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鳗凤
5 years ago
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1 济南市居民基本医保部分政策介绍 LOGO 居民医疗保险服务处张娟

2 目录 CONTENT 1 大学生意外伤害 2 居民医保特药

3 一大学生意外伤害

4 一大学生意外伤害 ( 一 ) 什么是意外伤害外来的伤害的原因为参保人自身之外的因素突发的极短时间内发生, 来不及预防非本意的非预见, 非本人意愿非疾病的不是身体本身的因素

一大学生意外伤害 ( 二 ) 就诊及报销流程就医就近就医, 门急诊治疗 01 02 垫付费用

5 一大学生意外伤害 ( 二 ) 就诊及报销流程就医就近就医, 门急诊治疗垫付费用医疗费用先由个人全额垫付准备材料门诊原始病历有效费用单据原件费用清单情况说明 ( 盖章 ) 03 报送材料 04 将材料交至学校经办部门, 由学校统一报销 05 查询大学生的缴费状态, 并确认材料的真实性和完整性, 无误后收取材料审核结算后, 通过开户银行将报销费用划入参保大学生的医保卡金融区或新开设的银行卡到市社保局居民医保处办理报销手续

6 一大学生意外伤害 ( 三 ) 支付标准大学生因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用, 在大学生医疗保险基金支付范围内累计超过 200 元以上的部分, 由大学生医疗保险基金支付 80%, 在一个医疗年度内最高支付限额为 2000 元 ( 含个人按一定比例负担部分 )

7 二特药介绍

8 二特药介绍 ( 一 ) 特药抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品经国家或省统一组织谈判的药品大病保险特药 (17 种, 属于医保目录外药品 ) 基本医保特药 (27 种, 属于医保目录内药品 )

9 二特药介绍 ( 二 ) 政策依据一文件 1 完善居民大病保险政策有关问题的通知 ( 鲁人社字号 ) 2 山东省人力资源和社会保障厅关于调整甲磺酸伊马替尼医疗保险支付适应症有关问题的通知 ( 鲁人社字号 ) 3 山东省人力资源和社会保障厅关于将注射用地西他滨等 18 种药品纳入大病保险支付范围的通知 ( 鲁人社字号 ) 4 关于做好大病保险特殊药品经办管理服务 ( 鲁社保发号 ) 5 山东省人力资源和社会保障厅等 6 部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知 ( 鲁人社发号 ) 6 山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知 ( 鲁人社字号 ) 7 关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知 ( 鲁社保发号 ) 8 山东省人力资源和社会保障厅关于做好生意医疗保险与 2017 年国家医疗保险药品目录调整政策衔接有关问题的通知 ( 鲁人社办发号 ) 9 关于做好部分特殊药品管理工作的通知 ( 济社保发号 ) 10 关于发布山东省基本医疗保险工伤保险和生育报销药品目录(2017 年版 ) 的通知 ( 鲁人社发号 ) 11 山东省人力资源和社会保障厅关于做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品管理服务工作通知 ( 鲁人社字号 ) 12 山东省人力资源和社会保障厅关于将瑞戈非尼等 14 种药品纳入大病保险支付范围的通知 ( 鲁人社字号 ) 二通知 1 关于大病保险经办服务有关问题的通知 2 山东省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版 ) 有关问题的通知 3 关于做好省直医保部分特殊药品管理工作的通知 4 关于国家和省谈判药品医保支付问题的说明

10 二特药介绍 ( 三 ) 种大病保险特药种大病保险特药, 其中 12 种为过渡期药品大病保险特药 5 种, 基本医保特药 27 种大病保险特药 3 种, 基本医保特药 27 种请替换文字内容小白, 一个资深 PPT 设计师, 专注研究 PPT 多年, 帮你解决 PPT 烦恼, 喜欢大家多多支持, 谢谢! 大病保险特药为 17 种, 基本医保特药 27 种

11 二特药介绍 ( 四 ) 政策规定特药 (17+27 种 ) (1)17 种大病保险特药序号通用名商品名剂型 / 规格 / 包装生产商 ( 供应商 ) 1 西妥昔单抗注射液爱必妥注射液,100mg/20ml*1 瓶默克雪兰诺有限公司 2 苹果酸舒尼替尼胶囊索坦胶囊剂,12.5mg*28 粒辉瑞投资有限公司 3 波生坦片全可利片剂,125mg*56 片爱可泰隆医药贸易 ( 上海 ) 有限公司 4 瑞戈非尼片 ( 商品名 : 拜万戈, 拜耳医药保健有限公司,40mg*28 片 ); 5 甲磺酸奥希替尼片 ( 商品名 : 泰瑞沙, 阿斯利康 ( 无锡 ) 贸易有限公司,80mg*30 片 ); 6 马来酸阿法替尼片 ( 商品名 : 吉泰瑞, 上海勃林格殷格翰药业有限公司,40mg*7 片 30mg*7 片 ); 7 克唑替尼胶囊 ( 商品名 : 赛可瑞, 辉瑞投资有限公司,250mg*60 粒 200mg*60 粒 ); 8 阿昔替尼片 ( 商品名 : 英立达, 辉瑞投资有限公司,5mg*28 片 1mg*14 片 ); 9 注射用依那西普 ( 商品名 : 恩利, 辉瑞投资有限公司,25mg/ 支 ); 10 尼洛替尼胶囊 ( 商品名 : 达希纳, 山德士 ( 中国 ) 制药有限公司,200mg*120 粒 150mg*120 粒 ); 11 磷酸芦可替尼片 ( 商品名 : 捷恪卫, 山德士 ( 中国 ) 制药有限公司,5mg*60 片 ); 12 培唑帕尼片 ( 商品名 : 维全特, 山德士 ( 中国 ) 制药有限公司,200mg*30 片 ); 13 醋酸奥曲肽微球注射液 ( 商品名 : 善龙, 山德士 ( 中国 ) 制药有限公司,30mg/ 支 20mg/ 支 ); 14 盐酸沙丙蝶呤片 ( 商品名 : 科望, 百傲万里 ( 上海 ) 生物医药技术咨询有限公司,100mg*30 片 ); 15 盐酸达拉他韦片 ( 商品名 : 百立泽中美上海施贵宝制药有限公司 60mg*14 片百立泽 ); 16 注射用紫杉醇 ( 白蛋白结合型 )( 商品名 :Abraxane 百济神州医药信息咨询 ( 上海 ) 有限公司 100mg/ 支 ; 克艾力, 石药集团欧意药业有限公司,100mg/ 支 ); 17 盐酸多柔比星脂质体注射液 ( 商品名 : 多美素, 石药集团欧意药业有限公司,10ml:20mg/ 支 5ml:10mg/ 支 ; 里葆多, 上海复旦张江生物医药股份有限公司,10ml:20mg/ 支 ; 立幸, 常州金远药业制造有限公司,10ml:20mg/ 支 )

12 二特药介绍 (2)27 种基本医保特药 1 12 种原我省大病特药 ( 鲁人社字号文件确定的 18 种大病特药中的 12 种, 为过渡期,2018 年 1 月 1 日起纳入医保乙类 ): 地西他滨达沙替尼吉非替尼埃克替尼重组人凝血因子 Ⅸ 硼替佐米来那度胺厄洛替尼重组人血管内皮抑制素贝伐珠单抗曲妥珠单抗阿帕替尼 ; 2 1 种 (2017 年 1 月 1 日起已纳入基本医保目录 ): 甲磺酸伊马替尼 ; 3 14 种价格较昂贵的药品 ( 人社部发号文件确定的 36 种谈判药品种的其中 14 种,2017 年 9 月 1 日起纳入医保乙类 ): 重组人凝血因子 Ⅶа 泊沙康唑尼妥珠单抗索拉非尼拉帕替尼西达本胺阿比特龙氟维司群重组人干扰素 β -1Ь 依维莫司康柏西普雷珠单抗利妥昔单抗复方黄黛片

13 二特药介绍 ( 五 ) 特药管理三定管理 : 定点责任医师定点医疗机构定点零售药店选定的特药定点责任医师所在的医疗机构即为该患者的特药定点医疗机构定点医疗机构医保部门负责对特药的申请和使用进行审批备案特药销售采用定点医疗机构和定点零售药店双轨制

14 二特药介绍购药流程 : 患者选择在定点医疗机构或定点特药零售药店购药, 应在较长时期内保持购药渠道稳定性, 如有变动责任医师和医院医保部门应做好记录注明原因责任医师患者医院医保患者医院药房 1 开具处方 ; 2 填写申请评估表 1 审核条件; 2 申请评估表签字盖章, 留存取药

15 二特药介绍 ( 六 ) 支付标准一大病保险特药 1 价格 : 按照省统一谈判价格执行 ; 2 报销政策 : 中国人寿保险公司给予报销, 1 起付线 2 万, 报销比例 40%;2 起付线 1 万, 报销比例 40%( ) 二基本医保特药 1 价格 : 地西他滨达沙替尼吉非替尼埃克替尼重组人凝血因子 Ⅸ 和甲磺酸伊马替尼 6 种药品继续按照省统一谈判价格执行 ; 硼替佐米来那度胺厄洛替尼重组人血管内皮抑制素贝伐珠单抗曲妥珠单抗阿帕替尼 7 种药品执行国家谈判价格价格较昂贵的 14 种药品参照国家谈判价格执 2 医保支付范围 : 参保人发生的特药费用, 按照住院或门诊规定病种就医类别的政策标准进行支付对使用上述药品已进入赠药期的, 不属于医保支付范围, 医保基金不予支付

16 LOGO

17 大病保险特药报销窗口 1 大学生市中历下天桥槐荫 : 济南市社保局二楼大厅窗口, ; 2 历城高新 : 历城区社保大厅窗口 ( 花园路二号 ), ; 3 长清 : 中国人寿长清区支公司 ( 长清宾谷街 479 号 ), ; 4 商河 : 商河县社保大厅 ( 商河县鑫源路 35 号 ), ; 5 济阳 : 济阳县社保大厅 ( 济北街道开元大街 162 号 ), ; 6 平阴 : 平阴县社保大厅 ( 平阴县锦东新区劳动大厦二楼 ), ; 7 章丘 : 章丘市社保大厅 ( 绣水大街 4100 号 ), ;

18 4 用药相关规定 ( 六 ) 定点药店购特药的报销流程在定点药店取药时, 只能现金垫付后再进行现金报销

20 ( 七 ) 注意事项 1 报销政策: 大病保险特药居民报销比例为 40%; 基本医保特药报销政策为乙类先自付 40% 后的剩余部分进入统筹报销范围, 再根据住院或门规就诊的医院级别分不同比例进行报销 2 济南市居民医保为县区经办 (1) 备案盖章 : 居民医保参保人进行特药备案时, 需到参保所在区县进行盖章审核 (2) 特药现金报销 1 大病保险特药: 大学生市中历下天桥槐荫到济南市社保局二楼大厅, 其余县区的参保居民需到参保所在县区社保大厅人寿保险公司窗口 2 基本医保特药: 参保所在县区社保大厅特药现金报销窗口

21 4 政策规定特药 (17+27 种 ) 一 17 种大病保险特药序号通用名商品名剂型 / 规格 / 包装生产商 ( 供应商 ) 1 西妥昔单抗注射液爱必妥注射液,100mg/20ml*1 瓶默克雪兰诺有限公司 2 苹果酸舒尼替尼胶囊索坦胶囊剂,12.5mg*28 粒辉瑞投资有限公司 3 波生坦片全可利片剂,125mg*56 片 4 瑞戈非尼片拜万戈 40mg*28 片 5 甲磺酸奥希替尼片泰瑞沙 80mg*30 片 6 马来酸阿法替尼片吉泰瑞 40mg*7 片 30mg*7 片 7 克唑替尼胶囊赛可瑞 250mg*60 粒 200mg*60 粒英立 5mg*28 片 8 阿昔替尼片达 1mg*14 片 9 注射用依那西普恩利 25mg/ 支 10 尼洛替尼胶囊达希纳 200mg*120 粒 150mg*120 粒爱可泰隆医药贸易 ( 上海 ) 有限公司拜耳医药保健有限公司阿斯利康 ( 无锡 ) 贸易有限公司上海勃林格殷格翰药业有限公司辉瑞投资有限公司辉瑞投资有限公司辉瑞投资有限公司山德士 ( 中国 ) 制药有限公司

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