主要内容 第一节我国循证医学发展概述 第二节循证医学实践步骤 第三节证据检索 第四节检索实例

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1 循证医学证据检索 张丽娟 Ph.D. 同济大学医学院

2 主要内容 第一节我国循证医学发展概述 第二节循证医学实践步骤 第三节证据检索 第四节检索实例

3 Cochrane 协作网 性质 : 国际性非赢利民间学术团体, 旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果, 并使其电子化 其评论文章的摘要在其网站上可以查到 hppt://www. cochrane.org 目的 : 通过制作 保存 传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果, 帮助人们制定证据的医疗决策

4 Cochrane 协作网

5 Cochrane Library

6 Cochrane 协作网

7 Cochrane 协作网标志

8 我国的循证医学 1999 年 3 月 31 日, 经国际 Cochrane 协作网指导委员会正式批准, 我国的循证医学中心注册成为国际 Cochrane 协作网的第十五个中心 总部设在四川大学华西医学中心 2004 年 4 月, 建立循证医学教育部网上合作研究中心, 下设北京 上海 广州三个分中心 上海分中心设在中山医院 8

9 1 中国循证医学中心

10 2 复旦大学循证医学中心

11 3 北京大学循证医学中心

12 4 兰州大学循证医学中心

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14 第二节循证医学实践的步骤 循证医学实践 : 结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决策的过程 循证医学实践的步骤 五步曲 : 1 提出问题 2 检索证据 3 评价证据 4 临床决策 5 后效评价 循证医学实践的前提 : 提出问题循证医学的关键 : 证据及其质量

15 1 提出临床问题 我们是否需要在日常医疗中对老年男性作前列腺癌的常规筛选检查? 问题 : 对一位无症状老年男性进行前列腺的特异抗原试验是否能减少其死于前列腺癌的危险? 费用效益如何? 一位 6 个月的男孩高热惊厥, 其母亲询问, 将来我的孩子可能发生癫痫吗? 问题 :6 个月的男孩高热惊厥后发生癫痫的概率有多大?

16 2 检索相关文献 根据提出的临床问题, 确定 检索词 利用各种权威的检索系统检索相关文献 原始研究 二次研究 从检索结果中找出与问题关系密切的资料, 作为分析评价之用 文献检索虽是循证医学实践中的一个环节, 但检索策略的制定很关键

17 证据检索 PubMed: 美国国立医学图书馆创建, 收集全球 70 多个国家和地区 3900 余种杂志 Cochrane Library: 每年四期, NGC

18 3 严格评价证据 应用临床流行病学及 EBM 质量评价标准, 从证据的真实性 可靠性 临床价值及其适用性作出具体的评价 如果收集的合格文献较多的话, 可以作系统评价 (systematic review) 和 Meta- 分析 (meta- analysis) 学习循证医学最好的方法是制作一篇系统评价

19 4 临床决策 将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据, 用于指导临床决策 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施 对于尚难定论并有期望的治疗措施, 可为进一步研究提供信息

20 5 后效评价 通过对患者的实践, 总结经验教训, 从中获益, 促进学术水平和医疗质量 的提高

21 第三节循证医学证据的检索 一循证医学数据库和综合性医学数据库 Cochrane Library OVID PubMed NGC

22 靠性 二临床研究结论的可 级别临床研究结论可靠性 I 级随机对照试验的系统评价或 Meta- 分析最高, 金标准 II 级单个的样本量足够的 RCT 可靠性较高, 建议使用 III 级设有对照组但未用随机方法分组 ( 非随机对照研究 ) 有一定的可靠性, 可以采用 IV 级无对照的病例观察可靠性较差, 可供参考 V 级个人经验和观点可靠性最差, 仅供参考

23 三证据的主要类型 1 原始研究证据 (primary research evidence) 2 二次研究证据 (secondary research evidence) (1) 系统综述 (systematic review,sr) (2) Meta 分析 (Meta analysis)

24 (3) 临床实践指南 (clinical practice guidelines,cpg) (4) 临床决策分析 (clinical decision analysis) (5) 临床证据手册 (handbook of clinical evidence) (6) 卫生技术评估 (health technology assessment,hta) (7) 卫生经济学 (health economics) 研究

25 1. 系统评价 (Systematic Review) 与 Meta- 分析 是针对某一具体临床问题, 全面搜集相关文献, 并从中筛选出符合标准的, 运用统计学的原理和方法, 对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献 [ 例 ] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗地位不明确 存在争议 20 世纪 90 年代, 有 meta 分析明确表明 : 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人

26 课题背景研究目的检索策略选择标准数据搜集与分析 主要结果 结论

27 2. 随机对照实验 (Randomized Controlled Trial) 是指采用随机分配的方法, 将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组, 然后接受相应的实验措施, 在一致的条件环境中同步研究, 对实验结果进行测试和评价 [ 例 ] 高血压最佳治疗 (HOT) 随机对照实验目的 : 寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性 方法 : 入选病人 18790,26 个国家 平均随访 3.8 年结论 : 舒张压 82.6mmHg, 收缩压 138.5mmHg 时主要心血管事件的危险性最低 小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率

28 3. 临床实践指南 (Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题, 系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 [ 例 ] 乙型肝炎临床实践指导 AASLD ( 美国肝脏病学会 )

29 临床实践指南

30 四证据检索 Cochrane Library PubMed National Guideline Clearinghouse

31 1 Cochrane 协作网 性质 : 国际性非赢利民间学术团体, 旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果, 并使其电子化 其评论文章的摘要在其网站上可以查到 cochrane.org 目的 : 通过制作 保存 传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果, 帮助人们制定证据的医疗决策

32 Cochrane 协作网

33 Smoking and lung cancer

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37 Cochrane Library 的检索 检索方式 数据库列表 37

38 Cochrane Library 的检索 简单检索 高级检索 主题词检索 38

39 Cochrane Library 高级检索界面 例 1: 急性心肌梗死的溶栓治疗 1. 输入检索词 2. 选择欲检字段 4. 点此进行检索 3. 选择欲检索数据库

40 获取摘要 检索结果

41 文摘格式 免费摘要, 授权用户可查看全文

42 2 PubMed 数据库

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44 2 PubMed 数据库

45 输入关键词

46 临床实践指南 National Guideline Clearing house (NGC) NGC 是由 Agency for Healthcare Research & Quality American Medical Association 和 American Association of Health Plans 主办的循证医学临床实践指南数据库 提供全文 有检索 浏览和比较等功能

47 选择要比较的指南, 并加入集合中 47

48 选择要比较的指南, 进行比较

49 指南比较结果 49

50 第四节循证医学实例

51 检索实例 一名内科医生在临床实践中提出问题 : 是否能够将溶栓联合冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞, 目前有无充分的相关证据?

52 选词 急性心肌梗塞 (Acute myocardial infarction) 血栓溶解疗法 (Thrombolytic therapy) 急诊冠状动脉介入治疗 ( Percutaneous coronary intervention)

53 数据库的选择 National Guideline Clearinghouse PubMed 53

54 NGC 将检索词输入相应位置, 点击 Search 进行检索

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57 点击指南标题即可看到全文

58 PubMed 1. 在检索框中输入 Acute myocardial infarction, 点击 GO, 即可得到检索结果 2. 然后, 再返回此界面分别在检索框中输入 Thrombolytic therapy ; Percutaneous coronary intervention 进行检索

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62 循证医学实践举例 病例 : 男性,45 岁, 有慢性乙肝史 15 年因 乏力 腹胀 少尿 2 周 入院 初步诊断 : 慢性乙肝, 肝硬化胃镜发现 食管静脉中度曲张

63 提出问题 : 的危险性有多少? 食管静脉曲张首次破裂出血 什么预防措施最好?

64 寻找证据 : 检索了中国医院数字图书馆, Cochrane 图书馆 PubMed 等电子信息资源 关键词 : 门脉高压, 食管静脉曲张, 预防措施 portal hypertension esophageal variceal bleeding, medical and surgical prevention.

65 结果 : (1) 首次出血危险性 ( 既往无出血史者 ): 破裂出血的发生率 % 首次出血的病死率 %-50% 首次出血的危险因子 (risk factors)--- 肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值 (HVPG) >1.6kPa(12mmHg)

66 (2) 预防首次出血的临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间的比较 : 不理想 Meta- 分析 (4 项 RCT): 出血的发生率明显降低 (OR 0.31), 但生存率降低, 病死率提高 (OR1.6) 慢性或复发性脑病明显增加 (OR2.0) 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta- 分析 ( 20 项临床试验 ): 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.

67 曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好最新 Meta- 分析 ( 5 项临床试验 ): 首次出血的 OR( 95%CI) 为 0.36 (0.26~0.50),NNT 为 4.1 β 受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较 : 好 Meta- 分析 ( 9 项临床试验 ): 排除 1 项异质性研究后, 减少出血的 OR 0.54(0.39~0.74),NNT:11 死亡率降低的 OR 0.75( 0.57~1.06)

68 严格评价证据 : 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价, 结果是文章的真实性和可靠性都很好

69 应用证据 : 这个研究纳入的患者与该患者相似 医师将这些最新研究结果告知患者后, 患者感到很满意

70 防止初次出血的发生 ( 结论 ): 首选 : 1.β 受体阻滞剂便宜, 简单, 防止胃黏膜出血 2. 曲张静脉套扎术 : 安全的治疗,β 受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施 3. 分流手术 : 预防出血, 但增加病死率和肝性脑病 4. 硬化剂治疗 : 疗效较差, 费用昂贵, 有潜在危险性