第2期

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1 27 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ) Journal of Nanjing Medical University(Natural Sciences) 口腔医学研究 应用不同骨材料进行拔牙位点保存的效果评价 蔡明璇, 徐艳 * *, 李璐 南京医科大学附属口腔医院牙周科, 南京医科大学江苏省口腔疾病研究重点实验室, 江苏南京 [ 摘要 ] 目的 : 评价重度牙周炎非磨牙患牙进行拔牙位点保存的效果, 比较分析 Bio Oss 和 Bio Gene 骨材料单独及联合应用于拔牙位点保存的疗效 方法 : 选取南京医科大学附属口腔医院牙周科患者 26 例, 共计重度牙周炎非磨牙患牙 32 颗, 随机分为 4 组, 于牙周翻瓣术中拔除, 实验组患牙同期分别植入 Bio Oss Bio Gene 以及等比混合的 Bio Oss 及 Bio Gene 材料, 对照组自然愈合 术前 术后即刻和术后 6 个月分别进行临床观察, 并拍摄锥形束 CT(cone beam CT,CBCT) 测量相应骨高度 宽度及密度变化值, 数据分析采用单因素方差分析及 LSD t 检验 结果 : 临床观察显示, 拔牙后 6 个月, 对照组的牙槽骨吸收明显, 牙槽嵴窄平, 而实验组骨吸收较少, 牙槽嵴保存丰满 CBCT 检查显示, 术前与术后 6 个月骨高度和宽度变化比较, 对照组与 3 个实验组组间差异有统计学意义 (P<0.05); 术后即刻与术后 6 个月骨高度 宽度和密度变化比较, 实验组中混合组变化最小,Bio Oss 组其次,Bio Gene 组最大, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 结论: 对于重度牙周炎非磨牙患牙, 拔牙同期位点保存比自然愈合在牙槽骨量的维持上具有优势 ; 等比混合 Bio Oss 及 Bio Gene 材料对牙槽骨量的维持优于单独应用一种材料 [ 关键词 ] 位点保存 ; 骨材料 ; 临床疗效 ; 锥形束 CT [ 中图分类号 ] R71.42 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2019) doi: /nydxbns Effects of ridge preservation following tooth extraction with different bone graft materials Cai Mingxuan,Xu Yan *,Li Lu * Department of Periodontology,Jiangsu Key Laboratory of Oral Diseases,the Affiliated Stomatological Hospital,NMU, Nanjing ,China [Abstract] Objective:To evaluate the effects of ridge preservation in non molar sites with advanced periodontitis,and to compare the effects of Bio Oss,Bio Gene and equal ratio mixed of both materials. Methods:A total of 26 patients with 32 non molar regions who were diagnosed with advanced periodontitis at our institution were included. They were classified into three experimental groups and one control group. The experimental groups were grafted with Bio Oss,or Bio Gene or the equal ratio mixed of both materials after the tooth extraction,while the control group did not graft any meterials. Clinical and CBCT parameters were measured before,immedi ately and 6 months after the extraction. Data statistics used one way ANOVA and LSD t analysis. Results:The alveolar ridges of the control group were narrow,while the experimental groups were relatively plump at 6 months after the extraction. The difference of changes of alveolar bone height and width among the control and experimental groups was statistically significant(p<0.05). The changes of alveolar bone height,width and density postoperatively of the mixed group were minimal,then was the Bio Oss group,and last was the Bio Gene group. The difference among the experimental groups was statistically. Conclusion:Ridge preservation after the extraction was superior in the maintenance of soft and hard tissues. The equal ratio mixed of Bio Oss and Bio Gene was better than ei ther one alone. [Key words] ridge preservation;bone materials;clinical effects;cbct [J Nanjing Med Univ,2019,39(02):27 23] [ 基金项目 ] 国家自然科学基金 ( , ); 江苏省高校自然科学研究重大项目 (16KJA320001); 江苏省高层次卫 生人才 六个一 工程 (LGY201604); 江苏省高校优势学科建设工程资助 ( ); 江苏省自然科学基金 (BK ); 江苏 省高等学校大学生创新创业训练计划 ( Z) 通信作者 (Corresponding author),e

2 蔡明璇, 徐艳, 李璐. 应用不同骨材料进行拔牙位点保存的效果评价 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),2019,39(02): 拔牙后牙槽嵴会有不同程度的吸收, 为保证种植 [1-2] 骨量足够, 拔牙位点保存越来越多开展于临床 目前有关拔牙位点保存的研究多集中在骨材料的应用上, 单一骨材料性能存在或多或少的局限性, 因此国内外学者尝试应用复合材料进行位点保存 [3] 治疗, 如不同种类的骨材料相互混合, 或骨材料结 [4] 合非骨材料如生长因子 富血小板血浆等 复合材料的应用, 可以起到材料性能优势互补的效果 异种骨材料 Bio Oss 是从牛骨中提取的脱矿无机盐, 具备多孔性的骨小梁结构, 吸收率低, 在位点 [5] 保存及上颌窦提升术中广泛应用 同种异体骨材料 Bio Gene, 通过脱细胞处理降低免疫原性, 保持天然三维孔隙骨结构, 具有一定骨诱导能力, 在牙周 [6] 再生治疗中应用较多 研究尝试将 Bio Oss 及 Bio Gene 材料等比混合, 应用于重度牙周炎非磨牙患牙的拔牙位点保存治疗, 对比拔牙后单独应用 Bio Oss Bio Gene 材料及拔牙后自然愈合, 术前 术后即刻和术后 6 个月分别进行临床观察, 并拍摄锥形束 CT(cone beam CT,CBCT), 从临床和影像学方面评价位点保存的效果 1 对象和方法 1.1 对象选取 2016 年 1 月 2017 年 6 月就诊于南京医科大学附属口腔医院牙周科的患者, 因重度牙周炎而行牙周翻瓣手术拔除非磨牙位点的患牙, 随机分 4 组, 其中 3 组为实验组, 应用不同骨材料进行位点保存治疗,1 组为对照组, 拔牙后自然愈合 所有患者知情同意本研究过程, 并经医院伦理委员会审批通过 纳入标准 :1 患者依从性良好, 纳入的患牙位点有足够的修复空间 ;2 患牙至少 1 颗邻牙 ;3 患牙拔除后, 剩余牙槽嵴一侧骨壁缺失 50%, 至少存留两侧骨壁高度 5 mm 排除标准:1 患者 <1 周岁 ; 2 患牙急性炎症期, 牙周病控制不佳 ;3 吸烟超过 10 支 /d;4 未经控制或控制不佳的糖尿病或高血压 其他对本实验有影响的系统疾病 ;5 处于怀孕期 哺乳期及计划怀孕者 ;6 长期服用非甾体类抗炎药 双磷酸盐 皮质类固醇 四环素 免疫抑制剂等影响骨代谢或骨愈合的药物 ;7 头颈部放疗史 ; 牙严重错位或术前评估拔牙后缺损区与种植体植入位置偏差大的位点 同种异体骨 Bio Gene(0.5 ml, 北京大清生物技术公司 ), 异种骨 Bio Oss(0.5 g,geistlich 公司, 瑞士 ), Bio Gide 胶原膜 (25 25 mm,geistlich 公司, 瑞士 ) 1.2 方法 分组实验组 :Bio Oss 组 Bio Gene 组 混合组 (1 1 混合 Bio Gene 及 Bio Oss); 对照组 : 自然愈合 治疗过程术前完善牙周基础治疗, 牙周炎症控制良好 术中局麻下, 沿患牙位点向近远中延伸 1~2 个牙位行沟内切口切开翻瓣, 分离患牙牙周膜, 轴向拔出, 拔牙窝彻底清创, 生理盐水冲洗 3 次, 将骨材料充填拔牙窝, 稍高于剩余牙槽嵴顶, 修剪放置大小匹配的 Bio Gide 膜, 龈骨膜瓣减张, 复位严密缝合拔牙创 术后 3 d 口服头孢克洛缓释片 (0.375 g,1 d 2 次 ),2 周内使用西吡氯铵漱口液 (10 ml,1 d 3 次 ) 2 周后拆线 以上步骤均由同一术者进行 术后 6 周患者行胶连式过渡义齿修复 临床检查记录术前 (D1) 术后即刻 (D2) 及术后 6 个月 (D3) 分别检查记录拔牙位点邻牙的牙周指数, 包括 :1 菌斑指数 (plaque index,pli);2 牙龈指数 (gingival in dex,gi);3 牙齿松动度 (tooth mobility), 所有测量均由同一医师完成 影像学检查术前 (D1) 术后即刻 (D2) 及术后 6 个月 (D3) 分别拍摄 CBCT(NewTom, 意大利 ), 将原始数据以 DI COM 格式导入 Simplant Pro11.0 软件 (Materialise, 比利时 ), 三维重建后进行测量分析 D1: 调整矢状位及冠状位三维位置, 选取经过拔牙位点中心的层面, 标记经过患牙长轴的线, 选择上腭顶点或下颌骨下缘作为固定参照点, 作与患牙长轴垂直的线 S 取颊侧牙槽嵴顶至 S 的距离记为颊侧牙槽嵴高度 Hb1, 腭侧牙槽嵴顶至 S 距离记为腭侧牙槽嵴高度 Hp1, 颊腭侧牙槽嵴顶之间距离记为牙槽嵴宽度 W1 D2 D3: 选取与 D1 相同层面, 标记出患牙长轴及固定参照点, 作出相应的标记线, 测量颊 腭侧牙槽嵴高度 Hb2 Hb3 和 Hp2 Hp3, 牙槽嵴宽度 W2 W3 另外, 选取经过拔牙位点中心的层面, 标记拔牙位点的骨密度值 T2 T3( 图 1) 影像学标记点及测量均在放射科医师指导下完成 所有数值测量均由同一医师完成, 选取非同日 3 次测量的均值 计算在 D1~D3 D2~D3 时期对应 Hb Hp W 及 T 值及变化值 1.3 统计学方法采用 SPSS 22.0 软件对所测数据进行分析, 测量

3 20 南 京 医 科 大 学 学 报 A B C A 拔牙前 CBCT 选取经过患牙中心的矢状面 标记牙长轴及垂直牙长轴的线 S 测量拔牙前 Hb Hp W B 拔牙后 CBCT 选取与拔牙前相 同的层面 标记牙长轴及 S 测量位点保存后 Hb Hp W C 拔牙后 CBCT 测量位点保存位点的密度 T 图1 CBCT 定点标记测量 Figure 1 Mark the fixed points and measure the lines on CBCT 数据以均数±标准差 x ± s 表示 组间对应变量采 用单因素方差分析及 LSD t 检验 P 0.05 为差异有 统计学意义 2 结 果 表1 Table 1 The basic conditions of four groups 分组 平均年龄 岁 男/女 对照组 2.1 临床评价 4 组患者基本情况如下 表 1 纳入研究的共 计 32 颗患牙 包括切牙 17 颗 尖牙 5 颗 前磨牙 10 颗 患者平均年龄 42.3 ± 16.5 岁 其中男 14 例计 17 颗 女 12 例计 15 颗 术前 术后即刻及 6 个月口内 PLI 均 1 GI 均 2 邻牙松动度不超过Ⅱ度 所有位点手术完成顺 利 G1 和 G2 组分别有 2 个位点在术后拆线时出现 膜暴露情况 局部以 3%双氧水轻轻冲洗 嘱患者 继续使用西吡氯铵漱口液 1 周 术后 1 个月复查膜 暴露情况消失 所有位点愈合过程中均未出现感 染症状 术后 6 个月时位点保存治疗的 3 组牙槽 4 组患者基本情况 Bio Oss 组 3/ ± / ± 15. 混合组 42.2 ± 16.5 共计 颗 颗 颗 42.7 ± ± 15.2 Bio Gene 组 切牙 尖牙 前磨牙 4/4 6/2 17/ 嵴均较为丰满 而对照组牙槽嵴相对狭窄 图 影像学评价 D1 与 D3 牙槽骨高度和宽度变化对比 实验组术后 6 个月 D3 颊腭侧牙槽骨高度均较 术前 D1 增高 其中 Bio Gene 组术后牙槽骨宽度增 加 而 Bio Oss 组和混合组牙槽嵴宽度则少量降低 对照组的牙槽嵴高度和宽度均明显降低 组间差异 具有统计学意义 表 2 A B C D E F A~C 对照组术后 6 个月 21 口内照及 CBCT D~F 实验组术后 6 个月 11 口内照及 CBCT 图2 术后 6 个月口内状况及 CBCT Figure 2 Intra oral photographs and CBCT after the extraction

4 蔡明璇, 徐艳, 李璐. 应用不同骨材料进行拔牙位点保存的效果评价 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),2019,39(02): 表 2 D1 与 D3 牙槽骨高度和宽度变化比较 Table 2 Comparison of changes of the height and width between D1 and D3 (mm,x ± s) 分组 样本量 Hb1-Hb3 Hp1-Hp3 W1-W3 对照组 ± ± ± 0.63 Bio Oss 组 -1.7 ± 2.35 a ± 2.09 a ± 1.70 a Bio Gene 组 ± 2.21 a ± 2.75 a -0.3 ± 2.33 a 混合组 -1.4 ± 2.0 a -2.1 ± 3.20 a ± 1.66 a F 值 < P 值 与对照组相比, a P<0.05; 与 Bio Oss 组相比, b P<0.05; 与 Bio Gene 组相比, c P< D2 与 D3 牙槽骨高度和宽度变化对比 在术后即刻 (D2) 至术后 6 个月 (D3), 实验组和 对照组颊腭侧牙槽骨高度和宽度均有降低 实验 组中, 混合组的骨高度和宽度变化最小,Bio Oss 组 其次,Bio Gene 组变化最大, 组间差异有统计学意义 ( 表 3) D2 与 D3 位点骨密度及变化值对比 实验组在术后即刻 (D2) 术后 6 个月 (D3) 的骨 密度绝对值 T2 T3 均较对照组显著增高 但 D2 到 表 3 D2 与 D3 牙槽骨高度和宽度变化比较 Table 3 Comparison of changes of the height and width between D2 and D3 (mm,x ± s) 分组对照组 Bio Oss 组 Bio Gene 组混合组 F 值 P 值 样本量 Hb2-Hb ± ± 0.66 a 2.04 ± ± 0.2 abc < Hp2-Hp3 W2-W3 1.3 ± ± ± 0.7 a 0.40 ± 0.50 a 1.49 ± ± 0.6 a 0.22 ± 0.35 ac 0.11 ± 0.63 ac < <0.001 与对照组相比, a P<0.05; 与 Bio Oss 组相比, b P<0.05; 与 Bio Gene 组相比, c P<0.05 D3 期间实验组骨密度均有明显降低, 而对照组则明显增加 组间比较具统计学差异 实验组中,Bio Oss 组骨密度绝对值最高, 混合组其次,Bio Gene 组最低 ; 骨密度变化值的比较中, 混合组最低,Bio Oss 组其次,Bio Gene 组变化最大, 组间比较具统计学差异 ( 表 4) 3 讨论牙拔除后, 剩余牙槽骨将发生不可逆的吸收, 表 4 D2 与 D3 位点骨密度及变化比较 Table 4 Comparison of the values and changes of the site bone density between D2 and D3 (HU,x ± s) 分组对照组 Bio Oss 组 Bio Gene 组混合组 F 值 P 值 样本量 T ± ± 229. a ± ab ± 76.0 ab < T ± ± a ± ab ± 7.97 ab < T2-T ± ± 26.7 a ± 0.62 a -25. ± ac <11.45 与对照组相比, a P<0.05; 与 Bio Oss 组相比, b P<0.05; 与 Bio Gene 组相比, c P<0.05 [7] [] 原有的牙槽骨高度 宽度将会降低 Hammerle 等 研究上颌牙拔除后牙槽骨变化, 发现拔牙后 1 个月 即可从影像学观察到颊侧骨板明显的吸收 Morjar [9] ia 等系统回顾了拔牙后 6 个月的牙槽嵴改变, 牙槽 骨水平性和垂直性平均吸收的比例分别是 63% 和 22% 重度牙周炎患牙常常出现牙槽骨壁缺损 牙 槽骨吸收至根尖的情况, 骨量不足会影响后期的种 植修复 本研究患牙拔除后, 对照组在术后 6 个月牙 槽嵴高度和宽度均明显降低, 而实验组牙槽嵴高度和 宽度不减反增, 说明重度牙周炎的患牙拔牙同期植入 骨材料, 不仅能较好地维持牙槽骨高度和宽度, 还可 以起到骨缺损修复和牙槽嵴增量的作用 [10] 骨移植材料包括自体骨 同种异体骨 异种骨和 人工骨材料等, 其中临床常用于位点保存治疗的是 同种异体骨和异种骨材料 [11] 同种异体骨材料, 包 括冻干骨和脱矿冻干骨, 在位点保存治疗中可以 作为支架引导新骨形成 [12], 此外同种异体骨可以释 放骨成形蛋白, 具备良好的骨诱导性 [13] Mastrogia [14] como 等系统回顾认为同种异体骨是最适合作为 保存牙槽嵴高度的骨材料 但同种异体骨材料吸 收速率快 [15], 且透射性不佳, 不利于影像学评估 [16] Bio Gene 是同种异体冻干骨材料, 其骨量维持效果 不如 Bio Oss 及混合骨材料组, 可能与其吸收速率 快有关 异种骨包括牛源性 猪源性或马源性的 骨材料 [17-1],Bio Oss 疏松多孔结构使其同样具备较 好的骨引导性, 又因吸收速率慢而具备较佳的空间

5 22 南京医科大学学报 占位性 此外,Bio Oss 放射阻射性优于 Bio Gene, 在影像学检查评估中更为容易 [19] 但异种骨的缺 陷在于缺乏骨诱导能力 为了弥补不同骨材料的缺点, 目前很多学者尝 [19] 试联合多种材料进行骨增量治疗 Jensen 等将自 体骨和 Bio Oss 以不同比例混合用于上颌窦提升术, 发现联合材料比单一材料获得更高的骨 种植体接 触率 自体骨具有骨生成和诱导性,Bio Oss 空间占 位性和骨引导性良好, 故两者结合后性能较为理 [20] 想 Eskan 等应用同种异体松质骨混合富血小板 血浆进行无牙颌牙槽嵴增量治疗, 术后 4 个月临床 和组织学分析显示, 混合材料组牙槽嵴宽度及新生 骨量较单独应用同种异体骨组显著增加 富血小 板血浆富含自体生长因子, 加速术创愈合, 联合使 用可提高骨增量效率 本研究将 Bio Gene 及 Bio Oss 等比混合, 结果显 示, 在术后即刻及术后 6 个月的牙槽骨高度和宽度 的维持上, 混合组效果最佳,Bio Oss 组其次,Bio Gene 组最差, 这也证明混合此两种骨材料在拔牙位 点骨量保存的性能优于单一骨材料 而在术后骨 密度比较中,Bio Oss 组密度值高于混合组及 Bio Gene 组, 符合 Bio Oss 材料高占位 高阻射性的特 点 ; 混合组在术后即刻的骨密度值与 Bio Gene 组相 近, 但术后 6 个月的密度变化小于 Bio Gene 组和 Bio Oss 组, 可能是混合骨材料具备低吸收率和骨诱导 性, 引导新骨再生 研究认为, 拔牙同期位点保存较单纯拔牙在软 硬组织的维持上具有优势 等比混合 Bio Oss 及 Bio Gene 材料在牙槽骨量维持的效果上优于单独应用 Bio Oss 或 Bio Gene 材料 本研究仅从临床和影像 学方面评价了位点保存效果, 后期可探索其他材料 之间联合方式和比例, 从组织学和种植初期稳定性 等方面进一步评估 [ 参考文献 ] [1] Mardas N,Trullenque Eriksson A,Macbeth N,et al. Does ridge preservation following tooth extraction improve im plant treatment outcomes:a systematic review:group 4: Therapeutic concepts & methods[j]. Clin Oral Implants Res,2015,26(11): [2] Kakar A,Rao B,Hegde S,et al. Ridge preservation using an in situ hardening biphasic calcium phosphate(beta TCP/HA)bone graft substitute a clinical,radiological, and histological study[j]. Int J Implant Dent,2017,3 (1):25 [3] Arrejaie A,Al Harbi F,Alagl AS,et al. Platelet rich plas ma gel combined with bovine derived xenograft for the treatment of dehiscence around immediately placed con ventionally loaded dental implants in humans:cone beam computed tomography and three dimensional image evalu ation[j]. Int J Oral Maxillofac Implants,2016,31(2): [4] Dos AT,de Molon RS,Paim PR,et al. Implant stability af ter sinus floor augmentation with deproteinized bovine bone mineral particles of different sizes:a prospective, randomized and controlled split mouth clinical trial[j]. Int J Oral Maxillofac Surg,2016,45(12): [5] 李乔, 周蓉, 陈武. 同种异体骨材料及其在拔牙位点保存中的应用 [J]. 口腔医学,2017,37(11): [6] Van der Weijden F,Dell'Acqua F,Slot DE. Alveolar bone dimensional changes of post extraction sockets in hu mans:a systematic review[j]. J Clin Periodontol,2009, 36(12): [7] Crespi R,Cappare P,Gherlone EF. Bone recontouring in fresh sockets with buccal bone loss:a cone beam comput ed tomography study[j]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2014,29(4):63-6 [] Hammerle CH,Araujo MG,Simion M. Evidence based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets[j]. Clin Oral Implants Res,2012,23(5):0-2 [9] Morjaria KR,Wilson R,Palmer RM. Bone healing after tooth extraction with or without an intervention:a system atic review of randomized controlled trials[j]. Clin Im plant Dent Relat Res,2014,16(1):1-20 [10] Serrano MC,Lang NP,Caneva M,et al. Comparison of al lografts and xenografts used for alveolar ridge preserva tion. A clinical and histomorphometric RCT in humans [J]. Clin Implant Dent Relat Res,2017,19(4): [11] Brownfield LA,Weltman RL. Ridge preservation with or without an osteoinductive allograft:a clinical,radiograph ic,micro computed tomography,and histologic study eval uating dimensional changes and new bone formation of the alveolar ridge[j]. J Periodontol,2012,3(5):51-59 [12] Schwartz Z,Mellonig JT,Carnes DJ,et al. Ability of com mercial demineralized freeze dried bone allograft to in duce new bone formation[j]. J Periodontol,1996,67(9): [13] Ten HJ,Slot DE,Van der Weijden GA. Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non molar regions in humans:a systematic review[j]. Clin Oral Implants Res,2011,22():779-7 [14] Mastrogiacomo M,Muraglia A,Komlev V,et al. Tissue en gineering of bone:search for a better scaffold[j]. Orthod

6 蔡明璇, 徐艳, 李璐. 应用不同骨材料进行拔牙位点保存的效果评价 [J]. 南京医科大学学报 ( 自然科学版 ),2019,39(02): Craniofac Res,2005,(4): [15] Borg TD,Mealey BL. Histologic healing following tooth ex traction with ridge preservation using mineralized versus combined mineralized demineralized freeze dried bone al lograft:a randomized controlled clinical trial[j]. J Peri odontol,2015,6(3): [16] Giuliani A,Iezzi G,Mazzoni S,et al. Regenerative proper ties of collagenated porcine bone grafts in human maxilla: demonstrative study of the kinetics by synchrotron radia tion microtomography and light microscopy[j]. Clin Oral Investig,201,22(1): [17] Barone A,Toti P,Quaranta A,et al. Volumetric analysis of remodelling pattern after ridge preservation comparing use of two types of xenografts. A multicentre randomized clinical trial[j]. Clin Oral Implants Res,2016,27(11): e105-e115 [1] 赵丽萍, 詹雅琳, 胡文杰, 等. 不同测量方法评价磨牙拔牙位点保存术后牙槽骨的变化 [J]. 北京大学学报 ( 医学版 ),2016,4(1): [19] Jensen T,Schou S,Gundersen HJ,et al. Bone to implant contact after maxillary sinus floor augmentation with Bio Oss and autogenous bone in different ratios in mini pigs [J]. Clin Oral Implants Res,2013,24(6): [20] Eskan MA,Greenwell H,Hill M,et al. Platelet rich plas ma assisted guided bone regeneration for ridge augmenta tion:a randomized,controlled clinical trial[j]. J Peri odontol,2014,5(5): [ 收稿日期 ] ( 上接第 223 页 ) 学版 ),2017,37(1):9-100 [7] Doussot A,Lim C,Lahat E,et al. Complications after hep atectomy for hepatocellular carcinoma independently shorten survival:a western,single center audit[j]. Ann Surg Oncol,2017,24(6): [] Ji GW,Zhu FP,Wang K,et al. Clinical implications of bil iary confluence pattern for bismuth corlette type Ⅳ hilar cholangiocarcinoma applied to hemihepatectomy[j]. J Gastrointest Surg,2017,21(4): [9] Bismuth H,Nakache R,Diamond T. Management strate gies in resection for hilar cholangiocarcinoma[j]. Ann Surg,1992,215(1):31-3 [10] 毛谅, 陈骏, 孙士全, 等. 美国癌症联合委员会肝门部胆管癌分期系统 ( 第 版 ) 更新解读 [J]. 中国实用外科杂志,2017,37(5): [11] Dindo D,Demartines N,Clavien PA. Classification of sur gical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[j]. Ann Surg,2004,240(2): [12] Ebata T,Mizuno T,Yokoyama Y,et al. Surgical resection for Bismuth type Ⅳ perihilar cholangiocarcinoma[j]. Br J Surg,201,105(7):29-3 [13] Kimura N,Young AL,Toyoki Y,et al. Radical operation for hilar cholangiocarcinoma in comparable Eastern and Western centers:outcome analysis and prognostic factors [J]. Surgery,2017,162(3): [14] Schreiber RD,Old LJ,Smyth MJ. Cancer immunoediting: integrating immunity s roles in cancer suppression and promotion[j]. Science,2011,331(6024): [15] Mansour JC,Aloia TA,Crane CH,et al. Hilar cholangio carcinoma:expert consensus statement[j]. HPB(Ox ford),2015,17(): [16] Kitano Y,Okabe H,Yamashita YI,et al. Tumour infiltrat ing inflammatory and immune cells in patients with extra hepatic cholangiocarcinoma[j]. Br J Cancer,201,11 (2): [17] Choi J,Ghoz HM,Peeraphatdit T,et al. Aspirin use and the risk of cholangiocarcinoma[j]. Hepatology,2016,64 (3): [1] Farges O,Regimbeau JM,Fuks D,et al. Multicentre Euro pean study of preoperative biliary drainage for hilar chol angiocarcinoma[j]. Br J Surg,2013,100(2): [ 收稿日期 ]