报名号 : 申请表编号 : 报名类型及一志愿类别 : 自主招生 - 自主招生文理兼招 基本信息 苏州大学 2019 年普通自主招生申请表 姓名 周子涵 手机号码 性别 女 证件号码 出生日期

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1 基本信息 姓名 周子涵 手机号码 性别 女 证件号码 出生日期 政治面貌 中国共产主义青年团团员 民族 汉族 是否色盲 身高 (cm)/ 体重 (kg) / 视力 / 高考报名号 考生类型 城镇应届 高考报名所在地 浙江省宁波市江北区 外语语种 英语 学科类型 综合改革 联系电话 联系地址 浙江省宁波市海曙区西河街 68 弄 22 号 607 ( 邮编 ) 父亲信息 周秀平 硕士 公务员 宁波市财政局 国库局副局长 母亲信息 胡泓晖 硕士 公务员 宁波市财政局 处长 中学信息 学籍所在中学 浙江省宁波市江北区宁波市惠贞书院 当前就读中学 浙江省宁波市江北区宁波市惠贞书院 中学详细地址 浙江省宁波市江北区育才路 197 号 ( 邮政编码 :315000) 中学级别 市级 所在班级 301 担任职务 学生会干事 班主任陈磊 主管教学领导信息张敏芳 教育经历高中一年级自 至 证明人 : 陈磊浙江省宁波市江北区宁波市惠贞书院 高中二年级自 至 证明人 : 陈磊浙江省宁波市江北区宁波市惠贞书院 高中三年级自 至 证明人 : 陈磊浙江省宁波市江北区宁波市惠贞书院 第 1 页 / 共 6 页

2 成绩信息 高一上 高一下 高二上 高二下 高三上 学业水平 模考一 模考二 模考三 语文 96/ / / / /150 A/A 121/150 无 / 无 无 / 无 数学 99/ /150 99/ / /150 B/A 104/150 无 / 无 无 / 无 外语 138.5/ / / / /150 A/A 138/150 无 / 无 无 / 无 政治 68/100 80/100 81/100 64/100 77/100 B/A 77/100 无 / 无 无 / 无 历史 72/ /100 65/100 73/100 无 / 无 A/A 无 / 无 无 / 无 无 / 无 地理 86/100 73/100 73/100 75/100 82/100 A/A 82/100 无 / 无 无 / 无 物理 72/100 76/100 无 / 无 无 / 无 无 / 无 B/A 无 / 无 无 / 无 无 / 无 化学 73/100 84/100 无 / 无 无 / 无 无 / 无 B/A 无 / 无 无 / 无 无 / 无 生物 无 / 无 71.5/100 75/100 无 / 无 无 / 无 B/A 无 / 无 无 / 无 无 / 无 美术 89/100 90/100 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 体育 90/100 90/100 80/100 85/100 90/100 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 音乐 80/100 82/100 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 信息技术 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 通用技术 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 文科综合 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 理科综合 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 总分 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 363/450 无 / 无 无 / 无 年级排名 无 无 无 无 5 无 5 无 无 年级人数 无 无 无 无 165 无 165 无 无 选考科目成绩及高考外语成绩 思想政治 历史 地理 物理 化学 生物 技术 通用技术 信息技术 外语 第 2 页 / 共 6 页

3 单科排名信息 高一上 高一下 高二上 高二下 高三上 模考一 模考二 模考三 语文 39/165 6/165 13/165 28/165 3/165 3/165 无 / 无 无 / 无 数学 63/165 38/165 37/165 50/165 36/165 36/165 无 / 无 无 / 无 外语 3/165 2/165 1/165 1/165 2/165 2/165 无 / 无 无 / 无 政治 84/165 无 / 无 15/75 17/75 12/75 12/75 无 / 无 无 / 无 历史 6/165 无 / 无 12/53 30/53 无 / 无 无 / 无 无 / 无 无 / 无 地理 22/165 无 / 无 15/95 19/95 2/95 2/95 无 / 无无 / 无 物理 53/165 无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无 化学 49/165 无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无 生物无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无 文科综合 理科综合 无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无 无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无无 / 无 第 3 页 / 共 6 页

4 志愿信息 学校名称苏州大学报名类型自主招生是否服从调剂否 专业 自主招生文理兼招 - 英语 ( 师范 )- 外国语学院 具备的报名条件 综合信息 笔试类 - 对于所报专业 ( 类 ) 有着浓厚兴趣 在相关专业 ( 类 ) 领域确有学科特长或创新潜质 且能提供高中阶段与所报专业 ( 类 ) 相关的学科特长或创新潜质证明材料者 高中期间参与的社会活动 ( 已上传证明 ) 至 研究性学习 成员 惠贞书院 至 志愿者服务 成员 惠贞书院 高中期间的获奖记录 ( 已上传证明 ) 其他 全国创新英语大赛 国家级 全国二等奖 全国创新英语大赛组委会 其他 全国中学生英语能力竞赛 国家级 全国一等奖 国家基础教育实验中心外语教育研究中心 其他 三好学生 学校级 三好学生 宁波市惠贞书院 其他 优秀团干部 学校级 优秀团干部 宁波市惠贞书院 其他 优秀团员 学校级 优秀团员 宁波市惠贞书院 推荐专家 杨云生 浙江省宁波市江北区 宁波市惠贞书院 中学高级教师 校长 @qq.com 推荐中学 宁波市惠贞书院 浙江省宁波市江北区 陈磊 @qq.com 推荐社会团体 无 第 4 页 / 共 6 页

5 所报志愿的附加要求 居民身份证原件正反面扫描件 亲笔手写的个人陈述扫描件 高中阶段综合素质评价材料扫描件 材料已上传 材料已上传 材料已上传说明 : 德智体美全面发展 尤其在英语创新方面成绩突出 第 5 页 / 共 6 页

6 我承诺 本人提交的所有材料客观 真实 如有虚假内容 自愿接受以下处理 : 取消今年自主招生的报名 考试和录取资格 同时取消今年高考报名 考试和录取资格 并视情节轻重 3 年内暂停参加各类国家教育考试 ( 上述内容须由考生本人手工抄写至下面方框处 如未抄写报名无效 如非考生本人抄写 视为报名材料造假 ) 第 6 页 / 共 6 页

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