選區分界及選舉事務委員會

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1 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) ELECTORAL AFFAIRS COMMISSION (ELECTORAL PROCEDURE) (LEGISLATIVE COUNCIL) REGULATION (Cap. 541D) 2016 年 立 法 會 換 屆 選 舉 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 提 名 表 格 ( 規 例 第 10 條 ) 只 供 有 關 部 門 填 寫 For Official Use Only 提 名 編 號 : Nomination No. 遞 交 日 期 : Submission Date 遞 交 時 間 : Submission Time THE 2016 LEGISLATIVE COUNCIL GENERAL ELECTION NOMINATION FORM FOR DISTRICT COUNCIL (SECOND) FUNCTIONAL CONSTITUENCY (Section 10 of the Regulation) 選 舉 日 期 : 2016 年 9 月 4 日 Date of Election: 4 September 2016 附 註 : 請 用 正 楷 填 寫 此 表 格, 填 寫 前 請 小 心 參 閱 夾 附 的 填 寫 立 法 會 換 屆 選 舉 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 提 名 表 格 說 明 ( 說 明 ) [Note: Please read carefully the accompanying Notes on Completion of Nomination Form for the District Council (second) Functional Constituency of the Legislative Council General Election (Notes) before completing this form in BLOCK LETTERS.] 第 一 部 分 : 提 名 PART I: NOMINATION 第 一 節 : Section 1: 提 名 名 單 上 按 優 先 次 序 排 列 的 所 有 候 選 人 姓 名 Name(s) of all candidate(s) ranked in order of priority on a nomination list 候 選 人 Candidate 第 一 名 候 選 人 Candidate 1 第 二 名 候 選 人 Candidate 2 第 三 名 候 選 人 Candidate 3 第 四 名 候 選 人 Candidate 4 第 五 名 候 選 人 Candidate 5 中 文 姓 名 ( 正 楷 ) Name in Chinese 英 文 姓 名 ( 正 楷 ) Name in English (Surname first) (in BLOCK LETTERS) REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 1 -

2 第 二 節 : Section 2: 候 選 人 資 料 ( 由 候 選 人 各 自 填 寫, 候 選 人 的 資 料 必 須 按 提 名 名 單 上 的 優 先 次 序 排 列 ) 見 說 明 第 及 18 項 Particulars of Candidate(s) (To be completed by individual candidates in order of priority on the nomination list.)[see notes 1, 2, 5, 6, 7 and 18] 第 一 名 候 選 人 Candidate 1 中 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Name in Chinese [see Note 5 and Appendix] 電 碼 : Chinese Commercial Code 英 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 ( 姓 Surname) ( 名 Other name) Name in English (in BLOCK LETTERS) [see Note 5] 中 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in Chinese (if applicable) [see Note 5] 英 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in English (in BLOCK LETTERS) (if applicable) [see Note 5] 香 港 身 分 證 號 碼 : Hong Kong Identity Card Number 出 生 日 期 : / / 性 別 : Date of Birth (Day 日 / Month 月 / Year 年 ) Sex 主 要 住 址 ( 中 文 ):* 香 港 / 九 龍 / 新 界 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in Chinese [see Note 5 and Appendix] 主 要 住 址 ( 英 文 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in English [see Note 5 and Appendix] * Hong Kong / Kowloon / New Territories 通 訊 地 址 : Correspondence Address ( 如 與 主 要 住 址 不 同 ) ( 見 附 錄 ) (if different from the principal residential address) (see Appendix) 職 業 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Occupation (Optional) [see Note 7] ( 中 文 Chinese) ( 英 文 English) 任 職 公 司 / 機 構 名 稱 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Name of Company/Organisation (Optional) [see Note 7] REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 2 -

3 電 話 號 碼 : 住 宅 Home 辦 公 室 Office Telephone Numbers 流 動 電 話 Mobile 傳 真 號 碼 : Fax Number 電 郵 地 址 : Address 政 治 聯 繫 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : ( 中 文 Chinese) Political Affiliation (Optional) [see Note 7] ( 英 文 English) 提 供 予 傳 媒 及 公 眾 查 閲 的 聯 絡 資 料 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 2 及 18(b) 項 Contact Information for the Media and Public Inspection (Optional) [see Notes 2 and 18(b)] 通 訊 地 址 : Correspondence Address 電 話 號 碼 Telephone Number : 傳 真 號 碼 Fax Number : 電 郵 地 址 Address : * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 第 二 名 候 選 人 Candidate 2 中 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Name in Chinese [see Note 5 and Appendix] 電 碼 : Chinese Commercial Code 英 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 ( 姓 Surname) ( 名 Other name) Name in English (in BLOCK LETTERS) [see Note 5] 中 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in Chinese (if applicable) [see Note 5] 英 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in English (in BLOCK LETTERS) (if applicable) [see Note 5] 香 港 身 分 證 號 碼 : Hong Kong Identity Card Number 出 生 日 期 : / / 性 別 : Date of Birth (Day 日 / Month 月 / Year 年 ) Sex REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 3 -

4 主 要 住 址 ( 中 文 ):* 香 港 / 九 龍 / 新 界 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in Chinese [see Note 5 and Appendix] 主 要 住 址 ( 英 文 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in English [see Note 5 and Appendix] * Hong Kong / Kowloon / New Territories 通 訊 地 址 : Correspondence Address ( 如 與 主 要 住 址 不 同 ) ( 見 附 錄 ) (if different from the principal residential address) (see Appendix) 職 業 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Occupation (Optional) [see Note 7] ( 中 文 Chinese) ( 英 文 English) 任 職 公 司 / 機 構 名 稱 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Name of Company/Organisation (Optional) [see Note 7] 電 話 號 碼 : 住 宅 Home 辦 公 室 Office Telephone Numbers 流 動 電 話 Mobile 傳 真 號 碼 : Fax Number 電 郵 地 址 : Address 政 治 聯 繫 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : ( 中 文 Chinese) Political Affiliation (Optional) [see Note 7] ( 英 文 English) 提 供 予 傳 媒 及 公 眾 查 閲 的 聯 絡 資 料 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 2 及 18(b) 項 Contact Information for the Media and Public Inspection (Optional) [see Notes 2 and 18(b)] 通 訊 地 址 : Correspondence Address 電 話 號 碼 Telephone Number : 傳 真 號 碼 Fax Number : 電 郵 地 址 Address : * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 4 -

5 第 三 名 候 選 人 Candidate 3 中 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Name in Chinese [see Note 5 and Appendix] 電 碼 : Chinese Commercial Code 英 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 ( 姓 Surname) ( 名 Other name) Name in English (in BLOCK LETTERS) [see Note 5] 中 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in Chinese (if applicable) [see Note 5] 英 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in English (in BLOCK LETTERS) (if applicable) [see Note 5] 香 港 身 分 證 號 碼 : Hong Kong Identity Card Number 出 生 日 期 : / / 性 別 : Date of Birth (Day 日 / Month 月 / Year 年 ) Sex 主 要 住 址 ( 中 文 ):* 香 港 / 九 龍 / 新 界 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in Chinese [see Note 5 and Appendix] 主 要 住 址 ( 英 文 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in English [see Note 5 and Appendix] * Hong Kong / Kowloon / New Territories 通 訊 地 址 : Correspondence Address ( 如 與 主 要 住 址 不 同 ) ( 見 附 錄 ) (if different from the principal residential address) (see Appendix) 職 業 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Occupation (Optional) [see Note 7] ( 中 文 Chinese) ( 英 文 English) 任 職 公 司 / 機 構 名 稱 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Name of Company/Organisation (Optional) [see Note 7] REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 5 -

6 電 話 號 碼 : 住 宅 Home 辦 公 室 Office Telephone Numbers 流 動 電 話 Mobile 傳 真 號 碼 : Fax Number 電 郵 地 址 : Address 政 治 聯 繫 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : ( 中 文 Chinese) Political Affiliation (Optional) [see Note 7] ( 英 文 English) 提 供 予 傳 媒 及 公 眾 查 閲 的 聯 絡 資 料 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 2 及 18(b) 項 Contact Information for the Media and Public Inspection (Optional) [see Notes 2 and 18(b)] 通 訊 地 址 : Correspondence Address 電 話 號 碼 Telephone Number : 傳 真 號 碼 Fax Number : 電 郵 地 址 Address : * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 第 四 名 候 選 人 Candidate 4 中 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Name in Chinese [see Note 5 and Appendix] 電 碼 : Chinese Commercial Code 英 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 ( 姓 Surname) ( 名 Other name) Name in English (in BLOCK LETTERS) [see Note 5] 中 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in Chinese (if applicable) [see Note 5] 英 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in English (in BLOCK LETTERS) (if applicable) [see Note 5] 香 港 身 分 證 號 碼 : Hong Kong Identity Card Number 出 生 日 期 : / / 性 別 : Date of Birth (Day 日 / Month 月 / Year 年 ) Sex REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 6 -

7 主 要 住 址 ( 中 文 ):* 香 港 / 九 龍 / 新 界 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in Chinese [see Note 5 and Appendix] 主 要 住 址 ( 英 文 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in English [see Note 5 and Appendix] * Hong Kong / Kowloon / New Territories 通 訊 地 址 : Correspondence Address ( 如 與 主 要 住 址 不 同 ) ( 見 附 錄 ) (if different from the principal residential address) (see Appendix) 職 業 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Occupation (Optional) [see Note 7] ( 中 文 Chinese) ( 英 文 English) 任 職 公 司 / 機 構 名 稱 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Name of Company/Organisation (Optional) [see Note 7] 電 話 號 碼 : 住 宅 Home 辦 公 室 Office Telephone Numbers 流 動 電 話 Mobile 傳 真 號 碼 : Fax Number 電 郵 地 址 : Address 政 治 聯 繫 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : ( 中 文 Chinese) Political Affiliation (Optional) [see Note 7] ( 英 文 English) 提 供 予 傳 媒 及 公 眾 查 閲 的 聯 絡 資 料 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 2 及 18(b) 項 Contact Information for the Media and Public Inspection (Optional) [see Notes 2 and 18(b)] 通 訊 地 址 : Correspondence Address 電 話 號 碼 Telephone Number : 傳 真 號 碼 Fax Number : 電 郵 地 址 Address : * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 7 -

8 第 五 名 候 選 人 Candidate 5 中 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Name in Chinese [see Note 5 and Appendix] 電 碼 : Chinese Commercial Code 英 文 姓 名 ( 正 楷 ): 見 說 明 第 5 項 ( 姓 Surname) ( 名 Other name) Name in English (in BLOCK LETTERS) [see Note 5] 中 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in Chinese (if applicable) [see Note 5] 英 文 別 名 ( 正 楷 )( 如 適 用 ): 見 說 明 第 5 項 Alias in English (in BLOCK LETTERS) (if applicable) [see Note 5] 香 港 身 分 證 號 碼 : Hong Kong Identity Card Number 出 生 日 期 : / / 性 別 : Date of Birth (Day 日 / Month 月 / Year 年 ) Sex 主 要 住 址 ( 中 文 ):* 香 港 / 九 龍 / 新 界 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in Chinese [see Note 5 and Appendix] 主 要 住 址 ( 英 文 ): 見 說 明 第 5 項 及 附 錄 Principal Residential Address in English [see Note 5 and Appendix] * Hong Kong / Kowloon / New Territories 通 訊 地 址 : Correspondence Address ( 如 與 主 要 住 址 不 同 ) ( 見 附 錄 ) (if different from the principal residential address) (see Appendix) 職 業 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Occupation (Optional) [see Note 7] ( 中 文 Chinese) ( 英 文 English) 任 職 公 司 / 機 構 名 稱 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : Name of Company/Organisation (Optional) [see Note 7] 電 話 號 碼 : 住 宅 Home 辦 公 室 Office Telephone Numbers 流 動 電 話 Mobile REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 8 -

9 傳 真 號 碼 : Fax Number 電 郵 地 址 : Address 政 治 聯 繫 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 7 項 : ( 中 文 Chinese) Political Affiliation (Optional) [see Note 7] ( 英 文 English) 提 供 予 傳 媒 及 公 眾 查 閲 的 聯 絡 資 料 ( 可 選 擇 是 否 填 寫 ) 見 說 明 第 2 及 18(b) 項 Contact Information for the Media and Public Inspection (Optional) [see Notes 2 and 18(b)] 通 訊 地 址 : Correspondence Address 電 話 號 碼 Telephone Number : 傳 真 號 碼 Fax Number : 電 郵 地 址 Address : * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 9 -

10 第 三 節 : Section 3: 提 名 人 資 料 ( 此 表 格 必 須 由 不 少 於 15 位 已 就 區 議 會 ( 第 一 ) 功 能 界 別 登 記 的 選 民 親 自 簽 署 表 示 同 意 提 名 ) 候 選 人 須 為 每 位 提 名 人 編 配 一 個 優 先 編 號 不 同 提 名 人 不 應 獲 編 配 相 同 的 優 先 編 號 在 填 寫 此 節 時, 候 選 人 及 提 名 人 請 參 閱 說 明 第 3 4 及 18 項 ( 包 括 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 ( 第 486 章 ) 附 表 1 的 保 障 資 料 原 則 ( 保 障 資 料 原 則 )) Particulars of subscribers (This form must be subscribed by no fewer than 15 electors registered in respect of the District Council (first) functional constituency, each of whom must sign personally in the space provided.)[candidate(s) should assign a priority number for each subscriber. Different subscribers should not be assigned the same priority number. Candidate(s) and subscribers should see Notes 3, 4 and 18 (including the Data Protection Principles in Schedule 1 to the Personal Data (Privacy) Ordinance (Cap.486) ( Data Protection Principles )) when completing this section.] 功 能 界 別 名 稱 : 區 議 會 ( 第 二 ) 選 舉 日 期 :2016 年 9 月 4 日 Name of Functional Constituency:District Council (second) Date of the Election: 4 September 2016 候 選 人 姓 名 ( 正 楷 ): Name(s) of Candidate(s) (in BLOCK LETTERS) (1) (2) (3) (4) (5) 註 : 候 選 人 在 第 三 節 的 排 名 次 序 應 與 第 一 節 所 指 明 的 排 名 次 序 相 同 Note: The order of priority of the candidates in section 3 should be the same as that specified in section 1. 我 們 是 已 就 區 議 會 ( 第 一 ) 功 能 界 別 登 記 的 選 民, 現 提 名 上 述 人 士 為 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 選 舉 的 候 選 人 我 們 的 個 人 資 料 現 逐 一 列 出 如 下 - We are electors registered in respect of the District Council (first) functional constituency and we hereby nominate the person(s) named above as candidate(s) for the District Council (second) functional constituency election. The particulars of each of us are as follows 優 先 編 號 Priority No. 提 名 人 資 料 Particulars of Subscribers 提 名 人 資 料 會 供 公 眾 查 閱, 在 展 示 前, 所 有 身 分 證 號 碼 會 被 遮 蓋 Particulars of subscribers will be made available for public inspection. All identity card numbers will be covered before display. 中 文 ( 正 楷 ) in Chinese 見 說 明 第 3 4 及 18 項 ( 包 括 保 障 資 料 原 則 ) [see Notes 3, 4 and 18 (including Data Protection Principles)] 姓 名 Name 英 文 ( 姓 )( 名 )( 正 楷 ) in English (Surname first) (in BLOCK LETTERS) 香 港 身 分 證 號 碼 Hong Kong Identity Card Number 提 名 人 簽 署 ( 必 須 由 每 位 提 名 人 親 自 簽 署 ) Subscriber s Signature (Must be personally signed by each subscriber) REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

11 提 名 人 資 料 ( 延 續 ) Particulars of subscribers (cont d) 候 選 人 姓 名 ( 正 楷 ): Name(s) of Candidate(s) (in BLOCK LETTERS) (1) (2) (3) (4) (5) 我 們 是 已 就 區 議 會 ( 第 一 ) 功 能 界 別 登 記 的 選 民, 現 提 名 上 述 人 士 為 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 選 舉 的 候 選 人 我 們 的 個 人 資 料 現 逐 一 列 出 如 下 - We are electors registered in respect of the District Council (first) functional constituency and we hereby nominate the person(s) named above as candidate(s) for the District Council (second) functional constituency election. The particulars of each of us are as follows 優 先 編 號 Priority No. 提 名 人 資 料 Particulars of Subscribers 提 名 人 資 料 會 供 公 眾 查 閱, 在 展 示 前, 所 有 身 分 證 號 碼 會 被 遮 蓋 Particulars of subscribers will be made available for public inspection. All identity card numbers will be covered before display. 中 文 ( 正 楷 ) in Chinese 見 說 明 第 3 4 及 18 項 ( 包 括 保 障 資 料 原 則 ) [see Notes 3, 4 and 18 (including Data Protection Principles)] 姓 名 Name 英 文 ( 姓 )( 名 )( 正 楷 ) in English (Surname first) (in BLOCK LETTERS) 香 港 身 分 證 號 碼 Hong Kong Identity Card Number 提 名 人 簽 署 ( 必 須 由 每 位 提 名 人 親 自 簽 署 ) Subscriber s Signature (Must be personally signed by each subscriber) 請 使 用 第 10 頁 及 11 頁 表 格 開 列 提 名 人 的 資 料 包 括 本 頁 的 每 張 分 頁 ( 如 適 用 ) 均 須 填 上 由 11(1) 開 始 的 順 序 頁 碼 請 參 閱 說 明 第 3 項 Please use this page to provide the information of the subscribers. Each of the parts of this page should be marked with a consecutive serial number starting with 11(1). Please see Note 3. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF) - 11 ( ) -

12 第 二 部 分 : 候 選 人 同 意 提 名 資 格 聲 明 及 授 權 透 露 有 關 候 選 人 紀 錄 / 資 料 ( 由 候 選 人 各 自 填 寫 )[ 在 填 寫 前, 請 參 閱 說 明 第 及 18 項 ] PART II: CANDIDATE S/CANDIDATES CONSENT TO NOMINATION, DECLARATION OF ELIGIBILITY AND CONSENT TO RELEASE OF RECORD/INFORMATION (To be completed by individual candidates) [Please refer to Notes 8, 13, 14, 15, 17 and 18 before completion.] 第 一 名 候 選 人 Candidate 1 1. 我 謹 聲 明 我 同 意 如 上 文 第 一 部 分 第 一 節 及 第 二 節 所 述, 獲 提 名 為 上 述 選 舉 候 選 人,* 並 同 意 提 名 名 單 上 的 各 候 選 人 排 名 的 次 序 ( 如 提 名 名 單 只 由 一 名 人 士 組 成, 請 刪 去 此 句 ) I, being a nominee mentioned in Sections 1 and 2 of Part I above, hereby declare that I consent to my being nominated as a candidate at the above election *and the order of priority in which the names of candidates appear on the nomination list as indicated therein (please delete this sentence if the nomination list comprises only one person). 2. 我 確 認 上 文 第 一 部 分 第 二 節 所 列 有 關 我 的 資 料 乃 屬 真 實 正 確 I hereby confirm that my particulars as contained in Section 2 of Part I above are true and correct. 3. 我 特 此 聲 明, 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 37 條 之 規 定, 我 有 資 格 被 提 名 為 候 選 人 及 參 加 上 述 選 舉 為 此, 我 提 供 下 列 資 料 I hereby declare that I am eligible under section 37 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) to be nominated as a candidate at the above election. In this regard, I provide the following information- (a) 我 已 年 滿 21 歲 I have reached 21 years of age. (b) 我 已 登 記 為 地 方 選 區 的 選 民, 並 有 資 格 如 此 登 記 I am a registered elector for a geographical constituency and am eligible to be so registered. (c) 我 在 緊 接 提 名 前 的 3 年 內 通 常 在 香 港 居 住 I have ordinarily resided in Hong Kong for the 3 years immediately preceding the nomination. (d) 我 是 根 據 區 議 會 條 例 ( 第 547 章 ) 設 立 的 區 議 會 的 且 根 據 該 條 例 第 V 部 當 選 的 議 員 I am a member of any District Council established under the District Councils Ordinance (Cap. 547) who is elected under Part V of that Ordinance. 4. 我 特 此 聲 明, 據 我 所 知, 我 並 無 因 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 39 條 或 任 何 其 他 法 律 喪 失 獲 提 名 為 候 選 人 或 當 選 之 資 格 見 說 明 第 17 項 I declare that to the best of my knowledge I am not disqualified from being nominated as a candidate or elected as a member by virtue of section 39 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) or any other law. [see Note 17] 5. 我 特 此 聲 明, 我 會 擁 護 基 本 法 和 保 證 效 忠 香 港 特 別 行 政 區 I declare that I will uphold the Basic Law and pledge allegiance to the Hong Kong Special Administrative Region. 6. 我 並 特 此 聲 明, 我 是 香 港 特 別 行 政 區 永 久 性 居 民 中 的 中 國 公 民, 並 且 沒 有 中 華 人 民 共 和 國 以 外 的 國 家 的 居 留 權 I also declare that I am a Chinese citizen and a permanent resident of the Hong Kong Special Administrative Region with no right of abode in any country other than the People s Republic of China. 7. 我 亦 進 一 步 聲 明,* 我 並 無 於 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中, 在 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 獲 提 名 為 候 選 人 / 我 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 及 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

13 例 ( 第 541D 章 ) 的 規 定, 已 退 出 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中 所 有 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 的 參 選 提 名 I further declare that *I have not been nominated as a candidate for election as member for another geographical or functional constituency in the 2016 Legislative Council General Election. / I have, in accordance with the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) and the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D), withdrawn all my nominations in respect of all other constituencies in the 2016 Legislative Council General Election. 8. 我 亦 附 上 一 項 根 據 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 採 用 承 諾 形 式 作 出 的 誓 言 I also attach a completed promissory oath to the effect as required by section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). 9. 就 我 在 上 文 第 2 至 第 7 段 所 確 認 及 聲 明 的 事 項, 我 現 明 示 同 意 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 向 所 有 有 關 機 構 ( 包 括 但 不 限 於.. 入 境 事 務 處 公 務 員 事 務 局 立 法 會 懲 教 署 香 港 警 務 處 及 破 產 管 理 署 ) 查 核 ( 包 括 透 過 核 對 程 序 進 行 查 核 ) 我 在 此 提 名 表 格 內 提 供 的 資 料, 以 及 我 獲 提 名 為 候 選 人 及 當 選 為 議 員 的 資 格 我 亦 明 示 同 意 上 述 有 關 機 構 向 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 披 露 任 何 有 關 我 的 紀 錄 或 資 料, 以 作 查 核 用 途 In respect of my confirmation and declarations made in paragraphs 2 to 7 of this Part, I hereby expressly consent to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission verifying (including by means of a matching procedure) the information supplied by me in this nomination form and my eligibility to be nominated as a candidate and to be elected as a Member with all the relevant authorities (including but not limited to Immigration Department, Civil Service Bureau, Legislative Council, Correctional Services Department, Hong Kong Police Force and Official Receiver's Office). I also expressly consent to the above authorities' release of any record or information concerning myself to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission for verification purposes. 第 一 名 候 選 人 簽 署 : Signature of Candidate 1 日 期 : 第 一 名 候 選 人 姓 名 : Date Name of Candidate 1 * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 第 二 名 候 選 人 Candidate 2 1. 我 謹 聲 明 我 同 意 如 上 文 第 一 部 分 第 一 節 及 第 二 節 所 述, 獲 提 名 為 上 述 選 舉 候 選 人, 並 同 意 提 名 名 單 上 的 各 候 選 人 排 名 的 次 序 I, being a nominee mentioned in Sections 1 and 2 of Part I above, hereby declare that I consent to my being nominated as a candidate at the above election and the order of priority in which the names of candidates appear on the nomination list as indicated therein. 2. 我 確 認 上 文 第 一 部 分 第 二 節 所 列 有 關 我 的 資 料 乃 屬 真 實 正 確 I hereby confirm that my particulars as contained in Section 2 of Part I above are true and correct. 3. 我 特 此 聲 明, 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 37 條 之 規 定, 我 有 資 格 被 提 名 為 候 選 人 及 參 加 上 述 選 舉 為 此, 我 提 供 下 列 資 料 I hereby declare that I am eligible under section 37 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) to be nominated as a candidate at the above election. In this regard, I provide the following information- (a) 我 已 年 滿 21 歲 I have reached 21 years of age. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

14 (b) 我 已 登 記 為 地 方 選 區 的 選 民, 並 有 資 格 如 此 登 記 I am a registered elector for a geographical constituency and am eligible to be so registered. (c) 我 在 緊 接 提 名 前 的 3 年 內 通 常 在 香 港 居 住 I have ordinarily resided in Hong Kong for the 3 years immediately preceding the nomination. (d) 我 是 根 據 區 議 會 條 例 ( 第 547 章 ) 設 立 的 區 議 會 的 且 根 據 該 條 例 第 V 部 當 選 的 議 員 I am a member of any District Council established under the District Councils Ordinance (Cap. 547) who is elected under Part V of that Ordinance. 4. 我 特 此 聲 明, 據 我 所 知, 我 並 無 因 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 39 條 或 任 何 其 他 法 律 喪 失 獲 提 名 為 候 選 人 或 當 選 之 資 格 見 說 明 第 17 項 I declare that to the best of my knowledge I am not disqualified from being nominated as a candidate or elected as a member by virtue of section 39 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) or any other law. [see Note 17] 5. 我 特 此 聲 明, 我 會 擁 護 基 本 法 和 保 證 效 忠 香 港 特 別 行 政 區 I declare that I will uphold the Basic Law and pledge allegiance to the Hong Kong Special Administrative Region. 6. 我 並 特 此 聲 明, 我 是 香 港 特 別 行 政 區 永 久 性 居 民 中 的 中 國 公 民, 並 且 沒 有 中 華 人 民 共 和 國 以 外 的 國 家 的 居 留 權 I also declare that I am a Chinese citizen and a permanent resident of the Hong Kong Special Administrative Region with no right of abode in any country other than the People s Republic of China. 7. 我 亦 進 一 步 聲 明,* 我 並 無 於 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中, 在 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 獲 提 名 為 候 選 人 / 我 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 及 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 的 規 定, 已 退 出 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中 所 有 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 的 參 選 提 名 I further declare that *I have not been nominated as a candidate for election as member for another geographical or functional constituency in the 2016 Legislative Council General Election. / I have, in accordance with the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) and the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D), withdrawn all my nominations in respect of all other constituencies in the 2016 Legislative Council General Election. 8. 我 亦 附 上 一 項 根 據 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 採 用 承 諾 形 式 作 出 的 誓 言 I also attach a completed promissory oath to the effect as required by section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). 9. 就 我 在 上 文 第 2 至 第 7 段 所 確 認 及 聲 明 的 事 項, 我 現 明 示 同 意 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 向 所 有 有 關 機 構 ( 包 括 但 不 限 於.. 入 境 事 務 處 公 務 員 事 務 局 立 法 會 懲 教 署 香 港 警 務 處 及 破 產 管 理 署 ) 查 核 ( 包 括 透 過 核 對 程 序 進 行 查 核 ) 我 在 此 提 名 表 格 內 提 供 的 資 料, 以 及 我 獲 提 名 為 候 選 人 及 當 選 為 議 員 的 資 格 我 亦 明 示 同 意 上 述 有 關 機 構 向 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 披 露 任 何 有 關 我 的 紀 錄 或 資 料, 以 作 查 核 用 途 In respect of my confirmation and declarations made in paragraphs 2 to 7 of this Part, I hereby expressly consent to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission verifying (including by means of a matching procedure) the information supplied by me in this nomination form and my eligibility to be nominated as a candidate and to be elected as a Member with all the relevant authorities (including but not limited to Immigration Department, Civil Service Bureau, Legislative Council, Correctional Services Department, Hong Kong Police Force and Official Receiver's Office). I also expressly consent to the above authorities' release of any record or information concerning myself to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission for verification purposes. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

15 第 二 名 候 選 人 簽 署 : Signature of Candidate 2 日 期 : 第 二 名 候 選 人 姓 名 : Date Name of Candidate 2 * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 第 三 名 候 選 人 Candidate 3 1. 我 謹 聲 明 我 同 意 如 上 文 第 一 部 分 第 一 節 及 第 二 節 所 述, 獲 提 名 為 上 述 選 舉 候 選 人, 並 同 意 提 名 名 單 上 的 各 候 選 人 排 名 的 次 序 I, being a nominee mentioned in Sections 1 and 2 of Part I above, hereby declare that I consent to my being nominated as a candidate at the above election and the order of priority in which the names of candidates appear on the nomination list as indicated therein. 2. 我 確 認 上 文 第 一 部 分 第 二 節 所 列 有 關 我 的 資 料 乃 屬 真 實 正 確 I hereby confirm that my particulars as contained in Section 2 of Part I above are true and correct. 3. 我 特 此 聲 明, 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 37 條 之 規 定, 我 有 資 格 被 提 名 為 候 選 人 及 參 加 上 述 選 舉 為 此, 我 提 供 下 列 資 料 I hereby declare that I am eligible under section 37 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) to be nominated as a candidate at the above election. In this regard, I provide the following information- (a) 我 已 年 滿 21 歲 I have reached 21 years of age. (b) 我 已 登 記 為 地 方 選 區 的 選 民, 並 有 資 格 如 此 登 記 I am a registered elector for a geographical constituency and am eligible to be so registered. (c) 我 在 緊 接 提 名 前 的 3 年 內 通 常 在 香 港 居 住 I have ordinarily resided in Hong Kong for the 3 years immediately preceding the nomination. (d) 我 是 根 據 區 議 會 條 例 ( 第 547 章 ) 設 立 的 區 議 會 的 且 根 據 該 條 例 第 V 部 當 選 的 議 員 I am a member of any District Council established under the District Councils Ordinance (Cap. 547) who is elected under Part V of that Ordinance. 4. 我 特 此 聲 明, 據 我 所 知, 我 並 無 因 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 39 條 或 任 何 其 他 法 律 喪 失 獲 提 名 為 候 選 人 或 當 選 之 資 格 見 說 明 第 17 項 I declare that to the best of my knowledge I am not disqualified from being nominated as a candidate or elected as a member by virtue of section 39 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) or any other law. [see Note 17] 5. 我 特 此 聲 明, 我 會 擁 護 基 本 法 和 保 證 效 忠 香 港 特 別 行 政 區 I declare that I will uphold the Basic Law and pledge allegiance to the Hong Kong Special Administrative Region. 6. 我 並 特 此 聲 明, 我 是 香 港 特 別 行 政 區 永 久 性 居 民 中 的 中 國 公 民, 並 且 沒 有 中 華 人 民 共 和 國 以 外 的 國 家 的 居 留 權 I also declare that I am a Chinese citizen and a permanent resident of the Hong Kong Special Administrative Region with no right of abode in any country other than the People s Republic of China. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

16 7. 我 亦 進 一 步 聲 明,* 我 並 無 於 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中, 在 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 獲 提 名 為 候 選 人 / 我 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 及 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 的 規 定, 已 退 出 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中 所 有 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 的 參 選 提 名 I further declare that *I have not been nominated as a candidate for election as member for another geographical or functional constituency in the 2016 Legislative Council General Election. / I have, in accordance with the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) and the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D), withdrawn all my nominations in respect of all other constituencies in the 2016 Legislative Council General Election. 8. 我 亦 附 上 一 項 根 據 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 採 用 承 諾 形 式 作 出 的 誓 言 I also attach a completed promissory oath to the effect as required by section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). 9. 就 我 在 上 文 第 2 至 第 7 段 所 確 認 及 聲 明 的 事 項, 我 現 明 示 同 意 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 向 所 有 有 關 機 構 ( 包 括 但 不 限 於.. 入 境 事 務 處 公 務 員 事 務 局 立 法 會 懲 教 署 香 港 警 務 處 及 破 產 管 理 署 ) 查 核 ( 包 括 透 過 核 對 程 序 進 行 查 核 ) 我 在 此 提 名 表 格 內 提 供 的 資 料, 以 及 我 獲 提 名 為 候 選 人 及 當 選 為 議 員 的 資 格 我 亦 明 示 同 意 上 述 有 關 機 構 向 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 披 露 任 何 有 關 我 的 紀 錄 或 資 料, 以 作 查 核 用 途 In respect of my confirmation and declarations made in paragraphs 2 to 7 of this Part, I hereby expressly consent to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission verifying (including by means of a matching procedure) the information supplied by me in this nomination form and my eligibility to be nominated as a candidate and to be elected as a Member with all the relevant authorities (including but not limited to Immigration Department, Civil Service Bureau, Legislative Council, Correctional Services Department, Hong Kong Police Force and Official Receiver's Office). I also expressly consent to the above authorities' release of any record or information concerning myself to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission for verification purposes. 第 三 名 候 選 人 簽 署 : Signature of Candidate 3 日 期 : 第 三 名 候 選 人 姓 名 : Date Name of Candidate 3 * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 第 四 名 候 選 人 Candidate 4 1. 我 謹 聲 明 我 同 意 如 上 文 第 一 部 分 第 一 節 及 第 二 節 所 述, 獲 提 名 為 上 述 選 舉 候 選 人, 並 同 意 提 名 名 單 上 的 各 候 選 人 排 名 的 次 序 I, being a nominee mentioned in Sections 1 and 2 of Part I above, hereby declare that I consent to my being nominated as a candidate at the above election and the order of priority in which the names of candidates appear on the nomination list as indicated therein. 2. 我 確 認 上 文 第 一 部 分 第 二 節 所 列 有 關 我 的 資 料 乃 屬 真 實 正 確 I hereby confirm that my particulars as contained in Section 2 of Part I above are true and correct. 3. 我 特 此 聲 明, 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 37 條 之 規 定, 我 有 資 格 被 提 名 為 候 選 人 及 參 加 上 述 選 舉 為 此, 我 提 供 下 列 資 料 I hereby declare that I am eligible under section 37 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) to be nominated as a candidate at the above election. In this regard, I provide the following information- REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

17 (a) 我 已 年 滿 21 歲 I have reached 21 years of age. (b) 我 已 登 記 為 地 方 選 區 的 選 民, 並 有 資 格 如 此 登 記 I am a registered elector for a geographical constituency and am eligible to be so registered. (c) 我 在 緊 接 提 名 前 的 3 年 內 通 常 在 香 港 居 住 I have ordinarily resided in Hong Kong for the 3 years immediately preceding the nomination. (d) 我 是 根 據 區 議 會 條 例 ( 第 547 章 ) 設 立 的 區 議 會 的 且 根 據 該 條 例 第 V 部 當 選 的 議 員 I am a member of any District Council established under the District Councils Ordinance (Cap. 547) who is elected under Part V of that Ordinance. 4. 我 特 此 聲 明, 據 我 所 知, 我 並 無 因 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 39 條 或 任 何 其 他 法 律 喪 失 獲 提 名 為 候 選 人 或 當 選 之 資 格 見 說 明 第 17 項 I declare that to the best of my knowledge I am not disqualified from being nominated as a candidate or elected as a member by virtue of section 39 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) or any other law. [see Note 17] 5. 我 特 此 聲 明, 我 會 擁 護 基 本 法 和 保 證 效 忠 香 港 特 別 行 政 區 I declare that I will uphold the Basic Law and pledge allegiance to the Hong Kong Special Administrative Region. 6. 我 並 特 此 聲 明, 我 是 香 港 特 別 行 政 區 永 久 性 居 民 中 的 中 國 公 民, 並 且 沒 有 中 華 人 民 共 和 國 以 外 的 國 家 的 居 留 權 I also declare that I am a Chinese citizen and a permanent resident of the Hong Kong Special Administrative Region with no right of abode in any country other than the People s Republic of China. 7. 我 亦 進 一 步 聲 明,* 我 並 無 於 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中, 在 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 獲 提 名 為 候 選 人 / 我 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 及 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 的 規 定, 已 退 出 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中 所 有 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 的 參 選 提 名 I further declare that *I have not been nominated as a candidate for election as member for another geographical or functional constituency in the 2016 Legislative Council General Election. / I have, in accordance with the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) and the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D), withdrawn all my nominations in respect of all other constituencies in the 2016 Legislative Council General Election. 8. 我 亦 附 上 一 項 根 據 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 採 用 承 諾 形 式 作 出 的 誓 言 I also attach a completed promissory oath to the effect as required by section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). 9. 就 我 在 上 文 第 2 至 第 7 段 所 確 認 及 聲 明 的 事 項, 我 現 明 示 同 意 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 向 所 有 有 關 機 構 ( 包 括 但 不 限 於.. 入 境 事 務 處 公 務 員 事 務 局 立 法 會 懲 教 署 香 港 警 務 處 及 破 產 管 理 署 ) 查 核 ( 包 括 透 過 核 對 程 序 進 行 查 核 ) 我 在 此 提 名 表 格 內 提 供 的 資 料, 以 及 我 獲 提 名 為 候 選 人 及 當 選 為 議 員 的 資 格 我 亦 明 示 同 意 上 述 有 關 機 構 向 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 披 露 任 何 有 關 我 的 紀 錄 或 資 料, 以 作 查 核 用 途 In respect of my confirmation and declarations made in paragraphs 2 to 7 of this Part, I hereby expressly consent to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission verifying (including by means of a matching procedure) the information supplied by me in this nomination form and my eligibility to be nominated as a candidate and to be elected as a Member with all the relevant authorities (including but not limited to Immigration Department, Civil Service Bureau, Legislative Council, Correctional Services Department, Hong Kong Police Force and Official Receiver's Office). I also expressly consent to the above authorities' release of any record or information concerning myself to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission for verification purposes. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

18 第 四 名 候 選 人 簽 署 : Signature of Candidate 4 日 期 : 第 四 名 候 選 人 姓 名 : Date Name of Candidate 4 * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 第 五 名 候 選 人 Candidate 5 1. 我 謹 聲 明 我 同 意 如 上 文 第 一 部 分 第 一 節 及 第 二 節 所 述, 獲 提 名 為 上 述 選 舉 候 選 人, 並 同 意 提 名 名 單 上 的 各 候 選 人 排 名 的 次 序 I, being a nominee mentioned in Sections 1 and 2 of Part I above, hereby declare that I consent to my being nominated as a candidate at the above election and the order of priority in which the names of candidates appear on the nomination list as indicated therein. 2. 我 確 認 上 文 第 一 部 分 第 二 節 所 列 有 關 我 的 資 料 乃 屬 真 實 正 確 I hereby confirm that my particulars as contained in Section 2 of Part I above are true and correct. 3. 我 特 此 聲 明, 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 37 條 之 規 定, 我 有 資 格 被 提 名 為 候 選 人 及 參 加 上 述 選 舉 為 此, 我 提 供 下 列 資 料 I hereby declare that I am eligible under section 37 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) to be nominated as a candidate at the above election. In this regard, I provide the following information- (a) 我 已 年 滿 21 歲 I have reached 21 years of age. (b) 我 已 登 記 為 地 方 選 區 的 選 民, 並 有 資 格 如 此 登 記 I am a registered elector for a geographical constituency and am eligible to be so registered. (c) 我 在 緊 接 提 名 前 的 3 年 內 通 常 在 香 港 居 住 I have ordinarily resided in Hong Kong for the 3 years immediately preceding the nomination. (d) 我 是 根 據 區 議 會 條 例 ( 第 547 章 ) 設 立 的 區 議 會 的 且 根 據 該 條 例 第 V 部 當 選 的 議 員 I am a member of any District Council established under the District Councils Ordinance (Cap. 547) who is elected under Part V of that Ordinance. 4. 我 特 此 聲 明, 據 我 所 知, 我 並 無 因 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 39 條 或 任 何 其 他 法 律 喪 失 獲 提 名 為 候 選 人 或 當 選 之 資 格 見 說 明 第 17 項 I declare that to the best of my knowledge I am not disqualified from being nominated as a candidate or elected as a member by virtue of section 39 of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) or any other law. [see Note 17] 5. 我 特 此 聲 明, 我 會 擁 護 基 本 法 和 保 證 效 忠 香 港 特 別 行 政 區 I declare that I will uphold the Basic Law and pledge allegiance to the Hong Kong Special Administrative Region. 6. 我 並 特 此 聲 明, 我 是 香 港 特 別 行 政 區 永 久 性 居 民 中 的 中 國 公 民, 並 且 沒 有 中 華 人 民 共 和 國 以 外 的 國 家 的 居 留 權 I also declare that I am a Chinese citizen and a permanent resident of the Hong Kong Special Administrative Region with no right of abode in any country other than the People s Republic of China. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

19 7. 我 亦 進 一 步 聲 明,* 我 並 無 於 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中, 在 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 獲 提 名 為 候 選 人 / 我 按 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 及 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 的 規 定, 已 退 出 2016 年 的 立 法 會 換 屆 選 舉 中 所 有 其 他 地 方 選 區 或 功 能 界 別 的 參 選 提 名 I further declare that *I have not been nominated as a candidate for election as member for another geographical or functional constituency in the 2016 Legislative Council General Election. / I have, in accordance with the Legislative Council Ordinance (Cap. 542) and the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D), withdrawn all my nominations in respect of all other constituencies in the 2016 Legislative Council General Election. 8. 我 亦 附 上 一 項 根 據 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 採 用 承 諾 形 式 作 出 的 誓 言 I also attach a completed promissory oath to the effect as required by section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). 9. 就 我 在 上 文 第 2 至 第 7 段 所 確 認 及 聲 明 的 事 項, 我 現 明 示 同 意 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 向 所 有 有 關 機 構 ( 包 括 但 不 限 於.. 入 境 事 務 處 公 務 員 事 務 局 立 法 會 懲 教 署 香 港 警 務 處 及 破 產 管 理 署 ) 查 核 ( 包 括 透 過 核 對 程 序 進 行 查 核 ) 我 在 此 提 名 表 格 內 提 供 的 資 料, 以 及 我 獲 提 名 為 候 選 人 及 當 選 為 議 員 的 資 格 我 亦 明 示 同 意 上 述 有 關 機 構 向 選 舉 主 任 選 舉 事 務 處 及 選 舉 管 理 委 員 會 披 露 任 何 有 關 我 的 紀 錄 或 資 料, 以 作 查 核 用 途 In respect of my confirmation and declarations made in paragraphs 2 to 7 of this Part, I hereby expressly consent to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission verifying (including by means of a matching procedure) the information supplied by me in this nomination form and my eligibility to be nominated as a candidate and to be elected as a Member with all the relevant authorities (including but not limited to Immigration Department, Civil Service Bureau, Legislative Council, Correctional Services Department, Hong Kong Police Force and Official Receiver's Office). I also expressly consent to the above authorities' release of any record or information concerning myself to the Returning Officer, the Registration and Electoral Office and the Electoral Affairs Commission for verification purposes. 第 五 名 候 選 人 簽 署 : Signature of Candidate 5 日 期 : 第 五 名 候 選 人 姓 名 : Date Name of Candidate 5 * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

20 第 三 部 分 : 證 明 ( 由 見 證 人 填 寫 ) 請 參 閱 說 明 第 15 及 18 項 PART III: ATTESTATION (To be completed by a witness) [Please refer to Notes 15 and 18] 1. 我 聲 明 本 提 名 表 格 第 二 部 分 是 於 我 在 場 下 由 候 選 人 親 自 填 寫 及 簽 署 I hereby declare that Part II of this nomination form was completed and signed by the candidate(s) in my presence. 2. 我 的 個 人 資 料 如 下 - My particulars are as follows- 中 文 姓 名 ( 正 楷 ): Name in Chinese 英 文 姓 名 ( 正 楷 ): Name in English ( 姓 Surname) ( 名 Other name) (in BLOCK LETTERS) 身 分 證 明 文 件 ( 請 註 明 類 別 及 號 碼 ): Identity Document (please specify Type and Number) 住 址 : Residential Address 日 期 : 簽 署 : Date Signature REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

21 第 四 部 分 : 名 單 上 的 候 選 人 提 名 是 否 有 效 的 決 定 ( 由 有 關 的 選 舉 主 任 填 寫 ) PART IV: DECISION ON THE VALIDITY OF THE NOMINATION OF CANDIDATE(S) ON THE LIST (To be completed by the relevant Returning Officer) 1. 選 舉 按 金 Election deposit 已 收 到 一 張 抬 頭 註 明 香 港 特 別 行 政 區 政 府 或 The Government of the Hong Kong Special Administrative Region 的 * 劃 線 支 票 / 銀 行 本 票 ( 編 號 : ), 共 港 幣 25,000 元 作 為 選 舉 按 金 *A crossed cheque/cashier order (No. ) in the sum of HK$25,000 (being the election deposit), payable to The Government of the Hong Kong Special Administrative Region or 香 港 特 別 行 政 區 政 府, has been received. 已 收 到 現 金, 共 港 幣 25,000 元 作 為 選 舉 按 金 A sum of HK$25,000 in cash (being the election deposit) has been received. 2. 經 過 查 閱 有 關 的 資 料 後, 本 人 決 定 : Having checked all relevant details, I hereby decide that: a) 以 下 在 第 一 部 分 第 一 節 所 述 的 候 選 人 的 提 名 為 有 效 the following candidate(s) mentioned in Section 1 of Part I *is/are validly nominated. 候 選 人 姓 名 Name(s) of Candidate(s) b) 以 下 在 第 一 部 分 第 一 節 所 述 的 候 選 人 的 提 名 為 無 效 原 因 如 下 : the following candidate(s) mentioned in Section 1 of Part I *is/are not validly nominated and the reason(s) *is/are as follows: 候 選 人 姓 名 Name(s) of Candidate(s) 原 因 Reason(s) 選 舉 主 任 簽 署 : Signature of the Returning Officer 日 期 : 選 舉 主 任 姓 名 : Date Name of the Returning Officer * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 請 在 合 適 的 方 格 內 加 上 號 Please tick as appropriate. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

22 第 五 部 分 : 關 於 去 世 候 選 人 的 批 註 / 更 改 對 名 單 上 的 提 名 是 否 有 效 的 決 定 ( 由 有 關 的 選 舉 主 任 填 寫 ) PART V: ENDORSEMENT IN RESPECT OF DECEASED CANDIDATE(S)/ VARIATION OF DECISION ON THE VALIDITY OF NOMINATION OF CANDIDATE(S) ON THE LIST (To be completed by the relevant Returning Officer) 本 人 接 獲 證 明 並 信 納 以 下 候 選 人 已 去 世, 現 在 提 名 表 格 上 批 註 此 候 選 人 已 去 世 It has been proved to my satisfaction that the following candidate(s) *has/have died and I hereby endorse on the nomination form the fact that the candidate(s) *has/have died. 候 選 人 姓 名 Name(s) of Candidate(s) 本 人 接 獲 證 明 並 信 納 以 下 候 選 人 喪 失 獲 提 名 為 候 選 人 的 資 格, 現 更 改 本 人 較 早 前 的 決 定, 並 決 定 此 候 選 人 的 提 名 為 無 效 原 因 如 下 : It has been proved to my satisfaction that the following candidate(s) *is/are disqualified from being nominated as candidate(s). I hereby vary my earlier decision and decide that the candidate(s) *is/are not validly nominated. The reason(s) *is/are as follows: 候 選 人 姓 名 Name(s) of Candidate(s) 原 因 Reason(s) 選 舉 主 任 簽 署 : Signature of the Returning Officer 日 期 : 選 舉 主 任 姓 名 : Date Name of the Returning Officer * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. 請 在 合 適 的 方 格 內 加 上 號 Please tick as appropriate. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

23 承 諾 形 式 的 誓 言 PROMISSORY OATH 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 第 10 條 Section 10 of the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D) 立 法 會 換 屆 選 舉 LEGISLATIVE COUNCIL GENERAL ELECTION 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 DISTRICT COUNCIL (SECOND) FUNCTIONAL CONSTITUENCY 選 舉 日 期 :2016 年 9 月 4 日 Date of Election: 4 September 2016 我 I, ( 姓 名 Name) 居 於 of ( 主 要 住 址 Principal residential address) * 謹 此 宣 誓 / 謹 以 至 誠 確 認, 如 在 上 述 選 舉 中 獲 選, 我 不 會 在 任 期 內 作 出 任 何 會 引 致 在 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 中 列 明 之 情 況 的 行 為 我 已 細 閱 該 等 條 文 hereby *make oath and say/do solemnly and sincerely affirm that, if elected as a Member of the Legislative Council in the above election, I will not do anything during my term of office that would result in any one of the conditions specified in section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). I have read the relevant provisions. ( 宣 誓 人 簽 署 Signature of deponent) 此 項 * 宣 誓 / 確 認 於 年 月 日 在 香 港 ( 作 出 宣 誓 / 確 認 的 地 點 ) 作 出 *SWORN/AFFIRMED at (place where the oath/affirmation is made) Hong Kong this day of. 在 本 人 面 前 作 出, Before me, 簽 署 : Signature 姓 名 ( 正 楷 ) : Name (in BLOCK LETTERS) 職 稱 Title of the Person Taking and Receiving this Oath/Affirmation : * 監 誓 員 / 公 證 人 / 太 平 紳 士 / 持 有 執 業 證 書 的 律 師 * Commissioner for Oaths/ Notary Public/ Justice of the Peace/ solicitor with a practising certificate * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

24 承 諾 形 式 的 誓 言 PROMISSORY OATH 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 第 10 條 Section 10 of the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D) 立 法 會 換 屆 選 舉 LEGISLATIVE COUNCIL GENERAL ELECTION 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 DISTRICT COUNCIL (SECOND) FUNCTIONAL CONSTITUENCY 選 舉 日 期 :2016 年 9 月 4 日 Date of Election: 4 September 2016 我 I, ( 姓 名 Name) 居 於 of ( 主 要 住 址 Principal residential address) * 謹 此 宣 誓 / 謹 以 至 誠 確 認, 如 在 上 述 選 舉 中 獲 選, 我 不 會 在 任 期 內 作 出 任 何 會 引 致 在 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 中 列 明 之 情 況 的 行 為 我 已 細 閱 該 等 條 文 hereby *make oath and say/do solemnly and sincerely affirm that, if elected as a Member of the Legislative Council in the above election, I will not do anything during my term of office that would result in any one of the conditions specified in section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). I have read the relevant provisions. ( 宣 誓 人 簽 署 Signature of deponent) 此 項 * 宣 誓 / 確 認 於 年 月 日 在 香 港 ( 作 出 宣 誓 / 確 認 的 地 點 ) 作 出 *SWORN/AFFIRMED at (place where the oath/affirmation is made) Hong Kong this day of. 在 本 人 面 前 作 出, Before me, 簽 署 : Signature 姓 名 ( 正 楷 ) : Name (in BLOCK LETTERS) 職 稱 Title of the Person Taking and Receiving this Oath/Affirmation : * 監 誓 員 / 公 證 人 / 太 平 紳 士 / 持 有 執 業 證 書 的 律 師 * Commissioner for Oaths/ Notary Public/ Justice of the Peace/ solicitor with a practising certificate * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

25 承 諾 形 式 的 誓 言 PROMISSORY OATH 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 第 10 條 Section 10 of the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D) 立 法 會 換 屆 選 舉 LEGISLATIVE COUNCIL GENERAL ELECTION 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 DISTRICT COUNCIL (SECOND) FUNCTIONAL CONSTITUENCY 選 舉 日 期 :2016 年 9 月 4 日 Date of Election: 4 September 2016 我 I, ( 姓 名 Name) 居 於 of ( 主 要 住 址 Principal residential address) * 謹 此 宣 誓 / 謹 以 至 誠 確 認, 如 在 上 述 選 舉 中 獲 選, 我 不 會 在 任 期 內 作 出 任 何 會 引 致 在 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 中 列 明 之 情 況 的 行 為 我 已 細 閱 該 等 條 文 hereby *make oath and say/do solemnly and sincerely affirm that, if elected as a Member of the Legislative Council in the above election, I will not do anything during my term of office that would result in any one of the conditions specified in section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). I have read the relevant provisions. ( 宣 誓 人 簽 署 Signature of deponent) 此 項 * 宣 誓 / 確 認 於 年 月 日 在 香 港 ( 作 出 宣 誓 / 確 認 的 地 點 ) 作 出 *SWORN/AFFIRMED at (place where the oath/affirmation is made) Hong Kong this day of. 在 本 人 面 前 作 出, Before me, 簽 署 : Signature 姓 名 ( 正 楷 ) : Name (in BLOCK LETTERS) 職 稱 Title of the Person Taking and Receiving this Oath/Affirmation : * 監 誓 員 / 公 證 人 / 太 平 紳 士 / 持 有 執 業 證 書 的 律 師 * Commissioner for Oaths/ Notary Public/ Justice of the Peace/ solicitor with a practising certificate * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

26 承 諾 形 式 的 誓 言 PROMISSORY OATH 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 第 10 條 Section 10 of the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D) 立 法 會 換 屆 選 舉 LEGISLATIVE COUNCIL GENERAL ELECTION 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 DISTRICT COUNCIL (SECOND) FUNCTIONAL CONSTITUENCY 選 舉 日 期 :2016 年 9 月 4 日 Date of Election: 4 September 2016 我 I, ( 姓 名 Name) 居 於 of ( 主 要 住 址 Principal residential address) * 謹 此 宣 誓 / 謹 以 至 誠 確 認, 如 在 上 述 選 舉 中 獲 選, 我 不 會 在 任 期 內 作 出 任 何 會 引 致 在 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 中 列 明 之 情 況 的 行 為 我 已 細 閱 該 等 條 文 hereby *make oath and say/do solemnly and sincerely affirm that, if elected as a Member of the Legislative Council in the above election, I will not do anything during my term of office that would result in any one of the conditions specified in section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). I have read the relevant provisions. ( 宣 誓 人 簽 署 Signature of deponent) 此 項 * 宣 誓 / 確 認 於 年 月 日 在 香 港 ( 作 出 宣 誓 / 確 認 的 地 點 ) 作 出 *SWORN/AFFIRMED at (place where the oath/affirmation is made) Hong Kong this day of. 在 本 人 面 前 作 出, Before me, 簽 署 : Signature 姓 名 ( 正 楷 ) : Name (in BLOCK LETTERS) 職 稱 Title of the Person Taking and Receiving this Oath/Affirmation : * 監 誓 員 / 公 證 人 / 太 平 紳 士 / 持 有 執 業 證 書 的 律 師 * Commissioner for Oaths/ Notary Public/ Justice of the Peace/ solicitor with a practising certificate * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

27 承 諾 形 式 的 誓 言 PROMISSORY OATH 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 第 10 條 Section 10 of the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D) 立 法 會 換 屆 選 舉 LEGISLATIVE COUNCIL GENERAL ELECTION 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 DISTRICT COUNCIL (SECOND) FUNCTIONAL CONSTITUENCY 選 舉 日 期 :2016 年 9 月 4 日 Date of Election: 4 September 2016 我 I, ( 姓 名 Name) 居 於 of ( 主 要 住 址 Principal residential address) * 謹 此 宣 誓 / 謹 以 至 誠 確 認, 如 在 上 述 選 舉 中 獲 選, 我 不 會 在 任 期 內 作 出 任 何 會 引 致 在 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 第 40(1)(b)(iii) 條 中 列 明 之 情 況 的 行 為 我 已 細 閱 該 等 條 文 hereby *make oath and say/do solemnly and sincerely affirm that, if elected as a Member of the Legislative Council in the above election, I will not do anything during my term of office that would result in any one of the conditions specified in section 40(1)(b)(iii) of the Legislative Council Ordinance (Cap. 542). I have read the relevant provisions. ( 宣 誓 人 簽 署 Signature of deponent) 此 項 * 宣 誓 / 確 認 於 年 月 日 在 香 港 ( 作 出 宣 誓 / 確 認 的 地 點 ) 作 出 *SWORN/AFFIRMED at (place where the oath/affirmation is made) Hong Kong this day of. 在 本 人 面 前 作 出, Before me, 簽 署 : Signature 姓 名 ( 正 楷 ) : Name (in BLOCK LETTERS) 職 稱 Title of the Person Taking and Receiving this Oath/Affirmation : * 監 誓 員 / 公 證 人 / 太 平 紳 士 / 持 有 執 業 證 書 的 律 師 * Commissioner for Oaths/ Notary Public/ Justice of the Peace/ solicitor with a practising certificate * 請 刪 去 不 適 用 者 * Please delete whichever is inapplicable. REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)

28 填 寫 立 法 會 換 屆 選 舉 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 提 名 表 格 說 明 Notes on Completion of Nomination Form for the District Council (second) Functional Constituency of the Legislative Council General Eelection 以 下 說 明 只 供 參 考 有 關 提 名 事 宜 的 法 例, 請 參 閱 立 法 會 條 例 ( 第 542 章 ) 選 舉 ( 舞 弊 及 非 法 行 為 ) 條 例 ( 第 554 章 ) 及 其 他 有 關 法 例, 包 括 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) The Notes below are for reference only. For legislation concerning nomination matters, please refer to the Legislative Council Ordinance (Cap. 542), the Elections (Corrupt and Illegal Conduct) Ordinance (Cap. 554) and other relevant legislation, including the Electoral Affairs Commission (Electoral Procedure) (Legislative Council) Regulation (Cap. 541D). 1. 每 份 提 名 表 格 只 能 用 以 提 名 一 份 候 選 人 名 單 A separate nomination form must be used for each list of candidate. 2. 是 否 提 供 聯 絡 資 料 予 傳 媒 使 用 及 公 眾 查 閱 屬 自 願 性 質 該 等 資 料 會 提 供 予 傳 媒 以 便 他 們 直 接 聯 絡 有 關 候 選 人 The supply of contact information for the media and public inspection is optional. The information will be provided to the media to facilitate them to contact the candidate concerned directly. 3. 根 據 立 法 會 ( 提 名 所 需 的 選 舉 按 金 及 簽 署 人 ) 規 例 ( 第 542C 章 ), 每 份 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 的 提 名 表 格 須 由 不 少 於 15 位 提 名 人 親 自 簽 署 表 示 同 意 提 名, 而 每 位 提 名 人 必 須 是 已 就 區 議 會 ( 第 一 ) 功 能 界 別 登 記 的 選 民 包 括 第 11 頁 的 每 張 分 頁 ( 如 適 用 ) 均 須 填 上 由 11(1) 開 始 的 順 序 頁 碼 表 格 的 每 一 頁 ( 包 括 第 11 頁 的 所 有 分 頁 ) 在 遞 交 提 名 表 格 時 必 須 一 併 交 予 選 舉 主 任 候 選 人 應 查 證 提 名 人 的 資 格 倘 若 基 於 任 何 原 因, 某 位 提 名 人 被 發 現 不 符 合 資 格 在 提 名 表 格 上 提 名, 他 / 她 的 提 名 將 不 予 理 會 候 選 人 亦 須 提 醒 每 位 提 名 人 應 填 寫 在 其 身 分 證 明 文 件 ( 指 提 名 人 記 錄 在 地 方 選 區 正 式 選 民 登 記 冊 內 的 資 料 所 依 據 的 身 分 證 明 文 件 ) 上 所 顯 示 的 姓 名 According to the Legislative Council (Subscribers and Election Deposit for Nomination) Regulation (Cap. 542C), a nomination form in respect of District Council (second) functional constituency must be personally subscribed by no fewer than 15 subscribers, each being an elector registered in respect of the District Council (first) functional constituency. Each supplementary sheet (if applicable) including page 11 should be marked with a consecutive serial number starting with 11(1). All pages (including all parts of page 11) of the form must be returned to the Returning Officer in one complete set. A candidate should check the qualification of the subscribers. If for any reason a subscriber is found to be unqualified to subscribe the nomination form, his/her subscription will be disregarded. A candidate should also remind each subscriber to provide the name as shown on his/her identity document (being the identity document based on which the particulars of the subscriber are recorded in the geographical constituencies final register). 4. 每 一 位 已 就 區 議 會 ( 第 一 ) 功 能 界 別 登 記 的 選 民 只 可 就 區 議 會 ( 第 一 ) 功 能 界 別 或 區 議 會 ( 第 二 ) 功 能 界 別 簽 署 一 份 提 名 表 格 A registered elector in respect of the District Council (first) functional constituency is entitled to subscribe only ONE nomination form regarding the District Council (first) functional constituency or District Council (second) functional constituency. 5. 請 以 中 文 及 英 文 提 供 候 選 人 的 姓 名 及 主 要 住 址, 以 便 在 政 府 憲 報 上 刊 登 有 效 提 名 公 告 有 關 填 寫 中 文 姓 名 及 主 要 住 址 的 注 意 事 項, 可 參 閱 附 錄 候 選 人 必 須 填 寫 在 其 身 分 證 明 文 件 ( 指 候 選 人 記 錄 在 地 方 選 區 正 式 選 民 登 記 冊 內 的 資 料 所 依 據 的 身 分 證 明 文 件, 通 常 是 其 香 港 身 分 證 ) 上 所 顯 示 的 姓 名 候 選 人 在 填 寫 中 文 姓 名 時 須 嚴 格 依 照 在 其 身 分 證 明 文 件 上 所 顯 示 的 繁 體 字 或 簡 體 字 寫 法 ( 按 情 況 而 定 ) 未 能 遵 守 這 項 規 定 會 延 誤 檢 查 身 分 證 明 文 件 工 作 及 / 或 令 候 選 人 須 返 回 選 舉 主 任 辦 事 處 更 正 寫 法 如 果 選 舉 主 任 信 納 某 候 選 人 通 常 為 人 所 知 的 姓 名 與 其 身 分 證 明 文 件 上 所 顯 示 的 姓 名 有 所 不 同, 該 候 選 人 可 在 別 名 一 欄 中 加 上 該 姓 名 有 效 提 名 公 告 上 顯 示 的 候 選 人 姓 名 ( 包 括 別 名 ) 會 印 在 選 票 上 根 據 選 舉 管 理 委 員 會 ( 選 舉 程 序 )( 立 法 會 ) 規 例 ( 第 541D 章 ) 第 19(3) 及 (4) 條, 選 舉 主 任 必 須 將 一 份 關 於 某 人 是 否 獲 有 效 提 名 的 決 定 的 通 知, 送 交 該 人 及 有 關 界 別 的 每 名 獲 有 效 提 名 的 候 選 人 這 份 通 知 必 須 按 各 有 關 提 名 表 格 上 所 REO/N/DC(2)FC/2016LC(SF)