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饭郑
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566 Chin J Gastrointest Surg,June 2019,Vol.22,No.6 论著保留左结肠动脉对接受新辅助治疗的直肠癌患者术后吻合口漏的影响滕文浩魏丞刘文居刘胜陈书臧卫东福建省肿瘤医院福建医科大学附属肿瘤医院胃肠肿瘤外科, 福州 350014 通信作者 : 臧卫东,Email:fjzangwd@163.

1 566 Chin J Gastrointest Surg,June 2019,Vol.22,No.6 论著保留左结肠动脉对接受新辅助治疗的直肠癌患者术后吻合口漏的影响滕文浩魏丞刘文居刘胜陈书臧卫东福建省肿瘤医院福建医科大学附属肿瘤医院胃肠肿瘤外科, 福州通信作者 : 臧卫东, fjzangwd@163.com, 电话 : 扫码阅读电子版摘要目的探讨保留左结肠动脉 (LCA) 对接受新辅助治疗的直肠癌患者术后吻合口漏的影响方法采用回顾性队列研究方法收集 2014 年 9 月至 2017 年 8 月期间, 福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科收治的直肠癌患者临床资料纳入标准 :(1) 年龄在 18~79 岁之间 ;(2) 术后病理证实为直肠腺癌 ;(3) 术前严重心脑血管基础疾病, 且均行术前新辅助放 ( 化 ) 疗 ;(4) 行腹腔镜辅助直肠前切除手术同时行末端回肠造口术, 且临床资料完整排除术中探查发现腹腔广泛转移远处脏器转移或行联合脏器切除者根据术中是否保留 LCA 分为两组, 比较两组患者术中及术后情况, 并通过单因素分析和多因素 logistic 回归分析新辅助治疗后直肠癌患者术后发生吻合口漏的相关因素结果本研究共纳入 125 例患者资料, 其中保留 LCA 组 56 例, 不保留 LCA 组 69 例保留 LCA 组与不保留 LCA 组患者性别年龄糖尿病体质指数术前血红蛋白水平肿瘤距肛缘距离肿瘤最大直径术前新辅助治疗方式 yptnm 分期等一般资料的比较, 差异均统计学意义 ( 均 P>0.05), 具有可比性两组患者在手术时间术中出血量淋巴结清扫总数肠系膜下动脉根部淋巴结清扫数环周切缘情况游离脾区情况吻合口出血情况及术后住院天数方面比较, 差异均统计学意义 ( 均 P>0.05) 不保留 LCA 组中有 18.8%(13/69) 患者出现术后吻合口漏, 其中 A 级 B 级 C 级分别为 7 例 5 例和 1 例 ; 而保留 LCA 组术后出现吻合口漏者仅占 5.4%(3/56), 其中 A 级 1 例,B 级 2 例, C 级漏, 两组差异有统计学意义 (U= ,P=0.028) 单因素分析显示, 术前血红蛋白 <120 g/l 不保留 LCA 与本组接受新辅助治疗直肠癌患者术后发生吻合口漏有关 ( 均 P<0.05) 进一步纳入多因素分析显示, 术前血红蛋白 <120 g/l(or=3.508,95%ci:1.158~10.628,p=0.017) 不保留 LCA (OR=4.065,95%CI:1.074~15.388,P=0.031) 均为影响本组患者术后发生吻合口漏的独立危险因素所有患者中位随访时间为 31(16~51) 个月, 远期并发症发生保留 LCA 组局部复发 1 例 (1.8%), 7 例 (12.5%) 出现远处转移, 而不保留 LCA 组局部复发及远处转移分别为 2 例 (2.9%) 及 5 例 (7.2%), 两组差异统计学意义 ( 分别为 P=1.000 P=0.321) 结论保留 LCA 可以在不增加手术时间及出血量的情况下, 达到同样彻底的淋巴结清扫效果, 而且还能有效降低新辅助治疗后直肠癌患者术后吻合口漏的发生关键词直肠肿瘤 ; 新辅助治疗 ; 左结肠动脉 ; 吻合口漏基金项目 : 卫计委国家临床重点专科建设资助项目 ( 卫办医政函 [2012]649 号 ); 福建省医学创新课题 (2015 CXB 7) DOI: /cma.j.issn Effect of preservation of left colic artery on postoperative anastomotic leakage of patients with rectal cancer after neoadjuvant therapy Teng Wenhao, Wei Cheng, Liu Wenju, Liu Sheng, Chen Shu, Zang Weidong Department of Gastrointestinal Surgery, Fujian Cancer Hospital & Fujian Medical University Cancer Hospital, Fuzhou , China Corresponding author: Zang Weidong, fjzangwd@163.com, Tel: Abstract Objective To evaluate the effect of preservation of left colic artery (LCA) on postoperative anastomotic leakage in patients with rectal cancer after neoadjuvant therapy. Methods A retrospective cohort study was conducted to collect data of rectal cancer patients at Department of Gastrointestinal Surgery of Fujian Cancer Hospital from September 2014 to August Inclusion criteria:

2 Chin J Gastrointest Surg,June 2019,Vol.22,No (1) age of 18 to 79 years; (2) rectal adenocarcinoma confirmed by postoperative pathology; (3) patients without preoperative serious cardiovascular and cerebrovascular disease receiving preoperative neoadjuvant radiotherapy or chemoradiotherapy; (4) laparoscopic assisted anterior rectal resection and distal ileostomy were performed simultaneously; (5) complete clinical data. Exclusion criteria: patients with extensive abdominal metastasis, or distant organ metastasis during operation, and combined organ resection. According to whether LCA was retained during operation, the patients were divided into two groups, then the intraoperative and postoperative clinical outcomes were compared. Moreover, univariate analysis and multivariate logistic regression were used to analyze risk factors of postoperative anastomotic leakage. Results A total of 125 patients were included in this study, including 56 patients in the retained LCA group and 69 patients in the non retained LCA group. Differences in baseline data, such as gender, age, diabetes mellitus, body mass index, hemoglobin, distance between tumor and anal margin, maximum diameter of tumor, preoperative neoadjuvant therapy, and yptnm stage, between retained LCA group and non retained LCA group were not statistically significant (all P>0.05), indicating that two groups were comparable. Meanwhile there were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss, total number of lymph node harvested, number of harvested lymph node at the root of inferior mesenteric artery, circumferential margin, anastomotic bleeding, or postoperative hospital stay between two groups (all P>0.05). Thirteen patients in the non retained LCA group (18.8%) developed postoperative anastomotic leakage, including 7 cases of grade A, 5 cases of grade B and 1 case of grade C, while in the retained LCA group, only 5.4% (3/ 56) of patients developed postoperative anastomotic leakage, including 1 case of grade A and 2 cases of grade B without case of grade C, whose difference was statistically significant (U= , P=0.028). Univariate analysis showed that preoperative hemoglobin <120 g/l and non retained LCA were associated with postoperative anastomotic leakage (both P<0.05). Multivariate analysis cofirmed that preoperative hemoglobin < 120 g/l (OR=3.508, 95% CI: to , P=0.017) and non retained LCA (OR=4.065, 95%CI: to , P=0.031) were independent risk factors for postoperative anastomotic leakage. Median follow up time was 31 months (16 to 51 months), and no long term complication was found. Local recurrence and distant metastasis were found in 1 case (1.8%) and 7 case (12.5%) in the retained LCA group, while those were found in 2 cases (2.9%) and 5 cases (7.2%) respectively, in the non retained LCA group, whose differences were not statistically significant (P=1.000, P=0.321 respectively). Conclusion Preservation of left colic artery not only can ensure radical lymph node dissection efficacy under the condition of similar operation time and blood loss, but also can effectively reduce the incidence of postoperative anastomotic leakage for rectal cancer patients after neoadjuvant therapy. Key words Rectal neoplasms; Neoadjuvant therapy; Left colic artery; Anastomic leakage Fund program:national Clinical Key Specialty Construction Program of China ([2012]649); Medical Innovation Program of Fujian Province (2015 CXB 7) DOI: /cma.j.issn 吻合口漏是直肠癌术后常见的并发症, 其不仅会延长住院时间增加再手术及死亡风险, 而且还可能进一步影响辅助治疗最佳时机的把控, 间接影 [1 3] 响疾病预后此外, 根据国内外指南推荐, 新辅助放化疗是进展期直肠癌规范化综合治疗中不可或缺的一个组成部分, 但该方案又可能直接影响术 [4 5] 后吻合口漏的发生因此, 探讨如何降低新辅助治疗后吻合口漏的风险显得格外重要研究表明, 吻合口血供是影响吻合口漏发生的 [6] 主要因素之一虽然到目前为止, 对于保留左结肠动脉 (left colic artery,lca) 是否能降低吻合口漏 [7] 风险这一问题仍存在争议, 但 Komen 等采用术中激光多普勒技术已证实, 保留 LCA 组病例的残端血液灌注明显优于不保留组为此, 我们回顾性分析了 2014 年 9 月至 2017 年 8 月在福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科收治的直肠癌患者资料, 以探讨保留 LCA 对新辅助治疗后术后吻合口漏的影响一研究对象资料与方法采用回顾性队列研究方法收集 2014 年 9 月至 2017 年 8 月在福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科收治的

且临床资料完整排除标准术中探查发现腹腔广泛转移远处脏器转移或行联合脏器切除者根据上述标准共收集125例患者其中保留LCA组56 例不保留 LCA 组 69 例术前患者均已签署知情同意书二新辅助放化疗方案长程放化疗方案以直肠肿块为肿瘤靶区 gross tumor volume GTV 外扩0.

3 568 Chin J Gastrointest Surg June 2019 Vol.22 No.6 直肠癌患者资料纳入标准 1 18 岁年龄 79 岁后从肛门置入吻合器身检查肠管扭转及张力后血管基础疾病且均行术前新辅助放化疗 4 行腹将末段回肠自右下腹切口处拉出备行造口术并 2 术后病理证实为直肠腺癌 3 术前严重心脑腔镜辅助直肠前切除手术同时行末端回肠造口术行直肠乙状结肠端端吻合距回盲部约 10 cm 处将造口处肠壁浆肌层环周与腹膜间断缝合且临床资料完整排除标准术中探查发现腹腔广泛转移远处脏器转移或行联合脏器切除者根据上述标准共收集125例患者其中保留LCA组56 例不保留 LCA 组 69 例术前患者均已签署知情同意书二新辅助放化疗方案长程放化疗方案以直肠肿块为肿瘤靶区 gross tumor volume GTV 外扩0.5 cm 为 GTV P 以直肠淋巴引流区为临床靶区 clinical target volume CTV 外扩 0.5 cm 为 CTV P GTV 肿瘤量为 cgy 分 1A 次剂量 200 cgy CTV 肿瘤量为 cgy 共 25 次放疗过程中予卡培他滨 825 mg/m2 口服 2 次/d 每周 5 d 同步化疗短程放疗方案以直肠肿物为 GTV 外扩 0.5 cm 为 GTV P 每次肿瘤放疗量 500 cgy 总肿瘤放疗量为 cgy/5 次三手术方法所有手术均由同一高年资主任医师主刀完成患者均采用气管插管静脉和吸入复合全身麻醉取膀胱截石位于脐上做一 1 cm 切口作为观察孔腹腔镜探查完后于右下腹取 1 cm 切口为主操作孔并于右中腹左下腹分别做 0.5 cm 切口作为辅助操作 1B 注 LCA 为左结肠动脉 IMA 为肠系膜下动脉图1 离断肠系膜下动脉的不同方式保留左结肠动脉 1A. 不保留左结肠动脉 1B. 孔游离乙状结肠系膜两侧向下直至膀胱腹膜反折处注意保护双侧输尿管沿直肠后隙骶前筋膜四吻合口漏的定义及分级前方分离直肠后侧向下直达尾骨尖及两侧肛提肌根据国际直肠癌研究小组的规定满足以下任平面注意保留骶前神经丛沿直肠生殖隔平面分何一项即可诊断 8 1 术后出现反复发热及腹痛或离直肠前方向下达精囊腺前列腺下缘或阴道下腹膜炎体征 2 骶前引流管引流液突然增多引流 1/3 处穹窿部分离直肠两侧切除直肠侧韧带向下游离达肛提肌平面不保留 LCA 组直接在肠系膜下动脉 inferior mesentery artery IMA 根部结扎离断血管而保留液混浊或有粪样物或脓液切口溢出粪水 3 术后造影或腹部 CT 提示吻合口漏或盆腔脓肿形成直肠指诊触及吻合口缺损剖腹探查发现吻合口裂开根据其严重程度分为 3 级 8 A 级患者术后 LCA 组则于 LCA 起始部以下水平分离肠系膜下动特殊临床症状体征仅可能在造口闭合前发现可肪组织见图 1 拟定癌肿下缘下 3 cm 为直肠切离者腹膜炎临床表现不典型或较局限需抗感染及局静脉结扎离断血管清除肠系膜下血管旁淋巴脂线处用线性切割闭合器切断并闭合直肠延长右下腹切口达 6 cm 逐层进入腹腔并保护切口提出近端直肠及乙状结肠拟定癌肿上缘上 10 cm 为乙状结肠切离线处切断相应乙状结肠系膜于预定的乙状结肠切离线处预置一荷包后切断肠管移去标本近断端置入一次性吻合器抵钉座充分扩张肛门括约肌能导致造口闭合延迟对术后恢复影响 B 级患部引流治疗 C 级患者有腹膜刺激征和其他腹膜感染的临床表现严重者出现粪性腹膜炎需急诊手术干预五随访方式及收集指标根据美国国立综合癌症网络 National Compreh ensive Cancer Network NCCN 指南推荐标准术后

4 Chin J Gastrointest Surg,June 2019,Vol.22,No [9] 3 年内每 3 个月进行一次随访 ; 采用门诊或电话方式进行, 了解远期并发症及肿瘤局部复发转移情况随访时间截至 2018 年 12 月收集两组术中 ( 手术时间术中出血量淋巴结清扫总数 IMA 根部清扫淋巴结数环周切缘阳性 ) 及术后 ( 吻合口出血吻合口漏术后住院天数 ) 相关指标六统计学方法采用 SPSS 19.0 软件进行统计学处理符合正态分布的计量资料以 (x ± s) 表示, 两组间比较采用独立样本 t 检验偏态分布的计量资料则用 M(QR) 表示, 两组间比较采用 Mann Whitney U 检验计数资料以例数 (%) 表示, 两组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 精确检验采用 χ 2 检验或 Fisher 精确概率法检验进行单因素分析比较不同组间是否有差异, 将差异有统计学意义的因素纳入 logistic 回归分析进行多因素分析 ;P<0.05 表示差异有统计学意义结果一两组患者一般资料的比较保留 LCA 组与不保留 LCA 组患者一般资料比较, 差异均统计学意义 ( 均 P>0.05), 说明两组间具有可比性见表 1 二两组患者术中术后及随访情况的比较保留与不保留 LCA 组患者均顺利完成腹腔镜手术, 均中转开腹, 术中术后死亡病例全部 125 例患者中有 16 例 (12.8%) 出现术后吻合口漏, 造口还纳术后发生吻合口漏病例不保留 LCA 组发生 13 例 (18.8%) 吻合口漏, 其中 C 级吻合口漏 1 例, 进行了二次手术缝合 ; 而保留 LCA 组仅发生 3 例 (5.4%) 吻合口漏, C 级吻合口漏发生, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 比较两组手术时间术中出血量淋巴结清扫总数 IMA 根部淋巴结清扫数环周切缘情况游离脾区情况吻合口出血情况及术后住院天数, 差异均统计学意义 ( 均 P>0.05) 见表 2 所有患者中位随访时间为 31(16~51) 个月, 均远期并发症发生保留 LCA 组局部复发 1 例 (1.8%),7 例 (12.5%) 出现远处转移, 而不保留 LCA 组局部复发及远处转移分别为 2 例 (2.9%) 及 5 例 (7.2%), 两组差异统计学意义 ( 分别为 P=1.000 P=0.321) 三发生术后吻合口漏的单因素及多因素分析单因素分析结果显示, 患者性别年龄是否患表 1 保留左结肠动脉 (LCA) 组与不保留 LCA 组直肠癌患者临床特征性别 [ 例 (%)] 男女年龄 ( 岁,x ±s) 糖尿病 [ 例 (%)] 有体质指数 (kg/m 2,x ± s) 术前血红蛋白 [ 例 (%)] <120 g/l 120 g/l 肿瘤距肛缘距离 [cm,m(qr)] 肿瘤最大直径 (cm,x ± s) 术前新辅助治疗 [ 例 (%)] 短程放疗长程放化疗肿瘤 yptnm 分期 [ 例 (%)] 病理完全缓解 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期一般临床资料比较保留 LCA 组 (56 例 ) 40(71.4) 16(28.6) 56.7±13.1 8(14.3) 48(85.7) 23.3±2.8 13(23.2) 43(76.8) 6.0(2.0) 3.4±1.1 27(48.2) 29(51.8) 7(12.5) 9(16.1) 12(21.4) 28(50.0) 糖尿病体质指数肿瘤距肛门距离肿瘤最大直径术前新辅助治疗方式肿瘤 yptnm 分期手术时间术中出血量及是否游离脾区与术后吻合口漏关 ( 均 P>0.05), 而术前血红蛋白 <120 g/l 和不保留 LCA 与本组接受新辅助治疗直肠癌患者术后发生吻合口漏有关 ( 均 P<0.05), 见表 3 将经单因素分析有意义的变量纳入多因素分析, 结果显示, 术前血红蛋白 <120 g/l(or=3.508,95%ci:1.158~10.628, P=0.017) 不保留 LCA(OR=4.065,95%CI:1.074~15.388, P=0.031) 是影响接受新辅助治疗直肠癌患者术后发生吻合口漏的独立危险因素讨不保留 LCA 论组 (69 例 ) 49(71.0) 20(29.0) 58.3± (14.5) 59(85.5) 22.5±3.2 19(27.5) 50(72.5) 5.0(2.5) 3.8±1.4 43(62.3) 26(37.7) 5(7.2) 17(24.6) 16(23.2) 31(44.9) 统计值 χ 2 =0.003 t=0.745 χ 2 =0.001 t=1.432 χ 2 =0.303 U= t=1.396 χ 2 =2.496 χ 2 =2.191 P 值根据最新版 NCCN 指南, 新辅助放化疗联合直肠全系膜切除术已成为中低位局部进展期直肠癌的规范化治疗模式, 但术前放化疗是否会对吻合口漏的发生产生影响目前还一直存在争议 [9] Chang [10] 等采用倾向性匹配分析方法研究发现, 有行新辅助放化疗患者的吻合口漏发生率差异明显统

5 570 Chin J Gastrointest Surg,June 2019,Vol.22,No.6 表 2 保留左结肠动脉 (LCA) 组与不保留 LCA 组直肠癌患者临床病理特征手术时间 (min,x ± s) 术中出血量 (ml,x ± s) 术中及术后相关指标的比较淋巴结清扫总数 [ 枚,M(QR)] 15.5(8.8) IMA 根部清扫环周切缘阳性 [ 例 (%)] 游离脾区 [ 例 (%)] 有吻合口出血 [ 例 (%)] 有吻合口漏 [ 例 (%)] A 级 B 级 C 级术后住院天数 [d,m(qr)] 保留 LCA 组 (56 例 ) 177.2± ± (2.0) 0 11(19.6) 45(80.4) 2(3.6) 54(96.4) 3(5.4) 1(1.8) 2(3.6) (2.8) 不保留 LCA 组 (69 例 ) 166.1± ± (11.5) U= (1.0) 0 8(11.6) 61(88.4) 1(1.4) 68(98.6) 13(18.8) 7(10.1) 5(7.2) 1(1.4) 10.0(4.0) 统计值 t=1.587 t=0.983 U= χ 2 =1.554 P 值 a U= U= 注 :IMA 为肠系膜下动脉 ; a 采用 Fisher 精确概率法检验 ; 表示数据计学意义 (P=0.781) 虽然其他研究也得到相类似的结果, 但多数对吻合口漏的定义存在分歧, 故可 [4] 能会导致对结论产生偏倚而在韩国 Park 等进行的多中心研究中, 通过回顾性收集例腹腔镜直肠手术病例资料, 发现术前放化疗是术后吻合口 [11] 漏发生的危险因素 (HR=6.284) Warschkow 等采用靴值分析方法发现, 新辅助放疗与吻合口漏的发 [12] 生有关 (OR=2.15) Qin 等则通过随机对照试验发现, 术前短程放疗联合化疗患者术后吻合口漏发生率高达 23.6%, 并证实术前放疗会增加吻合口漏的风险因此, 临床应警惕新辅助治疗患者术后吻合口漏的发生在腹腔镜直肠癌根治术中, 处理 IMA 时, 是否保留 LCA 一直是临床争议的热点有些学者赞同不保留 LCA 的原因是操作相对简便, 且未增加术后吻合口漏的发生率 [13] 而其他研究则认为, 保留 LCA 的方式可以减少对吻合口血供及自主神经的影响, 从而降低吻合口漏的发生, 但大部分相关文献均未涉及新辅助治疗的病例 [14 17] 本研究针对新辅助治疗后的中低位局部进展期直肠癌病例进行分析, 发现保留 LCA 患者术后吻合口漏的发生率仅为 5.4%, 低于不保留 LCA 组 (18.8%), 差异有统计学意义, 且通过多因素分析提示, 不保留 LCA 是新辅助治疗后直肠癌患者发生吻合口漏的独立危险因素, 表明对于新辅助治疗后的患者, 采用保留 LCA 的方式可能可以降低术后吻合口漏的发生风险结肠的血供直接来源于边缘血管弓, 其完整性通畅性及灌注性是决定肠管存活率的关键根部结扎肠系膜动脉后, 吻合口的血供主要来自结肠中动脉形成的边缘血管, 通常认为该部分血管可勉强满足吻合口的供血, 但放疗会引起肠黏膜萎缩黏膜下血管内膜增厚血管闭塞以及周围组织纤维化等, 从而导致局部循环障碍 [18] 因此, 理论上该部分患者对血液灌注的要求更高, 而保留 LCA 则可以提供良好的残端灌注, 从而有助于避免术后吻合口漏的发生 [7] 此外, 很多学者支持不保留 LCA 的另外一个原因是, 他们认为该方式对 IMA 根部淋巴结的清扫可 [19] 以更加彻底但 Cirocchi 等通过荟萃分析提出, 保留与不保留 LCA 对患者的生存获益并未产生显著影响相关学者认为, 一方面是由于 IMA 根部淋巴结转移率较低 [20] ; 另外一方面随着腹腔镜手术技巧的提高, 大部分术者已能够熟练完成 IMA 及其分支的解剖以及根部淋巴脂肪组织的廓清 [21] 本研究术后病理结果显示, 保留 LCA 组与不保留 LCA 组间 IMA 根部淋巴结清扫枚数的差异并显著统计学意义, 且手术时间及术中出血量亦相当, 表明保留 LCA 的方式安全可行另外, 通过术后随访发现, 本研究中两组局部复发与转移情况差异并统计学意义 (P>0.05), 提示两种术式在肿瘤预后方面疗效相近目前认为, 直肠癌术后吻合口漏与多种因素有关, 包括性别年龄糖尿病史术前肠梗阻以及营养不良等 [22] 本研究通过单因素及多因素分析发现, 术前贫血 ( 血红蛋白 <120 g/l) 是影响接受新辅助治疗的直肠癌患者术后发生吻合口漏的独立危险因素大多数贫血患者, 因长期慢性失血多合并营养不良, 从而影响术后组织愈合能力, 导致吻合 [23] 口漏的风险增高, 该结果与 Kang 等报道相一致而关于保留 LCA 是否为新辅助治疗后直肠癌术后吻合口漏的独立影响因素, 目前相关报道仍少见本研究结果显示, 保留 LCA 术后吻合口漏发生率更低, 在多因素分析中, 未保留 LCA 是发生术后吻合口漏的独立危险因素之一, 表明对于新辅助治疗后的直肠癌患者, 若术中未保留 LCA, 需更加警惕吻合口漏的发生

6 Chin J Gastrointest Surg,June 2019,Vol.22,No 表 3 影响本组 125 例直肠癌患者新辅助治疗术后发生吻合口漏的单因素分析 [ 例 (%)] 临床病理特征性别男女年龄 ( 岁 ) <60 60 糖尿病病史有体质指数 (kg/m 2 ) < 术前血红蛋白 (g/l) < 肿瘤距肛门距离 (cm) <6 6 肿瘤最大直径 (cm) < 术前新辅助治疗方式短程放疗长程放化疗肿瘤 yptnm 分期 0~Ⅰ Ⅱ~Ⅲ 手术时间 (min) < 术中出血量 (ml) < 游离脾区有保留左半结肠动脉有例数吻合口漏 (16 例 ) 10(11.2) 6(16.7) 9(13.4) 7(12.1) 15(14.0) 1(1/18) 2(2/10) 14(12.2) 8(25.0) 8(8.6) 9(16.1) 7(10.1) 6(10.5) 10(14.7) 7(10.0) 9(16.4) 6(15.8) 10(11.5) 7(10.6) 9(15.3) 6(9.8) 10(15.6) 13(12.3) 3(3/19) 13(18.8) 3(5.4) χ 2 值 P 值 a a a a 注 : a 采用 Fisher 精确概率法检验 ; 表示数据本研究入选病例均有末端回肠造口, 因此虽然不保留 LCA 组吻合口漏发生率高, 但仅 1 例为 C 级吻合口漏, 需要进行二次手术, 故两组在出院时间方面的差异并没有统计学意义然而, 出现吻合口漏可能会导致造口还纳时机的延迟并增加手术难度, 从而加重患者的心理及经济负担本研究中, 保留 LCA 组术后吻合口漏发生率为 5.4%, 与其他 [5,10] 未进行新辅助治疗的报道相仿因此, 采用该种术式可能可以适当降低临床造口的比例当然本研究为回顾性分析, 收集的数据存在一定偏倚, 仍需更多大样本前瞻性研究来进一步论证综上所述, 对于局部进展期直肠癌, 应重视新辅助治疗带来的益处, 但也要警惕放疗引起的潜在风险, 采取保留 LCA 的方式可以在不增加手术时间及出血量的情况下, 达到同样彻底的淋巴结清扫效果, 而且还能有效降低术后吻合口漏的发生, 值得临床推广利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 [1] Goto S,Hasegawa S,Hida K,et al. Multicenter analysis of impact of anastomotic leakage on long term oncologic outcomes after curative resection of colon cancer[j]. Surgery,2017,162(2): DOI: /j.surg [2] 叶颖江, 刘凡. 直肠癌保肛术后吻合口漏的定义及诊断标准 [J]. 中华胃肠外科杂志,2018,21(4): DOI: / cma.j.issn [3] Kim IY,Kim BR,Kim YW. The impact of anastomotic leakage on oncologic outcomes and the receipt and timing of adjuvant chemotherapy after colorectal cancer surgery[j]. Int J Surg,2015, 22:3 9. DOI: /j.ijsu [4] Park JS,Choi GS,Kim SH,et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision:the Korean laparoscopic colorectal surgery study group [J]. Ann Surg,2013,257(4): DOI: /SLA.0b013 e31827b8ed9. [5] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国直肠癌手术吻合口漏诊断预防及处理专家共识 (2019 版 )[J]. 中华胃肠外科杂志,2019,22(3): DOI: /cma.j.issn [6] Guo Y,Wang D,He L,et al. Marginal artery stump pressure in left colic artery preserving rectal cancer surgery:a clinical trial [J]. ANZ J Surg,2017,87(7 8): DOI: /ans [7] Komen N,Slieker J,de Kort P,et al. High tie versus low tie in rectal surgery:comparison of anastomotic perfusion[j]. Int J Colorectal Dis,2011,26(8): DOI: /s [8] Rahbari NN,Weitz J,Hohenberger W,et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum:a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer[J]. Surgery,2010,147(3): DOI: / j. surg [9] National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer (NCCN Guidelines ) (2018 Version 4)[EB/OL].( )[ ].

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of