复旦大学與香港城市大學

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1 香港城市大学商学院 - 复旦大学管理学院工商管理博士 (DBA) 合作项目 City University of Hong Kong and Fudan University Doctor of Business Administration (DBA) Programme Application Form 申请入学报名表 DBA Application Form

2 贴照片处Application No. (For Office Use) Application Form for Admission to Doctor of Business Administration (DBA) Offered by City University of Hong Kong in collaboration with Fudan University 城大与复旦合作培养工商管理博士申请入学报名表 请用黑色或蓝色原子笔以中文清楚无误地填写申请表, 书写务必清楚端正 请对每个问题认真考虑后做出回答, 这些问题在对您的资历审查中也是相当重要的一部分 有关填报资料的运用及个人资料的查询, 请参阅大学守则 请把成绩单 / 附加文件之复印本连同申请表一并递交, 并于每页文件的右上方署名及写上护照 / 旅游证件号码 所递交之文件将不予退还 申请人须在大学要求时出示有关文件之正本以作核对之用 1. 个人资料 (* 请在适当方格内 ) FULL NAME IN ENGLISH ( 英文姓名, 须与护照上的英文写法相同, 并以英文大楷填写 ) Surname ( 姓 ): First/Other Names ( 名 ): 中文姓名 : 性别 : 男女出生日期 : 日 月 年 身份证号码 : 国籍 : 护照 / 旅行证件号码 : 户籍所在地 : 您是否城大毕业生 / 学员 *? 否是请提供学员号码 : CORRESPONDENCE ADDRESS IN ENGLISH ( 英文联络地址 ) 中文联络地址 : 邮编 : 日间联络电话 ( 内线 ) 手机号码 传真号码 电邮地址 DBA Application Form Page 1

3 2. 大学本科 / 高级学位学历 ( 请用英语从最近取得的学位开始填写, 并须附上文凭及成绩表的中 英文复印本 ) (I) 已取得 / 将取得之学历资格 由 ( 月 / 年 ) 至 ( 月 / 年 ) 学校名称及所属国家 / 地区 学位名称 全日制 / 兼读 获取 / 将获取学位日期 ( 年 / 月 ) DBA Application Form Page 2

4 3. 专业资格 ( 从最近取得的资格开始填写, 并须附上证明文件复印本 ) 颁授机构名称及所属国家 / 地区专业资格名称 ( 请详列属何种性质会员 / 循何种途径取得, 例如 : 考试或选举 ) 获取年份 4. 现在从事工作 工作单位名称 :( 中文 ) 职称 ( 职位 ):( 中文 ) ( 英文 ) ( 英文 ) 单位性质 : 政府 / 事业单位 国有 / 国有控股企业 私有 / 私有控股企业 外资企业 上市公司其他 ( 请注明 ) 单位规模 ( 员工人数 ): 公司年销售额 : 总资产 : 直属上司职位 : 加入此单位之日期 : 直接管辖下属人数 : 在此单位工作之年期 : 现时年薪 (RMB): ( 只作统计用途 ) 主要工作职责 : DBA Application Form Page 3

5 5. 全职工作经验 ( 由最近工作开始填写 ) 由 ( 月 / 年 ) 至 ( 月 / 年 ) 单位名称职称 ( 职位 ) 职责范围 至今 全职工作之总年期 ( 截至填表时间止 ) 年 个月 6. 咨询人资料请就您的申请提供两名咨询人的姓名及联络地址 ( 其中一人为学术界人士 ) 附页之推荐书乙部应交由咨询人填写, 并由咨询人密封后直接寄交回复旦大学 咨询人姓名职称 ( 职位 ) 工作单位名称及地址 DBA Application Form Page 4

6 7. 补充资料 ( 请提供任何您认为有助校方考虑您的申请的资料, 例如曾发表之研究文献等 ) 8. 研究项目大纲 ( 字 ) (i) 请列出您有兴趣及相信可作为研究项目的范畴, 如 ( 请以 号标示 ) 财务金融 产业经济 管理科学 会计 企业管理 市场营销 统计 信息管理 / 系统 其他 ( 请注明 ) (ii) 请阐述该研究项目对您工作单位在决策上的重要性及可为工作单位或行业带来什么贡献 ( 可另页书写 ) DBA Application Form Page 5

7 9. 声明 ( 请在签署前详阅以下资料 ) 9.1 本人声明就本申请所填写及提供的所有资料包括附上的证明文件均属完整及正确无误 ; 本人并同意在校方要求时将会提供文件正本供核实 本人明白此等资料将会用于考虑本人的申请 本人明白及接受在理解和填报此申请表的过程中, 若蓄意或不慎填报不真实或不完全的资料, 不论本人是否已接纳录取或已正式注册就读课程, 本人之入学资格会被取消及 / 或被开除学籍, 而所付学费亦不获退回 9.2 本人授权校方使用本人申请时提供的资料, 就入学申请在不同程序下作相应处理及向本人提供校方不时更新的资料 9.3 本人授权校方可向有关机构查询及取得有关本人学历 考试成绩及专业资格的资料 9.4 本人授权校方可向有关机构查询及取得有关本人工作履历的资料 9.5 本人授权校方可使用本人的申请资料及学历证明文件以查证本人之申请资格 9.6 本人明白一经录取后, 有关资料将被存档作学员纪录的一部份, 香港城市大学及复旦大学可根据学校规定使用该等资料作学术或行政上之用途 9.7 本人明白在接受了香港城市大学及复旦大学的考查, 并被录取之后, 我将在学习期间严格遵守校方的一切规章制度 9.8 本人明白并同意校方的规定, 所有已付的费用均不会被退回或转移予他人 9.9 本人明白, 若本人成功修毕本课程, 并符合香港城市大学的有关规定, 将获得香港城市大学于香港授予的工商管理博士 (DBA) 学位 9.10 本人明白香港城市大学的 DBA 学位为境外香港特别行政区高等学校颁发的学位 本人会自行了解和跟进内地个人境外学位证书认证 ( 如适用 ) 的相关规定 申请人签署 : 日期 : 递交申请表前, 请检察及确定您是否已完成以下事项 : 于报名表上签名及填上日期 提供证书 成绩表及其他所需的证明文件之复印本 提供研究项目大纲 将推荐书交给咨询人填写, 并要求咨询人以密封形式将推荐书直接寄交回复旦大学 未能提供完整资料的申请将会延迟处理 请将填妥之表格及有关附件于截止报名日期前交回复旦大学管理学院或香港城市大学商学院下列地址 : 地址 : 复旦大学管理学院 DBA 项目 ( 上海市杨浦区国顺路 670 号李达三楼 201 室, 邮编 :200433) 联系人 : 顾丹老师电话 : 传真 : 或地址 : 香港城市大学商学院 DBA 项目 ( 香港九龙达之路学术楼 ( 三 ) 12 楼 室 ) 联系人 : 陈彩霞老师电话 : 传真 : 完 - DBA Application Form Page 6

8 机密 Application No. (For Office Use) 咨询人推荐书一 致申请人 : 请填写甲部并将推荐书交咨询人填写乙部 申请人需获两名咨询人推荐, 而其中一人最好为学术界人士 致咨询人 : 请填妥乙部并将推荐书直接寄交回复旦大学管理学院下列地址 : 地址 : 复旦大学管理学院 DBA 项目 ( 上海市杨浦区国顺路 670 号李达三楼 201 室, 邮编 :200433) 联系人 : 顾丹老师电话 : 传真 : 甲部 : 由申请人填写 (* 请将不适用删去 ) 申请人姓名 : * 先生 / 小姐 报读课程 : 工商管理博士 (DBA) 学部 : 商学院 乙部 : 由咨询人填写 (* 请将不适用删去 ) 咨询人姓名 : * 教授 / 先生 / 女士 / 小姐职称 ( 职位 ): 工作单位 / 学院名称及地址 : 电话 : 传真 : DBA Referee s Report Form

9 乙部 : 由咨询人填写 ( 续 ) Application No. (For Office Use) 申请人姓名 : 1. 您与申请人认识多久及如何认识? 2. 请根据以下各项资料给予您对申请人的评估 ( 请在适当方格内 ) 项目 专业 / 事业成就 优异 ( 最高 5%) 很好 (6% - 15%) 好 (16% - 25%) 尚可 (26% - 50%) 普通或以下 ( 低于 50%) 无从判断 对其工作范畴及所属行业具备之知识进行独立学术研究之能力 分析能力 原创思考 毅力 主动性 3. 其他评语或资料有助校方甄别申请人是否适合修读 DBA 项目, 如有需要可另页书写 : 4. 您会否推荐申请人修读拟申请之 DBA 课程? ( 请在适当方格内 ) 极力推荐可以推荐不予推荐 咨询人签署 日期 附注 : 此推荐书乃机密文件, 请勿交予申请人 为免延误, 请您于收到表格后一个月内, 填妥有关资料, 直接寄交复旦大学 ( 联络地址见首页 ) 谢谢! DBA Referee s Report Form

10 机密 Application No. (For Office Use) 咨询人推荐书二 致申请人 : 请填写甲部并将推荐书交咨询人填写乙部 申请人需获两名咨询人推荐, 而其中一人最好为学术界人士 致咨询人 : 请填妥乙部并将推荐书直接寄交回复旦大学管理学院下列地址 : 地址 : 复旦大学管理学院 DBA 项目 ( 上海市杨浦区国顺路 670 号李达三楼 201 室, 邮编 :200433) 联系人 : 顾丹老师电话 : 传真 : 甲部 : 由申请人填写 (* 请将不适用删去 ) 申请人姓名 : * 先生 / 小姐 报读课程 : 工商管理博士 (DBA) 学部 : 商学院 乙部 : 由咨询人填写 (* 请将不适用删去 ) 咨询人姓名 : * 教授 / 先生 / 女士 / 小姐职称 ( 职位 ): 工作单位 / 学院名称及地址 : 电话 : 传真 : DBA Referee s Report Form

11 乙部 : 由咨询人填写 ( 续 ) Application No. (For Office Use) 申请人姓名 : 1. 您与申请人认识多久及如何认识? 2. 请根据以下各项资料给予您对申请人的评估 ( 请在适当方格内 ) 项目 专业 / 事业成就 优异 ( 最高 5%) 很好 (6% - 15%) 好 (16% - 25%) 尚可 (26% - 50%) 普通或以下 ( 低于 50%) 无从判断 对其工作范畴及所属行业具备之知识进行独立学术研究之能力 分析能力 原创思考 毅力 主动性 3. 其他评语或资料有助校方甄别申请人是否适合修读 DBA 项目, 如有需要可另页书写 : 4. 您会否推荐申请人修读拟申请之 DBA 课程? ( 请在适当方格内 ) 极力推荐可以推荐不予推荐 咨询人签署 日期 附注 : 此推荐书乃机密文件, 请勿交予申请人 为免延误, 请您于收到表格后一个月内, 填妥有关资料, 直接寄交复旦大学 ( 联络地址见首页 ) 谢谢! DBA Referee s Report Form