Medical Education in the US
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- 刚刀 李
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1 产控中心和产科分诊 郑勤田 Thomas Q. Zheng, MD, FACOG 广州市妇女儿童医疗中心妇产科技术总监 Clinical Associate Professor University of Arizona College of Medicine
2 产科赔偿案例 37 岁孕妇,G3P2, 孕 35 周, 在产科门诊未探及胎心, 超声检查未见胎心搏动 入院娩出一男性死胎 患者 4 天前曾因胎动减少到产科门诊就诊, 多普勒检查胎心率正常, 给予对症处理, 未做 NST 胎监和超声检查 鉴定结果 : 医疗事故赔偿
3 产科诉讼案例 28 岁孕妇,G1P0, 孕 37 周, 以腹痛和阴道少量出血到产科门诊就诊 多普勒检查胎心率正常, 于上午 10AM 办理入院手续, 进行观察 因病房无床位, 患者需要等床, 下午 3PM 才入住病房 住院后胎监显示频发性晚期减速
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5 产科诉讼案例 根据患者病史和胎监情况, 怀疑胎盘早剥, 立即将患者送往手术室, 在全麻下行急诊剖宫产 胎盘娩出后, 因宫缩乏力和凝血功能异常出现产后大出血 输红细胞 2000ml 和冻干血浆 1000ml 新生儿 Apgar 1-2-4, 救治无效死亡 患者告医院, 抢救不及时导致新生儿死亡和产妇伤害
6 产科诉讼案例 28 岁孕妇,G1P0, 孕 37 周, 以腹痛和阴道少量出血到产科门诊就诊 多普勒检查胎心率正常, 于上午 10AM 办理入院手续, 进行观察 因病房无床位, 患者需要等床, 下午 3PM 才入住病房 住院后胎监显示频发性晚期减速
7 只有门诊和病房 门诊和病房时常脱节 产科处理的问题 产科分诊 ( 产控中心 ) 也许是解决问题的可行方案
8 Triage- 急诊分诊的起源 Triage (trēˈäzh, 捶阿日 ) Triage 来自法语, 起源于拿破仑战争, 第一次世界大战时法国医生广为使用战地分诊 战争时医疗资源有限, 战地分诊用来迅速评估战伤轻重, 决定下一步如何处理伤员
9 美国产房三成分 1. 产科分诊 (OB Triage) 2. 分娩间 3. 产房手术室
10 美国产科管理流程
11 国外产科分诊的现状 美国孕 20 周以后的急诊都在产科分诊处进行评估和处理, 孕 20 周之前的急诊一般在成人急诊科处理 多数孕妇在产科分诊处评估后, 不需要入院治疗 有些产科特殊检查和治疗, 如羊水穿刺或外转胎位, 也在产科分诊处实施 产房分诊处 产房分娩间和手术室都在同一区域, 便于急救
12 国外产科分诊的现状 产科分诊处的病人数量一般超出医院总分娩量的 20-50% 产科分诊处 1/3 的患者需要入住产科病房或产房 评估的原因 : 足月临产 早产 高血压 胎动减少 未足月胎膜早破 阴道流血 腹部疼痛和创伤
13 产科分诊的目的 减少不必要的入院, 产科门诊很难弄清疾病情况 孕妇有临产症状时, 通常需要连续观察, 才能明确是否进入产程 进行产科操作
14 临产与假临产 美国医院多没有待产病区, 临产病人直接进入产房, 假临产病人从产科分诊处出院, 回家待产 孕妇多在即将进入产程活跃期时进入产房分娩间 如果不能确定病人是否临产, 可在分诊处留观 1~2 小时, 再做评估 如果宫口进一步扩大, 患者需入住产房 孕 24 周后都需进行胎心监测, 患者回家前必须保证胎心率正常 高危妊娠例 ( 疤痕子宫 高血压 糖尿病 ) 及住处偏远的孕妇, 入院指征较宽
15 美国足月妊娠入院分娩标准 宫口扩张 3~4cm, 伴疼痛性规律宫缩 胎膜破裂 见红或宫颈管完全消失, 伴疼痛性规律宫缩
16 特殊情况的分诊 传染性疾病, 如流感 水痘等, 应在隔离病房 急性胸痛疑似心脏疾病或严重创伤, 应到专科病区 产后问题可以在产科分诊处处理
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18 母胎分诊指南 Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) 制定了 Emergency Severity Index, 用于非妊娠患者的分诊 Association of Women s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN) 根据 AHRQ 的指南制定了 Maternal Fetal Triage Index(MFTI) 根据紧急程度, 把产科患者分为 5 级, 危重患者可以迅速得到救治 MFTI 已证实有效和可靠
19 生命体征异常 心率 <40/ 分, 或者 >130/ 分 产科急症分级 I 级 (STAT/Priority 1) 收缩压 160 mm Hg, 舒张压 110 mm Hg, or 血压 < 60 mm Hg 缺氧 Sp02 <93% 多普勒不能探及胎心 ( 除外已知死胎 ), 或者胎心率 <110 bpm 并持续超过 60 秒
20 产科急症分级 I 级 (STAT/Priority 1) 需要立即抢救的母胎急症 (Immediate Lifesaving Intervention Required) 母体 : 心脏功能受损 呼吸窘迫 大出血 急性意识变化或丧失 胎盘早剥 或子宫破裂征象 胎儿 : 脐带脱垂 即刻分娩 : 会阴部已见胎头
21 生命体征异常 心率 <50/ 分, 或者 >120/ 分 体温 101 F(38.3 C) 产科急症分级 II 级 (Urgent/Priority 2) 呼吸 >26 或者 <12 收缩压 140 mm Hg, 舒张压 90 mm Hg, 伴有症状, 或者血压 < 80/40 mm Hg 缺氧 Sp02 <95% 与宫缩无关的剧痛 (7/10) 胎心率 >160 bpm 并持续超过 60 秒, 或者出现胎心率减速
22 高危情况 (High-Risk Situations) 产科急症分级 II 级 (Urgent/Priority 2) 呼吸困难 意识变化 自杀和伤害他人倾向 34 周前宫缩 34 周前阴道出血或流液 进行性阴道出血 胎动减少 外伤 34 周后规律宫缩或胎膜早破并伴有下列情况 :HIV 阳性 有医学指征的计划剖宫产 臀位或其他胎位异常 多胎妊娠或前置胎盘 患者需要转院 (Transfer of Care Needed) 因母体或胎儿病情, 本院不能处理
23 产科急症分级 III 级 (Prompt/Priority 3) 生命体征异常 体温 F(38.0 C) 收缩压 140 mm Hg, 舒张压 90 mm Hg, 无症状
24 产科急症分级 III 级 (Prompt/Priority 3) 需要及时处理的情况 (Prompt Attention): 34 周后临产并进入活跃期 ; 34 周至 36+6 周间出现临产征象或胎膜破裂 ; 34 周后规律宫缩伴有 HSV 感染 ; 计划重复剖宫产患者 34 周后出现规律宫缩 ; 多胎妊娠 34 周后出现不规律宫缩 ; 患者不能耐受临产不适
25 产科急症分级 IV 级 (Non-urgent/Priority 4) 37 周后出现临产征象或者胎膜破裂 / 阴道流液 妊娠不适 阴道分泌物异常 便秘 肌肉韧带疼痛 恶心或焦虑
26 产科急症分级 V 级 (Scheduled or Requesting/Priority 5) 择期手术或其他预约的项目, 患者无症状 门诊服务项目, 但门诊已下班
27 产科分诊的基本设置 产科分诊处的设计多种多样 胎心监护和超声必不可少 备有显微镜和简单化验室设备
28 国内产科管理流程
29 我国开展产科分诊的必要性 产科门诊很忙, 很多正常产检, 还要处理异常妊娠 不必要的入院多, 病房负担大, 人力物力浪费 文书工作对住院医师压力大, 不利于住培 过早入院延长住院时间, 增加经济负担 长期住院引起孕妇焦虑紧张, 要求剖宫产终止妊娠 产科分诊可以保证孕妇安全, 减少不必要的入院
30 我国产科分诊的问题
31 我国产科分诊的问题 绝大多数产科没有分诊机构, 产科医生对分诊概念不理解 有些医院设有留观室, 通常在急诊科, 留观与产科分诊有相似之处, 但不完全一样 目前保留产科留观室的医院可能不多
32 我国产科分诊的问题 在国内推行美国的产房分诊模式难度大 国内产科设计没有考虑产科分诊功能, 产房面积很小 很多产科设在高层, 楼层面积有限, 电梯拥挤 妇幼保健院系统与美国医院不同 鉴于目前国情, 可在的急诊科设置产科分诊功能 国内一些医院已开始设立产控中心, 有分诊和留观两种功能
33 产科分诊解决方案 因地制宜, 不拘一格 设计新医院和产科布局时, 充分考虑产科分诊功能
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