日本医療安全調査機構_年報0_表紙

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4 目 次 /

5 ⅠはじめにⅠ はじめに 平成 28 年年報 の公表にあたって ,

6 Ⅰ.はじめセンターの事業概要医療事故調査 支援4ⅡⅡ 医療事故調査 支援センターの事業概要 1 医療事故調査 支援センターの目的

7 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 Ⅰ セ 2 ンタ ーの事 業 1 概要 Ⅱ

8 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援6Ⅱ

9 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 H28/2/ H28/5/ CVC H28/9/07 1No.1 2No H28/12/ No.1 3No.2 4No No No Ⅰセンターの事業概要Ⅱ

10 Ⅰ.はじめセンターの事業概要にNo.3No.4 Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援8ⅡNo

11 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 H28/1/ H28/3/ H28/4/ H28/6/ H28/7/ H28/9/ H28/10/ H28/11/ H28/12/ H29/ H29/2 1 センターの事業概要Ⅱ

12 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援10Ⅱ

13 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 Ⅰ セン タ ーの 事 業概 要 e- 11 Ⅱ

14 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援12Ⅱ 13:00 13:05 1 (1) (2) 13:45 2 (1) (2) (3) 15:25 3 : 17:

15 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 Ⅰ6 2 13:0513:30 13:3014:20 14:2014: :5015:20 15:3016:00 16:0017: :3011:00 mokha 11:0015:40 15:4016: :4011:00 11:0012:00 13:0013:45 13:4514:00 14:0016:00 16:0016: センターの事業概要Ⅱ

16 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援14Ⅱ () () () () () () () 10:0010:05 10:2510:25 10:2511:05 11:0511:25 11:2511:55 12:5513:55 13:5514:25 14:4015:40 15:4016:00 16:0016:55 16:5517:

17 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 Ⅰ () () () () () () セン () タ ーの13:0013:10 事13:1013:30 業概 要13:3014:25 14:2514:45 14:5515:20 15:2016:20 16:3017:00 17:0017:25 17:2517:30 15 Ⅱ

18 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援16Ⅱ () () 10:3010:32 10:3210:38 10:3810:47 10:4712:07 13:0015: ( 15:5016: :1016:20 16:2016:25 16:2516:

19 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 Ⅰ 27 セン () タ () ーの1 事13:0013:10 業概 要 13:1013:30 13:3013:50 13:5014:10 14:1014:50 15:0015:10 15:1015:30 15:3015:50 15:5016:05 16:0516:30 DVD :5017: Ⅱ

20 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援18Ⅱ 9:0010:00 10:0010:20 10:2011:20 11:2011:50 12:5013:10 13:1014:10 14:1014:30 12:5013:10 13:1014:10 14:1014:30 / : : : : : :

21 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 Ⅰ セン タ ーの10:0010:10 事10:1010:30 業概 要10:3011:30 11:3011:50 12:5013:40 13:4014:30 14:3015:20 15:3017:00 17:0017:20 17:2017: Ⅱ

22 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援20Ⅱ 13:0013:05 13:0513:15 13:1514: :0015:00 2SGD ( small group discussion ) 15:1016:00 16:0016:50 16:5017:10 17:1017:20 17:2017:

23 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 ,070 5,518 1, ,425 1,081 1, , ,329 2,475 84,946 3,031 2,329 84, ,475 3, Ⅱ

24 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 2 医療事故調査 支援センターの業務 医療事故調査 支援22Ⅱ 191,043 3, ,855 1,925 2, ,849 1,295 2, ,533 1,196 2,747 1, ,186 1,035 2,761 1, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,075,690 16,830 36,924 8, , ,075, , ,830 36,924 8, , () 72

25 .はじめに医療事故調査 支援Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 3 医療事故調査 支援事業運営委員会の開催 Ⅰ センターの事業概要Ⅱ

26 Ⅰ.はじめセンターの事業概要Ⅱ 医療事故調査 支援センターの事業概要 3 医療事故調査 支援事業運営委員会の開催 医療事故調査 支援24Ⅱ

27 相談 医療事故報告等の現況 Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況 1 集計方法について Ⅰ.はじめに Ⅲ25

28 1 集計方法について Ⅰ.はじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況 Web Ⅲ

29 相談 医療事故報告等の現況 Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況 1 集計方法について Ⅰ.はじめに Ⅲ 47 27

30 1 集計方法について Ⅰ.はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況 1517 ) () ( ) 28

31 29

32 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版相談の状況 Ⅰ 要約版 31

33 はじめ相談 医療事故報告等の現況ⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況要約版相談の状況に Ⅲ 要約版32

34 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版相談の状況 Ⅰ33 要約版

35 Ⅲ相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ はじ めに 版

36 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ 要約版 35

37 はじめ相談 医療事故報告等の現況ⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況要約版医療事故報告 ( 発生 ) の状況に Ⅲ 要約版 36

38 はじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ 37 要約版Ⅲ

39 はじめ相談 医療事故報告等の現況ⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況に Ⅲ 版

40 はじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況 Ⅰ 要約 版 39 Ⅲ

41 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況ⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況に 要約版 40

42 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版院内調査結果報告の状況 Ⅰ

43 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況ⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況要約版センター調査の状況に 版

44 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況要約版センター調査の状況 Ⅰ 要約版 43

45 45

46 46Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況Ⅰはじめに

47 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 Ⅰ Ⅲ 47 Ⅵ.資料

48 はじめ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料48ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況に Ⅲ

49 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 Ⅲ 49 Ⅵ料

50 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料50ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況に

51 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 Ⅰ Ⅲ 51 Ⅵ料

52 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料52ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況に

53 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 Ⅰ 53 Ⅵ料

54 はじめ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料54ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 に Ⅲ

55 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 1. 相談の状況 Ⅰ Ⅲ 料

56 はじめ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料56ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況に Ⅲ 1) 国とは 国立大学法人 独立行政法人国立病院機構 国立研究開発法人 国立ハンセン病療養所 独立行政法人労働者健康福祉機構 独立行政法人地域医療機能推進機構 その他である 2) 自治体とは 都道府県 市町村 公立大学法人 地方独立行政法人である 3) 公的医療機関とは 日本赤十字社 恩賜財団済生会 北海道社会事業協会 厚生農業協同組合連合会 国民健康保険団体連合会 健康保険組合及びその連合会 共済組合及びその連合会 国民健康保険組合である 4) 法人とは 学校法人 医療法人 公益法人 会社 その他である 5)1 万床あたりの報告件数とは 平成 28 年 (2016) 1 月 ~ 12 月の報告件数 / 病床数 1 万として算出している 6) 病床数は 平成 27 年医療施設調査 ( 厚生労働省 )

57 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ Ⅲ 57 Ⅵ.資料

58 はじめ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料58ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 に Ⅲ

59 はじめに相談 医療事故報告等の現況.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 数値版Ⅵ 59 Ⅰ料Ⅲ

60 相談 医療事故報告等の現況数値版.資料60ⅥⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況はじめにⅠ Ⅲ

61 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ Ⅲ 61 Ⅵ.資料

62 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料62ⅥⅠに Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況 数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況

63 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ 63 Ⅵ.資料

64 はじめ相談 医療事故報告等の現況.資料64ⅥⅢⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 に数値版

65 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ Ⅲ 料

66 はじめ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料66ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 に Ⅲ

67 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 Ⅰ 67 Ⅵ.資料

68 はじめ相談 医療事故報告等の現況.資料68ⅥⅢⅠに Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況 数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 数値版

69 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 2. 医療事故報告 ( 発生 ) の状況 ⅠⅢ Ⅵ 69 料

70 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料70ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況に

71 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 Ⅰ 71 Ⅵ料

72 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料72ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 に

73 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 Ⅰ Ⅲ 73 Ⅵ.資料

74 74Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況

75 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 Ⅰ Ⅲ 75 Ⅵ.資料

76 76Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況

77 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 Ⅰ Ⅲ77 Ⅵ.資料

78 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料78ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況に

79 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 Ⅰ Ⅲ 79 Ⅵ.資料

80 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料80ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況に

81 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 3. 院内調査結果報告の状況 Ⅰ 81 Ⅵ.資料

82 はじめ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料82ⅥⅠに Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況 数値版 3. 院内調査結果報告の状況 Ⅲ

83 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版.資Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 Ⅰ Ⅲ Ⅵ 83 料

84 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料84ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 に

85 85 Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況

86 86Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況

87 87 Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況

88 88Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況

89 89 Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況

90 はじめ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料90ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況に Ⅲ

91 はじめに相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 Ⅰ Ⅲ 91 Ⅵ.資料

92 92Ⅵ.資料数値版Ⅲ相談 医療事故報告等の現況ⅠはじめにⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況

93 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版Ⅲ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況 Ⅰ 93 Ⅵ.資料

94 はじめⅢ相談 医療事故報告等の現況数値版.資料94ⅥⅠⅢ 相談 医療事故報告等の現況数値版 4. センター調査の状況に

95 95

96 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 1 再発防止委員会設置規程 ⅢⅣ 97 1

97 資料 1 再発防止委員会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 298

98 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ録 Ⅳ 資料資料 2 再発防止委員会委員名簿 Ⅰ 付 99

99 資料 3 専門分析部会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 100 1

100 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 3 専門分析部会設置規程 10 Ⅲ

101 資料 4 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料録Ⅳ 資料 Ⅴ付 102

102 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 4 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 Ⅲ Ⅳ資 103

103 資料 4 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料録Ⅳ 資料 Ⅴ付 104

104 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 4 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 105

105 資料 4 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 106

106 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現録Ⅳ 資料資料 4 再発防止の検討及び普及啓発に関する実施要領 6 11 AiAi Ai ⅢⅣ資料Ⅴ付107

107 資料 5 再発防止の検討及び普及啓発に関する概要 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 108

108 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現録Ⅳ 資料資料 6 総合調査委員会設置規程 ⅢⅣ資料Ⅴ付1 109

109 資料 6 総合調査委員会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 2 110

110 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 7 総合調査委員会委員名簿 Ⅰ 111

111 Ⅰはじめに録Ⅳ 資料 資料 8 個別調査部会設置規程 Ⅲ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付 1 112

112 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現録 Ⅳ 資料資料 8 個別調査部会設置規程 ⅢⅣ資料Ⅴ付2 113

113 資料 8 個別調査部会設置規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 3 114

114 はじめに相談 医療事故報告等の現資料録 Ⅳ 資料資料 9 センター調査に関する実施要領 Ⅰ ⅢⅣ Ⅴ付115

115 資料 9 センター調査に関する実施要領 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ録Ⅳ 資料 付 116

116 はじめに相談 医療事故報告等の現録 Ⅳ 資料資料 9 センター調査に関する実施要領 Ⅰ ⅢⅣ資料 Ⅴ付117

117 118 Ⅳ 資料資料 9 センター調査に関する実施要領 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録

118 はじめに相談 医療事故報告等の現録Ⅳ 資料資料 9 センター調査に関する実施要領 Ⅰ Ⅲ Ⅳ資料Ⅴ付119

119 資料 10 センター調査の概要 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料録Ⅳ 資料 Ⅴ付120

120 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現録Ⅳ 資料資料 11 センター調査協力学会一覧 ⅢⅣ資料Ⅴ付121

121 録Ⅳ 資料 資料 12 医療機関の職員及び支援団体の職員向けの研修受講者数 / アンケート結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付 122

122 123 Ⅳ 資料資料 12 医療機関の職員及び支援団体の職員向けの研修受講者数 / アンケート結果 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録

123 資料 12 医療機関の職員及び支援団体の職員向けの研修受講者数 / アンケート結果 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 124

124 125 Ⅳ 資料資料 12 医療機関の職員及び支援団体の職員向けの研修受講者数 / アンケート結果 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録

125 録Ⅳ 資料 資料 12 医療機関の職員及び支援団体の職員向けの研修受講者数 / アンケート結果 ⅣⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況資料Ⅴ付 126

126 127 Ⅳ 資料資料 12 医療機関の職員及び支援団体の職員向けの研修受講者数 / アンケート結果 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録

127 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況録Ⅳ 資料 資料 12 医療機関の職員及び支援団体の職員向けの研修受講者数 / アンケート結果 Ⅳ 資料Ⅴ付 128

128 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料録Ⅳ 資料資料 13 医療事故調査 支援事業運営委員会規程 Ⅲ Ⅴ付129

129 資料 13 医療事故調査 支援事業運営委員会規程 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 130

130 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 14 医療事故調査 支援事業運営委員会委員名簿 Ⅰ Ⅲ 131

131 資料 15 医療事故報告票 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 132

132 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 15 医療事故報告票 133

133 資料 16 医療事故報告票 医療機関調査報告票共通コード ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 134

134 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 17 医療機関調査報告票 Ⅲ 135

135 資料 18 院内調査報告書フォーマット ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料 136

136 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅳ 資料資料 18 院内調査報告書フォーマット 137

137 139

138 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 141

139 はじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅲ 142

140 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ 143

141 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料録 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅲ Ⅴ付145

142 146 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録

143 はじめに相談 医療事故報告等の現録 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 ⅠⅢ Ⅳ資料Ⅴ付147

144 はじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅲ 148

145 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅲ149

146 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅴ付 150

147 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料録 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅲ Ⅴ付151

148 はじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ ⅢⅣ資料 152

149 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 ⅢⅣ資料 Ⅴ付153

150 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ 154

151 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅲ 155

152 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ 156

153 はじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅰ Ⅴ付157

154 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ Ⅴ付 158

155 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ159

156 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 ⅢⅣ資料 Ⅴ付 160

157 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 161

158 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 ⅢⅣ資料 162

159 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 163

160 164 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録

161 はじめに相談 医療事故報告等の現録 Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 ⅠⅢⅣ資料Ⅴ付165

162 はじめに相談 医療事故報告等の現況 Ⅳ資料録ⅠⅤ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ Ⅴ付 166

163 Ⅰ はじめに Ⅲ相談 医療事故報告等の現 録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅳ資料Ⅴ付167

164 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現況Ⅳ資料録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ Ⅴ付 168

165 Ⅰはじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料録Ⅴ 付録医療事故の再発防止に向けた提言 Ⅲ Ⅴ付169

166 171

167 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料Ⅴ付録Ⅴ 付録医療機関への 医療事故調査制度 に関するアンケート調査 ( 集計結果 ) (1) (2) 26 8,532 (3) (4) ~ ,532 2, ,

168 ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況資料Ⅴ付録Ⅴ 付録 医療機関への 医療事故調査制度 に関するアンケート調査 ( 集計結果 )Ⅳ 174

169 はじめに相談 医療事故報告等の現Ⅳ資料録Ⅴ 付録医療機関への 医療事故調査制度 に関するアンケート調査 ( 集計結果 ) % 0.9% Ⅰ % % % Ⅲ 1.9% 0.2% 1.9% 32.0% 48.9% 15.1% Ⅴ付175

170 Ⅴ 付録医療機関への 医療事故調査制度 に関するアンケート調査 ( 集計結果 )Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録

171 % 20% 40% 60% 80% n=(2,363) % 20% 40% 60% 80% 100% n=(2,363) 177 Ⅴ 付録医療機関への 医療事故調査制度 に関するアンケート調査 ( 集計結果 ) Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録

172 % 20% 40% 60% 80% n=(2,786) 178 Ⅴ 付録医療機関への 医療事故調査制度 に関するアンケート調査 ( 集計結果 )Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現況Ⅴ付録

173 n=(2,786) 179 Ⅴ 付録医療機関への 医療事故調査制度 に関するアンケート調査 ( 集計結果 ) Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録

174 181 参考資料医療法 Ⅳ資料ⅠはじめにⅢ相談 医療事故報告等の現Ⅴ付録

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