造 血 幹 細 胞 移 植 相 關 介 紹 保 護 隔 離 病 房 高 劑 量 化 學 治 療 與 全 身 放 射 線 治 療 造 血 幹 細 胞 怎 麼 移 植 呢? 移 植 期 間 常 見 的 不 適 症 狀 及 處 置 造 血 幹 細 胞 移 植 對 兒 童 成 長 及 生 殖 系 統 之 影

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1 目 錄 ( 增 訂 本 ) 前 言 何 謂 骨 髓? 造 血 幹 細 胞 移 植 的 歷 史 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 自 體 造 血 幹 細 胞 的 來 源 : 周 邊 血 幹 細 胞 / 骨 髓 幹 細 胞 自 體 幹 細 胞 移 植 的 併 發 症 體 外 癌 細 胞 的 清 除 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 1. 異 體 造 血 幹 細 胞 的 來 源 2. HLA 的 吻 合 程 度 3. 親 屬 間 / 非 親 屬 間 4. 周 邊 血 幹 細 胞 / 骨 髓 幹 細 胞 / 臍 帶 血 幹 細 胞 異 體 幹 細 胞 移 植 之 調 適 治 療 種 類 骨 髓 殲 滅 性 治 療 減 低 強 度 性 治 療 幹 細 胞 植 入 異 體 幹 細 胞 移 植 的 併 發 症 肝 臟 靜 脈 阻 塞 症 候 群 植 入 失 敗 感 染 移 植 物 抗 宿 主 疾 病 造 血 幹 細 胞 移 植 的 適 應 症 造 血 幹 細 胞 移 植 前 各 項 檢 查 和 準 備 1

2 造 血 幹 細 胞 移 植 相 關 介 紹 保 護 隔 離 病 房 高 劑 量 化 學 治 療 與 全 身 放 射 線 治 療 造 血 幹 細 胞 怎 麼 移 植 呢? 移 植 期 間 常 見 的 不 適 症 狀 及 處 置 造 血 幹 細 胞 移 植 對 兒 童 成 長 及 生 殖 系 統 之 影 響 何 時 可 以 出 院 呢? 居 家 照 顧 注 意 事 項 移 植 後 疾 病 還 會 復 發 嗎? 移 植 相 關 的 經 濟 準 備 ( 以 移 植 後 至 第 一 次 出 院 為 限 ) 幹 細 胞 捐 贈 者 之 準 備 多 餘 的 幹 細 胞 與 淋 巴 球 是 否 要 冰 凍 保 存 申 請 慈 濟 非 親 屬 骨 髓 幹 細 胞 配 對 之 流 程 其 他 相 關 資 訊 2

3 前 言 幹 細 胞 移 植 是 醫 療 的 突 破, 為 癌 症 血 液 重 症 免 疫 不 全 疾 病 等 帶 來 一 線 生 機, 病 患 置 之 死 地 而 後 生, 在 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療 後, 將 一 個 人 徹 底 瓦 解 和 破 壞, 再 重 建 新 的 生 命 一 位 病 患 曾 說 : 在 決 定 做 移 植 到 接 受 的 過 程 中, 身 心 承 受 相 當 大 的 壓 力, 彷 彿 一 腳 踩 在 地 上 一 腳 踩 在 棺 材 裡 為 了 讓 您 更 清 楚 認 知 異 體 幹 細 胞 移 植 的 風 險 與 利 益, 在 接 受 與 拒 絕 異 體 幹 細 胞 移 植 之 間, 作 最 有 利 的 決 策, 於 是 才 有 本 手 冊 的 誕 生 如 果 您 害 怕 移 植, 我 們 可 以 理 解 但 是, 我 們 要 說 明 的 是, 移 植 有 移 植 的 風 險, 不 移 植 有 不 移 植 的 風 險, 風 險 誰 高 誰 低 決 定 了 治 療 選 擇 因 此, 我 們 建 議 您 慎 重 考 慮, 您 是 否 可 以 接 受 移 植 的 風 險 何 謂 骨 髓 (Bone marrow)? 骨 髓 是 人 體 的 造 血 器 官, 位 於 身 體 中 軸 骨 裡 骨 髓 內 幹 細 胞, 當 中 有 一 群 屬 於 原 始 的 造 血 幹 細 胞 (hematopoietic stem cell), 約 佔 細 胞 的 萬 分 之 一, 終 其 一 生 不 斷 分 裂, 一 部 分 繼 續 保 有 再 生 能 力, 其 他 則 逐 漸 分 化 成 白 血 球 紅 血 球 血 小 板 等 各 種 血 液 細 胞, 其 中 紅 血 球 主 司 運 送 氧 氣, 白 血 球 主 司 抵 抗 病 原 體, 血 小 板 則 主 控 血 液 的 凝 固 血 球 細 胞 壽 命 很 短, 須 不 斷 更 新 與 補 充, 例 如 紅 血 球 壽 命 約 120 天 ; 白 血 球 在 血 管 中 約 僅 七 小 時, 在 組 織 間 則 取 決 於 組 織 局 部 之 狀 況 ; 血 小 板 約 十 天 便 更 新 一 次 這 些 不 斷 生 長 分 化 的 造 血 幹 細 胞 容 易 受 到 外 在 因 素 ( 例 如 : 有 機 化 合 物 輻 射 線 殺 蟲 劑 重 金 屬 藥 物 等 ) 影 響, 可 能 進 而 發 生 造 血 功 能 方 面 的 異 常 人 的 血 3

4 球 數 量 與 品 質 皆 受 到 精 密 的 生 理 調 控, 隨 時 維 持 在 一 定 的 正 常 範 圍 輕 微 的 造 血 功 能 不 足, 很 容 易 經 由 抽 血 檢 驗 出 來 ; 若 骨 髓 細 胞 不 正 常, 就 會 導 致 如 白 血 病 骨 髓 分 化 不 良 症 候 群 再 生 不 良 性 貧 血 等 疾 病 有 時 必 須 進 行 骨 髓 檢 查 來 確 認 上 述 的 疾 病 診 斷 許 多 人 將 骨 髓 與 腦 脊 髓 液 ( 俗 稱 龍 骨 水 ) 混 淆, 其 實 腦 脊 髓 液 指 的 是 包 圍 在 脊 髓 神 經 外 一 層 薄 薄 的 水, 正 常 狀 況 下, 留 取 出 來 的 腦 脊 髓 液 檢 體 呈 現 透 明 如 水 一 樣, 而 骨 髓 是 造 血 的 源 頭, 所 以 抽 出 來 的 骨 髓 液 是 呈 現 紅 色 如 血 液 般 而 腰 椎 穿 刺 ( 抽 龍 骨 水 ) 檢 查 主 要 用 於 鑑 別 及 治 療 血 液 腫 瘤 侵 犯 中 樞 神 經 系 統 的 狀 況 兩 側 後 腸 骨 脊 胸 骨 4

5 抽 取 骨 髓 位 置 圖 : 兩 側 後 腸 骨 脊 或 胸 骨 ( 大 約 是 箭 頭 所 指 之 處 ) 腰 椎 穿 刺 位 置 圖 ( 來 源 :google 圖 片 ) 造 血 幹 細 胞 移 植 的 歷 史 造 血 幹 細 胞 移 植 (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) 是 藉 由 自 己 或 他 人 身 上 正 常 的 造 血 幹 細 胞, 移 植 入 骨 髓 功 能 異 常 之 病 人 身 上, 以 重 建 其 骨 髓 的 造 血 功 能 歷 史 上 最 早 的 移 植 是 異 體 骨 髓 移 植 (allogeneic bone marrow transplantation, BMT) 可 追 溯 到 1939 年, 由 Osgood 等 人 將 18 ml 哥 哥 的 骨 髓 輸 入 再 生 不 良 性 貧 血 的 弟 弟 身 上 西 元 1959 年, 美 國 西 雅 圖 Fred Hutchinson 治 癌 中 心 以 Dr. Thomas ED 為 首 的 骨 髓 移 植 小 組, 首 度 成 功 的 完 成 人 類 同 卵 雙 胞 胎 間 的 骨 髓 移 植 (syngeneic BMT), 使 得 骨 髓 移 植 逐 漸 受 到 重 視 而 到 了 1960 年 代, 由 於 人 類 白 血 球 組 織 抗 原 (human leukocyte antigen: HLA) 檢 定 以 及 各 項 移 植 後 照 護 的 進 步, 為 異 體 骨 髓 移 植 奠 定 了 基 石 1980 年 起, 更 由 於 免 疫 抑 制 藥 物 ( 如 cyclosporine A) 的 發 展, 骨 髓 移 植 的 成 績 更 為 進 步,Dr. Thomas 本 人 也 因 為 對 骨 髓 移 植 的 貢 獻, 於 1990 年 榮 獲 諾 5

6 貝 爾 醫 學 獎 自 體 骨 髓 移 植 的 發 展 晚 於 異 體 移 植, 可 以 追 溯 到 1959 年 McGovern 等 嘗 試 用 來 治 療 末 期 白 血 病, 但 當 時 骨 髓 冷 凍 技 術 仍 未 發 展, 因 此 只 能 用 非 冷 凍 骨 髓 自 1970 年 代 末 起, 隨 著 冷 凍 骨 髓 技 術 的 進 步, 自 體 骨 髓 移 植 已 可 用 來 治 療 淋 巴 瘤, 而 在 1980 年 代 後, 更 逐 漸 盛 行 且 凌 駕 異 體 移 植 之 上 其 後 移 植 技 術 與 概 念 的 進 步 抗 排 斥 藥 物 的 發 展, 使 得 造 血 幹 細 胞 移 植 的 應 用 更 加 廣 泛 時 至 今 日, 造 血 幹 細 胞 移 植 已 成 為 許 多 疾 病 的 重 要 甚 至 是 唯 一 的 治 療 選 擇 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 ( Autologous HSCT, auto-hsct) 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 是 將 病 人 骨 髓 或 周 邊 血 液 的 造 血 幹 細 胞 預 先 取 出 並 冷 凍 貯 存, 之 後 在 病 人 接 受 植 前 調 適 治 療 (conditioning therapy) 後 ( 通 常 是 殲 滅 性 的 高 劑 量 化 學 或 放 射 線 治 療 ), 再 將 預 先 冷 凍 貯 存 之 造 血 幹 細 胞 迅 速 解 凍 並 回 輸, 以 重 建 造 血 功 能 ( 如 下 圖 ) 6

7 相 對 於 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植, 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 不 牽 涉 不 同 個 體 間 免 疫 系 統 之 相 容 性, 不 必 尋 找 人 類 白 血 球 抗 原 (HLA) 相 符 合 之 捐 贈 者, 不 會 有 植 體 抗 宿 主 疾 病 (graft-versus-host disease, GVHD), 也 因 副 作 用 較 小 而 較 無 年 齡 限 制,60~70 歲 的 病 人 仍 可 進 行 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植, 但 是 亦 由 於 沒 有 植 體 抗 癌 效 果 (graft-versus-tumor, GVT), 急 性 白 血 病 之 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 的 復 發 率 較 異 體 移 植 為 高 自 體 造 血 幹 細 胞 的 來 源 依 收 集 造 血 幹 細 胞 的 方 式, 可 分 成 骨 髓 及 周 邊 血 液 幹 細 胞 兩 種 : 骨 髓 造 血 幹 細 胞 收 集 (bone marrow stem cells harvest) 在 手 術 室 裡 以 全 身 麻 醉 方 式, 從 兩 邊 後 腸 骨 脊 抽 取 病 患 約 1,000~1300 ml 的 骨 髓, 分 離 出 其 中 的 有 核 細 胞, 加 入 細 胞 冷 凍 保 護 劑, 再 將 細 胞 貯 存 於 -80 冰 箱 或 更 低 溫 的 液 態 氮 桶 中, 使 用 前 再 予 以 解 凍 即 可 周 邊 血 液 造 血 幹 細 胞 收 集 (peripheral blood stem cells harvest) 病 人 接 受 化 學 治 療 後, 接 著 施 打 顆 粒 性 血 球 刺 激 生 長 因 子 (G-CSF), 把 骨 髓 內 幹 細 胞 驅 動 到 周 邊 血 液 中, 然 後 密 切 偵 測 白 血 球 數 或 血 液 中 CD34 陽 性 細 胞 數, 作 為 開 始 收 集 時 機 之 指 引 每 天 一 次 在 血 庫 以 自 動 血 球 分 離 機 自 病 患 靜 脈 中 抽 取 血 液 分 離 其 白 血 球 加 以 冷 凍 保 存 ( 冷 凍 方 法 同 上 ), 每 次 收 集 約 2-4 小 時, 一 般 需 要 連 續 收 集 1-3 天 不 等 7

8 周 邊 血 液 幹 細 胞 收 集 ( 躺 床 收 集 ) 周 邊 血 液 幹 細 胞 收 集 ( 坐 沙 發 收 集 ) 化 學 治 療 注 射 G-CSF 白 血 球 生 長 因 子 高 劑 量 化 學 治 療 血 液 成 份 分 離 機 收 集 周 邊 血 液 白 血 球 濃 縮 液 解 凍 輸 回 體 內 液 態 氮 冰 凍 保 存 自 體 周 邊 血 液 幹 細 胞 收 集 及 移 植 簡 易 流 程 圖 8

9 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 的 併 發 症 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 後 常 發 生 的 併 發 症 和 一 般 化 學 治 療 後 的 併 發 症 相 類 似, 只 是 程 度 較 為 嚴 重 歷 時 較 久 其 主 要 為 (1). 高 劑 量 化 學 或 放 射 線 治 療 帶 來 的 疲 倦 噁 心 嘔 吐 感 食 欲 減 退 腹 瀉 及 口 腔 黏 膜 炎 及 (2). 骨 髓 造 血 功 能 低 下 及 隨 之 而 來 的 感 染 貧 血 及 出 血 傾 向 這 些 問 題 在 病 患 造 血 功 能 恢 復 後 都 可 迎 刃 而 解 體 外 癌 細 胞 的 清 除 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 最 大 的 問 題, 在 於 回 輸 的 造 血 幹 細 胞 中 可 能 混 有 殘 存 之 癌 細 胞, 這 些 組 織 學 上 看 不 見 的 癌 細 胞, 可 以 在 體 外 培 養 而 被 偵 測 出 目 前, 避 免 這 些 微 量 癌 細 胞 殘 存 的 研 究 有 兩 個 方 向, 其 一 是 嘗 試 以 化 學 藥 物 或 單 株 抗 體, 在 體 外 清 除 殘 存 之 微 量 癌 細 胞 其 二 是 發 展 CD34 陽 性 造 血 幹 細 胞 之 分 離 與 純 化, 以 降 低 微 量 癌 細 胞 污 染 之 可 能 性 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 ( Allogeneic HSCT, allo-hsct) 時 至 今 日, 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 已 成 為 許 多 疾 病 的 治 療 方 式 之 一 而 找 到 適 合 的 捐 贈 者 是 異 體 移 植 的 第 一 步 依 配 對 程 度 可 區 分 為 完 全 吻 合 (matched) 與 部 分 不 吻 合 (mismatched); 依 捐 贈 者 來 源 可 區 分 為 親 屬 (related) 與 非 親 屬 (unrelated); 依 幹 細 胞 取 得 來 源 可 區 分 為 骨 髓 幹 細 胞 周 邊 血 液 幹 細 胞 臍 帶 血 幹 細 胞 等 依 T 細 胞 的 數 量 可 區 分 為 未 去 除 T 細 胞 (T-repleted) 去 除 T 細 胞 (T-depleted) 病 患 在 接 受 移 植 之 前, 均 需 進 行 植 前 調 適 治 療 (conditioning therapy), 一 般 包 含 高 劑 量 的 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療 依 植 前 調 適 治 療 的 強 度 可 以 區 分 為 骨 髓 殲 滅 性 移 植 (myeloablative transplantation) 與 降 低 強 度 幹 細 胞 移 植 (reduced intensity stem 9

10 cell transplantation, RIST) 移 植 植 前 調 適 治 療 後, 將 捐 贈 者 的 造 血 幹 細 胞 回 輸 至 病 人 體 內 造 血 幹 細 胞 會 自 行 回 到 骨 髓 組 織 內 開 始 生 長 分 化 重 建 造 血 系 統, 約 2~4 週 內 周 邊 嗜 中 性 球 便 回 復 到 500/mm 3 以 上, 血 小 板 的 回 復 較 慢, 約 4~5 週 後 便 不 必 再 補 充 血 小 板 若 同 時 使 用 顆 粒 性 血 球 刺 激 生 長 因 子 (G-CSF), 白 血 球 的 回 復 將 可 加 速 至 2~3 周 內 異 體 移 植 時 須 併 用 抗 排 斥 藥 物 如 環 孢 靈 (cyclosporine A) 易 滅 得 庇 福 (methotrexate) 他 克 莫 司 (FK-506) 與 抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 (ATG) 避 免 嚴 重 的 移 植 體 抗 宿 主 疾 病 (GVHD) 發 生, 一 般 使 用 約 6 個 月 左 右, 視 情 況 增 減 ( 如 下 圖 ) 異 體 造 血 幹 細 胞 的 來 源 一 般 對 異 體 移 植 有 幾 種 區 分 方 法, 分 述 如 下 : 1. 依 配 對 程 度 可 區 分 為 完 全 吻 合 與 部 分 不 吻 合 (1). 完 全 吻 合 : 人 類 白 血 球 抗 原 (Human Leukocyte Antigen, HLA) 可 細 分 為 class I (A B C) class II (DR DP DQ) 等 不 同 的 基 因 型 分 型, 而 每 一 個 基 因 型 分 型 為 兩 兩 成 對 目 前 都 以 高 解 析 度 分 子 分 型 來 確 認 吻 合 的 程 度, 一 般 所 指 的 完 全 吻 合 可 以 是 A B DR 共 6/6 吻 合, 或 A B C 10

11 DR 共 8/8 吻 合, 或 A B C DR DQ 共 10/10 吻 合 (2). 部 分 不 吻 合 : 部 分 不 吻 合 的 移 植 是 高 風 險 的 移 植, 併 發 症 與 移 植 相 關 死 亡 率 都 較 高, 通 常 是 找 不 到 完 全 吻 合 的 捐 贈 者 時, 不 得 已 的 選 擇 2. 依 捐 贈 者 來 源 可 區 分 為 親 屬 與 非 親 屬 (1). 親 屬 : i. 完 全 吻 合 的 同 胞 兄 弟 姊 妹 : 當 考 慮 以 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 做 為 治 療 時, 會 優 先 由 同 胞 兄 弟 姊 妹 之 間 尋 找 HLA 合 適 之 捐 贈 者 每 位 兄 弟 姊 妹 之 間 HLA 相 同 的 機 會 是 1/4, 完 全 吻 合 的 同 胞 兄 弟 姊 妹 是 最 佳 的 捐 贈 者, 因 為 移 植 成 功 率 最 高 併 發 症 與 死 亡 率 最 低 ii. 部 分 不 吻 合 的 親 屬 : 當 兄 弟 姊 妹 之 間 找 不 到 合 適 的 捐 贈 者 時,HLA 部 分 不 吻 合 之 親 屬 ( 如 : 同 胞 兄 弟 姊 妹 父 母 子 女 ) 幹 細 胞 移 植 亦 可 能 提 供 治 癒 病 人 的 機 會, 惟 植 入 失 敗 率 移 植 體 抗 宿 主 疾 病 移 植 併 發 症 及 死 亡 率 甚 至 高 於 非 親 屬 移 植 父 親 母 親 A2 B46 C7 DR3 A1 B8 C6 DR4 A9 B15 C9 DR2 A3 B7 C10 DR6 A2 B46 C7 DR3 A9 B15 C9 DR2 A2 B46 C7 DR3 A3 B7 C10 DR6 A1 B8 C6 DR4 A9 B15 C9 DR2 A1 B8 C6 DR4 A3 B7 C10 DR6 孩 子 一 孩 子 二 孩 子 三 孩 子 四 同 胞 兄 弟 姊 妹 HLA 配 對 釋 義 圖 11

12 (2). 非 親 屬 : 由 於 各 國 骨 髓 庫 的 相 繼 建 立 與 擴 展, 使 得 在 非 親 屬 中 找 到 HLA 配 對 相 符 合 的 捐 髓 者 的 機 會 大 為 提 高, 根 據 美 國 全 國 骨 髓 捐 贈 計 劃 (National Marrow Donor Program, NMDP) 的 統 計, 對 於 歐 美 白 人 而 言, 在 20 萬 的 骨 髓 捐 贈 者 資 料 庫 中, 每 一 位 病 人 會 有 40~50% 的 機 會 找 到 HLA 配 對 相 符 合 之 捐 贈 者 ; 而 在 台 灣 由 慈 濟 骨 髓 幹 細 胞 中 心 (Buddhist Tzu Chi stem cells center,btcscc) 統 籌 之 捐 贈 者 HLA 資 料 庫 的 統 計 中, 配 對 機 率 也 相 仿 雖 然 非 親 屬 移 植 的 植 入 失 敗 率 植 體 抗 宿 主 反 應 移 植 併 發 症 及 死 亡 率 仍 較 HLA 配 對 相 符 合 的 親 屬 來 源 者 為 高, 年 齡 限 制 也 較 嚴 格 (<55 歲 ), 但 是 非 親 屬 來 源 之 造 血 幹 細 胞 移 植 仍 不 失 為 疾 病 治 療 之 可 行 選 項 之 一 近 年, 由 於 新 一 代 抗 排 斥 藥 物 ( 如 FK-506 及 ATG) 的 引 入, 與 HLA 高 解 析 度 分 子 分 型 的 發 展, 使 得 非 親 屬 捐 贈 的 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 日 漸 普 遍, 成 功 率 也 逐 漸 提 高, 甚 至 已 經 逼 近 一 般 配 對 親 屬 移 植 的 成 績 3. 依 幹 細 胞 取 得 來 源 可 區 分 為 骨 髓 幹 細 胞 周 邊 血 液 幹 細 胞 臍 帶 血 幹 細 胞 (1). 骨 髓 幹 細 胞 收 集 : 進 開 刀 房 在 全 身 麻 醉 下, 從 捐 贈 者 兩 邊 後 腸 骨 脊 抽 取 約 1000~1,300 ml 的 骨 髓, 分 離 出 其 中 的 有 核 細 胞 捐 贈 者 通 常 無 年 齡 限 制, 捐 髓 過 程 之 危 險 則 相 當 於 一 般 全 身 麻 醉 為 了 彌 補 捐 髓 過 程 中 血 液 的 損 失, 捐 髓 者 在 前 5 週 內 可 抽 取 其 本 人 的 血 液 儲 存 為 自 捐 血, 以 備 手 術 時 輸 回 捐 髓 者 在 手 術 後 隔 天 即 可 出 院, 給 予 鐵 劑 與 葉 酸 補 充 血 紅 素 在 2~4 週 內 即 可 回 復 正 常, 無 長 期 後 遺 症 在 開 刀 房 取 出 的 骨 髓 須 經 過 濾, 以 避 免 骨 髓 內 的 脂 肪 組 織 造 成 病 人 之 肺 栓 塞 如 果 捐 贈 者 與 受 髓 者 之 間 的 血 型 不 相 符, 則 另 需 去 除 血 漿 或 紅 血 球, 以 避 免 輸 入 病 人 體 內 造 成 溶 血 反 應 12

13 (2). 周 邊 血 液 幹 細 胞 收 集 : 捐 贈 者 連 續 注 射 五 天 的 G-CSF, 而 施 打 G-CSF 後 因 刺 激 白 血 球 上 升, 所 以 有 些 人 會 發 生 骨 頭 肌 肉 痠 痛 頭 痛 或 輕 微 發 燒, 可 依 醫 囑 服 用 普 拿 疼 止 痛 ; 在 第 五 天 及 第 六 天 在 血 庫 以 自 動 血 球 分 離 機 從 捐 贈 者 靜 脈 中 抽 取 血 液 分 離 出 白 血 球 ( 造 血 幹 細 胞 ), 每 次 收 集 耗 時 約 2~4 小 時 收 集 幹 細 胞 時, 少 數 捐 贈 者 會 有 低 血 鈣 肌 肉 抽 筋 嘴 唇 麻 木 或 頭 暈 等 現 象, 經 休 息 或 補 充 鈣 之 後, 症 狀 可 獲 改 善 ; 新 鮮 周 邊 血 幹 細 胞 通 常 當 天 就 輸 入 受 贈 者 體 內, 簡 易 流 程 如 下 圖 捐 髓 者 注 射 G-CSF 白 血 球 生 長 因 子 病 人 高 劑 量 化 學 治 療 移 植 血 液 成 份 分 離 機 收 集 周 邊 血 液 白 血 球 濃 縮 液, 富 含 造 血 幹 細 胞 異 體 周 邊 血 液 幹 細 胞 收 集 及 移 植 簡 易 流 程 圖 (3). 臍 帶 血 收 集 : 當 胎 兒 出 生 時, 可 自 臍 靜 脈 中 收 取 平 均 約 100ml 的 臍 帶 血, 加 入 抗 凝 劑 及 培 養 液 即 可 移 植, 或 冷 凍 待 日 後 尋 求 適 合 受 贈 者 臍 帶 血 的 來 源 充 足, 收 集 過 程 中 對 捐 贈 者 無 不 良 影 響, 且 由 於 臍 帶 血 內 的 淋 巴 球 功 能 尚 未 成 熟, 所 以 臍 帶 血 移 植 雖 仍 需 HLA 配 對, 但 可 容 忍 在 6 個 HLA 基 因 型 分 型 中 有 多 達 3 個 抗 原 不 相 吻 合, 因 而 大 幅 提 高 配 對 成 功 率 近 年 來 各 國 包 含 台 灣 相 繼 成 立 臍 帶 血 庫 然 而 臍 帶 血 移 植 的 最 大 問 題 在 於 幹 細 胞 數 量 不 足, 只 夠 40 公 斤 以 下 的 兒 童 所 需, 對 一 位 成 年 人 的 體 重 而 言 是 不 夠 13

14 用 的 故 成 人 之 臍 帶 血 移 植, 需 接 受 2 袋 以 上 之 臍 帶 血 來 進 行 移 植, 稱 之 多 源 臍 帶 血 移 植, 或 是 以 HLA 部 分 不 吻 合 的 親 屬 捐 贈 者 來 克 服 這 問 題 異 體 造 血 幹 細 胞 的 調 適 治 療 一 般 對 異 體 移 植 前 的 調 適 治 療 的 強 度 有 所 區 分, 分 述 如 下 : 1. 骨 髓 殲 滅 性 移 植 (myeloablative transplantation): 使 用 高 劑 量 化 學 治 療 或 全 身 放 射 線 治 療 以 達 到 下 列 三 個 目 標 :(1) 抑 制 病 人 之 免 疫 能 力, 使 植 體 不 致 被 病 人 排 斥, 讓 幹 細 胞 能 成 功 植 入 ;(2) 消 滅 任 何 殘 存 之 癌 細 胞 ;(3) 提 供 植 體 骨 髓 生 長 之 空 間 對 於 良 性 疾 病 ( 如 再 生 不 良 性 貧 血 ) 給 予 較 低 劑 量 之 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療 即 可, 對 於 惡 性 疾 病 可 給 予 較 高 劑 量 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療, 以 期 完 全 消 滅 癌 細 胞 全 身 放 射 線 照 射 治 療 圖 示 2. 降 低 強 度 幹 細 胞 移 植 (reduced intensity stem cell transplantation,rist): 越 來 越 多 的 證 據 顯 示, 高 劑 量 療 法 無 法 根 除 所 有 的 癌 細 胞, 反 而 移 植 體 抗 癌 14

15 效 應 (graft versus tumor,gvt) 才 是 降 低 復 發 率 的 重 要 免 疫 機 制 因 此 對 於 以 往 因 年 齡 限 制, 或 是 因 身 體 狀 況 無 法 忍 受 骨 髓 殲 滅 性 高 劑 量 移 植 前 調 適 治 療 的 病 患, 可 以 給 與 較 低 強 度 的 植 前 調 適 治 療, 並 配 合 移 植 後 給 予 捐 贈 者 淋 巴 球 輸 注 (donor lymphocytes infusion,dli) 來 獲 得 GVT 的 效 果, 且 避 免 掉 高 劑 量 治 療 的 毒 性, 這 樣 的 做 法 就 稱 為 非 骨 髓 殲 滅 性 移 植 或 低 劑 量 造 血 幹 細 胞 移 植 初 步 的 臨 床 研 究 證 實, 對 於 70 歲 以 下 或 併 有 1-2 個 主 要 器 官 功 能 障 礙 的 病 患, 非 骨 髓 殲 滅 性 移 植 帶 來 的 併 發 症 死 亡 率 在 可 接 受 的 範 圍 內 幹 細 胞 植 入 (1) 幹 細 胞 植 入 的 那 一 天, 我 們 稱 作 第 0 天, 也 可 以 說 是 您 另 一 個 生 日, 當 天 的 幹 細 胞 在 收 集 後 送 到 幹 細 胞 實 驗 室 經 過 處 理 後 輸 注 到 體 內 通 常 希 望 的 幹 細 胞 數 量 控 制 在 2 百 萬 ~1 千 萬 個 幹 細 胞 / 每 公 斤 體 重, 如 果 有 足 夠 的 幹 細 胞, 可 以 考 慮 冷 凍 冰 存 一 部 分 幹 細 胞 以 備 將 來 不 時 之 需, 自 費 金 額 大 多 在 5~10 萬 之 間 (2) 在 高 劑 量 化 療 / 電 療 後, 血 球 會 逐 漸 下 降, 甚 至 低 到 幾 十 顆 持 續 一 段 時 間, 為 縮 短 白 血 球 低 下 的 時 間, 減 少 感 染 的 風 險, 情 況 允 許 時 將 會 給 予 白 血 球 生 長 激 素, 加 速 白 血 球 生 長, 約 需 移 植 完 14 至 21 天 才 長 出, 稱 為 植 入 成 功, 通 常 成 功 機 會 >99%, 而 血 小 板 的 植 入 通 常 會 落 後 1 週 左 右 植 入 成 功 是 指 回 輸 的 捐 贈 者 造 血 幹 細 胞 開 始 分 化 生 長, 周 邊 血 液 嗜 中 性 球 回 復 到 500/mm 3 以 上, 血 小 板 回 復 到 20,000/μL 以 上 (3) 為 了 協 助 幹 細 胞 成 功 植 入, 我 們 需 要 使 用 免 疫 抑 制 劑 ( 或 稱 抗 排 斥 藥 ), 大 多 以 環 孢 靈 (cyclosporine) 為 主 劑, 使 用 的 時 間 在 病 情 順 利 的 情 況 下 大 約 半 年, 但 若 有 明 顯 排 斥 現 象 則 不 在 此 限 15

16 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 的 倂 發 症 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 後 常 發 生 的 併 發 症 有 一 部 分 與 自 體 移 植 相 似, 如 前 文 所 述 均 無 法 避 免, 如 (1). 高 劑 量 化 學 或 放 射 線 治 療 帶 來 的 疲 倦 噁 心 嘔 吐 感 食 欲 減 退 腹 瀉 口 腔 黏 膜 炎 及 味 覺 改 變, 通 常 持 續 1-2 週, 醫 師 會 給 予 適 度 的 抗 噁 心 嘔 吐 的 藥 物, 也 可 以 選 擇 自 費 的 藥 物 來 加 強 藥 效 以 緩 解 不 適 症 狀 隨 後 黏 膜 組 織 開 始 變 薄, 如 果 黏 膜 發 炎 受 損 較 為 厲 害, 口 腔 疼 痛 胃 痛 腹 瀉 等 症 狀 可 能 較 為 明 顯, 通 常 持 續 1-2 週, 需 視 情 況 使 用 止 痛 藥 禁 食 並 用 上 全 靜 脈 營 養 點 滴 注 射! 也 可 以 選 擇 自 費 的 藥 物 如 速 養 療 來 緩 解 不 適 症 狀 (2). 骨 髓 造 血 功 能 低 下 及 隨 之 而 來 的 感 染 貧 血 及 出 血 傾 向 但 異 體 移 植 更 複 雜 的 是, 由 於 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 亦 等 於 免 疫 器 官 之 移 植, 因 此 捐 贈 者 與 受 贈 者 之 免 疫 系 統 交 戰, 會 形 成 一 些 罕 見 但 是 嚴 重 時 可 能 危 及 生 命 的 副 作 用 (1). 肝 臟 靜 脈 阻 塞 症 候 群 (VOD SOS) 是 因 為 肝 臟 小 靜 脈 血 管 內 皮 細 胞 被 高 劑 量 化 學 藥 物 或 放 射 線 治 療 傷 害, 產 生 的 非 血 栓 性 肝 臟 靜 脈 栓 塞 多 發 生 在 異 體 移 植 30 天 內, 症 狀 包 括 右 上 腹 肝 腫 大 疼 痛 黃 疸 腹 水 體 重 遽 增 及 其 它 肝 功 能 異 常 發 生 的 危 險 因 子 有 先 前 肝 功 能 異 常 超 高 之 大 劑 量 治 療 非 親 屬 移 植 目 前 並 無 特 殊 有 效 的 治 療 方 法, 有 報 告 defibrotide 可 能 有 益 ( 約 需 十 二 萬 元, 費 用 視 使 用 量 而 定 ), 國 內 目 前 多 給 予 支 持 性 治 療 或 合 併 類 固 醇 (2). 植 入 失 敗 (engraft failure) 僅 有 很 少 數 的 情 況 會 有 白 血 球 血 小 板 長 不 出 來, 即 植 入 失 敗 的 情 況, 此 時 需 啟 動 緊 急 處 置, 通 常 配 對 不 完 全 相 合 的 移 植 骨 髓 纖 維 化 輸 血 頻 率 過 高 移 植 前 疾 病 難 以 控 制 等 情 況 會 增 加 植 入 失 敗 的 風 險 植 入 失 敗 是 指 捐 贈 者 造 血 幹 細 胞 被 受 贈 16

17 者 之 免 疫 力 所 消 滅, 對 於 植 入 失 敗 的 病 人 需 盡 速 進 行 來 自 同 一 捐 者 或 不 同 捐 者 的 第 二 次 移 植, 否 則 死 亡 率 極 高 (3). 感 染 白 血 球 低 下 時 固 然 容 易 感 染, 但 即 使 白 血 球 已 恢 復, 仍 需 服 用 一 段 時 間 的 抗 排 斥 藥, 所 以 整 體 的 免 疫 功 能 事 實 上 要 等 到 移 植 後 1~2 年 才 會 恢 復 8~9 成, 若 抗 排 斥 藥 因 故 無 法 完 全 停 掉, 您 就 仍 處 在 較 常 人 免 疫 功 能 不 足 的 情 況, 必 須 要 建 立 自 我 防 護 的 觀 念, 以 保 安 全! 底 下 描 述 移 植 後 您 可 能 發 生 的 感 染 情 況, 大 致 可 分 為 3 大 類 : (1) 細 菌 : 當 白 血 球 低 下 時, 會 預 防 性 給 藥 預 防 感 染, 萬 一 發 燒 了 再 換 藥 (2) 黴 菌 : 甲 一 般 黴 菌 : 台 灣 較 潮 濕, 適 於 黴 菌 的 滋 長, 對 於 移 植 病 患 感 染 風 險 尤 其 高 可 是 黴 菌 常 常 是 來 無 影 去 無 蹤, 很 難 血 液 培 養 出 來, 也 很 難 早 期 診 斷, 我 們 會 預 防 性 給 藥 預 防 感 染, 萬 一 發 燒 了 再 換 藥 乙 卡 氏 肺 囊 蟲 感 染 : 特 別 是 需 長 期 使 用 免 疫 抑 制 劑, 尤 其 類 固 醇 者, 風 險 特 高, 一 般 在 血 球 恢 復 一 段 時 間 後, 開 始 口 服 預 防 用 藥 (Baktar) (3) 病 毒 : 重 要 的 病 毒 感 染 如 下 甲 巨 細 胞 病 毒 (CMV): 對 移 植 病 人 而 言, 巨 細 胞 病 毒 是 影 響 預 後 重 要 的 因 子 移 植 初 期 需 定 期 抽 血 監 測, 有 病 毒 活 化 現 象 且 達 到 治 療 門 檻 者 則 投 予 藥 物 治 療 如 果 健 保 藥 物 無 效 或 不 宜 使 用 時, 須 考 慮 自 費 藥 物 乙 EB 病 毒 (EBV): 使 用 過 ATG ( 兔 子 血 清 ), 或 高 劑 量 類 固 醇 者, 較 有 可 能 發 生 移 植 初 期 需 定 期 抽 血 監 測, 有 病 毒 活 化 現 象 且 達 到 治 療 門 檻 者 則 投 予 藥 物 治 療 若 不 予 適 當 治 療, 有 極 少 數 案 例 可 能 導 致 移 植 後 之 第 二 個 腫 瘤 ( 淋 巴 癌 ) 發 生 丙 BK/JC 病 毒 : 可 能 導 致 出 血 性 膀 胱 炎, 即 血 尿 17

18 丁 戊 單 純 疱 疹 病 毒 與 帶 狀 疱 疹 病 毒 各 類 流 感 病 毒 : 在 適 當 時 機 須 開 始 每 年 10 月 左 右 注 射 流 感 疫 苗, 並 小 心 避 免 與 有 感 冒 者 接 觸! (4). 移 植 體 抗 宿 主 疾 病 (graft-versus-host disease, GVHD) (1). 移 植 體 抗 宿 主 疾 病 主 要 是 因 為 捐 贈 者 新 生 成 之 免 疫 細 胞, 尤 其 是 T 淋 巴 球, 視 受 贈 者 之 器 官 為 異 物 而 加 以 攻 擊 一 般 異 體 移 植 均 會 使 用 環 孢 靈 (cyclosporine A) 易 滅 得 庇 福 (methotrexate) 等 藥 物 來 預 防 移 植 體 抗 宿 主 疾 病 排 斥 依 發 生 的 時 間 可 區 分 為 急 性 排 斥 慢 性 排 斥 (2). 排 斥 依 發 生 的 嚴 重 度 可 區 分 為 無 輕 中 重 嚴 重 的 排 斥 不 常 發 生, 但 是 一 旦 發 生 又 對 治 療 反 應 不 佳 時, 會 有 致 命 的 危 險 (3). 急 性 排 斥 : 大 約 從 白 血 球 長 出 至 移 植 後 一 百 天, 大 約 40% 的 病 人 會 發 生, 大 多 數 是 輕 中 度, 常 見 症 狀 如 下 : 甲 皮 膚 : 起 紅 疹, 很 像 皮 膚 過 敏, 通 常 不 會 癢, 罕 見 的 情 況 下 最 嚴 重 可 導 致 起 水 泡, 有 如 燙 傷 乙 上 消 化 道 : 可 能 有 胃 部 不 適 噁 心 嘔 吐 胃 痛 下 消 化 道 : 可 能 會 水 瀉 腸 絞 痛, 嚴 重 時 甚 至 拉 血 便 丙 肝 臟 : 通 常 無 症 狀, 抽 血 可 看 到 肝 功 能 指 數 上 升, 嚴 重 時 黃 疸 (4). 慢 性 排 斥 : 大 約 從 移 植 完 一 百 天 以 後 發 生 的 排 斥 現 象, 通 常 前 2 年 是 發 生 的 高 峰 大 約 60% 的 病 人 會 發 生, 大 多 數 是 輕 中 度 對 於 較 明 顯 的 重 度 慢 性 排 斥 患 者, 抗 排 斥 藥 物 可 能 無 法 停 藥 臨 床 表 現 有 如 自 體 免 疫 疾 病, 症 狀 可 能 包 括 : 甲 乙 乾 燥 症 : 眼 乾 口 乾 口 腔 發 炎 皮 膚 變 化 乾 燥 粗 糙 指 甲 變 形, 嚴 重 時 硬 皮 症, 關 節 僵 硬 攣 縮 丙 肺 部 排 斥 : 如 果 病 人 出 現 肺 部 慢 性 移 植 體 抗 宿 主 疾 病, 大 多 是 以 喘 18

19 咳 嗽 肺 功 能 衰 退 等 來 表 現, 死 亡 率 比 其 他 被 侵 犯 器 官 還 高 丁 戊 外 陰 部 或 生 殖 器 官 發 炎 肝 臟 慢 性 發 炎, 嚴 重 時 肝 硬 化, 消 化 道 硬 化, 吸 收 不 良 排 斥 的 發 生 並 非 只 有 缺 點, 因 為 這 表 示 捐 贈 者 長 在 您 體 內 的 淋 巴 球, 一 直 有 在 作 用, 它 可 以 一 直 抑 制 甚 至 於 清 除 您 體 內 的 癌 細 胞, 降 低 復 發 的 機 率 請 您 理 解 並 有 心 理 準 備, 這 就 像 代 價 的 交 換, 我 們 希 望 以 身 體 可 以 承 受 的 輕 中 度 排 斥, 來 交 換 癌 症 的 治 癒 機 會 所 以 有 時 候 我 們 反 而 要 誘 發 您 可 以 產 生 適 當 的 排 斥 反 應, 又 由 於 一 旦 診 斷 為 排 斥, 常 得 再 加 免 疫 抑 制 劑, 為 免 誤 診, 常 需 您 的 配 合 做 一 些 小 小 切 片 以 確 認! ( 移 植 後 任 何 身 體 產 生 的 病 灶, 最 好 讓 醫 師 確 實 掌 握, 以 免 下 錯 藥 )! 造 血 幹 細 胞 移 植 的 適 應 症 非 惡 性 疾 病 1. 嚴 重 型 再 生 不 良 性 貧 血 : 嚴 重 型 再 生 不 良 性 貧 血 的 病 人 如 果 能 夠 在 多 次 輸 血 或 造 成 嚴 重 感 染 之 前 進 行 異 體 移 植, 治 療 率 可 以 達 到 60% 以 上 但 異 體 移 植 在 年 紀 越 大 的 病 人 治 療 相 關 死 亡 率 越 高, 因 此 決 策 會 因 年 紀 而 異 2. 地 中 海 型 貧 血 : 重 症 病 人 若 輸 血 過 多, 不 僅 植 入 失 敗 的 可 能 性 增 加, 而 且 鐵 質 沈 積, 而 影 響 心 臟 與 肝 臟 機 能 時, 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 的 併 發 症 亦 大 為 增 加 若 在 疾 病 早 期 移 植, 病 患 預 後 一 般 均 相 當 良 好, 如 義 大 利 的 報 告 顯 示 一 年 無 病 存 活 率 高 達 85-95% 3. 免 疫 機 能 不 全 或 其 它 遺 傳 性 基 因 缺 陷 疾 病 : 包 括 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 (severe combined immunodeficiency), 黏 多 醣 症 (Mucopolysaccharidoses, MPS), 嬰 兒 型 19

20 異 染 性 白 質 營 養 不 良 症 (infantile metchromatic leukodystrophy), 惡 性 嬰 兒 型 骨 質 石 化 症 ( 俗 稱 大 理 石 寶 寶 ), 高 雪 氏 症 (Gaucher's disease) 與 X 染 色 體 性 聯 隱 性 遺 傳 腎 上 腺 腦 白 質 退 化 症 (X-linked adrenoleukodystrophy) 等, 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 應 是 最 佳 選 擇 尤 其 是 遺 傳 性 基 因 缺 陷 疾 病, 宜 在 器 官 發 生 不 可 逆 病 變 之 前 及 早 接 受 移 植 惡 性 疾 病 1. 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML): 依 預 後 因 子 來 決 定 行 移 植 時 機, 預 後 佳 的 病 人, 染 色 體 變 化 如 t(8;21) t(15;17) inv(16), 復 發 率 較 低, 第 一 次 緩 解 時 通 常 不 做 移 植, 復 發 時 才 進 行 異 體 移 植 ; 預 後 差 之 病 患, 如 t(9;22) t(7;11) 複 雜 染 色 體 變 化 或 由 其 它 骨 髓 疾 病 轉 變 而 來, 在 第 一 次 緩 解 時 即 應 積 極 尋 求 移 植 的 可 能 性 任 何 病 人 復 發 後, 若 疾 病 可 再 獲 得 不 錯 的 控 制, 均 建 議 進 行 異 體 移 植 改 善 預 後 2. 急 性 淋 巴 球 性 白 血 病 (ALL): 對 小 兒 而 言, 傳 統 化 學 治 療 有 極 高 的 治 癒 率, 因 此 除 了 費 城 染 色 體 陽 性 或 其 他 復 發 高 危 險 族 群 外, 絕 大 多 數 之 小 兒 ALL 應 在 傳 統 化 學 治 療 失 敗 後 方 考 慮 異 體 移 植 對 成 人 而 言, 如 果 有 不 良 預 後 因 子 存 在 如 下 述 染 色 體 變 化 : 費 城 染 色 體 t(4;11) t(1;19), 初 診 斷 白 血 球 數 極 高 無 法 於 1 個 月 內 達 到 第 一 次 緩 解 ), 且 有 HLA 完 全 吻 合 的 兄 弟 姐 妹 間 捐 贈 者, 則 應 考 慮 在 第 一 次 緩 解 時 進 行 異 體 移 植 3. 骨 髓 形 成 不 良 症 候 群 (MDS): 若 病 人 骨 髓 內 芽 細 胞 數 目 已 超 過 正 常 上 限 第 七 對 染 色 體 異 常 或 有 複 雜 染 色 體 變 化 者, 宜 及 早 進 行 異 體 移 植, 是 唯 一 治 癒 的 方 法, 4. 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML): 異 體 移 植 是 目 前 唯 一 可 治 癒 的 方 法, 但 由 於 標 靶 治 療 ( 基 立 克 泰 息 安 柏 萊 ) 在 CML 治 療 上 取 得 傲 人 成 績, 每 年 移 植 人 數 較 以 前 大 幅 下 降, 目 前 除 了 急 性 期 加 速 期 以 異 體 移 植 為 最 優 先 治 療 選 擇 外, 慢 性 期 20

21 病 人 只 有 在 標 靶 藥 物 無 效 時 才 會 考 慮 接 受 異 體 移 植 5. 多 發 性 骨 髓 瘤 : 研 究 顯 示 自 體 移 植 對 多 發 性 骨 髓 瘤 病 患, 無 論 是 無 疾 病 存 活 期 或 完 全 存 活 率 皆 優 於 傳 統 化 學 治 療, 移 植 術 後 給 予 賽 得 (thalidomide) 維 持 治 療 可 以 進 一 步 改 善 成 績 6. 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (NHL): 因 為 傳 統 化 學 治 療 的 第 一 線 成 績 很 好, 尤 其 在 標 靶 藥 物 : 莫 須 瘤 (rituximab) 更 進 一 步 改 善 B 細 胞 淋 巴 瘤 的 成 績 後, 絕 大 部 分 病 人 均 不 需 在 第 一 次 緩 解 時 進 行 自 體 移 植 然 而 部 分 病 人 預 期 不 易 達 成 緩 解 經 2~3 次 化 學 治 療 療 程 仍 有 殘 存 病 症 或 即 使 得 到 緩 解 也 極 易 復 發 之 病 人, 可 以 考 慮 提 早 接 受 自 體 移 植 7. 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Hodgkin s lymphoma, HL): 大 體 上, 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 移 植 原 則 與 NHL 相 仿, 自 體 移 植 適 合 頑 固 型 或 復 發 病 人 8. 小 兒 固 態 腫 瘤 : 如 神 經 母 細 胞 瘤 尤 文 氏 肉 瘤 / 神 經 外 胚 層 母 細 胞 瘤 橫 紋 肌 肉 瘤 腎 母 細 胞 瘤 與 胚 原 細 胞 瘤 等, 普 遍 對 化 學 治 療 與 放 射 治 療 反 應 不 錯, 但 平 均 30% 患 者 終 會 再 發 病, 此 時 只 有 高 劑 量 化 學 治 療 倂 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 能 挽 救 部 份 病 患 造 血 幹 細 胞 移 植 前 各 項 檢 查 及 準 備 病 患 移 植 前 先 入 院 做 各 項 檢 查, 以 瞭 解 身 體 狀 況 做 為 將 來 有 任 何 合 併 症 發 生 時 的 參 考, 內 容 包 括 有 : 1. 血 液 檢 查 : 血 球 計 數 生 化 檢 查 病 毒 抗 體 檢 查 及 其 他 必 要 之 檢 查 ; 在 住 院 期 間, 必 須 進 行 多 次 這 些 檢 查 2. 胸 部 X 光 心 電 圖 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 心 肺 功 能 等 檢 查 3. 各 項 培 養 : 血 液 尿 液 糞 便 喉 頭 培 養 等 21

22 4. 骨 髓 穿 刺 : 以 瞭 解 移 植 前 骨 髓 狀 況 5. 各 科 會 診 6. 精 子 / 卵 子 儲 存 : 在 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療 後, 生 殖 功 能 會 受 損, 幾 乎 全 部 的 病 患 都 會 失 去 生 殖 能 力, 在 情 況 許 可 下, 可 考 慮 自 費 事 先 儲 存 精 子 / 卵 子 備 用 7. 中 心 靜 脈 導 管 放 置 (Port-A 或 希 克 曼 氏 導 管 ): 用 以 輸 注 點 滴 藥 物 輸 血 及 輸 造 血 幹 細 胞 8. 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療 後, 毛 髮 會 脫 落, 為 便 於 清 潔 和 預 防 感 染, 須 先 將 頭 髮 剃 掉 ( 除 眉 毛 與 睫 毛 外 ) 由 於 移 植 病 患 會 在 保 護 隔 離 病 房 住 一 段 時 間, 故 病 房 護 理 師 會 安 排 病 患 與 其 主 要 照 顧 者 做 移 植 前 護 理 衛 教, 內 容 包 含 病 房 設 施 介 紹, 日 常 生 活 飲 食 之 注 意 事 項, 食 衣 用 品 之 準 備, 進 出 病 房 的 消 毒 程 序 等, 希 望 做 到 最 好 的 保 護 措 施 及 心 理 準 備, 讓 病 患 得 到 最 完 善 的 照 護 造 血 幹 細 胞 移 植 相 關 介 紹 保 護 隔 離 病 房 : 由 於 高 劑 量 化 學 治 療 或 放 射 線 治 療 後, 白 血 球 會 迅 速 下 降, 必 須 將 患 者 安 置 於 一 個 隔 離 的 環 境, 故 在 移 植 前 就 讓 病 患 住 進 保 護 隔 離 病 房, 僅 能 允 許 一 位 主 要 照 顧 者 入 內 陪 伴 照 顧 病 人 有 些 隔 離 病 房 設 有 探 視 窗 口, 其 他 家 人 或 訪 客 可 透 過 玻 璃 窗 探 視, 並 利 用 對 講 機 與 病 人 交 談 平 均 每 個 病 人 需 住 在 保 護 隔 離 病 房 中 約 3~4 週 此 外, 有 部 分 自 體 移 植 因 為 療 程 簡 單 併 發 症 少 ( 如 多 發 性 骨 髓 瘤 的 自 體 移 植 ), 亦 可 在 一 般 病 房 執 行 自 體 移 植 22

23 高 劑 量 化 學 治 療 和 全 身 放 射 線 治 療 : 目 的 為 消 滅 病 患 本 身 的 腫 瘤 和 破 壞 原 本 不 健 康 的 骨 髓, 將 骨 髓 腔 清 出 一 個 空 間, 讓 捐 贈 者 的 健 康 造 血 幹 細 胞 順 利 植 入, 進 而 重 建 造 血 及 免 疫 系 統 常 見 的 治 療 相 關 副 作 用 如 下 表 : 治 療 項 目 全 身 放 射 線 治 療 (TBI) Endoxan Busulfex (Busulfan) Fladarabine BCNU Ara-C VP-16 Melphalan ATG( 免 疫 抑 制 劑, 預 防 排 斥 ) 可 能 之 副 作 用 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 疲 倦 口 腔 黏 膜 破 損 及 發 炎 喉 嚨 痛 胃 部 不 適 臉 潮 紅 噁 心 嘔 吐 味 覺 改 變 出 血 性 膀 胱 炎 口 腔 黏 膜 破 損 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 痙 攣 噁 心 嘔 吐 口 腔 黏 膜 破 損 臉 潮 紅 發 熱 噁 心 嘔 吐 臉 潮 紅 噁 心 嘔 吐 神 經 炎 皮 膚 疹 噁 心 嘔 吐 血 壓 降 低 腸 胃 道 不 適 口 腔 黏 膜 破 損 腹 瀉 寒 顫 發 熱 發 燒 僵 硬 皮 膚 疹 過 敏 反 應 造 血 幹 細 胞 怎 麼 移 植 呢? 造 血 幹 細 胞 移 植 是 把 正 常 的 骨 髓 或 周 邊 血 液 幹 細 胞, 像 輸 血 一 樣 經 由 Port-A 希 克 曼 氏 導 管 或 中 心 靜 脈 導 管 輸 入 病 患 體 內, 造 血 幹 細 胞 會 自 動 回 歸 (homing) 到 骨 髓 腔 內 著 床,1~3 週 內 即 可 大 量 再 生, 恢 復 造 血 功 能 如 果 捐 贈 者 與 受 贈 者 的 血 型 不 同 時, 會 將 抽 出 的 骨 髓 或 周 邊 血 液 幹 細 胞 做 紅 血 球 或 血 漿 的 移 除 再 輸 給 病 患, 移 植 後 一 段 時 間 受 贈 者 的 血 型 會 轉 變 成 和 捐 贈 者 一 樣 23

24 骨 髓 或 周 邊 血 幹 細 胞 移 植 ( 像 輸 血 一 樣 輸 入 即 可 ) 日 常 生 活 照 護 注 意 事 項 : 口 服 腸 胃 道 滅 菌 藥 物 : 目 的 為 抑 制 腸 胃 道 的 細 菌 生 長, 以 減 少 白 血 球 降 低 期 間 之 感 染 機 會 護 理 人 員 會 定 期 為 病 患 消 毒 更 換 中 心 靜 脈 導 管 (Port-A 導 管 或 希 克 曼 導 管 ) 的 傷 口 敷 料, 並 觀 察 傷 口 和 全 身 皮 膚 的 狀 況 小 便 後 視 情 況 以 稀 釋 的 優 碘 水 沖 洗 會 陰 部, 大 便 後 則 以 稀 釋 的 優 碘 水 坐 浴 所 吃 的 食 物 可 選 擇 醫 院 的 飲 食 或 者 吃 家 人 帶 來 的 餐 點, 兩 者 於 食 用 前 皆 會 以 微 波 爐 加 熱, 若 有 腸 胃 不 適 症 狀, 飲 食 需 注 意 選 擇 較 清 淡 易 消 化 為 原 則, 避 免 油 炸 油 膩 或 較 硬 不 好 消 化 的 食 物 水 果 必 須 是 可 去 皮 外 皮 平 整 便 於 清 洗 為 佳 ( 如 柳 橙 木 瓜 哈 密 瓜 蘋 果 梨 奇 異 果 香 蕉 白 肉 火 龍 果 等 ), 亦 須 整 顆 完 整 送 入 移 植 室, 不 要 事 先 削 皮, 以 確 保 鮮 度 及 處 理 過 程 清 潔, 水 果 罐 頭 已 經 過 滅 菌 則 不 在 此 限 飲 料 必 須 是 易 開 罐 保 特 瓶 鋁 箔 包 或 紙 盒 裝 等, 且 未 開 封 過 的 包 裝 形 式 帶 入 移 植 病 房, 開 封 過 請 儘 早 24

25 飲 用 一 般 而 言, 活 菌 製 品 ( 如 : 養 樂 多 優 酪 乳 乳 酸 菌 粉 末 ) 生 食 ( 如 : 生 菜 生 魚 片 沙 拉 醬 蔥 花 生 起 司 片 礦 泉 水 ) 非 滅 菌 過 的 醃 漬 食 物 ( 如 : 自 製 的 梅 子 皮 蛋 蜜 餞 ) 及 含 有 中 藥 成 分 之 食 物 在 此 階 段 都 建 議 應 該 要 避 免 除 此 之 外, 飲 食 上 並 無 特 別 限 制 其 他 的 食 物, 因 每 位 病 患 的 情 況 不 盡 相 同, 請 您 詢 問 您 的 主 治 醫 師 與 照 護 的 醫 護 人 員 移 植 期 間 常 見 的 不 適 症 狀 及 處 置 移 植 後 5-14 天 左 右 最 常 見 的 問 題 如 下 : 口 腔 黏 膜 潰 瘍 喉 嚨 痛 腹 瀉 等 問 題, 此 時 最 重 要 的 是 注 意 口 腔 衛 生 和 勤 洗 手, 以 防 變 成 嚴 重 的 感 染 來 源, 常 見 問 題 之 處 置 詳 述 如 下 : 噁 心 嘔 吐 : 使 用 止 吐 劑 或 輕 微 的 鎮 靜 劑, 可 預 防 或 減 輕 其 程 度, 避 免 味 道 過 於 濃 烈 的 食 物 ( 如 有 腥 味 的 海 鮮 或 肉 湯 ), 建 議 可 採 用 清 淡 飲 食 少 量 多 餐 的 方 式 來 減 輕 不 適, 或 是 增 加 高 熱 量 及 高 蛋 白 食 物 的 攝 取, 以 重 質 不 重 量 的 進 食 原 則 為 佳, 必 要 時 醫 師 會 視 您 的 營 養 攝 取 情 況 增 加 靜 脈 點 滴 的 補 充 腹 瀉 : 服 用 止 瀉 劑 ; 清 淡 飲 食, 避 免 太 油 膩 的 食 物, 注 意 水 分 的 攝 取 口 腔 黏 膜 破 損 潰 瘍 : 注 意 口 腔 清 潔, 選 擇 軟 質 且 冷 熱 適 中 的 食 物, 進 食 後 盡 快 刷 牙 漱 口, 養 成 常 常 漱 口 的 習 慣 ( 若 血 小 板 太 低 則 使 用 口 腔 清 潔 棒 代 替 牙 刷, 並 建 議 白 天 2-3 小 時 以 生 理 食 鹽 水 漱 口 ) 口 腔 清 潔 後 配 合 藥 物 塗 抹 或 含 於 口 腔 黏 膜 破 損 處, 必 要 時 給 予 止 痛 劑 促 進 口 腔 黏 膜 舒 適 感 25

26 出 血 性 膀 胱 炎 : 一 種 常 用 的 高 劑 量 化 學 藥 物 Endoxan 在 體 內 會 產 生 有 毒 代 謝 物, 對 膀 胱 黏 膜 產 生 刺 激, 導 致 出 血 性 膀 胱 炎 預 防 之 道 除 了 常 規 給 予 解 毒 針 及 大 量 點 滴 輸 注 以 加 速 藥 物 經 由 尿 液 排 出 體 外, 此 外 不 要 憋 尿, 至 少 每 兩 小 時 排 尿 液 一 次, 必 要 時 會 短 暫 放 置 導 尿 管, 讓 尿 液 隨 時 引 流 出 來 又 不 影 響 生 活 作 息 倦 怠 : 通 常 與 化 學 治 療 及 放 射 線 治 療 有 關, 足 夠 的 休 息 有 助 於 恢 復 體 力, 或 適 度 的 做 一 些 緩 和 運 動, 如 : 伸 展 操 散 步 等, 也 可 改 善 要 注 意 運 動 或 散 步 時, 務 必 找 人 陪 同, 以 預 防 體 力 不 支 或 發 生 意 外 時 有 人 在 旁 可 以 立 即 給 予 協 助 皮 膚 變 黑 : 治 療 後 的 2-3 週, 因 色 素 沉 澱 引 起 皮 膚 變 黑, 會 慢 慢 自 然 恢 復, 不 需 特 別 治 療 要 提 醒 移 植 後 的 病 人 應 注 意 防 曬, 外 出 時 戴 帽 子 穿 長 袖 長 褲 或 長 裙 若 要 擦 防 曬 用 品, 請 用 物 理 性 防 曬 用 品 ( 或 選 擇 敏 感 性 肌 膚 專 用 ), 建 議 可 先 塗 抹 於 頸 部, 若 不 會 過 敏 再 擦 於 臉 部 或 身 體 其 他 部 位 感 染 : 由 於 高 劑 量 化 學 藥 物 治 療 或 放 射 線 治 療 後, 白 血 球 迅 速 下 降, 雖 然 保 護 隔 離 病 房 是 一 個 隔 離 的 環 境, 醫 護 人 員 也 盡 力 採 取 預 防 感 染 的 措 施, 但 是 在 缺 乏 白 血 球 來 抵 抗 感 染 或 體 內 菌 叢 造 成 伺 機 性 感 染 的 狀 況 下, 病 人 維 持 良 好 的 個 人 衛 生 習 慣 也 相 當 重 要 若 不 幸 仍 發 生 感 染, 會 先 做 血 液 培 養, 再 使 用 抗 生 素 加 以 控 制 出 血 : 由 於 高 劑 量 化 學 藥 物 治 療 或 放 射 線 治 療 會 使 血 小 板 下 降, 可 能 造 成 出 血, 所 以 要 每 天 觀 察 病 患 有 無 出 血 症 狀 和 定 期 監 測 血 球 數, 必 要 時 輸 注 血 小 板 病 患 則 需 注 意 預 防 跌 倒 受 傷, 避 免 用 力 刷 牙 及 使 用 牙 籤 用 力 擤 鼻 涕 與 挖 鼻 孔, 此 外 醫 師 會 開 立 軟 便 劑 促 進 您 排 便 順 暢, 以 防 肛 門 口 黏 膜 受 損 26

27 移 植 對 兒 童 成 長 及 生 殖 系 統 的 影 響 移 植 過 程 中 的 高 劑 量 治 療 是 否 會 造 成 兒 童 移 植 者 日 後 成 長 遲 緩, 主 要 取 決 於 移 植 前 及 移 植 時 接 受 高 劑 量 治 療 的 種 類 和 強 度 接 受 移 植 時 的 年 齡 移 植 後 移 植 物 反 宿 主 疾 病 的 嚴 重 程 度 移 植 後 發 生 的 併 發 症 嚴 重 度... 等, 可 能 會 對 病 童 有 不 同 程 度 的 影 響 例 如 神 經 母 細 胞 瘤 的 病 童 因 移 植 前 接 受 的 化 學 治 療 和 放 射 線 治 療 比 白 血 病 病 童 接 受 的 強, 所 以 對 生 長 的 影 響 也 比 較 明 顯 白 血 病 的 病 童 接 受 全 身 放 射 治 療 (total body irradiation,tbi ) 做 為 移 植 時 高 劑 量 治 療, 對 生 長 的 影 響 會 比 單 給 化 學 治 療 者 來 的 明 顯, 而 再 生 不 良 性 貧 血 的 病 童 則 幾 乎 沒 有 影 響 移 植 的 年 齡 則 是 越 小 影 響 越 顯 著 移 植 後 若 發 生 嚴 重 的 移 植 物 反 宿 主 疾 病 或 併 發 症 也 會 對 移 植 後 的 生 長 有 影 響 移 植 對 生 長 影 響 是 多 方 面 的, 可 直 接 影 響 骨 頭 生 長, 或 因 對 內 分 泌 系 統 的 傷 害, 間 接 對 生 長 造 成 影 響 研 究 發 現 移 植 後 多 數 人 會 出 現 生 長 激 素 低 下, 因 此 有 人 使 用 生 長 激 素 來 治 療, 目 前 小 規 模 的 資 料 顯 示, 對 移 植 後 有 生 長 激 素 缺 乏 的 病 童 給 予 生 長 激 素 治 療 似 乎 會 改 善 病 童 生 長 情 況, 但 到 底 對 病 童 的 生 長 最 後 身 高 有 多 大 幫 忙 仍 不 清 楚, 所 以 目 前 建 議 是 視 病 童 個 別 的 情 況 給 予 不 同 的 處 置 另 外, 移 植 對 於 心 智 方 面 的 影 響 也 是 相 當 的 複 雜, 疾 病 本 身 有 無 中 樞 神 經 侵 犯 中 樞 神 經 的 用 藥 疾 病 復 發 與 否 移 植 時 的 年 齡 性 別 移 植 前 接 受 顱 部 放 射 線 治 療 與 否 和 劑 量 高 低 移 植 時 高 劑 量 治 療 是 否 有 放 射 性 治 療 和 劑 量, 這 些 因 素 皆 會 對 心 智 發 展 有 所 影 響 目 前 的 研 究 顯 示 主 要 是 發 生 在 幼 童, 尤 其 是 3 歲 以 下 接 受 移 植, 或 者 是 曾 經 接 受 過 腦 部 放 射 線 治 療 且 又 接 受 全 身 放 射 治 療, 除 了 這 兩 種 病 人 之 外, 其 他 病 人 受 到 的 影 響 較 少 青 春 期 前 接 受 造 血 幹 細 胞 移 植 可 能 造 成 成 長 遲 緩, 甲 狀 腺 功 能 低 下, 青 春 期 較 慢 或 甚 至 沒 有,3-4 成 以 上 的 病 人 會 有 性 腺 功 能 失 常 造 血 幹 細 胞 移 植 對 生 育 能 力 會 有 影 響, 影 響 的 程 度 受 移 植 時 年 齡 性 別 移 植 時 接 受 高 劑 量 治 療 的 種 類 和 強 度 27

28 等 因 素 作 用 以 女 性 移 植 者 來 說, 除 了 患 者 本 身 的 年 齡 原 有 的 卵 巢 功 能 以 及 對 於 化 學 藥 物 的 敏 感 度 之 外, 影 響 生 育 力 的 因 素 還 包 括 : 所 使 用 的 化 學 藥 物 的 種 類 劑 量 或 是 放 射 線 治 療 之 劑 量 與 位 置... 等 年 輕 的 女 性 移 植 者 多 半 有 月 經 初 潮, 但 仍 需 接 受 賀 爾 蒙 補 充 治 療 ; 但 因 移 植 不 只 影 響 卵 巢, 也 會 影 響 子 宮 的 發 育, 而 可 能 造 成 不 孕 容 易 流 產 或 早 產 ; 如 想 要 保 存 卵 子, 可 在 移 植 前 詢 問 婦 產 科 醫 師 移 植 過 後 可 能 因 為 卵 巢 功 能 受 損 女 性 荷 爾 蒙 減 少 分 泌, 而 導 致 的 皮 膚 乾 燥 或 其 他 變 化 而 引 起 的 搔 癢 與 紅 疹 陰 道 黏 膜 也 可 能 因 此 而 變 得 較 乾 燥 而 有 搔 癢 情 形, 可 以 在 醫 師 評 估 之 後, 配 合 使 用 全 身 性 或 局 部 使 用 的 雌 激 素 與 黃 體 素 來 改 善 這 些 症 狀 性 交 時, 也 可 適 度 使 用 水 性 潤 滑 劑 ( 例 如 :KY jelly) 另 外, 因 為 接 受 高 劑 量 治 療 也 可 能 會 有 免 疫 機 能 降 低 而 導 致 全 身 各 處 包 括 陰 部 容 易 發 生 病 毒 細 菌 或 黴 菌 感 染, 因 而 引 起 紅 疹 發 癢 或 疼 痛 因 此 建 議 所 有 女 性 移 植 病 人 應 定 期 至 婦 產 科 就 診, 以 進 行 常 規 之 檢 查, 包 括 子 宮 頸 抹 片 內 診 超 音 波, 以 及 必 要 時 的 賀 爾 蒙 檢 查, 同 時 可 以 與 醫 師 討 論 是 否 需 使 用 荷 爾 蒙 賀 爾 蒙 使 用 時 機 因 人 而 異, 一 般 而 言 有 更 年 期 或 停 經 症 狀 有 骨 質 疏 鬆 或 心 血 管 疾 病 之 虞, 體 內 女 性 荷 爾 蒙 低 者, 皆 可 考 慮 使 用 對 男 性 移 植 者 來 說, 高 劑 量 治 療 會 影 響 精 原 生 殖 細 胞, 造 成 無 精 蟲 症 不 孕, 但 多 半 能 維 持 正 常 的 男 性 賀 爾 蒙 濃 度 而 男 性 移 植 病 人 因 生 殖 能 力 可 能 受 影 響, 若 想 要 在 移 植 後 生 育, 可 在 移 植 前 先 至 婦 產 科 尋 找 生 殖 專 科 醫 師 進 行 諮 詢 及 評 估 ; 依 目 前 人 工 生 殖 法 之 規 定, 冷 凍 精 子 只 能 在 人 工 生 殖 機 構 保 存 十 年, 但 是 經 過 精 子 提 供 者 之 書 面 同 意, 得 依 其 同 意 延 長 期 限 而 男 性 移 植 病 人 在 移 植 後 可 能 有 龜 頭 皮 膚 乾 裂 紅 痛 癢 等 現 象 時, 應 請 泌 尿 科 醫 師 診 治 首 先 確 定 病 因 是 感 染 或 只 是 純 粹 皮 膚 乾 燥 所 引 起, 有 感 染 時 應 先 接 受 抗 生 素 治 療, 反 之 則 在 清 潔 時 減 少 或 甚 至 不 使 用 清 潔 劑, 以 溫 水 清 潔 即 可 28

29 不 管 如 何, 仍 請 您 做 好 在 移 植 後 會 導 致 男 女 性 不 孕 ( 超 過 99% 以 上 ) 女 性 提 早 停 經 的 心 理 準 備 何 時 可 以 出 院 呢? 住 院 時 間 的 長 短, 視 病 患 個 別 情 況 而 定, 若 無 明 顯 感 染 移 植 體 抗 宿 主 反 應 狀 況 穩 定 且 白 血 球 及 血 小 板 穩 定 回 升, 即 可 考 慮 出 院 返 家, 至 於 食 慾 方 面, 若 腸 胃 系 統 沒 大 問 題, 則 需 靠 自 己 少 量 多 餐 進 食, 在 體 力 許 可 下, 盡 早 下 床 走 路 散 步, 讓 體 能 逐 漸 恢 復 而 出 院 後, 仍 需 定 期 回 門 診 追 蹤 注 意 感 染 及 移 植 體 抗 宿 主 反 應 等 情 形 居 家 生 活 照 顧 的 注 意 事 項 預 防 感 染 措 施 1. 常 洗 手, 戴 口 罩 半 年 內 減 少 出 入 公 共 場 所, 但 鼓 勵 在 家 人 的 陪 伴 下 至 人 群 較 少 的 公 園 戶 外 百 貨 公 司 走 走, 促 進 體 能 的 恢 復 2. 早 晚 量 測 體 溫, 並 將 體 溫 變 化 紀 錄 下 來, 若 體 溫 未 超 過 38 度, 只 須 多 喝 開 水 維 持 足 夠 休 息 若 出 現 畏 寒 顫 抖 及 體 溫 超 過 38 度 情 形, 則 須 盡 快 就 醫 3. 保 持 良 好 個 人 衛 生 習 慣, 每 天 沐 浴, 經 常 更 換 乾 淨 衣 物, 換 洗 衣 服 需 烘 乾 或 經 陽 光 曝 曬 至 完 全 乾 燥, 避 免 潮 溼, 以 預 防 黴 菌 感 染 ; 寢 具 及 窗 簾 請 定 期 清 洗 4. 房 間 內 可 開 窗 保 持 室 內 空 氣 流 通 ; 居 家 環 境 定 期 除 溼, 避 免 黴 菌 感 染 建 議 家 中 不 要 置 放 鮮 花 盆 栽 及 飼 養 寵 物, 以 防 寄 生 蟲 伺 機 性 感 染 5. 您 移 植 後, 若 無 服 用 高 劑 量 的 免 疫 抑 制 劑 ( 如 抗 排 斥 藥 類 固 醇 等 ), 亦 無 腸 胃 道 排 斥 症 狀, 則 可 慢 慢 恢 復 正 常 飲 食 至 於 生 食 ( 如 : 生 菜 生 魚 片 沙 拉 醬 29

30 蔥 花 生 起 司 片 礦 泉 水 ) 及 刺 激 性 的 食 物 必 須 視 您 免 疫 恢 復 及 腸 胃 道 恢 復 狀 況, 再 由 主 治 醫 師 評 估 是 否 可 食 用, 一 般 是 屬 於 不 被 建 議 的 食 物 因 此 食 物 選 擇 建 議 以 新 鮮 清 潔 煮 熟 為 原 則, 尤 其 是 蛋 類 肉 類 及 海 鮮 宜 烹 調 至 全 熟 家 中 自 行 料 理 或 選 擇 衛 生 良 好 的 餐 廳 為 佳, 病 人 應 避 免 用 手 直 接 處 理 生 食, 必 要 時 可 戴 手 套 ; 為 確 保 料 理 過 程 衛 生, 建 議 避 免 食 用 路 邊 攤 buffet 式 自 助 餐 或 流 水 席 冰 品 建 議 選 擇 高 溫 消 毒 後 再 製 作 的 產 品, 且 宜 選 擇 大 廠 牌 標 示 清 楚 的 合 格 廠 商 牛 奶 製 品 建 議 選 擇 保 久 乳 或 奶 粉, 鮮 奶 部 分 請 詢 問 您 的 主 治 醫 師 ( 有 些 主 治 醫 師 完 全 不 建 議 飲 用 鮮 乳, 有 些 主 治 醫 師 認 為 高 溫 瞬 間 滅 菌 後 的 牛 乳 製 品 可 以 飲 用 ), 起 司 部 分 請 詢 問 您 的 主 治 醫 師 ( 有 些 主 治 醫 師 完 全 不 建 議 食 用 起 司, 有 些 主 治 醫 師 認 為 高 溫 焗 烤 後 的 的 起 司 可 以 食 用 ) 活 菌 類 ( 如 : 養 樂 多 優 酪 乳 乳 酸 菌 粉 末 等 ) 生 菜 沙 拉 及 保 健 食 品 ( 如 : 人 篸 靈 芝 巴 西 蘑 菇 冬 蟲 夏 草 藍 綠 藻 海 藻 等 ) 非 滅 菌 過 的 醃 漬 食 物 ( 如 : 自 製 的 梅 子 皮 蛋 蜜 餞 ), 如 需 食 用 請 洽 您 的 主 治 醫 師 評 估 6. 固 定 使 用 自 己 專 用 的 碗 筷 與 食 具, 飯 前 洗 手, 吃 飯 時 儘 量 以 公 筷 母 匙 方 式 為 佳, 或 者 先 行 盛 餚 食 物, 並 養 成 飯 後 即 刷 牙 漱 口 的 習 慣 7. 勿 用 手 擠 壓 青 春 痘 或 用 力 抓 癢, 以 防 止 產 生 破 皮 傷 口 引 起 感 染, 可 以 改 用 拍 打 冰 敷 或 按 摩 方 式, 來 緩 解 搔 癢 之 不 適 8. 建 議 性 行 為 使 用 保 險 套, 可 以 減 少 陰 道 感 染 的 機 會 9. 在 您 免 疫 尚 未 恢 復 前, 建 議 限 制 訪 客, 尤 其 是 感 冒 或 患 有 傳 染 性 疾 病 之 親 友, 並 告 知 親 友 以 電 話 表 示 關 心 即 可, 另 外, 對 於 剛 接 受 預 防 注 射 的 幼 兒, 也 應 避 免 接 觸 幼 兒 分 泌 物 或 糞 便, 以 免 受 到 疫 苗 的 感 染 日 常 生 活 照 顧 注 意 事 項 1. 維 持 規 律 作 息, 保 持 充 足 的 休 息 與 睡 眠, 定 時 就 寢 不 熬 夜, 保 持 心 情 愉 快 2. 移 植 後 若 要 服 用 營 養 補 充 品 或 施 打 流 感 疫 苗, 請 先 與 主 治 醫 師 諮 詢 評 估 後 再 決 30

31 定 是 否 執 行 3. 人 工 血 管 (Port-A) 的 導 管 護 理 : 每 個 月 回 門 診 沖 洗 一 次, 以 預 防 導 管 阻 塞 4. 依 照 醫 囑 定 時 定 量 服 用 藥 物, 切 勿 自 行 增 減 劑 量 或 停 藥 移 植 後 疾 病 還 會 復 發 嗎? 根 據 國 內 外 的 資 料, 藉 由 異 體 造 血 幹 細 胞 移 植 的 方 式 來 治 療 惡 性 疾 病, 移 植 後, 還 是 難 免 會 面 臨 癌 症 復 發 的 威 脅 因 為 有 高 度 抗 藥 性 的 癌 細 胞, 即 使 病 人 接 受 高 劑 量 化 療, 甚 至 加 上 放 射 線 照 射, 也 不 一 定 能 徹 底 根 除 而 復 發 的 風 險, 和 腫 瘤 的 種 類 病 期 早 晚 病 情 輕 重 高 劑 量 療 法 的 選 擇 及 病 人 免 疫 功 能 等 有 關 通 常 重 要 的 門 檻 有 兩 個, 一 個 是 2 年 一 個 是 5 年 超 過 2 年 以 後 會 復 發 的 危 險 性 已 經 少 了, 超 過 5 年 以 後 會 復 發 的 病 人 就 更 少 了 一 般 來 說, 異 體 移 植 的 復 發 率 比 自 體 移 植 小, 這 是 因 為 異 體 移 植 捐 贈 者 的 淋 巴 球, 會 發 揮 對 抗 腫 瘤 的 作 用, 稱 為 Graft-Versus-Leukemia (GVL) 或 Graft-Versus-Tumor (GVT) 效 應 例 如 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML), 慢 性 期 時 異 體 移 植 成 功 率 大 約 有 七 成, 但 同 卵 雙 胞 胎 移 植 或 自 體 移 植, 復 發 率 卻 高 達 60% 到 100% 因 此 在 接 受 移 植 後, 仍 需 在 醫 師 建 議 的 時 間 內, 規 則 回 診 追 蹤, 以 早 期 診 斷 復 發 移 植 後 不 幸 再 復 發 時, 病 人 家 屬 及 醫 護 人 員 都 會 有 極 大 的 挫 折 感 尤 其 是 移 植 後 在 一 年 內 很 快 復 發 者, 表 示 腫 瘤 細 胞 有 很 強 的 抗 藥 性, 能 逃 過 高 劑 量 化 療 的 攻 擊, 腫 瘤 生 長 速 度 也 較 快, 病 人 又 尚 未 從 重 度 治 療 中 恢 復 完 全, 很 難 再 經 得 起 化 療 的 摧 殘 如 果 二 年 以 上 再 復 發, 則 化 療 得 到 緩 解 的 機 會 較 大 如 果 身 體 狀 況 不 錯, 可 以 考 慮 第 二 次 移 植, 仍 有 長 期 存 的 活 機 會, 淋 巴 球 輸 注 療 法 則 是 近 年 來 常 用 的 另 類 療 法 31

32 近 年 來 由 於 分 子 診 斷 技 術 的 進 步, 使 部 分 血 液 腫 瘤 可 以 早 期 偵 測 到 極 微 量 的 腫 瘤 細 胞, 包 括 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 帶 有 第 9 和 第 22 對 染 色 體 移 位 ; 急 性 骨 髓 性 白 血 病 (AML) 中 帶 有 第 8 和 第 21 對 染 色 體 移 位 或 第 15 和 第 17 對 染 色 體 移 位, 或 NPM1 基 因 突 變 等, 均 可 以 PCR 定 量 追 蹤 腫 瘤 如 果 帶 有 特 殊 的 腫 瘤 標 記, 例 如 染 色 體 變 化 癌 細 胞 表 面 特 殊 蛋 白 質 抗 原 等, 均 可 以 用 來 追 蹤 以 早 期 發 現 復 發 現 象 異 體 幹 細 胞 移 植 後 復 發 的 病 人, 都 可 考 慮 淋 巴 球 輸 注 療 法 方 法 是 請 原 本 的 捐 贈 者 捐 白 血 球 輸 入 病 人 體 內 即 可 輸 淋 巴 球 時 部 分 人 會 有 輸 血 過 敏 反 應, 此 外 無 一 般 化 療 常 見 的 副 作 用 此 時 一 般 不 再 給 予 抗 排 斥 藥 物, 因 此 可 能 在 1~8 週 內 發 生 急 性 反 排 斥 症 狀 而 淋 巴 球 輸 注 治 療 對 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 移 植 後 復 發 的 效 果 最 好 據 臨 床 經 驗 顯 示, 在 早 期 復 發 ( 染 色 體 復 發 或 慢 性 期 復 發 ) 之 療 效 高 達 75%, 其 中 80% 同 時 出 現 反 排 斥 作 用 但 如 復 發 後 已 轉 為 加 速 期 或 急 性 期, 則 只 有 10% 有 效 急 性 骨 髓 性 白 血 病 及 骨 髓 分 化 不 良 症 候 群 之 療 效 約 為 25~35% 急 性 淋 巴 性 白 血 病 有 效 的 機 會 最 小, 僅 10% 移 植 相 關 的 經 濟 準 備 ( 以 移 植 後 至 第 一 次 出 院 為 限 ) 在 先 進 國 家 的 異 體 移 植 平 均 花 費 常 在 一 千 萬 台 幣 之 譜, 國 內 健 保 給 付 給 醫 院 的 總 費 用 則 約 在 三 ~ 四 百 萬 左 右, 可 是 免 不 了 有 一 些 細 項 是 健 保 難 以 涵 蓋 的, 扣 除 您 在 慈 濟 骨 髓 庫 的 花 費 ( 特 指 非 親 屬 移 植 者 ), 我 們 可 以 將 花 費 分 成 兩 種, 如 果 您 的 經 濟 狀 況 有 限 制, 錢 應 該 優 先 花 在 救 命 的 藥 : (1) 救 命 的 : 額 外 的 幹 細 胞 冰 存, 某 些 高 級 抗 黴 菌 藥, 某 些 抗 巨 細 胞 病 毒 藥, 自 費 抗 EB 病 毒 藥 32

33 (2) 讓 人 減 少 不 適 的 : 口 腔 黏 膜 保 護 藥 ( 針 劑 速 養 療 ), 高 級 止 吐 藥, 高 級 胃 藥, 轉 出 隔 離 室 後 之 二 人 床 或 單 人 床 病 房 費 目 前 全 民 健 保 核 准 實 施 骨 髓 移 植 的 疾 病, 包 括 急 慢 性 白 血 病 及 嚴 重 型 再 生 不 良 性 貧 血, 其 它 疾 病 如 淋 巴 瘤 地 中 海 型 貧 血 及 固 態 腫 瘤 等, 均 需 先 申 請 專 案, 待 健 保 局 同 意 後 才 予 以 醫 療 給 付 健 保 局 同 意 之 骨 髓 移 植, 醫 療 費 用 絕 大 部 分 由 健 保 局 負 擔 ; 僅 少 數 藥 物, 健 保 局 有 使 用 條 件 限 制, 如 不 符 合 健 保 給 付 條 件 則 需 自 費 負 擔, 大 多 數 異 體 移 植 病 患 應 可 控 制 在 萬 以 下, 但 仍 要 視 住 院 日 數 病 情 和 藥 物 之 使 用 情 形 而 定 幹 細 胞 捐 贈 者 之 準 備 (1) 由 於 幹 細 胞 捐 贈 者 可 能 來 自 不 同 對 象 與 不 同 幹 細 胞 的 來 源, 因 此 會 有 不 同 的 情 境 (2) 若 捐 贈 者 來 自 非 親 屬 骨 髓 庫, 捐 贈 者 可 能 在 花 蓮 慈 濟 醫 院 嘉 義 大 林 慈 濟 醫 院 大 陸 香 港 甚 至 歐 美 地 區, 醫 師 將 派 專 人 前 往 取 回, 而 往 返 所 需 之 交 通 費 ( 如 高 鐵 車 票 火 車 票 計 程 車 費 飛 機 票 ) 保 險 費 或 必 要 時 之 住 宿 費, 將 憑 單 據 向 您 收 取! (3) 若 屬 親 人 捐 贈 並 選 用 骨 髓 幹 細 胞 者, 如 果 時 間 比 較 寬 裕 通 常 需 於 移 植 前 一 個 月 內 自 捐 血 兩 次, 事 先 儲 存 CC 的 血 品 在 血 庫, 以 預 備 進 入 開 刀 房 全 身 麻 醉 取 骨 髓 幹 細 胞 時, 回 輸 自 捐 血 給 捐 贈 者, 則 捐 贈 者 可 以 免 除 輸 別 人 的 血 的 情 況 另 外, 醫 師 會 安 排 捐 贈 者 於 進 開 刀 房 前 一 日 住 院 以 方 便 手 術 的 進 行, 手 術 時 間 約 需 33

34 3-4 小 時, 通 常 住 2 天 可 出 院 (4) 若 屬 親 人 捐 贈 並 選 用 周 邊 血 液 幹 細 胞 者, 需 於 移 植 前 先 至 血 庫 檢 視 周 邊 血 管 ; 若 血 管 太 細 者, 需 於 捐 贈 前 一 日 住 院, 於 腹 股 溝 處 打 上 一 條 雙 管 路 之 血 液 收 集 導 管 ( 雙 腔 導 管 ); 若 血 管 夠 粗 恰 當 者, 即 不 需 住 院, 直 接 使 用 雙 手 的 血 管 即 可 以 上 之 捐 者 皆 需 於 移 植 日 ( 捐 贈 日 ) 前 四 天, 開 始 每 日 下 午 或 傍 晚 皮 下 注 射 白 血 球 生 長 激 素, 可 於 內 科 門 診 治 療 室 化 學 治 療 室 移 植 病 房 護 理 站 或 將 藥 劑 帶 回 至 住 家 附 近 的 診 所 委 請 注 射, 直 至 捐 贈 完 畢! 實 際 上, 每 日 捐 贈 約 需 4-5 小 時, 通 常 1-2 天 可 完 成 捐 贈 (5) 幹 細 胞 捐 贈 本 質 上 是 風 險 很 低 的, 不 過, 不 論 是 非 親 屬 或 親 屬 捐 贈 都 不 是 毫 無 風 險 根 據 國 際 之 統 計, 幹 細 胞 捐 贈 者 會 出 現 危 及 生 命 之 嚴 重 副 作 用 的 機 率 約 一 萬 分 之 一! 醫 師 會 盡 一 切 力 量 避 免 這 樣 的 事 發 生 (6) 其 他 較 為 常 見 的 副 作 用 則 多 是 暫 時 性 的 輕 微 的 例 如 : 甲 捐 贈 周 邊 血 液 幹 細 胞 者, 注 射 白 血 球 生 長 激 素 後, 因 為 骨 髓 開 始 製 造 幹 細 胞 與 白 血 球, 常 會 出 現 骨 頭 酸 痛, 可 以 普 拿 疼 緩 解 疼 痛 乙 捐 贈 周 邊 血 液 幹 細 胞 者, 在 捐 贈 的 過 程 當 中, 因 為 不 能 讓 血 液 在 管 路 中 凝 固, 需 加 入 抗 凝 血 劑, 而 此 藥 物 會 導 致 捐 者 暫 時 血 鈣 下 降, 出 現 低 血 鈣 症 狀, 如 手 腳 與 嘴 唇 麻 木 感, 此 時 可 補 充 鈣 以 緩 解 症 狀! 丙 捐 贈 周 邊 血 液 幹 細 胞 者, 若 需 施 打 雙 腔 導 管, 可 能 會 有 局 部 的 疼 痛 瘀 青 或 血 腫 丁 捐 贈 骨 髓 幹 細 胞 者, 需 承 受 全 身 麻 醉 的 風 險 多 餘 的 幹 細 胞 與 淋 巴 球 是 否 要 冰 凍 保 存 (1) 若 您 屬 於 親 屬 間 移 植, 而 親 人 非 常 有 意 願 在 必 要 時 第 二 次 捐 贈, 那 就 不 用 花 費 冰 34

35 存 了! (2) 通 常 我 們 希 望 的 幹 細 胞 數 量 控 制 在 2 百 萬 ~1 千 萬 個 幹 細 胞 / 每 公 斤 體 重, 由 於 不 是 每 個 捐 贈 者 都 願 意 進 行 第 二 次 捐 贈, 當 幹 細 胞 數 量 充 足 時, 醫 師 可 能 例 行 建 議 您 做 額 外 的 幹 細 胞 或 淋 巴 球 冰 凍 保 存! 將 來 的 用 途 可 能 有 : 甲 幹 細 胞 : 若 因 故 血 球 恢 復 不 良, 或 有 再 降 低 之 情 況, 可 以 再 次 輸 注! 乙 淋 巴 球 : 對 於 高 復 發 血 液 疾 病, 可 以 擇 期 輸 注, 作 為 誘 發 排 斥 與 / 或 抑 制 癌 細 胞 之 用 (3) 冰 凍 保 存 的 過 程 因 極 精 密, 為 保 存 細 胞 的 活 性, 需 使 用 特 殊 之 材 質 容 器, 自 費 金 額 大 多 在 5~10 萬 之 間, 詳 細 的 金 額 取 決 於 分 存 成 幾 袋, 並 且 在 移 植 當 日 才 可 確 定! 申 請 慈 濟 非 親 屬 骨 髓 幹 細 胞 配 對 之 流 程 申 請 慈 濟 非 親 屬 骨 髓 幹 細 胞 配 對 之 流 程 1. 申 請 配 對 * 台 大 醫 院 檢 驗 HLA 報 告 出 來 後 向 慈 濟 申 請 2. 有 潛 在 適 合 的 捐 贈 者 * 慈 濟 確 認 捐 贈 意 願 * 捐 贈 者 檢 驗 血 費 (HLA-C)3000 元 / 每 一 位 1-1. 無 潛 在 捐 贈 者 ** 請 慈 濟 定 期 配 對 可 能 之 捐 贈 者 ** 3-1. 拒 絕 捐 贈 3. 願 意 捐 贈 * 捐 贈 者 全 身 健 康 檢 查 * 費 用 :NT20,000 元 4-1. 不 合 格 4. 合 格 6. 台 大 醫 院 人 員 到 慈 濟 取 骨 髓 * 交 通 費 : 約 NT 4500~5000 元 左 右 5. 確 定 移 植 日 期 * 慈 濟 安 排 抽 骨 髓 / 收 集 周 邊 血 液 幹 細 胞 * 地 點 : 花 蓮 / 大 林 慈 濟 * 費 用 : NT 9,3735 元 35

36 其 他 相 關 資 訊 書 籍 : Bone Marrow Tansplants: a Book of Basics ( 看 不 見 的 殺 手 ( 血 液 疾 病 自 我 診 斷 ) 台 大 醫 院 田 蕙 芬 等 華 杏 出 版 社 2003 與 血 癌 搏 鬥 馬 偕 醫 院 張 明 志 等 健 康 世 界 叢 書,2004 癌 症 學 校 教 我 的 事 林 虹 汝 著 原 水 文 化,2009 從 病 危 到 跑 馬 拉 松 阿 傑 特 著 原 水 文 化,2004 吶 喊 奇 蹟 黃 羽 華 著 原 水 文 化,2006 中 文 網 站 : 台 灣 髓 緣 之 友 協 會 ( 兒 童 癌 症 基 金 會 ( 台 灣 癌 症 基 金 會 ( 彰 基 醫 院 腫 瘤 中 心 ( 慈 濟 骨 髓 捐 贈 資 料 中 心 ( 英 文 網 站 : Leukemia & Lymphoma society ( International Bone Marrow Transplant Registry ( Granny Barb & Art s Leukemia Links ( Oncolink ( Bone Marrow Transplant Resource Netmarks ( 36

37 社 團 法 人 台 灣 髓 緣 之 友 協 會 印 製 的 疾 病 衛 教 手 冊 : 為 生 命 打 開 一 扇 窗 : 化 學 治 療 與 您 多 發 性 骨 髓 瘤 骨 髓 與 我 - 骨 髓 移 植 兒 童 衛 教 手 冊 骨 髓 與 周 邊 血 液 幹 細 胞 移 植 - 常 見 問 題 與 說 明 骨 髓 與 造 血 幹 細 胞 移 植 淺 談 淋 巴 瘤 骨 髓 及 週 邊 血 幹 細 胞 移 植 - 健 康 護 照 造 血 幹 細 胞 移 植 捐 贈 者 照 護 手 冊 血 液 檢 查 照 護 手 冊 各 期 髓 緣 之 友 會 刊 ~ 歡 迎 免 費 索 取 ~ 疾 病 治 療 及 生 活 照 護 諮 詢 專 線 :(02) 社 團 法 人 台 灣 髓 緣 之 友 協 會 關 心 您 祝 福 您! 37