義守大學醫務管理學系碩士在職專班

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1 義守大學醫務管理學系碩士在職專班 Executive Master Program Department of Healthcare Administration I-Shou University 碩士論文 壓瘡防護流程介入對降低手術病人壓瘡之成效分析 Pressure Ulcer Prevention Procedure on Reducing Incidence and Rank of Pressure Ulcer in Patients with Surgery 指導教授 : 高家常 研究生 : 黃梅藍 博士 中華民國一 四年六月

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3 謝辭 臨床工作中有非常多的事務值得深入探討 研究及改善 礙於工作繁忙, 以及本身不擅於研究撰寫, 始終沒有勇氣踏進研究領域 感謝我的指導教授高家常博士, 花費大量的時間了解與支持我, 並且肯定此研究對改善臨床照護是有幫助的, 進而一步一步引導我正確的研究觀念與架構 因為研究過程及撰寫邏輯思維不成熟, 所以常常遇到盲點與挫折, 透過高老師不斷的修正與鼓勵, 最後完成研究 老師常說 : 觀念正確最重要, 有了正確的觀念, 對於我往後的論文寫作就會容易許多 另外要感謝譚炳恆博士 黃惠滿博士, 在論文口試期間不吝賜教, 提出中肯 客觀的問題與建議, 使得本研究得以修正 完備 在論文寫作過程中, 同窗好友季平提供研究書寫相關資料, 同事依玲 秀民提供研究資料, 同時給予我莫大的精神支柱及實質上的協助 當然, 特別一提的是我摯愛的先生楊文通, 在論文寫作上給了我最大的支持, 承擔所有家務及孩子接送等等, 讓我無後顧之憂念完研究所 此外, 女兒婷雲 兒子森宇的陪讀, 母親的關心, 大姊 二姊的鼓勵, 都讓我感激萬分, 由於你們的關心支持, 才能讓我遇到挫折時仍有動力繼續前行, 在此感恩 i

4 摘要 研究背景 : 壓瘡 (pressure ulcer) 是臨床照護重要的品質指標之一 手術中壓瘡占所 有壓瘡發生率之 12-66%, 手術中壓瘡除了增加病患住院天數與醫療成本外, 也 衝擊醫院的醫療照護品質 研究目的 : 探討手術中壓瘡防護流程介入對降低手術中壓瘡發生率與壓瘡等級之成效 研究方法 : 採病歷回溯方式收集在南部某一教學醫院之手術室比較手術中壓瘡防護流程介入前三個月 (n= 101) 與後三個月 (n= 130) 的壓瘡發生率與壓瘡等級 選擇標準為 :20 歲以上 採全身麻醉 手術時間大於或等於四小時 接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮瓣縫合的病人, 或是神經外科行腰椎融合 - 後融合採俯臥手術的病人 手術前沒有壓瘡 資料分析包括 : 人口統計學 疾病史和手術相關因素, 分析方法有描述性統計 卡方檢定 t-tests ANOVAs 研究結果 : 介入前後兩組與六組之間在年齡 性別 Hct Hb BMI 手術時間 手術姿勢 ( 平躺或俯臥 ) 慢性疾病( 高血壓 糖尿病 ) 等變項沒有顯著差異 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前三個月的壓瘡發生率依序為 : 9.5% (2/42),3.7%(1/27), 6.3%(2/32); 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入後三個月的壓瘡發生率, 依序為 : 25.0%(9/36),17.0%(8/47),8.50%(4/47) 執行 PUPP 前 4.95% (5/101) 較執行後 16.2%(21/130) 的壓瘡發生率顯著增加 (Chi-square=5.70,p =0.03); 但六組間並無顯著差異 PUPP 介入前壓瘡等級中一級有 3 位, 二級 1 位, 三級 1 位 ; PUPP 介入後壓瘡等級下降, 皆為一級 結論 : 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入可以降低手術中壓瘡發生率與壓瘡等級 關鍵詞 : 手術中壓瘡 壓瘡防護流程 接受手術病人 ii

5 Abstract Background: Pressure ulcer (PU) is a quality indicator in healthcare organizations. PU does not only elevate health costs but also threats medical quality. About % of peri-operative patients may experience PU. Objective: The objective of the study was to compare the incidences of PU between before and after implementation of the pressure ulcer prevention procedure (PUPP) in patients receiving surgery. Methods: This study was a comparison with retrospective research design. Data were collected from medical records 3-month before (BI, n=101) and 3-month after (AI, n=130) implementation of the PUPP at a hospital in southern Taiwan. PUPP was a standard of operation procedure developing for reducing perioperative PU. Subjects were above 20-years old, receiving a Microsurgical Reconstruction in Head Neck Using Free Flaps or a Spinal Posterior Surgery, at least 240 minutes of time of surgery and no PU occurrence before surgery. Data included demographics, disease history, and operation attritions. Analytical strategy included descriptive statistics, Chi-square, t- tests, and ANOVAs. Results: There were no significant differences in age, gender, Hct, Hb, BMI, time of surgery, surgical position (supine/prone), and chronic disease (Diabetes Mellitus/hypertension) between AI and BI groups and cross the six months. The incidence of the PU at the consequent months were 9.5%(2/42), 3.7%(/127), 6.3%(2/32), 25.0%(9/36), 17.0%(8/47), and 8.5% (4/47). The incidence of PU of AI (4.95% [5/101] was higher than those of BO (16.2% [21/130]; Chi-square=5.70, p =0.03). All the PU in the AI group demonstrated at rank I (n=21); whereas, those in the BI group demonstrated at rank I (n=3) and rank II and III each (n=1). Conclusion: PUPP is promise of effective for this study. Continue studying on PUPP to prevent the incidence and rank of PUPP is need. Key words: peri-operative pressure ulcer, pressure ulcer prevention procedure, patients with surgery iii

6 目次 第一章緒論...1 第二章文獻查證...2 第一節壓瘡定義與病理變化...2 第二節壓瘡分級系統與處置...3 第三節壓瘡形成的危險因子...7 第四節手術中病人壓瘡行程之危險因子...10 第五節手術中壓瘡的預防...14 第六節手術中壓瘡防護流程...18 第三章研究方法與步驟 第一節研究設計...19 第二節樣本來源...20 第三節介入措施...21 第四節收案過程...23 第五節資料收集...24 第六節資料處理與分析方法...25 第四章研究結果...27 第一節基本資料分析...27 第二節壓瘡發生率...30 第三節壓瘡等級...31 第四節壓瘡部位...32 第五章討論與建議...33 第一節討論...33 第二節研究限制...35 第三節建議...36 參考文獻...37 中文部分...37 英文部分...39 iv

7 附件...42 附件一 Braden 壓瘡危險因子評估表...42 附件二手術中壓瘡防護流程...43 附件三皮膚完整性檢查表...44 v

8 表次 表 2.1 壓瘡定義一欄表...2 表 2.2 壓瘡分及一欄表...5 表 2.3 壓瘡病理變化及處置...6 表 2.4 國內外學者對探討壓瘡危險因子相關文獻彙整...7 表 2.5 國內外文獻對手術中病人壓瘡危險因子之探討...10 表 2.6 手術中壓瘡危險因子及其機轉...13 表 2.7 預防手術中病人壓瘡之相關文獻...14 表 2.8 手術中壓瘡預防措施...17 表 3.1 手術中壓瘡防護流程介入前 後各階段時間及人數..24 表 4.1 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前 後收案者特質描述分析...28 表 4.2 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前 後收案者特質描述分析...29 表 4.3 Phase Ⅳ 手術時間大於十小時個案及壓瘡部位...30 表 4.4 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前 後壓瘡等級...31 表 4.5 手術中病人壓瘡部位...32 vi

9 圖次 圖 2.1 美國 NPUAP 2014 年壓瘡分級...4 圖 2.2 平躺手術病人容易發生壓瘡部位...11 圖 2.3 手術前消毒...12 圖 2.4 平躺手術臥位準則...15 圖 2.5 耳鼻喉科頭頸部手術病人手術姿勢...15 圖 2.6 俯臥手術病人容易發生壓瘡部位...16 圖 2.7 麻醉中的病人使用滑板轉換床鋪...17 圖 3.1 壓瘡防護流程介入對降低手術病人壓瘡之概念架構圖.19 圖 3.2 介入措施進行序列...21 圖 3.3 壓瘡測量公式...26 圖 4.1 各時期壓瘡發生率...30 vii

10 第一章緒論 壓瘡 (pressure ulcer) 是臨床照護重要的品質指標之一 ( 台灣醫院評鑑暨醫療品質策進會, 2011) 手術中壓瘡(perioperative pressure ulcer) 是指在手術過程中的各項原因造成病人局部組織受到壓力所產生的損傷 手術中壓瘡占所有壓瘡發生率之 12-66% ( Primiano et al., 2011; 張 陳 陳,2007; 李 藺 翁 林 蔡, 2012), 研究顯示 : 手術室壓瘡除了增加病患住院天數與醫療成本外, 也衝擊醫院的醫療照護品質 ( Beckett, 2010;Cox, 2011) 綜合過去有關於手術是壓瘡發生的危險因子包括 : 外在因素 ( 如 : 手術長時間手術 麻醉與特殊的手術臥位 皮膚潮濕 血液動力學改變 移動病人不當 固定不動 ) 內在因素( 年齡老化 營養不良 活動障礙與知覺耐受能力下降 慢性疾病 心智狀態 失禁 ) 與前述兩項因子的交互作用 (Cheery&Moss, 2011) 研究進一步顯示接受長時間手術 ( 4 小時 ) 較接受非長時間手術 (<4 小時 ) 病患發生二期或二期以上壓瘡的比率多出一倍 (Primiano et al., 2011), 相關文獻針對預防病患手術後壓瘡建議如 : 手術前輔助用物準備齊全 使用脂肪墊預防壓瘡 改善鼻彎管氣管內管固定方式 訂定手術室壓瘡防護流程 縮短手術時間 (Minnesota Hospital Association, 2013; 李等,2012; 吳 郭 陳 張,2014) 手術室團隊成員依據避免手術中壓瘡發生之危險因子, 製作手術中壓瘡防護流程, 先就手術時間大於等於四小時之病人壓瘡率最高的兩個科別施行, 以期望在施行此流程後可減少手術中造成壓瘡的發生率及壓瘡嚴重程度 因此本研究目的為 : 探討手術中壓瘡防護流程介入, 對降低手術中壓瘡發生率 壓瘡處數與壓瘡等級之成效 1

11 第貳章文獻查證 本章文獻探討包括 : 壓瘡的定義與病理變化 壓瘡的分級系統及處置 壓瘡形 成的危險因子 手術中病人壓瘡形成之危險因子 手術中壓瘡的預防 手術中壓瘡 防護流程 第一節壓瘡的定義與病理變化 不同組織與個人對於壓瘡 (pressure ulcer) 有不同的定義, 有關壓瘡定義歸納於表 2.1 表 2.1 壓瘡定義一欄表組織 / 個人年份定義 美國健康照護政策及研發局 (Agency for Health Care Policy and Research AHCPR ) 歐洲壓瘡諮詢委員會 (The European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP ) 美國國家壓瘡諮詢委員會 (National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP ) 2013 身體局部組織受到不能移除的壓力, 導致淺在性的組織損傷, 壓瘡發生病理原因在於組織動脈的周圍壓力大於 30-32mmHg 及靜脈周圍壓力大於 12mmHg 時會造成微血管狹窄, 阻斷局部血流供應, 形成局部缺血及壞死 2013 侷限於皮膚及皮下組織的損傷, 其損傷是由壓力 剪力及摩擦力或三者合成的因素所造成的 2014 是骨頭突出處, 因受到重壓或剪力或摩擦而導致皮膚及其下方組織的局部受損 于等 2014 壓瘡為人體局部組織因過長時間之 局部壓力而影響血液循環, 導致皮層 之病理變化 換言之, 壓瘡是人體局部組織尤其是骨凸處, 因長時間重壓影響血液循環, 或剪力或摩擦力導致皮層之病理變化 2

12 第二節壓瘡的分級系統及處置 在臨床照護壓瘡傷口時, 醫護人員運用壓瘡分期系統來評估組織受損程度, 描述與紀錄傷口情況, 以及專業人員之間的溝通 自從 2007 年美國國家壓瘡諮詢委員會 (NPUAP) 發表新的壓瘡分類後, 在 2009 年與歐洲壓瘡諮詢委員會 (EPUAP) 達成共識, 至此, 全世界除了日本的壓瘡分類外, 對於壓瘡的分類已幾乎被統一 美國 NPUAP (2014) 提出壓瘡的分類共計為四級, 說明如下 : 第一級 : 皮膚發紅, 表皮完整無損, 壓力除去後 30 分鐘, 局部發紅現象仍存在 在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失, 通常位於骨頭突出處, 這是皮膚潰瘍的先兆表徵 若局部顏色和周圍皮膚不一樣時就需注意, 此部位可能摸起來會痛 硬 熱 冰等和周圍皮膚不一樣的感覺, 在皮膚顏色較深的病人可能需要更加小心評估 第二級 : 表皮完全損失及部份真皮損失, 為一個表淺開放的潰瘍, 傷口底部是紅或粉紅的, 發亮或乾的, 沒有壞死組織, 為充滿漿液完整沒破, 或破掉的水泡 排除一些人為的擦傷, 抓傷, 尿布疹等皮膚損傷 第三級 : 全層皮膚缺損, 可看到皮下脂肪, 但肌肉 骨頭 韌帶沒有被暴露出來, 出現壞死組織, 傷口狀似火山口或披覆痂皮, 有漿液或血液滲出, 但不阻礙傷口深度的觀察, 在不同解剖位置其深度會不一樣 在鼻樑, 耳朵, 後腦杓, 腳踝等處沒有皮下脂肪, 其三度壓瘡可以非常淺, 在脂肪很多的部位, 則可能會很深, 可能有口袋或隧道形成, 骨頭及韌帶是不可被看到或摸到 第四級 : 深陷的潰瘍性傷口, 全層皮膚缺損, 並暴露出骨頭, 韌帶, 或肌肉, 在傷口床上或可見壞死組織及痂皮, 通常會有口袋及 n 隧道 上述四級分類, 美國 NPUAP (2014) 將壓瘡分級之皮膚如圖 2.1 3

13 圖 2.1 美國 NPUAP 2014 年壓瘡分級圖 另外也有臨床專家在此四期中加上比較難以判定的 無分級 與 疑似深部組織損傷 兩大類, 補充說明如下 : 1. 無法分級 :(Unstageable/Unclassified) 全層皮膚組織缺損, 並且傷口底部被腐肉 slough 或焦痂 eschar 覆蓋, 導致無法評估潰瘍的深度 直到足夠的腐肉或焦痂被清除, 露出傷口的底部及真正的深度, 就可確認傷口級數 2. 疑似深部組織損傷 (Suspected Deep Tissue Injury, SDTI) 由於潛在的壓力或剪力, 導致軟組織損傷, 局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的, 或出現充血的水泡 與周圍皮膚比較, 可能呈現疼痛 硬 糊稠 鬆軟 溫暖或冰冷的感覺 綜合上述分類另彙整壓瘡分期一覽表見 ( 表 2.2) 4

14 表 2.2 壓瘡分級一覽表 分類 Shea 分類 ( 引自于,2014,p 235) Yarkony-Kirk 分類 ( 引自于,2014,p 235) 美國壓瘡諮詢委員會 NPUAP (2014) 內容 1 限制在表皮 真皮部分, 包括發紅的區域 2 從真皮到皮下脂肪層 3 深入肌膜 4 潰爛至骨頭 5 傷口表皮閉合, 但皮下有大空洞經由小竇相通 1 皮膚發紅區 a. 持續發紅超過 30 分鐘, 但未超過 24 小時 b. 持續發紅超過 24 小時 2 表皮或真皮潰瘍, 未牽涉到皮下脂肪 3 潰瘍區深入皮下脂肪, 但未傷及肌肉 4 潰瘍區深入肌肉層, 但未深到骨頭 5 傷口牽涉到骨頭但未侵犯關節區 6 傷口牽涉到關節區 第一級 : 皮膚發紅, 表皮完整無損, 壓力除去後 30 分鐘, 局部發紅現象仍存在 第二級 : 表皮完全損失及部份真皮損失, 為一個表淺開放的潰瘍, 傷口底部是紅或粉紅的, 發亮或乾的, 沒有壞死組織, 為充滿漿液完整沒破, 或破掉的水泡 第三級 : 全層皮膚缺損, 可看到皮下脂肪, 但肌肉 骨頭 韌帶沒有被暴露出來, 出現壞死組織 第四級 : 深陷的潰瘍性傷口, 全層皮膚缺損, 並暴露出骨頭, 韌帶, 或肌肉, 在傷口床上或可見壞死組織及痂皮, 通常會有口袋及隧道 壓瘡的形成是因為外在壓力阻塞微血管, 造成組織局部缺血 如果壓力在短時間被移除, 血液會再度回流並且使皮膚呈現發紅狀態, 皮膚發紅是因血管受傷, 血液外滲到組織, 通常一小時候可以回復正常, 這種現象為潛在性壓瘡, 也被形容為蒼白性發紅 (blanchable erythema), 是一種補償機轉 ( 台灣臨床成效指標系統 Taiwan Clinical Performance Indicator TCPI, 2013) 蒼白性發紅是一種早期的壓力指標, 持續壓力時間以及壓力的強弱, 影響組織損傷的程度 (Walton- Geer, 2009) 5

15 當充血現象一直持續, 二小時內無法回復, 施以指壓皮膚部位會變白, 就要懷疑 組織正遭受破壞, 或組織已經受損 血液被阻斷無法供應肌肉層氧氣與養分時, 會導致皮膚壞死甚至組織壞死 ( 周 楊 馮,2009) 皮膚組織損傷可能在手術後數小時內至手術後三天出現, 根據美國 NPUAP 的壓瘡分類, 第一期壓瘡發生時即刻給予減除或是分散已經發紅皮膚的壓力, 可 以預防皮膚進一步受到傷害 二期以上壓瘡則需要傷口照護, 第二期壓瘡傷口癒 合的時間平均為 天, 而第三期及第四期的壓瘡傷口癒合則需要 8-10 週以上 ( 周等,2009) 壓瘡不僅造成病人不適, 同時增加感染併發症 ( 如局部膿瘍 敗 血症及骨髓炎 ) 的風險, 進一步威脅到生命 ( 于等,2014) 綜合壓瘡造成皮膚損傷的類型 呈現的病理變化及壓瘡所需的處置, 歸納後 呈現於表 2.3 表 2.3 壓瘡病理變化及處置 類型 長時間的壓力 處置 Hyperemia ( 充血 ) 可能小於 30 分鐘 可能 1 小時內自行回復 Ischemia ( 缺血 ) 2-6 小時 可能需要 36 小時回復 Necrosis ( 壞死 ) 大於 6 小時 可能需要血管手術傷口照護 微血管阻塞, 血栓形成 Ulceration ( 潰瘍 ) Necrosis 後 2 週內 可能需要血管手術傷口照護 預防勝於治療, 若能早期評估出病人現有以及潛在的危險因子, 將能提供預防性護理措施並加以防範 ( Coleman et al., 2014), 如此即可降低壓瘡發生率與壓瘡分期, 減輕病人疼痛不適, 並提升手術照護品質 ( 張等,2007 ), 更能減少醫療成本的支出 (Manzano et al., 2010;Connor, Sledge, Bryant-Wiersema, Stamm, &Potter, 2010 ) 6

16 第三節壓瘡形成的危險因子 綜合國內外學者對於探討壓瘡危險因子之相關文獻, 彙整於表 2.4 表 2.4 國內外學者對探討壓瘡危險因子相關文獻彙整 作者年份危險因子 Walton -Geer 2009 手術時間, 麻醉種類, 手術後體溫, 手術中血壓, 個人活動能力, BMI, 營養, 過去病史, 皮膚狀況 / 循環, 老人 周等 2009 年齡,BMI, 血中白蛋白,Braden 量表得分 Connor et al., 2010 年齡 動脈血壓下降 行動不便 / 活動 神經功能缺損 營養不良 BMI 失禁 羅等 2012 病人精神狀態, 排便情形, 活動性 / 可動性, 局部感覺, 皮膚狀況 / 循環及營養 于等 2014 移動力與活動力衰退, 感覺知覺下降, 潮濕浸潤, 摩擦力與剪力, 老年, 營養不良 根據文獻查證歸納出, 壓瘡的危險因子歸因為外在因素方面包括 : 病人固定不 動 知覺及感覺異常 摩擦力與剪力導致, 內在因素包括 : 皮膚濕度與溫度 組 織灌流情形 ( 包含糖尿病 ), 營養不良 吸菸 年齡, 分述如下 一 病人固定不動 (Immobility) 當病人的能力受限無法更改姿勢時, 持續壓力時間以及壓力的強弱, 影響組 織損傷形成壓瘡的程度 (Walton-Geer, 2009) 二 知覺及感覺異常 (Sensory deficit) 正常情況下, 身體透過感覺系統偵查出局部持續壓力所引起的不適, 如疼痛 或麻木情形, 脊柱神經會將之傳導致大腦, 使身體自主或不自主地以更換姿勢或 轉移重力的方式, 以減除組織受損情形 但是當知覺與感覺程度改變時, 會影響 感受的功能 然而一些慢性疾病, 如糖尿病 腦中風等神經血管病變, 或老年性 失智或使用鎮靜劑 安眠藥, 都會造成病人知覺反應能力減弱而導致壓瘡形成 ( 于等,2014) 7

17 三 摩擦力與剪力 (Friction&Shear Force) 摩擦力是當皮膚與其接觸面行相反方向移動時產生的機械力量, 會導致表皮角質層剝落 ; 剪力的產生是由於同一個接觸面上, 有一個力量以滑動方式穿越另一個力量如 : 搖高床頭或病人處於一個非水平姿勢時, 剪力主要會影響固定在骨骼上的組織筋膜層, 進而影響筋膜層上的血管, 造成血管拉扯與扭曲, 影響組織血流 ; 最常發生在骨突處, 特別是尾骶骨處 (Walton-Geer, 2009; 于等,2014) 預防摩擦力與剪力產生的方式是搬運病人或協助更動病人姿勢時, 應避免拖或拉等不正確的移動翻身 (Sayar et al., 2009;Cherry et al., 2011) 四 皮膚濕度與溫度 (Moisture&Temperature) 過度排汗或是傷口滲液及失禁會使的皮膚潮濕皮膚浸泡變軟變弱, 導致表皮層的天然屏障變得薄弱 ( 于等,2014 ) 體溫每升高 1, 新陳代謝率與氧氣耗損提升 10%, 當壓力對組織已形成壓迫缺血時, 則氧氣需求量及細胞代謝廢物增加, 皮膚發生壞死機會因此提高 ( 于等,2014) 五 組織灌流情形 (Tissue perfusion) 當血管內血流減少, 血壓降低, 引起組織灌流受阻, 進而影響組織對於壓力的耐受度 影響組織灌流的因素說明如下 : 1. 服用某些藥物例如 :steroids vasoactive 等藥物所造成血管彈性改變 2. 慢性疾病例如 : 糖尿病 癌症 心血管疾病 周邊血管疾病 呼吸系統疾病 低血壓 (Walton-Geer, 2009 ) 病人由於周邊神經病變影響對壓力及疼痛的反應能力, 或因周邊血管疾病的組織灌流不足, 導致氧氣交換障礙等都是容易造成組織損傷的因素 (Walton-Geer, 2009; 于等,2014) 3. 營養不良 (Nutritional deficiencies) 營養不良的指標包含身體質量指數 (body mass index, BMI) 低血清白蛋白及血色素(Walton-Geer, 2009) 身體質量指數 (BMI)<19 時體脂肪少, 骨凸處更加凸出, 比較容易受壓 ;BMI>40 時體重過重, 壓迫神經血管, 造成組織灌流不足 血液中蛋白質及血紅素過低, 會造成滲透壓下降 組織間隙水腫, 攜氧能力不佳, 因而容易造成壓瘡 (Connor et al., 2010; 于等,2014) 8

18 4. 吸菸 (Smoking): 菸中尼古丁會造成周邊血管收縮, 吸菸者發生壓瘡之比例為非吸菸者的 4 倍 ( 于等,2014) 5. 年齡 (Age): 每個年齡層的病人都有可能發生壓瘡, 但是老化會導致皮膚表皮細胞增生變少 骨突處皮下脂肪變薄 彈性變差及真皮中微血管退化等一連串皮膚結構及功能的改變 皮膚修復機轉退化, 致使老年人更容易發生壓瘡 (Connor et al., 2010; 陳 張 張,2013) 9

19 第四節手術中病人壓瘡形成之危險因子 近年來醫療科技不斷提升, 微創手術 達文西手臂 銩雷射以及顯微手術等 新技術的介入, 延長手術時間同時也增加病人壓瘡形成之危險 (Aronovitch,1999), 國內外文獻對手術中病人壓瘡危險因子之探討彙整於表 2.5 表 2.5 國內外文獻對手術中病人壓瘡危險因子之探討 作者年份危險因子 李等 2006 與腫瘤大小 手術時間 手術使用輔助物 手術中溫毯溫度 術中舒張壓 <60mmhg 有關 Connor et al., 2010 BMI<19 或 >40, 知覺障礙老人, 麻醉方式, 手術方式, 病患姿勢 Walton-Geer 2011 摩擦力與剪力 皮膚潮濕 Cherry&Moss 2011 手術時間大於 2.5 小時, 麻醉方式, 麻醉藥物使血壓偏低, 低體溫, 使用血管收縮藥物 施 2014 與手術時間, 體溫低於 37, 舒張壓低於 60mmhg, 手術臥位,Braden 量表分數有關 Shaw et al., 2014 老人, 麻醉方式, 手術方式, 病患姿勢 長時間手術以及特殊手術姿勢會增加病人手術中壓瘡形成之危險 其他影響因子包括 : 增加摩擦力 剪力 皮膚潮濕 血液動力學改變 Braden 量表分數低於 16 分 ( 附件一 ), 分述如下 : 一 長時間手術長時間手術指手術時間大於 4 小時以上 ( 李等,2012), 其手術後病人壓瘡發生率為 4 小時以內手術的兩倍 (Walton-Geer, 2009), 美國明尼蘇達醫院協會 (Minnesota Hospital Association, 2013) 更將手術大於 3 小時定為壓瘡高危險群 4 小時以上長時間手術病人更容易發生二期或二期以上壓瘡 (Walton-Geer, 2009) 10

20 二 麻醉與特殊的手術臥位手術中安全合適的擺位可以讓手術範圍獲得最佳的暴露 麻醉人員和監測儀器有最近的距離來監測呼吸道的通氣情形 維護病患生理的安全, 並且可以避免不必要的暴露以維護病患尊嚴 (Beckett, 2010) 手術中的擺位不良會讓病患受到傷害, 短時間的傷害可能引發神經損傷, 長時間的傷害會造成深達四度的壓瘡 (McGlinch, Que, Nelson, & Wrobleski., 2006; 黃 潘 黃 陳,2011) 研究文獻指出外科手術病患的壓瘡發生率從 12%-66% 不等 (Stotts &Wu, 2007) 而其中 25% 的壓瘡是因手術引起 (Connor et al., 2010) 由於病人手術治療的特性, 如麻醉後固定不動 特殊手術臥位讓身體重量侷限在部分幾個受壓點等, 都增加了病人產生壓瘡的機率 1. 仰臥 (supine position) 病人平躺在手術台面朝上, 手掌朝上外展小於 90 度, 約束在手架上或朝向身體用壓手巾固定在體側, 雙腿平行伸展不交叉, 膝上 5 公分用約束帶固定 此時枕部 肩胛 手肘 薦椎 尾骶骨 足跟 最容易產生壓瘡, 若手臂外展大於 90 度可能會有臂神經叢受損 (McGlinch et al., 2006, 黃等,2011) 如圖 2.2 圖 2.2 平躺手術病人容易發生壓瘡部位 2. 俯臥位 (prone position) 俯臥擺位時需以脊椎支撐架支撐病人上半身的重 量, 雙手掌面朝下 肘部以海棉墊保護支撐 雙膝下方以脂肪墊保護, 下肢 足踝 足背以枕頭襯墊抬高, 促進下肢血液回流同時避免腳趾前端直接觸碰 11

21 手術床, 造成壓力點集中在腳趾前端, 膝膕處輔以安全帶固定保護 俯臥位其潛在的損傷是結膜水腫 角膜磨損 以及視網膜的局部缺血, 亦會造成心輸出量減少與肺血管的阻力增加, 通氣受限嚴重, 除非病患的胸和腹有被支托讓橫膈可以自由的運作才會降低其危險性 主要受壓部位以面部 ( 前額 眼 鼻 耳 頰 顴骨區 ) 鎖骨 胸骨 外側胸壁 手肘鷹嘴突 乳房 腸骨脊 男性生殖器 膝蓋 脛骨粗隆 足背 內側足踝 腳趾等部位為主 (McGlinch et al., 2006;Walton-Geer, 2009; 李等,2012) 三 摩擦力 (Friction) 剪力(Shear Force) 增加摩擦力是一種機械力量壓迫到表皮, 會導致表皮發生潰瘍的機率增加, 並造成表皮與上皮組織受損 剪力是當重力與摩擦力交互作用導致剪力的產生, 存在於體重所產生的重力, 以及病人與床表面間的摩擦力, 當病人處於平躺頭抬高的姿勢時, 背部是剪力與摩擦力承受最大的部位 ( 于等,2014) 四 皮膚潮濕 (Skin moisture) 皮膚潮濕屬於手術室環境中特有的危險因子, 手術前消毒藥水殘留 術中傷口大量沖洗, 造成液體蓄積於布單 俯臥或側臥時唾液流出浸潤皮膚等, 會造成皮膚潮溼及抵抗壓力能力下降 ( 于等,2014) 如圖 2.3 所示 圖 2.3 手術前消毒 五 血液動力學改變使用麻醉藥物引起血液動力學變化及手術使得病人血液及體液流失, 加上身體姿位改變, 也會引響血液填充壓力變小及血壓降低, 使得細胞缺氧情形加劇, 容易形成壓瘡 ( Walton-Geer, 2009) 12

22 六 Braden 評量表低於 15 分美國健康照護政策與研究機構 (Agency for Health Care Policy and Research AHCPR, 2003) 建議醫護人員可使用壓瘡危險因子評估量表 (Braden & Bergstrom, 1987) 以篩選易於發生壓瘡的病患 此評量表將壓瘡的危險因子分為二個因素分為六大類, 其評量表定義及評分方式如附件一, 第一個因素是壓力的強度及持續時間, 此包含移動 活動及知覺感受能力, 第二個因素為組織的耐受力, 包含潮濕 摩擦力 / 剪刀及營養 Braden 評量表所呈現壓瘡危險因子其評量總分為 6~23 分, 分數愈低代表發生壓瘡的危險性愈高, 評分在 15~18 分代表處於輕度危險 約有 50%~65% 會罹患壓瘡 ;13~14 分代表中度危險, 有 65~90% 的壓瘡罹患率 ; 評分 10~12 代表高危險群, 有 90% 以上會產生壓瘡 ; 評分低於 9 分則為非常高危險群 依照 Braden 量表評估手術室病人, 麻醉後評分介於 6 9 分, 屬於非常高危險群 ( 附件一 ) 綜合以上手術中發生壓瘡危險因子及其機轉並整理於表 2.6 表 2.6 手術中壓瘡危險因子及其機轉 危險因子長時間手術麻醉與特殊的手術臥位皮膚潮濕血液動力學改變移動病人不當固定不動 機轉疾病 精密儀器協助手術麻醉後特殊手術臥位讓身體重量侷限在部分幾個受壓點術前消毒藥水殘留, 術中冲洗液蓄積在布單麻醉藥物使用或是術中失血量增加拖或拉增加摩擦力及剪力麻醉後失去自主能力 參考相關文獻之後發現大多一致認為造成手術中壓瘡最緊急的危險因子就是 長時間手術 (Coleman et al., 2014), 再加上護理人員在照護病人時可能忽略評估以 及給予預防措施而導致病人在手術中發生嚴重的壓瘡 (Pinkney et al., 2014) 13

23 第五節手術中壓瘡的預防 收集彙整預防手術中病人壓瘡之相關文獻, 呈現於表 2.7 表 2.7 預防手術中病人壓瘡之相關文獻 作者 年份人數 結果 建議 Feng et al., 壓瘡發生率 0% 建議使用 Duoderm 作為保護墊以減少經鼻插管後鼻翼的疼痛 張等 壓瘡發生率由 9.5% 降至 7% 建議使用脂肪墊先以棉捲鋪上一兩層在放置病患皮膚下增加柔軟度避免潮溼及壓瘡發生 吳 無差異性 建議長時間脊椎手術使用脂肪墊預防壓瘡 李等 壓瘡發生率由 13.6% 降為 0.0% 使用水枕作為減壓輔助工具, 同時針對護理同仁進行壓瘡之教育與評估追蹤制度, 可有效改善長時間俯臥姿勢造成臉部壓瘡之發生 陳等 2013 壓瘡預防是一個多元問題, 若醫 療團隊不重視只由部分工作人員 來執行, 只會事倍功半 Minnesota Hospital Association 2013 建議至少有一位人員, 有一個標準監測模式, 於手術前 中 後期, 提醒團隊隨時注意病人皮膚狀態 預防壓瘡的方法, 為解除壓力的強度及持續的時間, 可從適當身體擺位及使用合適的減壓輔助工具著手 (Berlowitz, 2011) 但是手術中病人因為疾病 使用特殊精密儀器再加上特殊手術臥位, 導致手術時間長 身體重量侷限在部分幾個骨突處, 骨突處再與床褥之間相互擠壓形成壓迫點, 這些壓迫點便是最容易形成壓瘡的部位 因為手術無菌區域的考量, 無法每兩小時為其改變身體的受壓點, 增加壓瘡風險 若能在手術前特別加強保護, 盡可能減少剪力 摩擦力以及分散局部所承受的壓力, 便可降低手術造成壓瘡的機率 14

24 參考相關文獻整理出預防長時間手術壓瘡之注意事項如 : 適當的擺位 使用減壓輔助工具 預防摩擦力及剪力產生 製訂預防壓瘡標準作業流程, 如下所擬 : 一. 適當身體擺位平躺擺位安全注意事項包括 : 頭枕部 肘 薦骨及足跟等受壓處須有壓力點保護墊, 腰部給予支撐 手臂架位置與地面平行, 手臂架加護墊後高度與手術台等高, 伸展角度不可超過 90 手掌向上, 膝部加安全固定帶 ( 腳約束帶 ), 雙腿平行, 左右腳踝不可交叉重疊 (Walton-Geer, 2009), 如圖 2.4 圖 2.4 平躺手術臥位準則, 資料來源 (Walton-Geer, 2009) 接受耳鼻喉科手術病人在手術過程必須平躺以及使用墊肩來保持頭頸部伸展姿勢, 以方便手術進行 使得肩胛 背部 臀部和足跟成為身體重量受壓點, 特別是手術部位包含口腔, 改從鼻孔放置氣管內管, 使得鼻孔及鼻翼也成為受壓點, 如圖 2.5 圖 2.5 耳鼻喉科頭頸部手術病人手術姿勢 15

25 俯臥時病人應先採仰臥位, 待麻醉完成後, 再由四人將病人翻轉成俯臥位 ; 此時病人已喪失意識 骨骼肌肉等自主能力情況下, 須注意頭部的支撐並避免氣管內管滑脫, 輔以馬蹄形脂肪墊支撐, 保護眼 耳朵與呼吸內管勿受壓, 使頸部及脊椎保持一直線, 理想脊椎手術擺位應有助於顯露脊椎神經與脊柱的手術視野 避免增加腹部壓力, 導致脊椎靜脈充血而增加手術中出血情形 對於重要結構的傷害降到最低及提供麻醉病人足夠的換氣 (Schonauer, Bocchetti, Barbagallo, Albanese, & Moraci., 2004), 如圖 2.6 圖 2.6 俯臥手術病人容易發生壓瘡部位, 資料來源 ( Walton-Geer, 2009) 二. 減壓輔助工具目前有超過 100 種以上的壓力減緩物被使用於臥床病患, 包括靜態型 (static) 的減壓器材和動態型 (dynamic) 的動力機能型減壓工具, 在手術室內大多是使用靜態型 (static) 的減壓器材包括由膠質 水 海綿或混合物製成的墊子, 其功能可將局部的壓力分散到大面積的身體表面上, 以調節或重新分配壓力 (Minnesota Hospital Association, 2013) 相關研究結果建議脊椎手術病人發生壓瘡的風險性較高時, 應考慮以脂肪墊作為壓瘡預防之用 ( 吳,2008) 三. 預防摩擦力及剪力產生手術中避免使用拖或拉的方式調整病人姿勢或移動病人, 保持布單平整以及使用轉換床 滑板等工具, 可以預防摩擦力和剪力造成皮膚傷害 (Minnesota Hospital Association, 2013), 見圖

26 圖 2-7 麻醉中的病人使用滑板轉換床鋪 綜合以上手術中壓瘡預防措施, 整理如表 2.8 所示 表 2.8 手術中壓瘡預防措施 危險因子長時間手術麻醉與特殊的手術臥位皮膚潮濕血液動力學改變移動病人不當固定不動 預防措施縮短準備時間適當的擺位, 受壓點保持布單平整以及使用抗壓墊注意消毒藥水使用, 避免沖洗液蓄積在布單術中調整麻醉用藥及補充血液或體液使用滑板, 避免拖或拉的動作定時調整非手術部位受壓點 17

27 第六節手術中壓瘡防護流程 目前手術中病人預防壓瘡之相關研究大多針對單一科別如 : 耳鼻喉科頭頸部手術 神經外科脊椎手術俯臥病人, 或是護理人員對於預防壓瘡認知行為, 或是減壓輔助用具之研究 研究者認為手術室是專業分工極高的工作環境, 病人進入手術室後由各種專業人員協助 ( 包含 : 麻醉醫師 手術醫師 麻醉護理師 流動護理師 刷手護理師 專責護理師 恢復室護理師 ) 各司其職完成手術, 但病患醫療過程確是環環相扣, 息息相關, 如果能整合各種不同專長之專業人員的 預防壓瘡作業流程, 可以減少彼此重複工作, 加強保護高危險可能發生壓瘡部位, 更有效率縮短手術前準備時間 預防手術室內病人壓瘡的產生, 需要團隊人員的重視, 同時團隊成員裡至少有一位人員在手術前 手術中 手術後, 手術全期評估病人狀況 (Minnesota Hospital Association, 2013) 參考相關文獻設計 手術中壓瘡防護流程 如 ( 附件二 ) 及 皮膚完整性檢查表, 如附件 ( 三 ) 希望藉由 手術中壓瘡防護流程 達到本研究目的 : 降低手術中壓瘡發生率 壓瘡等級 18

28 第叁章研究方法與步驟 本章包括研究設計 樣本來源 介入措施 收案過程 資料收集及資料處理 與分析等六個部分 第一節研究設計 本研究採縱貫式與資料回溯研究方法, 探討手術中壓瘡防護流程介入, 降低 手術病患之壓瘡發生率 壓瘡等級的成效 綜合前述相關文獻擬定 手術中壓瘡 防護流程 以達成研究目的 本研究架構圖如圖 3.1 所示 手術室壓瘡防護流程 ( ) 介入前 ( ) 符合收案對象之壓瘡部位 壓瘡等級 面積 發生率 介入後 ( ) 符合收案對象之壓瘡部位 壓瘡等級 面積 發生率 圖 3.1 壓瘡防護流程介入對降低手術病人壓瘡之概念架構圖 本研究假設為 : 手術中壓瘡防護流程的介入可以降低手術中壓瘡發生率 壓瘡等級 19

29 第二節樣本來源 研究醫院手術室 2013 年接受大於等於四小時手術患者之術中發生壓瘡之例數約為 2.84%( 99 處 /3,487 例 ), 高於該院手術室在 2014 年術中發生壓瘡之目標值 (0.23%) 工作團隊成員參考文獻資料後確認手術中壓瘡發生之危險因子以及預防壓瘡的照護, 共同制定手術中壓瘡防護流程, 據此施行於符合收案條件者 符合本研究收案條件者為 : 1. 手術麻醉方式為全身麻醉 (general anesthesia on endotracheal tube ) 2. 手術時間大於等於四小時 3. 接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮瓣縫合的病人, 或是神經外科行腰椎融合 - 後融合採俯臥手術的病人 4. 年齡大於等於 20 歲 5. 手術前皮膚完整, 沒有壓瘡 20

30 第三節介入措施 手術團隊制定 手術中壓瘡防護流程 後, 於 2014 年 04 月 19 日起執行 手術中壓瘡防護流程 共分成手術前 手術中及手術後三個時期進行, 如圖 3.2 手術前 病人進入手術室至手術開始前 手術中 手術開始至結束 手術後 手術結束至恢復室 圖 3.2 介入措施進行序列 一 手術前評估符合條件之個案, 準備完備的抗壓護具 1. 手術室控台組長收集進入手術室符合條件之個案, 立即放置皮膚完整性檢查表單張在病歷首頁 2. 麻醉醫師在執行誘導麻醉前確認符合收案條件, 並且啟動壓瘡防護流程, 告知手術室團隊 3. 麻醉護理師使用人工皮加強保護放置鼻彎管氣管內管的鼻孔及鼻翼, 病人身上管線整理 ( 血壓加壓帶與病患皮膚之間繞三圈棉捲 三顆心電圖導線夾下面與皮膚之間墊兩塊 2*2 紗布 ) 4. 專責護理師確認病患姿勢安全, 避免消毒藥水過量, 床單濕了馬上更換 5. 手術室護理師將抗壓墊鋪在床單與溫毯墊中間, 注意床單平整, 評估病患身材準備適當的脂肪墊, 每一脂肪墊皆繞三圈棉捲, 選擇大腿中段肌肉豐富處黏貼電燒迴路板, 準備無菌 500ml 袋裝生理食鹽水, 6. 團隊一起確認病患身上所置放的管路有給予適當的支托如呼吸管 心電圖 點滴 尿管 電燒線等以三層棉捲包覆, 沒有壓迫皮膚 21

31 二 手術中隨時監測病人皮膚, 沒有被重力壓迫 1. 手術醫師於下刀前與團隊執行 Time out 時, 再次提醒團隊注意病人姿勢擺位正確 2. 麻醉護理師注意病患生命徵象及體溫變化, 按照 皮膚完整性檢查表 每 2 小時提醒團隊幫病患調整姿勢 3. 刷手護士將無菌 500ml 袋裝生理食鹽水放置在病患無菌區的足踝下預防壓瘡 4. 專責護理師隨時注意調整器械避免壓迫及提醒手術醫師勿將自己身體重量壓或靠在病患身上 5. 當耳鼻喉科手術結束後, 手術室團隊一起撤除包布檢查病患全身皮膚, 重新消毒鋪單, 更換病患身上所有管路位置包含氣管內管 三 手術後挪動病人時避免摩擦力 剪力產生 1. 手術結束團隊一起將病人身上黏貼物輕柔撕下 2. 消毒液擦拭乾淨, 避免化學性損傷 3. 將病患挪至病床時採用圓滾式翻身法, 用床單將病患整個抬起勿拉扯, 使用滑板減少摩擦力及剪力 4. 團隊人員一起檢查病患全身皮膚狀況, 發現有壓瘡時立即登錄在皮膚完整性檢查表, 詳細填寫壓瘡部位 大小範圍 壓瘡等級, 並且進行院內病人安全系統 - 非預期性傷口通報 22

32 第四節收案過程 符合收案條件之病患進入手術室內, 手術室組長立即放 皮膚完整性檢查表 在病歷首頁, 麻醉醫師執行誘導麻醉前再次確認符合收案條件, 並且啟動 手術中壓瘡防護流程 手術醫師在下刀前與團隊執行 Time out 時, 提醒團隊注意病人擺位正確 麻醉護理師及流動護理師於手術前 中 後時期, 依照 皮膚完整性檢查表 各個時間點確實執行改變病人姿勢, 排除加壓在病人身上的壓力 手術結束由手術床挪至病床時, 團隊人員一起檢查病人全身皮膚狀況 發現有壓瘡時立即登錄在皮膚完整性檢查表, 詳細填寫壓瘡部位 面積 壓瘡等級 進行院內病人安全系統 - 非預期性傷口通報 將皮膚完整性檢查表交給手術室護理長保管, 以遵循病人自主 不傷害與保密之原則, 對於研究對象之資料僅供學術研究之用, 以保障研究對象之隱私權 23

33 第五節資料收集 本研究經 IRB 審核通過後, 採病歷回溯方式收集符合條件之手術排程上常規 手術個案, 收集 2013 年 10 月 17 日至 2014 年 1 月 16 日 手術中壓瘡防護流 程 介入之前三個月 101 人, 以及 2014 年 04 月 19 日至 2014 年 7 月 18 日 手 術中壓瘡防護流程 介入後三個月 130 人, 兩個階段內符合研究條件者總共 231 人, 如表 3.1 表 3.1 手術中壓瘡防護流程介入前 後各階段時間及人數階段介入前 n=101 介入後 n=130 總人數 Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V phase VI 人數 Phase Ⅰ: Phase Ⅳ: Phase Ⅱ: Phase Ⅴ: Phase Ⅲ: Phase Ⅵ: 從病歷收集個案的 : 1. 基本資料 : 姓名 性別 年齡 身高 體重 2. 疾病資料 : BMI 高血壓 糖尿病 紅血球 血色素 手術方式 手術時間 手術臥位 3. 壓瘡資料 : 壓瘡部位 等級 面積 發生率 壓瘡系統通報率 24

34 第六節研究資料處理與分析方法 本研究所收集之資料以 SPSS for window 套裝統計軟體 (22.0 版 ) 進行資料分析, 分析資料方法包括 : 1. 描述性統計分析 : 壓瘡的發生率 等級 面積 百分比 2. 差異分析 : 將介入前期收案壓瘡部位 壓瘡等級 壓瘡面積 發生率與介入後期收案壓瘡部位 壓瘡等級 壓瘡面積發生率做比較 3. 壓瘡發生率之計算方式 : 將介入前期 2013 年 10 月 17 日至 2014 年 1 月 16 日收案人數除以收案壓瘡處數與介入後期自 2014 年 4 月 19 日至 7 月 18 日收案人數除以收案處數做比較 壓瘡測量公式為 : 壓瘡發生率 = 收案壓瘡處數收案壓瘡人數 分母 : 接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮 瓣縫合的病人, 或是神經外科行腰椎融合 - 後融合採俯臥手術的收案人數 分子 : 接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮瓣縫合的病人, 或是神經外科行腰椎融合 - 後融合採俯臥手術的收案壓瘡處數 各時間壓瘡測量公式見圖

35 Phase Ⅰ 介入前期壓瘡發生率 ( ) 介入前期收案壓瘡處數 ( ) 介入前期收案人數 ( ) Phase Ⅱ 介入前期壓瘡發生率 ( ) 介入前期收案壓瘡處數 ( ) 介入前期收案人數 ( ) Phase Ⅲ 介入前期壓瘡發生率 ( ) 介入前期收案壓瘡處數 ( ) 介入前期收案人數 ( ) Phase Ⅳ 介入後期壓瘡發生率 ( ) 介入後期收案壓瘡處數 ( ) 介入後期收案人數 ( ) Phase Ⅴ 介入後期壓瘡發生率 ( ) 介入後期收案壓瘡處數 ( ) 介入後期收案人數 ( ) Phase Ⅵ 介入後期壓瘡發生率 ( ) 介入後期收案壓瘡處數 ( ) 介入後期收案人數 ( ) 圖 3.3 壓瘡測量公式 26

36 第肆章研究結果 本章分成四節, 包括 : 基本資料分析 壓瘡發生率 與壓瘡等級與壓瘡部 位 第一節基本資料分析 本研究之樣本包括手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前三個月 (2013 年 10 月 17 日至 2013 年 12 月 16 日 ) 收案 101 人, 加上介入後三個月 (2014 年 4 月 19 日至 2014 年 7 月 18 日 ) 收案 130 人, 收案人數共 231 人 各階段日期及收案人數如表 3.1 本研究共收案人數總共 230 人, 男性 158 人, 女性 73 人 ; 平均年齡在介入前三個月 61.0(±12.72) 歲, 介入後三個月 58.25(±10.62) 歲 ; 耳鼻喉科病人 94 人, 神經外科病人 137 人, 有高血壓 88 人, 沒有 143 人 ; 有糖尿病 52 人, 沒有 179 人 ; 手術時間 PUPP 介入前平均 分鐘 (±214.31), 介入後平均 (±261.22);BMI 18 有 4 人,18-22 有 27 人,22-24 有 25 人, 24 有 73 人 在特質描述以敘述性描述統計來分析介入前與介入後兩組之間以及六組之間包括 : 年齡 Hb Hct 手術時間之平均數 標準差 範圍, 結果沒有差異, 同質性高 (p >.05) 介入前與介入後兩組之間以及六組之間包括: 性別 科別 糖尿病 高血壓 BMI 壓瘡發生之次數 百分比, 結果沒有差異 (p >.05), 個案基本資料描述性資料如表 4.1 與表

37 表 4.1 手術室壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前 後收案者特質描述分析 年齡 Mean±SD (range) Hb Mean±SD (range) Hct Mean±SD (range) 手術時間 ( 分鐘 ) Mean±SD (range) Phase I (n 1 =42) 62.50±12.68 (20-92) 12.85±1.97 ( ) 37.92±4.60 ( ) ± ( ) PUPP 介入前 (n=101) PUPP 介入後 (n=130) 介 入 PUP P 前後比 較 Phase II (n 2 =27) 58.81±13.58 (22-80) 13.7±1.84 ( ) 39.49±4.72 ( ) ±215 ( ) PhaseIII (n 3 =32) 60.88±12.13 (31-82) 13.47±1.61 ( ) 39.06±4.19 ( ) ± ( ) 總計 61.0±12.72 (20-92) 13.8±1.84 ( ) 38.70±4.51 ( ) ± ( ) PhaseIV (n 4 =36) 57.3±11.85 (33-77) 13.28±1.86 ( ) 39.30±4.97 ( ) ± ( ) Phase V (n 5 =47) 56.0±10.29 (33-76) 13.72±1.73 ( ) 40.30±4.92 ( ) ± ( ) * phase Ⅰ: 2013 年 10 月 17 日 年 11 月 16 日 phase Ⅱ: 2013 年 11 月 17 日 年 12 月 16 日 Phase Ⅲ: 2013 年 12 月 17 日 年 01 月 16 日 phase Ⅳ: 2014 年 04 月 19 日 年 05 月 18 日 Phase Ⅴ: 2014 年 05 月 19 日 年 06 月 18 日 phase Ⅵ: 2014 年 06 月 19 日 年 07 月 18 日 Phase VI (n 6 =47) 61.15±9.48 (34-76) 13.2±1.76 ( ) 38.96±4.91 ( ) ± ( ) 6 組比較 總計 t (p) F(p) 58.25±10.62 (33-77) 13.43±1.78 ( ) 39.54±4.86 ( ) (0.082) (0.52) (0.182) ± (0.453) (0.086) (0.251) (0.319) (0.431) 28

38 表 4.2 手術室壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前 後收案者特質描述分析 PUPP 介入前 PUPP 介入後 介入前後比較 六組比較 phase I phase II phase III 總數 phase IV phase V phase VI 總數 χ 2 (p) χ 2 (p) n (%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) 性別男 30 (71.4) 17(63.0) 22(68.8) 69(68.3) 23(63.9) 36(76.8) 30(63.8) 89(68.5) 0.001(1.0) 2.803(0.730) 女 12 (28.6) 10(37.0) 10(31.2) 32(31.7) 13(36.1) 11(23.4) 17(36.2) 41(31.5) 術式 ENT 19(45.2) 11(40.7) 10(31.3) 40(39.6) 16(44.4) 23(48.9) 15(31.9) 54(41.4) 0.088(0.76) 4.578(0.473) NS 23(54.8) 16(59.3) 22(68.7) 61(60.4) 20(55.6) 24(51.1) 32(68.1) 76(58.6) 糖尿病 YES 10(23.8) 6(22.2) 12(37.5) 26(27.7) 7(19.4) 9(19.1) 8(17.0) 24(18.5) 2.795(0.09) 5.474(0.361) NO 32(76.2) 21(77.8) 20(80.6) 73(72.3) 29(80.6) 38(80.9) 39(83.0) 106(81.5) 高血壓 YES 18(42.9) 9(33.3) 13(40.6) 40(39.6) 11(30.6) 18(38.3) 19(40.4) 48(36.9) 0.173(0.685) 1.73(0.889) NO 24(57.1) 18(66.7) 19(59.4) 61(60.4) 25(69.4) 29(61.7) 28(59.8) 82(63.1) BMI 18 2(4.8) 1(3.7) 2(6.3) 5(5.0) 0(0) 2(4.3) 2(4.3) 4(3.1) 2.836(0.418) (0.792) (19.0) 3(11.1) 3(9.4) 14(13.9) 8(22.2) 10(21.7) 9(19.1) 27(20.9) (28.6) 8(29.6) 5(15.6) 25(24.8) 5(13.9) 11(23.9) 9(19.1) 25(19.4) 24 >24 20(47.8) 15(55.6) 22(68.8) 57(56.4) 23(63.9) 23(50.0) 27(57.4) 73(56.6) 壓瘡 YES 2(9.5) 1(3.7) 2(6.3) 5(4.95) 9(25.0) 8(17.0) 4(8.5) 21(16.2) 4.539(0.033) 10.34(0.097) NO 40(90.5) 26(96.3) 30(93.20) 96(95.05) 27(75.0) 39(83.0) 43(91.5) 109(83.8) * phaseⅠ: 2013 年 10 月 17 日 年 11 月 16 日 phaseⅡ: 2013 年 11 月 17 日 年 12 月 16 日 phaseⅢ: 2013 年 12 月 17 日 年 01 月 16 日 Phase Ⅳ: 2014 年 04 月 19 日 年 05 月 18 日 phaseⅤ: 2014 年 05 月 19 日 年 06 月 18 日 phaseⅥ: 2014 年 06 月 19 日 年 07 月 18 日 29

39 第二節壓瘡發生率 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前三個月平均發生率 4.95% (5/96), 依序為 :PhaseⅠ:9.50%,PhaseⅡ:3.70%, PhaseⅢ:6.30% 介入後三個月平均發生率 19.26%(21/109), 依序為 :PhaseⅣ:25.0%,PhaseⅤ:17.0%,Phase Ⅵ:8.50% 介入後壓瘡發生率沒有下降比介入前低, 但是介入後三個月壓瘡發生率逐月遞減, 而且 PhaseⅥ:8.50% 小於 PhaseⅠ:9.50%, 如圖 phaseⅠ phaseⅡ phaseⅢ phaseⅣ phaseⅤ phaseⅥ 圖 4.1 各時期壓瘡發生率 長時間手術個案增加, 平均手術時間大於其他五組, 有三位病人發生三處壓 瘡 如表 4.3 表 4.3 Phase IV 手術時間大於十小時個案及壓瘡部位 編號 Duration 鼻 背 臀 肩 足踝 腹部 手 *7 10* * *10 5*5 4* *20 1* *10 7*7 7* *20 2*2 4* * * *7 2*2 30

40 第三節壓瘡等級 手術室壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前三個月為 : Phase Ⅰ: 一級 2.40%, 二級 7.10% ;Phase Ⅱ: 一級 3.70%; Phase Ⅲ: 一級 3.1%, 三級 3.1% 後三個月為: Phase Ⅳ: 一級 25.0%,Phase Ⅴ: 一級 17.0%,Phase Ⅵ: 一級 8.50% 介入後壓瘡等級明顯比介入前低, 皆為一級壓瘡, 如表 4.4 表 4.4 手術室壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前 後壓瘡等級 PUPP 介入前 PUPP 介入後 等級 phase I phase II phase III phase IV phase V phase VI 一級 1(2.4%) 1(3.7%) 1(3.1%) 9(25%) 8(17%) 4(8.5%) 二級 1(2.4%) 三級 1(3.1%) 31

41 第四節壓瘡部位 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入前三個月與介入後三個月比較沒有改善, 尤 其是背部, 需考慮長時間手術時脂肪墊的功能不足, 需要其他種類抗壓 墊, 以及將 PPUP 更換病人姿勢時間縮短 Phase Ⅳ 其發生壓瘡的特質為耳 鼻喉科病人, 手術時間平均 (±249.95) 小時, 大於平均值範圍 ± 分鐘, 但是壓瘡未發生在鼻子部位, 表示使用人工皮加強鼻 孔及鼻翼有成效如表 4.5 表 4.5 手術中病人壓瘡部位 phase I phase II phase III 部位次數 phase IV phase V phase VI 部位次數 鼻子 背部 肩膀 2 2 臀部 足踝 腹部 1 1 手肘

42 第五章討論與建議 本章分三節, 包括討論 研究限制與建議 第一節討論 整體而言手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 對於手術中壓瘡預防及保護是有效的, 因為壓瘡的預防是個多元性的問題, 若醫療團隊不重視, 由少部分工作人員來執行, 只會事倍功半 ( 陳妮婉,2013) 而 PUPP 不但沒有增加臨床工作人員的工作量, 並且 PUPP 整合了手術室各職類預防壓瘡維護病人安全之標準作業流程, 達到更有效率的團隊分工, 同時監控長時間手術 麻醉與特殊的手術臥位 皮膚潮濕 血液動力學改變 移動病人不當等造成手術中壓瘡危險因子, 參考 Minnesota Haspital Association (2013) 之建議, 按照 手術中壓瘡防護流程 於手術前 中 後, 由麻醉護理師提醒團隊預防壓瘡, 並且使用 皮膚完整性檢查表 讓麻醉護理師 手術室護理師 專責護理師一一勾選完成以免遺漏, 完成鼻翼的保護 抗壓墊的使用 避免皮膚和布單潮濕 使用滑板轉換病床 禁止對病人拖或拉的動作 隨時注意病人身上沒有被重物壓迫 按時協助病人翻身等防護動作, 達到對每一位病人照護品質一致性, 手術結束後團隊進行病人全身皮膚檢查, 發現皮膚有壓瘡時, 確實交班避免壓瘡部位再繼續受壓迫, 同時進行院內系統通報建立資料, 有效率的追蹤和評估壓瘡發生率 等級和部位, 透過原因分析達到正確的問題改善方案進而提升病人安全 手術中壓瘡防護流程 (PUPP) 介入後, 壓瘡發生率先上升 Phase Ⅳ 壓瘡發生率 25%, 然後逐月下降 PhaseⅤ: 17.0% Phase Ⅵ: 8.5%, 執行 PUPP 後第三個月 (Phase Ⅵ:8.5%) 低於 ( 李等,2006) 頭頸部腫瘤手術病人發生壓瘡之盛行率 13.85% 研究呈現壓瘡防護流程執行後之第一個月( Phase Ⅳ) 壓瘡發生率上升 25%, 分析原因可能是 : 33

43 (1) PUPP 內容包含 : 當病人皮膚有壓瘡產生時, 人員必須在院內系統進行病人安全通報, 所以 PUPP 執行率高達 100 %, 同時連帶使得壓瘡通報率提升, 其優點為系統性資料分析, 可以更精確掌握問題, 了解手術中病人壓瘡發生率, 分析原因並且進行改善 ;(2) 手術室人員流動率高, 新進人員增多 (0.05 %) 教育訓練未完整, 或許是導致壓瘡發生率上升的原因之一 ;(3) Phase Ⅳ 其發生壓瘡的病人中有 25 % (9/36) 手術時間是高於 540 分鐘的長時間手術, 顯示手術時間為壓瘡發生之重要危險因子之一, 與李等 (2006) 以及 Cherry et.al.,(2011) 之研究相同, 而且有三位病人身上產生三處壓瘡, 更加提升了壓瘡發生率 壓瘡等級由原本有發生二級和三級壓瘡, 需要醫療照護壓瘡傷口, 到 PUPP 介入後壓瘡皆下降為一級, 不需要醫療照護介入, 只需要注意更換病人姿勢, 減少持續受壓時間, 顯示 PUPP 明顯提升病人的照護品質, 同時可以降低醫療成本, 與 Manzano et al., (2010) 之研究相同 分析其等級下降的原因可能是 : 因為 PUPP 介入後每 2 小時團隊進行更換病人姿勢, 隨時注意病人身體沒有受壓點有關, 所以定時幫病人翻身, 避免持續壓力時間可以有效預防與減輕壓瘡等級, 與 Walton-Geer (2009) 之研究相同 不過, 可能還需要修正壓瘡防護流程, 將原本於手術後 4 小時開始執行改變病人姿勢減緩壓力, 之後每隔 2 小時改變病人姿勢 ; 更改為手術後 3 小時開始執行改變病人姿勢減緩壓力, 之後每隔 2 小時改變病人姿勢, 以減緩長時間壓力對病人的傷害 壓瘡發生部位以背部最多足踝次之與 ( 李等,2006) 之手術後壓瘡最常發生部位相同, 可能原因為背部及足踝是全身重量的受壓點, 需要再增加背部及足踝抗壓措施及使用護墊加強保護 研究顯示 PUPP 介入後在 Phase Ⅳ 產生壓瘡的病人中, 鼻子沒有發生壓瘡, 表示使用人工皮加強鼻孔及鼻翼效果佳, 與 (Feng et al., 2005) 之研究相同 34

44 第二節限制 研究限制包括 : 1.PPUP 壓瘡防護流程研究的時間為三個月介入後發生率有下降 ; 不過, 受到人員變動影響, 此因素為無法變動之因素, 建議未來相關研究可控制此因素 ; 而且要看到長期效果需要長期觀察並且長期追蹤 研究過程中其他無法控制因素如體重及體溫, 不在此討論範圍內 再者相關文獻只有單一科別降低壓瘡發生率之研究, 沒有手術團隊因預防壓瘡措施介入降低手術中病人壓瘡之研究, 無法做相關研究之比較 2. 國內外文獻將長時間手術定義為 4 小時 ( 李等,2012), 但也有定義為 3 小時 (Minnesota Hospital Association,2013), 本研究定義為 4 小時, 其他時間不在此研究討論範圍內 3. 手術室人員只用目測壓瘡面積, 沒有使用標準工具測量, 可能會有測量偏差來源 4.Braden 量表為內外科病患做為壓瘡風險之初步評估工具或指標, 目前國內手術室病患尚無專屬壓瘡評估量表可用 5. 只有兩科研究樣本特性為接受耳鼻喉科進行口咽腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮瓣縫合的病人, 或是神經外科行脊椎融合 - 後融合採俯臥手術的病人, 無法推及手術室其他科別之手術的病人 35

45 第三節建議 長時間手術病患 ( 尤其 10 小時以上 ) 有增多趨勢, 考量病患安全預防壓瘡之建議包括 : 增加抗壓設備如 : 抗壓墊 氣墊床, 增加背部與足踝防護 ; 手術室團隊對於壓瘡評估標準有落差, 對於壓瘡評估應有標準的壓瘡分級圖卡做對照及比較, 卡上面有刻度方便測量壓瘡面積 ; 選用 Braden 量表做為壓瘡風險之初步評估工具或指標 ; 手術室應具備手術中壓瘡防護流程, 於病人手術前 中 後保護及評估病人皮膚避免壓瘡產生 ; 手術室需要設立壓瘡評估小組, 針對壓瘡介入措施做進一步規劃建構完整之處置準則, 提供所有手術中病人壓瘡之預防 希望醫院高層授權給手術室壓瘡監控小組, 使得研究持續進行可以創新改善, 共同維護病患安全預防壓瘡 研究醫院為頭頸部手術重點醫院, 長時間手術 ( 大於 480 分鐘 ) 病人相當多, 手術時間越長壓瘡發生率越高 ; 在訂定手術室壓瘡發生率時, 可以依手術的獨特性將手術時間區分為短 中 長等, 設定各個區間的目標值 36

46 參考文獻 一 中文部分 于博芮 蔡新中 蔡新民 張美娟 黃靜君 林秋玉等 (2014) 最新傷口護理 學 臺北 : 華杏出版社 醫院評鑑暨醫療品質促進會 (2011,7 月 ). 台灣臨床成效指標. 取自 files/file pdf [Taiwan Join Commission on Hospital Accreditation. (2011, July). Taiwan clinical performance indicator. Retrieved from tw/a_f/f_hl/download/ files/file pdf] 李文怡 藺寶珍 翁嘉杏 林怡伶 蔡文苓 (2012) 降低長時間俯臥手術臉部壓瘡發生率之專案 護理雜誌,59(3),70-78 李瑞婷 楊麗秋 林秋子 唐婉如 (2006) 頭頸部腫瘤病人術後發生壓瘡之相 關因素探討 腫瘤護理雜誌,6(1),31-40 吳祚光 (2008) 比較高密度泡棉與脂肪墊減壓材質對脊椎手術壓瘡發生率與其 成本效益之分析 陽明大學護理研究所碩士論文, 未出版, 臺北 吳雪雯 郭俐伶 陳華蓁 張德馨 (2014) 降低口腔癌手術病人鼻翼皮膚損傷 發生率 馬偕護理雜誌,8(1)),51-61 周繡玲 楊立華 馮容芬 (2009) 建立傷口照護標準 - 以壓瘡傷口為例 亞東 學報,29,243~256 37

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48 二 英文部分 Aronovitch,S.(1999). Intraoperatively acquired pressure ulcer prevalence: A national study. Journal of Wound Ostomy and Continence Nurses, 26(3), Beckett, A. E., (2010). Are we doing enough to prevent patient injury caused by positioning for surgery?. Journal of Perioperative Practice, 20(1), Berlowitz D., &VanDeusen Lukas C., & Parker V., & Niederhauser A., Silver J., & Logan C. & Ayello E. (2011) Preventing Pressure Ulcers in hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care Agency of Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. over.ht ml. Braden, B., & Bergstrom, N. (1987). A conceptual schema for thestudy of the etiology of pressure sores. Rehabilitation Nursing, 12(1), Cherry, C.,& Moss, J. (2011). Best practices for preventing hospital-acquired pressure injuries in surgical patients. Originally published in Canadian Operating Room.Nursing Journal, 29( 1),6 8, Cox, J. (2011). Predictors of pressure ulcers in adult critical care patients. American Journal of Critical Care, 20(5), Coleman, S., Nelson, E.A., Keen, J., Wilson, L., McGinnis, E.,&Dealey, C. (2014) Developing a pressure ulcer risk factor minimum data set and risk assessment framework. Journal of Advanced Nursing, 70(10),

49 Manzano, F., Navarro, M. J., Roldán, D., Moral, M. A., Leyva, I., &Guerrero, C., (2010). Pressure ulcer incidence and risk factors in ventilated intensive care patients. Journal of Critical Care, 25(3), McGlinch, B. P., Que, F. G., Nelson, J. L., & Wrobleski, D. M. (2006). Preoperative care of patients undergoing bariatric surgery. Mayo Clinic Proceedings, 81(10), Primiano, M., Friend, M., McClure, C., Nardi, S., Fix L., &Schafer, M., et al. (2011). Pressure ulcer prevalence and risk factor during prolonged surgical procedures. Journal of Association of perioperative Registered Nurses,94( 6), Minnesota Hospital Association, (2013) Pressure Ulcer Prevention in the O.R. Recommendations and Guidance Walton-Geer, P.S. (2009). Prevention of pressure ulcers in the surgical patient. AORN Journal 89(3), Feng, P-H., So, E.C., Chu, C-C., Shieh, J-P., & Chen, Y-H. (2005). Duodermas a protective material to reduce painful nasal ala after nasotracheal intubation. Chineses pain Journal,15(2), Pinkney L., Nixon J., Wilson L., Coleman S., McGinnis E.,Stubbs N., & Keen J. (2014). Why do patients develop severe pressure ulcers? A retrospective case study. BMJ Open 4(1). Sayar, S., Turgut, S., Doğan, H., Ekici, A., Yurtsever, S., Demirkan, F., Taşdelen, B. (2009). Incidence of pressure ulcer in intensive care unit patients at risk according to the Waterlow scale and factors influencing the development of pressure ulcers. Journal of Clinical Nursing, 18(5),

50 Schonauer, C., Bocchetti, A., Barbagallo, G., Albanese, V., &Moraci, A.(2004). Positioningonsurgical table. European Spine Journal, 13(1), Shaw.L.F., Chang, P-C., Lee, J-F., Kung. H-Y.,&Tung, T-H. (2014). Incidence and Predicted Risk Factors of Pressure Ulcers in Surgical Patients. Hindawi Publishing Corporation Bio Med Research International Volume 2014, Article ID , 9 page. Stotts, N.A., & Wu, H. (2007). Hospital recovery is facilitated by prevention of pressure ulcers in older adults. Critical Care Nursing Clinics of North America, 19(3), Connor, T., Sledge, J. A., Bryant-Wiersema, L., Stamm, L.,&Potter, P. (2010). Identification of pre-operative and intra-operative variables predictive of pressure ulcer development in patients undergoing urologic surgical procedures. Society of Urologic Nurses,30(5),

51 附件 ( 一 ) Braden 壓瘡危險因子評估表 感覺知覺程度 (sensory perception ) 潮濕程度 (moisture ) 活動力 (activity) 移動力 (mobility) 營養狀態 (nutrition) 1 分 2 分 3 分 4 分分數 完全昏迷對疼痛沒有反應 皮膚持續潮濕 臥床不動 完全無法自行翻身禁食或進食清流質 5 天以上 昏迷但對疼痛有反應 皮膚經常潮濕, 更換中單 / 床單每天 3 次 受限於輪椅 大部分需他人協助翻身 攝取熱量每天小於 1200 卡 清醒但部分感官受損 皮膚偶爾潮濕, 更換中單 / 床單每天 1 次可偶爾下床行走少部分需他人協助翻身 維持管灌可滿足大部分需求 清醒正常 乾燥 乾淨 可經常下床行走 可自行翻身 正常飲食滿足需求量 摩擦力 / 剪力有此問題有潛在的問題沒有明顯問題 (friction/shear) 總分 /23 註 : 分數 16 分 ( 低危險 ): 每日皮膚評估一次 ; 分數 12~15 分 ( 中等危險 ), 每 2 小 時翻身拍背一次 + 皮膚評估 ; 分數 11 分 ( 高危險 ), 每 2 小時翻身拍背一次 + 皮膚評 估 + 氣墊床使用 42

52 附件 ( 二 ) 手術中壓瘡防護流程 手術室內麻醉前, 麻醉醫師確認手術時間 4 小時 麻醉醫師啟動壓瘡防護流程 非手術部位, 可以改變姿勢 麻醉 4 小時後 手術部位, 不可以改變姿勢 麻醉護理師於麻醉後第 4 小時提醒團隊成員執行壓瘡防護流程, 並且登錄檢查表 換科手術時, 麻醉護理師提醒手術團隊執行壓瘡防護流程, 並且登錄檢查表 手術第六小時開始, 每兩小時團隊執行壓瘡防護流程, 並且登錄檢查表 手術結束團隊進行換床時, 一起檢查病人全身皮膚完整性, 並且登錄檢查表以及交班 手術結束團隊進行換床時, 團隊一起檢查病人全身皮膚完整性, 並且登錄檢查表以及交班 如果有傷口或壓瘡產生, 確實交班 : 傷口部位 大小, 壓瘡等級 並且 MIS 病人安全通報 如果有傷口或壓瘡產生, 確實交班 : 傷口部位 大小, 壓瘡等級 並且 MIS 病人安全通報 手術室團隊成員包括 : 麻醉醫師 麻醉護理師 手術醫師 手術室護理師 專責護理師 恢復室護理師 制定 43

53 附件 ( 三 ) 皮膚完整性檢查表 手術時間 4 小時皮膚完整性查檢表 抗壓墊編號 : 手術日期 : 病歷號碼 : 身高 : 壓瘡 : 是 ( 第 級 ) 否 ROOM: 非預期性傷口 : 是 ( 大小 ) 否 麻醉時間 : 手術結束時間 : 病人姓名 : 體重 : 交班 ICU 皮膚異常 Combine 術式 : 是 否 MIS 通報 : 是 否 手術前 麻醉部 手術室 專責 1. 鼻彎管 公分處貼人工皮一圈 1. 鋪單時注意床單平整, 沒有皺摺, 1. 經由麻醉護理師評估安全後, 才可以移動病人 2. 鼻翼貼 T 型人工皮 超長手術物放置壓手單 2. 考量解剖生理構造位置, 背脊應保持成一直線 3. 口管固定時沒有壓迫嘴角皮膚 2. 注意管路沒有壓迫 ( 如 :foley 固定 位置 ) 3. 手臂架伸展角度不可超過 90 4.EKG 夾子下墊塊 2*2 對折紗布 3. 評估病人身材, 準備適當的脂肪墊 4. 將可能接觸手術台的骨骼凸隆部份加上包布襯墊 5. 注意麻醉管路沒有壓迫 ( 如 :EKG 導線 4.COMBINE 術式準備 500ML N/S 5. 手掌向上用床單固定手臂, 不可將雙手置於臀下 6. 雙眼點眼藥膏貼 OP site 6. 雙腿平行伸直不可交叉, 腳固定約束帶置於膝關節上方 7. 先繞三圈棉捲再綁 NIBP 等 A-line 建置 約 5cm左右, 鬆緊度以約可插入 3 個指幅 簽名 : 時間 : 簽名 : 時間 : 簽名 : 時間 : 手術中 1.q2h 針對頭部非無菌部位進行更換位 1. 專責準備完病人後, 確認抗壓墊已全用於病 2.q2h 檢視無菌部位 Endo 沒有拉扯 人防護 3. 注意 IC 沒有滲漏 2.COMBINE 術式在足 Donor 處, 墊上 500ML N/S 4. 注意麻醉管路沒有壓迫 ( 如 :EKG 導線 3.Q2H 改變壓力點 4. 換掉病人身上布單, 當專責抬起病人時拿出墊肩, 團隊一起檢查病人皮膚狀況, 並且登錄在紀錄錄單上, 將肘 薦骨及足跟等受壓處壓力點更換位置, 促進血液循環, 保護墊濕了, 要馬上更換棉捲 簽名 : 時間 : 簽名 : 時間 : 簽名 : 時間 : 簽名 : 時間 : 簽名 : 時間 : 手術後 1. 輕柔移除病人身上黏貼物, 檢查 IV 1. 換掉病人身上布單, 團隊一起抬起病人拿出墊肩, 團隊一起檢查病人皮膚狀況, 並且請流動登錄在紀錄單 Line 團隊一起檢察皮膚 上, 如果產生壓瘡, 確實交班及 MIS 安全通報 簽名 : 時間 : 簽名 : 時間 : 44