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3 目錄 CONTENTS 院長 序 1 總召集人 序 2 小組召集人 序 4 誌謝 6 研議團隊 7 執行摘要 10 第一篇 2020台灣護理願景 13 第一章 未來十年台灣民眾健康及健康照護體系之變化趨勢 14 第一節 照護人口結構改變 14 第二節 健康狀況的趨勢及照護需求 17 第三節 健康照護體系及照護模式之發展趨勢 22 第二章 我國護理現況及未來挑戰 30 第一節 護理人力現況及問題 30 第二節 護理教育現況及問題 32 第三節 護理人員角色功能現況及問題 35 第三章 2020護理願景 37 第一節 2020護理人員角色功能及執業範圍 37 第二節 2020護理人力 41 第三節 2020護理教育 43 第四節 2020護理權責 品質與病人安全 47 參考文獻 50 附表1.1 預防保健篩檢監測指標 55 第二篇 護理人力規劃 57

4 第一章 我國護理人力與教育現況 58 第一節 護理人力現況 58 第二節 護理教育現況 64 第二章 國際經驗 69 第三章 問題探討 79 第一節 護理教育問題 79 第二節 護理人員執業環境問題 93 第三節 護理人力運用與服務品質問題 102 第四章 策略規劃建議 109 第一節 護理教育訓練及認證考試 109 第二節 護理人員執業環境 114 第三節 護理人力運用與服務品質 118 參考文獻 122 附表 年台灣與OECD會員國每位醫師與護理人員數比率 131 附表2.2 各國護理人員工作年資比較 132 附表2.3 國家護理委員會證照檢覈考試 NCLEX 之內容 設計架構 133 附表2.4 NCLEX-RN考試內容比重 133 附表2.5 ICN護理人力配置內容架構 134 附表2.6 WHO Human Resources for Health (HRH) Minimum Data Set (MDS) 135 第三篇 專科護理師制度之評析與發展方向 143 前言 144 第一章 國內現況與問題之確認 147 第二章 國際上推展 專科護理師 制度與相關業務的經驗 157 第一節 國際間推展 專科護理師 Nurse Practitioner 體制的經 驗 157

5 CONTENTS 第 二 節 國 際 護 理 協 會 對 各 國 護 理 人 員 發 展 開 藥 物 處 方 權 限 的 報 告 167 第 三 章 我 國 推 展 專 科 護 理 師 制 度 所 面 臨 之 問 題 172 第 四 章 我 國 專 科 護 理 師 制 度 之 未 來 發 展 與 策 略 規 劃 182 第 五 章 結 論 188 參 考 文 獻 189 附 件 3.1 我 國 建 立 專 科 護 理 師 制 度 示 意 圖 193 附 件 第 一 部 分 行 政 院 衛 生 署 有 關 推 展 我 國 專 科 護 理 師 制 度 之 法 規 194 第 二 部 份 行 政 院 衛 生 署 核 定 98 年 度 內 外 科 專 科 護 理 師 訓 練 醫 院 符 合 名 單 及 可 訓 練 NP 容 額 201 第 三 部 份 衛 生 署 公 告 專 科 護 理 師 相 關 法 規 法 令 大 事 記 204 附 件 專 科 護 理 師 的 專 業 能 力 209 附 件 專 科 護 理 師 之 執 業 範 圍 211 附 件 焦 點 團 體 座 談 會 與 會 名 單 213

6 表 目 錄 表 年 臺 灣 國 人 十 大 死 亡 原 因 比 較 17 表 至 2007 年 三 高 個 案 較 非 三 高 個 案 發 生 中 風 腎 臟 病 心 臟 病 之 相 對 危 險 性 18 表 年 三 高 在 各 年 齡 層 之 盛 行 率 19 表 年 國 人 不 同 性 別 及 年 齡 層 之 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 五 年 發 生 率 19 表 年 高 收 入 國 家 的 十 大 死 因 與 疾 病 負 擔 排 序 21 表 年 國 人 十 大 死 因 與 十 大 疾 病 負 擔 21 表 世 紀 健 康 照 護 服 務 未 來 應 優 先 採 用 的 原 則 23 表 1.8 在 健 康 照 護 品 質 上 應 優 先 改 善 之 項 目 24 表 2.1 歷 年 西 醫 師 醫 師 與 護 產 人 員 比 60 表 年 台 灣 護 理 教 育 學 制 的 種 類 與 數 量 65 表 與 2009 年 護 理 畢 業 生 人 數 比 較 83 表 年 全 國 大 專 院 校 與 39 所 護 理 學 校 之 生 師 比 比 較 88 表 年 全 國 大 專 院 校 與 護 理 科 系 師 資 教 育 程 度 比 較 90 表 年 全 國 大 專 院 校 與 護 理 科 系 師 資 職 等 比 較 90 表 2.7 ICN 亞 洲 會 員 國 臨 床 護 理 人 員 與 各 行 業 起 薪 相 對 值 94 表 項 磁 性 力 量 (Forces of magnetism) 100 表 與 1999 年 衛 生 所 員 額 設 置 準 則 107 表 3.1 我 國 歷 屆 專 科 護 理 師 甄 審 之 統 計 150 圖 目 錄 圖 1.1 我 國 護 理 教 育 體 系 33 圖 2.1 歷 年 護 產 人 員 數 與 每 一 護 產 人 員 服 務 人 數 59 圖 2.2 各 機 構 執 業 之 護 產 人 員 分 佈 62 圖 2.3 各 護 產 人 員 工 作 地 區 分 佈 62 圖 2.4 歷 年 各 學 制 在 校 生 人 數 變 化 66 圖 2.5 歷 年 各 學 制 畢 業 生 數 變 化 67 圖 ~2009 年 護 產 人 員 證 照 考 試 及 格 率 變 化 68 圖 2.7 衛 生 所 公 共 衛 生 護 產 人 員 數 與 總 人 口 數 變 化 統 計 圖 106 圖 3.1 我 國 發 展 專 科 護 理 師 制 度 的 概 念 架 構 183

7 序 言 院 長 序 自 1995 年 國 內 實 施 全 民 健 保 制 度 後, 民 眾 就 醫 行 為 改 變, 醫 療 機 構 經 營 理 念 趨 向 以 成 本 效 益 為 主 要 考 量, 醫 事 人 力 之 分 配 日 漸 懸 殊 尤 其 護 理 專 業 領 域 亦 受 到 相 當 大 的 打 擊, 護 理 人 力 佔 醫 院 總 醫 事 人 力 比 例 為 最 高, 首 當 其 衝 的 便 是 護 理 人 員 遭 到 縮 減, 新 進 人 員 以 約 僱 方 式 聘 請 以 減 少 醫 院 成 本 支 出 為 確 保 醫 事 人 力 規 劃 與 發 展 是 國 家 政 策 整 體 的 一 部 分, 且 須 回 應 社 會 民 眾 與 服 務 的 需 要 護 理 人 員 對 提 供 安 全 有 效 率 的 健 康 照 護 擔 任 極 重 要 的 角 色, 尤 其 在 面 對 台 灣 照 護 人 口 結 構 改 變 如 少 子 女 化 高 齡 化 下, 民 眾 的 照 護 需 求 也 有 所 改 變 且 隨 著 人 口 高 齡 化, 促 使 長 期 照 護 與 居 家 照 護 的 問 題 越 來 越 普 遍, 需 要 長 期 照 護 的 人 口 亦 隨 之 增 加 目 前 長 期 照 護 及 居 家 照 護 人 力 還 是 以 護 理 人 員 為 主 在 面 臨 護 理 執 業 人 員 流 動 率 高 人 力 分 佈 不 均 工 作 負 荷 重 的 問 題 下, 應 重 新 規 劃 護 理 人 員 人 力 及 其 角 色 功 能, 以 保 障 國 人 健 康 安 全 2006 年, 特 以 本 院 初 整 合 之 衛 生 政 策 研 發 中 心 ( 現 為 群 體 健 康 科 學 研 究 所 衛 生 政 策 研 究 組 ) 為 起 點, 規 劃 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 衛 生 政 策 研 發 計 畫, 其 中 就 包 含 國 家 醫 事 人 員 教 育 暨 人 力 發 展 之 規 劃, 並 分 成 醫 師 牙 醫 師 護 理 人 員 及 公 衛 人 員 四 大 主 軸 進 行 討 論 並 由 本 院 群 健 所 衛 政 組 郭 耿 南 主 任 擔 任 總 召 集 人, 以 專 家 學 者 的 專 業 協 助 邀 集 相 關 領 域 之 學 者 專 家 團 體 代 表 及 行 政 單 位 代 表 一 同 共 同 研 議 本 報 告 書 之 完 成 係 邀 集 護 理 團 體 各 專 家 學 者 歷 經 四 年 之 文 獻 探 討 專 家 討 論 及 研 議, 達 成 共 識 後 所 完 成 出 版 本 書 是 從 2020 台 灣 護 理 願 景 切 入, 探 討 未 來 十 年 健 康 照 護 體 系 之 變 化 趨 勢 下, 所 需 之 護 理 人 力 及 各 類 進 階 護 理 師 之 角 色 功 能, 期 能 提 供 國 人 最 完 善 專 業 之 照 護 品 質 最 終 希 冀 能 藉 由 此 報 告 書 之 完 成, 能 提 供 政 府 主 管 機 關 制 訂 護 理 人 員 人 力 及 培 育 政 策 之 參 考, 以 求 能 真 正 落 實 提 供 國 人 健 康 之 福 祉 及 全 人 健 康 之 保 障 國 家 衛 生 研 究 院 院 長 2010 年 12 月 1

8 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 總 召 集 人 序 隨 著 社 會 的 進 步 與 發 展, 民 眾 對 健 康 品 質 需 求 日 殷, 使 我 國 醫 療 衛 生 水 準 日 益 提 升, 根 據 內 政 部 公 佈 2009 年 國 人 零 歲 平 均 餘 命 男 性 為 歲, 女 性 歲 女 性 明 顯 比 男 性 壽 命 長, 多 6.58 歲 然 而 在 面 臨 醫 療 國 際 化 保 險 制 度 改 革 人 口 高 齡 化 少 子 女 化 及 疾 病 型 態 的 轉 變, 國 人 對 醫 療 的 需 求 及 標 準 也 隨 之 改 變 並 更 加 嚴 峻 因 此 要 在 滿 足 國 人 的 期 待 及 順 應 未 來 社 會 變 遷 的 趨 勢 之 下, 要 如 何 配 合 國 家 發 展 需 求, 全 面 且 有 系 統 的 規 劃 國 家 醫 事 人 員 教 育 及 人 力 發 展 衛 生 政 策 人 才 培 育, 以 有 效 節 省 國 家 經 費 及 避 免 教 育 資 源 之 浪 費, 並 提 高 醫 事 人 力 資 源 的 使 用 效 益 為 最 重 要 的 課 題 之 ㄧ 目 前 台 灣 醫 事 人 員 分 為 26 類, 以 行 政 院 衛 生 署 2009 年 底 的 統 計 資 料 來 看, 護 理 師 及 護 士 醫 師 藥 師 牙 醫 師 人 數 佔 總 醫 事 人 員 人 數 比 率 分 別 為 53.56% 16.22% 9.72% 4.86%, 分 別 位 居 前 四 名 2006 年, 本 組 規 劃 國 家 衛 生 研 究 院 實 證 衛 生 政 策 研 發 計 畫, 其 中 包 含 國 家 醫 事 人 員 教 育 暨 人 力 發 展 之 規 劃, 特 別 就 醫 師 牙 醫 師 護 理 人 員 之 人 力 及 教 育 進 行 研 議, 並 考 量 公 共 衛 生 專 業 人 才 對 國 家 社 會 的 生 命 健 康 安 全 深 具 重 要 性, 因 此 也 將 培 育 公 共 衛 生 專 業 人 才 一 同 納 入 計 畫 研 議 國 家 醫 事 人 員 教 育 暨 人 力 發 展 之 規 劃 研 議 案 從 2006 年 開 始 籌 劃, 並 邀 請 公 共 衛 生 醫 師 教 育 護 理 人 力 護 理 教 育 牙 醫 師 教 育 等 相 關 領 域 之 專 家 學 者 及 衛 生 署 長 官 共 同 討 論 本 案 之 研 議 主 題 及 方 向 在 護 理 人 力 規 劃 及 專 科 護 理 師 評 鑑 制 度 發 展 評 估 等 議 題 方 面, 本 人 分 別 委 請 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 護 理 學 系 暨 研 究 所 張 媚 副 教 授 及 余 玉 眉 教 授 擔 任 小 組 召 集 人, 並 充 分 授 權 計 畫 執 行 方 式 本 書 章 節 內 容 分 成 2020 台 灣 護 理 願 景 護 理 人 力 規 劃 專 科 護 理 師 制 度 之 評 析 與 發 展 方 向 三 大 主 題 進 行 探 討 並 經 護 理 人 力 規 劃 及 專 科 護 理 師 評 鑑 制 度 發 展 評 估 小 組 研 議 成 員 四 年 的 努 力, 辦 理 多 次 專 家 會 議 籌 備 會 議 及 小 型 座 談 會 的 討 論 下, 集 結 諸 多 專 家 學 者 之 共 識 及 護 理 執 業 人 員 的 建 議, 經 多 次 修 正 以 及 公 關 發 表 聽 取 各 方 意 見 再 修 正 後, 終 於 在 2010 年 底 完 成 本 書 之 出 版 本 人 由 衷 感 謝 小 組 召 集 人 張 媚 副 教 授 余 玉 眉 教 授 及 參 與 本 案 成 員 竭 盡 心 力 的 付 出, 才 能 完 整 規 劃 國 內 護 理 人 員 及 進 階 護 理 師 人 力 及 培 育 未 來 的 藍 圖 2

9 序 言 最 後, 透 過 本 書 之 出 版, 企 盼 能 藉 由 所 提 供 之 建 言 做 為 政 府 相 關 單 位 未 來 規 劃 及 制 定 護 理 人 員 及 進 階 護 理 師 人 力 及 培 育 政 策 之 參 考 國 家 衛 生 研 究 院 群 體 健 康 科 學 研 究 所 衛 生 政 策 研 究 組 主 任 2010 年 12 月 3

10 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 小 組 召 集 人 序 為 提 升 國 人 健 康 照 護 品 質 與 因 應 未 來 健 康 照 護 趨 勢 的 轉 變, 國 家 衛 生 研 究 院 郭 耿 南 主 任 有 鑑 於 過 去 醫 事 人 力 培 育 的 方 式 與 醫 事 人 力 政 策 已 不 符 合 現 代 的 趨 勢, 同 時, 現 存 醫 事 人 力 缺 乏 系 統 性 的 規 劃 與 評 估, 於 2006 年 開 始 籌 劃 國 家 醫 事 人 員 教 育 暨 人 力 發 展 研 議 案, 以 提 高 國 家 醫 事 人 力 資 源 的 使 用 效 益 為 重 要 前 題, 認 為 國 家 醫 事 人 力 政 策 應 以 廣 大 的 視 野 及 前 瞻 的 想 法 及 早 規 劃, 希 望 透 過 各 醫 事 人 力 相 關 議 題 的 探 討, 能 重 新 檢 視 現 行 醫 事 人 員 培 育 與 人 力 發 展 問 題, 凝 聚 各 界 共 識, 提 供 建 議 報 告 書 供 衛 生 主 管 機 關 及 相 關 單 位 作 為 制 訂 政 策 之 參 考 本 護 理 人 力 規 劃 及 專 科 護 理 師 制 度 發 展 評 估 小 組, 以 出 版 本 建 議 報 告 書 為 旨, 共 邀 請 多 達 117 位 專 家 學 者 與 政 府 單 位 代 表 參 與, 並 召 開 33 次 會 議 進 行 研 議 討 論 執 行 初 期, 我 們 面 臨 到 對 於 如 何 規 劃 台 灣 護 理 的 未 來 並 無 明 確 的 方 向, 此 一 困 境 經 參 考 國 際 經 驗, 並 在 本 小 組 集 思 廣 益 下, 最 後 決 定 從 未 來 十 年 台 灣 民 眾 健 康 及 健 康 照 護 體 系 之 變 化 趨 勢 建 構 出 台 灣 護 理 的 願 景, 依 據 願 景 的 方 向, 同 時 徹 底 檢 視 國 內 護 理 人 力 現 況 問 題, 再 進 行 護 理 人 力 的 規 劃, 並 從 目 前 才 推 展 不 久 的 專 科 護 理 師 制 度 進 行 評 估 與 檢 討, 且 提 出 具 體 之 策 略 建 議 本 書 內 容 共 分 為 三 篇, 第 一 篇 為 2020 台 灣 護 理 願 景, 從 我 國 未 來 十 年 人 口 健 康 問 題 及 健 康 照 護 體 系 之 轉 變 趨 勢, 以 及 護 理 專 業 面 臨 之 問 題 及 因 應 策 略, 研 擬 出 2020 年 之 臺 灣 護 理 願 景 第 二 篇 為 護 理 人 力 規 劃, 依 據 2020 臺 灣 護 理 願 景, 從 護 理 人 力 現 況 問 題 未 來 需 求, 以 及 護 理 教 育 問 題, 來 探 討 護 理 人 力 規 劃 第 三 篇 為 專 科 護 理 師 制 度 之 評 析 與 發 展 方 向, 從 國 際 趨 勢 著 眼, 針 對 我 國 推 展 專 科 護 理 師 制 度 的 現 況 與 問 題, 深 入 檢 視, 並 提 出 未 來 發 展 的 建 言 內 文 中, 我 們 不 僅 從 多 面 向 剖 析 臺 灣 護 理 的 問 題, 更 可 以 從 中 看 到 護 理 的 重 要 性 與 價 值 及 對 民 眾 醫 療 照 護 可 以 發 揮 的 影 響 力 同 時, 我 們 也 很 高 興 這 是 台 灣 首 度 規 劃 出 護 理 的 願 景 藍 圖, 該 藍 圖 以 提 升 臺 灣 護 理 專 業 至 國 際 水 準 為 目 標, 並 以 此 願 景 作 為 規 劃 整 體 護 理 人 力 質 與 量 的 依 據 有 關 護 理 人 力 相 關 政 策 議 題 因 為 牽 涉 面 廣 泛, 本 書 儘 量 涵 括 各 領 域 學 者 專 家 所 提 之 寶 貴 建 議 後 綜 合 彙 整, 倘 有 疏 漏 之 處, 尚 祈 諸 位 先 進 不 吝 指 正 4

11 序 言 此 外, 筆 者 於 撰 寫 同 時 發 現 縱 然 國 內 眾 多 文 獻 中 所 呈 現 的 護 理 問 題 已 存 在 多 時, 在 政 策 上 卻 無 實 際 執 行 策 略, 以 致 我 國 護 理 專 業 發 展 進 步 緩 慢, 期 望 藉 由 此 次 與 政 府 單 位 學 界 業 界 代 表 多 方 交 流 所 綜 整 之 結 果, 能 使 大 家 更 加 重 視 這 些 問 題 並 真 正 去 落 實 改 善 本 書 所 提 供 之 策 略 建 言 希 冀 能 作 為 政 府 規 劃 護 理 人 力 與 建 立 專 科 護 理 師 評 鑑 制 度 之 相 關 政 策 的 參 考, 同 時 期 望 藉 由 本 書 之 出 版, 各 界 能 共 同 為 更 優 質 的 護 理 執 業 環 境 實 際 付 諸 努 力, 以 提 升 國 家 整 體 健 康 照 護 品 質, 期 許 台 灣 護 理 有 更 美 好 的 未 來 最 後, 特 別 要 向 本 組 的 全 體 委 員 及 所 有 曾 參 與 的 專 家 學 者, 能 不 辭 辛 勞 地 提 供 精 闢 的 意 見, 使 本 書 內 容 更 臻 完 善, 且 得 以 順 利 於 2010 年 12 月 完 成, 在 此 致 上 無 限 的 感 謝 並 願 將 命 名 為 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 的 此 書, 獻 給 國 人 與 護 理 界 謹 識 於 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 護 理 學 系 2010 年 12 月 5

12 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 誌 謝 本 書 自 籌 備 至 編 撰 完 成 共 歷 時 四 年, 首 要 感 謝 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 張 媚 副 教 授 與 余 玉 眉 教 授 不 辭 辛 勞 地 領 導 護 理 人 力 規 劃 及 專 科 護 理 師 制 度 發 展 評 估 小 組 進 行 本 書 主 題 之 研 議 與 編 撰, 並 感 謝 參 與 本 國 家 醫 事 人 員 教 育 暨 人 力 發 展 研 議 案 的 全 體 成 員 們 不 辭 辛 勞 地 付 出, 共 同 腦 力 激 盪, 切 中 要 領 提 供 精 闢 見 解 以 及 感 謝 曾 出 席 本 研 議 案 所 舉 辦 的 焦 點 團 體 座 談 會 及 研 討 會 之 產 官 學 界 等 專 家 學 者 們 提 供 實 務 面 上 的 經 驗 與 寶 貴 意 見, 使 本 書 內 容 更 臻 完 善 同 時 承 蒙 行 政 院 衛 生 署 長 久 以 來 的 鼎 力 支 持 與 鼓 勵, 併 此 感 謝, 讓 本 研 議 案 可 以 提 供 一 個 溝 通 的 平 台, 與 各 界 進 行 護 理 人 力 與 專 科 護 理 師 發 展 之 相 關 議 題 的 討 論, 以 凝 聚 共 識, 使 本 書 得 以 順 利 於 2010 年 12 月 完 成 有 關 本 研 議 案 參 與 成 員 請 詳 見 下 頁 研 議 團 隊 名 單, 焦 點 團 體 座 談 會 出 席 者 請 詳 見 本 書 附 件, 另, 研 討 會 出 席 人 員 部 分, 因 出 席 人 數 眾 多, 不 在 此 詳 列, 敬 請 見 諒! 最 末, 我 們 深 切 期 盼 本 書 之 出 版 能 激 起 各 界 對 台 灣 護 理 專 業 的 重 視, 實 質 改 善 護 理 的 執 業 環 境, 提 升 護 理 照 護 品 質 之 水 準, 進 而 促 進 國 人 健 康, 並 謹 以 本 書 獻 給 行 政 院 衛 生 署 及 護 理 界 作 為 規 劃 我 國 護 理 人 力 與 專 科 護 理 師 制 度 政 策 之 參 考 6

13 研 議 團 隊 研 議 團 隊 研 議 案 主 持 人 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院 群 體 健 康 科 學 研 究 所 衛 生 政 策 研 究 組 郭 耿 南 主 任 本 書 撰 稿 者 : 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 張 媚 副 教 授 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 余 玉 眉 教 授 研 議 案 籌 備 委 員 ( 依 姓 名 筆 劃 排 列 ): 行 政 院 衛 生 署 醫 事 處 國 立 台 灣 大 學 公 共 衛 生 學 院 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 醫 學 系 國 立 台 灣 大 學 流 行 病 學 與 預 防 醫 學 研 究 所 輔 仁 大 學 護 理 學 系 行 政 院 衛 生 署 長 庚 大 學 醫 學 系 醫 療 財 團 法 人 辜 公 亮 基 金 會 和 信 治 癌 中 心 醫 院 國 立 台 灣 大 學 牙 醫 學 系 行 政 院 衛 生 署 護 理 及 健 康 照 護 處 醫 療 財 團 法 人 辜 公 亮 基 金 會 和 信 治 癌 中 心 醫 院 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 石 崇 良 處 長 江 東 亮 院 長 余 玉 眉 教 授 張 媚 副 教 授 陳 定 信 教 授 陳 為 堅 教 授 陳 惠 姿 副 教 授 楊 志 良 署 長 廖 運 範 教 授 蔡 哲 雄 副 院 長 鄭 景 暉 教 授 鄧 素 文 處 長 賴 其 萬 教 授 戴 玉 慈 教 授 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 第 二 篇 護 理 人 力 規 劃 小 組 召 集 人 : 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 張 媚 副 教 授 小 組 研 議 成 員 ( 依 姓 名 筆 劃 排 列 ): 高 雄 醫 學 大 學 護 理 學 系 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 行 政 院 衛 生 署 雙 和 醫 院 王 秀 紅 教 授 余 玉 眉 教 授 吳 志 雄 院 長 7

14 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 輔 英 科 技 大 學 輔 仁 大 學 護 理 學 系 醫 療 財 團 法 人 辜 公 亮 基 金 會 和 信 治 癌 中 心 醫 院 行 政 院 衛 生 署 護 理 及 健 康 照 護 處 國 立 台 北 護 理 學 院 護 理 系 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 許 淑 蓮 校 長 陳 惠 姿 副 教 授 蔡 哲 雄 副 院 長 蔡 淑 鳳 副 處 長 蕭 淑 貞 教 授 戴 玉 慈 教 授 第 三 篇 專 科 護 理 師 制 度 之 評 析 與 發 展 方 向 小 組 召 集 人 : 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 余 玉 眉 教 授 小 組 研 議 成 員 ( 依 姓 名 筆 劃 排 列 ): 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 醫 療 財 團 法 人 辜 公 亮 基 金 會 和 信 治 癌 中 心 醫 院 醫 療 政 策 研 究 部 財 團 法 人 奇 美 醫 院 護 理 部 行 政 院 衛 生 署 護 理 及 健 康 照 護 處 國 立 台 北 護 理 學 院 護 理 系 醫 療 財 團 法 人 辜 公 亮 基 金 會 和 信 治 癌 中 心 醫 院 邱 麗 妹 專 科 護 理 師 孫 茂 勝 副 院 長 張 媚 副 教 授 張 黎 露 研 究 員 許 素 珍 主 任 陳 妙 青 科 長 蔡 秀 鸞 教 授 蔡 哲 雄 副 院 長 會 議 出 席 專 家 名 單 ( 依 姓 名 筆 劃 排 列 ): 中 山 醫 學 大 學 護 理 學 院 彰 化 基 督 教 醫 院 高 雄 醫 學 大 學 護 理 學 系 台 北 醫 學 大 學 護 理 學 院 中 山 醫 學 大 學 護 理 學 院 高 雄 醫 學 大 學 護 理 學 系 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 長 庚 大 學 護 理 學 系 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 護 理 部 李 淑 杏 副 教 授 李 雅 文 督 導 周 汎 澔 教 授 林 佳 靜 教 授 林 晏 如 助 理 教 授 金 繼 春 副 教 授 孫 秀 卿 助 理 教 授 徐 亞 瑛 教 授 高 靖 秋 主 任 8

15 研 議 團 隊 國 立 台 北 護 理 學 院 護 理 系 國 立 成 功 大 學 護 理 學 系 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 長 榮 大 學 護 理 學 系 台 北 醫 學 大 學 護 理 學 院 輔 仁 大 學 護 理 學 系 壢 新 醫 院 國 立 成 功 大 學 護 理 學 系 輔 仁 大 學 護 理 學 系 財 團 法 人 長 庚 紀 念 醫 院 管 理 中 心 財 團 法 人 屏 東 基 督 教 醫 院 壢 新 醫 院 品 管 處 國 立 台 北 護 理 學 院 護 理 系 台 北 醫 學 大 學 護 理 學 院 台 北 醫 學 大 學 護 理 學 院 國 立 台 灣 大 學 護 理 學 系 輔 英 科 技 大 學 張 淑 芳 副 教 授 張 瑩 如 副 教 授 陳 玉 枝 主 任 陳 彩 鳳 副 教 授 陳 靜 敏 教 授 馮 容 芬 講 師 黃 金 蓮 副 院 長 黃 美 智 教 授 楊 秋 月 副 教 授 楊 麗 珠 副 主 任 賈 佩 芳 副 院 長 趙 正 芬 處 長 鄭 夙 芬 副 教 授 鄭 綺 教 授 賴 甫 誌 助 理 教 授 賴 裕 和 教 授 謝 秀 芳 副 教 授 9

16 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 執 行 摘 要 在 醫 療 體 系 中, 護 理 人 員 的 比 例 一 直 是 最 大 宗 的, 占 了 超 過 一 半 的 醫 事 人 力 目 前 全 國 有 超 過 12 萬 名 護 理 執 業 人 員 在 各 個 工 作 崗 位 上 為 民 眾 與 病 患 服 務, 擁 有 足 夠 且 稱 職 的 護 理 人 員 是 保 障 民 眾 健 康 的 重 要 關 鍵 之 一 我 國 人 口 結 構 老 化 少 子 女 化 的 趨 勢, 及 民 眾 疾 病 型 態 轉 變 為 以 慢 性 疾 病 為 主 的 趨 勢, 使 我 們 不 得 不 重 新 思 考 現 有 健 康 照 護 體 系 是 否 能 滿 足 未 來 之 健 康 照 護 需 求, 以 及 在 未 來 的 體 系 中 護 理 人 員 將 會 扮 演 的 角 色 及 人 力 需 求, 包 括 進 階 護 理 人 員, 如 專 科 護 理 師 之 發 展 及 制 度 等 鑑 此, 本 院 郭 耿 南 主 任 於 國 家 醫 事 人 員 教 育 暨 人 力 發 展 研 議 案 中 納 入 護 理 人 力 議 題, 並 委 請 國 立 台 灣 大 學 張 媚 副 教 授 及 余 玉 眉 教 授 擔 任 小 組 召 集 人, 邀 集 相 關 領 域 專 家 學 者 政 府 單 位 代 表 及 業 界 代 表 組 成 本 護 理 人 力 規 劃 及 專 科 護 理 師 制 度 發 展 評 估 研 議 小 組, 透 過 收 集 國 內 外 相 關 文 獻 與 現 況 資 料, 參 考 國 際 經 驗 與 召 開 專 家 會 議 和 焦 點 團 體 座 談 會, 提 出 議 題 凝 聚 共 識 及 進 行 策 略 之 規 劃, 以 完 成 此 護 理 人 力 規 劃 及 專 科 護 理 師 制 度 發 展 評 估 建 議 報 告 書 為 旨 執 行 期 間 共 邀 集 多 達 117 位 學 者 專 家 與 政 府 單 位 代 表, 自 2008 年 起 共 召 開 28 次 小 組 會 議 4 次 焦 點 團 體 座 談 會 及 1 次 大 型 專 家 討 論 會 議, 以 進 行 多 面 向 的 討 論 並 於 2009 年 工 作 小 組 會 議 中 決 議 將 探 討 的 主 題 訂 為 2020 台 灣 護 理 願 景 護 理 人 力 規 劃 及 台 灣 專 科 護 理 師 制 度 之 評 析 與 發 展 方 向 三 大 部 份, 一 一 進 行 我 國 護 理 教 育 及 人 力 規 劃 相 關 議 題 之 探 討, 在 各 界 集 思 廣 益 與 腦 力 激 盪 下, 徹 底 檢 視 我 國 護 理 人 力 現 況 問 題, 並 依 此 建 構 出 全 面 性 的 策 略 規 劃 建 言, 前 後 歷 時 四 年, 終 於 在 2010 年 12 月 如 期 完 成 本 建 議 報 告 書 本 書 各 篇 內 容 摘 要 於 下 : 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景, 依 據 台 灣 人 口 結 構 改 變 健 康 狀 況 的 趨 勢 與 照 護 需 求 及 健 康 照 護 體 系 及 照 護 模 式 之 發 展 趨 勢, 以 護 理 人 員 現 況 及 未 來 挑 戰 為 基 礎, 規 劃 出 2020 年 護 理 願 景 如 下 : 一 護 理 人 員 角 色 功 能 及 執 業 範 圍 方 面 :1. 基 層 護 理 人 員 的 角 色 功 能 更 專 業 化 2. 進 10

17 執 行 摘 要 階 護 理 人 員 角 色 地 位 功 能 更 明 確 二 護 理 人 力 方 面 :1. 合 理 的 護 理 人 員 / 人 口 比 率, 大 幅 增 加 在 預 防 保 健 及 中 期 / 長 期 照 護 體 系 中 的 護 理 人 力, 及 在 2020 年 每 位 護 理 人 員 服 務 之 人 口 數 降 至 130 人 2. 護 理 人 員 皆 能 在 友 善 的 執 業 環 境 中 工 作, 並 獲 得 充 分 的 專 業 自 主 性 :(1) 基 層 護 理 人 力 被 有 效 運 用 於 專 業 性 護 理 工 作 ;(2) 基 層 及 進 階 護 理 人 員 與 其 他 專 業 人 員 以 協 同 合 作 的 方 式 一 起 工 作 3. 經 認 證 的 進 階 護 理 人 員 在 醫 院 及 社 區 發 揮 臨 床 專 家 的 功 能 4. 執 業 護 理 人 員 背 景 多 元 化 三 護 理 教 育 方 面 :1. 護 理 學 制 單 純 化, 基 礎 護 理 教 育 的 入 學 學 歷 以 高 中 畢 為 起 點 2. 發 展 新 課 程 吸 引 非 護 理 之 學 士 轉 入 護 理 3. 合 適 的 碩 士 課 程 以 培 養 足 夠 的 進 階 護 理 人 員 4. 合 適 的 博 士 課 程 以 培 養 足 夠 的 年 輕 學 者 及 護 理 教 育 師 資 四 護 理 權 責 品 質 與 病 人 安 全 方 面 :1. 依 據 護 理 相 關 品 質 指 標 落 實 護 理 人 員 之 盡 責 性 2. 確 保 護 理 執 業 人 員 之 臨 床 專 業 能 力 水 準 第 二 篇 護 理 人 力 規 劃, 分 別 就 護 理 人 力 及 護 理 教 育 現 況, 及 護 理 教 育 問 題 護 理 人 員 執 業 環 境 問 題 及 護 理 人 力 運 用 與 服 務 品 質 問 題 進 行 探 討, 並 參 考 國 際 經 驗 及 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景, 針 對 護 理 教 育 護 理 人 員 執 業 環 境 及 護 理 人 力 運 用 及 服 務 品 質, 提 出 規 劃 策 略 如 下 : 一 護 理 教 育 與 認 證 考 試 方 面 :1. 有 關 學 制 及 培 育 數 量 :(1) 護 理 人 員 的 基 礎 教 育 提 升 至 學 士 學 位 ;(2) 設 置 學 士 後 護 理 學 位 課 程 ;(3) 推 估 進 階 護 理 人 員 需 求 人 數, 並 據 以 增 加 碩 士 班 人 數 ;(4) 增 加 護 理 博 士 班 人 數 2. 有 關 師 資 :(1) 強 化 護 理 師 資 培 育 之 數 量 與 素 質 ;(2) 改 進 教 師 升 等 問 題 3. 有 關 課 程 及 教 學 :(1) 四 技 護 理 系 專 業 課 程 比 照 大 學 護 理 系 課 程 設 計, 開 放 四 年 制 技 職 護 理 系 全 面 招 收 高 中 生, 對 入 學 的 高 職 生 應 在 招 收 時 慎 加 選 擇, 並 於 入 學 後 善 加 輔 導, 並 發 展 吸 引 高 中 生 選 擇 就 讀 護 理 之 招 生 策 略 ; (2) 由 各 校 檢 討 基 礎 護 理 教 育 課 程, 確 保 學 生 獲 得 足 夠 臨 床 實 務 能 力 之 培 育 ;(3) 改 進 進 階 護 理 課 程 及 教 學 4. 建 立 確 保 護 理 教 育 品 質 的 機 制 5. 改 革 職 業 證 書 考 試 方 式, 著 重 臨 床 能 力 之 考 核 6. 改 進 職 前 / 在 職 教 育 及 進 階 制 度, 建 議 醫 療 機 構 設 置 臨 床 護 理 教 師, 落 實 護 理 人 員 職 前 / 在 職 教 育, 建 立 以 臨 床 能 力 為 導 向 之 進 階 制 度 二 護 理 人 員 執 業 環 境 方 面 :1. 促 成 護 理 人 員 能 在 正 向 的 執 業 環 境 中 工 作, 包 括 (1) 提 高 護 理 部 參 與 醫 院 各 項 決 策 層 級 與 代 表 人 數 ;(2) 護 理 主 管 能 夠 在 組 織 中 領 11

18 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 導, 並 強 化 管 理 能 力, 提 升 以 病 人 為 中 心 的 護 理 品 質 ;(3) 發 展 醫 護 人 員 協 同 合 作 (collaboration) 模 式 ;(4) 護 理 部 主 管 應 適 當 運 用 護 理 人 力, 在 五 年 內 提 升 一 般 病 房 護 理 時 數 到 3.6 小 時 / 每 病 人 / 天 ;(5) 合 理 護 理 人 員 薪 資 福 利 與 待 遇 2. 推 廣 磁 力 醫 院 制 度 三 護 理 人 力 運 用 與 服 務 品 質 方 面 :1. 建 立 護 理 人 力 基 本 資 料 及 進 行 護 理 人 力 規 劃 : (1) 建 立 護 理 人 力 相 關 的 各 項 資 料, 統 整 並 定 期 監 測 及 檢 討 ;(2) 衛 生 署 各 醫 療 機 構 及 全 國 性 護 理 專 業 團 體 應 定 期 進 行 護 理 人 力 規 劃, 以 善 用 護 理 人 力 於 適 當 發 揮 護 理 專 業 功 能 2. 降 低 每 位 護 理 人 員 服 務 之 人 口 數 3. 推 動 進 階 護 理 人 員 在 醫 院 及 社 區 發 揮 獨 立 作 業 的 功 能, 提 供 具 成 本 效 益 的 健 康 照 護 服 務 4. 加 強 護 理 實 證 研 究, 建 立 臨 床 護 理 指 標, 以 利 評 值 護 理 與 改 善 品 質 第 三 篇 專 科 護 理 師 制 度 之 評 析 與 發 展 方 向, 本 篇 內 容 主 要 在 探 討 我 國 專 科 護 理 師 制 度 之 現 況 及 問 題, 參 考 國 際 經 驗 與 趨 勢 提 出 對 我 國 專 科 護 理 師 制 度 未 來 發 展 與 策 略 之 規 劃 如 下 : 一 教 育 層 面 之 策 略 規 劃 :1. 師 資 培 育 2. 重 新 檢 討 並 規 定 培 育 專 科 護 理 師 的 課 程 與 其 內 容 3. 將 培 育 專 科 護 理 師 的 機 構 回 歸 正 規 教 育 體 系 4. 確 保 專 科 護 理 師 專 業 能 力 之 培 育 與 認 定 二 法 規 層 面 之 策 略 規 劃 :1. 修 訂 有 關 專 科 護 理 師 資 格 業 務 範 圍 及 專 業 能 力 之 甄 審 等 各 種 法 規 2. 修 訂 醫 療 法 3. 檢 核 與 修 訂 衛 生 署 公 告 的 各 種 與 專 科 護 理 師 有 關 的 法 規 三 執 業 模 式 層 面 之 策 略 規 劃 :1. 進 行 系 統 性 實 證 研 究, 以 審 視 專 科 護 理 師 制 度 的 影 響 與 成 效 2. 推 動 各 項 專 科 護 理 師 執 業 模 式 之 實 驗 計 畫 3. 將 專 科 護 理 師 的 進 階 專 業 能 力, 發 揮 在 規 劃 中 的 我 國 長 期 照 護 政 策 4. 研 擬 由 專 科 護 理 師 納 入 各 項 共 同 照 護 方 案 之 可 行 性 實 驗 模 式 12

19 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景

20 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 第 一 章 未 來 十 年 台 灣 民 眾 健 康 及 健 康 照 護 體 系 之 變 化 趨 勢 第 一 節 照 護 人 口 結 構 改 變 一 人 口 快 速 老 化 的 趨 勢 聯 合 國 定 義, 一 個 地 區 65 歲 以 上 人 口 超 過 總 人 口 的 7%, 即 可 稱 為 高 齡 化 社 會 (aging society), 當 老 年 人 口 更 進 一 步 超 過 14% 時, 就 進 入 高 齡 社 會 (aged society), 也 就 是 超 級 老 人 社 會 依 據 聯 合 國 報 告,2006 年 全 球 老 年 人 口 已 超 過 7 億 人, 預 估 至 2050 年 將 增 至 20 億, 老 年 人 口 比 例 達 22%, 而 未 來 50 年 老 年 人 口 增 加 約 三 倍 [1], 尤 其 是 80 歲 以 上 老 人 增 加 的 速 度 更 快, 目 前 80 歲 以 上 人 口 為 60 歲 以 上 人 口 之 12.5%, 至 2050 年 會 增 加 為 20% 雖 然 大 家 都 認 為 歐 洲 是 個 老 年 化 嚴 重 的 社 會, 但 是 法 國 人 口 老 化 速 度 從 7% 到 14% 歷 經 115 年, 瑞 典 花 了 85 年, 美 國 也 花 了 69 年 而 現 在 全 球 老 化 速 度 最 快 的 國 家 是 日 本, 日 本 在 1970 年 老 年 人 口 達 到 7%,1994 年 突 破 14%, 老 年 人 口 在 24 年 之 中 雙 倍 成 長 [2] 我 國 的 情 況 則 是 在 1993 年 65 歲 以 上 老 年 人 口 突 破 全 國 人 口 的 7%, 在 2008 年 底 已 達 10.4%, 行 政 院 經 濟 建 設 委 員 會 ( 經 建 會 ) 推 估 在 2017 年 時 我 國 老 年 人 口 將 會 達 到 14%, 從 高 齡 化 社 會 進 入 高 齡 社 會 預 估 會 花 24 年, 現 在 我 國 人 口 老 化 速 率 僅 次 於 日 本, 為 全 球 第 二, 不 過 依 據 經 建 會 的 推 估, 屆 時 我 國 老 化 速 度 將 會 居 於 全 球 之 冠 ; 並 預 估 2025 年 的 時 候, 我 國 65 歲 以 上 老 人 所 占 人 口 比 例 則 會 達 到 20.1%, 也 就 是 每 5 位 台 灣 人 中 就 有 1 位 是 老 人, 進 入 所 謂 的 超 高 齡 社 會 (super-aged society)[3] 全 球 人 口 快 速 老 化, 與 出 生 率 下 降 及 平 均 壽 命 大 幅 延 長 有 密 切 的 關 係, 平 均 壽 命 越 來 越 長 的 部 分 原 因 是 醫 學 與 科 技 的 進 步, 同 時 也 因 為 過 去 一 百 年 來 成 功 的 公 共 衛 生 工 作 及 社 會 發 展 的 努 力 這 樣 一 個 世 界 人 口 變 遷 的 結 果 伴 隨 的 是 慢 性 健 康 問 題 的 發 生 率 及 盛 行 率 不 斷 增 加 [4] 一 項 研 究 推 估 我 國 長 期 照 護 需 求 將 隨 著 人 口 快 速 老 化, 在 未 來 年 間 急 遽 成 長 4 倍 [5] 雖 然 平 均 壽 命 拉 長 並 不 必 然 會 導 致 慢 性 病 比 率 增 高, 但 是 絕 對 有 必 要 採 取 行 14

21 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 動 以 預 防 慢 性 病 問 題 的 發 生 [4] 我 國 老 人 還 有 一 項 特 別 的 問 題, 因 為 日 本 佔 領 臺 灣 五 十 年 ( 自 1895 至 1945 年 ), 現 在 七 十 歲 以 上 的 老 人 幼 年 時 或 接 受 日 文 教 育 或 未 受 教 育, 在 中 文 的 讀 寫 方 面 有 相 當 程 度 的 限 制, 造 成 接 受 新 資 訊 上 的 障 礙, 可 能 影 響 其 自 我 健 康 照 護 研 究 顯 示 老 年 人 中 以 教 育 程 度 為 不 識 字 的 老 人 自 我 照 顧 能 力 較 差, 尤 其 溝 通 方 面 更 顯 著 [6] 根 據 內 政 部 的 統 計,2009 年 底 我 國 約 有 245 萬 7 千 人 ( 男 性 1,183,124 人, 女 性 1,274,524 人, 共 2,457,648 人 ) 為 65 歲 以 上 的 老 年 人 口, 這 當 中 超 過 四 分 之 一, 約 63 萬 人 (632,288 人 ) 是 國 小 肄 業 自 修 或 不 識 字 者, 不 識 字 者 超 過 一 半 ( 有 341,301 人 ), 其 中 絕 大 多 數 為 女 性 ( 占 300,824 人 ),65 歲 以 上 女 性 當 中 國 小 肄 業 及 自 修 者 也 高 達 18 萬 人 以 上 (184,295 人 )[7] 這 一 部 份 的 人 口 對 保 健 資 訊 的 接 收 有 相 當 程 度 的 障 礙, 如 何 做 好 自 我 照 護 減 少 疾 病 或 失 能 造 成 的 危 害, 是 需 要 格 外 關 注 的 議 題 二 少 子 女 化 的 趨 勢 已 開 發 國 家 中, 生 育 率 逐 年 下 降, 少 子 女 化 是 個 非 常 普 遍 的 趨 勢 我 國 在 1984 年 時 的 總 生 育 率 為 2.05 人, 到 2006 年 已 下 降 為 1.12 人, 低 於 亞 洲 鄰 近 國 家 同 年 的 總 生 育 率, 日 本 1.32 人 新 加 坡 1.26 人 南 韓 1.13 人, 僅 稍 高 於 香 港 的 0.98 人 ;2008 年 更 持 續 下 降 至 1.05 人 [3] 內 政 部 的 資 料 顯 示 我 國 出 生 人 數 逐 年 減 少, 在 1978 年 有 近 41 萬 名 新 生 兒 出 生, 在 1988 年 出 生 的 新 生 兒 有 34 萬 多 名, 到 1998 年 出 生 新 生 兒 人 數 降 至 27 萬 多 名 [8], 而 在 2008 年 新 生 兒 出 生 數 更 是 不 到 20 萬 人 [9] 根 據 經 建 會 的 推 估, 受 到 少 子 女 化 的 影 響, 我 國 的 扶 養 比 將 從 2008 年 的 38 人 ( 也 就 是 每 100 個 歲 的 工 作 年 齡 人 口, 要 負 擔 38 位 14 歲 以 下 及 65 歲 以 上 的 非 工 作 年 齡 人 口 ), 在 2020 年 突 破 40 人,2030 年 會 突 破 55 人, 到 2040 年 更 將 接 近 70 人, 這 是 因 為 老 年 人 口 不 斷 增 加 與 幼 年 人 口 縮 減 的 結 果 [3] 目 前 我 國 的 家 庭 型 態 以 核 心 家 庭 為 多, 少 子 女 化 及 結 婚 生 育 意 願 下 降 與 遲 婚 遲 育 的 趨 勢 [3], 使 家 庭 人 口 結 構 改 變, 家 中 大 多 沒 有 足 夠 的 照 顧 人 力, 老 人 們 很 有 可 能 會 面 臨 生 病 時 沒 有 家 人 在 旁 照 顧 陪 伴 的 狀 況, 在 這 樣 的 趨 勢 持 續 發 展 下, 未 來 對 於 護 理 照 護 人 力 的 需 求 將 會 增 加 另 學 者 預 期 老 人 會 罹 患 一 種 或 多 種 慢 性 疾 病 [10], 台 灣 的 老 人 至 少 罹 患 一 項 慢 性 病 比 率 在 65~74 歲 與 74 歲 以 上 者 分 別 高 達 82.1% 及 87.8%, 而 罹 患 一 項 以 上 慢 性 病 者, 仍 占 達 59.7% 及 68.7% 的 高 比 率 [11] 未 來 如 果 要 好 好 照 護 這 群 慢 性 病 人 口, 15

22 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 對 護 理 人 力 的 需 求 應 會 增 加, 尤 其 需 要 擁 有 老 人 醫 學 方 面 的 知 識 與 技 能 的 護 理 人 員, 護 理 人 員 必 須 有 能 力 在 非 急 性 照 護 的 環 境 下 工 作, 也 要 有 處 理 多 重 慢 性 疾 病 之 專 門 知 識 與 技 術 [12] 另 一 個 受 到 少 子 化 衝 擊 的 是 學 校 與 教 育 [13] 根 據 教 育 部 的 報 告, 全 國 大 專 院 校 大 一 學 生 的 總 人 數 雖 然 自 1989 至 2001 年 一 直 維 持 上 升 現 象, 但 是 自 2001 年 開 始 逐 漸 下 降, 該 報 告 的 推 估 結 果 顯 示,2007 年 至 2015 年 間 大 專 院 校 大 一 新 生 人 數 將 維 持 在 27 萬 人 左 右, 在 年 會 有 明 顯 的 下 降, 下 降 約 14% 到 20% 之 間, 之 後 會 略 為 上 揚, 然 後 會 逐 年 下 降 至 2023 年 的 15 萬 至 20 萬 人 左 右 [14] 在 學 生 人 數 不 斷 減 少 的 趨 勢 下, 護 理 與 許 多 其 他 科 系 一 樣 將 面 臨 招 生 來 源 不 足 之 困 境 三 外 籍 工 作 者 及 新 移 民 婦 女 2008 年 底 在 我 國 外 籍 人 士 約 有 56 萬 人, 其 中 以 外 籍 勞 工 ( 含 產 業 外 籍 勞 工 與 社 福 外 籍 勞 工 )36.5 萬 人 ( 占 65.3%) 為 數 最 多 ; 尚 未 取 得 我 國 國 籍 之 外 籍 配 偶 ( 不 含 大 陸 港 澳 配 偶 )5.6 萬 ( 占 10.06%) 次 之, 兩 者 合 占 外 國 人 在 我 國 人 數 的 四 分 之 三 [15] 外 籍 勞 工 主 要 來 自 東 南 亞, 為 避 免 勞 工 將 當 地 疾 病 傳 入 國 內, 影 響 國 人 健 康, 衛 生 署 訂 有 外 籍 勞 工 健 康 檢 查 相 關 規 定 : 外 籍 勞 工 於 入 國 前 入 國 後 3 日 內 及 入 國 工 作 滿 6 個 月 18 個 月 及 30 個 月, 須 進 行 健 康 檢 查 [16] 新 移 民 婦 女 因 為 結 婚 定 居 他 國, 由 於 社 會 與 人 際 關 係 上 的 交 流 較 為 孤 立 又 有 語 言 上 的 隔 閡 文 化 上 的 衝 擊 與 支 持 系 統 的 缺 乏, 使 他 們 不 易 接 收 到 健 康 資 訊 與 獲 得 健 康 資 源, 以 致 減 少 對 醫 療 資 源 的 利 用 [17, 18] 國 內 研 究 顯 示 新 移 民 婦 女 對 於 醫 療 系 統 使 用 障 礙 來 自 於 不 足 的 醫 療 照 護 資 源 訊 息, 在 就 醫 時 也 往 往 有 很 深 的 無 助 感 [19] 這 群 新 移 民 婦 女 大 多 處 在 生 育 年 齡,Fuentes, Hessol 及 Perez 的 研 究 發 現 外 籍 配 偶 常 因 年 紀 較 輕 教 育 程 度 低 且 在 產 前 照 護 較 差 的 情 況 下, 產 下 低 體 重 兒 的 比 率 較 高 [20] 而 Guendelman, Schaufflerm 及 Pearl 的 研 究 顯 示, 移 民 所 生 子 女 較 本 國 籍 婦 女 之 子 女 在 使 用 健 康 照 護 服 務 利 用 率 上 較 低 [21] 在 面 對 這 一 群 人 口 時 需 要 加 強 護 理 人 員 的 能 力, 以 評 估 跨 文 化 健 康 需 求 及 提 供 兼 顧 文 化 特 殊 性 的 護 理 措 施 16

23 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 第 二 節 健 康 狀 況 的 趨 勢 及 照 護 需 求 一 由 十 大 死 因 之 變 化 趨 勢 看 健 康 問 題 根 據 衛 生 署 的 統 計 資 料, 從 1986 年 開 始 惡 性 腫 瘤 就 一 直 排 名 在 國 人 死 亡 原 因 的 第 一 位, 若 將 2008 年 國 人 的 十 大 主 要 死 因 跟 1910 年 1952 年 相 比 ( 見 表 1.1), 可 發 現 在 近 100 年 之 間, 國 人 的 死 亡 原 因 有 極 大 的 變 化, 這 是 因 為 社 會 與 生 活 環 境 的 改 變 科 技 的 進 步 以 及 人 口 的 老 化 等 因 素 所 造 成, 以 致 慢 性 疾 病 逐 漸 取 代 傳 統 的 傳 染 性 疾 病 與 急 性 疾 病 成 為 國 民 最 大 的 健 康 威 脅 表 年 臺 灣 國 人 十 大 死 亡 原 因 比 較 排 序 1910 年 1952 年 2008 年 1 瘧 疾 腸 道 傳 染 疾 病 惡 性 腫 瘤 2 妊 娠 分 娩 及 產 褥 併 發 症 肺 炎 心 臟 疾 病 3 腸 道 傳 染 疾 病 肺 結 核 腦 血 管 疾 病 4 肺 結 核 心 臟 疾 病 肺 炎 5 胃 及 十 二 指 腸 潰 爛 腦 血 管 疾 病 糖 尿 病 6 肺 炎 周 產 期 死 亡 事 故 傷 害 7 支 氣 管 炎 腎 炎 腎 徵 候 群 及 腎 病 變 慢 性 下 呼 吸 道 疾 病 8 腦 膜 炎 惡 性 腫 瘤 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 9 腦 血 管 疾 病 支 氣 管 炎 自 殺 10 心 臟 疾 病 瘧 疾 腎 炎 腎 徵 候 群 及 腎 病 變 資 料 來 源 : 國 家 衛 生 研 究 院 :2020 健 康 國 民 白 皮 書 技 術 報 告 台 北 市 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2008 [22] 行 政 院 衛 生 署 統 計 室 :97 年 度 死 因 統 計 記 者 會 發 布 資 料 - 死 因 統 計 結 果 分 析 doh.gov.tw/cht2006/dm/dm2_2.aspx?now_fod_list_no=10642&class_no=440&level_no=3 引 用 2009/6/28 [23] 從 表 1.1 中, 我 們 可 看 到 十 大 死 因 及 疾 病 的 變 化 趨 勢 : 屬 於 急 性 疾 病 的 瘧 疾 在 1910 年 是 造 成 我 國 民 眾 死 亡 之 最 大 原 因, 在 1952 年 降 至 十 大 死 因 的 第 10 名, 並 在 1954 年 被 根 除, 我 國 獲 得 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, WHO) 證 明 書, 正 式 列 入 瘧 疾 根 除 地 區 名 單 [24] 第 一 大 死 因 到 完 全 根 除 雖 然 經 過 四 十 多 年, 但 最 終 仍 是 被 消 滅 了, 然 而 屬 於 慢 性 疾 病 的 腦 血 管 疾 病 與 心 臟 疾 病 的 排 序 卻 不 斷 向 前 肺 炎 的 排 名 順 序 也 時 上 時 下, 一 直 存 在 於 十 大 死 因 中 17

24 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 近 百 年 間, 因 為 科 技 的 進 步 與 生 活 環 境 的 改 善, 像 是 肺 結 核 腦 膜 炎 妊 娠 分 娩 及 產 褥 併 發 症 等 造 成 的 死 亡 人 數 大 量 減 少, 現 在 已 不 在 十 大 死 亡 原 因 中 了, 現 在 十 大 死 亡 原 因 多 屬 於 需 要 定 期 回 診 治 療 追 蹤 與 一 定 的 時 間 來 復 健 改 善 的 慢 性 疾 病, 也 因 此 未 來 對 於 慢 性 疾 病 癌 症 相 關 照 護 需 求 會 越 來 越 多 越 迫 切 當 人 們 的 疾 病 型 態 從 急 性 疾 病 漸 漸 轉 變 成 慢 性 疾 病 與 退 化 性 疾 病, 對 健 康 醫 療 照 護 的 需 求 也 就 從 急 性 疾 病 為 導 向 的 照 護 模 式 轉 向 以 慢 性 疾 病 癌 症 照 護 及 連 續 性 照 護 為 主 的 照 護 型 態 依 據 我 國 2008 年 的 死 因 統 計, 十 大 主 要 死 因 死 亡 人 數 占 總 死 亡 人 數 的 75.6%, 其 中 仍 以 惡 性 腫 瘤 最 多 占 27.3%; 其 次 分 別 為 心 臟 疾 病 占 11.1% 腦 血 管 疾 病 占 7.5% 在 國 人 及 醫 療 照 護 體 系 的 努 力 下, 這 十 大 死 因 中 有 一 些 疾 病 的 死 亡 率 在 最 近 七 八 年 間 有 不 同 程 度 的 下 降, 如 惡 性 腫 瘤 腦 血 管 疾 病 糖 尿 病 事 故 傷 害 ; 但 是 有 一 些 則 不 減 反 增, 以 2008 年 與 2001 年 相 比, 十 大 死 因 中 標 準 化 死 亡 率 有 增 加 者 依 序 為 肺 炎 高 血 壓 性 疾 病 自 殺 及 心 臟 疾 病, 增 加 率 分 別 為 64.7% 37.5% 及 6.1 %, 其 它 皆 為 減 少 [23] 針 對 與 十 大 死 因 密 切 相 關 的 幾 項 慢 性 病, 國 民 健 康 局 [25] 的 調 查 顯 示, 已 經 患 有 高 血 壓 高 血 糖 或 高 血 脂 ( 以 下 簡 稱 三 高 ) 之 個 案 未 來 發 生 心 血 管 疾 病 或 腎 臟 病 之 風 險 比 一 般 人 高 以 高 血 壓 個 案 為 例, 未 來 5 年 內 發 生 中 風 ( 腦 血 管 疾 病 ) 或 腎 臟 病 的 危 險 性, 分 別 是 非 三 高 個 案 的 2.8 倍 及 1.7 倍 ; 而 高 血 糖 個 案 發 生 中 風 及 腎 臟 疾 病 的 危 險 性 是 2.9 倍 及 2.4 倍 ( 詳 表 1.2) 表 至 2007 年 三 高 個 案 較 非 三 高 個 案 發 生 中 風 腎 臟 病 心 臟 病 之 相 對 危 險 性 中 風 腎 臟 病 心 臟 病 高 血 壓 2.8 倍 1.7 倍 1.9 倍 高 血 糖 2.9 倍 2.4 倍 1.5 倍 高 血 脂 2.4 倍 1.6 倍 1.8 倍 資 料 來 源 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 :2009/7/17 新 聞 內 容 - 國 內 首 次 具 全 國 代 表 性 之 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 發 生 率 公 布, 表 三 aspx?no= 引 用 2009/8/18 [25] 很 不 幸 的, 國 人 三 高 的 盛 行 率 及 發 生 率 也 令 人 憂 心, 國 民 健 康 局 [26]2002 年 對 全 國 15 歲 以 上 國 民 抽 樣 調 查 其 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 的 盛 行 率, 顯 示 三 高 在 中 老 年 人 口 群 的 盛 行 率 相 當 高 ( 詳 表 1.3) 18

25 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 表 年 三 高 在 各 年 齡 層 之 盛 行 率 年 齡 層 盛 行 率 高 血 壓 高 血 糖 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 <20 歲 2.4% 0.4% 0.5% 2.2% 歲 3.7% 1.0% 3.9% 6.6% 歲 7.0% 1.9% 6.0% 14.1% 歲 19.4% 6.1% 11.0% 17.0% 歲 34.0% 12.8% 18.3% 20.8% 歲 47.1% 20.2% 22.2% 26.9% 歲 61.5% 20.2% 20.7% 26.0% >80 歲 57.5% 20.8% 20.6% 19.6% 資 料 來 源 : 陳 建 仁 游 山 林 白 其 卉 等 人 : 台 灣 地 區 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 盛 行 率 調 查 期 末 報 告 台 北 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局,2003 [26] 三 高 發 生 率 方 面, 年 全 國 15 歲 以 上 國 民 的 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 五 年 發 生 率 調 查 顯 示, 五 年 內 約 有 49 萬 人 新 發 生 高 血 壓 37 萬 人 發 生 高 血 脂 13 萬 人 發 生 高 血 糖, 整 體 而 言 男 性 三 高 發 生 率 普 遍 高 於 女 性, 但 40~50 歲 以 後, 則 女 性 明 顯 高 於 男 性 三 高 發 生 率 亦 隨 著 年 齡 增 加 而 增 加, 詳 細 數 字 如 表 1.4 表 年 國 人 不 同 性 別 及 年 齡 層 之 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 五 年 發 生 率 年 齡 性 別 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 男 女 男 女 男 女 所 有 樣 本 備 註 一 : 高 血 壓 定 義 :1. 測 量 收 縮 壓 140mmHg 或 舒 張 壓 90mmHg 或 問 卷 自 報 服 用 高 血 壓 藥 物 ;2. 在 年 健 保 申 報 資 料, 曾 於 門 診 或 住 院 申 報 中, 以 高 血 壓 疾 病 之 相 關 代 碼 申 報 並 同 時 開 具 高 血 壓 藥 物 備 註 二 : 高 血 糖 的 定 義 :1. 空 腹 8 小 時 以 上 血 清 血 糖 值 126mg/dL 或 問 卷 自 報 服 用 高 血 糖 藥 物 ;2. 在 年 健 保 申 報 資 料 中, 曾 於 門 診 或 住 院 申 報 中, 以 糖 尿 病 之 相 關 代 碼 申 報 並 同 時 開 具 高 血 糖 藥 物 備 註 三 : 高 血 脂 的 定 義 :1. 空 腹 8 小 時 以 上 血 清 膽 固 醇 240 mg/dl, 或 血 清 三 酸 甘 油 酯 200 mg/dl, 或 問 卷 自 報 服 用 高 血 脂 藥 物 ; 年 健 保 申 報 資 料 中, 曾 於 門 診 或 住 院 申 報 中, 以 高 血 脂 之 相 關 代 碼 申 報 並 同 時 開 具 高 血 脂 藥 物 資 料 來 源 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 :2009/7/17 新 聞 內 容 - 國 內 首 次 具 全 國 代 表 性 之 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 發 生 率 公 布, 表 二 aspx?no= 引 用 2009/8/18 [25] 19

26 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 根 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 的 預 測, 在 2030 年 全 球 的 前 四 大 死 因 為 心 臟 疾 病 中 風 氣 喘 與 呼 吸 道 疾 病 ( 主 要 是 肺 炎 ), 報 告 中 也 提 到 人 口 老 化 將 會 造 成 非 傳 染 性 疾 病 的 大 量 增 加, 尤 其 是 癌 症 [27] 我 們 可 預 見 未 來 慢 性 疾 病 與 癌 症 對 全 球 及 我 國 都 是 重 要 的 健 康 問 題, 相 關 的 照 護 需 求 是 不 容 忽 視 的 議 題 二 從 十 大 疾 病 負 擔 看 健 康 照 護 需 求 疾 病 對 民 眾 及 社 會 所 造 成 的 負 擔 可 以 從 醫 療 費 用 及 生 活 品 質 兩 方 面 來 探 討 醫 療 費 用 方 面, 從 全 民 健 保 門 住 診 醫 療 費 用 的 資 料 中 可 得 知 有 幾 種 常 見 的 慢 性 疾 病 花 費 龐 大 的 醫 療 經 費, 例 如 2007 年, 用 在 慢 性 腎 衰 竭 的 經 費 就 高 達 316 億 用 在 高 血 壓 的 190 億 用 在 糖 尿 病 的 160 億, 分 別 占 當 年 健 保 門 住 診 醫 療 費 總 額 的 14.27% 7.82% 及 6.63%[28], 可 見 慢 性 疾 病 所 造 成 的 醫 療 費 用 負 擔 除 了 醫 療 費 用 的 負 擔, 病 人 的 生 活 品 質 也 受 到 疾 病 的 衝 擊 世 界 衛 生 組 織 為 了 能 量 化 因 罹 患 疾 病 及 死 亡 所 造 成 的 負 擔 提 出 Disability-Adjusted Live Year( 簡 稱 DALY) 的 概 念, 推 估 人 口 群 的 DALYs 總 和, 當 作 疾 病 負 擔, 用 來 測 量 現 有 健 康 狀 態 與 理 想 健 康 狀 態 間 的 差 距 並 自 1992 年 開 始 進 行 全 球 疾 病 負 擔 (Global Burden of Disease, GBD) 研 究 一 個 DALY 可 視 為 一 年 的 健 康 生 命 的 損 失 ; 某 疾 病 / 健 康 問 題 的 DALYs 等 於 因 該 疾 病 死 亡 的 人 口 所 損 失 的 生 命 年 數 (years of life lost, YLLs) 加 上 因 為 該 疾 病 而 發 生 失 能 的 生 命 年 數 (years lived with disability, YLDs) 之 和 [29] WHO 在 1995 年 時 針 對 全 球 八 大 地 區 超 過 一 百 多 種 疾 病 的 疾 病 負 擔 作 調 查, 在 2008 年 出 版 The Global Burden of Disease 2004 Update, 報 告 中 依 世 界 銀 行 的 標 準 將 各 會 員 國 分 成 低 中 高 收 入 國, 並 比 較 不 同 收 入 層 級 的 十 大 死 因 與 人 民 健 康 壽 命 受 各 種 疾 病 的 影 響, 依 據 該 報 告 在 2004 年 時 高 收 入 國 家 ( 指 平 均 國 民 年 所 得 在 11,906 美 元 以 上 之 國 家 ) 的 十 大 死 因 與 疾 病 負 擔 排 序 如 下 ( 詳 表 1.5) 由 表 五 可 以 看 出 有 些 慢 性 疾 病 不 僅 威 脅 生 命, 生 病 活 著 時 也 因 疾 病 衝 擊 到 生 活 功 能 而 長 期 影 響 生 活 品 質, 有 些 疾 病 雖 然 死 亡 率 不 是 很 高, 病 人 卻 必 須 長 期 忍 受 失 能 20

27 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 表 年 高 收 入 國 家 的 十 大 死 因 與 疾 病 負 擔 排 序 高 收 入 國 家 十 大 死 因 高 收 入 國 家 十 大 疾 病 負 擔 ( 占 總 DALYs 比 率 ) 1 心 血 管 疾 病 憂 鬱 症 (8.2%) 2 腦 血 管 疾 病 心 血 管 疾 病 (6.3%) 3 肺 癌 腦 血 管 疾 病 (3.9%) 4 呼 吸 道 疾 病 老 年 癡 呆 症 (3.6%) 5 氣 喘 與 慢 性 阻 塞 性 肺 病 酗 酒 (3.4%) 6 老 年 癡 呆 症 聽 力 受 損 (3.4%) 7 大 腸 直 腸 癌 氣 喘 與 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 (3.0%) 8 糖 尿 病 糖 尿 病 (3.0%) 9 乳 癌 肺 癌 (3.0%) 10 胃 癌 交 通 意 外 (2.6%) 資 料 來 源 :WHO. The Global Burden of Disease, 2004 Update. Geneva: World Health Organization, 2008; 44 [27] 因 我 國 並 非 WHO 會 員 國, 所 以 在 全 球 疾 病 負 擔 的 資 料 庫 中 並 沒 有 相 關 數 據 資 料, 雖 然 在 國 內 不 時 有 專 家 學 者 針 對 疾 病 負 擔 來 做 研 究, 但 大 都 只 針 對 特 定 的 疾 病, 像 是 憂 鬱 症 失 智 症 等, 因 此 無 法 做 全 面 性 的 比 較 不 過 衛 生 署 統 計 室 近 年 開 始 針 對 各 種 疾 病 作 疾 病 負 擔 的 統 計 ( 見 表 1.6) 表 年 國 人 十 大 死 因 與 十 大 疾 病 負 擔 2003 年 國 人 十 大 死 因 2003 年 國 人 十 大 疾 病 負 擔 ( 占 總 DALYs 比 率 ) 1 惡 性 腫 瘤 中 風 (7.9%) 2 腦 血 管 疾 病 肝 硬 化 (4.3%) 3 心 臟 疾 病 ( 高 血 壓 性 疾 病 除 外 ) 糖 尿 病 (4.3%) 4 糖 尿 病 下 呼 吸 道 感 染 (3.7%) 5 事 故 傷 害 事 故 傷 害 (3.2%) 6 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 肝 炎 (2.8%) 7 肺 炎 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (2.7%) 8 腎 炎 腎 徵 候 群 及 腎 病 變 缺 血 性 心 臟 病 (2.7%) 9 自 殺 自 殺 (2.1%) 10 高 血 壓 性 疾 病 肺 癌 (2.1%) 資 料 來 源 : 行 政 院 衛 生 署 統 計 室 :92 年 死 因 統 計, 表 1. 台 灣 地 區 主 要 死 亡 原 因 CHT2006/DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10110&class_no=440&level_no=4 引 用 2009/6/28 [30] 黃 旭 明 : 衛 生 統 計 與 實 證 決 策 ( 簡 報 ) 衛 生 統 計 與 實 證 決 策.ppt 引 用 2009/7/28 [31] 21

28 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 綜 上 所 述, 我 國 十 大 死 因 的 變 化 趨 勢 顯 示 慢 性 病 已 經 成 為 國 人 健 康 的 主 要 威 脅, 同 時 慢 性 疾 病 將 造 成 龐 大 的 醫 療 費 用 負 擔 及 影 響 生 活 品 質 的 疾 病 負 擔, 我 們 正 面 對 早 期 預 防 及 妥 善 照 護 慢 性 病 的 健 康 照 護 需 求 第 三 節 健 康 照 護 體 系 及 照 護 模 式 之 發 展 趨 勢 慢 性 病 是 一 種 需 要 持 續 處 理 幾 年 到 幾 十 年 的 健 康 問 題 [32] 慢 性 病 治 療 很 大 部 分 與 生 活 密 切 相 關, 例 如 : 調 整 飲 食 規 律 運 動 按 時 用 藥 定 期 自 我 監 測 等, 病 人 在 自 我 管 理 (self-management) 上 的 充 分 配 合 成 為 疾 病 控 制 的 關 鍵 許 多 慢 性 病 的 實 證 照 護 要 求 越 來 越 複 雜 的 藥 物 治 療 持 續 的 自 我 管 理 (self-management) 及 密 切 的 監 測 現 在 對 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 及 氣 喘 等 疾 病 的 管 理 都 強 調 要 達 到 最 佳 照 護 結 果 需 要 同 時 依 賴 臨 床 治 療 以 及 病 人 充 分 的 的 自 我 管 理 和 決 策 許 多 慢 性 病 人 的 需 要 因 為 受 限 於 其 社 會 經 濟 因 素 失 能 及 共 病 症 等 問 題 而 無 法 被 滿 足, 只 有 健 康 照 護 體 系 作 改 變 才 可 能 有 轉 機 [33] 我 國 和 大 部 分 已 開 發 國 家 一 樣, 現 行 的 健 康 照 護 體 系 都 設 計 成 在 回 應 病 人 的 急 性 健 康 問 題 及 緊 急 需 要, 現 在 健 康 照 護 的 特 徵 就 是 檢 驗 診 斷 緩 解 症 狀 及 預 期 治 癒 這 些 功 能 剛 好 符 合 罹 患 急 性 或 偶 發 性 疾 病 者 的 需 要 在 過 去 也 成 功 地 控 制 了 許 多 傳 染 性 及 急 性 的 疾 病 但 是 當 這 套 疾 病 照 護 的 模 式 應 用 到 慢 性 病 人 身 上 時 就 發 生 明 顯 的 落 差 慢 性 健 康 問 題 所 需 要 的 照 護 與 急 性 問 題 是 完 全 不 同 的 換 言 之, 如 果 現 行 健 康 照 護 體 系 再 不 改 變, 將 越 來 越 無 法 有 效 因 應 以 慢 性 健 康 問 題 為 主 的 照 護 需 求 [4] 美 國 Institute of Medicine(IOM) 曾 在 2001 年 提 出 在 21 世 紀 重 新 設 計 及 改 善 健 康 照 護 的 十 大 原 則 ( 見 表 1.7) 22

29 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 表 世 紀 健 康 照 護 服 務 未 來 應 優 先 採 用 的 原 則 目 前 方 式 照 護 的 基 礎 主 要 是 就 診 照 護 上 的 差 異 決 定 於 專 業 人 員 的 自 主 性 由 專 業 人 員 控 制 照 護 應 優 先 採 用 原 則 照 護 的 基 礎 是 持 續 的 療 癒 (healing) 關 係 照 護 是 依 據 病 人 的 需 要 及 價 值 來 設 計 病 人 握 有 如 何 照 護 之 控 制 權 病 人 診 療 資 料 只 記 錄 起 來, 不 主 動 給 病 人 臨 床 醫 師 與 病 人 應 有 效 溝 通 並 共 享 彼 此 的 資 訊 臨 床 決 策 是 根 據 訓 練 與 經 驗 臨 床 決 策 是 根 據 實 證 資 料 不 傷 害 是 員 工 個 人 的 責 任 安 全 是 照 護 系 統 的 資 產 保 密 是 必 要 的 病 人 有 需 要 時, 系 統 才 回 應 設 法 減 低 成 本 偏 向 重 視 專 業 人 員 的 角 色 而 非 系 統 對 病 人 公 開 其 個 人 及 機 構 之 資 訊 是 必 要 的 能 預 期 病 人 的 需 要 持 續 降 低 醫 療 資 源 及 病 人 時 間 的 浪 費 首 重 臨 床 醫 師 / 機 構 間 的 合 作 資 料 來 源 :Institute of Medicine (U.S.). Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm : a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001; 67. [34] 從 表 1.7 可 以 看 出 優 質 的 慢 性 疾 病 照 護 是 以 病 人 為 中 心 持 續 性 的 需 要 專 業 人 員 或 機 構 間 共 同 合 作 的 整 合 性 照 護 方 式 整 合 性 健 康 照 護 是 以 病 患 為 考 量 的 照 護 模 式, 不 但 能 夠 增 加 各 領 域 的 臨 床 專 家 合 作, 且 因 能 早 期 發 現 問 題, 進 而 減 少 治 療 的 困 難 度, 更 能 夠 同 時 兼 顧 民 眾 的 健 康 需 求 醫 療 品 質 增 加 民 眾 參 與 度 及 成 本 控 制 [35] 除 了 上 述 21 世 紀 健 康 照 護 體 系 的 十 大 原 則,IOM 也 提 出 20 項 在 健 康 照 護 品 質 上 應 優 先 改 善 的 重 點 ( 見 表 1.8) 這 些 項 目 中 照 護 協 調 及 自 我 管 理 / 健 康 知 識 讀 寫 能 力 的 改 善 最 為 重 要, 因 為 其 它 各 項 目 的 改 善 都 與 這 兩 項 有 密 不 可 分 的 關 係 照 護 協 調 的 目 標 是 建 立 與 支 持 一 個 持 續 的 治 療 關 係, 前 提 是 要 有 一 個 整 合 的 臨 床 環 境, 能 主 動 提 供 有 實 證 依 據 的 照 護 及 追 蹤, 其 中 臨 床 整 合 是 指 病 人 所 接 受 的 各 項 照 護 服 務 都 有 經 過 協 調, 以 便 使 提 供 給 病 人 的 服 務 發 揮 最 大 的 價 值 至 於 自 我 管 理 的 目 標 則 是 確 保 醫 師 與 病 人 及 其 家 屬 間 的 知 識 共 享 達 到 最 大 程 度, 雙 方 都 認 為 病 人 具 有 控 制 權, 以 及 促 成 病 人 自 我 管 理 的 方 法 及 支 持 系 統 是 可 利 用 的 [36] 23

30 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 表 1.8 在 健 康 照 護 品 質 上 應 優 先 改 善 之 項 目 1. 照 護 之 橫 貫 性 協 調 (care coordination (cross-cutting)) 2. 自 我 管 理 / 健 康 知 識 讀 寫 之 橫 貫 性 能 力 (self-management/health literacy (crosscutting)) 3. 氣 喘 - 對 持 續 性 的 輕 度 / 中 度 氣 喘 病 患 提 供 適 當 的 治 療 (Asthma-appropriate treatment for persons with mild/moderate persistent asthma) 4. 有 實 證 基 礎 的 癌 症 篩 檢 - 重 點 放 在 直 腸 癌 與 子 宮 頸 癌 (Cancer screening that is evidence-based-focus on colorectal and cervical cancer) 5. 有 特 殊 健 康 照 護 需 求 的 孩 童 (Children with special health care needs) 6. 糖 尿 病 - 重 點 放 在 疾 病 早 期 的 適 當 管 理 (Diabetes-focus on appropriate management of early disease) 7. 生 命 末 期 伴 隨 器 官 系 統 重 度 衰 竭 - 重 點 放 在 充 血 性 心 臟 衰 竭 與 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 (End of life with advanced organ system failure-focus on congestive heart failure and chronic obstructive pulmonary disease) 8. 與 老 年 相 關 的 孱 弱 - 預 防 跌 倒 與 壓 瘡, 協 助 達 到 最 大 功 能, 發 展 進 階 照 護 計 畫 (Frailty associated with old age-preventing falls and pressure ulcers, maximizing function, and developing advanced care plans) 9. 高 血 壓 - 重 點 放 在 疾 病 早 期 的 適 當 處 理 (Hypertension-focus on appropriate management of early disease) 10. 免 疫 力 - 孩 童 與 成 人 (Immunization-children and adults) 11. 缺 血 性 心 臟 病 - 預 防, 減 少 復 發, 使 功 能 充 分 發 揮 (Ischemic heart disease-prevention, reduction of recurring events, and optimization of functional capacity) 12. 重 度 憂 鬱 - 篩 檢 與 治 療 (Major depression-screening and treatment) 13. 藥 物 管 理 - 預 防 用 藥 失 誤 與 過 度 使 用 抗 生 素 (Medication management-preventing medication errors and overuse of antibiotics) 14. 院 內 感 染 - 預 防 與 監 測 (Nosocomial infections-prevention and surveillance) 15. 末 期 癌 症 的 疼 痛 控 制 (Pain control in advanced cancer) 16. 懷 孕 與 生 產 - 適 當 的 產 前 及 分 娩 照 護 (Pregnancy and childbirth-appropriate prenatal and intrapartum care) 17. 嚴 重 且 持 續 的 心 理 疾 病 - 重 點 放 在 公 立 機 構 的 治 療 (Severe and persistent mental illness-focus on treatment in the public sector) 18. 中 風 - 早 期 介 入 與 復 健 (Stoke-early intervention and rehabilitation) 19. 成 人 的 菸 癮 治 療 (Tobacco dependence treatment in adults) 20. 肥 胖 ( 新 興 領 域 )(Obesity (emerging area)) 資 料 來 源 :Institute of Medicine (U.S.). Committee on Identifying Priority Areas for Quality Improvement.,Adams K, Corrigan J. Priority areas for national action : transforming health care quality. Washington, D.C.: National Academies Press, 2003; [36] 24

31 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 在 這 20 項 應 優 先 改 善 的 重 點 中, 超 過 一 半 以 上 是 與 慢 性 疾 病 有 關 之 議 題, 可 見 慢 性 疾 病 照 護 之 重 要 性 為 因 應 慢 性 疾 病 問 題 產 生 的 健 康 照 護 需 求,Wagner 發 展 出 慢 性 病 照 護 模 式 (Chronic Care Model, 簡 稱 CCM), 提 出 一 個 為 慢 性 病 照 護 而 組 織 的 健 康 照 護 的 架 構 [37] 後 來 世 界 衛 生 組 織 [4] 又 根 據 這 個 模 式 發 展 出 創 新 的 慢 性 病 照 護 模 式 (Innovative Care for Chronic Conditions Framework, 簡 稱 ICCC) 這 兩 個 模 式 中 的 許 多 原 則 與 上 述 IOM 所 提 出 的 原 則 相 似,ICCC 模 式 特 別 強 調 健 康 照 護 體 系 中 幾 項 特 性 的 重 要 性, 包 括 1. 健 康 照 護 團 隊 病 人 / 家 屬 及 社 區, 應 透 過 伙 伴 關 係 形 成 鐵 三 角 (partnership with patients and communities), 這 與 傳 統 照 護 體 系 中 醫 療 照 護 者 是 專 家, 病 人 / 家 屬 處 被 動 地 位 是 不 同 的,2. 由 醫 院 的 專 科 式 照 護 移 轉 為 社 區 一 般 科 / 基 層 照 護 (primary health care),3. 主 動 的 (proactive), 健 康 照 護 人 員 能 事 先 預 期 病 人 的 需 要, 而 不 是 靠 病 人 自 己 來 求 助, 通 常 那 時 已 經 發 生 緊 急 症 狀 4. 以 人 口 群 為 導 向 (population based), 衛 生 政 策 / 計 劃 優 先 考 慮 一 個 群 體 的 病 人 而 不 是 單 一 求 醫 的 病 人, 換 言 之, 健 康 照 護 體 系 需 評 估 監 測 社 區 的 健 康, 強 調 預 防 及 促 進 健 康 的 行 為 [32] 我 國 目 前 的 健 康 照 護 是 完 全 以 醫 療 為 中 心 的 照 護 模 式, 而 且 是 以 急 性 照 護 為 主, 這 樣 的 模 式 顯 然 與 未 來 高 齡 化 社 會 及 慢 性 疾 病 之 照 護 需 求 有 相 當 的 落 差 不 過, 從 我 國 2020 健 康 國 民 白 皮 書 對 未 來 醫 療 照 護 的 規 劃, 及 中 央 健 保 局 從 2001 年 開 始 進 行 醫 療 給 付 改 善 方 案, 透 過 對 醫 療 院 所 的 給 付, 來 提 升 醫 療 院 所 對 於 慢 性 病 人 的 衛 教 及 照 護 品 質, 在 在 透 露 出 我 國 未 來 的 照 護 體 系 可 能 會 因 為 慢 性 病 照 護 的 需 求 而 有 所 調 整 以 下 分 別 簡 要 說 明 2020 健 康 國 民 白 皮 書 對 未 來 醫 療 照 護 的 規 劃, 及 中 央 健 保 局 進 行 之 醫 療 給 付 改 善 方 案 一 建 構 因 應 疾 病 趨 勢 的 健 康 照 護 體 系 2020 健 康 國 民 白 皮 書 對 優 質 醫 療 照 護 規 劃 分 為 三 個 主 軸 : 以 篩 檢 為 主 的 預 防 保 健 服 務 提 供 整 合 式 照 護 服 務 的 疾 病 管 理 及 以 病 人 健 康 之 改 善 為 依 據 的 醫 療 體 系 [21], 分 別 說 明 如 下 : ( 一 ) 預 防 保 健 服 務 強 調 預 防 而 非 治 療, 對 於 癌 症 與 慢 性 疾 病, 由 政 府 提 出 預 防 保 健 服 務 的 介 入 方 25

32 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 式, 以 次 級 預 防 之 篩 檢 政 策 為 主 經 由 篩 檢 服 務 在 疾 病 進 展 初 期 早 期 發 現 個 案, 並 透 過 轉 介 系 統 提 供 個 案 後 續 治 療, 使 疾 病 進 展 速 度 獲 得 控 制, 延 長 病 人 平 均 餘 命 或 增 加 生 活 品 質 篩 檢 策 略 主 要 是 針 對 大 規 模 的 篩 檢, 而 非 伺 機 性 篩 檢, 透 過 社 區 到 點 服 務 以 減 少 成 本 跟 增 加 民 眾 參 加 率, 並 明 確 訂 定 短 程 (2012 年 ) 中 程 (2016 年 ) 長 程 (2020 年 ) 各 單 一 疾 病 篩 檢 率 及 整 合 性 篩 檢 率 之 目 標 ( 詳 附 表 1.1) 部 分 篩 檢 項 目 在 目 前 公 共 衛 生 單 位 已 經 行 之 多 年, 例 如 子 宮 頸 癌 與 乳 癌 篩 檢, 高 血 壓 高 血 脂 高 血 糖 整 合 篩 檢, 惟 篩 檢 率 仍 不 理 想, 以 歲 婦 女 乳 癌 2 年 篩 檢 率 為 例, 目 前 約 7.8%, 未 來 的 短 中 長 程 目 標 分 別 是 10% 25% 及 40% 這 些 目 標 間 的 落 差 呈 現 出 公 共 衛 生 機 構 在 未 來 的 挑 戰, 除 了 需 要 縝 密 的 規 劃, 專 業 團 隊 的 密 切 合 作, 對 於 在 主 動 發 現 個 案 篩 檢 後 續 追 蹤 轉 介 及 協 調 扮 演 重 要 角 色 的 護 理 人 員, 尤 其 有 提 升 人 力 數 量 及 素 質 的 需 求 ( 二 ) 疾 病 管 理 2020 健 康 國 民 白 皮 書 經 參 考 美 國 疾 病 管 理 協 會 (The Disease Management Association of America) 的 定 義, 對 疾 病 管 理 的 意 涵 定 為 : 是 一 個 系 統, 可 以 對 於 執 行 病 人 自 我 照 護 是 很 重 要 的 民 眾 提 供 經 過 協 調 的 健 康 照 護 措 施 與 溝 通 [38] 該 白 皮 書 根 據 美 國 心 臟 協 會 (American Heart Association)[39] 之 建 議, 提 出 推 動 疾 病 管 理 方 案 的 原 則 包 括 : 1. 主 要 目 的 在 增 進 照 護 品 質 與 病 人 照 護 成 效 2. 以 具 科 學 性 且 專 家 間 有 共 識 的 指 引 為 基 礎 3. 該 方 案 必 須 能 增 進 病 患 對 治 療 計 畫 的 遵 從 性 4. 該 方 案 必 須 具 有 專 家 共 識 的 工 作 評 量 方 法 5. 該 方 案 必 須 包 括 持 續 不 斷 的 科 學 性 評 估, 包 括 臨 床 結 果 6. 該 方 案 必 須 具 有 以 醫 病 關 係 為 中 心 的 整 合 性 及 綜 合 性 的 照 護 系 統 7. 為 確 保 達 到 最 佳 照 顧 成 效, 該 方 案 必 須 重 視 共 病 現 象 (comorbidities) 的 複 雜 性 8. 該 方 案 必 須 為 所 有 民 眾 所 開 發 出 來 且 特 別 關 注 很 少 受 到 服 務 或 容 易 罹 病 的 人 口 群 9. 參 與 疾 病 管 理 的 組 織 必 須 審 慎 探 討 其 潛 在 利 益 衝 突 2020 健 康 國 民 白 皮 書 根 據 上 述 原 理, 並 參 考 國 內 罹 病 與 死 亡 資 料, 發 現 最 能 改 善 臺 灣 民 眾 未 來 健 康 品 質 的 健 康 問 題 有 :1) 癌 症 2) 心 血 管 疾 病 3) 代 謝 疾 病 如 糖 尿 病 與 代 謝 症 候 群 4) 憂 鬱 症 與 自 殺 等 並 認 為 現 在 如 果 能 針 對 高 血 壓 糖 尿 病 肥 胖 症 氣 喘 與 自 殺 五 大 項 健 康 問 題 提 出 較 佳 疾 病 管 理 模 式, 未 來 十 年 對 臺 灣 民 眾 健 康 會 有 莫 大 助 益 26

33 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 [22] 並 針 對 這 五 大 健 康 問 題 分 別 訂 定 預 計 在 2020 年 要 達 到 之 目 標 希 望 透 過 個 案 追 蹤 及 管 理 機 制 來 控 制 病 情, 降 低 各 種 併 發 症 的 發 生, 並 提 高 慢 性 病 人 接 受 疾 病 管 理 照 護 的 比 例, 同 時 希 望 提 高 40 歲 以 上 慢 性 病 人 接 受 疾 病 管 理 照 護 比 例 健 保 局 自 2002 年 起 針 對 高 盛 行 率 高 成 本 或 治 療 模 式 複 雜 的 疾 病, 設 計 了 一 套 醫 療 給 付 改 善 方 案, 透 過 調 整 支 付 費 用 的 方 式, 提 供 適 當 的 誘 因 引 導 醫 療 院 所 提 供 完 整 且 持 續 的 醫 療 照 顧, 健 保 局 再 依 據 照 護 品 質 及 效 果 支 付 費 用 目 前 試 辦 醫 療 給 付 改 善 方 案 之 疾 病 有 乳 癌 糖 尿 病 氣 喘 高 血 壓 等 四 種 慢 性 疾 病 [40] 以 氣 喘 為 例, 試 辦 計 畫 採 行 鼓 勵 醫 療 院 所 定 期 追 蹤 及 提 供 病 人 疾 病 管 理 照 護 方 式, 希 望 藉 由 健 保 支 付 方 式 的 設 計, 讓 醫 師 護 理 人 員 和 患 者 及 家 屬 緊 密 合 作, 提 供 以 病 人 為 中 心 的 充 分 衛 教 資 訊, 讓 患 者 知 道 怎 樣 預 防 及 在 發 作 時 如 何 妥 適 處 理, 並 定 期 追 蹤, 瞭 解 疾 病 控 制 情 形, 或 調 整 治 療 計 畫, 如 此 可 以 避 免 反 覆 發 作, 患 者 也 可 以 如 同 正 常 人 一 般 的 生 活 [41] 另 外, 健 保 局 與 各 縣 市 衛 生 局 聯 合 推 動 糖 尿 病 共 同 照 護 網, 讓 不 同 層 級 之 醫 療 院 所 彼 此 合 作, 希 望 醫 院 與 地 方 基 層 執 業 醫 師 能 夠 合 作 發 展 糖 尿 病 醫 療 照 護 團 隊 ( 包 括 醫 師 護 理 人 員 及 營 養 師 等 ), 讓 病 人 接 受 周 全 的 檢 查 治 療 及 自 我 照 護 指 導 [42], 現 在 對 憂 鬱 症 及 慢 性 腎 臟 病 也 有 共 同 照 護 網 試 辦 計 畫 綜 上 所 述, 無 論 是 國 外 文 獻 2020 健 康 國 民 白 皮 書 的 政 策 規 劃, 或 現 在 健 保 的 試 辦 計 劃 都 顯 示, 未 來 對 慢 性 疾 病 的 照 護 採 取 疾 病 管 理 將 是 一 個 趨 勢 我 國 現 有 的 照 護 體 系 對 疾 病 管 理 模 式 的 發 展 還 在 起 步 階 段 ( 三 ) 醫 療 體 系 表 現 健 康 國 民 白 皮 書 有 關 醫 療 體 系 表 現 規 劃 的 政 策 方 向 是 : 公 平 性 (equity) 的 確 保 醫 療 服 務 效 率 (efficiency) 的 改 善 醫 療 效 果 與 品 質 (effectiveness & quality) 其 中 與 護 理 工 作 較 相 關 的 是 第 二 項 ( 醫 療 服 務 效 率 的 改 善 ) 及 第 三 項 ( 醫 療 效 果 與 品 質 ) 有 關 第 二 項, 該 白 皮 書 指 出 醫 療 服 務 效 率 的 改 善, 應 要 1) 調 控 合 理 的 全 國 醫 療 保 健 支 出 占 率 ;2) 減 少 非 必 要 的 醫 療 利 用 ;3) 研 擬 並 推 動 整 合 性 連 續 性 的 照 護 模 式 ;4) 提 升 醫 療 服 務 E 化 程 度 ;5) 亞 急 性 照 護 體 系 之 建 立 其 中, 減 少 非 必 要 的 醫 療 利 用 是 可 以 透 過 護 理 人 員 的 諮 詢, 減 少 不 必 要 的 就 醫, 或 經 由 護 理 人 員 的 追 蹤 指 導 減 少 併 發 症 等 不 良 結 果 及 可 以 避 免 的 醫 療 費 用 [22] 有 關 上 述 醫 療 服 務 效 率 的 改 善 工 作 中, 整 合 性 連 續 性 的 照 護 模 式 在 前 面 慢 27

34 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 性 疾 病 之 疾 病 管 理 中 已 經 提 過, 為 因 應 慢 性 病 照 護 需 求, 建 立 這 種 照 護 模 式 絕 對 有 其 必 要 性, 在 整 合 性 連 續 性 的 照 護 模 式 中 護 理 人 員 可 能 擔 任 多 種 角 色, 如 居 家 護 理 師 出 院 準 備 協 調 者 門 診 個 案 管 理 師 或 衛 教 人 員 以 及 社 區 護 理 人 員 等, 且 護 理 人 員 將 接 替 一 部 份 醫 師 的 責 任, 可 以 使 照 護 更 符 合 成 本 效 益 [43], 將 造 成 護 理 人 員 之 角 色 擴 展 及 專 業 功 能 之 充 分 發 揮, 相 對 地, 也 需 要 護 理 人 員 具 備 更 充 足 的 專 業 能 力, 甚 至 是 提 升 到 專 科 護 理 師 或 進 階 護 理 師 的 程 度 美 國 很 早 就 開 始 發 展 以 社 區 為 主 的 整 合 性 健 康 照 護 系 統, 由 家 庭 醫 師 專 科 護 理 師 醫 師 助 理 與 一 般 科 醫 師 共 同 合 作 [44]; 加 拿 大 魁 北 克 省 自 1960 年 代 就 開 始 有 整 合 性 照 護 的 概 念, 並 於 1970 年 代 早 期 開 始 發 展 社 區 服 務 中 心, 此 中 心 整 合 了 治 療 性 預 防 性 及 復 健 性 的 照 護, 並 整 合 醫 療 護 理 社 工 等 專 業, 及 社 區 的 各 類 資 源 和 醫 療 照 護 機 構, 尤 其 在 居 家 支 持 服 務 及 社 區 心 理 疾 病 照 護 方 面 建 立 整 合 性 的 服 務 模 式, 此 社 區 服 務 中 心 的 模 式 已 經 推 廣 及 魁 北 克 全 省 [45] 有 關 提 升 醫 療 服 務 E 化 程 度, 衛 生 署 自 2007 年 起 推 動 遠 距 照 護 服 務 計 畫, 透 過 醫 療 照 護 與 通 訊 科 技 的 結 合 應 用, 發 展 社 區 式 居 家 式 機 構 式 三 種 遠 距 照 護 服 務 模 式 [46] 透 過 這 樣 的 服 務 模 式, 醫 護 人 員 可 以 利 用 電 腦 視 訊 等 設 備 大 幅 擴 展 服 務 對 象 的 居 住 地 點, 及 提 供 機 動 性 更 好 的 服 務 而 服 務 E 化 對 護 理 專 業 的 挑 戰 是 必 須 發 展 因 應 E 化 所 需 要 的 知 識 技 能, 充 分 運 用 E 化 科 技 改 善 護 理 工 作 流 程 及 資 訊 管 理, 並 運 用 E 化 科 技 改 進 病 人 照 護, 例 如 血 糖 監 測 通 報 系 統, 使 護 理 人 員 的 工 作 更 有 效 率, 照 護 更 完 善 有 關 亞 急 性 照 護 體 系 的 建 立, 亞 急 性 照 護 體 系 主 要 在 銜 接 急 性 與 慢 性 之 間 的 斷 層, 針 對 失 能 病 人 進 行 身 體 與 心 理 層 面 的 復 健 等 準 備 工 作, 以 與 長 期 照 護 接 軌, 針 對 我 國 亞 急 性 照 護 體 系 的 建 立, 在 行 政 院 衛 生 署 第 六 期 醫 療 網 計 畫 中, 發 展 亞 急 性 ( 中 期 ) 照 護 服 務 模 式 為 計 畫 重 點 之 一 其 內 容 有 1) 發 展 亞 急 性 ( 中 期,inter-median) 照 護 服 務 模 式 ; 2) 亞 急 性 ( 中 期 ) 照 護 專 業 人 才 培 訓 ;3) 鼓 勵 並 輔 導 護 理 之 家 發 展 亞 急 性 ( 中 期 ) 照 護 ; 4) 推 動 亞 急 性 ( 中 期 ) 照 護 服 務 試 辦 計 畫 ;5) 行 政 院 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 發 展 高 齡 醫 學 [47] 目 前 健 保 局 已 有 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫, 並 邀 請 臨 床 專 家 及 學 者 組 成 工 作 小 組, 共 同 規 劃 研 訂 呼 吸 器 依 賴 患 者 之 照 護 模 式 及 支 付 方 式 [48], 可 見 保 險 單 位 已 經 朝 向 此 趨 勢 努 力 在 亞 急 性 / 中 期 照 護 服 務 中 不 論 是 協 助 住 院 病 人 出 院 準 備 安 排 後 續 的 照 護, 或 對 出 院 後 的 病 人 提 供 居 家 護 理 或 護 理 之 家 的 服 務, 都 必 須 要 與 病 人 及 家 屬 做 充 分 的 協 調 溝 通, 雖 然 通 常 需 要 整 個 醫 療 團 隊 一 同 執 行, 其 中 護 理 人 員 是 不 可 或 缺 的 重 要 成 員, 且 需 要 足 夠 的 能 力 及 人 力 28

35 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 有 關 2020 健 康 國 民 白 皮 書 醫 療 體 系 表 現 政 策 方 向 的 第 三 項 醫 療 效 果 與 品 質 的 提 升, 該 白 皮 書 指 出 要 達 到 這 點 就 要 做 到 1) 醫 療 成 效 的 改 善 ;2) 病 人 安 全 監 測 機 制 的 建 立 與 執 行 ;3) 醫 療 品 質 監 測 資 料 的 蒐 集 與 運 用 ;4) 各 醫 療 提 供 者 專 業 自 主 的 提 升 [22] 其 中 病 人 安 全 監 測 機 制 的 建 立 與 執 行 醫 療 品 質 監 測 都 是 現 行 工 作 中 重 要 的 項 目, 護 理 專 業 的 挑 戰 是 需 要 進 一 步 發 展 與 護 理 相 關 的 結 果 品 質 指 標 至 於 各 醫 療 提 供 者 專 業 自 主 的 提 升, 其 中 護 理 人 員 的 專 業 自 主 性, 現 在 確 實 還 有 待 大 幅 提 昇, 這 需 要 護 理 人 員 本 身 專 業 能 力 的 提 升 與 執 業 環 境 中 護 理 主 管 的 充 分 授 權 及 能 互 相 尊 重 的 照 護 團 隊 二 建 立 長 期 照 護 體 系 行 政 院 衛 生 署 於 2006 年 訂 定 長 期 健 康 照 護 社 區 化 計 畫, 目 標 為 改 造 全 民 健 康 照 護 體 系, 提 昇 照 護 品 質, 計 畫 內 容 涵 蓋 :1) 發 展 多 元 照 護 服 務 網 絡, 充 實 社 區 照 顧 資 源, 提 供 居 家 健 康 照 護 的 支 持 能 量 2) 健 全 社 區 化 長 期 健 康 照 護 及 身 心 障 礙 醫 療 復 健 網 絡 3) 建 立 長 期 健 康 照 護 制 度, 落 實 急 性 醫 療 與 後 續 醫 療 之 銜 接 機 制, 辦 理 出 院 準 備 服 務, 以 提 供 連 續 性 照 護 服 務 4) 建 置 社 區 長 期 健 康 照 護 訪 查 評 鑑 制 度, 據 以 提 昇 照 護 品 質 5) 培 訓 長 期 健 康 照 護 產 業 人 力 6) 辦 理 長 期 健 康 照 護 教 育 與 宣 導, 加 強 民 眾 長 期 健 康 照 護 知 能, 強 化 其 自 我 照 顧 之 能 力 [49] 為 了 提 供 失 能 長 者 適 切 的 照 顧 服 務, 內 政 部 行 政 院 衛 生 署 與 各 地 方 政 府 編 列 預 算, 於 2008 年 開 始 開 辦 長 期 照 護 各 項 服 務 中 央 政 府 更 於 2008 年 開 始 推 動 長 期 照 護 保 險 法 案, 預 計 將 在 2012 年 實 施 [50] 長 期 照 護 保 險 雖 然 尚 未 開 辦, 但 是 已 經 是 既 定 的 政 策 方 向, 而 且 我 國 快 速 老 化 的 人 口 勢 必 成 為 開 辦 長 期 照 護 服 務 的 推 力 基 本 上, 長 期 照 護 是 一 種 以 照 護 為 主 醫 療 為 輔 的 照 護 模 式, 需 要 跨 專 業 團 隊 共 同 合 作, 其 中 護 理 人 員 可 以 扮 演 直 接 照 護 的 提 供 者 照 護 管 理 師 (care manager) 及 機 構 經 營 者 的 角 色, 惟 此 部 分 角 色 尚 在 陸 續 發 展 中, 這 方 面 的 護 理 人 力 在 數 量 及 素 質 上 皆 有 待 提 升 29

36 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 第 二 章 我 國 護 理 現 況 及 未 來 挑 戰 第 一 節 護 理 人 力 現 況 及 問 題 臺 灣 基 層 護 理 人 員 的 專 業 證 書 分 為 護 理 師 ( 相 當 於 國 外 Registered Nurse, 簡 稱 RN) 及 護 士 ( 相 當 於 國 外 Licensed Practical Nurse, 簡 稱 LPN) 兩 種,2006 年 開 始 新 增 專 科 護 理 師 (Nurse Practitioner, 簡 稱 NP) 證 書 另 因 助 產 人 員 大 多 有 護 理 背 景, 故 助 產 士 及 助 產 師 人 力 ( 相 對 於 護 理 人 員, 人 數 相 當 少 ) 也 一 直 與 護 理 人 力 一 併 統 計 長 久 以 來 護 理 / 助 產 人 員 人 數 一 直 是 各 類 醫 事 人 員 中 人 數 最 多 的, 依 據 衛 生 署 衛 生 統 計 - 醫 療 機 構 現 況 及 醫 院 醫 療 服 務 量 統 計 年 報 資 料,2008 年 的 開 業 / 執 業 的 護 理 及 助 產 人 員 共 119,093 人, 占 所 有 醫 事 人 員 人 力 的 %[51] 在 2008 年 11 月 18 日 開 業 / 執 業 的 121,893 位 護 理 / 助 產 人 員 中, 護 理 師 佔 了 95,191 人 (78.1%), 護 士 有 26,384 人 (21.6%), 助 產 士 314 人 (0.3%), 助 產 師 4 人 年 齡 方 面, 目 前 執 業 及 開 業 的 護 產 人 員 總 平 均 年 齡 為 歲, 超 過 半 數 (52.2%) 的 護 理 / 助 產 人 員 的 年 齡 集 中 在 歲, 其 次 多 的 是 在 歲 (12.2%) 及 歲 (12.4%),40 歲 以 上 者 約 佔 五 分 之 一 換 言 之, 執 業 護 理 / 助 產 人 力 是 一 群 年 輕 的 人 力 性 別 方 面, 絕 大 多 數 (99.2%) 人 員 為 女 性, 開 業 / 執 業 的 男 性 護 理 / 助 產 人 員 僅 有 1,039 位 執 業 場 所 方 面, 護 理 / 助 產 人 員 主 要 的 工 作 場 所 集 中 在 醫 院 (70.0%) 及 診 所 (13.1%), 共 佔 了 所 有 人 力 的 83.1% 護 產 機 構 ( 護 理 及 產 後 機 構 之 簡 稱 ) 占 4.11%, 護 產 機 構 包 括 居 家 護 理 所 護 理 之 家 日 間 照 護 助 產 所 及 產 後 機 構 其 它 社 區 中 的 機 構 (12.8%), 包 括 衛 生 所 學 校 及 事 業 單 位 附 設 的 醫 務 室 社 會 福 利 機 構 等 教 育 程 度 方 面, 根 據 衛 生 署 醫 院 服 務 量 - 醫 院 護 理 人 力 調 查 結 果 顯 示,2007 年 年 底 八 萬 多 位 醫 院 護 理 人 員 最 高 教 育 程 度 的 分 佈 是,57.57% 為 專 科,35.40% 為 大 學,5.33% 為 高 職,1.70% 為 研 究 所 [52] 目 前 護 理 人 力 的 問 題 分 點 敘 述 於 下 : 一 護 理 人 員 執 業 率 偏 低, 流 動 率 偏 高 我 國 護 產 人 員 的 執 業 率 近 年 來 大 約 在 57-60% 之 間 [53] 加 拿 大 在 2004 年 護 理 人 員 的 執 30

37 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 業 率 為 93.6%, 美 國 的 執 業 率 則 是 83.2%[12], 與 美 加 兩 國 相 比, 我 國 護 理 人 員 執 業 率 相 對 低 了 許 多 另 一 方 面, 在 職 的 護 理 人 員 異 動 率 高, 依 據 衛 生 署 2008 年 年 初 全 國 醫 院 服 務 量 - 醫 院 護 理 人 力 調 查 結 果 顯 示 2007 年 各 醫 院 之 離 職 率 ( 不 包 含 試 用 未 滿 三 個 月 離 職 者 ) 平 均 為 19.94%[52], 換 言 之, 平 均 每 五 位 醫 院 護 理 人 員 中 就 有 一 位 會 離 職 偏 高 的 離 職 率 不 但 造 成 人 力 素 質 不 穩 定 及 工 作 負 荷 加 重, 也 造 成 醫 院 面 臨 招 不 到 或 招 不 滿 護 理 人 員 的 困 境, 及 不 斷 培 訓 新 進 人 員 的 額 外 負 擔 二 執 業 護 理 人 力 負 荷 過 重 年 護 理 / 助 產 人 員 與 人 口 的 比 率 是 每 位 護 理 / 助 產 人 員 需 要 服 務 (23,037,031/119,093) 人, 護 理 / 助 產 人 員 與 醫 師 的 比 率 是 2.23:1( 護 理 / 助 產 人 員 與 西 醫 師 的 比 率 是 3.21:1)[54, 55] 另 根 據 資 料 顯 示 OECD 會 員 國 在 2005 年 的 每 位 護 理 人 員 平 均 要 服 務 的 人 口 數 為 112 人, 其 中 美 國 為 127 人 英 國 為 110 人 加 拿 大 為 100 人 瑞 士 為 71 人, 挪 威 更 是 只 有 65 人, 而 日 本 每 位 護 理 人 員 也 僅 需 要 服 務 111 人 [56] 以 2005 年 衛 生 署 的 統 計 資 料 來 看, 我 國 每 位 護 理 人 員 要 服 務 的 人 口 數 為 217 人 [57] 由 此 可 見 我 國 整 體 護 理 人 員 照 護 的 負 擔 相 較 於 其 他 國 家 沈 重 許 多 面 對 人 口 老 化 慢 性 疾 病 之 照 護 需 求, 及 長 期 照 護 需 要, 未 來 對 護 理 人 力 的 需 求 只 會 更 多 三 護 理 臨 床 執 業 環 境 不 理 想 在 護 理 人 員 離 職 原 因 中 與 工 作 因 素 有 關 的, 最 多 是 工 作 壓 力 太 大 及 零 碎 瑣 事 過 多 [58] 本 計 畫 於 2008 年 12 月 辦 理 各 級 醫 院 護 理 主 管 焦 點 團 體 座 談, 會 議 中 的 共 識 是 基 層 護 理 人 員 執 業 環 境 上 的 主 要 困 境 包 括 : 人 力 不 足 薪 資 過 低 工 作 時 間 過 長 不 被 尊 重 團 隊 間 合 作 的 問 題 需 要 分 擔 許 多 像 是 評 鑑 資 料 各 委 員 會 幹 部 等 非 護 理 的 文 書 工 作 等 這 些 因 素 都 會 影 響 到 護 理 人 員 的 流 動 率, 也 會 影 響 新 進 人 員 的 留 任 及 新 畢 業 生 的 就 業 意 願 四 護 理 人 力 過 度 集 中 在 急 性 照 護 的 機 構 因 為 絕 大 多 數 的 護 理 人 員 係 受 雇 於 機 構, 基 本 上 此 問 題 與 健 康 照 護 體 系 的 規 劃 政 策 及 保 險 給 付 制 度 密 切 相 關 在 人 口 結 構 及 主 要 疾 病 變 化 的 趨 勢 下, 未 來 除 了 醫 院 提 供 急 重 症 照 護 外, 預 防 保 健 疾 病 管 理 長 期 照 護 等 的 照 護 需 求 將 增 加, 亟 需 培 育 這 些 領 域 之 護 理 人 才, 並 發 展 這 方 面 的 照 護 模 式, 準 備 新 增 護 理 人 力 來 調 整 分 佈 比 率 31

38 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 五 護 理 人 力 中 性 別 比 率 不 均 衡 根 據 衛 生 署 在 2008 年 11 月 的 資 料 中 得 知 目 前 有 在 執 業 的 男 性 護 理 人 員 有 1,039 人, 僅 占 全 部 執 業 的 護 理 人 員 的 0.85%[52], 國 外 男 護 士 的 比 率 有 緩 慢 增 加 的 趨 勢, 美 國 男 護 士 的 比 率 由 1973 年 的 2% 多 一 點, 到 1983 年 增 到 5%,2006 年 增 加 到 8.9%[12] 加 拿 大 在 2005 年 時 是 5.5%[59], 我 國 相 對 較 低, 也 許 因 我 國 護 理 科 系 較 晚 才 開 始 普 遍 招 收 男 學 生 從 執 業 狀 況 來 看,2008 年 男 性 護 理 人 員 的 執 業 率 (55.89%) 與 女 性 (57.54%) 相 差 不 多 [52], 此 偏 低 現 象 的 癥 結 可 能 有 : 普 遍 存 在 的 執 業 環 境 不 良 問 題, 宣 傳 招 募 男 護 生 的 努 力 不 足, 及 缺 乏 實 證 資 料 探 討 男 性 護 理 學 生 / 人 員 所 需 要 的 教 育 及 培 訓 方 式 六 專 科 護 理 師 及 各 類 進 階 護 理 師 的 定 位 及 需 求 不 明 因 為 這 是 一 種 新 的 角 色, 還 處 在 發 展 初 期, 目 前 專 科 護 理 師 的 角 色 定 位 還 在 與 各 雇 用 之 醫 療 單 位 及 合 作 的 醫 師 磨 合 當 中, 有 關 專 科 護 理 師 的 問 題 將 在 本 書 第 三 篇 作 進 一 步 探 討 第 二 節 護 理 教 育 現 況 及 問 題 我 國 培 育 護 理 人 才 的 管 道 相 當 多 元, 高 等 教 育 體 系 中 有 14 所 大 學 設 有 護 理 系 所 ; 技 職 教 育 體 系 有 5 所 大 學 設 有 護 理 系 所, 有 14 所 專 科 學 校 設 有 護 理 科, 兩 個 教 育 體 系 的 學 校 都 可 分 別 設 置 博 士 碩 士 及 學 士 班 ( 見 圖 1.1) 除 了 高 職 ( 已 於 2005 年 停 招 ) 畢 業 生 只 能 報 考 護 士 執 照 外, 其 它 的 五 專 大 學 四 技 二 技, 畢 業 後 都 可 考 護 士 及 護 理 師 兩 種 執 照 問 題 是 這 些 不 同 學 制 培 養 出 來 的 護 理 人 員 在 專 業 能 力 上 是 否 相 同, 是 需 要 進 一 步 探 討 的 問 題 32

39 第 一 篇 2020 台 灣 護 理 願 景 圖 1.1 我 國 護 理 教 育 體 系 資 料 來 源 : 余 玉 眉 : 規 劃 台 灣 護 理 政 策 白 皮 書 之 計 畫 台 北 : 行 政 院 衛 生 署 94 年 度 委 託 科 技 計 畫 報 告,2005;19-21[60] 一 基 礎 護 理 教 育 學 制 過 於 複 雜, 畢 業 生 的 核 心 能 力 難 以 達 到 相 同 水 準 從 上 述 說 明 可 以 看 出 護 理 學 制 之 複 雜 程 度, 因 為 各 學 制 分 別 屬 於 技 職 體 系 及 高 教 體 系, 所 以 在 辦 學 目 標 課 程 設 計 及 評 鑑 標 準 等 方 面 都 一 直 是 各 自 發 展, 少 有 交 集 直 到 成 立 於 2006 年 的 臺 灣 護 理 教 育 評 鑑 委 員 會, 於 2008 年 開 始 同 時 承 接 技 職 及 高 教 兩 個 體 系 的 護 理 科 系 評 鑑, 才 在 評 鑑 標 準 上 有 部 分 共 同 性, 例 如 訂 有 一 致 的 護 理 專 業 核 心 素 養 二 護 理 專 科 畢 業 生 就 業 意 願 低, 完 成 二 技 才 就 業 自 從 高 職 停 招 後, 五 專 學 生 成 為 基 礎 護 理 教 育 中 的 最 大 宗, 每 年 五 專 畢 業 生 佔 所 有 基 礎 護 理 教 育 畢 業 生 的 70% 以 上 現 在 的 五 專 護 生 畢 業 後 多 不 會 直 接 就 業, 而 是 選 擇 繼 續 33

40 護 理 人 力 及 專 科 護 理 師 制 度 : 願 景 與 挑 戰 升 學, 進 入 二 技 就 讀, 僅 有 少 部 分 進 入 護 理 職 場 大 部 分 會 在 完 成 二 技 進 修 後 才 就 業 這 個 現 象 從 林 佳 靜 等 研 究 可 以 看 出, 該 研 究 發 現 在 2002~2005 年 五 專 畢 業 生 就 業 率 僅 有 41.22%, 相 對 於 大 學 護 理 系 畢 業 生 的 75.72% 及 二 技 護 理 畢 業 生 的 91.66%, 算 是 最 低 的 [61] 此 讀 完 五 專 又 接 著 唸 二 技 的 現 象 造 成 的 問 題 是, 這 些 學 生 在 五 專 時 需 要 強 記 大 量 的 基 礎 醫 學 疾 病 治 療 及 護 理 知 識, 到 二 技 需 要 再 度 加 強 理 解 五 專 時 期 囫 圇 吞 棗 的 專 業 知 識, 花 費 與 大 學 護 理 系 畢 業 相 同 的 時 間 卻 犧 牲 了 高 中 基 礎 教 育 這 當 中 凸 顯 出 五 專 與 二 技 課 程 之 銜 接 問 題 及 護 理 五 專 學 制 存 廢 的 問 題 三 護 理 師 資 人 力 素 質 及 數 量 問 題 整 體 性 的 師 資 問 題 之 一 是 護 理 教 師 的 臨 床 實 務 能 力 及 臨 床 教 學 能 力 不 足, 有 些 教 師 雖 然 具 有 博 士 學 位, 但 是 缺 乏 臨 床 實 務 經 驗, 其 教 學 無 法 與 臨 床 實 務 相 連 結, 這 類 教 師 進 用 後 之 成 長 發 展 與 各 校 之 升 等 或 獎 勵 制 度 密 切 相 關, 如 何 培 育 剛 從 博 士 班 畢 業 又 欠 缺 臨 床 經 驗 的 教 師 是 當 前 就 面 臨 的 挑 戰 自 從 2005 年 高 職 全 面 停 招 後, 幾 乎 所 有 的 高 職 都 升 格 成 五 專, 因 為 高 職 教 師 屬 於 中 等 學 校 師 資, 短 期 轉 型 為 五 專, 招 生 人 數 也 在 短 期 內 增 加 到 每 年 5000 人, 新 增 的 大 專 師 資 需 求 之 大 可 以 想 見, 而 國 內 博 士 教 育 比 其 它 專 業 起 步 較 晚, 直 到 1997 年 才 成 立 第 一 所 博 士 班, 畢 業 生 人 數 有 限, 增 長 速 度 也 有 限, 造 成 各 級 護 理 科 系 都 面 臨 師 資 嚴 重 短 缺 的 問 題, 要 找 到 專 業 學 養 及 教 學 能 力 俱 佳 的 教 師 更 是 難 上 加 難 依 據 臺 灣 護 理 教 育 評 鑑 委 員 會 [62], 針 對 14 所 專 科 學 校 護 理 教 育 進 行 評 鑑, 綜 合 其 師 資 問 題 包 括 :1) 缺 乏 教 師 專 業 發 展 之 專 責 機 構 ;2) 專 業 領 導 與 管 理 能 力 之 師 資 培 訓 不 足 ;3) 教 師 核 心 素 養 與 臨 床 實 務 經 驗 不 足 ;4) 生 師 比 過 高, 教 師 行 政 負 荷 過 重 ;5) 缺 乏 教 師 在 課 程 設 計 教 學 成 效 與 自 我 成 長 之 培 養 計 畫 ;6) 部 分 教 師 教 學 成 效 不 彰, 影 響 教 學 與 教 育 目 標 ;7) 教 師 升 等 制 度 未 能 強 調 教 學 的 重 要 性 ;8) 課 室 教 學 與 臨 床 教 學 師 資 二 分 法, 造 成 教 學 與 實 習 銜 接 問 題 ;9) 臨 床 師 資 福 利 與 升 遷 制 度 未 有 良 好 規 劃, 以 致 教 師 流 失 率 過 高 上 述 雖 然 是 五 專 師 資 的 問 題, 其 中 大 部 分 也 是 其 它 學 制 的 護 理 師 資 共 同 的 問 題 34