急診常見疾病及處理
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- 晖 钱
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1 眼 科 急 症 之 分 類 急 診 常 見 疾 病 及 處 理 A. 緊 急 病 症 : 1. 非 常 急 迫 需 馬 上 處 置, 否 則 無 法 保 持 眼 睛 之 完 整 與 視 力 之 恢 復 者 2. 眼 科 真 正 的 急 症 3. 包 括 : i. 中 心 視 網 膜 動 脈 閉 塞 ii. 眼 睛 化 學 藥 物 灼 傷 iii. 甲 醇 中 毒 B. 次 緊 急 病 症 : 1. 緊 急 必 須 於 數 小 時 內 儘 快 處 置 者 2. 包 括 : i. 眼 睛 熱 灼 傷 ii. 急 性 青 光 眼 iii. 眼 挫 傷 裂 傷 或 眼 球 內 異 物 iv. 角 膜 擦 傷 糜 爛 或 潰 瘍 v. 紫 外 線 輻 射 性 角 膜 炎 vi. 急 性 虹 彩 睫 狀 體 炎 C. 緊 要 病 症 : 1. 相 當 嚴 重 之 疾 病, 必 須 於 數 小 時 至 數 天 內 處 置, 否 則 可 能 會 影 響 復 癒 者 2. 包 括 : i. 急 性 視 神 經 炎 或 缺 血 性 視 神 經 病 變 ii. 視 網 膜 剝 離 iii. 網 膜 出 血 或 玻 璃 體 出 血 iv. 眼 窩 蜂 窩 組 織 炎 v. 眼 瞼 麥 粒 腫 vi. 急 性 淚 囊 炎 vii. 急 性 結 膜 炎 綜 論 除 了 化 學 藥 物 灼 傷 外, 皆 需 先 行 測 量 患 者 視 力, 評 估 眼 睛 的 狀 況 以 避 免 日 後 之 醫 療 糾 紛, 每 隻 眼 睛 需 單 獨 測 量, 並 記 錄 於 病 歷 上, 若 病 人 有 配 戴 眼 鏡, 測 量 時 應 戴 上 並 將 其 結 果 紀 錄 成 矯 正 後 視 力 使 用 標 準 Snellen 視 力 表 紀 錄 病 人 所 能 辨 識 之 最 下 面 一 行, 若 達 視 力 表 上 最 大 的 字 母 仍 無 法 辨 識 時, 應 依 序 測 試 是 否 可 數 出 檢 查 者 伸 在 其 面 前 多 少 距 離 的 手 指 頭 數 目 CF (counting fingers), 可 否 感 覺 手 掌 移 動 HM
2 (hand movements), 有 光 感 LP (light perception) 或 無 光 感 NLP (no light perception) 若 眼 睛 疼 痛 無 法 張 開 而 無 法 測 量 視 力 時, 可 先 點 局 部 麻 醉 劑 0.5% Alcaine, 等 待 不 疼 痛 後 再 量 視 力 眼 球 破 裂 之 患 者 可 簡 單 測 量 其 裸 視 力, 若 不 好 測 量 則 不 勉 強 眼 睛 檢 查 : 裂 隙 燈 檢 查 & 眼 壓 測 量 ( 正 常 眼 壓 10~21 mmhg) 局 部 使 用 之 類 固 醇 用 於 急 診 病 人 身 上 可 能 會 造 成 多 種 併 發 症, 包 括 增 加 了 herpes simplex 病 毒 之 活 力, 產 生 青 光 眼 及 真 菌 性 眼 疾 故 在 使 用 時 需 特 別 小 心 處 方 表 示 方 式 : ST: 立 即 1 gtt: 一 滴 HS: 睡 前 1 TB: 一 條 藥 膏 1 BT: 一 瓶 藥 水 熱 灼 傷 (Thermal Burn) (1) 症 狀 : 眼 睛 紅 痛 流 眼 淚, 傷 害 嚴 重 程 度 依 溫 度 高 低 而 定 (2) 處 理 : 眼 窩 附 近 之 熱 灼 傷 處 理 方 式 與 身 體 其 他 部 位 灼 傷 大 同 小 異, 先 移 去 眼 瞼 上 的 異 物, 再 以 大 量 的 生 理 食 鹽 水 沖 洗 患 部 眼 瞼 輕 度 灼 傷 : 抗 生 素 藥 膏 ( 如 erythromycin 或 bacitracin) 塗 敷 傷 處 部 份 或 全 層 眼 瞼 灼 傷 : 生 理 食 鹽 水 沖 洗 傷 處 ; 局 部 使 用 抗 生 素 藥 膏 並 給 予 全 身 性 抗 生 素 深 部 角 膜 灼 傷 : 抗 生 素 藥 膏 (e.g., erythromycin 或 bacitracin) tid-qid 及 Cycloplegic drop (e.g., cyclopentolate, 2% 或 scopolamine, 0.25% ), 並 包 紮 眼 睛 或 做 保 護 性 角 膜 移 植 蓋 片 化 學 灼 傷 (Chemical Burn) A. 鹼 性 物 灼 傷 (Alkali Burn): (1) 原 因 : 常 引 起 鹼 性 灼 傷 之 化 學 藥 物 有 鹼 (NaOH 或 KOH), 生 石 灰 (CaO) 和 氨 水 (NH4) 鹼 性 化 學 藥 物 具 持 續 穿 透 之 特 性, 當 與 眼 睛 接 觸 後 很 快 地 與 細 胞 脂 質 結 合 破 壞 細 胞 和 間 質 之 多 粘 醣 質, 造 成 傷 害 繼 續 進 行 (2) 症 狀 : 其 傷 害 程 度 與 鹼 性 物 質 強 度 和 受 傷 後 開 始 治 療 之 時 間 早 晚 有 關
3 立 即 治 療 : 迅 速 以 手 邊 可 取 得 之 大 量 清 水 沖 洗 眼 睛, 並 持 續 數 十 分 鐘, 以 將 化 學 藥 劑 稀 釋 洗 掉, 並 即 刻 送 往 急 診 室, 過 程 中 仍 應 繼 續 沖 洗 於 急 診 時 先 將 病 患 眼 睛 點 上 麻 藥, 方 便 繼 續 沖 洗, 以 生 理 食 鹽 水 沖 洗 結 膜 陷 凹 (conjunctival cul-de-sacs) 及 角 膜 數 十 分 鐘, 同 時 以 濕 棉 花 或 鑷 子 移 去 表 面 之 異 物 及 滲 出 物, 為 確 定 是 否 完 全 移 除, 可 能 需 要 將 上 下 眼 瞼 翻 開 注 意 : 沖 洗 時 不 可 使 用 特 別 之 酸 性 溶 液 中 和 待 沖 洗 一 段 時 間 後 以 ph 試 紙 於 結 膜 表 面, 以 評 估 沖 洗 是 否 適 當 而 達 中 性 ph 值 稍 後 之 治 療 : 沖 洗 後 測 量 雙 眼 視 力 裂 隙 燈 檢 查 測 量 眼 壓, 給 予 局 部 睫 狀 肌 麻 痺 劑 (cyclopentolate, 1% drops) 抗 生 素 藥 水 或 藥 膏 ( 如 erythromycin 或 bacitracin q1h-q2h), 無 防 腐 劑 之 人 工 淚 液, 並 使 用 無 菌 之 眼 罩 予 以 覆 蓋 必 要 時 給 予 口 服 止 痛 藥, 若 眼 壓 升 高 時 可 給 Diamox, 250 mg qid, 若 眼 壓 依 然 無 法 有 效 控 制 時 可 使 用 β 阻 斷 劑 (e.g., timolol, 0.5% bid 或 levobunolol, 0.5% bid) 類 固 醇 眼 藥 可 治 療 虹 彩 睫 狀 體 炎 及 減 少 瘢 痕 形 成, 同 時 可 使 用 抗 膠 原 酉 每 藥 劑 (sodium ethlenediamine tetraacetic acid [EDTA] 和 Cystein) 點 眼 以 阻 止 組 織 繼 續 受 侵 蝕 破 壞 B. 酸 性 物 灼 傷 (Acid Burn): (1) 原 因 : 常 見 的 有 電 池 之 酸 水 冰 醋 酸 硫 酸 和 鹽 酸 (2) 症 狀 : 酸 性 藥 物 會 引 起 組 織 蛋 白 沉 澱, 形 成 膜 片 和 疤 痕, 其 傷 害 可 於 幾 分 鐘 到 數 小 時 內 達 到 最 高 點 立 即 以 大 量 水 沖 洗 稀 釋 局 部 點 上 麻 藥, 再 以 生 理 食 鹽 水 沖 洗 並 移 除 異 物 稍 後 治 療 : 給 予 睫 狀 肌 麻 痺 劑 抗 生 素 藥 水 或 藥 膏 注 意 : 化 學 灼 傷 病 人 隔 日 皆 應 門 診 追 蹤 病 情 眼 瞼 及 淚 器 (Eyelids & Lacrimal Apparatus) A. 眼 瞼 撕 裂 傷 (Eyelid Laceration) (1) 原 因 : 眼 瞼 因 外 傷 引 起 (2) 症 狀 : 眼 窩 周 圍 疼 痛 流 淚
4 裂 隙 燈 檢 查 眼 底 檢 查 以 Betadine 及 生 理 食 鹽 水 清 潔 傷 口 及 周 邊 部 位, 並 以 小 棉 棒 輕 輕 撥 開 傷 口, 確 定 撕 裂 傷 之 深 度 檢 查 是 否 仍 有 異 物 確 定 是 否 傷 及 淚 腺 系 統 皮 下 注 射 局 部 麻 醉 劑 (e.g., 2% lidocaine +epinephrine) 並 加 以 縫 合 注 意 : 人 類 或 動 物 咬 傷 之 撕 裂 傷 應 特 別 注 意 清 創, 對 於 污 染 之 傷 口 應 延 後 縫 合 (delayed repair) Gentamycin 或 bacitracin oint. with pressure patch (53016C) 口 服 藥 物 : Keflex (250) 1# qid Scanol 1# qid Danzen 1# qid 對 於 污 染 之 傷 口 應 給 予 全 身 性 抗 生 素 治 療 : 大 人 :dicloxacillin 或 cephalexin, mg q6h 小 孩 :dicloxacillin 或 cephalexin, mg/kg/day, 分 四 次 給 咬 傷 之 撕 裂 傷 :penicillin ( 劑 量 如 dicloxacillin) B. 麥 粒 腫 (Hordeolum) (1) 原 因 :Meibomian gland 或 Zeis gland 之 金 黃 色 葡 萄 球 菌 急 性 感 染 引 起 的 膿 腫 (2) 症 狀 : 壓 痛 性 腫 脹, 結 膜 紅 腫, 可 摸 到 疼 痛 感 之 結 節 或 硬 塊 嚴 重 者 會 造 成 眼 瞼 板 前 蜂 窩 組 織 炎 (preseptal cellulitis), 特 別 是 小 孩 或 老 人 裂 隙 燈 檢 查 熱 敷 (15-20 mins qid) 按 摩 眼 藥 :Bacitracin 或 erythromycin oint. 1 TB bid 口 服 藥 物 : Keflex (250mg) 1# qid Scanol 1# qid Danzen 1# qid C. 霰 粒 腫 (Chalazion) (1) 原 因 : 瞼 板 腺 阻 塞 產 生 之 脂 肉 芽 腫 (2) 症 狀 : 瞼 板 內 無 痛 性 侷 限 性 腫 塊 (3) 治 療 : 外 科 治 療 ( 步 驟 : 注 射 局 部 麻 醉 劑 置 入 眼 瞼 夾 切 開 及 刮 除 [ I & C])
5 D. 瞼 板 前 蜂 窩 組 織 炎 (Preseptal Cellulitis) (1) 原 因 : 眼 瞼 外 傷, 或 因 篩 竇 上 頷 竇 直 接 之 細 菌 散 播 引 起 致 病 原 以 Staphylococcus aureus 及 Streptococci 最 常 見, 但 小 孩 多 因 H. influenzae 造 成 (2) 症 狀 : 眼 瞼 紅 腫 熱 及 壓 痛, 結 膜 水 腫, 輕 微 發 燒, 虛 弱 但 無 眼 球 突 出, 無 眼 球 運 動 障 礙, 眼 球 轉 動 時 亦 無 疼 痛 感 裂 隙 燈 檢 查 結 膜 鼻 咽 及 傷 口 分 泌 物 抹 片 檢 查 與 細 菌 培 養 完 整 之 血 求 計 數 與 分 類 腦 部 及 眼 窩 CT scan 熱 敷 (10-15 mins qid prn) 藥 物 治 療 : 輕 度 : 口 服 Amoxicillin/ clavulanate (e.g., Augmentin) ( 大 人 :500 mg, q8h, 小 孩 :20-40 mg/kg/day, q8h) 或 Cefaclor (e.g., Keflor) ( 大 人 : mg, q8h, 小 孩 :20-40 mg/kg/day, q8h, max dose, 1g/ day), 但 對 於 penicillin 過 敏 者 可 給 予 Trimethoprim/ sulfamethoxazole (e.g., Baktar) 或 erythromycin 中 度 至 重 度 : 靜 脈 注 射 Ceftriaxone (e.g., Rocephin) ( 大 人 :1-2 g, q12h, 小 孩 :100 mg/kg/day, q12h) 及 Vancomycin ( 大 人 :0.5-1 g, q12h, 小 孩 :40 mg/kg/day, q8h) 眼 藥 :Polymyxin B/ bacitracin oint. 1 TB qid 手 術 治 療 : 必 要 時 予 以 膿 瘍 引 流, 鼻 竇 引 流 或 眼 瞼 膿 瘍 切 開 引 流 結 膜 (Conjunctiva) A. 過 敏 性 結 膜 炎 (Allergic Conjunctivitis) (1) 原 因 : 因 接 觸 過 敏 原 所 產 生 的 過 敏 反 應 (2) 症 狀 及 徵 候 : 癢 流 淚 紅 眼, 上 下 眼 瞼 有 papillae, 可 能 會 有 結 膜 水 腫, 白 色 黏 稠 性 分 泌 物, 但 無 耳 前 淋 巴 腺 病 ; 患 者 有 過 敏 的 病 史 ( 應 詢 問 患 者 是 否 常 流 鼻 水, 打 噴 嚏, 是 否 有 異 位 性 皮 膚 炎 或 氣 喘 病 史 ) 冰 敷 ( 一 天 數 次 ) 眼 藥 : Vasoconstrictor (naphazoline) 1 BT qid Spersallerg 1 BT qid
6 Fluorometholone, 0.1% qid 嚴 重 之 病 患 可 考 慮 給 予 口 服 抗 組 織 胺 (e.g.,diphenhydramine, 25 mg tid-qid) B. 結 膜 水 腫 (Chemosis) (1) 原 因 : 有 些 是 allergy,insect bite 或 搓 揉 眼 睛 所 引 起 的, 常 見 於 小 孩 子 少 數 是 因 眼 眶 骨 折 鞏 膜 撕 裂 或 破 裂, 眼 窩 蜂 窩 組 織 炎 造 成 (2) 症 狀 : 結 膜 水 腫 狀 似 龍 眼 肉 裂 隙 燈 檢 查 以 排 除 嚴 重 之 眼 部 外 傷 眼 藥 : Spersallerg x 1 BT 1 gtt qid Rinderon x 1 BT 1 gtt qid (Danzen 1# qid x 2 Days) 可 請 患 者 冰 敷, 並 請 患 者 勿 揉 眼 睛 C. 結 膜 撕 裂 傷 (Conjunctival Laceration) (1) 原 因 : 結 膜 因 眼 部 外 傷 而 被 刮 傷 (2) 症 狀 : 紅 眼 異 物 感 疼 痛 流 淚 點 以 局 部 麻 藥 後, 以 小 棉 棒 撥 開 眼 瞼, 裂 隙 燈 檢 查, 確 定 是 否 有 鞏 膜 撕 裂 傷 或 眼 球 破 裂 小 的 結 膜 撕 裂 傷 通 常 不 需 縫 合, 若 傷 口 較 大 (>1-1.5 cm) 則 請 值 班 醫 師 縫 合 (53009C) x 針 數 ( 以 8-0 Vicryl 加 以 縫 合 ) Fundoscope examination (23501C) Gentamycin 或 erythromycin oint. with pressure patch (53016C) 口 服 藥 物 : Keflex(250) 1# qid Scanol 1# qid D. 結 膜 下 出 血 (Subconjunctival Hemorrhage) (1) 原 因 : 不 明 原 因, 外 傷, 高 血 壓, 血 液 疾 病, 用 力 過 度 ( 如 : 吹 喇 叭, 擤 鼻 涕, 嚴 重 嘔 吐 咳 嗽 ), 服 用 抗 凝 血 藥 物 等 (2) 症 狀 : 結 膜 下 紅 色 血 塊, 輕 度 不 適, 但 通 常 無 症 狀, 若 是 外 傷 造 成 時 需 特 別 小 心 是 否 有 鞏 膜 破 裂 裂 隙 燈 檢 查 冰 敷 ( 前 24 小 時 )
7 眼 藥 : Artificial tear drops x 1 BT 1 gtt qid 口 服 藥 物 : ( Danzen 1# qid x 2 Days prn Antagel 1# qid x 2 Days prn ) 一 至 二 星 期 後 會 自 行 吸 收, 請 患 者 不 必 擔 心 若 為 外 傷 引 起 者 需 確 定 鞏 膜 是 否 有 撕 裂 傷 或 破 裂 E. 結 膜 異 物 (Conjunctival Foreign Body) (1) 原 因 : 異 物 進 入 眼 睛 (2) 症 狀 : 眼 內 異 物 感 流 淚, 若 有 corneal abrasion 會 痛 畏 光 流 淚 點 以 局 部 麻 藥, 翻 轉 眼 皮 輕 壓 眼 球, 暴 露 結 膜 穹 窿 部, 再 以 食 鹽 水 沖 洗 異 物, 大 多 數 的 異 物 通 常 可 沖 洗 掉 裂 隙 燈 檢 查 若 無 法 沖 出 時, 再 用 小 棉 籤 將 異 物 移 除 (87201C) Fluorescence staining (23706C) (positive findings 才 能 charge) 眼 藥 : Artificial tear drops x 1 BT 1 gtt qid 抗 生 素 藥 水 (e.g., polymyxin / trimethoprim, qid), 抗 生 素 藥 膏 (e.g., erythromycin, 或 bacitracin, bid) 口 服 止 痛 藥 角 膜 及 結 膜 (Cornea & Conjunctiva) A. 流 行 性 角 結 膜 炎 (Epidemic Keratoconjunctivitis, EKC) (1) 原 因 : 最 多 由 adenovirus 感 染 引 起, 且 有 高 度 傳 染 性, 若 由 enterovirus 感 染, 會 造 成 hemolytic type EKC (2) 症 狀 : 流 淚 疼 痛 異 物 感 紅 眼 許 多 分 泌 物, 出 血 點, 上 下 眼 瞼 有 許 多 papillae, 眼 瞼 及 結 膜 下 可 能 出 現 水 腫, 耳 前 淋 巴 腺 病 常 見, 有 急 性 上 呼 吸 道 感 染 病 史 冰 敷 ( 一 天 數 次 ) 眼 藥 : Artificial tear x 1 BT 1 gtt qid-q3h Vasoconstrictor/antihistamine (naphazoline/pheniramine) x 1 BT qid ( 若 很 癢 時 可 給 予 )
8 Fluorometholone 或 prednisolone acetate x 1 BT 1 gtt qid Rinderon-A oph oint x 1 TB HS 若 角 膜 出 現 螢 光 染 色,24 小 時 內 持 續 追 蹤 非 常 重 要 告 訴 患 者, 症 狀 可 能 會 持 續 一 個 星 期 或 更 久, 若 病 患 抱 怨 點 了 藥 水 仍 會 持 續 疼 痛, 告 訴 患 者 這 是 疾 病 的 病 程 B. 瞬 間 接 著 劑 (1) 原 因 : 接 著 劑 操 作 不 慎 誤 入 眼 睛 (2) 症 狀 : 眼 睛 紅 痛 流 眼 淚 點 以 局 部 麻 藥 裂 隙 燈 檢 查 用 小 棉 棒 將 異 物 移 除 角 膜 螢 光 染 色 眼 藥 : CM x 1 BT 1 gtt qid 口 服 藥 物 : Scanol 1# po qid x 2 Days 角 膜 (Cornea) A. 隱 形 眼 鏡 超 戴 症 (Contact Lens Overwear Syndrome) (1) 原 因 : 隱 形 眼 鏡 配 戴 太 久, 角 膜 缺 氧 或 擦 傷 破 皮 引 起 (2) 症 狀 : 眼 睛 紅 疼 痛 流 淚 畏 光 視 力 模 糊 眼 瞼 痙 攣, 角 膜 出 現 上 皮 下 浸 潤, 擦 傷 破 皮 或 瀰 漫 性 SPK 點 以 局 部 麻 藥 裂 隙 燈 檢 查 角 膜 螢 光 染 色 檢 查 ( 檢 查 後 用 生 理 食 鹽 水 將 stain 洗 掉, 避 免 眼 痛 ) 眼 藥 : ciprofloxacin 或 ofloxacin 藥 水 x 1 BT 1 gtt q4h~q6h cycloplegic (e.g., scopolamine, 0.25%, tid, 或 atropine, 1%, bid) tobromycin 或 ciprofloxacin 藥 膏 HS contraindication: steroids 口 服 藥 物 : Voren 1# po tid or Scanol 1# po qid x 2 Days ( Valium (5mg) 1# HS )
9 B. Ultraviolet (UV) light corneal burn (welder s flash) ( 焊 工 閃 ) (1) 原 因 : 注 視 電 焊 弧 光 (welder s arc) 或 紫 外 線 照 射 時 間 過 長, 造 成 角 膜 上 皮 之 傷 害 (2) 症 狀 及 徵 候 : 通 常 發 生 在 暴 露 後 6 至 12 小 時, 眼 睛 產 生 疼 痛 異 物 感 流 淚 畏 光 及 紅 眼, 以 fluorescein 染 色 可 見 角 膜 點 狀 之 螢 光 染 色, 使 用 局 部 麻 藥 會 使 症 狀 顯 著 緩 解 erythromycin ointment & cycloplegic drop with pressure patch 24 小 時 ( 若 為 雙 眼, 則 patch 較 嚴 重 的 一 眼 ) 眼 藥 : 若 症 狀 較 不 嚴 重 者 可 給 予 artificial tears qid 抗 生 素 藥 膏 ( Erythromycin oint x 1 TB bid-tid) Cycloplegic drop (cyclopentolate, 2% ) 口 服 藥 物 : Scanol 1# qid or Voren 1# tid x 2 Days 切 記 不 可 將 麻 藥 讓 病 患 帶 回 家 使 用 隔 日 宜 再 至 門 診 複 查 C. 角 膜 異 物 (Corneal Foreign Body) (1) 原 因 : 金 屬 物 質 鐵 屑 沙 子 等 附 著 或 嵌 入 角 膜 上 皮 或 基 質 層 (2) 症 狀 : 眼 睛 疼 痛 流 淚 畏 光 異 物 感 點 局 部 麻 藥 以 方 便 檢 查 及 處 置 裂 隙 燈 檢 查 以 大 量 之 無 菌 生 理 食 鹽 水 沖 去 異 物, 若 無 法 去 除 嵌 頓 之 異 物 可 用 26# ( 或 27#) 針 頭 挑 起 除 去, 而 鐵 銹 應 儘 量 移 除 ( 避 免 使 用 棉 籤 於 角 膜 表 面 用 力 刷, 此 動 作 會 造 成 更 大 的 角 膜 擦 傷 ) Gentamycin ointment with pressure patch 24 小 時 眼 藥 : Gentamycin oph oint x 1 TB qid Cycloplegic drop (cyclopentolate 1% drop) 可 減 少 睫 狀 體 spasm 口 服 藥 物 : Voren 1# tid 或 Scanol 1# qid x 2 Days 切 記 不 可 將 麻 藥 讓 病 患 帶 回 家 使 用 異 物 取 出 後, 隔 日 宜 再 門 診 確 定 有 無 角 膜 感 染
10 D. 角 膜 擦 傷 (Corneal Abrasion) (1) 原 因 : 角 膜 受 外 傷 ( 如 指 甲 樹 枝 異 物 ) 或 隱 形 眼 鏡 超 戴 引 起 角 膜 破 皮 為 最 常 見 的 原 因, 嚴 重 者 造 成 角 膜 刮 傷, 使 感 覺 神 經 末 梢 暴 露 (2) 症 狀 及 徵 候 : 銳 痛 畏 光 異 物 感 流 淚, 角 膜 螢 光 染 色 可 見 上 皮 缺 損, 局 部 麻 藥 可 緩 解 疼 痛, 若 使 用 無 效 時 應 懷 疑 可 能 為 其 他 之 病 因 (3) 鑑 別 診 斷 : 復 發 性 角 膜 糜 爛 (recurrent corneal erosion) 單 純 疱 疹 性 角 膜 炎 (herpes simplex keratitis) (4) 處 理 與 治 療 : 點 以 局 部 麻 藥 裂 隙 燈 檢 查 除 去 角 膜 眼 瞼 或 結 膜 之 異 物 Fluorescence staining 可 看 見 cobalt blue light Gentamycin ointment with pressure patch 24 小 時 ( 若 為 指 甲 樹 枝 或 植 物 隱 形 眼 鏡 引 起 的 角 膜 刮 傷 切 記 不 可 patch) 眼 藥 : 隱 形 眼 鏡 引 起 : 抗 生 素 藥 水 (e.g., tobramycin, ofloxacin, 或 ciprofloxacin, qid), 抗 生 素 藥 膏 (e.g., tobramycin, q2h-q4h) 非 隱 形 眼 鏡 引 起 : 抗 生 素 藥 水 (e.g., polymyxin B/ trimethoprim, qid), 抗 生 素 藥 膏 (e.g., erythromycin, 或 bacitracin, q2h-q4h) Cycloplegic agent (e.g., cyclopentolate, 1%) 可 減 少 睫 狀 體 spasm NSAID 藥 水 (e.g., ketorolac, qid) 可 減 少 疼 痛 註 : 若 為 隱 形 眼 鏡 引 起 時 應 同 時 使 用 對 抗 G(-) 之 抗 生 素 口 服 藥 物 : Voren 1# tid 或 Scanol 1# qid x 2 Days 切 記 不 可 將 麻 藥 讓 病 患 帶 回 家 使 用 隔 日 宜 再 至 門 診 確 定 有 無 角 膜 感 染, 特 別 是 隱 形 眼 鏡 超 戴 引 起 之 角 膜 破 皮 前 房 (Ant. Chamber) A. 前 房 積 血 (Hyphema) (1) 原 因 :Blunt injury 引 起 (2) 症 狀 : 疼 痛, 視 力 模 糊 或 視 力 喪 失, 前 房 出 現 blood clot,iop 可 能 會 升 高 裂 隙 燈 檢 查 測 量 眼 壓
11 眼 部 超 音 波 檢 查, 必 要 時 安 排 電 腦 斷 層 掃 瞄 治 療 ( 所 有 病 人 ): 臥 床 休 息, 頭 部 抬 高 30 度 以 眼 罩 覆 蓋 患 側 切 記 不 可 給 予 sedatives 住 院 的 病 患 可 給 予 纖 維 溶 解 抑 制 劑 aminocaproic acid (Amicar), 50 mg/kg, q4h (max., 30 gm/day), 以 減 少 續 發 性 出 血 的 可 能 性, 但 不 可 用 於 懷 孕 凝 血 功 能 或 腎 功 能 異 常 之 病 患 若 IOP 升 高 : Mannitol (300 c.c.) i.v. s.t.(1~2.0 gm/kg) over 45 mins Diamox 2# s.t. Mannitol 滴 完 後 一 小 時 再 check IOP 初 始 給 予 β- blocker (e.g., timolol 或 levobunolol, 0.5% bid), 若 無 效 時 可 增 加 α-agonist (e.g., apraclonidine, 0.5%, 或 brimonidine, 0.2%, tid) 或 局 部 碳 酸 酐 脫 水 酶 抑 制 劑 (e.g., dorzolamide, 2%, 或 brinzolamide,1%, tid) Prednisolone acetate, 1% qid-q3h 1% Atropine x 1 BT 1 gtt tid Diamox 1# tid Transamine 1# qid Danzen 1# qid Scanol 1# qid or Voren 1# tid 若 IOP 沒 有 升 高 : 1% Atropine x 1 BT 1 gtt q12h Danzen 1# qid Transamine 1# qid Scanol 1# qid or Voren 1# tid 提 醒 患 者 一 週 內 可 能 再 出 血, 宜 請 假 休 息 玻 璃 體 及 視 網 膜 (Vitreous & Retina) A. 玻 璃 體 出 血 (Vitreous Hemorrhage) (1) 原 因 : 糖 尿 病 性 視 網 膜 病 變 Eale s disease,crvo, 視 網 模 裂 孔 後 玻 璃 體 膜 剝 離 等 (2) 症 狀 : 眼 前 浮 游 物, 嚴 重 者 甚 至 完 全 失 明 由 現 在 病 史 過 去 病 史 眼 底 檢 查 超 音 波 檢 查 和 另 一 眼 之 狀 況 推 斷
12 可 能 發 病 之 原 因 讓 病 人 採 半 坐 臥 式 休 息 ( 床 頭 搖 高 至 45~60 度 ), 兩 眼 包 紮 持 續 追 蹤 觀 察 B. 視 網 膜 剝 離 (Retinal Detachment) (1) 原 因 : 糖 尿 病 性 視 網 膜 病 變 Eale s disease,crvo, 視 網 膜 裂 孔 等 (2) 症 狀 : 飛 蚊 症, 持 續 性 流 星 般 的 閃 光 閃 爍, 之 後 看 到 一 層 紗 幕 掩 蓋 一 角 落 或 一 邊, 嚴 重 者 甚 至 完 全 失 明 散 瞳 進 行 眼 底 檢 查 ( 剝 離 部 分 呈 現 灰 色 而 有 白 色 皺 摺 ) 會 診 視 網 膜 專 科 進 行 視 網 膜 手 術 ( 冷 凍 治 療 及 鞏 膜 扣 壓 術 或 玻 璃 體 切 除 及 網 膜 再 附 著 術 ) C. 中 心 視 網 膜 動 脈 閉 塞 (CRAO) (1) 原 因 : 視 網 膜 動 脈 為 頸 動 脈 粥 狀 硬 塊 引 起 之 脂 肪 栓 子, 或 心 臟 瓣 膜 疾 病 產 生 之 鈣 栓 子 所 閉 塞, 此 外 腐 敗 性 及 非 腐 敗 性 纖 維 蛋 白 及 血 小 板 血 栓, 巨 細 胞 動 脈 炎 膠 原 性 血 管 疾 病 和 眼 球 受 壓 迫 均 會 造 成 網 膜 動 脈 閉 塞 (2) 症 狀 : 突 發 性 無 痛 視 力 喪 失, 眼 底 可 見 黃 斑 部 呈 櫻 桃 紅 斑 (cherry red spot), 眼 底 後 極 部 之 網 膜 呈 乳 白 色 雲 樣 水 腫 儘 快 緩 解 血 管 收 縮, 擴 大 血 管 使 栓 子 得 以 流 至 周 邊 末 梢 之 小 血 管 眼 球 間 歇 性 按 摩 來 降 低 眼 壓 吸 入 95% 氧 氣 5% 二 氧 化 碳 氣 體, 或 靜 脈 注 射 Diamox 和 Mannitol 300 c.c., 並 可 試 給 予 血 管 擴 張 劑 若 在 兩 小 時 內 未 能 回 復, 預 後 不 佳 青 光 眼 (Glaucoma) A. 急 性 青 光 眼 (Acute Glaucoma) (1) 原 因 : 水 晶 體 體 積 增 大, 將 虹 膜 往 前 推 使 瞳 孔 發 生 閉 鎖 及 前 房 角 之 排 水 受 組, 繼 而 房 水 無 法 正 常 排 流 眼 外 而 使 眼 壓 升 高 (2) 症 狀 : 眼 睛 紅 (ciliary congestion), 眼 痛, 視 力 模 糊, 噁 心 嘔 吐, 頭 痛 瞳 孔 中 度 散 大, 角 膜 水 腫 混 濁, 光 反 射 (±), 眼 瞼 浮 腫,ciliary injection, KP on endothelial and lens surface,ac cells(++) 裂 隙 燈 檢 查 測 量 眼 壓 隅 角 鏡 檢 (gonioscopy)
13 眼 底 鏡 檢 急 診 治 療 : Mannitol (300 c.c.) IV s.t. (1.5~2.0 gm/kg) ( 滴 完 後 一 小 時 再 recheck IOP) 口 服 藥 物 :Diamox 2# s.t., Voren 1# s.t. 眼 藥 乙 型 阻 斷 劑 (e.g., timolol 或 levobunolol, 0.5%) x 1 time Apraclonidine, 1.0 %, 或 brimonidine, 0.2% x 1 time 類 固 醇 (e.g., prednisolone acetate, 1%) q15-30 mins x 4 times, 之 後 qh 縮 瞳 劑 (1%, 2% pilocarpine )q15 mins x 2 times ( 用 於 phakic 後 續 治 療 : papillary block 或 angle crowding 病 患 ) 眼 藥 : 乙 型 阻 斷 劑 (e.g., timolol 或 levobunolol, 0.5%) bid 類 固 醇 (e.g., prednisolone acetate, 1%) q3h-qid 縮 瞳 劑 (1%, 2% pilocarpine)qid ( 用 於 phakic papillary block 或 angle crowding 病 患 ) 口 服 藥 物 : Diamox 1# qid x 2 Days Voren 1# qid x 2 Days 心 臟 功 能 差 者,Mannitol 因 會 造 成 血 量 增 加 以 致 心 臟 負 荷 量 倍 增, 故 不 用 打 足 300 c.c. 注 意 :Glycerol 降 眼 壓 功 能 較 弱, 且 糖 尿 病 患 者 不 能 用 若 為 新 生 血 管 性 青 光 眼 (neovascular glaucoma), 此 為 禁 忌 症, 因 由 DM 或 CRVO 引 起 的 新 生 血 管 性 青 光 眼, 其 新 生 血 管 或 形 成 的 fibrous membrane 擋 在 Schlemm s canal 上, 造 成 眼 壓 上 升, 若 適 用 pilocarpine 等 副 交 感 興 奮 劑 時, 會 造 成 縮 瞳 並 嵌 拉 周 圍 血 管 或 是 纖 維 組 織, 造 成 出 血 或 視 網 膜 剝 離 眼 球 及 眼 窩 (Eyeball & Orbit) A. 眼 球 挫 傷 (Eyeball Contusion) 及 眼 窩 挫 傷 (Orbital Contusion): 1. 眼 球 挫 傷 (Eyeball Contusion): (1) 原 因 : 大 多 因 為 鈍 器 撞 擊 拳 打 及 碰 撞 引 起, 可 分 為 眼 球 挫 傷 及 眼 窩 挫 傷, 或 兩 者 兼 併 一 起 發 生 (2) 症 狀 : 可 能 引 起 前 房 積 血 虹 膜 斷 離 外 傷 性 虹 彩 炎 瞳 孔 放 大 前
14 房 隅 角 退 縮 青 光 眼 水 晶 體 混 濁 或 脫 位 玻 璃 體 出 血 黃 斑 部 水 腫 視 網 膜 剝 離 脈 絡 膜 破 裂 鞏 膜 破 裂 等 裂 隙 燈 檢 查 眼 壓 檢 查 眼 底 檢 查 眼 部 超 音 波 檢 查 前 房 出 血 時 須 讓 病 人 臥 床 休 息, 採 半 坐 臥 式 兩 眼 包 紮, 若 血 塊 持 久 不 散, 則 可 行 前 房 穿 刺 沖 洗 將 血 塊 清 除 如 有 鞏 膜 裂 傷 必 須 儘 快 修 補, 若 眼 壓 太 低 及 結 膜 下 出 血 腫 塊 (subconjunctival hematoma) 為 鞏 膜 破 裂 之 徵 候 如 有 玻 璃 體 出 血 水 晶 體 脫 位 白 內 障 視 網 膜 剝 離 或 續 發 性 青 光 眼 者, 則 須 於 急 診 初 步 處 理 後 門 診 再 詳 細 評 估 2. 眼 窩 挫 傷 (Orbital Contusion): (1) 症 狀 : 可 引 起 眼 瞼 瘀 青 及 腫 脹, 眼 球 突 出 或 眼 眶 骨 骨 折 眼 窩 爆 破 性 骨 折 眼 外 肌 嵌 入 骨 折 裂 口 而 引 起 眼 肌 運 動 功 能 障 礙 眼 球 陷 入, 也 會 因 合 併 顱 底 骨 折 而 造 成 頸 動 脈 海 綿 竇 廔 管, 甚 至 引 起 球 後 出 血 及 視 神 經 挫 傷 而 失 明 (2) 處 理 與 治 療 : 評 估 受 傷 程 度, 觸 摸 眼 眶 緣 檢 查 眼 球 之 運 動 Skull base X-ray ( 包 括 Caldwell, Waters, laseral view) CT scan ( 包 括 coronal 及 axial views): 若 發 生 嚴 重 之 挫 傷, 懷 疑 有 骨 折 或 可 能 有 異 物 時 裂 隙 燈 及 眼 壓 檢 查 眼 部 超 音 波 檢 查 眼 窩 聽 診, 判 定 有 無 靜 脈 廔 管 形 成 如 有 合 併 眼 瞼 裂 傷 應 先 縫 合 冰 敷 小 時 藥 物 治 療 : 口 服 廣 效 性 抗 生 素 ( Keflex 或 erythromycin, qid) 10 至 14 天 NSAIDs 及 消 腫 藥 若 直 視 或 閱 讀 時 仍 出 現 持 續 性 複 視, 可 考 慮 於 外 傷 後 7 至 14 天 施 行 手 術 急 診 初 步 處 理 後 務 必 請 病 人 門 診 再 詳 細 評 估 並 會 診 神 經 外 科 及 整 形 外 科 B. 眼 球 內 異 物 (Intraocular Foreign Body)
15 (1) 原 因 : 外 傷 引 起 (2) 症 狀 : 疼 痛, 視 力 模 糊 或 視 力 喪 失, 但 也 可 能 無 症 狀 臨 床 上 有 時 可 見 角 膜 及 鞏 膜 穿 孔 的 位 置 或 是 眼 球 內 異 物 視 力 評 估 並 檢 查 眼 球 之 完 整 性 裂 隙 燈 及 眼 壓 檢 查 散 瞳 及 眼 底 檢 查 眼 部 超 音 波 檢 查 CT scan (coronal 及 axial views); MRI ( 但 金 屬 類 之 眼 球 內 異 物 不 適 用 ) 治 療 : 抗 生 素 ( e.g., vacomycin, 1gm iv, q12h, 及 ceptazidime, 1gm iv, q12h) Atropine, 1%, tid 必 要 時 立 即 手 術 治 療, 進 行 眼 球 內 異 物 取 出 ( 特 別 是 鋼 鐵 類 及 銅 類 或 植 物 性 之 異 物 ) C. 眼 球 破 裂 (Eyeball Rupture) (1) 原 因 : 外 傷 引 起 (2) 症 狀 : 疼 痛, 視 力 模 糊 或 視 力 喪 失, 眼 壓 降 低, 可 能 出 現 眼 窩 周 圍 瘀 青, 結 膜 下 出 血, 前 房 積 血, 不 規 則 瞳 孔, 紅 膜 斷 離 (iridodialysis), 睫 狀 體 斷 離 (cyclodialysis), 晶 狀 體 脫 位, 視 網 膜 震 盪 (commotion retinae), 脈 絡 膜 破 裂, 玻 璃 體 出 血 或 外 傷 性 視 神 經 病 變 視 力 評 估 裂 隙 燈 及 眼 壓 檢 查 以 眼 罩 保 護 受 傷 之 眼 球, 其 餘 之 檢 查 可 延 至 開 刀 房 再 實 施, 應 避 免 壓 迫 眼 球, 以 減 少 眼 球 內 容 物 被 擠 出 之 危 險 性 眼 部 超 音 波 檢 查 及 CT scan 已 排 除 IOFB 之 可 能 性 治 療 : 抗 生 素 ( e.g., cefazolin, 1gm iv, q8h, 及 ciprofloxacin, mg, iv/po, q12h) 儘 快 安 排 手 術, 進 行 眼 球 縫 合 (4) 注 意 : 任 何 嚴 重 之 外 傷 眼, 若 無 機 會 恢 復 視 力, 應 於 初 始 或 7 至 14 天 內 考 慮 眼 球 摘 除 (enucleation), 以 預 防 交 感 性 眼 炎 (sympathetic ophthalmia) 眼 神 經 學 (Neuro-ophthalmology) A. 外 傷 性 視 神 經 病 變 (Traumatic Optic Neuropathy; TON) (1) 原 因 : 眼 睛 或 眼 窩 外 傷 引 起
16 (2) 症 狀 : 疼 痛, 視 力 模 糊 或 視 力 喪 失, 外 傷 之 患 側 傳 入 性 瞳 孔 反 射 缺 損 (afferent papillary defect ) 色 覺 降 低 及 視 野 缺 損 視 力 評 估 並 檢 查 眼 球 之 完 整 性 裂 隙 燈 及 眼 壓 檢 查 瞳 孔 光 反 射 檢 查 散 瞳 及 眼 底 檢 查 色 覺 及 視 野 檢 查 眼 部 超 音 波 檢 查 CT scan (coronal 及 axial views) 治 療 : 抗 生 素 ( e.g., gentamicin, 2.0 gm iv, load, then 1.0 mg/kg iv, q8h 及 cefazolin, 1gm iv, q8h 或 clindamycin, 600 mg, iv, q8h) 全 身 性 皮 質 類 固 醇 (e.g., methylprednisolone, 250 mg, iv, q6h for 12 dose 或 30 mg/kg load, then 5.4 mg/kg, q6h for 48 hours) 類 固 醇 治 療 同 時 給 予 H2 antagonist (e.g., ranitidine, 150 mg, po, bid) 若 optic nerve canal fracture 必 要 時 予 以 手 術 治 療 B. 甲 醇 中 毒 (1) 原 因 : 誤 飲 含 有 甲 醇 之 假 酒, 可 引 起 神 經 節 細 胞 壞 死 和 視 神 經 萎 縮 (2) 症 狀 : 急 性 期 視 神 經 乳 頭 先 呈 現 水 腫 之 現 象, 之 後 便 為 極 度 蒼 白 萎 縮, 而 永 遠 失 明 洗 胃 腹 膜 透 析, 以 碳 酸 氫 鈉 等 輕 鹼 溶 液 來 緩 和 酸 血 症 ; 口 服 或 注 射 乙 醇, 使 與 甲 醇 爭 奪 氧, 延 緩 甲 醇 之 吸 收 及 氧 化 成 有 毒 性 之 產 物
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