连 用 3 天 ) 3 维 持 治 疗 :56 天 1 个 疗 程, 下 列 A B C D 4 个 周 期 循 环 顺 序 使 用 治 疗 时 间 自 诊 断 算 起 36 个 月 A. 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 每 天 300mg/m, 第 0~3 天 ; 环 磷 酰 胺 (CTX): 1200mg/m, 第 4 天 ( 第 1 疗 程 用 600mg) B. 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m ( 最 大 量 2mg), 第 11,18,25 天 ; 泼 尼 松 (Pred): 每 天 180mg/m, 第 11~17 天 ( 不 停 减 ) C. 甲 氨 蝶 呤 (MTX):150mg/m, 静 滴 4h, 第 25 天, 每 疗 程 增 加 50mg/m, 达 到 最 大 耐 受 量 后 不 再 增 加 D.ADM:15mg/m, 第 39,40 天 [ 累 积 量 达 500mg/m 或 心 功 能 异 常 时 不 用 ADM, 换 用 放 线 菌 素 D(actinomycin D)750µg/m, 静 注, 第 40 天 ]; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 每 次 40mg/m, 每 12 小 时 1 次, 第 41~43 天 ;6TG: 每 次 35mg/m, 每 12 小 时 1 次, 第 41~43 天 ; 甲 氨 蝶 呤 (MTX): 鞘 注, 第 56 天 注 意 事 项 :A B C D 每 周 开 始 前, 应 当 中 性 粒 细 胞 >1.0 10/L, 血 小 板 >100 10/L 如 前 一 周 期 使 后 一 周 期 推 迟 ( 因 血 象 达 不 到 上 述 要 求 而 等 待 ), 则 在 下 一 个 56 天 的 疗 程 中, 将 前 一 周 期 用 药 量 减 去 20% 如 A 使 B 推 迟, 则 下 一 疗 程 的 A 应 减 量 20% 3.MSKNY-Ⅱ 方 案 (NY-Ⅱ): 纽 约 -Ⅱ 方 案 特 点 是 巩 固 治 疗 加 入 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 及 较 大 剂 量 的 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 及 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 此 方 案 维 持 治 疗 与 CCG-192P 方 案 相 似 报 告 44 例 中, 高 危 急 淋 患 儿, 估 计 4 年 EFS 达 86%, 方 案 简 介 如 下 : (1) 诱 导 治 疗 (28 天 ): 柔 红 霉 素 (DNR): 每 天 60mg/m, 静 滴, 第 0,1 天 环 磷 酰 胺 (CTX):1200mg/m, 静 滴, 第 2 天

23 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m, 静 推, 第 2,9,16,23 天 泼 尼 松 (Pred): 每 天 60mg/m, 口 服, 第 2~23 天 ( 其 中 包 括 减 量 9 天 ) 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP): 每 天 6000U/m, 肌 注, 第 4 天 开 始, 每 周 1,3,5 用 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 鞘 注, 第 0 天 ( 剂 量 同 CCG-192P 方 案 ) 甲 氨 蝶 呤 (MTX): 鞘 注, 第 15,22 天 ( 剂 量 同 CCG-192P 方 案 ) 有 CNSL 患 儿, 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 鞘 注, 第 8 天 ; 并 于 维 持 期 进 行 脊 髓 放 疗 (2) 巩 固 治 疗 (28 天 ): 阿 糖 胞 苷 (Ara-C):3000mg/m, 静 滴 3h 以 上, 第 1,2,8,9 天 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP): 每 天 6000U/m, 肌 注, 每 周 1,3,5 用 甲 氨 蝶 呤 (MTX):150mg/m, 静 滴 4h 以 上, 第 4 天 甲 氨 蝶 呤 (MTX):200mg/m, 静 滴 4h 以 上, 第 11 天 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m, 静 注, 第 12,19 天 泼 尼 松 (Pred): 每 天 180mg/m, 口 服, 第 12~19 天 3 维 持 Ⅰ 期 (60 天 ): 巯 嘌 呤 (6-MP): 每 天 300mg/m, 口 服, 第 0~3 天 环 磷 酰 胺 (CTX):600mg/m, 静 滴, 第 4 天 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 每 天 2.5 万 U/m, 第 4 天 开 始, 每 周 1 次, 共 用 9 次 (9 周 ) 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m, 静 推, 第 11,18,25 天 泼 尼 松 (Pred):180mg/m, 口 服, 第 18~25 天 甲 氨 蝶 呤 (MTX):150mg/m, 静 滴 4h 以 上 ; 第 25 天 柔 红 霉 素 (DNR): 每 天 20mg/m, 静 滴, 第 40,41 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 每 天 100mg/m, 静 滴,72h 以 上, 第 42,43,44 天 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG): 每 次 40mg/m, 口 服, 每 12 小 时 1 次, 第 42,43,44 天 ( 共 6 次 ) 头 颅 放 疗 (18Gy), 分 次 (1.8Gy 连 用 10 天 ), 第 0~12 天 (HR-ALL 或 伴 CNSL 患 儿 ) 甲 氨 蝶 呤 (MTX): 鞘 注, 第 0,7,15,22 天 泼 尼 松 (Pred): 每 天 15mg/m, 口 服, 第 0~12 天 ( 用 于 头 颅 放 疗 患 儿 )

24 4 维 持 治 疗 : 巯 嘌 呤 (6-MP): 每 天 300mg/m, 口 服, 第 0~3 天 环 磷 酰 胺 (CTX):1200mg/m, 静 滴, 第 4 天 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m, 静 推, 第 11,18,25 天 泼 尼 松 (Pred): 每 天 180mg/m, 口 服, 第 18~25 天 甲 氨 蝶 呤 (MTX):200mg/m, 静 滴 4h, 第 25 天 ( 每 疗 程 增 加 50mg/m 至 出 现 毒 性 反 应, 如 黏 膜 炎 ANC<0.5 10/L 等 ) 柔 红 霉 素 (DNR): 每 天 20mg/m, 静 滴, 第 40,41 天 ( 累 积 量 达 到 500mg/m 或 心 功 能 异 常 时, 改 用 放 射 菌 素 D 750µg/m 静 滴, 第 40 天 ) 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 每 天 100mg/m, 静 滴 72h, 第 42,43,44 天 硫 鸟 嘌 呤 (6-TG) 每 次 40mg/m, 口 服, 每 12 小 时 1 次, 第 42,43,44 天 伴 CNSL 患 儿, 维 持 治 疗 开 始 行 脊 髓 放 疗 12Gy (4)TSⅪ 方 案 ( 美 国 St.Jude 儿 童 医 院 制 定 ): 其 特 点 是 维 持 治 疗 用 较 强 烈 的 方 案, 药 物 选 择 有 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 替 尼 泊 苷 (VM-26) 及 依 托 泊 苷 (VP-16) 等 1984~1988 年 报 告 358 例 患 儿, 统 计 4 年 EFS 为 73% 其 中 高 危 为 69%, 低 危 为 81% 方 案 简 介 如 下 : 1 诱 导 治 疗 (28 天 ): 泼 尼 松 (Pred): 每 天 40mg/m, 口 服, 第 1~29 天 长 春 新 碱 (VCR):1.5mg/m, 静 推, 第 1,8,15,22 天 柔 红 霉 素 (DNR):25mg/m, 静 滴, 第 2,8,15 天 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP): 每 天 1 万 U/m, 第 3,4,6,8,10,12,15,17, 19 天 (9 次 ) 2 巩 固 治 疗 : 替 尼 泊 苷 (VM-26):200mg/m, 静 滴, 第 22,25,29 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 300mg/m, 静 滴, 第 22,25,29 天 三 联 鞘 注, 第 2,22,43 天 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX):2g/m, 静 滴, 第 44,45 天 ( 用 CF 解 救 ) 3 维 持 治 疗 (120 周 ): A. 巯 嘌 呤 (6-MP) 每 天 75mg/m, 口 服, 第 1,2,3 周 ; 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 每 次 40mg/m, 每 周 1 次, 口 服, 第 1,2,3 周 ;VP 方 案, 第 4 周

25 B. 依 托 泊 苷 (VP-16)300mg/m, 静 滴, 每 周 1 次, 第 1 周 ; 环 磷 酰 胺 (CTX):300mg/m, 静 滴, 每 周 1 次, 第 1 周 ; 巯 嘌 呤 (6-MP) 甲 氨 蝶 呤 (MTX) ( 同 A), 第 2,3,4 周 ; 替 尼 泊 苷 (VM-26):150mg/m, 静 滴, 每 周 1 次, 第 5 周 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C):300mg/m, 每 周 1 次 静 滴, 第 5 周 ;VP 方 案, 第 6 周 A 和 B 轮 回 使 用 A 和 B 开 始 前 ANC 应 >1.0 10/L,Plt>100 10/L, 如 没 有 达 到 则 休 息 等 待 8. 复 发 及 难 治 性 急 淋 的 治 疗 缓 解 期 的 骨 髓 或 血 液 中 又 出 现 白 血 病 细 胞 [ 骨 髓 中 原 幼 淋 巴 细 胞 >25%~30% 和 ( 或 ) 外 周 血 原 幼 细 胞 >5%] 称 为 血 液 学 复 发 小 儿 急 淋 复 发 的 最 常 见 部 位 是 骨 髓, 第 2,3 位 是 CNS 及 睾 丸 凡 复 发 或 初 治 急 淋 用 正 规 诱 导 方 案 治 疗 6 周 达 不 到 CR 称 为 难 治 性 急 淋 (1) 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 (CNSL): 一 旦 发 生 CNSL 应 立 即 三 联 鞘 注, 隔 天 1 次 脑 脊 液 正 常 后 改 为 每 周 2 次, 再 至 每 周 1 次 逐 渐 过 渡 到 几 周 1 次 鞘 注 治 疗 能 较 快 地 使 脑 脊 液 中 的 白 血 病 细 胞 消 失, 但 较 易 复 发, 必 须 尽 早 做 颅 脑 放 疗 以 求 彻 底 治 疗 如 骨 髓 象 仍 在 缓 解 中, 也 应 同 时 重 新 进 行 全 身 诱 导 治 疗 (2) 睾 丸 白 血 病 : 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX) 对 睾 白 有 一 定 预 防 作 用 一 旦 发 生 睾 白 应 做 双 侧 睾 丸 放 疗, 剂 量 为 1.8~2.4Gy, 或 手 术 切 除 同 时 也 应 开 始 全 身 诱 导 治 疗 病 人 丧 失 生 殖 功 能 及 性 征, 青 春 期 后 须 用 雄 性 激 素 替 代 治 疗 (3) 血 液 学 复 发 : 1 停 药 后 复 发 者 可 用 原 诱 导 方 案 重 新 诱 导 2 治 疗 过 程 中 复 发 者, 可 用 原 有 效 药 物 加 大 剂 量 治 疗 3 换 用 新 药 联 合 治 疗 : A. 伊 达 比 星 (IDR, 去 甲 氧 柔 红 霉 素 ) 阿 糖 胞 苷 (Ara-C):IDR 每 天 12mg/m, 可 连 用 3 天, 也 可 每 周 1 次 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 100mg/m 连 用 7 天, 或 在 VDLP CODP VADP 方 案 中 代 替 柔 红 霉 素 (DNR) 或 ADM B. 异 磷 酰 胺 (ISC) 依 托 泊 苷 ( 或 替 尼 泊 苷 ) 联 合 C. 替 尼 泊 苷 (VM-26) 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 联 合 : 替 尼 泊 苷 (VM-26) 每 天 160~ 200mg/m, 每 周 连 用 2 天 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 200~300mg/m, 分 2 次 静 滴, 每 周 连 用 2 天

26 D. 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 伊 达 比 星 (IDR) 方 案 : 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 2g/m, 静 滴, 持 续 3h, 分 2 次, 每 12 小 时 1 次, 第 1~3 天 ; 伊 达 比 星 (IDR) 每 天 12mg/m, 静 滴, 第 1~3 天 E. 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 方 案 : 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 用 药 后 24h 给 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 两 药 有 协 同 作 用, 且 可 减 少 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 对 正 常 细 胞 的 抗 代 谢 作 用 此 方 案 的 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 用 量 可 在 常 规 剂 量 和 中 剂 量 之 间 选 用, 不 用 四 氢 叶 酸 (CF) 解 救 如 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 可 100mg/m 开 始, 以 后 每 次 剂 量 递 增 25~50mg/m, 以 不 出 现 毒 性 的 最 大 耐 受 剂 量, 一 般 52~450mg/m 对 此 方 案 进 行 改 良 可 用 大 剂 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX) 并 加 四 氢 叶 酸 (CF) 解 救, 也 可 用 长 春 新 碱 (VCR) 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 本 法 诱 导 缓 解 率 达 60% 左 右, 但 CR 后 维 持 时 间 较 短 F. 阿 柔 比 星 (Acl) 依 托 泊 苷 (VP-16) 方 案 : 阿 柔 比 星 (Acl, 阿 克 拉 霉 素 ) 每 天 60mg/m, 连 用 5 天 依 托 泊 苷 (VP-16) 每 天 100mg/m, 连 用 5 天 G. 阿 柔 比 星 (Acl) 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 泼 尼 松 (Pred) 方 案 : 阿 柔 比 星 (Acl) 每 天 120mg/m, 连 用 7 天 ; 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 100mg/m, 连 用 7 天 ; 泼 尼 松 (Pred)40mg/m, 连 用 7 天 H. 此 外, 以 上 介 绍 的 NY-Ⅱ 方 案 TSⅪ 方 案 及 CCG-192P 方 案 也 可 作 为 复 发 急 淋 的 治 疗 选 择 I.BMT: 由 于 复 发 或 难 治 性 急 淋 预 后 较 差, 长 期 存 活 率 较 低, 可 争 取 在 第 2 次 CR 后 作 BMT 9. 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 化 疗 (1) 诱 导 缓 解 : 1 方 案 1:DA 方 案 : 柔 红 霉 素 (DNR) 每 天 30~40mg/m, 静 滴, 第 1~3 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 150~200mg/m, 分 2 次 静 滴 或 肌 注, 第 1~7 天 一 般 用 2 个 疗 程, 疗 程 间 歇 2~3 周 2 方 案 2:HA 方 案 : 高 三 尖 杉 酯 碱 (H) 每 天 4~6mg/m 静 滴, 第 1~9 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 同 DA 方 案 一 般 用 2 个 疗 程, 疗 程 间 歇 2~3 周

27 3 方 案 3:DA 依 托 泊 苷 (VP-16) 方 案 : 柔 红 霉 素 (DNR) 每 天 20mg/m, 静 滴, 第 1~4 及 15~18 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 150mg/m, 分 2 次 肌 注, 第 1~4 及 15~18 天 依 托 泊 苷 (VP-16) 每 天 100~150mg/m, 静 滴, 第 1~4 及 15~18 天 连 用 2 个 疗 程 2. 缓 解 后 治 疗 1 巩 固 治 疗 : 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 与 DA HA 及 DA 依 托 泊 苷 (VP-16) 三 个 方 案 交 替 治 疗 半 年, 共 6 个 疗 程, 每 疗 程 28 天 具 体 方 法 如 下 : 第 1,3,5 疗 程 用 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C), 方 案 有 2 种 : A. 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 疗 法 : 每 次 阿 糖 胞 苷 (Ara-C)1~2g/m, 每 12 小 时 1 次, 共 8 次, 静 滴, 第 1,2,8,9 天, 每 4 次 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 的 第 1 次 用 药 开 始 后 42h 给 门 冬 酰 胺 酶 (L-ASP) 600U/m, 静 滴 ( 第 2,9 天 ) B. 依 托 泊 苷 (VP-16) 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 疗 法 : 先 给 依 托 泊 苷 (VP- 16) 每 天 100mg/m, 静 滴, 第 1~3 天, 之 后 用 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 次 1~2g/m, 每 12 小 时 1 次, 共 6 次, 第 4,5,6 天 第 2,4,6 疗 程 分 别 用 HA DA EA 方 案 EA 方 案 : 依 托 泊 苷 (VP-16) 每 天 100mg/m, 静 滴, 第 1,2,3 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 每 天 100~150mg/m, 第 1~7 天 完 成 巩 固 治 疗 后 可 停 药 观 察, 亦 可 进 入 下 述 维 持 治 疗 2 维 持 治 疗 : 选 用 COAP HA EA AT( 阿 糖 胞 苷 硫 鸟 嘌 呤 ) 中 的 3 个 方 案, 定 期 序 贯 治 疗, 至 CCR 达 2~2.5 年 停 药 观 察, 第 1 年 每 2 个 月 1 疗 程, 第 2 年 每 3 个 月 1 疗 程 3CNSL 预 防 : 三 联 鞘 注, 诱 导 缓 解 期 2 周 1 次, 共 4 次, 缓 解 后 巩 固 治 疗 中 每 2,4,6 疗 程 各 鞘 注 1 次, 维 持 治 疗 期 间 每 3~6 个 月 1 次 M M M 可 加 颅 脑 放 疗, 方 法 同 急 淋 型 化 疗 方 案 : 诱 导 缓 解 可 用 ATRA( 维 A 酸 ) 每 天 30~60mg/m, 分 次 口 服 直 至 完 全 缓 解, 然 后 用 ATRA 与 COAP 或 DA HA 方 案 交 替 治 疗 也 可 用 ANLL 方 案 至 CCR 2~2.5 年 停 药 预 防 CNSL 与 其 他 ANLL 相 同 10. 复 发 与 难 治 性 急 非 淋 的 治 疗

28 (1) 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) IDA 方 案 ( 同 难 治 性 急 淋 ) (2) 中 剂 量 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) AMSA 方 案 : 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 1g/m, 静 滴 ( 多 于 1h) 分 2 次, 每 12 小 时 1 次, 第 1~5 天 安 吖 定 (AMSA, 胺 苯 吖 啶 ) 每 天 150mg/m, 静 滴 ( 多 于 1h), 第 1~3 天 (3) 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 米 托 蓖 醌 (MIT) 方 案 : 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 每 天 1~3g/m, 静 滴, 每 12 小 时 1 次, 第 1,2,8,9 天 米 托 蓖 醌 (MIT) 每 天 10mg/m, 静 滴, 第 3,4,10,11 天 ( 需 有 较 好 的 支 持 条 件, 早 期 病 死 率 高 ) (4) 阿 柔 比 星 (Acl) 阿 糖 胞 苷 (Ara-C) 方 案 : 阿 柔 比 星 (Acl) 每 天 20mg/m, 静 滴, 第 1~7 天 阿 糖 胞 苷 (Ara-C): 每 天 100mg/m, 静 滴, 分 2 次, 每 12 小 时 1 次, 第 1~7 天 (5) 米 托 蓖 醌 (MIT) 依 托 泊 苷 (VP-16) 方 案 : 米 托 蓖 醌 (MIT) 每 天 10mg/m, 静 滴 30min, 连 用 5 天 依 托 泊 苷 (VP-16) 每 天 100mg/m, 静 滴 30min, 米 托 蓖 醌 (MIT) 用 后 12h 给, 连 用 5 天 此 外, 还 可 用 大 剂 量 阿 糖 胞 苷 (HD-Ara-C) 依 托 泊 苷 (VP-16),AMSA 依 托 泊 苷 (VP-16) 等 联 合 预 后 1. 关 于 儿 童 ALL 儿 童 ALL 的 长 期 无 事 件 生 存 率 和 治 愈 率, 在 过 去 的 30 年 中 取 得 了 显 著 的 稳 定 增 长, 总 体 来 说 这 应 归 功 于 临 床 上 越 来 越 准 确 的 危 险 度 或 预 后 因 素 评 估 以 及 早 期 强 化 疗 的 使 用 就 我 国 的 国 情 而 言, 全 国 各 地 的 经 济 发 达 程 度 ( 病 家 经 济 承 受 能 力 ), 医 疗 装 备 情 况 和 检 验 治 疗 水 平 还 存 在 很 大 差 距, 如 何 立 足 本 地 条 件 尽 力 使 那 些 本 可 治 好 的 病 儿 都 能 获 得 满 意 的 疗 效 这 是 我 们 临 床 医 师 值 得 深 思 的 问 题 小 儿 ALL 的 治 疗 中 下 面 几 点 尤 其 值 得 重 视 : (1) 在 原 有 准 确 分 型 的 基 础 上, 认 真 提 高 临 床 危 险 度 和 预 后 因 素 评 估 水 平 : 这 是 涉 及 到 检 验 水 平 和 临 床 水 平 的 问 题, 因 此 应 该 一 边 在 形 态 免 疫 分 型 和 细 胞 遗 传 学 上 下 功 夫, 实 际 上 现 在 要 求 的 指 标 已 较 局 限, 一 边 细 致 查 体 和 认 真 观

29 察 泼 尼 松 反 应, 结 合 临 床 和 实 验 室 资 料 认 真 分 析 后 就 会 得 出 正 确 结 论, 选 择 最 适 合 的 治 疗 方 案 (2) 在 系 统 化 疗 基 础 上 :1 强 调 早 期 强 烈 化 疗 ;2 重 视 庇 护 所 治 疗 ;3 进 行 再 诱 导 治 疗 实 际 上 国 内 外 优 秀 的 方 案 基 本 上 都 将 这 些 融 合 进 去 了, 但 是 侧 重 点 有 所 不 同 以 早 期 强 化 疗 而 论, 过 去 主 要 重 视 诱 导 治 疗 期, 但 是 初 治 病 人 治 疗 前 白 血 病 细 胞 负 荷 大, 机 体 状 态 差, 能 承 受 的 化 疗 的 强 度 有 限, 过 强 的 治 疗 反 而 导 致 严 重 的 感 染 出 血 而 使 治 疗 方 案 不 能 顺 利 执 行, 甚 或 造 成 病 人 死 亡 Bishop 指 出 取 得 完 全 缓 解 后 的 病 人, 其 骨 髓 含 有 正 常 比 例 的 造 血 前 体 细 胞, 病 人 的 一 般 状 态 较 好, 适 于 强 烈 化 疗 我 们 曾 对 10 例 儿 童 急 白 (ALL 6 例,ANLL 4 例 ) 病 人, 在 巩 固 期 使 用 IDA Ara-C 构 成 的 强 烈 化 疗, 结 果 治 疗 经 过 顺 利, 病 儿 长 期 生 存 率 高, 取 得 良 好 疗 效 不 少 临 床 医 师 都 感 觉 到, 近 年 来 国 外 优 秀 方 案 诱 导 治 疗 强 度 反 不 及 80 年 代 强 了, 然 而 巩 固 和 早 期 强 化 治 疗 却 得 到 了 加 强 以 本 文 列 举 的 ALL-BFM95 方 案 为 例, 诱 导 缓 解 治 疗 与 中 危 组 相 同, 接 下 来 的 6 组 治 疗 却 相 当 强 烈, 可 能 是 这 种 指 导 思 想 的 反 映 ALL-BFM86 方 案 总 结 报 告 指 出, 其 他 治 疗 相 同 但 未 给 予 再 诱 导 的 110 例 SR 组 病 人 6 年 EFS 仅 为 58%±5%, 而 另 外 给 予 再 诱 导 治 疗 的 175 例 则 6 年 EFS 达 87%±3%, 突 出 地 强 调 了 再 诱 导 的 重 要 性 (3) 恰 当 控 制 化 疗 强 度 和 给 予 支 持 治 疗 : 病 人 机 体 状 态 是 不 一 样 的, 临 床 医 师 要 较 准 确 地 了 解 病 人 情 况, 根 据 分 型 分 组 的 需 要 恰 当 地 进 行 强 烈 化 疗, 既 达 到 最 大 程 度 清 除 白 血 病 细 胞 的 效 果, 又 能 使 病 人 机 体 经 受 得 住, 这 是 十 分 重 要 的 为 了 帮 助 病 人 渡 过 困 难 时 期, 适 当 的 支 持 治 疗 也 是 必 要 的 2. 关 于 儿 童 ANLL 儿 童 ANLL 的 长 期 生 存 和 治 愈 率 很 低, 尤 其 是 M0.M4.M5 型, 目 前 多 数 人 主 张 用 HD/MD Ara-C 做 巩 固 期 强 烈 化 疗, 因 此 清 洁 的 病 房 或 层 流 室, 恰 当 的 支 持 包 括 集 落 刺 激 因 子 的 使 用 等 都 是 必 要 的, 临 床 医 师 掌 握 足 够 的 化 疗 强 度 和 病 人 能 够 耐 受 之 间 的 平 衡 ANLL CR 和 巩 固 后, 如 有 条 件 仍 宜 作 异 基 因 骨 髓 移 植 现 代 白 血 病 的 化 疗 已 有 100 余 年 历 史, 但 真 正 取 得 迅 速 进 展 的 还 是 20 世 纪 70 年 代 以 后 的 事 这 一 方 面 是 由 于 基 础 相 关 学 科 的 研 究 进 展, 使 我 们 对 白 血 病 的 本 质 有 了 更 为 深 刻 的 认 识 ; 另 一 方 面 则 是 由 于 骨 髓 移 植 办 法 的 成 功, 强 烈 化 疗 经 验 的 积 累, 新 的 有 效 药 物 的 不 断 出 现, 促 使 临 床 上 获 得 了 巨 大 的 进 步 相

30 信 依 靠 相 辅 相 成 的 基 础 与 临 床 研 究 进 展, 儿 童 ALL 的 彻 底 解 决 已 为 期 不 远, 儿 童 ANLL 亦 必 将 取 得 迅 速 的 进 展 虽 然 我 们 现 在 对 儿 童 急 性 白 血 病 的 本 质 认 识 都 是 相 似 的, 甚 至 连 使 用 的 治 疗 方 案 都 基 本 相 似, 但 是 疗 效 却 相 去 甚 远 例 如 ALL-BFM86 方 案 总 的 6 年 EFS 已 达 72%±2%,St.Jud 儿 童 研 究 医 院 儿 童 ALL 总 体 5 年 EFS 已 达 81%±8%, 国 内 各 家 医 院 的 疗 效 也 相 去 甚 远 现 看 来 要 进 一 步 提 高 我 国 小 儿 急 性 白 血 病 的 疗 效, 必 须 建 立 一 支 高 素 质 的 小 儿 血 液 病 临 床 医 师 和 血 液 病 检 验 队 伍, 其 次 才 是 必 要 的 装 备, 只 要 我 们 认 真 努 力 去 做, 认 真 去 赶, 相 信 我 国 儿 童 急 白 治 疗 事 业 会 迅 速 进 步! 幸 而 我 国 的 儿 童 血 液 病 医 师 已 经 开 始 联 合 起 来, 进 行 全 国 性 的 大 协 作, 小 儿 ALL 的 全 国 协 作 网 已 开 始 运 行, 并 取 得 了 美 国 儿 童 癌 症 协 作 组 (CCG) 的 支 持, 协 作 网 的 成 熟 和 扩 大 又 会 促 进 小 儿 急 白 的 治 疗 事 业 新 的 疗 法 在 不 断 出 现, 如 外 周 血 造 血 干 细 胞 移 植 脐 血 干 细 胞 移 植 基 因 治 疗 等, 虽 然 有 些 现 在 还 不 够 成 熟, 但 是 这 些 疗 法 的 前 景 却 是 广 阔 的, 随 着 新 世 纪 的 到 来, 还 会 有 更 多 的 药 物 出 现, 更 有 效 的 疗 法 出 现, 这 些 因 素 的 综 合 结 果, 必 将 最 终 根 治 急 性 白 血 病 预 防 1. 避 免 接 触 有 害 因 素 孕 妇 和 小 儿 均 应 避 免 接 触 有 害 化 学 物 质 电 离 辐 射 等 引 起 白 血 病 的 因 素, 接 触 毒 物 或 放 射 性 物 质 时, 应 加 强 各 种 防 护 措 施 ; 避 免 环 境 污 染, 尤 其 是 室 内 环 境 污 染 ; 注 意 合 理 用 药, 慎 用 细 胞 毒 药 物 等 2. 大 力 开 展 防 治 各 种 感 染 性 疾 病, 尤 其 是 病 毒 感 染 性 疾 病 做 好 预 防 接 种 3. 做 好 优 生 工 作, 防 止 某 些 先 天 性 疾 病, 如 21- 三 体 范 可 尼 贫 血 等 加 强 体 育 锻 炼, 注 意 饮 食 卫 生, 保 持 心 情 舒 畅, 劳 逸 结 合, 增 强 机 体 抵 抗 力