CH 2016 Kaiser Permanente for Individuals and Families Enrollment Guide -- California Rate Area 7

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1 Kaiser Permanente 個 人 與 家 庭 計 劃 2016 年 入 保 指 南 California 共 同 致 力 良 好 健 康 查 看 保 健 如 何 變 得 輕 而 易 舉

2 讓 健 康 變 得 更 簡 單 體 驗 Kaiser Permanente 的 與 眾 不 同 之 處 經 歷 的 狀 況 未 選 用 Kaiser Permanente 選 用 Kaiser Permanente* 選 擇 醫 生 您 知 道 只 的 是 您 的 醫 生 接 受 您 的 保 險 您 可 以 在 kp.org 搜 尋 醫 生 資 料 並 選 一 位 適 合 您 的 醫 生 您 甚 至 可 以 隨 時 更 換 醫 生 以 母 語 接 受 醫 護 服 務 有 些 保 健 計 劃 幾 乎 沒 有 說 多 種 語 言 的 醫 生 我 們 有 說 多 種 語 言 的 醫 生 和 工 作 人 員, 而 且 我 們 提 供 超 過 140 種 語 言 的 電 話 口 譯 服 務 選 擇 接 受 醫 護 服 務 的 方 式 就 算 是 輕 微 的 健 康 問 題, 通 常 要 預 約 開 車 到 醫 生 的 診 所 並 坐 在 候 診 室 對 於 輕 微 的 健 康 問 題, 您 可 以 要 求 電 話 預 約 或 發 送 電 子 郵 件 到 醫 生 診 所 詢 問 例 行 性 問 題 來 電 諮 詢 您 的 孩 子 若 於 深 夜 發 燒, 常 常 無 法 獲 得 醫 療 諮 詢 經 過 特 殊 訓 練 的 Kaiser Permanente 護 士 能 夠 提 供 每 週 7 天 每 天 24 小 時 的 電 話 醫 療 諮 詢 預 約 打 電 話 並 等 待 安 排 預 約 可 能 耗 時 長 久 您 可 以 隨 時 隨 地 用 電 腦 或 行 動 裝 置 安 排 例 行 預 約 看 醫 生 醫 生 可 能 需 要 翻 閱 您 的 檔 案, 查 找 詳 細 資 料 並 找 出 您 已 提 供 過 的 答 案 透 過 您 的 電 子 健 康 記 錄, 醫 生 的 手 邊 已 有 您 的 病 歷 和 處 方 記 住 醫 生 的 指 示 在 您 就 診 期 間 大 量 寫 筆 記 或 稍 後 全 憑 記 憶 您 可 以 隨 時 上 網 瀏 覽 過 去 的 就 診 概 要 及 大 部 分 化 驗 結 果 * 這 些 功 能 只 有 在 Kaiser Permanente 設 施 接 受 服 務 時 才 可 供 使 用

3 您 為 健 康 做 出 的 正 確 選 擇 歡 迎 閱 讀 Kaiser Permanente 個 人 與 家 庭 計 劃 入 保 指 南 本 指 南 有 助 於 您 挑 選 適 合 自 己 需 求 的 健 康 計 劃 請 繼 續 閱 讀, 瞭 解 為 何 Kaiser Permanente 是 您 的 最 佳 選 擇 如 何 使 用 本 指 南 這 裡 是 您 可 能 會 問 的 一 些 問 題, 以 及 本 指 南 中 對 這 些 問 題 的 回 答 我 為 什 麼 要 需 要 健 康 保 險?... 2 您 的 健 康, 自 己 做 主... 2 強 健 體 魄 始 於 預 防... 3 您 為 什 麼 需 要 保 險... 4 我 該 如 何 入 保?... 5 重 要 截 止 日 期... 5 簡 單 的 入 保 步 驟... 6 我 應 該 挑 選 哪 個 計 劃?... 7 瞭 解 健 康 計 劃... 7 健 康 計 劃 理 賠 重 點... 9 你 們 是 否 提 供 牙 科 保 險 計 劃? 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃 保 險 費 是 多 少? 您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格 計 算 保 險 費 率 您 住 在 哪 裡? 查 找 附 近 設 施

4 您 的 健 康, 自 己 做 主 Kaiser Permanente 有 利 於 您 更 好 地 管 理 自 身 健 康 當 您 擁 有 優 秀 的 醫 生 和 便 利 的 設 施 時, 就 不 難 做 出 明 智 的 選 擇 了 選 擇 與 更 換 醫 生 一 站 式 醫 護 網 絡 連 線 簡 單 易 行 在 Kaiser Permanente, 我 們 深 知 找 到 看 病 節 省 時 間, 避 免 作 為 Kaiser Permanente 會 員, kp.org 一 位 符 合 您 特 定 需 求 的 醫 生 至 關 重 要 四 處 奔 波 是 您 通 往 強 健 體 魄 的 線 上 門 戶 登 入 即 使 您 不 需 要 馬 上 看 醫 生, 擁 有 一 位 醫 kp.org 時, 您 將 可 以 安 全 地 訪 問 許 多 節 有 許 多 地 點 供 您 選 擇, 大 多 數 地 點 提 生 並 與 之 保 持 聯 絡 也 是 您 照 顧 自 身 健 省 時 間 的 工 具 和 有 益 資 源, 幫 助 您 管 理 供 一 站 式 醫 護 服 務 康 的 一 項 重 要 工 作 健 康 事 務, 讓 您 保 持 良 好 感 覺 就 診 化 驗 或 X 光 檢 查 拿 藥, 全 部 在 為 幫 助 您 做 出 正 確 選 擇, 您 可 以 線 上 瀏 同 一 座 大 樓 查 閱 大 多 數 化 驗 結 果 覽 醫 生 資 料, 瞭 解 其 教 育 背 景 資 歷 及 續 配 大 多 數 處 方 藥 專 科, 還 有 醫 生 感 興 趣 的 領 域 以 及 是 您 附 近 的 醫 療 地 點 要 找 到 離 您 家 學 校 或 單 位 最 近 的 醫 療 日 常 健 康 問 題 可 給 醫 生 診 所 發 送 電 否 接 收 新 患 者 等 資 訊 地 點, 請 造 訪 buykp.org/facilities, 或 子 郵 件 您 還 可 以 隨 時 以 任 何 理 由 更 換 醫 生 翻 到 第 19 頁, 查 看 我 們 的 地 點 分 佈 圖 安 排 和 取 消 一 般 預 約 在 外 獲 得 醫 護 服 務 列 印 學 校 體 育 活 動 夏 令 營 等 所 需 知 道 有 我 們 致 力 於 幫 助 您 在 外 旅 行 時 的 疫 苗 接 種 記 錄 保 持 健 康, 您 盡 可 放 心 旅 行. 管 理 家 庭 成 員 的 健 康 在 Kaiser Permanente, 我 們 可 幫 助 您 瞭 解 自 己 健 康 計 劃 的 承 保 範 圍, 以 及 旅 行 前 後 及 途 中 如 何 獲 得 醫 護 如 需 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 kp.org/travel 這 些 功 能 只 有 在 Kaiser Permanente 設 施 接 受 服 務 時 才 可 供 使 用 如 需 獲 取 My Health Manager 導 覽 之 旅, 請 訪 問 kp.org/myhealthmanagertour 2

5 強 健 體 魄 始 於 預 防 Kaiser Permanente 為 您 提 供 眾 多 額 外 健 康 福 利, 幫 助 您 學 習 更 健 康 生 活 的 不 同 方 式 免 費 預 防 性 保 健 充 滿 健 康 理 念 的 網 站 學 習 新 知 識 無 論 您 選 擇 哪 種 Kaiser Permanente 計 劃, 預 防 性 保 健 服 務 均 不 收 費 這 些 服 務 可 以 幫 助 您 找 出 潛 在 的 健 康 問 題, 儘 早 治 療, 防 患 於 未 然 以 下 舉 例 列 出 部 分 預 防 性 醫 護 服 務 : 常 規 體 檢 兒 童 保 健 就 診 女 性 保 健 就 診 年 度 流 感 預 防 注 射 常 規 化 驗 自 閉 症 篩 檢 乳 房 X 光 篩 檢 避 孕 醫 護 及 諮 詢 母 乳 哺 嬰 支 持 如 需 獲 取 我 們 的 預 防 性 保 健 服 務 的 完 整 列 表, 請 造 訪 kp.org/prevention 請 造 訪 我 們 備 受 讚 譽 的 網 站 kp.org, 瞭 解 相 關 資 訊 並 獲 得 啟 發 利 用 文 章 養 生 專 題 健 康 計 算 器 及 健 康 和 健 身 補 充 計 劃 優 惠 費 率, 掌 控 您 的 健 康 報 名 獲 取 線 上 養 生 計 劃, 幫 助 您 減 輕 體 重 保 持 活 力 減 輕 壓 力 改 善 睡 眠 戒 煙 等 試 試 我 們 的 音 樂 頻 道 播 客 健 身 視 訊 及 世 界 級 大 廚 的 食 譜 造 訪 kp.org/livehealthy, 發 掘 更 多 新 鮮 好 玩 又 啟 發 靈 感 的 方 式, 幫 助 您 保 持 生 活 健 康, 精 力 旺 盛 無 論 多 忙 碌, 都 要 將 養 生 納 入 日 程 安 排 我 們 在 設 施 中 開 設 各 種 講 座, 人 人 可 以 各 取 所 需 歡 迎 試 聽 瑜 伽 健 康 飲 食 嬰 兒 醫 護 慢 性 病 等 課 程 開 班 情 況 因 地 點 而 異, 有 的 課 程 可 能 收 費 造 訪 kp.org/classes, 查 看 您 所 在 地 區 的 課 程 列 表 瞭 解 您 所 在 地 區 的 醫 生 的 相 關 資 訊, 請 訪 問 kp.org/searchdoctors 3

6 您 為 什 麼 需 要 保 險 若 沒 有 健 康 保 險, 您 將 不 堪 重 負 Kaiser Permanente 讓 您 輕 鬆 獲 得 優 秀 醫 護 和 保 險 醫 療 改 革 您 的 須 知 現 在, 法 律 規 定 大 多 數 美 國 居 民 必 須 擁 有 健 康 保 險 如 果 沒 有 健 康 保 險, 您 可 能 要 向 聯 邦 政 府 繳 納 稅 收 罰 款 2015 年 報 稅 時, 您 必 須 提 交 一 份 表 格, 證 明 您 擁 有 健 康 保 險, 以 避 免 此 項 罰 款 ( 或 證 明 您 符 合 豁 免 資 格 而 不 需 要 保 險 ) 為 什 麼 選 擇 Kaiser Permanente? 您 將 在 本 入 保 指 南 中 看 到 的 所 有 計 劃 皆 符 合 新 出 台 的 醫 療 法 律 標 準, 且 免 費 提 供 同 樣 的 基 本 服 務, 如 醫 生 看 診 醫 院 護 理 處 方 藥 和 預 防 性 保 健 您 可 以 向 我 們 購 買 我 們 的 計 劃, 或 透 過 健 康 保 險 市 集 購 買 15 健 康 保 險 您 為 什 麼 需 要 幾 乎 人 人 都 有 生 病 受 傷 或 需 要 醫 療 救 助 的 時 候 為 了 讓 身 體 好 轉, 通 常 需 要 醫 護, 如 看 醫 生 住 院 或 服 藥 當 然, 最 重 要 的 還 是 透 過 保 健 服 務 保 持 身 體 健 康 預 防 性 保 健, 如 乳 房 X 光 檢 查 和 膽 固 醇 測 量, 有 助 於 早 日 發 現 健 康 問 題, 以 便 及 早 治 療 健 康 保 險 幫 助 您 支 付 這 些 醫 護 的 費 用, 從 經 濟 上 為 您 提 供 保 護 就 像 人 們 用 來 保 護 汽 車 或 房 子 的 保 險 一 樣 如 果 沒 有 保 險, 昂 貴 的 醫 藥 費 可 能 耗 光 積 蓄, 甚 至 導 致 傾 家 蕩 產 今 天 就 加 入 我 們 的 四 星 健 康 計 劃 我 們 很 驕 傲 能 夠 因 擁 有 優 質 的 醫 生 醫 護 顧 客 服 務 及 通 行 便 利, 而 獲 得 由 Covered California 授 予 的 四 星 最 高 等 級 榮 譽 *. 但 更 令 我 們 高 興 的 是, 我 們 知 道 自 己 能 夠 幫 助 全 加 州 的 會 員 保 持 最 佳 健 康 * 這 些 分 數 基 於 由 全 國 公 認 的 消 費 者 醫 療 保 健 業 者 及 系 統 評 估. (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS) 所 收 集 的 加 利 福 尼 亞 州 資 料 查 閱 健 康 計 劃 排 名, 請 訪 問 : 4

7 重 要 截 止 日 期 不 論 您 是 在 開 放 入 保 期 申 請, 或 是 在 特 殊 入 保 期 申 請, 入 保 健 康 保 險 都 設 有 申 請 截 止 日 期 31 為 了 在 該 開 放 入 保 期 內. 入 保, 您 必 須 確 保 我 們 最 遲 於 2016 年 1 月 31 日 收 到 您 填 妥 的 健 康 保 險 申 請 以 及 首 月 保 費 在 2016 年 開 放 入 保 期 入 保 您 可 以 在 開 放 入 保 期, 即 2015 年 11 月 1 日 至 2016 年 1 月 31 日 變 更 或 申 請 2016 年 保 險 您 可 以 透 過 Covered California 或 Kaiser Permanente 變 更 或 申 請 要 從 以 下 日 期 開 始 受 保 : 我 們 必 須 在 以 下 日 期 前 收 到 您 填 寫 完 整 申 請 以 及 首 月 保 費 : 2016 年 1 月 1 日 2015 年 12 月 15 日 2016 年 2 月 1 日 2016 年 1 月 15 日 2016 年 3 月 1 日 2016 年 1 月 31 日 在 特 殊 入 保 期 入 保 在 開 放 入 保 期 以 外, 如 遇 特 殊 情 況, 您 仍 可 入 保 或 變 更 保 險 特 殊 情 況 的 例 子 包 括 : 結 婚 生 子 因 失 業 而 失 去 保 險 自 您 經 歷 特 殊 情 況 的 日 期 起, 特 殊 入 保 期 通 常 會 持 續 60 天 這 代 表 著 您 有 60 天 的 時 間 來 為 您 和 / 或 您 的 受 撫 養 人 變 更 或 申 請 保 險 如 果 您 知 道 自 己 即 將 遇 到 特 殊 情 況, 也 許 可 以 提 前 申 請 新 保 險 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 特 殊 入 保 期 入 保 指 南 如 果 您 沒 收 到 這 份 指 南, 可 以 到 buykp.org/apply 網 站 查 找, 或 致 電 索 取 5

8 簡 單 的 入 保 步 驟 1. 選 擇 計 劃 在 同 一 計 劃 或 單 獨 計 劃 中 為 全 家 人 投 保 2. 計 算 保 險 費 率 用 第 17 頁 的 費 率 計 算 器 計 算 您 所 選 計 劃 的 每 月 保 費 3. 瞭 解 您 是 否 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格 如 果 您 有 資 格, 聯 邦 政 府 將 替 您 向 Kaiser Permanente 支 付 任 何 聯 邦 財 務 補 助 每 月 保 費 或 自 付 額,. 如 共 付 額 共 保 額 或 免 賠 額 也 許 可 申 請 補 助 請 查 看 第 15 頁 的 您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格 以 瞭 解 更 多 資 訊 4. 填 寫 申 請 在 buykp.org/apply 上 填 寫 線 上 申 請 或 採 用 紙 質 申 請 表 如 果 您 認 為 您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格, 我 們 可 以 幫 助 您 透 過 Covered California 申 請 請 致 電 聯 絡 我 們 5. 選 擇 繳 付 方 式 您 申 請 時 需 支 付 第 一 個 月 保 費 可 以 透 過 支 票 匯 票 借 記 卡 或 信 用 卡 等 方 式 支 付 6. 在 申 請 表 上 簽 名 如 果 申 請 表 上 缺 少 任 何 文 件 簽 名 或 其 他 資 訊, 申 請 可 能 被 取 消 如 果 您 在 特 殊 入 保 期 申 請, 確 保 您 提 交 了 特 殊 情 況 表 及 證 明 文 件 7. 提 交 申 請 表 ( 含 付 款 ) 及 所 有 必 要 文 件 線 上 : 立 即 透 過 buykp.org/apply 線 上 入 保 即 可 獲 得 最 快 回 覆 如 果 您 與 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 合 作, 請 使 用 其 提 供 的 個 人 專 屬 連 結 傳 真 : ( 如 果 透 過 借 記 卡 或 信 用 卡 支 付 ) 郵 寄 : Kaiser Permanente, California Service Center KPIF P.O. Box San Diego, CA

9 瞭 解 健 康 計 劃 我 們 提 供 各 種 計 劃 以 滿 足 您 的 需 求 和 預 算 所 有 計 劃 都 提 供 相 同 品 質 的 醫 護, 只 是 不 同 會 員 和 健 康 計 劃 分 攤 成 本 的 方 式 不 同. 閱 讀 下 文 瞭 解 詳 情 共 付 額 和 共 保 額 計 劃 免 賠 額 計 劃 符 合 HSA 資 格 免 賠 額 計 劃 白 金 級 黃 金 級 白 銀 級 青 銅 級 白 銀 級 青 銅 級 共 付 額 和 共 保 額 計 劃 是 最 簡 單 的 您 事 先 知 道 自 己 為 相 關 服 務 所 需 支 付 的 金 額, 如 醫 生 看 診 和 開 處 方 這 類 計 劃 月 保 費 較 高, 但 實 際 獲 得 醫 護 時 支 付 的 金 額 少 很 多 選 擇 免 賠 額 計 劃, 月 保 費 較 低, 但 您 要 達 到 免 賠 額 這 意 味 著 您 要 支 付 承 保 服 務 的 全 部 費 用, 直 到 達 到 固 定 金 額, 即 免 賠 額 然 後 支 付 的 金 額 才 開 始 變 少 只 需 支 付 共 付 額 或 共 保 額 根 據 您 選 擇 的 計 劃, 某 些 服 務 ( 如 診 室 就 診 或 開 處 方 ) 也 許 可 以 在 達 到 免 賠 額 前 以 共 付 額 或 共 保 額 獲 得 符 合 HSA 資 格 免 賠 額 計 劃 與 免 賠 額 計 劃 一 樣, 只 是 多 了 一 項 福 利 在 該 計 劃 下, 您 可 以 開 立 健 康 儲 蓄 帳 戶 (HSA) 支 付 共 付 额 共 保 額 及 免 賠 額 等 醫 療 費 用 而 且 該 帳 戶 中 的 資 金 無 需 繳 納 聯 邦 稅 收 您 可 以 隨 時 用 HSA 支 付 醫 護 費 用, 包 括 您 的 計 劃 可 能 不 承 保 的 某 些 服 務, 如 眼 鏡 成 人 牙 科 醫 護 及 脊 柱 神 經 治 療 服 務 * 而 且, 如 果 年 底 HSA 中 有 剩 餘 金 額, 會 結 轉 到 下 一 年 使 用 * 如 需 可 用 HSA 支 付 的 服 務 完 整 列 表, 請 見 irs.gov 上 的 Publication 502, Medical and Dental Expenses ( 第 502 號 刊 物 醫 療 及 牙 科 費 用 ) 7

10 根 據 自 己 的 醫 護 需 求 選 擇 計 劃 如 果 您 需 要 大 量 醫 護, 可 以 選 擇 月 保 費 較 高 的 計 劃, 因 此 接 受 醫 護 時 支 付 的 金 額 較 少 如 果 您 不 常 找 醫 生 看 診, 可 以 選 擇 月 保 费 較 低 的 計 劃, 但 注 意, 在 您 接 受 醫 護 時, 將 要 支 付 較 高 金 額 月 保 費 與 自 付 額 金 屬 名 稱 您 支 付 的 月 保 費 金 額 接 受 醫 護 時 支 付 的 金 額 ( 急 診 室 就 診 化 驗 等 ) 白 金 級 黃 金 級 白 銀 級 青 銅 級 接 受 醫 護 時 的 費 用 示 例 比 如 腳 踝 受 傷 您 去 看 基 本 醫 護 醫 生, 醫 生 指 示 進 行 X 光 檢 查 只 是 扭 傷 問 題, 所 以 醫 生 開 了 一 副 非 品 牌 止 痛 藥 這 裡 是 一 個 示 例, 說 明 在 每 種 健 康 計 劃 下, 這 些 服 務 的 自 付 額 計 劃 名 稱 就 診 X 光 檢 查 非 品 牌 藥 KP Gold 80 HMO Coinsurance ( 無 免 賠 額 ) $35 $50 $15 KP Silver 70 HMO 1500/40 ($1,500 免 賠 額 ) $40 $40* $20 KP Bronze 60 HSA HMO ($4,500 免 賠 額 ) 40%* 40%* 40%* * 如 果 您 已 達 到 免 賠 額 上 述 費 用 預 估 來 自 我 們 的 費 用 預 估 工 具 網 站 kp.org/treatmentestimates 您 可 以 隨 時 造 訪 該 網 站, 瞭 解 達 到 免 賠 額 前 您 可 能 需 要 為 一 般 服 務 支 付 的 費 用 8

11 健 康 計 劃 理 賠 重 點 後 面 幾 頁 的 圖 表 顯 示 了 各 計 劃 的 福 利 示 例 查 看 下 方 圖 解, 幫 助 您 瞭 解 如 何 閱 讀 這 些 圖 表 快 速 瀏 覽 本 表 解 讀 計 劃 類 型 KP Kaiser Permanente Silver 70 HMO 1500/40 免 賠 額 特 點 年 度 醫 療 免 賠 額 ( 個 人 / 家 庭 ) $1,500/$3,000 年 度 自 付 上 限 ( 個 人 / 家 庭 ) $6,500/$13,000 理 賠 福 利 預 防 性 保 健 常 規 體 檢 乳 房 X 光 檢 查 等 免 費 門 診 服 務 ( 每 次 就 診 或 每 項 程 序 ) 基 本 醫 護 就 診 $40 專 科 醫 護 就 診 $40 大 多 數 X 光 檢 查 $40( 免 賠 額 後 ) 大 多 數 化 驗 $35( 免 賠 額 後 ) MRI CT PET $250( 免 賠 額 後 ) 門 診 手 術 30%( 免 賠 額 後 ) 精 神 健 康 就 診 $40 住 院 服 務 食 宿 手 術 麻 醉 X 光 檢 查 化 驗 藥 物 精 神 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 妊 娠 常 規 產 前 醫 護 就 診 首 次 產 後 就 診 免 費 分 娩 及 住 院 嬰 兒 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 急 診 及 緊 急 醫 護 急 診 部 就 診 $250( 免 賠 額 後 ) 緊 急 醫 護 就 診 $40 救 護 車 服 務 $250( 免 賠 額 後 ) 處 方 藥 ( 最 多 30 天 的 供 應 量 ) 非 品 牌 藥 $20 特 選 品 牌 藥 $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) KP M 透 過 Kaiser Permanente 提 供 透 過 Covered California 市 集 提 供 年 度 免 賠 額 在 計 劃 開 始 為 您 支 付 大 多 數 承 保 服 務 費 用 之 前, 您 須 支 付 該 金 額 按 照 樣 本 計 劃, 您 須 支 付 承 保 服 務 的 全 部 費 用, 直 到 個 人 達 到 $1,500 或 家 庭 達 到 $3,000 接 著 須 開 始 支 付 共 付 額 或 共 保 額 年 度 自 付 上 限 這 是 計 劃 開 始 百 分 百 支 付 大 多 數 承 保 服 務 的 費 用 之 前, 您 在 一 個 日 曆 年 度 內 將 為 醫 護 支 付 的 最 大 金 額 在 該 例 子 中, 您 在 一 個 日 曆 年 度 內 為 自 身 支 付 的 免 賠 額 共 付 額 及 共 保 額 不 超 過 $6,500, 為 家 庭 支 付 的 不 超 過 $13,000 預 防 性 保 健 不 收 費 大 多 數 預 防 性 保 健 服 務, 包 括 常 規 體 檢 及 乳 房 X 光 檢 查, 免 費 受 保 而 且 不 受 免 賠 額 限 制 在 達 到 免 賠 額 前 受 保 部 分 服 務 無 論 是 否 達 到 免 賠 額, 都 僅 須 支 付 共 付 額 或 共 保 額 本 計 劃 中, 基 本 醫 護 就 診 以 $40 共 付 額 承 保, 即 使 還 沒 達 到 免 賠 額 在 白 銀 級 免 賠 額 計 劃 中, 基 本 醫 護 專 科 醫 護 及 緊 急 醫 護 在 達 到 免 賠 額 前 都 受 保 共 保 額 達 到 免 賠 額 之 後, 這 是 您 可 能 要 支 付 的 承 保 服 務 費 用 百 分 比 該 圖 中, 達 到 免 賠 額 後, 每 天 需 要 支 付 30% 的 費 用 用 於 住 院 醫 護 日 曆 年 度 剩 餘 時 間 內 計 劃 將 支 付 剩 餘 部 分 非 特 選 品 牌 藥 $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) 專 科 30%( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $250) 共 付 額 這 是 為 承 保 服 務 支 付 的 固 定 金 額, 通 常 是 在 達 到 免 賠 額 之 後 該 例 子 中, 無 論 是 否 已 達 到 免 賠 額, 都 要 開 始 為 緊 急 醫 護 就 診 支 付 $40 共 付 額 9

12 KP 透 過 Kaiser Permanente 提 供 特 定 計 劃 有 較 低 共 付 額 共 保 額 和 免 賠 額 的 財 務 補 助 選 擇,. M 透 過 Covered California MarketPlace 提 供 CoveredCA.com 上 也 為 阿 拉 斯 加 原 住 民 和 美 國 印 第 安 人 提 供 財 務 補 助 選 擇 KP M KP KP M KP KP M 計 劃 類 型 特 點 年 度 醫 療 免 賠 額 ( 個 人 / 家 庭 ) 年 度 自 付 上 限 ( 個 人 / 家 庭 ) 理 賠 福 利 Kaiser Permanente Bronze 60 HMO 免 賠 額 Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO 5500/40% 符 合 HSA 資 格 Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO Kaiser Permanente Silver 70 HSA HMO 2700/15% Kaiser Permanente Silver 70 HMO 符 合 HSA 資 格 符 合 HSA 資 格 免 賠 額 $6,000/$12,000 $5,500/$11,000 $4,500/$9,000 $2,700/$5,400 $2,250/$4,500 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,500/$13,000 $6,250/$12,500 預 防 性 保 健 常 規 體 檢 乳 房 X 光 檢 查 等 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 門 診 服 務 ( 每 次 就 診 或 每 項 程 序 ) 基 本 醫 護 就 診 $70( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $45 專 科 醫 護 就 診 $90( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $70 大 多 數 X 光 檢 查 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $65 大 多 數 化 驗 $40( 無 免 賠 額 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $35 MRI CT PET 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $250 門 診 手 術 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 20% 精 神 健 康 就 診 $70( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $45 住 院 服 務 食 宿 手 術 麻 醉 X 光 檢 查 化 驗 藥 物 精 神 健 康 醫 護 妊 娠 常 規 產 前 醫 護 就 診 首 次 產 後 就 診 分 娩 及 住 院 嬰 兒 健 康 醫 護 急 診 及 緊 急 醫 護 急 診 部 就 診 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 20%( 免 賠 額 後 ) 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 20%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 每 次 就 診 $300 ( 免 賠 額 後 ) 緊 急 醫 護 就 診 $70( 免 賠 額 後 )* 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $45 救 護 車 服 務 100%( 不 超 過 年 度 自 付 上 限 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $250( 免 賠 額 後 ) 處 方 藥 ( 最 多 30 天 的 供 應 量 ) 非 品 牌 藥 特 選 品 牌 藥 非 特 選 品 牌 藥 專 科 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) $15 每 份 處 方 最 高 $500) 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $500) 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 每 份 處 方 最 高 $500) 100%( 達 到 $500 藥 品 免 賠 額 後, 40%( 免 賠 額 後 ) 40%( 免 賠 額 後 ) 15%( 免 賠 額 後 ) 每 份 處 方 最 高 $500) $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) 20%( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $250). 郵 購 : 對 符 合 資 格 的 處 方 以 60 天 供 應 量 的 費 用 提 供 90 天 供 應 量 *The. Kaiser Permanente Bronze 60 HMO 計 劃 在 達 到 免 賠 額 之 前 有 三 次 就 診 可 享 受 福 利 共 付 額 就 診 包 括 基 本 醫 護 專 科 醫 護 緊 急 醫 護 產 後 醫 護 或 門 診 精 神 健 康 醫 護. 達 到 年 度 自 付 上 限 後 不 收 費 本 計 劃 摘 要 旨 在 重 點 介 紹 有 關 理 賠 及 其 共 付 額 共 保 額 及 免 賠 額 的 一 些 最 常 見 問 題 請 參 閱 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書 瞭 解 計 劃 的 更 多 詳 情 或 具 體 限 制 和 除 外 條 件 如 要 索 取 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書, 請 致 電 聯 絡 我 們 或 聯 絡 您 的 保 險 經 紀 對 於 需 達 到 免 賠 額 的 服 務, 在 達 到 免 賠 額 之 前 必 須 自 付 保 健 費 用 大 多 數 免 賠 額 共 付 額 及 共 保 額 計 入 自 付 上 限 10

13 KP M 透 過 Kaiser Permanente 提 供 透 過 Covered California MarketPlace 提 供 特 定 計 劃 有 較 低 共 付 額 共 保 額 和 免 賠 額 的 財 務 補 助 選 擇,. CoveredCA.com 上 也 為 阿 拉 斯 加 原 住 民 和 美 國 印 第 安 人 提 供 財 務 補 助 選 擇 KP KP KP M KP M KP M 計 劃 類 型 Kaiser Permanente Silver 70 HMO 1500/40 Kaiser Permanente Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente Gold 80 HMO Copay 免 賠 額 共 付 額 共 付 額 Kaiser Permanente Platinum 90 HMO 共 付 額 Kaiser Permanente Minimum Coverage** 免 賠 額 特 點 年 度 醫 療 免 賠 額 ( 個 人 / 家 庭 ) 年 度 自 付 上 限 ( 個 人 / 家 庭 ) 理 賠 福 利 $1,500/$3,000 無 / 無 無 / 無 無 / 無 $6,850/$13,700 $6,500/$13,000 $6,200/$12,400 $6,200/$12,400 $4,000/$8,000 $6,850/$13,700 預 防 性 保 健 常 規 體 檢 乳 房 X 光 檢 查 等 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 門 診 服 務 ( 每 次 就 診 或 每 項 程 序 ) 基 本 醫 護 就 診 $40 $35 $35 $20 前 3 次 診 室 就 診 免 費. 3 次 以 後 的 就 診 達 到 免 賠 額 後 免 費 專 科 醫 護 就 診 $40 $55 $55 $40 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 大 多 數 X 光 檢 查 $40( 免 賠 額 後 ) $50 $50 $40 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 大 多 數 化 驗 $35( 免 賠 額 後 ) $35 $35 $20 免 費 ( 免 賠 額 後 ) MRI CT PET $250( 免 賠 額 後 ) 20% $250 $150 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 門 診 手 術 30%( 免 賠 額 後 ) 20% $655 $290 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 精 神 健 康 就 診 $40 $35 $35 $20 住 院 服 務 前 3 次 診 室 就 診 免 費 3 次 以 後 的 就 診 達 到 免 賠 額 後 免 費 食 宿 手 術 麻 醉 X 光 檢 查 化 驗 藥 物 精 神 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 20% 每 天 $655, 最 多 5 天 每 天 $290, 最 多 5 天 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 妊 娠 常 規 產 前 醫 護 就 診 首 次 產 後 就 診 免 費 免 費 免 費 免 費 免 費 分 娩 及 住 院 嬰 兒 健 康 醫 護 30%( 免 賠 額 後 ) 20% 每 天 $655, 最 多 5 天 每 天 $290, 最 多 5 天 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 急 診 及 緊 急 醫 護 急 診 部 就 診 $250( 免 賠 額 後 ) $250 $250 $150 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 緊 急 醫 護 就 診 $40 $35 $35 $20 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 救 護 車 服 務 $250( 免 賠 額 後 ) $250 $250 $150 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 處 方 藥 ( 最 多 30 天 的 供 應 量 ) 非 品 牌 藥 $20 $15 $15 $5 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 特 選 品 牌 藥 非 特 選 品 牌 藥 專 科 $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) $50( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後 ) 30%( 達 到 $250 品 牌 藥 免 賠 額 後, 每 份 處 方 最 高 $250) $50 $50 $15 免 費 ( 免 賠 額 後 ) $50 $50 $15 免 費 ( 免 賠 額 後 ) 20%, 每 份 處 方 最 高 $250 20%, 每 份 處 方 最 高 $250 10%, 每 份 處 方 最 高 $250 免 費 ( 免 賠 額 後 ). 郵 購 : 對 符 合 資 格 的 處 方 以 60 天 供 應 量 的 費 用 提 供 90 天 供 應 量. 五 天 後, 入 院 相 關 的 承 保 服 務 不 收 費 ** 僅. 未 滿 30 歲 的 投 保 人, 或 年 滿 30 歲 的 投 保 人 在 提 供 Covered California 證 明 書, 證 明 貧 困 狀 況 或 缺 少 可 負 擔 的 保 險 時, 方 可 購 買 最 低 基 本 保 險 計 劃 Kaiser. Permanente 最 低 基 本 保 險 計 劃 在 達 到 免 賠 額 之 前 有 三 次 免 費 就 診 就 診 包 括 基 本 醫 護 緊 急 醫 護 產 後 醫 護 或 門 診 精 神 健 康 醫 護 本 計 劃 摘 要 旨 在 重 點 介 紹 有 關 理 賠 及 其 共 付 額 共 保 額 及 免 賠 額 的 一 些 最 常 見 問 題 請 參 閱 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書 瞭 解 計 劃 的 更 多 詳 情 或 具 體 限 制 和 除 外 條 件 如 要 索 取 會 員 協 議 披 露 表 與 承 保 範 圍 說 明 書, 請 致 電 聯 絡 我 們 或 聯 絡 您 的 保 險 經 紀 對 於 需 達 到 免 賠 額 的 服 務, 在 達 到 免 賠 額 之 前 必 須 自 付 保 健 費 用 大 多 數 免 賠 額 共 付 額 及 共 保 額 計 入 自 付 上 限 11

14 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃 Kaiser Permanente 健 康 計 劃 為 兒 童 會 員 提 供 兒 童 牙 科 福 利, 至 兒 童 年 滿 19 歲 的 那 個 月 末 止 ( 例 如,. 如 果 兒 童 會 員 在 5 月 15 日 年 滿 19 歲, 他 們 的 牙 科 保 險 有 效 期 至 5 月 31 日 ) 對 於 成 人, 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙. 科 服 務 資 格 的 個 人, 我 們 提 供 可 選 牙 科 保 險 計 劃 如 何 入 保 入 保 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃, 只 需 勾 選 申 請 表 右 邊 的 方 塊 如 果 您 選 擇 此 次 不 入 保, 您 在 下 一 個 開 放 入 保 期 之 前 都 無 法 再 入 保 在 您 入 保 或 目 前 已 入 保 某 一 Kaiser Permanente 健 康 計 劃 的 情 況 下 方 可 購 買 牙 科 保 險 一 旦 入 保, 只 有 取 消 常 規 健 康 保 險 後 方 可 取 消 牙 科 保 險, 除 非 您 在 開 放 入 保 期 內 做 出 變 更 計 劃 簡 介 我 們 的 牙 科 計 劃 費 用 相 對 較 低 另 外, 您 可 從 加 利 福 尼 亞 州 超 過 25,000 個 的 Delta Dental 牙 科 業 者 中 選 擇 或 者 挑 選 任 何 其 他 您 想 要 的 執 照 牙 科 醫 生 看 Delta Dental 牙 科 業 者 您 將 支 付 牙 科 醫 生 收 費 與 計 劃 支 付 費 用 之 間 的 差 額 例 如, 如 果 牙 科 醫 生 對 洗 牙 收 費 $75*, 計 劃 保 額 $43.20, 則 您 要 支 付 $31.80 看 其 他 牙 科 業 者 您 可 能 要 預 先 支 付 全 部 費 用 您 無 需 提 交 索 賠 之 後 您 要 提 交 索 賠, 等 待 收 取 報 銷 額 您 也 許 可 以 支 付 較 低 金 額, 因 為 Delta Dental PPO 網 絡 業 者 同 意 收 取 合 約 費 率 您 承 擔 的 費 用 很 可 能 高 於 看. Delta Dental PPO 業 者 的 花 費 如 需 您 所 在 地 區 的 PPO 或 Premier 業 者 列 表, 請 造 訪 deltadentalins.com 2016 年 費 率 每 名 成 人 會 員 的 月 保 費, 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 $27.54 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃 由 Delta Dental of California 管 理, 該 機 構 是 全 國 最 大 最 有 經 驗 的 牙 科 保 險 商 之 一 計 劃 承 銷 方 為 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC),Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的 子 公 司 * 服 務 收 費 可 能 發 生 變 動 12

15 計 劃 承 保 範 圍 入 保 牙 科 保 險 計 劃 者 將 收 到 保 險 證 明, 其 中 有 牙 科 保 險 承 付 金 額 表, 列 出 了 所 有 承 保 服 務 及 計 劃 為 這 些 服 務 支 付 的 金 額 * 樣 表 以 下 是 保 險 承 付 金 額 樣 表 完 整 的 牙 科 保 險 承 付 金 額 表 請 參 閱 保 險 證 明 處 理 計 劃 承 保 金 額 診 斷 處 理 口 腔 檢 查 新 患 者 或 現 有 患 者 $25.20 X 光 檢 查 全 口 腔 系 列, 包 括 咬 翼 片 $54.00 預 防 性 處 理 潔 牙 $43.20 修 復 處 理 補 牙 註 : 補 牙 可 能 有 6 個 月 等 候 期 汞 合 金 一 個 齒 面 乳 齒 或 恆 齒 $35.00 樹 脂 基 復 合 材 料 一 個 齒 面 前 排 $46.00 牙 冠 註 : 牙 冠 可 能 有 6 個 月 等 候 期 富 含 貴 金 屬 的 樹 脂 $ 根 管 處 理 牙 根 管 註 : 牙 根 管 可 能 有 6 個 月 等 候 期 前 排 ( 不 含 最 後 修 復 ) $ 兩 尖 齒 ( 不 含 最 後 修 復 ) $ 臼 齒 ( 不 含 最 後 修 復 ) $ 口 腔 頜 面 手 術 注 : 口 腔 頜 面 手 術 可 能 有 6 個 月 等 候 期... 拔 牙 齙 牙 或 牙 根 暴 露 ( 提 升 及 / 或 鉗 拔 出 ) $ 手 術 拔 除 齙 牙 需 要 拔 除 骨 頭 及 / 或 牙 齒 斷 面 $74.00 * 牙 科 保 險 承 付 金 額 表 列 出 本 計 劃 將 為 每 項 承 保 牙 科 服 務 支 付 的 上 限 金 額 或 補 貼 本 計 劃 將 支 付 以 下 三 項 中 的 最 低 金 額 : 牙 科 醫 生 的 平 常 慣 例 且 合 理 的 收 費 ;. 實 際 收 費 ; 或 補 貼 補 貼 與 牙 科 醫 生 收 費 之 間 的 任 何 差 額 將 由 病 人 承 擔 計 劃 支 付 金 額 僅 為 樣 本, 僅 供 解 說 使 用 請 參 照 保 險 證 明 內 的 牙 科 保 險 承 付 金 額 表 瞭 解 準 確 完 整 的 理 賠 及 補 貼 列 表, 以 及 不 承 保 的 治 療 和 服 務 如 需 獲 取. 保 險 證 明, 請 致 電 Delta Dental of California 等 候 期 指 您 及 您 的 受 保 受 撫 養 人 在 特 定 牙 科 服 務 將 成 為 承 保 理 賠 之 前 需 要 連 續 按 照 牙 科 保 險 計 劃 受 保 的 期 間 13

16 可 選 成 人 牙 科 保 險 計 劃 ( 續 ) 計 劃 實 行 方 式 預 防 性 服 務 沒 有 免 賠 額 免 賠 額 指 每 年 Delta Dental 開 始 付 款 前 您 要 為 承 保 服 務 支 付 的 金 額 在 本 計 劃 下, 預 防 性 或 診 斷 性 服 務, 如 清 洗 及 X 光 檢 查, 無 需 達 到 免 賠 額 對 於 其 他 服 務, 每 人 的 年 度 免 賠 額 為 $25, 家 庭 上 限 為 $75 承 保 要 求 如 果 您 入 保, 您 家 中 由 您 的 常 規 健 康 計 劃 承 保 的 每 位 成 人 ( 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ) 也 必 須 入 保 換 言 之, 不 得 選 擇 部 分 家 庭 成 員 入 保 牙 科 計 劃, 而 其 他 成 員 不 入 保 年 度 上 限 本 計 劃 每 年 為 每 位 受 保 成 員 的 牙 科 服 務 支 付 的 費 用 上 限 為 $1,000 等 候 期 部 分 承 保 牙 科 服 務 在 計 劃 支 付 相 關 費 用 前 需 有 等 候 期 * 參 閱 保 險 證 明 內 的 牙 科 保 險 承 付 金 額 表, 瞭 解 須 有 等 候 期 的 具 體 牙 科 服 務 有 問 題 嗎? 如 果 您 入 保 前 有 疑 問, 可 以 在 週 一 至 週 五 上 午 8 時 至 下 午 4 時 致 電 您 也 可 以 造 訪 deltadentalins.com, 獲 取 您 所 在 地 區 的 PPO 或 Premier 業 者 列 表 入 保 後, 您 可 以 在 週 一 至 週 五 上 午 5 時 至 下 午 5 時 致 電 Delta Dental 客 服 專 線 , 諮 詢 理 賠 入 保 資 格 福 利 等 資 訊, 查 找 您 所 在 地 區 的. Delta Dental 業 者 直 接 聯 絡 您 選 擇 的 牙 科 醫 生 進 行 預 約 只 需 告 知 他 們 您 由 Delta Dental 承 保 * 等 候 期 指 您 及 您 的 受 保 受 撫 養 人 在 特 定 牙 科 服 務 將 成 為 承 保 理 賠 之 前 需 要 連 續 按 照 牙 科 保 險 計 劃 受 保 的 期 間 14

17 您 可 能 具 有 聯 邦 財 務 補 助 資 格 您 需 要 幫 助 繳 付 保 費 嗎? 根 據 健 保 改 革, 聯 邦 政 府 將 為 收 入 符 合 條 件 的 人 們 提 供 聯 邦 財 務 補 助 閱 讀 下 文 瞭 解 詳 情 3 項 須 知 : 財 務 補 助 可 以 用 於 保 費 和 自 付 費 用 如 果 您 符 合 獲 得 補 助 的 資 格, 聯 邦 政 府 會 直 接 付 款 給 我 們 根 據 收 入 和 家 庭 人 數, 輔 助 將 按 比 例 增 減 確 定 是 否 符 合 資 格 撥 打 聯 絡 我 們, 或 前 往 CoveredCA.com 瞭 解 是 否 有 資 格 獲 得 補 助 ( 失 聰 重 聽 或 語 障 人 士, 請 撥 打 TTY 專 線 711 ) 或 者 聯 絡 您 的 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 您 是 否 符 合 獲 得 補 助 的 資 格 以 及 財 務 補 助 的 具 體 金 額 都 由 Covered California 確 定 想 快 速 查 核 自 己 是 否 符 合 資 格, 可 以 使 用 這 個 圖 表, 其 中 顯 示 符 合 保 費 補 助 資 格 的 預 估 家 庭 收 入 水 平 家 庭 人 數 年 家 庭 收 入 水 平 1 $47,080 或 以 下 2 $63,720 或 以 下 3 $80,360 或 以 下 4 $97,000 或 以 下 5 $113,640 或 以 下 6 $130,280 或 以 下 7 $146,920 或 以 下 8 $163,560 或 以 下 您 還 可 使 用 我 們 的 線 上 計 算 器 算 出 您 是 否 具 有 資 格 只 需 造 訪 buykp.org 如 果 符 合 資 格 如 果 符 合 資 格, 您 需 要 透 過 Covered California 購 買 計 劃 如 果 您 願 意, 我 們 可 以 幫 您 從 中 入 保 我 們 的 計 劃 之 一 只 需 致 電 聯 絡 我 們 ( 失 聰 重 聽 或 語 障 者 使 用 聽 障 及 語 障 專 線 711) 避 免 重 複 收 費 : 如 果 您 透 過 Covered California 入 保 一 個 計 劃, 請 於 新 計 劃 開 始 日 期 或 之 前, 致 電 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 電 話 : , 取 消 現 有 的. Kaiser Permanente 計 劃 如 果 不 符 合 資 格 即 使 您 無 法 獲 得 聯 邦 政 府 補 助, 您 也 可 以 向 我 們 或 透 過 Covered California 購 買 Kaiser Permanente 計 劃 15

18 計 算 費 率 用 費 率 計 算 器 和 以 下 頁 面 上 的 月 費 率 表 幫 您 衡 量 各 個 計 劃, 或 者 在 kp.org/apply 申 請, 費 率 將 自 動 算 出 除 了 月 費 率, 也 要 考 慮 接 受 醫 護 時 您 需 要 支 付 的 金 額 參 閱 第 8 頁 瞭 解 更 多 資 訊 費 率 是 怎 樣 訂 定 的? 費 率 基 於 以 下 因 素 : 所 選 計 劃 居 住 地 區, 基 於 縣 及 郵 遞 區 號 計 劃 開 始 日 期 您 的 年 齡 ( 生 效 日 期 ) 如 果 您 為 家 中 成 人 增 加 了 可 選 牙 科 保 險 計 劃 ( 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ), 費 率 計 算 是 基 於 計 劃 開 始 日 期 時 各 人 的 年 齡, 無 論 是 個 人 或 作 為 家 庭 投 保 例 如, 如 果 您 29 歲 生 日 是 2 月 14 日, 您 在 1 月 15 日 提 交 填 寫 好 的 申 請, 則 您 的 開 始 日 期 為 2 月 1 日, 費 率 按 28 歲 的 計 算 但 是 如 果 您 在 1 月 16 日 提 交 申 請, 開 始 日 期 將 為 3 月 1 日 由 於 這 是 在 您 生 日 之 後, 所 以 費 率 按 29 歲 的 計 算 雖 然 家 庭 成 員 可 入 保 不 同 計 劃, 但 是 家 庭 成 員 入 保 同 一 計 劃 有 一 些 好 處 : 計 劃 可 承 保 子 女 至 其 達 到 26 歲, 無 論 其 是 否 在 上 學 或 住 在 家 裡 如 果 同 一 計 劃 中 有 超 過 3 名 未 滿 21 歲 子 女, 您 只 需 為 年 紀 最 大 的 3 名 付 費 其 他 未 滿 21 歲 子 女 的 受 保 無 需 額 外 費 用 第 18 頁 的 費 率 適 用 於 以 下 郵 遞 區 號 請 查 核 您 的 郵 遞 區 號 有 列 於 下 方 若 未 列 出, 請 致 電 聯 絡 我 們, 獲 取 其 他 費 率 區 相 關 資 訊 費 率 區 7 縣 名 及 郵 遞 區 號 Santa Clara 縣 該 縣 內 郵 遞 區 號 California

19 費 率 計 算 器 計 算 個 人 及 家 庭 健 康 計 劃 的 每 月 總 費 率, 只 需 按 照 以 下 步 驟 或 者, 如 果 您 透 過 buykp.org/apply 線 上 申 請, 費 率 將 自 動 算 出 1. 在 下 方 工 作 表 中 列 出 您 想 為 其 投 保 的 每 個 人 : 您 自 己 配 偶 或 同 居 伴 侶 每 個 歲 的 成 年 子 女 21 歲 以 下 子 女 中 年 紀 最 大 的 3 個 (21 歲 以 下 的 其 他 子 女 免 費 受 保 ) 3. 按 照 開 始 日 期 每 位 家 庭 成 員 的 年 齡 查 看 費 率 4. 如 果 您 為 家 中 成 人 增 加 了 可 選 牙 科 保 險 計 劃 ( 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ), 請 在 每 月 費 率 中 增 加 每 位 成 人 $27.54 的 費 用 5. 將 所 有 費 率 相 加 得 出 總 和 2. 在 下 一 頁 的 費 率 表 中 找 出 您 在 考 慮 的 計 劃 月 費 率 計 算 表 計 劃 選 擇 A B C 家 庭 成 員 姓 名 家 庭 成 員 年 齡 計 劃 A 費 率 計 劃 B 費 率 計 劃 C 費 率 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 健 康 計 劃 月 費 率 小 計 $ $ $ 可 選 牙 科 保 險 計 劃 ( 每 位 成 人 加 $27.54, 包 括 不 再 符 合 兒 童 牙 科 服 務 資 格 的 個 人 ) $27.54 = $ $27.54 = $ $27.54 = $ 健 康 計 劃 月 費 率 總 計 $ $ $ California 2016

20 費 率 區 7 您 是 否 符 合 接 受 聯 邦 財 務 補 助 的 資 格? 如 果 是, 您 支 付 的 費 率 可 能 低 於 本 表 中 所 列 費 率 見 第 15 頁 瞭 解 詳 情 2016 年 生 效 日 期 時 年 齡 Kaiser Permanente Bronze 60 HMO Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO 5500/40% Kaiser Permanente Bronze 60 HSA HMO Kaiser Permanente Silver 70 HSA HMO 2700/15% Kaiser Permanente Silver 70 HMO Kaiser Permanente Silver 70 HMO 1500/40 Kaiser Permanente Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente Gold 80 HMO Copay Kaiser Permanente Platinum 90 HMO Kaiser Permanente Minimum Coverage 0 18 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ , , , , , , , , , , , , 費 率 自 2016 年 1 月 1 日 至 2016 年 12 月 31 日 有 效 California

21 查 找 附 近 設 施 我 們 的 目 標 是 使 您 在 需 要 時 能 夠 盡 可 能 簡 單 方 便 地 獲 得 醫 護 請 參 照 下 方 地 圖 或 在 buykp.org/ facilities 上 按 照 郵 遞 區 號 或 關 鍵 詞 搜 尋 找 到 離 您 最 近 的 設 施 北 加 州 下 列 資 訊 可 以 幫 助 您 查 找 到 您 社 區 中 的 Kaiser Permanente 及 附 屬 設 施 Fresno 縣 n Kaiser Permanente 醫 療 中 心 Kaiser Permanente 診 所 附 屬 診 所 ( 醫 院 及 診 所 ) 附 屬 計 劃 醫 院 地 圖 未 按 比 例 尺 繪 製 有 問 題 嗎? 請 致 電 聯 絡 我 們 訪 問 buykp.org/apply 或 者 聯 絡 您 的 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 California 2016

22 Kaiser Permanente 個 人 與 家 庭 計 劃 Sierra Nevada Mountains China Lake Naval Weapons Center 南 加 州 下 列 資 訊 可 以 幫 助 您 查 找 到 您 社 區 中 的 Kaiser Permanente 及 附 屬 機 構 Kern Tehachapi Mountains Edwards Air Force Base San Bernardino National Forest San Bernardino Mountains Cleveland National Forest San Jacinto Mountains San Bernardino National Forest Santa Rosa Mountains Anza-Borrego Desert State Park Cleveland National Forest 地 圖 未 按 比 例 尺 繪 製 n Kaiser Permanente 醫 療 中 心 Kaiser Permanente 診 所 附 屬 診 所 ( 醫 院 及 診 所 ) 附 屬 計 劃 醫 院 有 問 題 嗎? 請 致 電 聯 絡 我 們 訪 問 buykp.org/apply 或 者 聯 絡 您 的 保 險 代 理 或 保 險 經 紀 California

23

24 Help in your language Interpreter services, including sign language, are available during all hours of operation at no cost to you. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may request health plan materials translated in your language, and may also request these materials in large text or in other formats to accommodate your needs. For more information, call our Member Service Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays, and closed after 5 p.m. the day after Thanksgiving, after 5 p.m. on Christmas Eve, and after 5 p.m. on New Year s Eve) at (TTY users call 711). Ayuda en su idioma Se ofrecen servicios de intérprete sin costo alguno para usted durante todo el horario de atención, incluida la lengua de señas (sign language). También podemos ofrecerles a usted y a sus familiares y amigos todo tipo de ayuda especial que necesiten para tener acceso a nuestros centros y servicios. Además, puede solicitar que los materiales del plan de salud se traduzcan a su idioma, y que estos materiales sean con letra grande o en otros formatos que se acomoden a sus necesidades. Para obtener más información llame a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos y después de las 5 p. m. el día después de Thanksgiving [Día de Acción de Gracias], y las vísperas de Navidad y Año Nuevo) al (usuarios de TTY llamen al 711). 以 您 的 語 言 提 供 協 助 我 們 在 辦 公 時 間 內 免 費 為 您 提 供 口 譯 服 務, 包 括 手 語 在 內 我 們 也 可 以 向 您 本 人 您 的 家 人 和 朋 友 提 供 使 用 我 們 設 施 和 服 務 时 所 需 的 任 何 特 別 協 助 此 外, 您 可 以 要 求 將 會 員 資 料 翻 譯 成 您 的 語 言, 並 且 要 求 這 些 資 料 以 大 字 版 或 其 他 格 式 來 滿 足 您 的 需 求 如 需 更 多 資 訊, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 電 話 中 心, 我 們 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 為 您 服 務 ( 節 假 日 全 天 以 及 感 恩 節 翌 日 聖 誕 節 前 夕 和 新 年 前 夕 下 午 5 時 後 休 息 ), 電 話 號 碼 是 ( 免 費 電 話 )(TTY 使 用 者 請 撥 711)

25 增 進 健 康 的 好 選 擇 欲 進 一 步 了 解 Kaiser Permanente 所 有 服 務 的 詳 情 請 造 訪 kp.org/thrive 或 致 電 聯 絡 我 們 ( 失 聰 重 聽 或 語 障 者 使 用 聽 障 及 語 障 專 線 711) Kaiser Foundation Health Plan, Inc. California Service Center - KPIF P.O. Box San Diego, CA Please recycle California 2016

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