佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院自費醫療項目收費標準 1 本收費標準將會定期更新, 在更新前, 若收費標準有異動者, 以實際計計價當時之價格為準 2 以健保身分就醫之病患, 依全民健康保險醫療費用支付標準規定辦理收費, 其中若有不符合健保適應症項目, 則健保不予給付, 依本院自費收費標準自付醫療費用

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1 1 單次性上聲門通氣術 游離牙齦移植術 ( 一般 ) 游離牙齦移植術 ( 複雜 ) 游離牙齦移植術 ( 合併其他手術 ) 牙科斷層掃描 - 單顆 牙科斷層掃描 - 單顎 0 7 牙科斷層掃描 - 雙顎 穴位埋線治療 (4 針 ) 9 穴位埋線治療 ( 加強成效補充針數 ) 肝臟彈性度掃描 顯微鏡輔助根管治療 - 困難 0 12 顯微鏡輔助根管治療 - 中度 顯微鏡輔助根管治療 - 輕度 鼻竇增高術 - 撐高術 D 高層次超音波 ( 多胞胎 ) 4 16 靜脈全身麻醉 2 17 靜脈全身麻醉 ( 大腸鏡 ) 靜脈全身麻醉 ( 胃鏡 + 大腸鏡 ) 糖尿病遠距照護 20 內視鏡窄頻影像技術 (NBI) 經鼻腔局部麻醉術 中英文檢查報告彙總 二氧化碳充氣式減痛大腸鏡 24 充水式減痛大腸鏡 25 輔具物理治療評估費 報告書費 26 輔具職能治療評估費 報告書費 27 3D 內視鏡手術費 D 微創複雜手術技術費 InBody 減重身體組成分析 30 K 他命 ( 定性 ) 31 對比劑超音波 ( 不含藥 ) 甲狀腺超音波電腦輔助分析系統 HPV DNA 採檢技術費 ( 檢驗科 ) 腋下多汗症治療技術費 70000

2 35 康必沛得指甲矯正器治療 普得適指甲矯正器治療 cfdna EGFR EGFR mutation (lung cancer) 自費 RAS mutation (colorectal cancer) 自費 3 40 體外反駁治療 ( 單次 ) 體外反駁治療 (5 次療程 ) 體外反駁治療 (30 次療程 ) 體外反駁治療 (35 次療程 ) 甲狀腺腫瘤射頻消融術 ( 腫瘤小於 5 公分 ) 甲狀腺腫瘤射頻消融術 ( 腫瘤大於 5 公分 ) 穀醯酸脫梭 自體抗體 硬膜外注射或選擇性神經阻斷術 ( 或介入性疼痛治療 ) 多波光雷射攝護腺剜除術組套 綠光雷射攝護腺汽化術組套 ACP 預立醫療照護諮商 /1HR- 單人 ACP 預立醫療照護諮商 /1HR- 第二人起優惠 1 52 ACP 預立醫療照護諮商 - 超時 ACP 預立醫療照護諮商門診費用 - 預立醫療決定書資料檢核與上傳費 54 溫熱化療不含廣泛性沾黏分離或腹膜剝除術 溫熱化療合併廣泛性沾黏分離或腹膜剝除術 異常凝血 原檢測 1 57 骨骼生成速度指標 Beta-aspartic acid (Beta-CTx) 神經阻斷一日止痛術 2 60 居家美白 - 全口 居家美白 - 全口 - 第一期款 居家美白 - 全口 - 第二期款 小針刀療法 InBody 減重營養衛教 嗜鉻粒蛋白 A 超音波影像融合技術費 超音波導引腹腔灌注術 端雅顏微笑美顏針套組 (70 針 )- 單次 1

3 69 端雅顏微笑美顏針套組 (70 針 )-5 次 ( 含清潔 冷敷 ) 7 70 中晚期子癲前症風險評估 牙齒拋光 / 噴砂 - 4 齒以內 72 牙齒拋光 / 噴砂 - 全口 牙齒拋光 / 噴砂 - 全口 ( 重度 ) 類澱粉蛋白正子造影檢查 激發式椎間盤造影 D 鉺雅鉻陰道拉提雷射 D 鉺雅鉻陰道拉提雷射 ( 產後護理之家 ) 多點螺旋腎交感神經阻斷導管技術費 肝臟彈性及脂肪肝分析 1 80 攝護腺健康指數 (PHI) 2 81 SARS-CoV-2(COVID-19 嚴重特殊傳染性肺炎 ) 0 82 按摩沐浴 美足護理 體外心律調節 洗頭 連續處方代辦費 屍体護理 手術後疼痛治療續用 _ 超過 3 天以日計價 病人自控注射器技術費 ( 次 ) P.C.A # 代切組織空白片 / 片 手術後疼痛治療 (3 天 / 次 )# 結核菌素皮膚測驗 PCEA 硬脊膜外自控式止痛 自體血小板血漿注射 職業病診斷證明書 住院糖尿病衛教治療 ( 自費 ) 營養衛教 連續性血糖監測 (CGMS) 內視鏡報告彩色列印 美白導入 101 雙眼成形術 乳房隆乳手術 70000

4 103 雷射磨皮 雷射除毛 隆鼻 眼瞼成形術 ( 上 ) 眼瞼成形術 ( 下 ) 抽脂術 ( 大 ) 抽脂術 ( 中 ) 抽脂術 ( 小 ) ( 復位 ) 乳房 ( 復位 ) 下頜骨 ( 復位 ) 乳頭 ( 復位 ) 髖觀骨 ( 復位 ) 頰 皺紋去除術 疤痕去除術 ( 大 ) 疤痕去除術 ( 中 ) 疤痕去除術 ( 小 ) 矽質瘤塊切除術 ( 乳房 ) 矽質瘤塊切除術 ( 頦 ) 狐臭 痣切除 ( 大 ) 自費一管技術費 自費二管技術費 微點飛梭 (CO2 Fractional Laser)- 局部 微點飛梭 (CO2 Fractional Laser)- 全臉 ( 不含頸部 ) ND-YAG 雷射 - 白瓷娃娃 ( 單次 ) ND-YAG 雷射 - 白瓷娃娃 ( 包套 3 次 ) ND-YAG 雷射 - 白瓷娃娃 ( 包套 10 次 + 護膚 10 次 ) ND-YAG 雷射 - 黑臉娃娃 ( 單次 ) ND-YAG 雷射 - 黑臉娃娃 ( 包套 3 次 ) 雷射治療 ( 大 ) 雷射治療 ( 小 ) 135 果酸換膚 ( 單次 ) 美白導入 ( 包套 4+1 次 ) 8000

5 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 自費醫療項目收費標準 1 本收費標準將會定期更新 在更新前 若收費標準有異動者 以實際計 計價當時之價格為準 2 以健保身分就醫之病患 依全民健康保險醫療費用支付標準規定辦理收 費 其中若有不符合健保適應症項目 則健保不予給付 依本院自費收 費標準自付醫療費用 更新日期 項次 名稱 腋下除毛(單次)(雙側) 腋下除毛(包套5次)(雙側) 小腿除毛(包套5次)((雙側) 飛梭嫩唇 (ECO) 單次 飛梭嫩唇 (ECO) (包套3次) 微點飛梭 (ECO) (包套5次+飛梭術後修復1次+美白導入1次)(全臉) 雷射除毛 (臉髭, 包套5次) 雷射除毛 (大腿, 包套5次) 果酸美背煥膚 (包套3+1次) 極佳白複合酸煥膚 (包套4+1次) Epi-peel 40% 70%煥膚(包套4+1次) 醣銓酸保濕導入(單次) 醣銓酸保濕導入(包套4+1次) 肉毒桿菌除皺術-魚尾紋 肉毒桿菌除皺術-眉間紋 肉毒桿菌除皺術-抬頭紋 肉毒桿菌除皺術-瘦小臉 肉毒桿菌除皺術-藥品費 U 玻尿酸注射費 海德密絲輕感皮下填補劑/平均粒徑1000m/smile/曜亞 雙美膚力原膠原蛋白植入劑(含利度卡因)/P03021/1ml/支/盒/雙美 美白導入 Epi-peel 40% 70%煥膚(單次) 子宮內避孕器取出術 避孕器裝置費 輸卵管結紮手術 ARTIFICIAL INSEMINATION SPERM SEPARATION LH test (婦產科) HPV DNA 採檢技術費(婦產科-保佳) 高層次超音波 4D立體超音波(單次) 間歇性自行導尿訓練(婦產科用) 第一孕期唐氏症篩檢採檢費 自費單價

6 171 新生兒篩檢 ( 自費 : 出生至採血逾 1 個月或產婦無本國身分證號 ) 新生兒篩檢 :SCID+SMA+BD 新生兒托嬰照顧費 ( 日 ) 照護費 / 日 ( 限 RCW 病患第一階 ) 新生兒洗澡費 牙齦修形手術 ( 顆 ) 牙周瓣根向移術 ( 局部 ) 牙周瓣根向移術 (1/3 顆 ) 牙齦移植手術 ( 局部 ) 牙齦移植手術 (1/3 顆 ) 牙周病初期治療 牙周病初期治療材料 牙周組織再生膜 氟托 ( 單顎 ) 185 牙周病特別檢查 咬合調整 ( 每次 ) 187 冷凍脫鈣骨 /0.5CC 前庭成形術小於 1/2arch 假牙特殊治療費 假牙特殊治療費 ( 複雜 ) 輸精管結紮術 銩雷射手術組套 經皮內視鏡腰椎減壓手術 二維影像比對 影像比對 ( 自費 ) 精神鑑定費 正子造影 ( 全身自費專用 ) 核醫影像 copy 片 Far-Infrared Therapy 門診心理諮詢費 (20 分鐘 / 次 ) 201 心理諮詢與疾病衛教 (20 分鐘 / 次 ) 個別性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 伴侶性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 家庭性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 1

7 205 團體性心理介入 (30 分鐘 / 次 ) 團體性心理介入 (60 分鐘 / 次 ) 團體性心理介入 (90 分鐘 / 次 ) 公益性服務心理諮商與心理治療費 失眠認知行為個別介入 (60 分鐘 / 次 ) 自律神經功能檢查 (60 分鐘 / 次 ) 兒童心理發展個別介入 (60 分鐘 / 次 ) 靜脈麻醉前置準備 ( 胃鏡 大腸鏡檢查 ) 硬脊膜外止痛 - 自費 蘆薈擬膠 舒活天然按摩精油 三伏天穴位貼敷 1 次 中醫望診體質屬性及酸鹼度檢測 甲襞微循環檢測 心率變異性檢測 (HRV) 一滴血檢測 D-MRA 全口塗氟 223 溝隙封閉劑 (Fissure sealants) 乳牙不銹鋼冠 牙齒漂白 ( 每次三顆內 ) 顯微鏡輔助根管治療 ( 難症調整治療 ) / 顆 顯微鏡輔助根管治療 - 簡單 Rebonding/Rebanding( 每顆 ) 全口矯正頭款 半口矯正頭款 矯正月付款 (3) Hawley Type Space Maintainer ( 空間維持器 ) 塗氟護套 牙冠增長術 ( 顆 ) 牙周瓣根側移術 牙周瓣根向移術 ( 局部 ) /3 牙周瓣根向移術 4000

8 239 1/3 牙齦移植手術 咬合調整 241 牙菌斑控制檢查 GTPM- 大 GTPM- 中 GTPM- 小 GTPM 局部純鈦牙架 / 假牙 / 雙側 ( 第一期款 ) 局部純鈦牙架 / 假牙 / 雙側 ( 第二期款 ) 局部鈦合金牙架 / 假牙 / 單側 ( 第一期款 ) 局部鈦合金牙架 / 假牙 / 單側 ( 第二期款 ) 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 雙側 ( 第一期款 ) 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 雙側 ( 第二期款 ) 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 單側 ( 第一期款 ) 局部鈷鉻合金 / 假牙 / 單側 ( 第二期款 ) 線鉤 / 顆 塑鋼牙 (1~2 顆 ) 臨時假牙 / 修復 / 臨時裝置 全口假牙 ( 鈦合金 ) / 顎 ( 第一期款 ) 全口假牙 ( 鈦合金 ) / 顎 ( 第二期款 ) 全口假牙 ( 鈷鉻合金 )/ 顎 ( 第一期款 ) 全口假牙 ( 鈷鉻合金 )/ 顎 ( 第二期款 ) 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第一期款 ) 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第二期款 ) 全口假牙 ( 一般樹脂床 )/ 顎 ( 第一期款 ) 全口假牙 ( 一般樹脂床 )/ 顎 ( 第二期款 ) 全口假牙換裡襯 人工植牙 - 種植牙 ( 每顆 ) 人工牙根植牙 ( 每顆 )-Ankylos 種植體上部構造 (A)( 第一期款 ) 種植體上部構造 (A)( 第二期款 ) 種植體上部構造 (B)( 第一期款 ) 種植體上部構造 (B)( 第二期款 ) 全瓷冠 (All ceramic)( 第一期款 ) 6000

9 273 全瓷冠 (All ceramic)( 第二期款 ) 杷銀合金 Jelstar( 第一期款 ) 杷銀合金 Jelstar( 第二期款 ) 鈦合金瓷牙 ( 第一期款 ) 鈦合金瓷牙 ( 第二期款 ) BEGO 瓷牙 ( 第一期款 ) BEGO 瓷牙 ( 第二期款 ) Base-metal 瓷牙 ( 第一期款 ) Base-metal 瓷牙 ( 第二期款 ) 賤金屬 純鈦 post-core 銀合金 post-core Fiber post 牙根尖 X 光片 copy 全顎 X 光片 copy 東利 局部鈦合金牙架 / 假牙 / 雙側 ( 第一期款 ) 東利 局部鈷鉻牙架 / 假牙 / 雙側 東利 塑鋼牙 ( 活動假牙 ) 東利 臨時活動假牙 東利 固定臨時假牙 / 修復 / 臨時裝置 東利 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第一期款 ) 東利 全口假牙 ( 射出樹脂床 )/ 顎 ( 第二期款 ) 東利 咬合板 東利 種植體上部構造 (B)( 第一期款 ) 東利 種植體上部構造 (B)( 第二期款 ) 東利 NB Zr 全瓷冠 東利 NB Zr 全瓷冠 ( 第一期款 ) 東利 NB Zr 全瓷冠 ( 第二期款 ) 東利 Veneer 東利 Veneer( 第一期款 ) 東利 Veneer( 第二期款 ) 東利 52% 瓷牙 Cameo( 後牙 ) 東利 52% 瓷牙 Cameo( 後牙 )( 第一期款 ) 東利 52% 瓷牙 Cameo( 後牙 ))( 第二期款 ) 11000

10 307 東利 鈀銀瓷牙 (Jastar) 東利 鈀銀瓷牙 (Jastar)( 第一期款 ) 東利 鈀銀瓷牙 (Jastar)( 第二期款 ) 東利 鈦合金瓷牙 東利 鈦合金瓷牙 ( 第一期款 ) 東利 鈦合金瓷牙 ( 第二期款 ) 東利 BEGO 瓷牙 東利 BEGO 瓷牙 ( 第一期款 ) 東利 BEGO 瓷牙 ( 第二期款 ) 東利 Base-metal 瓷牙 東利 Base-metal 瓷牙 ( 第一期款 ) 東利 Base-metal 瓷牙 ( 第二期款 ) 東利 銀合金 post-core 東利 Survey Crown 技術費 東利 鈦合金金屬牙冠 東利 支台齒修整 東利 個人牙托 東利 基底板 + 蠟堤 東利 瓷牙瓷邊 羊膜穿刺 皮膚細胞染色體檢查 血液細胞染色體檢查 外來檢體手續費 看護費用 普通飲食 ( 每餐 )- 家屬 血液檢體採集 結核菌檢驗 ( 自費用 )/QuantiFERON TB 陰道滴蟲快速檢定試劑 脊髓性肌肉萎縮症 /SMA 第二孕期四指標母血唐氏症篩檢 第一孕期唐氏症篩檢 DHEA-S SERUM ERYTHROPOIETIN 諾羅病毒快速檢驗 600

11 341 B 肝病毒量 ( 臨床病理科自費 ) C 肝病毒量 ( 臨床病理科自費 ) 非活性維他命 D AMH(Anti-Mullerian Hormone) 乳房造影健康檢查 X 光骨骼密度測定二部位 單節椎間盤攝影 ( 自費 ) 多節椎間盤攝影 ( 自費 ) 低劑量胸腔電腦斷層攝影檢查 ( 自費 ) 大腸電腦斷層攝影檢查 ( 自費 ) 冠狀動脈電腦斷層攝影檢查 ( 自費 ) 影像醫學科單筆影像光碟 影像醫學科多筆 ( 包含二筆 ) 影像光碟拷貝 影像醫學科多筆影像光碟拷貝 ( 超過光碟容量 ) KUB (Health Exam) LS spine Lat (Health Exam) 乙種診斷書 ( 每份 ) 乙種診斷書 ( 第二份起每份 ) 勞保傷病診斷書 ( 每份 ) 出生證明書 ( 第四份起每份 ) 死亡證明書 ( 第四份起每份 ) 就醫證明書 殘廢証明書 農勞保殘廢診斷書 365 兵役診斷書 一般診斷書 ( 英文 ) 體格檢查證明書 預防注射證明書 病歷影印 ( 每頁 ) 影印報告 ( 每頁 ) 收據追加 (/ 張 ) 殘障鑑定費 373 流 ( 死 ) 產診斷書 驗傷診斷書 300

12 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 自費醫療項目收費標準 1 本收費標準將會定期更新 在更新前 若收費標準有異動者 以實際計 計價當時之價格為準 2 以健保身分就醫之病患 依全民健康保險醫療費用支付標準規定辦理收 費 其中若有不符合健保適應症項目 則健保不予給付 依本院自費收 費標準自付醫療費用 更新日期 項次 名稱 病歷摘要診斷書(1-2份) 重大傷病申請書 病情說明書(每份) 外勞看護診斷書 體脂肪 殘障鑑定費(400元) 病歷影印行政費(含20張以內) 大學入考身心障礙考生診斷書 其他類診斷或證明書 跨院區病歷申請作業費 國民年金工作評估表 中文病歷摘要(/科/份) 單筆影像光碟 多筆影像光碟(第一筆) 多筆影像光碟(第二張起/張) 年度收據(份) 新制身心鑑定第二人員(身心科職能)鑑定費 新制身心鑑定第二人員(聽語中心)鑑定費 復健科-語言治療師 新制身心鑑定第二人員(復健物理)鑑定費 新制身心鑑定第二人員(復健職能)鑑定費 新制身心鑑定第二人員(其它科社工)鑑定費 新制身心鑑定行政費(一般) 自費單價

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