第卷第期年月西安交通大学学报医学版!" #$# # %&'&! 临床研究闭合和有限切开复位治疗不同类型胫骨干骨折的疗效分析宫福良李杰石兴民大连医科大学附属第一医院骨科辽宁大连西安交通大学医学部公共卫生学院陕西西安摘要目的对比分析闭合复位和有限切开复位髓内钉固定治疗

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仰兽甄
3 years ago
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1 第卷第期年月西安交通大学学报医学版!" #$# # %&'&! 临床研究闭合和有限治疗不同类型胫骨干骨折的疗效分析宫福良李杰石兴民大连医科大学附属第一医院骨科辽宁大连西安交通大学医学部公共卫生学院陕西西安摘要目的对比分析和有限髓内钉固定治疗胫骨不同类型骨折的临床疗效方法对 $ 例胫骨横形骨折 % 例斜型骨折例粉碎骨折的患者分别采用闭合和有限交锁髓内钉固定治疗对比分析不同类型和不同方法的手术时间射线使用时间住院时间不愈合率感染率及术后功能恢复情况结果手术时间上横形骨折患者切开与没有差别斜形骨折的时间更短而粉碎骨折的时间更长射线使用时间横形骨折患者闭合与间没有统计学差异斜形和粉碎骨折均使用更长的放射线时间粉碎骨折的延长了住院时间横形和粉碎骨折闭合与的不愈合率没有明显统计学差异斜形骨折不愈合率高不同类型骨折各组间感染率没有差别各种骨折类型与对术后功能恢复无明显影响结论应根据不同的骨折类型选择不同的治疗方式对于斜形螺旋骨折和复位困难的粉碎骨折可选用有限内固定而横形骨折和多数粉碎骨折尽量选用关键词胫骨骨折髓内钉有限中图分类号 &' $ 文献标志码!" # $#!$"! " %!! " ()*!+,-.)# /0-1)!+ )! # ) # * #!# ) )()*# 0 )*( *()*! 2# )*(3!)4# ) *()*! / ( 5"() 0#*( 1)6*!.)*!+3!)4# ) 0#*(/)#!#7#!# 1)6*!7)!* &' " # # # ## # " " " # #"# & "$ # #% ( # # # # " ) " # # "# & # " * " # " # ) ) " # & )" # #"# (# " "# # &* " " " #"# # &+ * )" #"# (" # & ) # " # "#"# " # & (# ) #"# "# &' " #)" # # # ) #"# # &, " " " " " # &- "# ) # " " (# #" # #) "# " # & ( ' # " #"# " # "# 收稿时间 ' 修回时间基金项目国家自然科学基金资助项目 ' /" # # *)!*( *" *(/)#!# "! *)! 7)!* ' 通讯作者宫福良 8 *)('%'' 优先出版!9)!#9 #*)( %% & $ % $ ( $

2 期宫福良李杰石兴民闭合和有限治疗不同类型胫骨干骨折的疗效分析 $ 胫骨干骨折是临床上常见的长骨骨折近年来对该骨折的治疗多采用髓内钉治疗虽然这种中心性固定力学性质上能明显优于钢板的偏心固定而且可以实现微创的治疗但是治疗过程中骨不连发生仍然屡见不鲜不但患者面临多次手术带来的痛苦和经济负担医师也不得不面临复杂手术方式的选择及再手术不愈合的问题针对这种情况我们回顾分析以往病例资料试图寻查影响骨折愈合的手术原因我们对本院 '$ 年收治的 ' 例患者进行临床分析对比研究和有限对骨折治疗的效果了解不同骨折类型不同治疗方式对胫骨干骨折愈合的影响为不同类型骨折选择合适的治疗方式提供临床指导 ) 材料与方法 ) ) 一般资料本组男 $ 例女例年龄 ' 岁平均岁患者全部为闭合性骨折按照骨折的类型分为三类横形骨折 $ 例斜形骨折 % 例包括短斜长斜螺旋骨折粉碎骨折例包括多段骨折致伤原因车祸伤例压砸伤例摔伤例高处坠落伤例其他 $ 例 ) * 治疗方法选择入组的术者均是同一科室具有同等手术资历和熟练程度的医师该组患者均采用带锁髓内钉固定其中例有限 % 例的方法按常规方法有限是指在复位困难患者的骨折端行小切口在尽可能不干扰骨折周围软组织和骨膜血运的情况下直视下清理复位骨折端以利于髓内钉的顺利固定 ) + 手术时机的选择因为骨折多伴有其他器官的损伤对单纯的骨折在软组织条件允许的条件下大表 ) 不同类型胫骨骨折早期临床结果的对比多都接受了急诊手术对生命体征不平稳的先抢救生命待生命体征平稳后再评估软组织条件在两者都允许的条件下进行手术手术多在伤后周内完成 ), 术后随访治疗术后给予抗感染消肿治疗并早期指导患者进行功能锻炼随访方式包括门诊随访和电话随访本组患者最终均获得骨愈合简单骨折术后不需行石膏外固定但对于粉碎性或靠近胫骨两端的严重不稳定骨折应外加石膏固定 $ 周术后第天即可行肌肉等长舒缩练习周后扶双拐无负重下地活动负重时间取决于拍片观察骨痂生长情况而定对于个月骨痂不明显的进行髓内钉动力化半年以上骨痂不明显的根据情况进行切开清创取髂植骨术在随访终末患者骨折愈合后对膝踝关节按照.!# : " 评分进行功能评价 ) - 统计学方法相关数据采用 /5// 软件进行分析计量资料用均数士标准差表示采用多因素方差分析检验比较不同类型骨折早期临床治疗结果采用生存分析法分析不同类型骨折愈合结果描绘愈合曲线并得出骨折愈合的中位时间采用秩和检验比较不同类型骨折愈合后膝踝关节.!# : " 功能评分以为差异有统计学意义 * 结果三组患者年龄性别构成比致伤原因均无统计学差异所有患者随访个月平均月 * ) 术后早期结果的对比对不同类型骨折的患者行或有限术术后对比分析其手术时间射线使用时间住院时间仅指在骨科治疗的住院天数和感染率结果见表 ;* 8* ( ()!)*( # "( ) # #! # ))* *" # 指标横形骨折斜形骨折粉碎骨折总例数 $ % $ 手术时间 )! $ $ % ' ' 1 线使用时间 $ ' % ' 住院时间 % ' % % 感染 $ 手术时间指的是从开始切口到骨折复位固定完毕所用的时间横形骨折患者切开与手术时间没有统计学差异 $ 斜形骨折的时间明显短于 $ $ 粉碎骨折的时间长于 ' 射线使用时间在横形骨折患者闭合和间没有统计学差异 $ 斜形和粉碎骨折患者均使用更长的放射线时间 $'$ 住院时间指因骨折住在骨科的时间横形骨折和斜行骨折的和的住院时间没有统

3 $$ 西安交通大学学报医学版第卷计学差异粉碎骨折延长了住院时间 $ ' 术后感染患者包括手术切口感染和骨感染本组患者骨感染例均发生在开放复位的粉碎骨折患者例都有复合伤有大量输血史例为糖尿病患者其他均为软组织感染粉碎骨折的感染率高于其他两组这与损伤严重周围软组织抵抗力差多伴有复合伤和机体表 * 不同类型胫骨骨折愈合情况的对比的总体抵抗力差有关组不同骨折类型患者采用闭合与的感染率没有统计学差异 % %% $ * * 术后骨折愈合情况对不同类型的骨折进行切开与后骨折愈合时间和不愈合发生情况进行比较结果见表不同治疗方法治疗各种类型骨折的骨折愈合生存曲线见图 ;* ;##*()!+)! *)! ) # #! # ))* *" # 指标横形骨折斜形骨折粉碎骨折总例数 $ % $ 愈合时间周 $ $ $ 中位愈合时间周 ' 不愈合图 ) 不同类型胫骨骨折采用不同治疗方法骨折愈合生存曲线图 )+ /" 4)4*( " 4# ))* *" ##*()!+ ) # #! # ))* *" # " )!+ ) # #! # *)! # 横形骨折斜形骨折 7 粉碎骨折不愈合和延迟愈合在胫骨骨折中常见本组不愈合例数包含不愈合和延迟愈合患者延迟愈合指在术后个月没有足够骨痂形成的患者不愈合是指术后个月的患者骨折处没有连续性骨痂骨折端有硬化形成并伴疼痛等临床症状结果可见横形骨折的不愈合率明显少于其他两组闭合与的不愈合率没有明显统计学差异 % %% 在斜形骨折的不愈合患者中其中螺旋型骨折 $ 例长斜形骨折例短斜形骨折例的不愈合率低于 %% $ 粉碎骨折闭合与的不愈合率没有明显统计学差异 ' 通过生存分析可见横形骨折的中位愈合时间最短粉碎骨折的中位愈合时间最长横形骨折闭合与的愈合时间比较没有统计学差异 ' 斜形骨折粉碎骨折闭合与的愈合时间比较均有统计学差异 % 延迟愈合的部分患者通过髓内钉动力化得到愈合不愈合患者通过二次手术清创植骨均获得临床愈合 * + 术后功能评价各种类型的骨折患者均在骨折愈合随访终末时对膝踝关节功能按照.!# : " 评分方法进行评分种骨折类型与术后功能评分均没有统计学差异 % 两种方法均可获得良好的治疗效果表 *, 典型病例图为粉碎骨折行术后骨折解剖复位患者按期愈合没有出现延迟愈合现象图是简单的横形骨折行但出现延迟愈合现象

期宫福良李杰石兴民闭合和有限治疗不同类型胫骨干骨折的疗效分析 $ 图 * 胫骨粉碎性骨折患者行小切口内固定

胫骨横行骨折患者行内固定 )+ )*( *)#! ##)4# ( # # ")!*! )!#!*( )*)!

予以髓内钉动力化动力化后约 ' 个月骨折愈合骨折最终愈合时间约个月表 + 不同类型胫骨骨折愈合后膝踝关节.

讨论胫腓骨骨折是临床上常见的骨折近几年来随着髓内钉技术的不断完善和进步这项技术正逐渐成为

我们主要从骨折愈合角度分析不同胫骨骨折类型采用有限切开与的优缺点既往 $ 的研究表明

4 期宫福良李杰石兴民闭合和有限治疗不同类型胫骨干骨折的疗效分析 $ 图 * 胫骨粉碎性骨折患者行小切口内固定 )+ )*( *)#! ##)4# #! # ")!*! )!#!*( )*)!" )!+() )# )!) )! 男性患者岁车祸外伤胫骨中段粉碎骨折急诊行小切口髓内钉固定术 7 术后约个月骨折愈合图 + 胫骨横行骨折患者行内固定 )+ )*( *)#! ##)4# ( # # ")!*! )!#!*( )*)! 男性患者 ' 岁车祸外伤胫骨中段横形骨折急诊行髓内钉固定术 7 术后约个月骨折愈合欠佳骨痂形成不理想予以髓内钉动力化动力化后约 ' 个月骨折愈合骨折最终愈合时间约个月表 + 不同类型胫骨骨折愈合后膝踝关节. / 0( / 功能评分 ;* ;#9!##*! *!9(# "!)!.!# : "/ #)! ) # #! # ))* *" # 骨折类型手术方式例数.!# : " 评分优良可差优良率横形 $ $ % % 斜形 ' $ '' % $ % 粉碎 $ ' ' $ $ ' + 讨论胫腓骨骨折是临床上常见的骨折近几年来随着髓内钉技术的不断完善和进步这项技术正逐渐成为治疗该类型骨折的首选治疗方法并在临床上得到广泛的应用治疗骨折的最终目的是骨折愈合获得良好的功能我们主要从骨折愈合角度分析不同胫骨骨折类型采用有限切开与的优缺点既往 $ 的研究表明髓内钉治疗胫腓骨骨折的不愈合有以下原因骨折周围血运障碍固定不确切骨折端间隙过大手术方法欠妥当软组织条件差出现感染等并发症术后功能锻炼不科学以及影响骨折愈合的全身性疾病等因为不同类型的骨折有不同的损伤原理采用或不能一概而论应该针对具体情况进行分析选择合适的手术方式既往研究对切开和治疗多较笼统没有具体到实际的骨折类型我们对此展开详细深入的研究以期对临床治疗不同类型胫骨骨折提供可行的治疗方法横形骨折是胫骨骨折中严重度较轻的类型此种

5 $ 西安交通大学学报医学版第卷骨折因为外伤受力较为单一软组织损伤相对较小周围血运破坏小术中进行相对简单易行髓内钉固定后较易获得稳定的复位效果临床治疗效果可靠通过对例不愈合患者的临床分析我们发现横形骨折的不愈合相对较少和的不愈合率无明显统计学差异我们发现出现骨折不愈合的闭合性复位骨折中斜形螺旋骨折所占比率较多愈合效果优于生存分析结果也显示的患者中位愈合时间短于患者对于斜形骨折尤其是长斜螺旋骨折骨折所受应力多为间接暴力所致骨折端在骨折瞬间有较大的位移且移位的骨折断端会导致周围肌肉筋膜大面积损伤进而破坏骨折端的血运在患者的搬运与骨折复位过程中这些损伤的肌肉筋膜会随骨折端的移动而嵌插于骨折断端这在一期或后期治疗不愈合的二次手术中也得到证实这种嵌插不仅影响了骨折的复位效果而且容易导致骨折的不愈合骨不连有限切开在清理骨折断端嵌插的软组织复位骨折的同时能尽量保护骨折端的骨膜减少血运的破坏这样不但减少了复杂骨折手术中复位的时间以及患者及医护人员放射线暴露时间同时保证了骨折的理想复位我们的研究证实斜形骨折采用有限治疗的效果均优于也没有增加感染率术后功能恢复良好对于粉碎性骨折患者由于骨折所受的瞬间暴力较大骨折粉碎移位及血运障碍均较严重软组织损伤的程度不符合的条件即便骨折也较难以达到解剖复位而操作简单易完成功能复位的要求进而尽可能的保护已经广泛损伤的软组织我们的研究显示采用闭合与对重度骨折的愈合效果感染率和术后功能恢复没有明显的影响生存分析结果显示粉碎骨折的中位愈合时间是最长的这与其损伤严重程度密切相关通过对闭合与有限髓内钉固定治疗胫骨不同类型骨折的临床疗效分析我们提出以下几点建议对于横断的骨折尽量采取的方法一方面可以快速获得稳定的复位另一方面可以减轻骨折端血运的破坏程度缩短手术时间加快愈合对于斜形螺旋骨折骨折本身复位困难强行反复的复位可以加重周围软组织的损伤增加手术时间和放射线照射时间并且因为斜形骨折和螺旋骨折多有软组织的嵌插使骨折端分离这都将延长术后骨折愈合而有限切开可以在直视下迅速准确的骨折复位缩短手术时间和放射线照射时间避免因反复复位引起的不必要的软组织损伤一些学者对比钢板和髓内钉对胫骨骨折治疗效果发现两者愈合率无统计学差异因此只要注意保护软组织对骨折愈合并不会产生很大影响对于粉碎骨折或多段骨折骨折本身即为高能量损伤所致因此骨折周围软组织的破坏较重一方面很难达到解剖复位增加手术难度延长手术时间另外使得本身血运欠佳的软组织雪上加霜增加了术后不愈合率和感染率因此对复杂骨折除复位困难的外能选用简单的治疗的尽量不本研究为初步临床效果观察存在患者例数即样本量有限不是多中心研究观察的患者采用的是回顾性临床分析治疗中许多混杂因素难以控制和规避等不足我们计划进一步进行前瞻性研究以期获得更为准确的结果参考文献.-'/ 0 1 -'/ %.-- & " # * " ) # " &!!#, " $*& 1 231, 1, ,$& # ( # " # &- ' 3 $$%*&! $!30 1$ 23', ', 1$ & " " # " # " # " # " #* # 6 #$' & 7 $$$*$& $ $2-3, 0-$/,! 0 +$-', &- "#* " " 6 #" # &- " #*$& / 1 $03, / 1 '/ / &! * "# " " # # ) &'!" '*&,1-$-$/ $235!031' 4 $ 3 &.# * # # " " #"" " # & $ ''*& 陈安富余斌姜楠等 & 髓内钉与钢板治疗成人胫骨干远端骨折的! 分析 & 中华创伤骨科杂志 $*& ' '/ & " " # * & $ 3*'& % 253' $/ 3 4 & " 6 * #" #* # )" * & 7 $ $$*& 0-0 $ 1-$$!3' & " # # ) " * &- $'%$*$'& 编辑邱芬

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