Benefit Guide

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1 安联康睿寰球医疗保险自 2020 年 4 月 1 日起生效 个人保单利益指南

2 欢迎选择安联 京东安联财产保险有限公司是您和家人可信赖的医疗保险公司, 我们致力于为您提供最优质的服务 对于中国大陆境外的保单服务, 由 Allianz Care 国际医疗保险专业分支和我们共同管理 其隶属德国安联集团, 是一家专业的国际健康保险公司 我们依托世界领先的保险公司之一 Allianz SE 的资源和专业知识, 可为您提供快速 灵活和可靠的服务 请您将此文件与您的 保险凭证 和 保单利益表 相结合使用, 以便您更好地了解您的国际医疗保险计划 如何使用您的保单 服务支持 5 保单概述 12 寻求治疗 16 保单条款和条件 保单说明 28 理赔和医疗担保申请流程 30 保费支付 34 保单管理 36 附加条款 40 数据保护 42 投诉和争议解决 44 定义 46 除外责任 52 京东安联财产保险有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务 京东安联财产保险有限公司注册于中国并受中国银行保险监督管理委员会监管 注册地址 : 广东省广州市天河区珠江西路 5 号, 广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层单元 单元,China. 统一社会信用代码 : AWP Health & Life SA 是一家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管, 其爱尔兰分公司受京东安联财产保险有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务 法国注册号 :No RCS Bobigny( 博比尼 ) 爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册, 注册号 :907619, 地址 :15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 ( 都柏林 ), Ireland ( 爱尔兰 ) Allianz Care 和 Allianz Partners 是 AWP Health & Life SA 的注册贸易名称

3 如何使用您 的保单

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5 服务支持 我们致力于为您提供优质的服务 以下是对我们的各项服务的详细介绍, 可帮助您更加深入地了解您可以使用的各项服务 联系我们, 我们很高兴帮助您! 若您对您的保单有任何疑问, 或在紧急情况下需要得到帮助, 请随时拨打我们的客服热线 我们的客服热线可提供每周 7 天每天 24 小时的中英文服务 客服热线 : ( 中国大陆境内 ) (+ 86) ( 中国大陆境外 ) 电子邮件 : Health.ClientServices@allianz.cn 您知道吗? 我们大多数客户都认为电话处理问询的效率会更高哦 5

6 Allianz MyHealth China App 我们精心打造了 Allianz MyHealth China App, 让您无论身在何处都能轻松方便地访问您的保单 您可通过手机访问 Allianz MyHealth China App 的如下功能 : 我的理赔 : 以三个简单的步骤提交理赔申请并查看您的理赔记录 联系方式 : 访问我们的 7 天 24 小时帮助热线和当地紧急电话号码, 我们的热线服务可为您提供中 英文服务 症状检查 : 对您的症状进行快速简单的评估 其他服务 轻松访问您的保单和会员卡, 查询当地等效名药的名称, 并将常见疾病翻译成 17 种语言 Allianz MyHealth China App 上的所有个人信息都经过严格的加密, 且大多数功能即使在离线状态下也可以使用 温馨提示 : 此 App 目前仅提供英文服务 以下是下载及使用此 App 的步骤 : 下载 - 您可以从 Apple 的 App Store 或 Google Play Store 上下载此 App, 只需搜索 Allianz MyHealth China, 并按相关提示轻松下载即可 您在搜索的过程中可能会看到一个名为 Allianz MyHealth 的 App, 请不要下载此版本, 因为它不适用于京东安联的保单 对于安卓手机, 如果您无法访问 Google Play Store, 请按以下链接内的提示下载并使用此 App: 初始设置当您成功下载并打开此 App 后, 请输入您的保单号, 若系统有提示, 请通过提示以获取用户名和临时密码 若系统无提示, 请根据被保险人资料包内的登录信息进行登录 登录成功之后, 系统会提示您将临时密码更改为您易记的密码 若您重新安装此 App 或在其他手机上安装此 app, 请再次使用此设置信息 温馨提示 : 您也可以使用相同信息登录我们的在线服务 设置个人识别码 (PIN): 最后请设置您的个人识别码 (PIN) 您以后都可以凭此码进入此 App, 并使用里面的所有功能 请注意, 该 App 服务由我们的合作伙伴 Allianz Care 提供 6

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9 在线服务 您可足不出户便使用我们安全的在线服务 我们的在线服务可为您提供以下方面的帮助 : 在线查看和修改您的个人信息 下载您所选语言 ( 中文或英文 ) 的主要保单文件, 包括您的会员卡 在线查看您的 保单利益表 和各项保险利益的可赔付余额 查看理赔进度以及浏览与理赔相关的通知信函 请注意, 此项服务由我们的合作伙伴 Allianz Care 提供, 目前仅提供英文界面 使用安全的在线服务, 请登录 具体登录步骤如下 : 使用被保险人资料包内的用户名和临时密码登录 登录成功之后, 系统会提示您将临时密码更改为您易记的密码 请您安全保存这些信息, 因为您还会再次需要它 温馨提示 : 您也可以使用相同信息登录我们的 Allianz MyHealth China App 点击 登录 并浏览 此外, 如果您没有收到登录账号密码, 您可通过点击客户专区的链接登录, 您需输入的信息必须与您的保单文件上所示的一致 我们会将用户名和临时密码发送到您的邮箱地址中 网络客户服务 通过我们的网站 您可以 : 查找我们的医疗机构 您也可以选择在我们网站提供的目录之外的医疗机构进行就诊 我们的医疗机构目录由我们的合作伙伴 Allianz Care 提供 下载相关表格 9

10 在您需要我们时, 我们伴您左右 京东安联财产保险有限公司现已推出一系列的增值服务, 帮助您在中国轻松获得医疗服务 : 预约服务 致电我们的客服热线, 我们可为您提供医疗网络内的住院或门诊预约 若您尚未选择医疗机构, 我们可为您提供医疗机构科室 / 专业建议, 供您参考 驻院代表 若您需要, 我们的驻院代表可就您的治疗与您在医疗机构会面, 为您解决语言不通问题, 各种琐事 个案管理 对于肿瘤病例, 我们可帮助您在适当的时间里做出正确的选择 我们的医疗团队将跟进您的病情, 并就您的治疗提供建议 我们的增值服务可以 : 节约您的时间与精力 让作为外籍人士的您, 顺利进入一个陌生的医疗体系 在您最需要帮助的关键时刻, 为您直接提供帮助和建议 若您想使用我们的增值服务, 请致电我们, 我们很高兴帮助您! 客服热线 (7 天 24 小时 ): ( 中国大陆境内 ) (+86) ( 中国大陆境外 ) Health.ClientServices@allianz.cn 京东安联财产保险有限公司仅负责安排预约治疗和病情跟进 京东安联财产保险有限公司 其管理机构或再保险人对因医疗机构提供的任何服务直接或间接引起的索赔或损失不承担任何责任, 医疗机构的服务包括治疗 咨询 诊断 误诊或无法诊断 10

11 由汇医提供的专业医疗服务 作为您的健康伙伴, 我们的目标是让您的生活更加轻松无忧! 您是否曾经遇到过这样的情况 : 比如感觉不舒服, 却没有时间去看医生 ; 或对医院最初的诊断不确定, 想听听专家的建议 ; 或者需要医疗咨询, 以选择最合适的治疗方案? 在这种情况下您可享受由汇医提供的专业医疗服务, 您可与国际顶级医疗专家取得联系并为您提供以下服务 : 家庭医生随身行需要获取资深执业医生的建议? 想打个电话就能咨询病情? 想知道接下来怎么办 国际医学专家意见我的诊断是否正确? 除了当前的治疗方案, 我是否还有其他选择? 我是否必须做手术? 海外医疗推荐我怎样能找到对症的权威专家? 怎么和我选定的主治专家预约? 有哪些医院可供选择? 汇医的独立医学专家将协助您作好重大医疗决策! 您可免费使用此服务, 服务语种包括普通话, 广东话, 英语, 日语, 韩语, 印度语和泰语 服务时间为每周一至周五早上 9 点到晚上 21 点 如需了解更多信息, 请通过以下链接进行注册, 您需要您的保单号才能完成注册 : 享受由汇医提供的家庭医生随身行 (Talk to a Doctor) 国际医学专家意见 (Expert Medical Opinion) 和海外诊疗推荐 (Overseas Treatment Recommendations) 需要先同意汇医相关服务条款 您理解并同意京东安联财产保险有限公司和汇医对您因使用前述三项服务而引起的直接或间接索赔或损失不承担任何责任 11

12 保单概述 以下内容是关于您医疗保险的保单概述 我的保单保障范围? 您的 保单利益表 中列明了您所有的保单利益 一般情况下, 此保单的承保范围包括既往病症 ( 包括任何原有慢性病 ), 除非在保单文件中另行说明 若您有任何疑问, 请参阅签发保单前签署的 特殊症状表 确认既往病症是否在承保范围内 我可以在哪儿接受治疗? 您可以在承保地域内任何国家 ( 地区 ) 接受治疗 ( 您的承保地域在您的 保险凭证 上列明 ) 如果当地可提供 保险凭证 范围内的所需治疗而您选择到承保地域内的另一个国家 ( 地区 ) 治疗, 我们将赔偿所有符合保险计划条款的医疗费用, 交通费用除外 如果当地不满足治疗条件, 并且 医疗转运 在您保单的保障范围内, 我们将赔付您到邻近合规医疗机构就医的交通费用 索赔外地就医所产生的医疗及交通费用, 您需要在出行前提交 医疗担保申请书 我们将赔付您在母国发生的符合相关医疗条件的费用, 但前提是您的母国必须在您的承保地域内 什么是保险责任限额? 您的保单可能会受到保单利益总限额的制约 保单利益总限额是指我们在保险计划下累计可赔偿金额的上限 尽管您的 保单利益表 中很多保险责任旁显示有 全额赔付 字样, 在一些情况下, 我们只赔付一个特定的数额 ( 例如,84,000 元 ) 这一特定的数额就是保险责任限额 若您想了解更多有关保险责任限额的信息, 请核对此文件 保险责任限额 部分 12

13 您的家庭成员人数有所增加? 您准备结婚或打算生孩子? 恭喜您! 如果您要将您的配偶或伴侣加入到本保险合同中, 您只需要在我们的网站上下载并填写相关的申请表格 如果您打算将新生儿加入到您的保险合同中, 请将您的要求电邮给我们的核保团队, 并附上 出生医学证明 复印件 只要您在新生儿出生后四周内发送要求通知我们, 我们可为新生儿承保且免除核保, 以使保单尽早生效 若您想了解更多有关如何增加连带被保险人 ( 包括增加多胞胎婴儿 领养和收养的孩童 ) 的信息, 请参阅此文件 增加连带被保险人 部分 审核通过后, 我们将为您出具一份新的 保险凭证 以反映连带被保险人的新增情况 自新 保险凭证 上显示的生效日起, 您的新 保险凭证 将取代先前的 保险凭证 13

14 什么是共付额? 有些保险计划和保单利益可能涉及共付额 请在您的 保单利益表 中确认您的保险计划是否涉及此项内容 共付额是指必须由被保险人按约定百分比支付的费用 在下面的例子中, 玲玲在整个保险年度期间需要接受几次牙科治疗 她的牙科治疗利益含有 20% 的共付额, 这意味着我们将赔付每次治疗剩余的 80% 治疗费用 我们赔付的总费用可能会受到保单利益总限额的制约 14

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16 寻求治疗 我们深知在某些情况下寻求治疗是具有一定困难的 通过遵循以下过程, 您能更有效地寻求治疗 查看您的保障范围 在要求理赔之前, 请确保您的保险计划涵盖您所需的治疗 您的 保单利益表 将列明您所享有的保险利益 若您有任何疑问, 可随时拨打我们的客服热线 部分治疗需要预先递交 医疗担保申请书 您的 保单利益表 会列明哪些治疗需要通过 医疗担保申请书 得到预先授权 住院治疗项目和高价治疗项目通常需要事先提交 医疗担保申请书 医疗担保申请书 有助于我们处理每项索赔, 并可在一定情况下加快我们与医疗机构的直接结算 对于计划实施的住院治疗 ( 需要得到预先授权 ) 请从我们的网站下载 医疗担保申请书 ( 可选中英文 ): 当您完整填写 医疗担保申请书 后, 您需要在接受治疗之前至少 5 个工作日内把该表格通过以下方式发送给我们 : 扫描并电邮或邮寄至 医疗担保申请书 上注明的地址 我们将尽可能与您接受治疗的医院安排直接结算符合保赔资格的医疗费用 如果您拥有所有必须的信息并且治疗是发生在 72 小时以内的, 您也可以拨打我们的服务热线来帮助您在线完成 医疗担保申请书 的填写 如果您未按要求预先提交 医疗担保申请书, 我们保留拒绝赔付的权利 若需了解更多关于 医疗担保申请书 的详情, 请参阅此文件的 条款和条件 部分 16

17 如果是紧急医疗状况 : 当您需要接受紧急治疗, 您可致电我们的客服热线, 我们会给您提供您所需要的建议及支持 如果需要住院治疗, 您 您的医生 您的家属或同事需要在紧急事件发生后 48 小时以内拨打我们的热线并告知我们您入院的相关事宜 在紧急情况下, 我们可通过电话记录 医疗担保申请书 的详细信息 17

18 门诊, 牙科或其他费用理赔 若您的治疗不需要得到预先授权并且您本人在中国, 您只需要向您所在的医疗机构出示您的会员卡 ( 如果某些特殊条件适用于您的治疗, 请同时出示您的 保险凭证 ) 在可能的情况下, 您的医疗机构将在直接结算的基础上为您提供治疗, 也就是说, 您将不再需要向您的医疗机构支付医疗费用, 因为他们会直接联络我们付款 但是在您就诊时, 您需要支付保单内约定的不符合赔付资格的费用 免赔额或共付额 在某些情况下 ( 如您需要在中国境外接受治疗 ), 医疗机构可能告知您不能安排与我们直接结算医疗费用 在此情况下, 请您在就诊时, 先与该医疗机构结清款项, 再向我们索赔符合赔付资格的医疗费用 您只需遵循以下步骤 : 接受治疗, 先与就诊医院结清款项 您需要从医生或者就诊医疗机构拿到一张发票 * 发票上需要注明您的姓名 发票金额及日期 您需要附上您的医疗报告 请您确保医疗报告上注明了您的姓名 治疗日期 诊断信息 医学症状及您所接受的治疗内容和所支付的费用 您可通过我们的 Allianz MyHealth China App 申请符合赔付资格的医疗费用 您只需要提供一些重要信息, 附上您的发票, 并点击 提交 按钮即可 除了使用 Allianz MyHealth China App 之外, 您也可以从我们的网站上下载 理赔申请表 : 如果出具的发票上没有注明所要求的相关内容, 那您需要填写 理赔申请表 的第 5 项和第 6 项 理赔申请时需随附发票 *: 请您确保发票上注明了您的姓名 治疗日期 诊断信息 医学症状及您所接受的治疗内容和所支付的费用 请通过电子邮件 邮寄或者传真的方式发送已填写的 理赔申请表 和所有原始文件 收据或发票 ( 地址详见 理赔申请表 )** 请参阅该此文件 条款和条件 中的 医疗理赔 部分以获取更多理赔信息 * 发票 : 发票是在中国出售方就某一服务 / 产品的收费向其客户提供的正式收据 如果您在中国接受治疗, 您的医生将在您付款后向您出具发票 若您的理赔超过 3,000 元人民币, 您需要将发票原件邮寄给我们以便完成理赔 ** 通过邮件的方式索赔 : 如果您是在中国境内接受的治疗, 您需要向您的医生索要一张发票 您可将发票与您的 理赔申请表 一起电邮给我们 ; 若您的理赔超过 3,000 元人民币, 您必须把发票原件单独邮寄给我们以便完成索赔 这只适用于在中国接受的治疗 如果您在中国境外接受的治疗, 我们不需要您提供索赔文件的原件, 我们将只需要通过扫描文件来处理您的索赔 18

19 快速理赔流程 填写完整的 理赔申请表 将在 48 小时内完成理赔, 并向您的银行发出付款通知 诊断信息以及治疗情况的细节将是我们按照您所持有的保单利益做出正确理赔决定的重要依据 缺少诊断信息, 我们将无法及时处理您的理赔申请, 所以我们会向您或者您的医生索要相关的必要信息 请您确保在申请理赔时, 向我们提供诊断信息 当您的理赔处理完毕时, 我们将通过电子邮件或信件的形式联系您 昂贵医院 ( 名单已在您的 保单利益表 中列明 ) 在接受某些医院的治疗时, 您需支付 20% 的共付额 除非您在保单生效时或续保时已选择能不受限制的使用昂贵医院 您的 保单利益表 注意事项 部分列有昂贵医院的名单 当共付额适用时, 您需要在就诊时向医院支付 20% 的医疗费用 公立医院的治疗 在中国公立医院接受治疗的医疗费用不受门诊免赔额的限制 ( 若您的保险计划中包含门诊免赔额 ) 19

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21 医疗转运和医疗送返 当有迹象显示您需要进行医疗转运和医疗送返时, 请即刻致电我们的 24 小时热线, 我们将会跟进相关后续操作 鉴于医疗转运 / 医疗送返的紧急性, 我们建议您致电我们 您也可以通过电子邮件与我们联系 并请在邮件标题中注明 紧急 医疗转运 / 医疗送返 即便有救援机构主动与您联系, 也请务必在和他们沟通前先联系我们, 这样可以避免额外费用或在转运过程中发生任何延误 对于不是由我们组织安排的医疗转运 / 医疗送返, 我们保留拒绝赔付所有相关费用的权利 ( 中国大陆境内 ) ( 中国大陆境外 ) Health.MedicalServices@allianz.cn 21

22 在美国境内接受治疗 寻找医疗机构如果您的承保地域为 全球 并且需要查找在美国的医疗机构, 请浏览以下网页 : 获取更多信息或预约服务 如果您有任何关于美国医疗机构的问题, 或者您希望预约指定的医疗机构, 请致电联系我们 (+1) ( 美国境内免费拨打 ) 22

23 购买处方药 您还可申请药店折扣卡, 用于购买您的医疗保险承保范围外的处方药 要注册并获得您的药店折扣卡, 只需访问下面的网址并点击 Print Discount Card 便可轻松完成 : 23

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25 保单条款和 条件

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27 保单条款和条件 这一部分内容列明了您的医疗保险保单的保障利益和规则 请您结合 保险凭证 和 保单利益表 仔细阅读以下内容 : 您的医疗保险保单是京东安联财产保险有限公司与您之间签署的年度保险合同凭证 此合同包括以下内容 : 个人保单利益指南 ( 即此文件 ) 和保险条款列明了您的医疗保险的保障利益和规则, 并应与您的 保险凭证 和 保单利益表 相结合使用 保险凭证 : 该文件列明了您所选的保险计划, 保单生效期及续保日期 ( 添加连带被保险人的生效日期 ), 以及您保单的承保区域 任何特殊条件都将在您的 保险凭证 上列明 ( 或在保单生效日前已在您的 特殊症状表 内详述 ) 请注意, 我们只会在您要求作出更改, 例如添加连带被保险人 ( 并且我们已经接受 ) 的情况下给您发出新的 保险凭证, 或者我们在权限范围内对保单作出了相应更改的情况下, 给您发出新的 保险凭证 保单利益表 : 该文件列明了您所选的保险计划及可享有的保单利益, 并列明了哪些治疗需要事先递交 医疗担保申请书, 及具体的保单利益限额 等待期 免赔额和 ( 或 ) 共付额 您或您的代表向我们签署的 投保申请书 健康确认表 或其他表格 ( 以下统称为 有关申请书 ) 或其他医疗状况的确认函 京东安联财产保险有限公司的综合偿付能力充足率达到监管要求, 且最近季度风险综合评级 ( 分类监管 ) 结果为 A 类 详情可登录 查询 27

28 保单说明 保单利益表 列明了您所选的保险计划 可享有的保单利益以及利益限额 若想了解保险责任限额的更多内容, 请参阅本文件中的 保险责任限额 部分 您的保单利益将受以下所述的约束 : 保单定义和除外责任 ( 可在此文件中找到 ) 保险凭证 ( 或保单生效前签发的 特殊症状表, 如适用 ) 内标明的任何特殊条件 我们的承保范围 关于您的保单承保范围, 请查看您的 保单利益表 保险凭证 保险条款及条件 批单及任何其他与保单有关的法律文件 我们将按照您的 保单利益表 保险条款及条件, 赔偿您因症状的发生或恶化而产生的医疗费用 本保险合同为费用补偿型保险合同, 适用补偿原则, 任何情况下, 保险赔偿金额不超过被保险人实际支出的医疗费 京东安联财产保险有限公司将只赔偿根据本保单条款符合保赔资格的医疗费用 被保险人需自行向医疗机构支付不属于保赔范围的医疗费用, 因为我们不会支付不符合保赔资格的医疗费用 当我们收到医疗机构提出的有关您 ( 或您的连带被保险人 ) 的医疗费用索赔时, 若您没有支付该医疗费用, 且该医疗费用不包括在我们与您签订保单的承保范围内, 我们可能会先与该医疗机构结算索赔, 然后向主被保险人寻求退回该部分 对此种针对不符合保赔范围的医疗费用的索赔, 我们将联系主被保险人, 并要求主被保险人在 21 天内安排全额支付该笔款项 若该笔款项未能在 28 天内得到支付, 将导致我们暂停您及保单中包含的其他被保险人的保险保障 在保单暂停期间, 索赔将不会得到赔偿 此外, 如果该欠款在暂停期 (14 天 ) 到期后仍未偿还, 您的保险合同可能会被书面通知立即解除, 我们将不再承担任何保单利益的赔偿责任 在这种情况下, 我们将退还您已支付的对应于保单终止日之后的保费, 减去任何我们已支付的但不符合保赔资格的医疗费用, 并减去本段所述的任何拖欠于我们的款项 如果该年度已赔偿的索赔金额超过我们收到并保 您和您家属的保单何时生效 我们接受您的投保申请后会向您签发 保险凭证, 确认过的保单生效日将会显示在您的 保险凭证 上 保险凭证上将注明保单生效日期 请注意, 在您支付您的首期保费之前, 我们将不会给予您任何可享受的保单利益, 并且您的后续保费也须按时支付 如果您在保单中添加了连带被保险人, 他们的保障将于您最新收到的 保险凭证 上注明的连带被保险人保单生效日期起生效 只要您的保单持续生效, 您的连带被保险人的保障也将持续生效 ( 只要您的连带被保险人仍符合投保年龄限制 ) 若您保单中的连带被保险人包含了子女, 该子女的保单将在其 18 周岁生日时失效 ; 对全日制学习中的子女, 作为连带被保险人该保单可延续至其 24 周岁生日 此后, 若仍希望获得保险保障, 他们将需以自己的名义申请成为主被保险人 28

29 保险责任限额 保单利益表 中介绍了两类保险责任限额 在某些计划下, 保单利益总限额是指特定的计划在每个保险年度每位被保险人的累计可赔偿金额的上限 部分保险责任还有针对单项保险责任的特定保险责任限额 特定保险责任限额可能按 每保险年度 或 每个事件 ( 例如每次旅行 每次就诊或每次怀孕 ) 提供 在某些情况下, 我们将支付某些保险责任的部分费用, 例如 赔付 65%, 最多至 45,000 元 保单利益总限额是指我们在保险计划下累计可赔偿金额的上限 您的保单可能会受到保单利益总限额 ( 若适用于您的计划 ) 的制约, 以下情况将包括在内 : 单项保险责任含特定保险责任限额 当某些保险责任显示为 全额赔付 所有保险责任限额均针对每人每保险年度, 保单利益表 中另有特殊约定的除外 常规孕产 及 妊娠并发症和分娩并发症 的保单利益限额将在 每次怀孕 或 每保险年度 的基础上赔偿 此内容将在您的 保单利益表 中注明 如果 孕产计划 的保单利益限额将在 每次怀孕 的基础上赔偿 如果 孕产计划 的保单利益限额将在 每次怀孕 的基础上赔偿, 并且孕期跨度两个保险年度, 若续保时保单利益限额发生了变化, 以下条款将适用 : 第一个保险年度的可赔付额度等于第一个保险年度的保单利益限额 第二个保险年度的可赔付额度等于第二个保险年度的保单利益限额减去第一个保险年度已赔付的额度 如果在第二个保险年度降低了保单利益限额, 并且这个调整后的额度等于或者小于第一个保险年度的已赔付额度, 则不再进行赔付 如系医疗辅助生育的多胞胎, 出生后三个月内的住院治疗费的赔付金额限制为每人人民币 252,000 元 门诊治疗费用将根据门诊计划条款的利益总限额赔付 29

30 理赔和医疗担保申请流程 医疗理赔 申请医疗理赔前, 请注意以下几点 : 若您的理赔金额超过 10,000 元人民币 : 若您的理赔金额超过 10,000 元人民币, 则需将理赔申请人的身份证复件随附于完整填写的 理赔申请表 中 若您的理赔低于 3000 元人民币, 则不需要向我们提交发票原件, 但需要提供发票扫描件或复印件 理赔期限 : 所有的理赔, 包括理赔的所有原始文件 收据及发票 ( 如适用 ) 都需要在保险年度结束后的法定期限内通过 Allianz MyHealth China App 或者 理赔申请表 提交给我们 或者如果在保险年度内解除了保单, 则应在保单解除日期后的法定期限内 超出此期限的索赔, 我们不负责处理 但是, 为了您的方便, 我们建议您在保险到期后 6 个月内提交所有理赔申请 30

31 递交理赔 : 每位理赔申请人及理赔的每种病症均须单独填写 理赔申请表 需要提交的文件 : 若理赔申请时提交过任何文件的复印件 ( 如发票 ), 您有责任保留好相关的原件 出于审核的目的, 我们有权在理赔完成后的 12 个月内要求查看所提交文件或收据的原件 我们还可能会要求被保险人提供医疗账单付款凭证 ( 如银行或信用卡明细 ) 此外, 我们还建议您保留好一切与我们的有关信函的复印件, 对于邮递过程中因不可控因素造成的函件丢失, 我们不承担责任 免赔额 : 如果需要理赔的金额小于您的投保计划中的免赔额, 您可以 : 积攒门诊交费收据直至理赔金额超过免赔额 你也可以选择每次接受治疗后单独申请理赔 一旦您提交的理赔总额超过免赔额, 我们将启动赔付流程 理赔时请随附发票原件及其他相关收据和 ( 或 ) 发票 币种 : 理赔款将以人民币汇入您在中国境内的人民币帐户 但是, 如果您是外籍人士, 在中国境外接受了治疗, 且您持有的是境外帐户, 则理赔款可以以您指定的币种汇入到您在中国境外的银行帐户, 请在 理赔申请表 中指定首选银行帐户详息信息和支付币种 由于国际银行法规限制, 有时我们可能无法按照您指定的币种支付理赔款 如遇此情况, 我们将选择其他合适的币种 若我们需进行货币转换, 我们将按照发票日期当日或理赔款项支付日的汇率进行计算 请注意, 我们有权力选择赔付货币的兑换汇率 赔付 : 在确认赔付前我们将审核 医疗担保申请书 是否满足要求, 并扣除 保单利益表 中约定的免赔额或共付额 合理且规范的费用 : 我们将赔付合理和惯例的费用 这意味着在治疗国家或地区所发生的合理的医疗费用 我们将接受按照惯例标准收费的医院所递交的索赔 如果我们认为收费不合理, 我们保留减少或拒绝赔付相关费用的权利 定金 : 若您要为任何治疗预先支付定金, 所发生的费用必须在所有治疗完成后才可进行理赔 提供信息 : 您和您的连带被保险人需同意协助我们获得用于审核理赔的一切必要的信息 我们保留查看所有医疗记录 与医疗机构或主治医生直接讨论的权利 在我们认为必要时, 可能自费通过我们的医生对您进行医疗检查 所有信息将严格保密 若您或您的连带被保险人未能履行向我们提供必要信息的义务, 我们保留拒绝赔付的权利 31

32 如果您因他人过错而必须接受治疗 如果您需要索赔因他人过失而导致的必要治疗, 您必须尽快以书面的形式通知我们 例如, 您作为车祸的受害方而必须接受治疗 在这种情况下, 您需要按照我们要求的合理程序向过失方索要对方保险公司的详细信息, 以便我们向其他保险公司追索我们支付的治疗费用 如果您可以索回我们已经支付的治疗费用, 您必须偿还我们已支付的费用 ( 以及由此产生的利息 ) 医疗担保申请书 您的部分保险利益需要预授权 在您的 保单利益表 中, 这些保险利益通常以数字 1 或 2 注明 您需要提交 医疗担保申请书 以获取预授权 下列治疗 / 利益通常需要预先提交 医疗担保申请书 具体情形以您的保险计划为准, 详情请查看您的 保单利益表 所有住院治疗 ¹( 当您需要在医院过夜 ) 日间护理治疗 ² 一名人员陪同被医疗转运 / 医疗送返人士的旅费 ² 肾透析 ² 长期护理 ² 医疗转运 ²( 或医疗送返 ²) MRI( 核磁共振 ) 扫描 若您需要我们与医疗机构直接结算费用, 您需要事先向我们提交 医疗担保申请书 在家或疗养院接受护理 ² 作业治疗 ²( 仅限门诊治疗 ) 肿瘤治疗 ²( 仅限住院治疗和日间护理 ) 门诊手术 ² 姑息治疗 PET²( 正电子发射断层扫描 ) 和 CT-PET² 扫描 康复治疗 ² 遗体送返 ² 常规孕产 妊娠和分娩并发症 ²( 仅限住院治疗 ) 医疗转运 ( 或医疗送返 ) 时连带被保险人陪同转运 ²( 或送返 ²) 的旅费 连带被保险人陪同遗体送返的旅费 ² 32

33 医疗担保申请书 有助于我们与医院 诊所及其他医疗机构直接结算 如果没有预先提交 医疗担保申请书, 您需遵循以下各项约定 : 如果随后证明治疗不具有医疗必要性, 则我们保留拒绝赔付的权利 对于 保单利益表 中标有 1 的保险责任, 我们保留拒绝赔付的权利 若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将仅赔付保险责任范围内的费用的 80% 对于 保单利益表 中标有 2 的保险责任, 我们保留拒绝赔付的权利 若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将仅赔付保险责任范围内的费用的 50% 33

34 保费支付 每个保险年度的保费是根据每位被保险人在保单生效日第一天的年龄 保单承保区域 主被保险人的常驻国 保险费率及其他可能对保单产生影响的风险因素而定的 当签订保险合同 ( 即保单 ) 时, 您已同意按照报价列明的付款方式支付报价单所列明的保费 您需要在保险开始前预先支付应付的保费 当我们接受您的投保申请后, 您可以立即支付首期保费 随后的保费需要在所选择的付款期的第一天支付 您可选择每季度 每半年或每年分期付款 请注意, 如果您的付款收费通知与已同意的报价有任何出入, 请立即与我们联系 我们对因通过第三方支付而未能到达我们账户的款项不负任何责任 您的保费需用人民币支付 如果您因为任何原因无法支付您的保费, 请致电我们 : ( 中国大陆境内 ) ( 中国大陆境外 ) 您的保单付款条件只可在续保时通过书面方式要求修改, 我们必须在续保到期日的至少前 30 天收到您的有关信函 请注意, 在保费税 征税或其他征收费用发生变化或开征新税时, 我们可能更改被保险人应付保费的总金额 如果首期保费未按时支付, 只要保费尚未支付, 我们有权解除您的保险合同 您必须支付首期保费, 以便您能获得保单下的保障 只有在按时且全额收到首期保费的前提下, 我们才能承担保单利益的赔偿责任 若您未能按时支付后续保费, 可能会导致您的保单被暂停或被解除 在保单暂停期间, 索赔将不会得到赔偿 此外, 若应付保费在暂停期满仍未支付, 该保险合同 ( 即保单 ) 将视为被解除或被终止, 我们将不再承担任何保单利益的赔偿责任 我们将针对保单期间的应付保费向您发出催款函 如果我们未收到首期保费, 该保险合同将被视为自始不生效, 除非我们在保单开始日 起保日或签发日后三个月内采取法律行动追索保费 如果随后需交付的保费未按时支付, 我们将以书面的形式 ( 费用由主被保险人承担 ) 通知您在两个星期的期限内支付应付保费 此后, 若保费仍未按时支付, 我们将以书面形式通知立即解除保险合同, 并不再承担赔偿责任 如果您在保单解除后的一个月内支付了应付保费 ; 或者, 如果保单的解除附有一个保费支付期限, 您在该期限届满后一个月内支付了保费, 并且在这一个月的期间没有发生任何索赔, 那么保单解除将失效, 您的保单将继续生效 34

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36 保单管理 增加连带被保险人 如果您需要将您的家属加入到本保险合同中, 您只需要填写相关的 投保申请书 如何将新生儿添加为连带被保险人? 您需要在新生儿出生后 4 周内通过电子邮件 (Health.Underwriting@allianz.cn) 通知我们的核保团队, 随附新生儿 出生证明 若新生儿亲生父母已在我公司投保连续 10 个月, 新生儿可被接纳为被保险人, 且免除核保 如果我们在新生儿出生当月收到通知, 则保险将从新生儿出生日生效 否则, 保险将从我们收到通知当月的第一天开始 如果我没有在 4 周内发送通知呢? 新生儿需要核保, 且保单只能从核保通过之日起生效 如何添加多胞胎婴儿 领养和收养的孩童? 所有多胞胎婴儿 领养和收养的孩童都需要核保, 且保单只能从核保通过之日起生效 如系医疗辅助生育的多胞胎, 出生后三个月内的住院治疗费的赔付金额限制为每人人民币 252,000 元 门诊治疗费用需根据门诊计划的条款进行赔付 更改主被保险人 如果在续保时要求更改主被保险人, 新的主被保险人将需要填写一份申请书并接受医疗核保 如果相关更改是因为主被保险人身故, 请参考 主被保险人或其连带被保险人身故 部分 主被保险人或其连带被保险人身故 我们希望您不需要参考本章节 ; 但是, 如果主被保险人或其连带被保险人 ( 即家属 ) 身故, 请在身故后 28 天以内以书面形式通知我们 如果主被保险人身故, 保单将被解除, 如果当保险年度并未递交任何索赔, 我们将按比例退还该年度的保费 ( 请注意, 我们保留在退款前要求出示死亡证明及相关证明文件的权利 ) 或者, 在家属同意的前提下, 保险凭证 上列示的第一位家属有权申请成为主被保险人 ( 如果他 / 她符合最低年龄要求 ), 并可将其他家庭成员包括在他 ( 她 ) 的保单内 如果该申请是在原主被保险人死亡后 28 天内递交, 除了原主被保险人死亡时已有的限制性条款或除外责任外, 我们有权决定在新的保单内不添加任何额外的限制条款或除外责任 36

37 如果一位连带被保险人身故, 其保险计划将被解除, 如果该连带被保险人当年未递交任何索赔, 我们将按比例退还其该年度的保费 ( 请注意, 我们保留在退款前要求出示死亡证明及相关证明文件的权利 ) 更改保险计划 如果您需要更改您的保险计划, 请您在保单续保日之前与我们联系, 以便我们了解您的意愿, 因为只有在续保时才能对您的投保计划作出更改 如果您需要增加您的投保范围, 在接受您的申请前, 我们或许会要求您填写一份医疗状况调查表, 我们也许还会要求您同意将某些除外责任或责任限制条款适用于增加的投保计划 如果增加投保范围的申请被接受, 您将需要支付额外的保费, 并且对于新增的计划也许会有等待期 更改居住省份或国家 当您改变居住省份或国家时, 请您及时通知我们 这可能会对您的保单或保费产生一定影响 即使您移居到一个您保单承保范围内的省份或国家, 您也需要通知我们 在某些情况下, 京东安联财产保险有限公司可能无法继续为您提供保险 并且, 如果您移居到保单承保范围外的国家, 您原有的保单将会失效 请注意, 在某些国家的医疗保险受当地医疗保险监管政策的约束, 尤其是对于该国家的居民而言 您有责任确保您的医疗保险在当地的合法性 如果您有任何疑问, 请自行寻求相关的法律意见, 因为此时我们也许无法为您提供相关的保险服务 我们提供的保险不能替代当地强制性医疗保险制度 更改地址 / 电子邮箱地址 除非另有要求, 所有的信件将被发送到我们记录的被保险人联系地址处 如果您的家庭地址 公司地址或电子邮箱地址发生任何更改, 请您尽快以书面的形式通知我们 函件 请通过信函 ( 需寄信人自付邮资 ) 或电子邮件联系我们 除非您在递交文件时有特殊要求, 否则我们通常不会将资料的原件寄回 续保 在续保到期的前一个月, 您将会收到一份新的 保险凭证 及 个人计划的变更, 该凭证会列明在下一个保险年度需支付的保费 您需要重新向我们申请续保 支付保险费, 以获得新的保险合同 37

38 续保时可能作出的变更 我们保留在续保时修改相应保单条件和条款的权利, 所有修改将在 个人计划的变更 中列明, 任何修改将于续保时正式生效 续保时的保险条件和条款及 保单利益表 将在续保后的整个保险年度内有效 我们可能在被保险人续保日修改保费 保单利益和增减您的保单规则, 包括保费的计算和 ( 或 ) 付款方式及付款频率 不论何时更改, 这些变更将仅从保单的续保日起生效 只要您在保单生效日前提供了我们需要的一切信息, 且您未申请提高保单利益的层级, 我们不会添加任何与保单生效后发生的医疗情况有关的 会影响您个人保单利益的限制或责任免除条款 如有任何改变, 我们将会以书面的形式通知您 如果您不接受任何我们所做的更改, 您可以在更改生效日起的 30 天内或在我们通知您后 30 天内 ( 以较迟者为准 ), 解除您的保单, 我们将视该保单从未作出任何变化 终止保险 请注意您 ( 或 保险凭证 上所列的连带被保险人 ) 的保单可能会因为以下原因而被解除 : 如果您没有按时或提前支付应付的保费 被保险人身故 若需详情, 请参阅本章节的 主被保险人及其连带被保险人身故 部分 如果您不退还我们以您的名义向医疗机构支付的不符合保赔资格的医疗费用 根据保险合同的条款和条件中所述的其他情况 如果您的保单被解除不是因为欺诈或未披露实情, 我们将退还您已支付的 对应保单解除日后期间的保费, 减去任何我们已支付的但不符合保赔资格的医疗费用, 并减去任何应交的欠款 请注意, 如果您的保单被解除, 您的连带被保险人的保单也将同时被解除 保险到期 请注意, 如果您的保险到期, 则您的索赔权也将终止 在保险期间所产生的任何可索赔费用都应该在接受治疗后的法定期限内索赔 为方便之目的, 我们建议您在保险到期后的 6 个月内提交所有理赔申请 但是, 在保险合同到期后任何正在进行或进一步的治疗将不会获得赔付 38

39 退保条款 如果您需要取消保险合同, 请提前 14 天书面通知我们 如果您没有在保险年度内递交任何索赔, 保费将以您支付保费的货币按比例退还 如果在保险年度内曾经递交过索赔, 我们将不会退还任何保费 按比例退款的金额计算如下 保险合同天数含保单期限的最后一天 投保人在取消保险合同时必须归还会员卡和保险证明 退款金额 = 已支付的总保费 x(1 m / n) m: 保险单已经过天数 n: 保险期间天数 投保人解除保险合同时, 应提供下列文件和资料 : 保险合同解除通知书 ; 投保人身份证明 ; 相关保险费发票或证明文件 ( 详见释义 ) 释义 : 相关保险费发票或证明文件 投保人解除本保险合同时, 若已取得保险人开具的增值税发票 ( 包括增值税专用发票 增值税普通发票 增值税电子普通发票 ) 的, 需根据发票种类不同, 退回发票或提供下列证明文件 : 增值税专用发票且已抵扣认证 : 提供全额红冲的 开具红字增值税专用发票信息表 ; 增值税专用发票且未抵扣认证 : 退回抵扣联及发票联原件 ; 增值税普通发票 : 退回发票联原件 ; 增值税电子普通发票 : 无需退回 保险人收到上述退回的发票或证明文件后, 将按照税法相关规定进行处理 因税务规定发生变更时, 保险人有权相应地调整前述发票要求 保险人解除合同时, 同样适用上述条款 39

40 附加条款 以下是适用于您的保险的附加条款 : a) b) c) 适用法律 : 您的保险合同受中华人民共和国法律管辖 无法解决的争议问题将会提交给保单载明的仲裁机构或法院裁决 经济制裁 : 本保险合同不会提供任何保险保障 不会负责赔偿任何索赔或进行任何保障利益给付, 若该等保险保障 赔偿或给付会使保险人违反联合国的任何制裁 禁止 限制决议, 或者违反中华人民共和国 欧盟 美国和 / 或任何其他国家适用的贸易或经济制裁决议 法律 法规 赔付金额 : 我们对被保险人的赔付责任仅限于 保单利益表 以及保单文件中载明的金额 因本保险计划 公共医疗计划或者任何其它保险计划所赔付的总金额不得超过发票金额 谁有权变更您的保单 : 任何其他人不得代表您对您的保险合同做出变更 对您的保单作出的任何修改, 只有经我们书面确认后才正式生效 第三方提供的保险 : 如果您或您的任何连带被保险人有资格从以下任何方面索赔, 您必须通知我们 : 社保 ( 例如社会医疗保险或由政府提供的医疗保障 ) 任何其他保险计划 任何其他第三方 在这种情况下, 您需要向我们提供所有必要的信息 我们将不支付由第三方支付的费用 如果第三方保险公司支付了部分或全部费用, 我们不会向此第三方支付任何费用 6. 不可抗力条款 : 我们将始终竭诚为您服务, 但由不可抗力造成的未履行或延迟履行本保单条款下的义务, 我们不承担法律责任 不可抗力包括 : 极端恶劣天气 洪水 泥石流 地震 风暴 雷电 火灾 地陷 流行病 恐怖主义行为 爆发军事敌对行动 ( 无论是否宣战 ) 骚乱 爆炸 罢工或其他劳工骚乱 内乱 破坏活动 政府当局征用以及其他正常情况下我们无法控制的事件 40

41 7. 欺诈 : 所有重要事实均需根据我们的需要进行披露 重要信息包括但不限于 投保申请书 上的声明, 这些信息可能会影响我们对保单的风险评估 a) 您或您的连带被保险人提供给我们的信息 ( 例如 投保申请书 或其他相关文件中声明的信息 ) 必须完整且准确 如果您或您的连带被保险人未正确披露或未披露任何重要事实, 均可能影响我们的风险评估, 从而导致您的保单有可能自生效日起即告失效 在签署投保申请书和保单生效日期间所发生的疾病和症状也被视为既往病症, 应及时告知我们 此类既往病症如果未作披露, 将极有可能不被包含在保单承保范围内 b) c) 如果投保人故意不履行义务如实披露重要信息, 您的保险合同或保险保障可能自发现之日起 30 天内被解除 如果您由于重大过失而未履行如实告知义务或披露了不正确的信息, 我们可能会终止或取消您的保险合同 若您不确定哪些事实属于核保相关信息, 请致电我们, 我们将会向您做出说明 如因投保人不履行义务披露重要信息导致合同解除, 我们不承担赔偿责任, 并不退还保费 合同解除前已支付的赔款应立即退还给我们 如因投保人过失而未履行如实告知义务或披露了不正确的信息, 且因重大过失未如实告知相关信息并对保险索赔具有严重影响的, 我们将退还截至合同解除之日已支付的保险费 退还相应保费时, 我们将扣除所有已赔偿的但不应承担保险责任的理赔款项 若该理赔款金额高于应退还保费, 我们有权追讨差额部分 若您或您的代表谎称或故意制造保险事故, 我们将自发现之日起拒绝索赔要求, 并有权解除您的保险合同 若您或您的代表提供虚假 欺骗性资料, 或使用欺骗手段, 故意夸大损失或费用, 我们将拒绝虚假不实的索赔要求 不论欺诈行为何时被发现, 我们有权收回所有不应支付的款, 并有权要求您退还相关费用 解除协议 : 如您未按时支付所有应交保费或欠交保费, 我们将解除您的保险合同 我们将通知您保险合同已解除, 自保险合同保费到期日或应付保费日生效 但是, 如果您在保费到期日起 30 天内支付了应交费用, 该保险合同将恢复生效, 并且我们将会赔偿在延迟期间发生的任何索赔 如果未交保费是在 30 天期限后支付的, 在保单恢复生效前您必须接受核保并填写 健康确认表 与连带被保险人的联系 : 为按照本合同的约定进行保单管理和服务, 在某些情况下我们可能需要您提供更详尽的信息 如果我们需要与您的家属 ( 连带被保险人 ) 取得联系 ( 例如我们需要收集成年连带被保险人的电子邮箱时 ), 我们将联系代表连带被保险人的主被保险人, 要求其提供相关信息, 这些信息是有关连带被保险人的非敏感信息 同样, 所有与保险单内的连带被保险人相关的非敏感医疗信息将直接发送给主被保险人 41

42 数据保护 我们的隐私保护声明解释了我们将如何保护您的隐私和处理您的个人信息 在向我们提交任何个人信息之前, 您应仔细阅读本声明 阅读隐私保护声明请访问 : allianz.cn/en/legal_notes/private_policy.jsp 或者您还可以拨打我们的电话, 以索要完整隐私保护声明的纸质版本 ( 中国大陆境内 ) ( 中国大陆境外 ) 若您对我们使用您个人资料有任何疑问, 请随时通过电子邮件与我们联系 Health.ClientServices@allianz.cn 42

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44 投诉和争议解决 投诉和争议解决 如果您有任何意见或需投诉, 可直接致电给我们的客服热线 如果您的问题无法通过电话解决, 请通过电子邮件或按以下地址写信给我们 : ( 中国大陆境内 ) ( 中国大陆境外 ) Health.ClientServices@allianz.cn 上海地址 : 北京地址 : 京东安联财产保险有限公司上海分公司上海市浦东新区银城中路 501 号上海中心大厦 14 层 1408 室邮编 : 京东安联财产保险有限公司北京分公司北京市大兴区亦庄经济技术开发区荣华南路 2 号院 3 号楼 层邮编 :

45 争议解决 a) b) 因事故或医疗条件导致的任何医学观点方面的分歧, 被保险人必须在决定争议解决程序的九周内通知我们 两名医学专家 ( 分别由您和我们指定 ) 将以书面形式沟通解决此种分歧 无法解决的争议问题将会提交给保单载明的仲裁机构仲裁或中国法院裁决 诉讼 诉讼时效依法律规定, 自医疗行为 医疗费用发生之日起 被保险人只能在治疗发生后的有效期之内对我们提出法律诉讼 如果您对此有任何疑问, 请联系我们的帮助热线 45

46 定义 下列定义适用于我们提供的医疗保险计划的所有保单利益, 以及一些其他常用术语 您所享有的保单利益将会在您的 保单利益表 中列明 如果您的保险计划包含了特有的保险责任, 其定义将显示在您的 保单利益表 末尾的 注意事项 部分 以下是您的保单文件中出现的部分相关词或词组的定义 46

47 意外 : 是指被保险人因外来突发事件所造成的非预期的伤害 其原因和症状必须是医疗和客观上可以确认的, 可以诊断且需要治疗 父亲或母亲陪同投保子女住院的住宿费 : 是指父亲或母亲陪同投保子女住院接受治疗期间在医院的住宿费用 如果医院没有合适的空余床位, 我们将按相当于三星级酒店的客房价格赔付住宿费 但我们不承担任何其他费用, 比如餐饮 电话或报纸等 请查阅您的 保单利益表 以确认是否此条款包含任何对子女的年龄限制 急性 : 指突然发病或突发的医疗状况 承保地域 : 指被保险人的保障所适用的地理区域 投保单位根据雇员及其家属常驻国和旅行要求在两个区域 ( 区域 1: 全球 ; 区域 2: 全球, 不包括美国 ) 中选择一个投保 承保地域将在保险凭证中载明 一张保险单内的所有被保险人都必须选择相同承保地域, 唯一例外的情形是 : 某被保险人在承保地域以外的国家或地区接受全日制教育, 则该被保险人可以有不同的承保地域 任何要求将美国包含在承保地域内的申请均需获得本公司同意, 且需要提交主被保险人或连带被保险人为美国居民或美国公民的支持文件 慢性病 : 指持续时间长达 6 个月 ( 或以上 ) 或每年至少需要一次诊治 ( 比如医检或治疗 ) 的疾病或伤害 它包含以下一项或多项特征 : 本身具有复发性 不存在已知的 普遍认可的治疗方法 治疗对其无明显效果 需要姑息疗法 导致永久残疾 请参考您的 保单利益表 的 注意事项 部分, 确认是否慢性病症包含在您的保险责任范围之内 辅助性治疗 : 是指常规西医以外的治疗和诊断方法 请参阅您的 保单利益表 以确认所列辅助性治疗方法是否包含在承保范围之内 : 经过当地法律法规认证和许可的治疗师进行的脊椎指压疗法 整骨疗法 中药疗法 顺势疗法 针灸疗法和足疗 分娩并发症 : 仅指在分娩期间产生的需要产科护理的疾病, 即产后出血和胎盘膜遗留 如果您保单的承保范围包括常规孕产, 则分娩并发症还包括医疗上必要的剖腹手术 请注意, 分娩并发症的保险责任只适用于在等待期结束后开始怀孕的情况 妊娠并发症 : 是指影响孕妇健康的病症, 仅包括在产前的妊娠阶段出现的并发症, 即宫外孕 妊娠糖尿病 先兆子痫 自然流产 先兆流产 死胎和葡萄胎 请注意, 妊娠并发症的保险责任只适用于在等待期结束后开始怀孕的情况 先天性症状 : 是指任何遗传或出生前 / 时发现的异常 畸形 疾病 障碍 缺失或损伤 先天性症状可能在出生时或出生后被诊断 共付额 : 是指必须由被保险人按约定百分比支付的费用 如果 保单利益表 内没有另外约定, 这里的共付额指的是每人每保险年度应支付的费用 某些保险计划可能规定了每个被保险人在每个保险年度内共付额的最高限额, 这种情况下, 您必须支付的金额上限为您的 保单利益表 中所列明的金额 共付额可能分别 适用于核心 门诊 牙科 健康体检计划 送返计划或保险计划组合中 另外, 被保险人在某些特定的医疗机构接受的治疗也需支付共付额 在这种情况下, 保单利益表 的 注意事项 中将注明详细情况 您可参阅此保单利益指南的 保单概述 部分获取更多关于共付额的信息 日间护理 : 是指白天在医院或日间护理机构接受的治疗, 包括病房和护理中心 患者的疾病和症状无须夜间留院观察, 或患者已被通知出院 免赔额 : 是指我们向被保险人赔付费用前, 被保险人应负责支付的医疗费用 核心计划免赔额按每被保险人每保险年度计算 ; 如果选择了门诊计划免赔额, 则应按每人每次门诊计算 ( 除非 保单利益表 中另有规定 ) 免赔额可能分别存在于核心 门诊 健康体检计划, 或保险计划组合中 牙科处方药 : 是指对牙齿炎症或感染的治疗而使用的处方药 处方药必须是临床上证明对该疾病有疗效的, 且被当地的药品监管机构认可的药物 处方药不包括漱口水, 氟产品, 防腐凝胶和牙膏 口腔修复 : 包括齿冠 嵌体 冠盖体 粘接修复 牙桥 假牙 植牙以及所有必要的辅助性治疗 牙科手术 : 包括拔牙及其他的牙外科手术, 比如根尖切除和牙科处方药 我们将赔付所有牙科手术前做检查所需的费用, 如化验,X 光,CT 扫描和 MRI( 核磁共振 ) 扫描 牙科手术不包括任何与植牙有关的外科治疗 牙科治疗 : 包括年度检查, 与蛀牙相关的补牙 根管治疗和牙科处方药 连带被保险人 : 是指主被保险人在 保险凭证 中指定的家属, 这可以包括主被保险人的配偶或者伴侣和 / 或者由主被保险人抚养的年龄未满 18 周岁的未婚子女 ( 包括继子女 收养和领养的子女 ), 以及正在接受全日制教育的未满 24 周岁的子女 诊断性测试 : 是指 X 光或验血等旨在判断所表现病症起因的测试 营养师费用 : 指由在执业当地持有合法执照的健康专家提供膳食或营养方面的建议所产生的费用 如果您的计划包含了该项保险利益, 赔付范围仅包含保单范围内被确诊的病症及因此进行的营养师咨询 直系家族病史 : 指父母 祖父母 兄弟姐妹 子女曾经被诊断患有相关疾病 医生 : 指根据接受治疗的国家 / 地区法律规定 经过许可从事医学工作的专业人事 紧急情况 : 是指发生意外事故 灾难 严重疾病的突然发作或恶化, 需要采取急救措施 仅包括紧急事件发生后 24 小时内进行的治疗 紧急牙科住院 : 是指由于严重事故而需要住院进行紧急牙科治疗 此治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 此保险责任不包括后续牙科治疗 牙科手术 口腔修复 畸齿矫正或牙周病治疗 如果您的保单包含此项保险责任, 保单利益表 中将会单独列出 紧急牙科门诊治疗 : 仅限于因意外或紧急事件对健康牙齿所造成的损伤, 是在牙科手术室 / 医院急诊室中接受的治疗, 目的是迅 47

48 速减轻牙疼 它包括活髓切断术, 牙髓摘除术和随后的临时性填充补牙 ( 一个保险年度中限三颗补牙 ) 此治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 此项保障不包括任何形式的口腔修复和后续的牙根管治疗 如果您的保单内包含了牙科计划, 超出核心计划内紧急牙科门诊治疗赔付限额的部分将按牙科计划的条款赔付 紧急门诊治疗 : 是指在意外事故或突发疾病的情况下在急症室或急诊室接受的治疗, 根据医疗要求无需住院 此治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 如果您选择了门诊计划, 超出核心计划内紧急门诊治疗赔付限额的部分将按门诊计划的条款进行赔付 承保区域外的紧急治疗 : 是指因公事出差或度假时在保单承保区域以外接受的紧急治疗 此保障仅限 6 周以内的旅行并不能超过核心计划的总限额, 包括意外事故后需接受的治疗, 或者直接会威胁健康的突然发作或恶化的严重疾病 由医生提供的治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 此保险责任不包括任何后续非紧急性的治疗, 即使您无法回到保单承保区域内, 任何有关生育, 怀孕, 分娩或任何妊娠或分娩并发症皆不包含在内 如果您离开承保地域超过六周, 请及时通知我们 一名人员陪同医疗转运 / 医疗送返的旅费 : 是指一名人员陪同被医疗转运或送返人员所发生的交通费 如果陪同人员无法搭乘同一交通工具, 则按照往返经济舱的价格赔付 完成治疗后, 我们将同样按照经济舱标准支付陪同人员返回原地的交通费 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 家族病史 : 指父母 祖父母 兄弟姐妹 子女 阿姨 姑姑或叔叔 舅舅曾经被诊断的相关疾病 健康检查包括早期探测和排查疾病 : 在没有出现任何临床症状的情况下, 在适当的时间间隔进行的健康检查 测试和检验 检查限于以下项目 : 体格检查 验血 ( 全血检查, 血生化, 血脂谱, 甲状腺功能检查, 肝功 能检查, 肾功能检查 ) 心血管检查 ( 体格检查, 心电图, 血压 ) 神经系统检查 ( 体格检查 ) 癌症排查 : - 子宫颈抹片年度检查 - 乳腺钼靶检查 ( 适用于 45 岁以上女性, 每两年一次, 若有家族病史者可放宽 ) - 前列腺筛查 ( 适用于 50 岁以上男性, 每年一次, 若有家族病史者可放宽 ) - 结肠镜检查 ( 适用于 50 岁以上人士, 每五年一次, 若有家族病史者可放宽至 40 岁 ) - 粪便隐血试验, 每年一次 骨密度 ( 适用于 50 岁以上女性, 每五年一次 ) 儿童健康检查 ( 适用于 6 岁以下儿童, 两岁以下儿童每年 4 次, 两岁至六岁儿童每年 2 次 ) BRCA1 和 BRCA2 基因测试 ( 仅当直系家属存在病史且包含在您的 保单利益表 中 ) 母国 : 是指您的国籍所在地或您的长期居住国 医院 : 指得到所在国许可进行内科或外科诊治的医疗机构, 而且患者在诊治期间可得到医生长期观察 以下机构不能视为医院 : 疗养院 护理院 SPA 治疗中心和休养中心 医院住宿 : 是指 保单利益表 中所规定的标准单间或者双人间住宿 不包括豪华房 行政客房和套房 仅当住院费用与 保单利益表 中的其他保险利益无关时, 此项利益方可生效 例如, 当被保险人因癌症治疗而需住院, 则医院住宿将享受 肿瘤治疗 的赔付, 而不是 医院住宿 赔付 因此, 医院住宿费用将在 保单利益表 中更具体的住院项目中赔付, 赔付额度遵照相应的保单利益限额限制 以精神疾病 心理治疗 器官移植 肿瘤治疗 常规孕产 姑息治疗和长期护理为例, 这些保单利益都包含了相关治疗的医院住宿费用 住院患者现金津贴 : 指当医院向被保险人提供治疗和住宿但未向被保险人收取费用, 而且这笔费用在保险承保范围内, 被保险人可获得的相应保险利益 仅限于 保单利益表 中限定的金额及天数, 此费用在出院后支付 住院治疗 : 由于需要将患者留在医院过夜进行治疗 保险凭证 : 是我们向您签发的列明您详细保单范围的文件 它确认了您与我们之间的保险关系 保险年度 : 指 保险凭证 中指明的保险生效日, 生效日将在一年以后结束 被保险人 : 指您及 保险凭证 中指定的连带被保险人 本地救护车 : 指在紧急情况下或有医疗必要性时, 将患者运送到就近医院或诊所的交通工具 长期护理 : 指的是在急诊治疗结束后很长一段时间内的护理, 通常用于需要定期 间歇或连续护理的慢性病或残疾 长期护理可在家 社区 医院或疗养院进行 医疗转运 : 医疗转运包含以下情况 : 在紧急情况下, 被保险人在当地无法得到保险范围内所需要的治疗 无法得到经过充分筛查的血液 在以上情况下被保险人将需要医疗转运 我们将使用救护车, 直升机或飞机将被保险人安排转运到邻近的合规医疗机构, 邻近的合规医疗机构不一定在被保险人的母国 医疗转运的要求将由您的医生提出并将结合患者病情采用最经济的方式 治疗结束后, 我们将按经济舱价格赔付被保险人返回常驻国的返程费用 在被保险人结束住院治疗之后, 若出于特殊原因, 不适合旅行或医疗转运, 我们将提供不超于七天的酒店住宿合理费用, 包括带有浴室的单人房间 但我们不提供酒店套房的费用, 不提供四星或五星级酒店的住宿费用, 也不提供陪同人员的住宿费用 若被保险人已运送到就近的合规医疗机构接受后期治疗, 我们将同意赔付合理的酒店住宿费用, 包括一个相当于独立套间的专用房间 该住宿费必须低于连续往返于就近的医疗机构和常驻国的交通费用 陪同住宿人员的住宿费用不在赔付范围内 如果当地缺乏经过充分筛查的血液, 且主治医生建议从外地运输血液, 我们会尽全力寻找和运送合格血液和无菌输血设备 如果我们的医疗专家提出同样的建议, 我们也将提供这些服务 如果无法及时找到合格血液或就诊医疗机构使用了受污染的血液或设备, 我们及我们的代理不对此承担任何责任 当有迹象显示需要进行医疗转运时, 您必须立即通知我们 从收到通知开始, 我们将组织和协调医疗转运的所有过程, 直到被保 48

49 险人安全达到目的地接受治疗为止 对于不是由我们组织安排的医疗转运, 我们保留拒绝赔付所有相关费用的权利 医疗必要性 : 是指满足以下所有条件的治疗 医疗服务或供应 : a) 为诊断或治疗患者的疾病和症状或外伤所必需 b) 符合患者的症状 诊断或治疗 c) 符合当时普遍接受的医学实践和医学组织的医疗标准 这不 适用于辅助性治疗, 若其也在您的保障范围内 d) 其目的不是为了患者或其医生的舒适或方便 e) 证明和并证实具有医疗价值 这不适用于辅助性治疗, 若其 也在您的保障范围内 f) 被认为最合适的服务方式和水准 g) 具备合适的设施, 合适的安排, 合适的医疗水准 h) 在合适的时间范围内提供 此定义中 合适 的含义是同时考虑患者的安全和经济原则 具体应用到住院治疗时, 医疗必要性还指在门诊不能诊断 不能安全有效地提供治疗的情况 执业医生 : 指具备当地法律或法规许可的执业牌照的医生, 该医生可在其执照许可的范围内行医 执业医生费用 : 指执业医生进行的非手术治疗的费用 医疗送返 : 是一项可选保险责任, 若已选择将在 保单利益表 中列明 此项保险责任意味着如果当地无法提供保单承保范围内的必要治疗, 被保险人可以选择送返到母国而不是邻近的医疗机构进行治疗 此项保险利益仅在被保险人的母国属于其承保区域内的情况下适用 完成治疗后, 我们将会按照经济舱的价格赔付被保险人返回常驻国的旅费 必须在完成治疗后一个月内返回 当有迹象显示医疗送返必要时, 被保险人必须立即通知我们 从我们收到通知开始, 我们将组织和协调医疗送返的所有过程, 直到被保险人安全达到目的地接受治疗为止 对于不是由我们组织安排的医疗送返, 我们保留拒绝赔付所有相关费用的权利 医疗核保 : 是根据您递交保单申请时向我们提供的信息对保险风险进行的评估 我们的核保团队将使用此信息来决定您的保单条款 接生员费用 : 是指接生员或助产士收取的费用, 该接生员或助产士需已根据当地法律接受必要的培训和通过专业资格考试 新生儿护理 : 包括评估婴儿器官和身体结构的完整性和基本功能的常规检查 这些必要的检查在婴儿出生之后立即进行 但不包括其它预防性诊断性测试, 如常规拭子检查 血型测定和听力检查等 其它医疗上必要的后续观察和治疗将包括在新生儿本人的保险范围之内 ( 如新生儿已被添加为连带被保险人 ) 如系医疗辅助生育的多胞胎, 出生后三个月内的住院治疗费的赔付金额限制为每个婴儿 252,000 元 门诊治疗费用需根据门诊计划的条款进行赔付 非医生处方的物理治疗 : 指未获得医生推荐就直接由符合资质的执业理疗师进行的物理治疗 在适用该项保单利益的情况下, 保险范围仅限于您的 保单利益表 所限定的疗程 超过该限额的更多疗程必须获得处方才可继续得到赔付, 且受 医生处方的物理治疗 的保险利益限额的限制 物理疗法不包括罗夫式疗法 (Rolfing) 按摩 推拿 普拉提 湿泥疗法和米尔塔 (Milta) 等疗法 在家或疗养院接受护理 : 是指在住院治疗后立即开始护理或以护理替代住院治疗 当主治医生根据医疗必要性决定您需要疗养或护士上门服务, 且得到我们的医务部门批准时, 我们将根据 保单利益表 所注明的保险责任进行赔付 这项利益需要得到我们医疗总监的批准方可赔付 保险范围不包括 SPA 治疗中心 健康休养地, 或与姑息治疗或长期护理相关的费用 ( 参见定义 姑息治疗 和 长期护理 ) 肥胖症 : 指一个人的体重指数 (BMI) 超过 30 作业治疗 : 是可以帮助您恢复日常生活能力及与他人或环境互动技能的治疗 这些是指 : 帮助患者恢复精细动作能力及运动技能 ( 如何执行小而精细的动作或全身运动 ) 感觉统合 ( 大脑如何组织对您感官的反应 ) 协调 平衡和其他技巧, 例如穿衣 进食或装扮 接受治疗 20 次以后需向我们递交一份治疗进展报告 动眼神经疗法 : 指一种特定类型的作业治疗, 目的是在眼部肌肉之间缺乏协调的情况下使眼部运动同步 肿瘤治疗 : 指从诊断的开始, 与癌症治疗的计划和实施有关的专科医生诊金 诊断性测试 放疗 化疗和住院费用 我们还将赔付在癌症治疗期间, 任何一个为了美容所产生的修复费用 例如因化疗脱发后所购买的假发或乳腺癌治疗后购买的假胸罩 口腔及颌面外科程序 : 是指由口腔颌面外科医生在医院对口腔, 颌骨, 面部或颈部进行的手术治疗, 其中包括 : 口腔病理学 颞下颌关节紊乱 面部骨折 先天性下颌畸形 涎腺疾病及肿瘤 除非您的保障范围内包含了牙科计划, 否则即使即使由口腔颌面外科医生执行了手术, 我们将不赔付以下费用 : 对阻生牙的切除 口腔囊肿切除的手术费用 错牙畸形矫正的正颌手术 器官移植 : 指移植以下器官和 / 或组织的外科手术 : 心脏 心 / 瓣 心 / 肺 肝 胰 胰 / 肾 肾 骨髓 甲状旁腺 肌肉 / 骨骼和角膜 因获取器官发生的费用不予赔付 畸齿矫正 : 是指使用设备矫正牙齿 ( 牙齿或咬合不齐 ) 我们将要求您在理赔时提供具体信息, 以证明您的治疗在医学上是必需的, 您才有资格获得赔付 我们所需的相关信息包括但不限于以下文件 : 由专家出具的医疗报告, 说明诊断情况 ( 错牙合畸形类型 ) 并描述由正畸问题引起的患者症状 治疗计划, 说明预计治疗时长, 预计治疗费用和治疗所用的器械和设施 与有关医疗机构商定的付款安排 畸齿矫正治疗的付款证明 治疗前两颌的照片, 需清楚地显示牙列 从正面和侧面观察中央咬合时颌骨的临床照片 口腔全景片 ( 全景 X 光片 ) 头颅侧位片 (X 线头影测量 ) 我们还可能需要其他文件来评估您的理赔 49

50 我们只赔付畸齿矫正时使用普通金属牙套和设备所需的费用 如畸齿矫正时使用美容设备, 如舌侧矫正器和隐形矫正器将只赔付至金属牙套的费用 并受 畸齿矫正治疗和口腔修复 条款的利益限制 分子矫正法治疗 : 是指通过补充来恢复个人生化平衡的替代治疗 该疗法通常使用自然物质, 例如维他命 矿物质 酶和荷尔蒙等 门诊手术 : 是在外科 医院 日间护理中心或门诊部进行的外科手术, 在医疗上不需要患者住院接受治疗 门诊治疗 : 指执业医生 临床医生 专科医生实施的治疗, 不需要患者住院 姑息治疗 : 是指对无法治愈的疾病所做的相关物理 / 心理方面的治疗, 其目的是为了减轻患者的痛苦和维持生活质量 它包括在诊断认为症状无法医治, 不再需要进行治疗之后的住院 日间护理或门诊治疗 我们将支付物理治疗 心理治疗以及医院或临终关怀住宿 护理和处方药的费用 伴侣 : 指与您同居连续 12 个月的人 牙周病 : 是指与牙龈疾病相关的牙科治疗 足疗 : 足疗 : 是指由国家注册的足病诊疗师提供的必要治疗 主被保险人 : 是指在 保险凭证 上指名明的保单持有人 产后护理 : 是指产妇在产后六个星期内所接受的普通产后医疗护理 既往病症 : 是指您或您的家属从出生至今的任何时间点, 身体出现过一种或多种的症状和疾病, 而无论你们是否为此接受过治疗或咨询过医生 您或您的家属理应知道的所有这一类或相关的症状和疾病均被视为既往病症 除非我们另行书面通知, 否则您的保单将涵盖既往病症 在您填写 投保申请书 之日至下列日期之间 ( 以较晚日期为准 ) 所发生的症状和疾病均被视为既往病症 : 您的 保险凭证 签发日期 您保单的生效日期 此类既往病症也将需要核保, 如果未作披露, 将不被包含在保单承保范围内 请参考您的 保单利益表 的 注意事项 部分, 确认既往病症是否包含在您的保险责任范围之内 怀孕 : 是指整个怀孕时间段, 从确诊受孕到分娩这段时间 产前护理 : 包括怀孕期间需要的一般护理和后续检查 对于 35 岁以上的妇女, 包括唐氏综合症三联筛查 唐氏综合症四联筛查或脊柱裂测试 羊水诊断和与羊水诊断直接相关的 DNA 分析 医生处方的眼镜和隐形眼镜, 包括眼科检查 : 指验光师或眼科医生进行的眼部常规检查 ( 每保险年度限一次 ) 及用于矫正视力的镜片或眼镜所产生的费用 医疗辅助设备 : 是指凭医生处方, 用于提高被保险人日常生活能力, 在医学上必需的设备 其中包括 : 生化助剂, 如胰岛素泵, 血糖仪和腹膜透析机 运动辅助器材, 如拐杖, 轮椅, 矫形支架 / 支柱, 假肢和假体 听力和口语辅助器材, 如电子喉 医疗循序减压压力袜 长期伤口助剂, 如敷料和造口用品 我们不赔偿姑息治疗和长期护理所包含的医疗辅助手段的费用 ( 参见定义 姑息治疗 和 长期护理 ) 医生处方的物理治疗 : 经执业医生推荐的由注册物理治疗师进行的治疗 物理疗法 ( 含处方 非处方或两者的组合 ) 初期限制为 12 次, 此后进一步治疗需经转诊医生的审核 若需更多疗程, 须在每 12 次后向我们递交一份治疗进展报告, 说明进一步治疗的医疗必要性 物理疗法不包括罗夫式疗法 (Rolfing) 推拿 按摩 普拉提 湿泥疗法和米尔塔 (Milta) 等疗法 处方药 : 是指没有处方就无法购买的药物, 此药物需要处方并用于确诊的疾病或以补充身体所需的某些重要物质, 比如抗生素 镇静剂等 处方药必须是临床上证明对该疾病有疗效的, 且已得到国际公认的医学准则的认可 预防治疗 : 指无任何临床症状而接受的治疗 例如在发生癌变之前进行的切除手术 如果您的保单包含此项保险责任, 保单利益表 中将会单独列出 常驻国 : 您及您的连带被保险人 ( 若有 ) 每年居住 6 个月以上的国家 ( 地区 ) 精神疾病和心理治疗 : 指由临床精神科医生或临床心理医生对精神失常的患者进行的治疗 症状必须有临床表现, 并且与以下内容无关 : 丧失亲人 人际关系或学业问题 文化不适 工作压力 所有日间护理或住院必须包含与该疾病相关的处方药物 心理治疗 ( 无论是住院或门诊治疗 ), 仅在您或您的家属初期得到临床精神病专科医生诊断, 并且转介给临床心理医生接受进一步治疗的情况下方可赔付 如果保险利益包含此项保险责任, 则初期的门诊心理治疗将依据病情限制为 10 次以内, 其后是否需要治疗须由当时推荐的临床医生检查决定 若需更多疗程, 需向我们提交一份治疗进展报告, 其中说明进一步治疗的医疗必要性 合理和惯例 : 是指在治疗国家或地区所发生的合理的医疗费用 我们将接受按照惯例标准收费的医院所递交的索赔 康复治疗 : 指结合物理治疗 作业治疗和语言矫治等在急性疾病 受伤或手术之后为恢复正常形态和 / 或功能的治疗 此保单利益仅赔付急性疾病和 / 或外科手术结束后出院的 14 天内开始的康复治疗 并且治疗需要在有正规执照的康复中心 遗体送返 : 指被保险人的遗体从常驻国送返至殓葬地的运输过程 我们将赔付以下费用 : 防腐处理 合法的运输容器 运送费用和必要的政府审批手续费用等 火化费用仅当法律规定必须火化时才予以赔付 陪同人员发生的费用不予赔付, 被保险人的 保单利益表 中另有明确注明的除外 常规孕产 : 是指怀孕和分娩产生的医疗上必要的费用, 包括住院费用 专科医生诊金 产妇的产前和产后护理 接生员费用 ( 仅分娩期间 ) 和新生儿护理费用 ( 请参见 新生儿护理 的定义, 50

51 以了解此项利益的具体内容及医疗辅助生育的多胞胎在住院期间可享受的赔付金额 ) 请注意, 常规孕产的保险责任只适用于在等待期结束后开始怀孕的情况 常规孕产不包括与怀孕和分娩并发症相关的费用 此外, 非医疗必需的剖腹手术仅赔付等同于在同一家医院的顺产费用部分, 并需遵守被保险人的保险责任限制 对于医疗必需的剖腹手术将按 分娩并发症 的保单条款赔付 如果您的保单内包括了在家分娩的计划, 在您接受在家分娩的前提下, 我们将支付一笔高达您 保单利益表 内列明的金额 专科医生 : 是指合格并且有行医执照的医生, 在特定医学领域拥有被认可的诊断 治疗和预防的专业资格和技能 此项保险责任并不包含精神疾病医生和心理医生的诊疗费 如果承保范围内包括, 您的 保单利益表 上会另行列出精神疾病治疗和心理治疗的相关保险责任 所在国家 / 地区法定为必须接受的免疫接种和注射 医疗必需的旅行接种 疟疾预防药片 注射疫苗的咨询费用和药物费用均在赔付范围之内 等待期 : 指从您的保单起保日 ( 或生效日期, 如果是连带被保险人 ) 起计的一段时间 在此期间, 被保险人不享有某些保险保障 保单利益表 将详细列明哪些保险利益受等待期限制 我们 / 我们的 : 指指京东安联财产保险有限公司及其分支机构 您 / 您的 : 指在 保险凭证 上所列示的符合承保条件的主被保险人及家属 专科医生诊金 : 指专科医生进行的非手术治疗的费用 言语治疗 : 是指由合格的言语治疗师治疗经确诊的生理缺陷, 包括但不限于鼻腔阻塞 神经损伤 ( 如舌瘫 脑损伤 ) 或与口腔结构有关的发音不清 ( 如腭裂 ) 手术器械和材料 : 是指在外科手术时所需的设备和材料 其中包括人造肢体或设备 如关节置换材料 骨螺钉和钢板 瓣膜置换器 血管内支架 植入式除颤器和起搏器 治疗师 : 是指经过当地法律法规认证和许可的脊椎指压治疗师 骨科医师 中药师 顺势疗法治疗师 针灸治疗师 物理治疗师 言语治疗师 作业疗法治疗师和动眼神经治疗师 医疗转运 / 医疗送返时连带被保险人陪同被保险人的旅费 : 被保险人发生医疗转运或医疗送返时由所有连带被保险人陪伴, 包括但不限于无人照料的幼童, 我们将赔付合理的旅费 如果无法搭乘同一交通工具, 我们将按经济舱标准赔偿往返交通费用 当被保险人发生医疗送返时, 仅当被保险人的保险责任包括了 医疗送返计划, 其连带被保险人陪伴医疗送返的合理旅费才可获得赔付 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 连带被保险人陪同被保险人遗体送返的旅费 : 被保险人身故时, 如果连带被保险人与被保险人身故前居住在同一个国家, 我们将赔偿其连带被保险人陪同遗体送返至母国或埋葬国的合理旅费 合理的旅费是指按经济舱标准计算的往返交通费用 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 被保险人陪伴身故或有生命危险的直系家属的旅费 : 指被保险家庭成员与处于死亡或死亡危险中的直系亲属的合理旅费 ( 不超过您的 保单利益表 中指定的金额 ) 合理的旅费是指按经济舱标准计算的往返交通费用 直系亲属是指配偶 父母 兄弟姐妹和子女, 包括收养 领养子女或继子女 索赔时需提供相关死亡证明或医生证明以及机票复印件, 被保险人每保险年度只可获得一次赔付 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 治疗 : 指用于医治和减轻疾病 症状或伤痛的医疗过程 医疗担保申请书 : 在接受某些治疗前您或您的医生必须提交给我们的一份表格 我们将审核所申请的治疗, 并根据被保险人的 保单利益表 向被保险人确认该治疗是否将被赔偿 保单利益表 将注明哪些保险责任 / 治疗要求预先提交 医疗担保申请书 接种疫苗 : 是指 51

52 除外责任 尽管我们的承保范围涵括了绝大多数疾病, 但下列病症或治疗费用不包含在保险责任内 另有约定的除外, 这些约定将在 保单利益表 或 保险凭证 的批注中列明 52

53 获取器官获取器官的费用, 包括但不限于寻找捐赠者 血型测定 组织摘取 运输和管理费用 行为紊乱和人格障碍以下疾病的治疗不予赔付, 例如, 行为紊乱 多动症 自闭症 对立违抗性障碍 反社会行为 强迫症 恐惧症 依赖症 适应障碍 进食障碍 人格障碍以及其它鼓励积极参与社会沟通的治疗, 例如家庭疗法 化学污染和辐射直接或间接遭受化学污染 辐射或任何核原料, 包括核燃料燃烧引起伤害的治疗 辅助性治疗辅助性治疗, 保单利益表 中包含的辅助性治疗除外 您保险计划除外病症引起的并发症由您的保险计划中排除或限制的疾病 伤害 治疗直接引起的并发症的治疗费用 由您或您的家属所做出的诊断由您 您的配偶 父母或孩子所做出的诊断, 以及处方的药物和治疗 牙齿烤瓷贴面牙齿烤瓷贴面及相关程序 发育迟缓认知或身体发育延迟, 除非儿童没有获得相应年龄段应有的成长 对于子女在发育方面轻微或暂时滞后的情况不予赔付 必须经过专业人员的定量测试, 并且发现在认知或身体发展方面存在 12 个月的迟缓才可认定为发育迟缓 吸毒或酗酒针对吸毒或酗酒而进行的护理和 / 或治疗 ( 包括与戒毒和戒烟有关的计划和治疗 ), 及因此导致的死亡, 或以我们的合理判断认为任何与吸毒或成瘾有关的治疗或由此引起的任何疾病 ( 如器官功能衰竭或痴呆症 ) 的治疗 属实验性的或未经证明的治疗方法或药物治疗基于普遍认可的医学实践, 我们合理地认为属实验性或未经证明的治疗方法或药物治疗 没有寻医或遵循医疗建议由于没有寻医或遵循医疗建议而导致的必需治疗 家庭医生和咨询师治疗家庭医生或咨询师的心理治疗门诊费用 填写 理赔申请表 的费用医生填写 理赔申请表 的费用或其它管理费用 53

54 基因测试基因测试, 以下情况除外 : a) b) c) 您的计划中包含了具体的基因测试 ; 基因测试与羊膜穿刺直接相关, 例如对 35 岁或以上孕妇进行的检查 ; 肿瘤基因受体的测试将获得赔付 医生出诊费用医生出诊费用, 除非由于急性病症突然发作, 导致您无法到执业医生或诊疗师处就诊 不孕症治疗不孕症治疗包括医学辅助生育或因此而引起不良后果而进行的治疗, 除非您的 保单利益表中 包含了不孕症的保险责任, 或者您选择了门诊计划 即使您保单内包含了门诊计划, 我们将仅包括为查找不孕症原因而进行的非侵入性的调查 ( 受门诊计划赔付限额的限制 ) 参与职业运动引起的伤害对由参与职业运动引起的伤害进行的治疗或诊断 故意引发的伤害或自残针对故意引发的伤害或自残, 包括对自杀未遂的护理和 / 或治疗 脱发或植发对脱发的检查和治疗以及任何植发 ( 治疗癌症引起的脱发除外 ) 医疗事故因为医疗事故而发生的治疗 肥胖症治疗对肥胖症的检查和治疗 分子矫正法治疗分子矫正法治疗 ( 请参阅 分子矫正法治疗 定义 ) 参加战争或犯罪行为因参加下列活动而造成的任何疾病 病痛 伤害, 所致的死亡或治疗, 无论是否宣战 : 战争 动乱 内乱 恐怖活动 犯罪行为 违法行为 54

55 反对任何外国敌对行动 整型手术无论是否出于医疗或心理目的的化妆美容治疗, 即便由医生开处处方, 任何由整形外科医生开展的治疗及为改善容貌所做的美容治疗 唯一的例外情况是, 如果在您作为本计划的被保险人期间发生了毁容事故或接受了癌症手术, 为了恢复功能或容貌而进行的整容手术 产前和产后产前和产后课程 既往病症既往病症包括在以下情况下已存在的疾病 ( 包括原有慢性疾病 ): 在保单生效前已在 特殊症状表 中声明的既往病症 未在任何相关表格中申报的既往病症 在提交相关 投保申请书 与以下日期之间所发生的疾病 ( 以较晚日期为准 ) - - 您的 保险凭证 签发日期 您保单的生效日期 此类既往病症也将需要核保, 如果未作披露, 将不被包含在保单承保范围内 无处方购买的产品无医生处方也可购买的产品 除非 保单利益表 中包含了可赔付此类费用的特定保单利益 变性变性手术和相关治疗 睡眠障碍睡眠障碍的治疗包括失眠, 睡眠呼吸暂停, 发作性嗜睡病, 打鼾和磨牙 言语治疗言语治疗与发育迟缓 发音困难 动作困难 语音不清有关的话语治疗不在理赔范围内 在治疗中心接受治疗产生的费用在治疗中心 水疗中心 SPA 会所 健身场所和康复中心接受治疗产生的费用, 无论是否有医生处方 绝育 性功能障碍和避孕有关以下方面的调查, 治疗和并发症 : 绝育 性功能障碍 ( 除非该病症是癌症手术后前列腺全切除术的结果 ) 55

56 和避孕有关的治疗和综合症的检查, 包括医生处方的避孕装置和所有其它避孕物品的植入和移除 唯一例外为皮肤科医生开处的用于治疗痤疮的避孕药物 代孕与代孕直接相关的治疗 ( 无论您是作为代孕母亲或打算作为代孕婴儿的父母 ) 终止妊娠终止妊娠, 会危及孕妇生命的情况除外 旅费旅费, 因相关治疗而产生的往返医疗机构所产生的费用 ( 包括停车费 ), 不包括当地救护车 医疗转运和送返所产生的费用 在美国境内治疗当被保险人获得保险之前已有明显症状时, 如果我们得知或怀疑其获得保险是为了前往美国接受治疗 在以下时间段出现的症状将不包括在内 : 在向我们投保之前 在您保单覆盖区域不包括美国之前 如果我们支付了任何与此相关的索赔, 我们将保留要求被保险人偿还这些款项的权利 在承保地域以外进行的治疗在承保地域以外进行的治疗, 除非发生紧急情况或经我们批准 唐氏综合症三联筛查 Bart s 测试 唐氏综合症四联筛查或脊柱裂测试唐氏综合症三联筛查 Bart s 测试 唐氏综合症四联筛查或脊柱裂测试 (35 岁或以上妇女除外 ) 肿瘤标记物测试肿瘤标记物测试, 除非您曾经被诊断为罹患相关癌症, 这种情况将在 肿瘤 保单利益下予以赔付 海上船只从海上船只到陆地上的医疗机构的医疗转运 / 医疗送返 维他命或矿物质产品分类为 : 归类为维他命或矿物质的产品 ( 怀孕期间或治疗确诊为维他命缺乏综合症时除外 ) 补充剂, 例如婴儿配方产品和护肤品 这些产品均不包含在赔付范围内, 即使其疗效已被医学人士认可, 推荐或包括在处方内 营养和膳食咨询产生的费用也不予赔付, 除非您的 保单利益表 中包含了相关的保单利益 56

57 未在 保单利益表 中列明的治疗保险范围不包括以下利益或因此产生的任何不良后果及并发症, 除非您的 保单利益表 中另行规定 : 妊娠并发症 牙科治疗 牙科手术 牙周病 畸齿矫正和口腔修复, 口腔及颌面手术除外, 且赔偿金额不超过核心计划保险责任限额 营养师费用 紧急牙科治疗 医疗转运 / 送返时一名陪同人员的旅费 健康检查包括疾病早期探测和排查疾病 在家分娩 不孕症治疗 住院进行的精神疾病治疗和心理治疗 眼科激光治疗 医疗送返 门诊精神疾病和心理学治疗 门诊治疗 医生处方的眼镜和隐形眼镜, 包括眼科检查 医生处方的医疗辅助设备 预防性治疗 康复治疗 常规孕产和分娩并发症 连带被保险人陪同医疗转运 / 医疗送返的旅费 遗体送返时连带被保险人陪同送返的旅费 被保险人前往陪伴身故或病危的直系家属的旅费 接种疫苗 57

58 笔记 58

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60 请联系我们, 我们很高兴可以为您提供帮助! 如有任何疑问, 请随时拨打我们的客服热线 : ( 中国大陆境内 ) ( 中国大陆境外 ) 我们将对热线电话进行录音, 并可能出于培训 质量和监管的目的对录音内容进行监督 请注意, 只有被保险人 ( 或其指定代理人 ) 才能要求更改保单 为了安全起见, 我们的客服团队将要求来电者回答一些问题以验证他 ( 她 ) 的身份 我们的客服热线可提供每周 7 天每天 24 小时的中英文服务 电子邮件 : Health.ClientServices@allianz.cn 上海地址 : 北京地址 : 京东安联财产保险有限公司上海分公司上海市浦东新区银城中路 501 号上海中心大厦 14 层 1408 室, 邮编 : 京东安联财产保险有限公司北京分公司北京市大兴区亦庄经济技术开发区荣华南路 2 号院 3 号楼 层邮编 : 扫描二维码关注我们的官方微信, 收获更多适合你和家人的健康睿智生活方式的内容分享 同时, 我们还为你附上京东安联国际医疗险的保单详情, 以及访问我们的医疗网络机构的便捷入口 京东安联财产保险有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务 京东安联财产保险有限公司注册于中国并受中国银行保险监督管理委员会监管 注册地址 : 广东省广州市天河区珠江西路 5 号, 广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层单元 单元,China. 统一社会信用代码 : AWP Health & Life SA 是一家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管, 其爱尔兰分公司受京东安联财产保险有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务 法国注册号 :No RCS Bobigny( 博比尼 ) 爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册, 注册号 :907619, 地址 :15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 ( 都柏林 ), Ireland ( 爱尔兰 ) Allianz Care 和 Allianz Partners 是 AWP Health & Life SA 的注册贸易名称 DOC-EBG-AZJD-zh-CN-0920