Philadelphia Chinatown Development Corp N. 9 th ST. Phila, Pa Tel (215) Fax (215) 922-PCDC *Date 日期 : PCDC Teen Club Intake Fo

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1 Philadelphia Chinatown Development Corp N. 9 th ST. Phila, Pa Tel (215) Fax (215) 922-PCDC *Date 日期 : PCDC Teen Club Intake Form PCDC 青少年俱樂部攝入表格 *Name: Gender 性别 : Male 男 Female 女 First 名 Last 姓 *Date of Birth 生日 Race 種族 Primary Languages Spoken 主要使用的語言 *Address 家庭 : Apt 公寓號碼 *Zip Code 郵政編碼 *Phone 电话 : * 電子郵件 *School Currently Attending 学校 : *School District 7 Digit ID Number 學生證號碼 *Grade as of Sept 年 9 月年級 Caretaker Information 家长资料 *Name: *Relationship 关系 First 名 Last 姓 *Phone 电话 : * 電子郵件 What do you need help with? *Short Survey [SAT Class Only] 调查 How prepared are you for SAT? How prepared are you for college application? 費城華埠發展會

2 Philadelphia Chinatown Development Corp N. 9 th ST. Phila, Pa Tel (215) Fax (215) 922-PCDC *Student Transport 學生交通 Please select only one. 請只選擇一個 I give my child permission to walk home alone from PCDC Teen Club. 我准許我的孩子從 PCDC 青少年俱樂部獨自走回家 I do not give my child permission to walk home alone from PCDC Teen Club. My child can only leave accompanied by: :. 我不允许我的孩子從 PCDC 青少年俱樂部獨自走回家 我的孩子只能在他 ( 她 ) 的陪同 下離開 ::. *Medical Concerns 醫療關注 Please list any medical concerns, including allergies. 請列出任何健康問題, 包括過敏 *Parent Permission 父母允許 I give my child permission to participate in the PCDC Teen Club s academic and sports activities. In case of emergency, I give my child permission to receive medical treatment. 我許可我的孩子參加 PCDC 青少年俱樂部的學術和體育活動 在緊急情況下, 我允許我 的孩子接受治療 *Parent/Guardian signature 父母 / 監護人簽名 : 費城華埠發展會

3 经济状况调查表 ( 收入在联邦贫困线 235% 以下 ) I. 未安置儿童服务 身份信息 1. 儿童姓名 ( 姓氏, 名字 ) 2. 性别 : 男 女 3. 儿童出生日期 4. 儿童社会安全号码 5. 县 (COUNTY) 代码 儿童共同居住人 7. 与儿童的关系 8. 儿童共同居住人社会安全号码 9. 机构名称 10. 项目名称 11. II. 未安置儿童服务 经济状况调查 1. 儿童 / 家庭是否正在接受如下方式的援助 : TANF( 现金辅助 ) SSI( 社会安全生活辅助金 ) 食品 劵 Medicaid( 医疗辅助计划 ) 以上均不符合 Case #: 如果正在接受以上某项援助, 请直接回答问题 5, 并填写 是 ; 如果沒有接受援助, 请继续回答问题 2 2. 儿童是美国公民或具有资格的外国人吗? 是 否如果答案为 是, 请填写身份证明类型 : 出生证明, INS, TANF( 贫困家庭临时补助 ) SSI( 社会安全生活辅助金 ) 食品券 Medicaid( 医疗辅助计划 ) 等资格证明, 自我声明 3. 儿童的年龄是否在 18 岁以下 : 是 否 4. 未安置儿童服务 符合条件 : 儿童 / 家庭的总收入不能超过联邦贫困线的 235% 请根据您的家庭收入和家庭人数, 填写下面的表 1 如低于表中数额, 在相应行的栏 (4) 中填写 是 ; 如高于贫困线的 %235, 填写 否 ( 你的家庭包括父母或养父母, 指定的亲属或法院指定的非亲属法定监护人, 以及住在家里的亲同胞 半同胞 和 / 或被收养的 18 岁以下兄弟姐妹, 以及 TANF( 贫困家庭临时补助 ) 受助子女 这是一个自我声明的经济调查 家庭成员只需提供答案, 不需验证 表 1 联邦贫困线 235% 数额 (1) (2) 家庭人数 联邦贫困线 235%( 每年 ) (3) 联邦贫困线 235%( 每月 ) 1 低于 美元 低于 2037 美元 2 低于 美元 低于 2742 美元 3 低于 美元 低于 3447 美元 4 低于 美元 低于 4152 美元 (4) 是或否 注 : 对于超过 4 名成员的家庭, 每增加一名成员, 每年数额增加 8460 美元 ( 第 (2) 栏 ), 每月数额增加 705 美元 ( 第 (3) 栏 ) 如您家庭成员超过 4 名, 请将正确的数字填写在表 1 底部的空白行中 5. 儿童是否居住在父母 其他指定的成年人亲属或法院指定的法定监护人家中? 是 否 6. 儿童 / 家庭是否正在接受问题 1 中的某项援助, 或者说题目 的回答都是肯定的? 是 否 如果答案为 是, 那么儿童有资格获得服务于未安置儿童的 TANF( 贫困家庭临时补助 ) 该调查进行的时间 : 月 年 7. 负责该调查的职员姓名 ( 印刷体 ): 8. 填表日期 :

4 紧急联络人 / 父母同意书 55 PA CODE CHAPTERS (a)(b), & 182: (aj(b), & 1B2: (a)(b), &.182 儿童姓名 生日 母亲 / 法定监护人姓名 家庭电话 工作单位 办公电话 父亲 / 法定监护人姓名 家庭电话 工作单位 办公电话 紧急联系人 : 姓名电话 ( 儿童上课期间 ) 可接走儿童的人 : 姓名电话 儿童的医生 / 医疗机构的名称 电话 特殊疾病 ( 如有请填写 ) 过敏 ( 包括医疗反应 ) 紧急情况下必要的医疗或饮食禁忌 医药, 特殊健康状况 儿童其他特殊需求 儿童健康保险或医疗补助保单号码 ( 必填 ) 父母必须对下表中的每个项目签字确认, 给予同意 得到紧急医护 步行和旅行 搭乘交通工具 轻伤急救管理 游泳 涉水 定期审查 父母或监护人签名 父母或监护人签名 日期 日期 03891A ORIGINAL CY 867 1/93

5 兒童健康評估 ( 請問孩子的醫生填寫 )

6 公共健康管理公司 (PHMC) 校外时间计划 (OST) 信息采集同意书 2017 年 7 月 1 日 年 6 月 30 日 费城华埠发展会 项目提供构机构 宾夕法尼亚州费城北 9 街 号 项目和模式 目的 : 费城市公共服务部 (DHS) 通过 校外时间计划 (OST) 共资助 200 多个课外活动项目 DHS 与公共健康管理公司 (PHMC) 签订了合约共同合作 PHMC 负责管理您孩子参加的各类 OST 项目 当您让您的孩子登记参加某项 OST 项目时, PHMC 会收集你的信息来帮助项目管理 如果您同意, 我们也会询问您和您的孩子一些相关问题, 以便该 OST 项目能顺利进行 过程 : 当你注册参与某项 OST 项目时, PHMC 会询问您的孩子的一系列问题, 例如姓名 年龄和 您将在该项目的注册表上填写此信息 该信息将被录入在 PHMC 的数据库中 PHMC 和费城市政府的工作人员将能够看到这部分信息, 并用于改进 OST 项目 OST 的工作人员有时也会来视察项目, 和您的孩子一起讨论参与项目的感受 这是一项在每个 OST 项目课后站点对每个孩子都会进行的基本程序 为了更了解您在 OST 项目的体验, PHMC 也可能会请您和您的孩子完成一些小调查 这些调查将会在学年开始和结束时在常规的课后时间进行 调查会询问您和您的孩子对所参加项目的看法 信息隐私和分享 : 我们收集到的关于孩子的信息不会与任何 OST 项目之外的人分享 所有的信息都存储在一个受密码保护的数据库中 只有 PHMC 和市政府里获批准的工作人员才可以看到信息 我们永远不会公开任何一个孩子的个人回答 我们只会将所有 OST 相关调查结果作为一个整体分享 分析 自愿调查 : 您可以决定您是否希望您的孩子参加调查 如果您决定不参加, 这不会对您的孩子参加该计划有任何影响 疑问 : 如果您有任何问题, 请联系 : PHMC 的工作人员 Rachel Viddy, 电话 , 邮箱 请选择下面其中一个方框并签名 : 同意参加 : 我已阅读并理解此表格 我同意让我的孩子参与调查 拒绝参加 : 我已阅读并理解此表格 我不允许我的孩子参与调查 孩子姓名 父母或监护人姓名 父母或监护人签名 日期

7 费城校外时间计划允许提供教育记录同意书 ( 据 FERPA 家庭教育权利与隐私权法案 ) 学生 : 学号 : 费城 校外时间计划 (OST) 致力于在学生课余时间提供有效的学术支持和充实青少年发展的活动, 来改善青少年的福祉 OST 项目为孩子们的课外时光提供了安全且有意义的活动, 该计划还能够提高孩子们的在校表现 为了评估和提高 OST 项目的质量, 费城市公共服务部 (the City ) 需要获得您的许可, 从教育记录中获取有关学生在校表现的个人身份信息, 内容包括 : 标准化考试成绩 学校的出勤记录和成绩报告单 纪律等其他相关学校记录 ( 教育记录 ) 这些教育记录将被用于衡量 OST 项目对学童在校表现的影响, 来提高 OST 计划的项目质量 我是上列学生的家长或监护人 ( 学生 ) 在适用法律 包括但不限于家庭教育权利和隐私法,20 U.S.C. 1232g, 和 34 C.F.R. Part 99( FERPA ) 的许可范围内, 我同意并授权费城学区 ( 学区 ) 向市公共服务部 公共健康管理公司和学生的 OST 项目 ( 接收人 ) 提供学生的相关教育记录, 包括学区的保密档案 学区将提供与学生参与 OST 项目相关的教育记录 学区只可向接收人提供这些教育纪录, 而接收人只可与其他指定的接收人, 和接收人的公务人员 职员 行政人员及独立承包商在接收人的监管下分享这些资料 接收人可以使用这些教育记录来调查 研究或评估 OST 项目 如果我申请, 学区会给我提供一份所披露记录的副本 家庭教育权利与隐私法 (FERPA) 及其他适用的法律保护您的学生教育记录的隐私权和机密性 接收人应据适用法律 ( 包括家庭教育权利与隐私法 (FERPA)) 最大程度地维护学生全部信息的私密性 学区和接收人都不会要求我放弃这些法律规定的任何权利, 且我自愿同意给予许可 家长 / 监护人签名 ( 或学生签名, 如果学生是 18 岁或脱离监护独立生活的未成年人 ) 学生所在学校 Philadelphia Chinatown Development Corporation OST 项目提供机构 日期 学生年级 学生出生日期 PCDC Teen Club at 901 Wood Street, Phila., PA OST 项目提供方

8 philadelphia chinatown development corp N. 9 th st. phila. pa tel (215) fax (215) 922-pcdc Photo Release Form 照片公佈表格 The undersigned gives permission to Philadelphia Chinatown Development Corporation (PCDC) to use his/her photograph for general promotional purposes, which could include the aforementioned organizations websites, and publications which include newsletters, annual report, brochures, magazines, video, television, newspaper, press releases, pro bono newsletters and/or in publications that may act as fundraising ventures. The photo will most likely not contain a caption identifying any individuals, although one may occasionally accompany the picture. 以下簽名授權費城華埠發展會以一般的推廣用途使用他 / 她的照片, 其中可能包括網站和 出版物, 通訊, 年度報告, 小冊子, 雜誌, 視頻, 電視, 報紙, 新聞發布, 無償通訊和 / 或可以作為籌資企業的出版物 在可能的範圍內照片將不包含個人資料 Signature of individual photographed / If under 18 signature of parent or guardian 拍照人個人簽名 Date 日期 Print name of individual 拍照人個人姓名 費城華埠發展會

Philadelphia Chinatown Development Corp N. 9 th ST. Phila, Pa Tel (215) Fax (215) 922-PCDC *Date 日期 : PCDC Teen Club Intake Fo

Philadelphia Chinatown Development Corp N. 9 th ST. Phila, Pa Tel (215) Fax (215) 922-PCDC *Date 日期 : PCDC Teen Club Intake Fo Philadelphia Chinatown Development Corp. 301-305 N. 9 th ST. Phila, Pa 19107 Tel (215) 922-2156 Fax (215) 922-PCDC *Date 日期 : PCDC Teen Club Intake Form 2018-2019 PCDC 青少年俱樂部攝入表格 2018-2019 *Name: Gender

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