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1 財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.9, NO 年 7 月 發 行 人 : 院 長 蘇 主 惠 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 藥 品 資 訊 組 本 期 摘 要 壹 藥 品 異 動 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 參 專 題 ( 一 ) Aminoglycosides 的 藥 物 濃 度 監 測 肆 專 題 ( 二 ) 一 個 抗 憂 鬱 劑 的 不 良 反 應 抗 憂 鬱 劑 導 致 的 異 常 出 汗 壹 藥 品 異 動 1 伍 藥 物 不 良 反 應 案 例 討 論 陸 新 藥 介 紹 使 肺 泰 優 氟 吸 入 劑 (Seretide Evohaler) 柒 藥 物 諮 詢 Q & A 一 更 換 廠 牌 者 學 名 舊 商 品 名 新 商 品 名 醫 令 代 碼 新 廠 商 / 外 型 1 Methyldopa Aldomet 250 mg Methyldopa 250 mg OMETH 強 生 Utrogestan 100 mg 2 Progesterone Progeffik 100 mg cap OPROG EFFIK, 鮮 黃 色 卵 圓 形 膠 囊 cap 3 Atracurium Atracurium inj Tracrium inj ITRA2 GSK, 針 劑, 需 冷 藏 Besylate 25 mg/2.5 ml 25 mg/2.5 ml 4 Meclizine Bonamine 25 mg Meclizine 25mg OMEC 強 生, 白 色 五 邊 形 錠 劑 二 更 換 廠 牌 及 劑 量 者 學 名 原 商 品 名 新 商 品 名 新 代 碼 新 廠 商 / 外 型 Camphorated Opium Tr, Liquid Brown Liquid Brown 健 康 製 藥, 每 瓶 LBM1 Glycyrrhiza fluid Extr. Mixture(with Opium) Mixture(with Opium) ml, 每 次 限 開 4 瓶 三 新 增 藥 品 商 品 名 代 碼 學 名 或 成 份 藥 廠 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 Seretide 125 Salmeterol + 1 ESER1 GSK β-agonist+steroid / 可 逆 性 [ESERE] 為 另 Evohaler Fluticasone (25/125) 呼 吸 道 阻 塞 疾 病 (ROAD) 一 近 似 藥 (25/50) 四 廠 商 停 產 品 項 Vit. B mg tab 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 ( 一 ) 通 則 (94/6/1) 本 保 險 處 方 用 藥, 需 符 合 中 央 衛 生 主 管 機 關 核 准 藥 品 許 可 證 登 載 之 適 應 症, 並 應 依 病 情 治 療 所 需 劑 量, 處 方 合 理 之 含 量 或 規 格 藥 品 ( 二 ) 代 謝 及 營 養 劑 - 肝 庇 護 劑 使 用 規 定 :( )

2 (1) 肝 硬 化 肝 炎 患 者, 限 下 列 情 形 之 一 者, 得 由 醫 師 依 肝 功 能 和 影 像 檢 查 或 病 理 切 片 檢 查 確 實 診 斷 後, 視 病 情 需 要 處 方 之 1.HBV (+) 及 HCV (+) 之 病 患 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 2. 任 何 原 因 所 引 起 之 肝 硬 化 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 3.HBV (-) 及 HCV (-) 之 病 患,GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 2 倍 以 上 (2) 肝 庇 護 劑 之 使 用, 門 診 以 口 服 一 種 為 原 則 ; 使 用 於 高 血 氨 症 (hyperamonemia) 之 肝 庇 護 劑 應 檢 附 氨 之 異 常 報 告 (3) 使 用 肝 庇 護 劑 應 檢 附 肝 功 能 報 告, 該 報 告 有 效 期 為 三 個 月, 逾 期 應 再 複 查 (4) 肝 功 能 檢 查 如 檢 查 結 果 正 常 應 停 止 用 藥, 在 檢 查 未 得 結 果 前, 所 用 藥 物 以 一 週 為 宜 ( 三 ) 神 經 系 統 藥 物 ( ) A. Botox (1) 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 : 需 要 符 合 Spasm Intensity Scale 三 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 六 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (2) 使 用 於 腦 性 麻 痺 病 患 每 次 注 射 最 高 劑 量 每 公 斤 體 重 十 二 ~ 十 五 單 位 ( 總 劑 量 不 超 過 三 OO 單 位 ), 下 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 三 ~ 六 單 位, 上 肢 每 塊 肌 肉 每 公 斤 體 重 使 用 一 ~ 二 單 位, 且 每 年 最 多 注 射 三 次 (3) 使 用 於 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 : 1. 限 二 十 歲 以 上, 中 風 發 生 後 六 個 月 至 三 年 期 間, 經 復 健 輔 具 或 藥 物 治 療 至 少 六 個 月 以 上 仍 有 手 臂 痙 攣 影 響 其 日 常 活 動 ( 如 飲 食 衛 生 穿 衣 等 ) 者, 痙 攣 程 度 符 合 Modified Ashworth Scale 評 估 二 或 三 級, 且 關 節 活 動 度 (R1/R2) 顯 示 顯 著 痙 攣, 並 排 除 臥 床 手 臂 攣 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 攣 縮 者 2. 限 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 神 經 內 科 或 復 健 科 專 科 醫 師 診 斷 為 成 人 中 風 後 之 手 臂 痙 攣 病 患, 經 事 前 審 查 核 准 後 可 由 地 區 醫 院 以 上 ( 含 ) 之 復 健 科 或 神 經 內 科 醫 師 注 射 3. 排 除 臥 床 手 部 肌 肉 痙 縮 或 關 節 固 定 不 可 逆 痙 縮 者 4. 每 次 注 射 最 高 劑 量 Botox 360u, 且 每 年 最 多 三 次 5. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 病 歷 資 料 治 療 計 畫 及 照 片 6. 再 次 申 請 時 需 提 出 使 用 效 果 評 估 結 果 前 開 注 射 劑 量 單 位 適 用 於 Botox 劑 量 計 算 B. Dysport 使 用 於 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 :(94/6/1) (1) 限 十 二 歲 以 上, 經 區 域 以 上 ( 含 ) 教 學 醫 院 之 眼 科 神 經 內 科 或 小 兒 神 經 科 專 科 醫 師 診 斷 為 眼 瞼 痙 攣 或 半 面 痙 攣 之 病 患 使 用 (2) 需 符 合 Spasm Intensity Scale 三 級 ( 含 ) 以 上, 另 有 病 歷 記 載 病 史 六 個 月 以 上 者 可 申 請 治 療 (3) 每 次 注 射 最 高 劑 量 : 眼 瞼 痙 攣 為 每 側 八 O 單 位, 半 面 痙 攣 為 每 側 一 二 O 單 位 每 年 最 多 注 射 三 次 為 原 則 (4) 事 前 審 查 申 請 時 需 檢 附 照 片 以 利 審 查 ( 四 ) 心 臟 血 管 及 腎 臟 藥 物 - 抗 血 小 板 劑 clopidogrel ( 如 Plavix 75 mg):( ) (1) 限 曾 發 生 中 風 心 肌 梗 塞 或 週 邊 動 脈 血 管 疾 病 的 粥 狀 動 脈 硬 化 病 人, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 1. 對 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 過 敏 2. 最 近 一 年 內 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 證 實 消 化 性 潰 瘍 或 發 生 上 消 化 道 出 血 病 史 須 於 病 歷 註 明 上 消 化 道 內 視 鏡 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 檢 查 時 間 (2) 經 介 入 性 支 架 置 放 術 時 及 治 療 後 3 個 月 內 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 使 用 須 於 病 歷 註 明 介 入 性 支 架 置 放 手 術 之 日 期 2

3 (3) 用 於 已 發 作 之 非 ST 段 上 升 之 急 性 冠 心 症 ( 不 穩 定 性 心 絞 痛 和 非 Q 波 型 心 肌 梗 塞 ) 而 住 院 的 病 人 時, 得 與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合 併 治 療, 最 長 9 個 月 須 於 病 歷 註 明 住 院 時 間 參 專 題 ( 一 ) Aminoglycosides 的 藥 物 濃 度 監 測 吳 智 媛 藥 師 Aminoglycosides 對 葛 藍 氏 陰 性 菌 (G(-) rods) 一 直 有 很 好 的 療 效, 臨 床 上 特 別 是 和 廣 效 性 penicillin 類 (ie ticarcillin, piperacillin) 或 是 和 antipseudomonal 3rd-generation cephalosporin 併 用 (synergistically) 來 對 抗 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) 一 藥 物 動 力 學 Aminoglycosides 水 溶 性 佳, 口 服 吸 收 不 好, 故 沒 有 口 服 劑 型, 一 旦 進 入 人 體 則 易 分 布 於 血 液 及 細 胞 外 液, 若 患 有 腹 水 (ascites) 肋 膜 積 水 (pleural effusion) 等 則 易 積 蓄 不 易 排 出, 且 aminoglycosides 不 會 穿 過 血 腦 障 壁 (blood-brain barrier), 故 使 用 於 腦 膜 炎 治 療 時 無 效 此 藥 幾 乎 完 全 以 原 藥 型 式 (unchanged form) 經 由 腎 臟 排 除, 因 此 腎 臟 不 好 的 病 人 就 必 須 調 降 劑 量 或 延 長 給 藥 時 間, 以 減 少 對 腎 臟 傷 害 正 常 的 腎 功 能 下, 藥 物 半 衰 期 (T 1/2 ) 約 2~3 小 時, 因 此 可 迅 速 達 到 穩 定 的 血 中 治 療 濃 度, 並 於 12 小 時 即 可 將 90% 藥 物 排 出 體 外 為 什 麼 要 監 測 血 中 濃 度 Aminoglycosides 的 殺 菌 力 和 最 高 血 中 濃 度 有 直 接 關 係 ; 毒 性 則 和 最 低 血 中 濃 度 有 關, 如 表 一 给 藥 前 要 注 意 什 麼 (1) 病 人 目 前 的 病 症 1. 心 衰 竭 (CHF) 病 人 : 降 低 心 輸 出 率, 會 導 致 腎 血 流 流 速 下 降 絲 球 體 的 過 濾 速 率 降 低, 可 能 因 此 使 aminoglycosides 半 衰 期 延 長, 如 有 需 要 必 須 延 長 給 藥 時 間 2. 肝 病 或 腹 水 病 人 : 腹 水 會 使 得 aminoglycosides 分 佈 體 積 變 大, 造 成 藥 物 蓄 積 腹 水 中 不 易 排 出, 因 而 劑 量 過 高 產 生 中 毒 肝 病 病 人 使 用 腎 毒 性 藥 物 也 易 達 到 中 毒 的 劑 量, 這 類 病 人 最 好 避 免 使 用 aminoglycosides (2) 病 人 聽 力 及 腎 臟 狀 況 是 否 異 常 腎 衰 竭 病 人 老 人 需 要 降 低 劑 量, 加 長 給 藥 間 隔 小 心 監 測 藥 物 濃 度, 避 免 造 成 腎 臟 傷 害, 如 表 二 (3) 監 測 serum creatinine BUN: 給 藥 期 間 監 測 Cr BUN 濃 度, 觀 察 腎 臟 功 能 是 否 因 藥 物 產 生 變 化 二 Aminoglycosides 的 特 性 Aminoglycosides 有 濃 度 依 賴 (concentration-dependent) 的 殺 菌 特 性, 及 抗 生 素 遺 留 作 用 (postantibiotic effect) 濃 度 愈 高 殺 菌 效 果 愈 好, 同 時 抗 生 素 遺 留 作 用 時 間 愈 長 因 表 一 Aminoglycosides 成 人 治 療 劑 量 和 血 中 濃 度 範 圍 : Aminoglycosides Dosage (normal CLcr) Serum levels (mcg/ml) Peak Trough Gentamicin ODD 3-7 mg/kg/day <1 MDD 1-2 mg/kg q8h 4-12 <2 Amikin ODD mg/kg/day <5 MDD mg/kg q8h-12h <10 ODD:once daily dose. MDD:multiple daily dose 3

4 表 二 洗 腎 及 纖 維 囊 腫 病 人 Aminoglycosides 成 人 治 療 劑 量 : Patient group Gentamicin dose Amikacin Dialysis Loading dose mg/kg 7.5 mg/kg Maintenance dose TIW mg/kg after dialysis 5 mg/kg after dialysis Daily mg/kg after dialysis 2.5 mg/kg after dialysis Cystic fibrosis children:3 mg/kg q6h adult:3 mg/kg q8h 30 mg/kg/24h (in 3 doses) 1:TIW 表 每 星 期 洗 腎 三 次 2: 每 天 洗 腎 病 人 表 三 Aminoglycosides dosing regimen Regimen Steady-state Sampling time MDD After 3-4 dose peak:30 min after the end of infusion trough:just before the morning dose ODD After 2-3 day trough:just before the morning dose 此, 在 1990 年 左 右, 開 始 改 變 傳 統 的 治 療 策 略, 由 原 來 每 8 小 時 給 藥 一 次, 改 為 每 天 高 劑 量 一 次 給 藥 (once daily dose), 提 高 劑 量 且 加 長 給 藥 的 間 隔, 目 的 在 希 望 藉 由 藥 物 的 特 性, 能 增 加 抗 菌 作 用 並 降 低 毒 性 但 是 臨 床 證 據 顯 示, 單 一 高 劑 量 給 藥 也 有 其 限 制, 如 心 內 膜 炎 (endocarditis) 老 人 小 孩 孕 婦 嚴 重 腎 臟 病 病 人 (CLcr < 30 ml/min) 及 燙 傷 病 人 等, 則 適 合 傳 統 的 給 藥 方 式, 並 再 依 腎 清 除 率 (CLcr) 調 整 給 藥 間 隔 要 得 到 正 確 血 中 濃 度 監 測, 有 哪 些 準 則 需 遵 守 (1) 正 確 的 抽 血 時 間 點 : 要 在 血 中 濃 度 已 經 到 達 穩 定 狀 態 (steady-state) 時 間 點 抽 血, 避 免 藥 物 尚 在 分 佈 期 (distribution phase) 過 早 抽 血 過 早 抽 血 所 得 濃 度 值, 不 但 容 易 誤 判 也 無 法 作 為 進 一 步 調 整 劑 量 的 依 據 血 中 濃 度 到 達 穩 定 狀 態 的 時 間 : 傳 統 給 藥 法 在 開 始 後 第 3~4 dose; 單 次 一 劑 量 法 在 開 始 給 藥 後 第 2~3 天 而 傳 統 劑 量 給 藥 要 同 時 監 測 最 高 及 最 低 血 中 濃 度 值 (peak, trough level) 但 是 單 一 劑 量 法 卻 只 要 監 測 最 低 血 中 濃 度 值 即 可, 如 附 表 三 (2) 必 須 有 完 整 時 間 點 紀 錄, 包 括 抽 血 時 間 點 給 藥 起 迄 時 間 紀 錄 等 三 Aminoglycosides 毒 性 主 要 是 腎 毒 性 及 耳 毒 性 耳 毒 性 通 常 在 第 一 二 週 之 間 產 生, 毒 性 與 藥 物 濃 度 和 時 間 曲 線 下 面 積 (AUC) 相 關, 當 最 低 濃 度 維 持 > 4 mcg/ml 且 超 過 十 天 以 上 便 有 危 險 如 果 已 經 造 成 聽 力 喪 失, 通 常 是 不 可 逆 反 應 腎 毒 性 通 常 在 第 5~7 天 產 生, 直 接 對 近 端 小 管 造 成 傷 害 病 人 腎 毒 性 通 常 是 可 逆 反 應, 但 回 復 可 能 需 數 週 或 數 月 部 分 高 危 險 群 病 人 如 : 老 人 肝 腎 功 能 不 良 病 人 脫 水 病 人 (dehydration), 若 同 時 併 用 其 他 腎 毒 性 藥 物, 更 須 注 意 監 測 aminoglycosides 的 使 用 四 結 論 除 少 數 特 殊 族 群 外,aminoglycosides 使 用 單 一 劑 量 給 藥 法 比 傳 統 給 藥 法 更 加 安 全 及 有 效, 同 時 減 少 藥 物 濃 度 監 測 次 數 (trough only) 更 能 符 合 經 濟 效 益 小 心 使 用 及 監 測 血 中 濃 度 是 安 全 使 用 aminoglycosides 的 必 要 條 件 References 1. Gerald E. Schumacher. Therapeutic drug monitoring. Aminoglycoside. 1995; Michael E. winter. Basic clinical pharmacokinetics. Aminoglycoside antibiotics, 1994;

5 肆 專 題 ( 二 ) 一 個 抗 憂 鬱 劑 的 不 良 反 應 抗 憂 鬱 劑 導 致 的 異 常 出 汗 5 呂 玉 鳳 藥 師 一 前 言 由 於 經 濟 不 景 氣, 物 價 上 漲, 企 業 紛 紛 出 走, 加 上 媒 體 爭 相 報 導 藝 人 自 殺 消 息 的 負 面 影 響, 六 月 份 南 台 灣 水 患 淹 沒 很 多 人 的 財 產, 生 活 困 頓, 一 般 民 眾 擔 心 隨 時 有 失 業 的 可 能, 這 些 種 種 外 來 刺 激, 很 容 易 引 發 民 眾 的 憂 鬱 症 狀 隨 著 憂 鬱 症 狀 的 惡 化, 病 患 會 出 現 自 殺 或 死 亡 的 意 念, 或 覺 得 生 不 如 死, 經 統 計 憂 鬱 症 患 者 之 自 殺 率 高 達 15%,93 年 全 國 十 大 死 因 的 排 行 自 殺 佔 第 九 名, 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 更 指 出, 憂 鬱 症 將 是 二 十 一 世 紀 影 響 生 活 健 康 的 重 要 疾 患 之 一 二 憂 鬱 症 的 原 因 症 狀 與 治 療 (1) 發 生 的 原 因 包 括 三 方 面 : 1. 遺 傳 學 理 論 : 憂 鬱 症 可 能 會 遺 傳 憂 鬱 症 患 者 的 一 等 血 親 罹 病 機 率 約 為 常 人 的 2 至 10 倍 ; 若 雙 親 之 一 罹 病 則 子 女 發 病 機 率 約 為 10-25%, 若 雙 親 均 為 患 者, 機 率 升 至 50%~75%; 異 卵 雙 胞 胎 若 一 方 罹 病 則 另 一 方 罹 病 率 約 為 10-25%; 若 是 同 卵 雙 胞 胎 則 罹 病 率 提 高 為 50% 2. 生 物 精 神 醫 學 理 論 : 憂 鬱 症 患 者 腦 內 神 經 傳 遞 物 質 如 血 清 素 (5-HT) 正 腎 上 腺 (norepinephrine, NE) 或 多 巴 胺 (dopamine) 等 腦 內 胺 的 量 出 現 異 常, 特 別 是 前 兩 者 3. 心 理 社 會 學 方 面 : 憂 鬱 症 和 病 人 幼 兒 時 期 之 發 展 經 驗 ( 如 父 母 失 和 離 異 或 死 亡 造 成 愛 的 剝 奪, 或 兒 童 虐 待 ) 性 格 特 點 ( 如 神 經 質 自 我 要 求 高 完 美 主 義 者 ) 和 環 境 因 素 ( 如 最 近 之 生 活 壓 力 或 缺 乏 社 會 支 持 ) 等 有 關 (2) 憂 鬱 症 臨 床 常 見 之 症 狀 : 生 理 方 面 - 食 慾 下 降 胸 悶 倦 怠 感 頭 痛 心 悸 便 秘 失 眠 等 ; 心 理 方 面 - 罪 惡 感 悲 觀 失 去 自 信 覺 得 人 生 無 意 義 自 殺 念 頭 (3) 憂 鬱 症 的 治 療 : 心 理 治 療 藥 物 治 療 ( 抗 憂 鬱 劑 精 神 安 定 劑 鎮 靜 安 眠 劑 等 ) 三 抗 憂 鬱 劑 與 副 作 用 目 前 抗 憂 鬱 劑 的 分 類 包 括 有 : 三 環 抗 憂 鬱 劑 (TCA) 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑 (MAOI) 選 擇 性 血 清 素 再 吸 回 抑 制 劑 (SSRI) 血 清 素 及 正 腎 上 腺 素 再 回 收 抑 制 劑 (SNRI) 血 清 素 第 二 型 受 體 拮 抗 與 再 回 收 抑 制 劑 (SARI) 正 腎 上 腺 素 及 多 巴 胺 回 收 抑 制 劑 (NDRI) 正 腎 上 腺 素 及 特 殊 血 清 素 抗 鬱 劑 (NaSSA) 等 各 類 抗 憂 鬱 劑 可 能 發 生 的 副 作 用 包 括 : 口 乾 流 汗 尿 滯 留 視 力 模 糊 食 慾 降 低 體 重 變 輕 噁 心 嘔 吐 腸 胃 不 適 便 秘 頭 痛 失 眠 或 嗜 睡 眩 暈 激 動 焦 慮 心 跳 加 快 手 抖 性 功 能 障 礙 等 其 中 流 汗 (diaphoresis) 是 抗 憂 鬱 劑 一 個 很 常 見 的 不 良 反 應, 曾 報 導 會 造 成 病 患 發 生 異 常 流 汗 的 抗 憂 鬱 劑 包 括 TCAs SSRIs 與 venlafaxine 亦 有 研 究 報 告 指 出 : 服 用 imipramine 有 40% 病 患 發 生 多 汗, 而 服 用 paroxetine 有 33% 另 分 析 84 篇 比 較 SSRIs 與 TCAs 的 報 告, 有 27 篇 臨 床 試 驗 把 不 正 常 出 汗 當 作 不 良 事 件 ( 見 表 一 ), 這 些 因 抗 憂 鬱 劑 產 生 多 汗 的 不 良 事 件, 其 中 10% 是 服 用 SSRIs 14% 服 用 TCAs 臨 床 上 因 服 用 抗 憂 鬱 劑 後 發 生 出 汗 增 加 的 病 患, 大 多 數 並 不 需 改 變 其 治 療, 而 部 分 使 用 venlafaxine XR paroxetine CR 的 病 患, 因 出 汗 症 的 不 良 反 應 而 停 藥 的 比 率 分 別 為 2% 與 1.4%; 有 些 因 為 抗 憂 鬱 劑 引 發 出 汗 症 狀 的 案 例, 需 要 臨 床 處 置 的 介 入 (intervention), 包 括 減 量 (dose reduction) 換 藥 (therapeutic substitution) 另 加 其 它 藥 物 治 療 (additional agent) 停 用 抗 憂 鬱 劑 (discontinuation) 等

6 表 一 評 估 幾 個 抗 憂 鬱 劑 導 致 過 度 出 汗 的 可 能 性 藥 物 商 品 名 仿 單 註 明 導 致 出 汗 的 百 分 比 (%) Amitriptyline Trynol 10 mg 發 汗 Not known Buproprion Wellbutrin 150 mg 22.3 Buproprion SR Wellbutrin 150 mg, Zyban 150 mg 多 汗 口 乾 5-6 Citalopram Cipram 20 mg 11 Clomipramine Clopran 25 mg 口 渴 Not known Escitalopram Lexapro 10 mg 多 汗 4-8 Fluoxetine Prozac 20 mg 多 汗 口 乾 8 Imipramine Tofranil 25 mg 流 汗 口 乾 Not known Luvoxamine Luvox 50 mg 口 乾 Not known Mirtazapine Remeron Sol Tab 30 mg Not known Moclobemide Aurorix 150 mg 口 乾 Not known Paroxetine 9-14 Paroxetine CR 6 Sertraline Zoloft 50 mg, Kinloft 50 mg 多 汗 口 乾 5-8 Trazodone Mesyrel 50 mg 口 乾 1.4 Venlafaxine IR Efexor 37.5 mg 盜 汗 口 乾 12 Venlafaxine XR Efexor 75 mg 盜 汗 口 乾 14 CR = controlled release, IR = immediate release, SR = sustained release, XR = extended release 臨 床 上 曾 用 過 藥 物 來 治 療 出 汗 症 狀, 但 效 果 差 異 頗 大, 只 有 benztropine 與 cyproheptadine 能 較 成 功 的 控 制 抗 憂 鬱 劑 引 發 過 度 出 汗 症 ( 見 下 表 二 ) 四 案 例 討 論 摘 自 美 國 俄 亥 俄 州 臨 床 藥 師 所 整 理 提 出 的 藥 物 不 良 反 應 案 例 一 位 59 歲 的 白 種 女 性 罹 患 憂 鬱 症 肺 病 第 二 型 糖 尿 病 高 血 壓 血 脂 異 常 偏 頭 痛 紅 斑 性 狼 瘡 尿 失 禁 病 患 用 藥 包 括 :paroxetine 20 mg qd metformin 1000 mg bid glyburide 10 mg bid verapamil SR 180 mg bid captopril 50 mg bid atrovastatin 20 mg qd conjugated estrogens 1.25 mg qd oxybutynin ER 10 mg qd albuterol/ipratropium MDI use as needed 病 患 自 述 異 常 出 汗 症 狀 可 能 發 生 在 她 未 睡 覺 (waking hours) 的 任 何 時 候, 此 症 表 二 介 入 處 置 過 度 出 汗 症 狀 後 的 反 應 (anecdotal effects of interventions) Intervention Improved (n) Worsened (n) No Changed (n) Antidepressant discontinuation 4 Antidepressant dose increase 3 Antidepressant dose reduction 3 1 Atenolol initiation 1 Benztropine discontinuation 1 Benztropine initiation 2 Clonidine discontinuation 1 Clonidine initiation 1 1 Cyproheptadine initiation 5 Cyproheptadine missed doses 1 Labetalol dose reduction 1 Multiple antihistamine initiation 1 Propranolol dose increase 1 Propranolol dose reduction 1 6

7 狀 最 初 發 生 在 頭 部 頸 背 ; 剛 開 始 出 現 症 狀 時, 臨 床 醫 師 護 理 人 員 及 藥 師 等 (healthcare professional) 並 未 注 意 到 此 多 汗 症 狀 ; 該 病 患 以 paroxetine 治 療 超 過 七 個 月 之 後, 才 被 發 現 異 常 出 汗 症 狀 並 被 加 以 處 置 (1) 異 常 出 汗 的 原 因 及 處 置 1. 血 清 素 症 狀 被 排 除, 因 為 病 人 無 精 神 狀 態 (mental status) 的 改 變, 沒 有 神 經 肌 肉 (neuromuscular) 異 常 也 無 其 他 異 常 的 症 狀 ( 血 清 素 症 狀 包 括 : 發 燒 流 汗 肌 陣 攣 顫 抖 意 識 模 糊 腹 瀉 等 ) 2. 低 血 糖 症 狀 也 被 排 除, 因 為 病 人 在 異 常 出 汗 當 時, 自 行 偵 測 血 糖 的 含 量 (blood glucose readings) 都 正 常, 且 也 無 任 何 其 他 低 血 糖 症 狀 發 生 3. 基 於 該 患 者 使 用 賀 爾 蒙 補 充 療 法 (HRT), 因 此 女 性 賀 爾 蒙 缺 乏 也 被 排 除, 且 在 多 汗 症 狀 出 現 之 前, 賀 爾 蒙 補 充 劑 量 至 少 有 7 個 月 未 變 更 4. 病 患 的 檢 驗 數 據 並 無 電 解 質 不 正 常, 也 無 甲 狀 腺 不 正 常, 尿 液 中 的 正 腎 上 腺 素 腎 上 腺 素 多 巴 胺 等 腦 內 胺 含 量 值 均 在 正 常 範 圍 5. 所 有 患 者 使 用 的 藥 物 中, 只 有 paroxetine glyburide 與 metformin 臨 床 上 已 被 確 定 可 能 與 增 加 出 汗 有 關 ; 因 病 患 於 異 常 出 汗 時 自 行 檢 測 血 糖 值 為 正 常, 故 排 除 glyburide 與 metformin 的 可 能 性 ; 另 因 抗 憂 鬱 劑 導 致 過 度 出 汗 而 需 要 介 入 治 療 的 臨 床 報 告 不 少, 這 其 中 包 括 paroxetine; 推 測 此 婦 人 使 用 的 paroxetine 很 可 能 是 引 起 她 出 汗 問 題 的 藥 物 患 者 自 喪 偶 後 開 始 每 天 服 用 paroxetine 20 mg, 維 持 至 少 七 個 月, 一 直 到 她 陳 述 過 量 出 汗 的 不 良 反 應, 醫 師 選 擇 以 停 藥 的 方 式 處 置, 先 將 paroxetine 從 每 天 20 mg 減 量 為 10 mg, 七 天 後 完 全 停 藥 患 者 於 一 週 內 便 自 覺 異 常 出 汗 症 狀 漸 漸 減 少, 五 週 後 出 汗 症 狀 完 全 消 失 但 是 停 用 paroxetine 的 最 初 兩 週, 她 哭 的 次 數 增 加, 接 著 情 緒 慢 慢 也 改 善 了, 停 藥 四 週 後, 她 的 情 緒 更 為 穩 定 這 段 減 量 到 停 藥 期 間 裡, 病 患 仍 持 續 服 用 相 同 劑 量 的 glyburide 與 metformin 控 制 血 糖 而 無 任 何 不 良 事 件 發 生 (2) 討 論 此 病 人 於 停 用 paroxetine 不 到 一 週 時 間 症 狀 就 改 善 的 情 形 下, 卻 需 時 五 週 整 個 症 狀 才 完 全 消 失, 其 原 因 未 明 ; 此 外 停 用 半 衰 期 小 時 的 paroxetine 所 伴 隨 而 來 的 斷 戒 症 狀, 同 時 也 可 能 會 引 起 出 汗 的 情 形 這 位 59 歲 女 性 病 患 的 出 汗 症 狀 始 於 paroxetine 服 用 初 期, 而 在 停 用 後 消 失, 在 本 例 病 患 的 所 有 用 藥 中, 已 排 除 其 它 可 能 會 引 起 過 量 出 汗 的 藥, 所 以 根 據 可 能 性 量 表 評 估 (Naranjo-probable scale), 此 過 度 出 汗 的 不 良 反 應 很 可 能 是 paroxetine 所 造 成 的 五 其 他 抗 憂 鬱 劑 導 致 過 度 出 汗 的 臨 床 案 例 (1) 一 位 76 歲 的 婦 人 每 日 服 用 venlafaxine 225 mg, 她 自 述 出 汗 症 狀 有 逐 漸 加 重 的 現 象, 晚 上 更 明 顯, 療 程 第 14 週 出 現 非 出 疹 性 搔 癢, 異 常 出 汗 位 置 在 文 獻 中 未 提 及 Venlafaxine 劑 量 在 二 星 期 後 減 為 每 日 75 mg, 雖 然 發 汗 和 搔 癢 症 狀 減 輕 了, 但 抗 憂 鬱 效 果 仍 維 持 (2) 一 位 75 歲 的 婦 人 每 天 服 用 venlafaxine XR 75 mg 持 續 九 週 後, 不 論 白 天 或 晚 上 均 出 現 明 顯 的 多 汗 症 狀,venlafaxine 停 用 後 出 汗 症 狀 也 在 數 天 後 消 失 (3) 一 位 48 歲 婦 人 於 開 始 服 用 venlafaxine 75 mg bid 後, 一 天 內 發 生 數 次 約 5 到 10 分 鐘 的 熱 潮 (hot flash), 自 述 感 覺 全 身 發 燙 且 伴 隨 著 頭 部 和 頸 部 出 汗, 當 頻 率 增 加 至 每 天 3 次, 出 汗 情 形 更 行 嚴 重, 由 於 社 交 上 的 不 便 該 婦 女 即 停 止 服 藥 ; 後 來 又 再 次 使 用 venlafaxine 治 療, 但 改 成 75 mg bid 且 併 用 benztropine 0.5 mg bid, 此 時 多 汗 症 狀 便 不 再 發 生, 當 venlafaxine 劑 量 調 高 為 75 mg tid 且 併 用 benztropine 後 就 不 再 發 生 熱 7

8 潮 感 覺 全 身 發 燙 與 頭 部 頸 部 異 常 出 汗 等 症 狀 (4) 一 位 28 歲 女 性, 服 用 venlafaxine 初 期 即 出 現 夜 間 發 汗 現 象, 經 數 次 調 整 venlafaxine 劑 量 發 現, 當 venlafaxine 劑 量 高 於 每 日 150 mg 病 人 會 出 現 夜 間 盜 汗 現 象 在 病 人 住 院 期 間 經 歷 第 三 次 提 高 劑 量 治 療 的 同 時, 於 睡 前 加 用 benztropine 0.5 mg, 則 夜 汗 症 狀 消 失 了 而 病 患 出 院 後 benztropine 未 繼 續 服 用, 發 汗 症 狀 又 再 度 出 現 ; 重 新 服 用 benztropine, 夜 間 發 汗 症 狀 便 獲 得 改 善, 遂 因 此 而 患 有 口 乾 症 (xerostomia) 現 象, 於 是 便 將 benztropine 改 為 隔 日 服 用 初 始 睡 前 會 因 未 使 用 benztropine 當 天 晚 上 發 汗 症 狀 仍 出 現, 但 服 用 日 晚 上 發 汗 症 狀 則 能 獲 得 改 善 其 後 一 個 月, 因 難 再 以 benztropine 控 制 此 夜 汗 症 狀, 所 以 醫 師 停 用 venlafaxine 改 為 fluoxetine, 病 患 於 更 換 fluoxetine 治 療 後 就 不 再 發 生 夜 間 盜 汗 症 狀 至 於 造 成 benztropine 失 效 的 原 因, 有 可 能 是 benztropine 相 對 的 劑 量 偏 低, 當 venlafaxine 的 擬 腎 上 腺 素 效 果 逐 漸 提 高 後, 克 服 了 低 劑 量 benztropine 的 抗 副 交 感 生 理 作 用 (5) 有 5 位 從 32~65 歲 的 病 人, 分 別 服 用 fluoxetine 40 mg bid citalopram 60 mg hs paroxetine 40 mg hs,venlafaxine 375 mg qd 或 venlafaxine XP 300 mg qd, 當 病 人 的 過 度 流 汗 症 狀 被 報 導 時, 至 少 已 持 續 7~12 個 月, 當 同 時 併 服 cyproheptadine 4 mg bid 或 hs 時, 每 位 病 人 多 汗 症 狀 可 因 之 舒 緩 ; 其 中 一 位 病 人 在 停 用 cyproheptadine 兩 天 後, 隨 即 出 汗 舊 症 復 發 六 抗 憂 鬱 劑 導 致 過 度 出 汗 可 能 的 機 轉 發 汗 是 一 種 交 感 神 經 系 統 的 反 應, 當 高 溫 (excess heat) 刺 激 時, 藉 著 下 視 丘 (hypothalamus) 的 反 應 而 被 誘 導 出 來 的, 下 視 丘 的 脈 衝 經 由 自 律 神 經 的 通 道 傳 達 至 脊 椎 神 經, 再 藉 交 感 神 經 傳 到 皮 膚, 除 了 手 和 腳 的 泌 離 腺 (apocrine gland) 外 汗 腺 亦 被 膽 鹼 性 (cholinergic) 神 經 纖 維 所 支 配 三 級 胺 結 構 的 TCAs, 例 如 amitriptyline clomipramine 及 imipramine 以 及 二 級 胺 類 的 TCAs 如 desipramine nortriptyline 皆 會 抑 制 血 清 素 及 正 腎 上 腺 素 的 再 吸 收, 此 兩 類 TCAs 均 會 伴 隨 有 過 度 發 汗 症 狀 Venlafaxine 已 被 證 實 可 抑 制 正 腎 上 腺 素 及 血 清 素 的 再 吸 收 作 用, 對 多 巴 胺 只 有 少 量 的 抑 制 吸 收 效 果,SSRIs 曾 被 認 為 只 對 血 清 素 的 再 吸 收 有 明 顯 抑 制 作 用, 對 正 腎 上 腺 素 只 有 極 小 的 影 響, 但 是 paroxetine 則 被 認 為 對 抑 制 正 腎 上 腺 素 的 再 吸 收 有 效, 特 別 是 在 高 劑 量 時 抗 憂 鬱 劑 導 致 發 汗 的 機 制 仍 不 清 楚, 正 腎 上 腺 素 有 可 能 刺 激 汗 腺, 血 清 素 也 可 能 與 出 汗 有 關 ; 服 用 含 有 抑 制 正 腎 上 腺 素 或 血 清 素 再 吸 收 的 藥 品, 會 導 致 汗 腺 出 汗 的 反 應 已 被 報 導 出 來 ; 報 告 已 提 及 的 抗 憂 鬱 劑 誘 發 發 汗 機 制 的 假 設 有 三 種 : 交 感 神 經 系 統 的 活 性 (activation) 被 啟 動, 作 用 於 下 視 丘 (hypothalamus), 或 α- 和 β- 腎 上 腺 接 受 器 (adrenergic receptor) 系 統 平 衡 的 崩 潰 (disruption) 七 治 療 因 抗 憂 鬱 導 致 過 度 出 汗 的 藥 物 (1) 因 為 汗 腺 是 由 膽 鹼 性 神 經 纖 維 所 支 配, 而 benztropine 是 一 種 抗 膽 鹼 藥 物 (anticholinergic agent), 所 以 benztropine 可 改 善 流 汗 症 狀, 可 經 由 直 接 抑 制 汗 腺 的 作 用 結 果 來 證 明 (2) Cyproheptadine 是 乙 醯 膽 鹼 (acetylcholine) 5-HT 組 織 胺 (histamine) 的 拮 抗 劑, 根 據 benztropine 的 藥 理 作 用, 可 證 實 cyproheptadine 的 抗 膽 鹼 作 用, 因 其 在 抗 憂 鬱 劑 導 致 過 度 出 汗 的 治 療 上 有 幫 助 八 結 語 回 顧 上 述 案 例 後, 觀 察 得 到 以 下 結 論 : (1) Venlafaxine 是 抗 憂 鬱 劑 中 最 常 發 生 異 常 出 汗 症 狀 的 藥 物, 其 出 汗 症 狀 與 劑 量 有 關, 停 藥 則 症 狀 緩 解, 若 再 次 給 藥 則 症 狀 變 嚴 重 8

9 (2) Benztropine 與 cyproheptadine 可 有 效 的 減 緩 抗 憂 鬱 劑 導 致 異 常 出 汗 的 症 狀 (3) 與 安 慰 劑 相 比 較 之 下, 很 多 抗 憂 鬱 劑 都 和 過 度 出 汗 有 關, 有 時 需 要 臨 床 治 療 或 處 置 的 介 入, 因 使 用 抗 憂 鬱 劑 而 導 致 排 汗 增 加 的 相 關 資 料 有 限,NE 及 5-HT 應 都 包 括 在 內, 出 汗 作 用 也 可 能 與 體 內 α 與 β- 腎 上 腺 接 受 器 刺 激 作 用 的 相 對 總 量 有 關 目 前 有 關 這 類 討 論 的 治 療 證 據 非 常 少 建 議 醫 師 於 治 療 抗 憂 鬱 劑 引 發 的 多 汗 症 時, 應 依 病 患 個 別 特 性 (patient-specific) 加 以 治 療 : 應 該 先 考 慮 抗 憂 鬱 劑 減 量 ; 對 於 有 些 病 患 前 述 方 法 不 適 宜 或 無 效 時, 可 考 慮 替 換 其 它 的 抗 憂 鬱 劑 ; 若 過 度 出 汗 症 狀 仍 存 在, 且 無 其 它 併 發 症 的 前 提 下, 可 考 慮 使 用 benztropine 或 cyproheptadine 來 治 療 過 度 出 汗 隨 著 社 會 文 明 的 進 步 及 生 活 步 調 的 加 速, 罹 患 憂 鬱 症 的 人 口 逐 漸 增 加, 有 學 者 預 估 至 2020 年 憂 鬱 症 將 成 為 所 有 高 負 擔 疾 病 排 名 的 第 二 名 ; 因 憂 鬱 症 造 成 失 能 (disability) 而 導 致 病 人 無 法 正 常 工 作 的 影 響 不 亞 於 癌 症 感 染 等 疾 病 目 前 從 事 臨 床 醫 療 服 務 人 員, 必 須 知 道 了 解 憂 鬱 症 的 症 狀 及 治 療 方 法, 經 由 對 憂 鬱 症 的 了 解, 在 良 好 的 醫 療 團 隊 合 作 下, 可 幫 助 病 人 從 沮 喪 憂 鬱 的 心 情 恢 復 正 常, 重 拾 對 未 來 的 信 心 與 希 望, 使 患 者 能 在 短 時 間 內 出 院 回 歸 社 會, 貢 獻 一 己 之 力 本 文 摘 自 The Annals of Pharmacotherapy 2005 April, Volume 39, 並 感 謝 心 身 醫 學 科 許 正 典 醫 師 撥 冗 指 導 伍 藥 物 不 良 反 應 案 例 討 論 本 院 案 例 : 周 xx (181522) 79 歲 男 性, 於 01/25 因 咳 嗽 ( 有 pneumonia) 入 院, 且 經 痰 液 培 養 顯 示 對 vancomycin 及 levofloxacin 具 敏 感 性 (sensitive), 故 自 01/25 起 採 感 染 科 醫 師 建 議 使 用 cravit 500 mg qd 點 滴 七 天, 尚 無 藥 物 過 敏 史 記 錄 01/31 醫 師 發 現 疑 似 有 腎 衰 竭 現 象, 並 通 報 不 良 反 應 小 組 02/01 因 血 尿 及 輕 微 水 腫 (mild edema) 腎 功 能 不 全 (renal insufficiency), 導 致 病 患 住 院 時 間 延 長 醫 囑 限 水 並 補 充 albumin 1 bot bid x 2 天, 另 加 會 腎 臟 內 科 02/02 發 生 寡 尿 水 腫 急 性 腎 衰 竭 (Acute renal failure), 即 加 lasix 20 mg x 2 amp 並 改 用 低 鉀 飲 食 (low potassium diet),02/03 經 不 良 反 應 小 組 評 估 為 嚴 重 不 良 反 應 案 例, 遂 按 規 定 通 報 病 患 02/05 起 安 排 洗 腎 本 通 報 案 例 於 02/15 限 期 內 完 成 補 件 作 業, 其 後 病 患 於 03/20 出 院, 復 又 於 04/07 入 院,05/04 病 患 卒 於 本 院, 死 因 肝 惡 性 腫 瘤 此 案 例 經 評 估 討 論 後, 認 為 造 成 腎 臟 病 變 的 可 疑 藥 物 是 levofloxacin 500 mg, 可 能 性 量 表 評 估 結 果 為 6 分, 仿 單 中 亦 已 註 明 極 少 數 人 會 對 腎 臟 造 成 傷 害 導 致 此 結 果 最 可 能 的 原 因, 應 可 歸 為 個 人 體 質 對 此 藥 過 敏 所 致, 其 後 病 人 身 故 之 死 因, 經 診 斷 為 肝 惡 性 腫 瘤, 此 與 原 不 良 反 應 事 件 相 距 約 三 個 月 之 久, 期 間 病 情 尚 穩 定 且 能 辦 理 出 院 返 家, 復 因 厭 食 而 再 度 入 院, 根 據 此 結 果 分 析, 不 良 反 應 所 造 成 的 腎 病 變, 應 不 致 為 此 例 病 人 身 故 之 主 要 原 因 部 分 重 要 檢 驗 結 果 值 01/25 02/01 02/02 02/04 02/08 04/30 05/03 05/04 Albumin (gm%) Creatinine ( mg%) SGOT (I.U.) SGPT (I.U.) WBC (mm 3 ) BUN (mg%) /59* Urine protein +3 Urine blood +3 Ammonia (µg%) 118 * 表 ( 洗 腎 前 / 後 ) 之 變 化 9

10 陸 新 藥 介 紹 使 肺 泰 優 氟 吸 入 劑 (Seretide Evohaler) 一 成 分 及 含 量 使 肺 泰 優 氟 吸 入 劑 每 次 噴 出 salmeterol xinafoate ( 相 當 於 salmeterol 25 mcg) 和 fluticasone propionate 125 mcg 二 藥 理 作 用 Seretide 含 有 salmeterol 及 fluticasone propionate, 這 兩 種 藥 品 具 有 不 同 之 作 用 機 轉 Salmeterol 是 一 種 選 擇 性 長 效 (12 小 時 ) β 2 - 交 感 神 經 受 體 作 用 劑, 與 傳 統 短 效 β 2 - 作 用 劑 的 建 議 劑 量 相 比,salmeterol 更 能 有 效 地 避 免 由 組 織 胺 引 起 的 支 氣 管 收 縮 Salmeterol 可 抑 制 人 體 對 吸 入 過 敏 原 的 早 期 及 後 期 反 應, 使 用 單 次 劑 量 以 後, 後 者 可 持 續 30 小 時 以 上, 這 時 支 氣 管 擴 張 作 用 已 不 明 顯 Fluticasone propionate 在 建 議 劑 量 下 以 吸 入 方 式 給 藥, 在 肺 中 具 有 很 強 的 醣 皮 質 抗 發 炎 作 用, 可 減 輕 症 狀 及 氣 喘 的 惡 化, 並 且 沒 有 投 予 全 身 性 皮 質 類 固 醇 時 所 觀 察 到 的 副 作 用 三 適 應 症 Seretide 適 用 於 可 逆 性 呼 吸 道 阻 塞 疾 病 (ROAD) 之 常 規 治 療, 包 括 適 合 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 及 皮 質 類 固 醇 組 合 療 法 之 患 有 氣 喘 的 兒 童 與 成 人 這 可 能 包 括 : 正 在 使 用 長 效 乙 型 作 用 劑 (β-agonist) 及 吸 入 型 皮 質 類 固 醇 之 有 效 維 持 劑 量 的 患 者 ; 正 在 接 受 吸 入 型 皮 質 類 固 醇 療 法, 而 仍 有 症 狀 之 患 者 ; 接 受 支 氣 管 擴 張 劑 之 常 規 治 療, 而 需 要 吸 入 型 皮 質 類 固 醇 之 患 者 四 劑 量 與 用 法 Seretide Evohaler 僅 供 口 腔 吸 入 使 用 患 者 必 須 明 白, 即 使 沒 有 症 狀, 仍 須 常 規 使 用, 才 能 得 到 最 佳 臨 床 效 益 患 者 必 須 定 期 接 受 醫 師 的 評 估, 以 維 持 最 適 當 的 Seretide 強 度, 並 且 只 有 在 醫 師 的 指 示 之 下 才 可 改 變 劑 量 必 須 根 據 患 者 的 疾 病 嚴 重 度 給 予, 並 調 整 到 能 夠 有 效 控 制 症 狀 的 最 低 劑 量 建 議 劑 量 如 下 : (1) 成 人 及 十 二 歲 以 上 之 青 少 年 : 每 日 兩 次, 每 次 吸 二 單 位 劑 量 (25 mcg salmeterol 及 125 mcg fluticasone propionate) (2) 四 歲 以 上 之 兒 童 : 每 日 兩 次, 每 次 吸 二 下 (25 mcg salmeterol 及 50 mcg fluticasone propionate, 本 院 另 有 此 劑 型 ) 目 前 還 沒 有 四 歲 以 下 幼 兒 使 用 Seretide 的 資 料 (3) 特 殊 患 者 群 : 老 年 患 者, 以 及 肝 功 能 或 腎 功 能 不 全 之 患 者, 使 用 Seretide 時 不 需 要 調 整 劑 量 五 副 作 用 與 不 良 反 應 常 有 下 列 副 作 用 的 報 告 : 聲 音 嘶 啞 發 音 困 難 喉 嚨 刺 激 頭 痛 口 腔 及 喉 嚨 的 念 珠 菌 病 心 悸 等 可 能 之 全 身 性 影 響 包 括 腎 上 腺 抑 制, 兒 童 及 青 少 年 生 長 遲 緩, 骨 質 密 度 減 低, 白 內 障 與 青 光 眼 等 (1) Salmeterol: 會 有 出 現 β 2 - 作 用 劑 療 法 之 藥 理 副 作 用 的 報 告, 如 震 顫 主 觀 性 心 悸 與 頭 痛 等 ; 但 是 多 屬 暫 時 性, 並 且 隨 著 繼 續 常 規 治 療 而 減 少 心 律 不 整 ( 包 括 心 房 纖 維 性 顫 動 上 心 室 心 搏 過 速 及 期 外 收 縮 ) 通 常 可 能 發 生 在 敏 感 的 病 人 曾 有 關 節 痛 及 過 敏 反 應 之 報 告, 包 括 皮 疹 水 腫 及 血 管 性 水 腫 曾 有 口 咽 發 炎 的 報 告 亦 有 極 少 數 肌 肉 痙 攣 的 報 告 10

11 (2) Fluticasone propionate: 某 些 患 者 可 能 會 發 生 聲 音 嘶 啞, 與 口 腔 及 喉 嚨 之 念 珠 菌 病 ( 鵝 口 瘡 ) 有 一 些 不 常 見 的 報 告 指 出 會 有 皮 膚 性 過 敏 反 應 也 有 一 些 罕 見 的 報 告 指 出 會 有 一 些 過 敏 反 應 包 括 明 顯 的 脈 管 水 腫 ( 主 要 是 臉 部 和 口 咽 部 水 腫 ), 呼 吸 道 症 狀 ( 呼 吸 困 難 和 / 或 支 氣 管 痙 攣 ) 等 在 施 用 Seretide Evohaler 之 後, 使 用 水 漱 口 可 以 減 輕 喉 嚨 嘶 啞 與 念 珠 菌 症 的 影 響, 若 產 生 念 珠 菌 的 感 染 可 以 使 用 局 部 的 抗 黴 菌 治 療 來 改 善 六 藥 物 交 互 作 用 非 選 擇 性 及 選 擇 性 β- 阻 斷 劑 應 避 免 使 用, 除 非 有 不 得 已 的 使 用 理 由 因 為 吸 入 性 給 藥 後 血 中 濃 度 很 低, 臨 床 上 不 大 可 能 發 生 明 顯 的 藥 物 交 互 作 用 與 已 知 之 強 效 CYP3A4 抑 制 劑 ( 如 ketoconazole ritonavir) 共 用 時, 必 須 小 心 謹 慎, 因 其 可 能 增 加 fluticasone propionate 之 全 身 暴 露 量 七 注 意 事 項 Seretide 並 非 供 急 性 症 狀 緩 解 之 用, 此 種 情 況 必 須 以 作 用 快 速 且 短 效 之 吸 入 型 支 氣 管 擴 張 劑 ( 如 salbutamol) 來 治 療, 應 告 知 病 人 隨 時 必 備 急 性 氣 喘 發 作 之 緩 解 藥 物 若 需 增 加 短 效 性 支 氣 管 擴 張 劑, 以 緩 解 氣 喘 症 狀, 表 示 症 狀 的 控 制 惡 化, 病 患 需 請 教 醫 師 氣 喘 控 制 突 然 或 逐 漸 惡 化 可 能 會 有 生 命 危 險, 這 種 患 者 應 接 受 醫 師 的 詳 細 追 查, 也 必 須 考 慮 增 加 皮 質 類 固 醇 療 法 此 對 於 患 有 氣 喘 的 病 患, 不 可 以 驟 然 停 止 Seretide 的 治 療, 因 為 將 有 病 情 惡 化 的 風 險, 治 療 必 須 在 醫 師 的 監 督 之 下 調 降 劑 量 任 何 吸 入 性 類 固 醇 均 可 能 發 生 全 身 性 作 用, 特 別 是 長 期 高 劑 量 的 處 方, 這 些 作 用 的 發 生 遠 比 口 服 類 固 醇 來 得 低 可 能 的 全 身 性 作 用 包 括 腎 上 腺 抑 制 兒 童 及 青 少 年 生 長 遲 緩 骨 髓 礦 物 質 密 度 降 低 白 內 障 和 青 光 眼 建 議 以 吸 入 性 類 固 醇 作 長 期 治 療 之 兒 童 應 定 期 監 測 其 身 高, 因 為 可 能 造 成 腎 上 腺 反 應 的 損 害 病 人 由 口 服 類 固 醇 的 治 療 轉 為 吸 入 性 fluticasone propionate 時, 應 特 別 小 心, 並 定 期 監 測 腎 上 腺 皮 質 功 能 採 用 吸 入 性 fluticasone propionate 之 後, 應 逐 步 停 止 全 身 性 類 固 醇 的 治 療 八 懷 孕 與 授 乳 只 有 當 預 期 對 母 親 的 治 療 效 益 大 於 可 能 對 胎 兒 或 嬰 兒 的 危 險 時, 才 可 在 懷 孕 與 授 乳 期 間 投 予 此 藥 目 前 還 沒 有 在 人 類 乳 汁 中 之 濃 度 的 資 料 九 禁 忌 Seretide 禁 用 於 對 本 劑 任 何 一 種 成 分 有 過 敏 史 之 患 者 其 他 相 關 詳 細 資 料 請 參 閱 仿 單 柒 藥 物 諮 詢 Q & A Q1: 我 沖 調 Augmentin 藥 水 時, 誤 超 過 指 示 量 的 上 限, 我 可 不 可 以 稀 釋 成 2 倍, 再 服 用 2 倍 量? 藥 會 不 會 壞 掉? A1: 當 沖 泡 體 積 稀 釋 為 兩 倍 時, 服 用 體 積 應 增 為 2 倍 以 達 到 相 同 的 劑 量 若 不 慎 沖 泡 過 量 時, 亦 可 以 此 法 變 通, 但 體 積 需 確 實 ( 標 準 Augmentin 體 積 為 35 ml, 倍 增 則 為 70 ml) 藥 物 並 不 因 體 積 稀 釋 而 破 壞, 但 可 能 會 因 久 未 冷 藏 或 溫 度 高 而 失 效 11

12 Q2:BCG 是 什 麼? 為 什 麼 能 預 防 肺 結 核 也 用 在 膀 胱 癌? A2: 卡 介 苗 是 一 種 減 毒 的 活 性 牛 型 結 核 菌 疫 苗, 是 1921 年 由 卡 氏 (Calmette) 及 介 氏 (Guerin) 兩 位 法 國 醫 師 所 研 製 成 功 的 疫 苗, 為 了 紀 念 這 兩 位, 便 將 這 預 防 結 核 病 的 疫 苗 稱 為 卡 介 苗 (BCG, Bacille Calmette et Guerin) 在 各 大 醫 院 正 常 出 生 24 小 時 後, 體 重 滿 2500 公 克 以 上 之 新 生 兒 均 可 接 種 卡 介 苗 卡 介 苗 為 菌 液 經 冷 凍 乾 燥 而 成 白 色 的 粉 末, 注 射 前 加 入 稀 釋 液 後 成 為 乳 白 色 的 懸 浮 液, 取 0.1 ml 接 種 於 左 上 臂 三 角 肌 中 央 皮 內 經 稀 釋 後 的 卡 介 苗 超 過 5 至 6 小 時 即 不 可 使 用, 所 以 許 多 醫 療 單 位, 會 將 接 種 孩 童 集 中 在 同 一 天, 本 院 接 種 時 間 為 每 月 奇 數 日 早 上 8-10 點 於 急 診 室 施 打 接 種 卡 介 苗 後 約 7 至 14 天, 局 部 會 呈 現 一 個 約 2 mm 的 紅 色 小 節 結, 以 後 逐 漸 長 大, 微 有 痛 癢, 但 不 會 發 燒,4 至 6 週 會 形 成 膿 泡 或 潰 瀾,2 至 3 個 月 開 始 結 痂, 痂 皮 脫 落 後 留 下 一 個 約 3 至 5 mm 微 紅 色 的 小 疤 痕, 以 後 逐 漸 變 成 膚 色 因 為 都 是 統 一 注 射 於 左 手 上 臂, 因 此 檢 查 此 部 位 有 沒 有 疤 痕 存 在, 可 做 為 是 否 接 種 過 卡 介 苗 的 證 據 國 小 一 年 級 學 童 或 一 歲 以 上 之 學 齡 前 兒 童, 若 無 卡 介 苗 疤 痕 者, 應 先 做 皮 膚 結 核 菌 素 (PPD, purified protein derivative) 測 驗, 左 前 臂 掌 側 中 點 的 硬 結 (induration) 橫 徑 <10mm ( 即 陰 性 反 應 ) 者, 應 予 以 接 種 ; 但 硬 結 18 mm ( 反 應 呈 陽 性 ) 者 需 照 胸 部 X 光 檢 查 以 追 蹤 傳 染 源 一 次 有 效 的 接 種, 免 疫 效 果 約 可 維 持 10 年 近 代 科 學 家 也 發 現, 經 結 核 菌 感 染 後, 往 往 會 增 強 宿 主 對 其 他 微 生 物 的 免 疫 抵 抗 力 強 化 宿 主 的 白 血 球 吞 噬 作 用 抑 制 移 植 腫 瘤 細 胞 的 生 長 以 及 增 加 對 移 植 器 官 的 排 斥 作 用, 經 過 許 多 長 期 的 試 驗 及 追 蹤 結 果, 使 用 BCG 灌 注 膀 胱 的 療 效 也 確 實 較 其 他 癌 症 藥 品 好, 這 些 發 現, 已 證 實 卡 介 苗 的 確 可 以 有 效 抑 制 人 類 原 位 性 的 膀 胱 癌 ( 淺 層 膀 胱 癌 ) 使 用 結 核 菌 液 治 療 時, 當 灌 注 膀 胱 後 需 憋 尿 ( 菌 液 ) 約 2 小 時, 且 六 小 時 內 所 解 出 之 尿 液 應 加 等 量 漂 白 水 靜 置 15 分 消 毒 處 理 治 療 期 間 病 患 不 應 使 用 抗 生 素 製 劑, 當 然 膀 胱 泌 尿 道 亦 不 能 有 傷 口 整 個 建 議 療 程 約 時 36 個 月, 期 間 治 療 有 一 週 一 次 至 六 個 月 一 次 不 等, 萬 一 不 幸 發 生 了 全 身 性 BCG 反 應, 除 中 止 膀 胱 灌 注 外, 另 需 持 續 接 受 三 重 抗 結 核 藥 物 治 療 六 個 月 其 他 BCG 相 關 的 詳 細 資 料 或 報 導, 可 參 考 以 下 連 結 : ( 卡 介 苗 ) ( 預 防 接 種 ) ( 膀 胱 癌 ) ( 本 期 結 束 ) 12