中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No 论著腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术治疗超低位直肠癌的远期疗效黄辉宏林志远庄潮平

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1 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No 论著腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术治疗超低位直肠癌的远期疗效黄辉宏林志远庄潮平陈耿臻张智摘要目的分析腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术 (ISR) 治疗超低位直肠癌的远期疗效, 以探讨该术式的可行性方法选择 2009 年 1 月至 2011 年 12 月汕头大学医学院第二附属医院 38 例施行腹腔镜辅助 ISR 保肛手术的超低位直肠癌患者为腹腔镜组,32 例同期行开腹 ISR 超低位直肠癌保肛术患者为开腹组, 于术后个月时对患者肛门括约肌功能进行评价, 随访比较两组患者的手术情况长期生存及远期疗效结果与开腹组比较, 腹腔镜组术中出血量较少, 住院时间更短 (U=4.992,t=4.608, 均 P<0.001) 随访 72(61~96) 个月, 腹腔镜组术后 16~33 个月有 6 例 ( 15.8%) 发生局部复发,3 例 ( 7.9%) 发生远处转移 ; 开腹组中 5 例 ( 15.6%) 发生局部复发,2 例 ( 6.3%) 发生远处转移, 两组局部复发率和远处转移率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 = ,P= ), 术后病理提示淋巴结有转移的患者, 其远处转移发生率明显升高 (χ 2 =6.412, P=0.011) 腹腔镜组患者的 5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率分别为 84.2% 和 81.6%, 开腹组分别为 81.3% 和 78.1%, 两组 5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 = ; P= ), 其中腹腔镜组 Ⅲ 期患者的 5 年无瘤生存率明显低于 Ⅰ 期 Ⅱ 期患者 (χ 2 = ; P= ) 两组患者随着病情恢复及康复训练的进行, 排便功能逐渐改善, 术后肛门功能比较, 差异无统计学意义 (P=0.413) 结论超低位直肠癌行腹腔镜 ISR 保肛手术技术上是可行的, 远期疗效满意, 是一种微创的可供选择的保肛手术方法关键词直肠肿瘤 ; 括约肌切开术, 内窥镜 ; 治疗结果 ; 保肛 Long term efficacy of laparoscopic intersphincteric resection as sphincter preserving surgery for ultralow rectal cancer Huang Huihong, Lin Zhiyuan, Zhuang Chaoping, Chen Gengzhen, Zhang Zhi. Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Medical College of Shantou University, Shantou , China Corresponding author: Zhuang Chaoping, @qq.com Abstract Objective To evaluate the long term outcome and feasibility of laparoscopic intersphincteric resection (ISR) as a way of the sphincter preserving surgery to treat ultra-low rectal carcinoma. Methods From January 2009 to June 2011, thirty-eight patients with ultra-low rectal cancer (less than 5 cm from the anal verge) received laparoscopic ISR (laparoscopic group), while 32 patients with similar conditions received laparotomy (open group) in the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College. The function of anal sphincter was evaluated at 1, 3, 6, 12 and 24 months after operation. The operation condition, long-term survival and outcome were compared between the two groups. Results Compared with the open group, the laparoscopic group had less bleeding and shorter hospital stay (U=4.992, t=4.608, all P<0.001). After follow-up of 72 (61-96) months, there were 6 cases (15.8%) of local recurrence and 3 cases (7.9%) of distant metastasis in the laparoscopic group, 5 cases (15.6%) had local recurrence and 2 cases (6.3%) had distant metastasis in the open group. There were no significant differences in the local recurrence rate and distant metastasis rate between the two groups (χ 2 =0.096, 0.071; P=0.985, 0.790). The incidence of distant metastasis was significantly higher in patients with lymph DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 汕头大学医学院临床提升计划项目 (201427) 作者单位 : 汕头大学医学院第二附属医院普外科通信作者 : 庄潮平, @qq.com

2 120 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 node metastasis (χ 2 =6.412, P=0.011). The rate of 5-year overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) in the laparoscopic group were 84.2% and 81.6%, and those of open group were 81.3% and 78.1%, respectively. There were no significant differences in 5-year OS and DFS between the two groups (χ 2 =4.167, 1.776; P=0.794, 0.768). The 5-year DFS of laparoscopic group with stage III patients was significantly lower than that with stage I and II patients (χ 2 =0.107, 0.130; P=0.028, 0.041). With the progress of recovery and rehabilitation, patients in both groups experienced similar improvement in defecation (P=0.413). Conclusion With a satisfactory long term outcome, ISR, as a means of the sphincter preserving surgery, is a feasible, minimal invasive and reasonable option for ultra-low rectal carcinoma. Key words Rectal neoplasms; Sphincterotomy, endoscopic; Treatment outcome; Anal preservation 直肠癌是临床中常见的一种恶性肿瘤, 近年来其发病率呈增长趋势对于肿瘤下缘距肛缘 <5 cm 的超低位直肠癌患者, 传统的手术是行腹会阴联合切除术 (Miles 术 ) 近年来, 经肛门内外括约肌间切除 ( intersphincteric resection, ISR) 保肛术逐渐得到推广应用, 该术式在严格选择适应证的情况下能根治性切除肿瘤和达到功能性保肛目前国内外关于 ISR 特别是腹腔镜辅助 ISR 术后长期疗效只有零星的报道, 对于超低位直肠癌的保肛手术患者术后肛门功能状况及远期疗效, 还有待于长期的随访观察和大样本资料的进一步研究本研究分析 2009 年 1 月至 2011 年 12 月汕头大学医学院第二附属医院 38 例施行腹腔镜辅助 ISR 保肛手术的超低位直肠癌患者, 并与 32 例同期行开腹 ISR 保肛手术患者比较, 探讨腹腔镜辅助 ISR 保肛手术的远期疗效现报道如下一资料来源资料与方法入选标准 :(1) 肿瘤下缘距肛缘齿状线 <5 cm ; (2) 高中分化腺癌, 术前直肠 MRI 检查确定肿瘤局限直肠壁内 ;(3) 术前肛管测压确定肛门括约肌功能正常 ;(4) 无远处转移 ;(5) 无严重全身性合并症而影响手术和麻醉耐受力 ;(6) 患者强烈要求保肛, 通过宣教, 患者对本手术的优缺点有充分的认识, 签名同意手术排除标准 : 肿瘤侵犯外括约肌者和已有排便功能障碍者组别表 1 70 例超低位直肠癌保肛术患者资料性别 ( 例 ) 分化程度 ( 例 ) TNM 分期 ( 例 ) 年龄 ( 岁 ) a 男女高中 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 肿瘤大小 (cm) a 肿块下缘距肛缘距离 (cm) a 腹腔镜组 ~79(51.2±9.53) ± ±0.52 开腹组 (49.7±8.79) ± ±0.48 统计值 χ 2 =0.007 t=0.680 χ 2 =0.016 χ 2 =0.135 t=0.996 t=0.415 P 值注 : a 以表示选择 2009 年 1 月至 2011 年 12 月汕头大学医学院第二附属医院 38 例施行腹腔镜辅助 ISR 保肛手术的超低位直肠癌患者为腹腔镜组, 患者均行直肠指检肿瘤标志物胸片彩超和 CT 或 MRI 等检查, 术前行结肠镜检及活检明确诊断及病理组织分类另选择 32 例同期行开腹 ISR 超低位直肠癌保肛术患者为开腹组进行比较两组一般资料比较见表 1, 具有可比性二手术方法所有手术都由同一组手术医师完成, 术前准备同常规开腹手术, 术中严格遵循无瘤原则, 腹腔镜组分腹部腹腔镜操作和肛门部操作两部分, 一般选择在腹部操作完成后再进行肛门部, 按照文献 [1] 进行具体手术操作开腹组手术同样分腹部和肛门部操作, 腹部操作 : 取下腹部正中切口, 采用全直肠系膜切除术游离直肠及其系膜达盆底, 显露提肛肌, 直达肛门外括约肌环上缘水平 ; 肛门部操作与腹腔镜组肛门部操作类似盆腔留置胶管引流 1 根自下腹部引出, 经肛门留置包绕凡士林纱布的肛管引流 1 根术后禁食 3~5 d, 胃肠减压, 静脉营养支持, 肛管内支撑管术后 3~5 d 拔除结肠肛管吻合口愈合后嘱患者开始提肛训练病理检查证实浆膜面有侵犯淋巴结有转移者术后行辅助化疗 6 个月 ( 氟尿嘧啶 + 甲酰四氢叶酸方案或奥沙利铂 + 氟尿嘧啶 + 甲酰四氢叶酸方案 ) 三术后随访术后 1~3 年随访以电告患者返院复查为主, 少

3 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No 量上门随访为辅, 术后 3 年后以上门随访为主, 返院复查为辅, 随访至 2016 年 12 月或患者死亡截止术后 6 个月内每个月复诊 1 次,6 个月后每 3 个月复诊 1 次, 术后 1~3 年每半年复诊 1 次, 术后 3 年后每年复诊 1 次常规作肛门指诊查肿瘤标志物 ( 如 CEA CA19-9) 胸部正位片及腹部 B 超, 对可疑局部复发或远处转移者, 加作结肠镜检查和 CT 或 MRI 检查随访期间全部完成肛门失禁 Wexner 评分表, 以患者返院复查或上门随访时当场完成后立即回收, 统计平均排便次数排便紧迫感使用抗腹泻药和大便失禁率, 了解局部复发远处转移情况根据调查表的结果, 分别于术后个月时按大便失禁评分 (Williams 标准 ) [2] 对患者肛门括约肌功能进行评价 :A 级, 无失禁, 肛门功能良好 ; B 级, 气体失禁 ;C 级 : 偶尔少量污染衣裤 ;D 级 : 经常大量污染衣裤 ;E 级 : 完全失禁其中 A B C 级为功能良好,D E 级为功能不良四统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行数据分析年龄住院时间等计量资料以表示, 采用独立样本 t 检验 ; 出血量手术时间切除淋巴结数以中位数 ( 范围 ) 表示, 采用 Mann-Whitney U 检验法 ; 临床分期术后排便次数大便失禁评分等计数资料采用 Wilcoxon 秩和检验, 其余计数资料分别采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法 ; 生存分析使用非参数检验 P<0.05 为差异有统计学意义结果一手术情况 70 例患者保肛手术均顺利完成, 无手术死亡两组患者手术时间术后进食时间显微镜远切端长度切除淋巴结数 pt 分期术后化疗比较, 差异无统计学意义与开腹组比较, 腹腔镜组术中出血量较少, 住院时间更短 ( 均 P<0.01)( 表 2) 二局部复发和转移情况两组 70 例患者均得到有效随访, 随访时间 61~96 个月, 中位随访 72 个月随访期间, 腹腔镜组有 6 例 ( 15.8%) 发生局部复发, 复发时间主要发生在术后 16~33 个月复发部位分别为吻合口处 (3 例 ) 骨盆 ( 1 例 ) 局部淋巴结(2 例 ), 其中 4 例予改行 Miles 手术, 现有 3 例存活, 其中 1 例病死, 另 2 例局部复发患者只予放化疗, 已死亡 ;3 例 ( 7.9%) 发生远处转移, 其中 1 例合并局部复发, 目前已死亡开腹组中 5 例 ( 15.6%) 发生局部复发,2 例 (6.3%) 发生远处转移, 两组局部复发率和远处转移率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.096,P=0.985 ; χ 2 =0.071,P=0.790) 结合患者临床病理资料进一步分析显示, 局部复发与肿瘤直径 TMN 分期病理分化程度淋巴结情况或远切端长度无明显关系 ; 而对于远处转移, 术后病理提示淋巴结有转移的患者, 其远处转移发生率明显升高 ( 表 3 4) 三长期生存情况随访显示, 腹腔镜组患者的 1 年累积生存率为 100.0%,3 年累积生存率为 92.1%,5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率分别为 84.2% 和 81.6% 其中 TNM Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期的 5 年生存率分别 93.3% 84.6% 和 70.0%, 差异无统计学意义 ;5 年无瘤生存率分别为 93.3% 84.6% 和 60.0%,Ⅲ 期患者的 5 年无瘤生存率明显低于 Ⅰ 期 Ⅱ 期患者 (χ 2 = ;P= )( 图 1~2) 开腹组 1 年累积生存率为 100.0%,3 年累积生存率为 87.5%,5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率分别为 81.3% 和 78.1% 两组 5 年累积生存率和 5 年无瘤生存率比较, 差异无统计学意义 (χ 2 = ;P= )( 图 3 4) 四术后肛门功能 Wilcoxon 秩和检验结果显示, 两组患者术后肛门功能比较, 差异无统计学意义 (P=0.413), 随着表 2 两组行腹腔镜辅助括约肌间切除的超低位直肠癌患者围手术期资料比较组别术中出血量 (ml) 手术时间 (min) 术后住院时间 (d) 进食时间 (d) 切除淋巴结数 ( 个 ) 显微镜下远切端长度 (cm) pt 分期 ( 例 ) 术后是否化疗 ( 例 ) pt1 pt2 pt3 是否腹腔镜组 38 58(20~150) 228(195~350) 10.8± ±1.0 14(10~21) 1.35± 开腹组 (50~250) 219(185~325) 14.8± ±1.4 12(9~18) 1.28± 统计值 U=4.992 U=0.198 t=4.608 t=1.043 U=0.880 t=0.747 χ 2 =0.002 χ 2 =0.007 P 值 <0.001 a <0.001 a 注 : a P<0.05

4 122 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 表 3 38 例腹腔镜组超低位直肠癌患者术后复发和转移情况 [ 例 (%)] 项目局部复发 (%) χ 2 值 P 值远处转移 (%) χ 2 值 P 值 TNM 分期 Ⅰ 15 1(6.7) 0(0) Ⅱ 13 3(23.1) 1(7.7) Ⅲ 10 2(20.0) 2(20.0) pt 分期 pt1 7 0(0) 0(0) pt2 19 2(10.5) 0(0) pt3 12 4(33.3) 3(25.0) 分化程度高 22 2(9.1) 0(0) 中 16 4(25.0) 3(18.8) 淋巴结转移阴性 29 5(17.2) 0(0) 阳性 9 1(11.1) 3(33.3) 肿瘤直径 (cm) <3 19 1(5.3) 1(5.3) (26.3) 2(10.5) 远切端长度 (cm) 项目 <2 33 5(15.2) 3(9.1) 2 5 1(20.0) 0(0) 表 4 32 例开腹组超低位直肠癌患者术后复发和转移情况 [ 例 (%)] 局部复发 (%) 统计值 P 值远处转移 (%) 统计值 P 值 TNM 分期 Ⅰ 14 1(7.1) 0(0) Ⅱ 10 2(20.0) 0(0) Ⅲ 8 2(25.0) 2(25.0) pt 分期 pt1 6 0(0) 0(0) pt2 16 3(18.8) 0(0) pt3 10 2(20.0) 2(20.0) 分化程度高 15 2(13.3) 0(0) 中 17 3(17.6) 2(11.8) 淋巴结转移阴性 25 4(16.0) 0(0) 阳性 7 1(14.3) 2(28.6) 肿瘤直径 (cm) <3 20 2(10.0) 1(5.0) (25.0) 1(8.3) 远切端长度 (cm) <2 25 4(16.0) 1(4.0) 2 7 1(14.3) 1(14.3) 图 1 腹腔镜组不同 TNM 分期患者的 5 年累积生存率比较 Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期分别 93.3% 84.6% 和 70.0%, 差异均无统计学意义图 2 腹腔镜组不同分期患者的 5 年无瘤生存率比较 Ⅰ 期 Ⅱ 期及 Ⅲ 期分别 93.3% 84.6% 和 60.0%,Ⅰ 期和 Ⅱ 期差异无统计学意义 (P=0.414),Ⅰ 期和 Ⅲ 期差异有统计学意义 (P=0.028),Ⅱ 期和 Ⅲ 期差异有统计学意义 (P=0.041) 图 3 腹腔镜组和开腹组 5 年累积生存率比较腹腔镜组为 84.2%, 开腹组为 81.3%(P=0.794) 图 4 腹腔镜组和开腹组 5 年无瘤生存率比较, 腹腔镜组为 81.6%, 开腹组为 78.1%(P=0.768)

5 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No 病情恢复及康复训练的进行, 排便功能逐渐改善 ( 表 5) 表 5 两组超低位直肠癌术后大便失禁评分情况 (Williams 标准 ) 组别时间点 A 级 B 级 C 级 D 级 E 级腹腔镜组 (38 例 ) 1 个月时个月时个月时个月时个月时开腹组 (32 例 ) 1 个月时注 : 采用 Wilcoxon 秩和检验 3 个月时个月时个月时个月时讨论直肠癌的发病率呈逐年上升趋势, 严重威胁人们的身体健康和生命低位直肠癌保肛术中肿瘤远端肠管切除大于 2 cm, 可以基本避免术后肠吻合口复发但是, 对于超低位直肠癌其癌灶下缘距齿状线低于 2 cm 或距肛缘仅 4~5 cm 的患者, 由于无法获得癌灶远端 2 cm 的肠管切除距离, 临床上一般选择 Miles 手术行腹部永久性结肠造口, 降低了患者的生活质量近年来, 直肠癌 ISR 保肛术应用于治疗癌灶下缘距齿状线低于 2 cm 或距肛缘小于 5 cm 的患者的报道逐渐增多 [3-6] ISR 保肛术可以达到良好的根治性, 并保留较好的肛门功能, 使部分早期超低位直肠癌患者避免腹壁永久性造瘘, 提高生活质量国内外学者认为只要选择合适病例, ISR 保肛术是一种可供选择术式, 且肛门功能和远期疗效满意 [7-10] 对于男性骨盆狭小或肥胖者, 腹部操作比较困难, 而腹腔镜 ISR 能提供直视下准确的操作, 使直肠的游离, 特别是全直肠系膜的完整切除更精确, 更容易充分游离直肠达肛提肌平面腹腔镜 ISR 会给患者带来较开腹 ISR 更好的临床效果, 但是, 业界对于腹腔镜直肠癌手术能否达到根 [11] 治肿瘤的要求一直存在争议 Lacy 等对 111 例腹腔镜结直肠癌根治术与 108 例开腹手术进行前瞻性随机研究, 结果显示,Ⅲ 期肿瘤的患者术后无论是无瘤生存期, 还是 5 年生存率, 腹腔镜组均优于传统开腹手术组 ; 而 Ⅰ 期与 Ⅱ 期患者两组术后没 [12] 有差异杨阳等对 81 例低位直肠癌患者进行腹腔镜全直肠系膜切除术并与 60 例传统开腹手术者进行对比分析, 结果表明, 腹腔镜低位直肠癌根治术符合肿瘤根治原则, 可以取得与开腹手术相似的疗效, 并不影响患者的生存率美国结直肠外科医师协会于 2004 年发表了认可声明, 认为对于有经验的外科医师, 腹腔镜结直肠癌根治术可以取得与开放手术相同的疗效 [13] 国内外报道开腹 ISR 的局部复发率为 0~22.7% [14] [15],Tsukamoto 等的同类研究显示,ISR 对于 Ⅰ Ⅱ 期患者能取得更好的临床效果 ( 5 年无瘤率 84.7% 74.7%), 但对于 Ⅲ Ⅳ 期患者,ISR 组局部复发率明显高于对照组 (13.2% 3.8%) 本研究中入组病例以 Ⅰ Ⅱ 期为主, 包含少量 Ⅲ 期患者, 没有 Ⅳ 期患者, 腹腔镜手术均先处理系膜根部血管清扫淋巴结, 再用超声刀锐性分离系膜与肠管, 这种操作方法完全符合肿瘤根治与无瘤技术的原则通过 61~96 个月的随访, 腹腔镜组的局部复发率远处转移率 5 年总生存率分别为 15.8% 7.9% 84.2%, 开腹组分别为 15.6% 6.3% 81.3%, 两组患者术后 5 年累积生存率相似, 局部复发率和远处转移率差异无统计学意义, 说明腹腔镜 ISR 在肿瘤根治上能达到与开腹手术相同的疗效, 但术中出血量较少, 住院时间更短 ( 均 P<0.01), 从而说明腹腔镜下 ISR 比开腹 ISR 更有优势除了肿瘤根治效果, 肛门功能恢复状况也是我们关注的另一要点 ISR 技术在直视下将内括约肌肿瘤与外括约肌分离, 避免了括约肌环受损, 但内括约肌和部分直肠黏膜切除后直肠最大耐受容积以及顺应性改变, 术后不可避免地会影响排便功能 [16], 虽然通过代偿机制能维持近似正常的排便功能, 但代偿有一个过程腹腔镜组 38 例无一例出现肛管狭窄或吻合口瘘, 长期动态随访发现, 随着病情恢复及康复训练的进行, 患者排便功能逐渐改善本术式不足之处是术后早期控便功能较差, 排 [17] 便次数较多, 肛周易出现粪渍性湿疹徐昶等对 91 例行 ISR 的患者随访研究显示, 这种术后的大便失禁情况程度呈可逆性变化, 多数于术后 1 年后逐渐恢复经肛 ISR 治疗超低位直肠癌在国内开展不多, 开展腹腔镜 TME 联合经肛 ISR 的更少该术式具有根治保肛微创和经济的特点, 其优势是明显的, 但也存在一些问题, 如术后早期肛门失禁的情况不容忽视, 肿瘤直径大于 3 cm 是否适合该术式, 有待大样本随机对照的前瞻性临床研究来进一步观察总之, 选择合适病例行超低位直肠癌腹腔镜 ISR 保肛手术技术上是可行的, 可以达到良好的根

6 124 中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No.2 治性, 并保留较好的肛门功能, 远期疗效满意只要严格掌握适应证, 腹腔镜 ISR 是一种微创可行的保肛手术方法参考文献 [1] 庄潮平, 蔡高阳, 李廷汉, 等. 低位直肠癌括约肌间切除超低位吻合的疗效评估 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2009, 12(4): [2] Williams NS, Patel J, George BD, et al. Development of an electrically stimulated neoanal sphincter[j]. Lancet, 1991, 338(8776): [3] Rullier E, Zerbib F, Laurent C, et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[j]. Dis Colon Rectum, 1999, 42(9): [4] Chamlou R, Parc Y, Simon T, et al. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[j]. Ann Surg, 2007, 246(6): ; discussion [5] Yamada K, Ogata S, Saiki Y, et al. Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[j]. Dis Colon Rectum, 2009, 52(6): [6] Köhler A, Athanasiadis S, Ommer A, et al. Long-term results of low anterior resection with intersphincteric anastomosis in carcinoma of the lower one-third of the rectum: analysis of 31 patients[j]. Dis Colon Rectum, 2000, 43(6): [7] Schiessel R, Novi G, Holzer B, et al. Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer[j]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(10): ; discussion [8] Akasu T, Takawa M, Yamamoto S, et al. Incidence and patterns of recurrence after intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[j]. J Am Coll Surg, 2007, 205(5): [9] 王振军, 梁小波, 杨新庆, 等. 经肛门内外括约肌间切除直肠的直肠癌根治术疗效评价 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(2): [10] 姜金波, 戴勇, 刘涛, 等. 超低位直肠癌内括约肌切除的根治效果及肛门功能评估 [J]. 中华普通外科杂志, 2006, 21(4): [11]Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: a randomised trial[j]. Lancet, 2002, 359(9325): [12] 杨阳, 魏东, 赵艇, 等. 腹腔镜与开腹内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的长期疗效比较 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2016, 17(5): [13] 郑民华, 毛志海. 腹腔镜手术在胃肠外科的应用现状 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2005, 8(5): [14]Akasu T, Takawa M, Yamamoto S, et al. Incidence and patterns of recurrence after intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[j]. J Am Coll Surg, 2007, 205(5): [15]Tsukamoto S, Kanemitsu Y, Shida D, et al. Comparison of the clinical results of abdominoperanal intersphincteric resection and abdominoperineal resection for lower rectal cancer[j]. Int J Colorectal Dis, 2017, 32(5): [16] 郭志刚, 周仕海, 陈宏, 等. 腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛门控便机制变化的研究 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2018, 12(3): [17] 徐昶, 宋华羽, 左志贵, 等. 根治性经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的远期疗效观察 [J]. 浙江医学, 2015, 37(2): 87-90, 97. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 黄辉宏, 林志远, 庄潮平, 等. 腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术治疗超低位直肠癌的远期疗效 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2019, 13(2):

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

中华普通外科学文献 ( 电子版 )2019 年 4 月第 13 卷第 2 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), April 2019, Vol. 13, No 论著 腹腔镜辅助括约肌间切除保肛术治疗超低位直肠癌的远期疗效 黄辉宏林志远庄潮平

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