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1 行 年度 立 療 參 行 療 行 94 年 年 參 不 見

2 年 年度 參 94 年度 行 療 年度 年度 北 理 NPSA 23 參 練 療 行 RCA 行 RCA 參 行 列 異 來 TPR 連 連 療 94 年 參 療 陸 - 錄 參

3 療行 行列 療 行 行 療 行 流 療 勵 行 參 理 參 CPS Dr.Vahe 行 行 48.2% 療 錄 67.2% 錄 15.4% 不 (50.3%) 歷 (24.0%) 度 不 療 94 不 63.8% 例 不 (18.1%) 見 參 療 年度 數 不 年更 見 95 年 1 2 落 療 3 4 識 5 6 勵異 7 8 參 年度 3

4 錄 歷年 行 14 料 六 24 年度 流 療 年 52 年度 練 57 行 61 六 列 71 i

5 參 參 行 參 103 六 103 六 論 112 參 117 ii

6 錄 附錄一 2005 年 JCAHO 119 附錄二 121 附錄三 聯 JCAHO 2006 年年度 122 附錄四 附錄五 NPSF 133 附錄六 NPSA 流 134 附錄七 RCA 135 附錄八 The Global Movement in Patient Safety-Early experience of the UK National Patient Safety Agency 136 附錄九 年度 137 附錄十 153 附錄十一 練 163 附錄十二 行 166 附錄十三 參 170 附錄十四 94 年 錄 路 172 附錄十五 - 念 173 iii

7 附錄十六 94 年度 174 附錄十七 ( 療 ) 數量 175 附錄十八 177 附錄十九 94 年度 欄 列 178 附錄二十 理 179 附錄二十一 180 附錄二十二 療 錄 說 181 附錄二十三 錄列 186 iv

8 表一 94 年 年度 行 略 26 表二 95 年 年度 行 略 28 表三 識 58 表四 95 年 年度 71 表五 72 表六 例 六 類 73 表七 療 數 數 79 表八 類 80 表九 - 91 表十 - 行 93 表十一 - 錄 93 表十二 - 度 95 表十三 - 度 96 表十四 - 97 表十五歷年 98 v

9 圖一 RCA 列 34 圖二 RCA 34 圖三 RCA 類 35 圖四 RCA 35 圖五 RCA 異 36 圖六 RCA 異 37 圖七 RCA 列 38 圖八 RCA 例 料 列 39 圖九 RCA 料 40 圖十 RCA 40 圖十一 RCA 40 圖十二 圖十三 RCA 料更 40 RCA 料 40 圖十四 RCA 列 41 圖十五 RCA 列 41 圖十六 圖十七 RCA 異 42 RCA 例 料 異 42 圖十八 RCA 43 1

10 圖十九 RCA 43 圖二十 RCA 更 43 圖二十一 RCA 44 圖二十二 RCA 44 圖二十三 RCA 45 圖二十四 RCA 46 圖二十五 RCA 47 圖二十六 RCA 料 48 圖二十七 RCA 料 49 圖二十八 RCA 50 圖二十九 RCA 51 圖三十 RCA 51 圖三十一 - 例 62 圖三十二 - 例 63 圖三十三 - 例 63 圖三十四 - 數 64 圖三十五 - 率 64 圖三十六 - 練 65 2

11 圖三十七 - 令 66 圖三十八 - 67 圖三十九 - 行 68 圖四十 - 識 料 69 圖四十一 - 識 69 圖四十二 - 93 年 異 數 70 圖四十三 - 95 圖四十四 - 不 96 圖四十五 102 3

12 P P P 第一章 第一節 年來 療 流行 P 1,2,3,4,5,6 Institute of Medicine 1999 年 To Err is Human P 7 P 年 44,000 98,000 療 年 露了 療 度 若 療 數 年 金 金 來 療 行 類 論 P (8,9) P P WHO 2004 年 聯 (World Alliance for Patient Safety) P (10) / US/ The Harvard Medical Practice Study/ Brennan et al US/UTCOS/ Thomas et al Aus/QAHCS/ Wilson et al 年 數 / 數 1984/NY 51/30, /Utah& Colorado 28/15,000 AE 率 (%) 3.7( 13.6 ) 2.9 ( 6.6 ) AE 率 (%) /14,

13 / New Zealand/ Davis UK/ Vincent et al Canada/ Baker et al 年 數 / 數 AE 率 (%) / AE 率 (%) 37(High preventability) /1, /3, (Potential preventability) WHO 1/10 度 療 療 降 療 度 立 療不良 練 降 療 2002 年 55 World Health Assembly WHA WHO 聯 (World Alliance for Patient Safety) 2004 年 10 立 六 力 * (Patient Safety Challenge): 2005/06 * 參 (Patients for Patient Safety) * 類 (Taxonomy for Patient Safety) 2

14 * (Research for Patient Safety) * 略 (Solutions for Patient Safety) * (Reporting and Learning) 六 切 聯 (JCAHO) 年年 年 利 年 2005 年 JCAHO 參 錄 參 療 Robinson 羅 拉 行 11 兩 IOM 療不 數 度 14% vs. 19% 落 不 療 29% vs. 67% 不 來 力 降 療 行 24% vs. 60% 不 立 療 54% vs. 90% 數 若 更 律 不 易 療不良 Blendon 2002 年 12 行 P P 兩 數 不 療 3

15 療 療 了 療 49% vs. 20% 例 療 療 療 落 數 療 來 不良 量 力 理 力不 量 理 力不 療 不良 療 不 療 療 不 數 89% 86% 療不 療 若 療 行 療 若 略 更 勵 參 不 Patient Safety Awareness Week PSAW 年 (2004 年 ) P 13,14,15,16,17 P 2002 年 3 Persons United Limiting Substandards and Errors PULSE Department of Veterans Affairs 4

16 National Center for Patient Safety 年來 2002 年 理念 參 Be A participant in Patient Safety Awareness Week 不 2003 年 列 益 2004 年 金 National Patient Safety Foundation NPSF 列 Patient Safety Awareness Week 年度 力量 Patient Safety: The Power of Partnership 勵 療 參 P 13,18 P 不 年 365 力 力 來 力 類 不 易 聯 5

17 International Patient Safety Event Taxonomy (IPSET) 18 不良 (adverse event) (near miss) 料 類 略 例 論 (National Quality Forum)2003 年 例 立 (creating a culture of safety) 力 力 (matching healthcare needs with service delivery capability) (facilitating information transfer and clear communication) 流 (adopting safety practice in specific setting or process of care) (increasing safe medication use) NPSA 類 (Seven Steps to Patient Safety: An overview guide for NHS staff) 立 Build a safety culture 領 Lead and support your staff 理 Integrate your risk management activity 勵 Promote reporting 參 Involve and communicate with patients and the public Learn and share safety lessons Implement 6

18 solutions to prevent harm 不 了 WHO 第二節 年 療 療不良 療 來 年 立 年 療 行 領 P 19 P 一 二 療 三 四 療 五 益 六 七 八 九 十 療 7

19 行 領 說 WHO 93 年 例 年度 理 P 20 P 療 了 年 理 療不良 療不良 類 量 了 數 23% 療 12% 療 10% 10% 療不良 9% 8.6% 6% 殺 5.5% 5.5% 4% 3.4% 療 3% 類 93 年度 度 行 理 療不良 率略 不 38.9% 復 歷 92 年度數 略 8

20 92 93 年 不良 率 (26.5%/ 21.2%) 療 (11.9%/ 8.6%) (10.2%/ 8.3%) (10.1%/ 11.1%) (8.8%/ 8.6%) 度 量 93 年 5 療 年度 力 數 落 行 度 降 不良 92 年 療不良 療 便 療 療不良 療 療 念 療 來 療 立 力 立 類 不 更 略 行 立 9

21 療 行 念 領 年度 Root Cause Analysis; RCA 念 年 療 不良 更 練 力 降 行 便 略 年 行 理念 力 年度 度 列 行 10

22 力量不 療 識 離不了 若不 念 來 參 年 年度 女 老 參 參 更 度來 92 年 P 20 P 了 療 數 (76%) 8.2% 不良 3.4% 2.2% 更 17.8% 11

23 了 說 (66.8%) 兩 (23.4%) (29.7%) 類 (44%) 了 不 療 來 力 療不良 例 NEJM 2002 年 歷 例 42 了 93 年 度 1074 療 36.9% 療 40.0% 不 度 年 療 76.3% 兩 異 36.3% 47.3% 益 52.0% 不 70.2% 不 見 66.1% 51.2% 量 12

24 48.8% 39.8% 19% 率 率 說 了 念 不 93 年 參 11/7 11/15 理念 參 精神 行 年 念 療 度 療 參 療 流 良 來年 立良 力更不 了 參 金 (NPSF) 年 年 94 年 更 更 (National Patient Safety Agency, NPSA) NPSA 了 (National Reporting and Learning System, NRLS) 參 (Be Opening) NPSA 13

25 列 E-learning 路 NPSA 理 理 諸 第三節歷年 行 年度 一 年 二 見 路 參 三 了 療不良 年 療 ( 一 ) 4,995 4,510 率 90% 24% 理 50% 5% 行 11% 了 27% 38% 35% 年 理 14

26 療不良 不 異 若 療不良 類 行 數 量 了 數 23% 度 立 療不良 療 臨 療不良 理 度 療 療 律 ( 二 ) 1,067 年 年 年 年 % 女 52.1% 數 (76%) 8.2% 不良 3.4% 15

27 2.2% ( 三 ) 練 療 念 療不良 參 JCAHO 料 (Root cause analysis) Partnership for Patient Safety p4ps First, Do No Harm. Parts 1 & 2 參 念 年 ( 四 ) 理 度 行 年 行 年度 一 93 年 療 年 療 600 參 量 Dr. Vahe Kazandjian 來 量 年 論 16

28 38 80 年 二 年度 ( 一 ) 落 識 ( 二 ) 行 略 參 行 參 療 參 陸 ( 三 ) 年 說 年 行 三 行 療 北 來 行 參 四 北 理 參 五 理 ( 一 ) NPSA 行 17

29 年 - 參 ( 二 ) 行 行 ( 三 ) 療 六 療 參 列 理 論 ( 四 ) 金 女 連 年 益 福利 聯 老 福利 聯 聯 論 ( 五 ) 18

30 行 療 療 度 36.9% 療 40.0% 不 度 36.3% 益 年 力 第四節 年 年 年 念 : 立 念 行 念 了 療 年度 參 念 療 練 年 行 行 參 理 年度 念不 立 年 19

31 年 年度 參 念 練 年 力 來 行 流 識 參 落 理念 第二章 料 一 ( 一 ) 領 參 療 律 識 NPSA 錄 ( 二 ) 論 年度 二 ( 一 ) 料 見 ( 二 ) 論 ( 三 ) 行參 ( 四 ) 20

32 ( 五 ) 練 三 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 見 ( 四 ) ( 五 ) 行 復 四 療 年 ( 一 ) 年 ( 二 ) 療 ( 三 ) 論 ( 四 ) 良 ( 五 ) 年 ( 六 ) ( 七 ) 識 五 練 年度 練 年 年度 數 練 21

33 練 療 療 行 念 更 力 更 落 行 ( 一 ) 練 年度 年度 了 念 1. 年度 參 4. 流 ( 二 ) 練 1. 療 臨 ( 三 ) 1. 料 2. 例 3. 參 22

34 4. Root Cause Analysis 六 ( 一 ) 1. 立 年 slogan 3. 理 4. 行 5. 行 說 ( 二 ) 理 ( 三 )

35 3. 列 ( 四 ) 1. 參 理 2. 類 第三章 第一節 六 年行 行 3,880 療 行 療 理 療不良 年 降了 年 年 年 年度 來 立 - 勵異 年度 六 年度 六 落 識 勵異 行 略 94 年 年度 行 略 24

36 一 二 落 療 三 四 識 五 六 勵異 行 略落 理 落 療 異 理落 落 行 兩 識 落 行 度 勵 異 異 行 勵 異 / 量 略 療 都 狀 類 行 略 不 落 年度 年 年 落 不 療 都列 年度 行 不 25

37 量 行 更 參 參 JCAHO 料 六 行 略 參 療 行 參 行 略 療 更 行 略 參 見 諸 行 更 第二節 年度 一 行 了 年度 行 立 料 行 508 率 67.72% 年度 度 行 見 不 度 更 見 落 見 行 26

38 二 WHO Global Patient Safety Challenge Blood safety Injection practice and immunization Water, basic sanitation and waste management Clinical procedures safety Hand hygiene 療 臨 療 94 年 療 類 療 度 流 不 三 年度 參 料 參 聯 JCAHO 2006 年年度 錄 年 年度 27

39 參 行 略 95 年 年度 行 略 行 略一 落 立 流 二 落 療 落 療 異 理三 落 落 行 四 識 兩 識 參 識 五 落 行 度六 勵異 落 異 行 勵參 立 流 七 落 落 落 八 勵 參 參 勵 行 落 28

40 第三節 不 識 雷 便 不 利 療 不 降 不 行 更 聯 聯 類 (taxonomy) 力 年 不 聯 見 療異 療 療不良 連 療 不 療 年 行 類 Latent error 類 event error (General) 行 ( 29

41 E 錄 ) 理 練 參 來 參 類 類 易 類 行 不 行 類 第四節 流 一 參 National Patient Safety Foundation NPSF 2005 年 5 4 th ~6 蘭 7A EAnnual HNPSF Patient Safety CongressH 年 Let s get on with it Round 2! 參 行了 Executive Leadership Day 領 不 Pathways to Medication Safety Train the Trainer 練 Institute for Healthcare Improvement IHI minicourse 療 行 30

42 Teach Back 念 都 療領 No Excuse 念 說 了 不 Health Literacy 狀 不良 理 說 勵 療 參 領 念 更 數 見 領 念 參 精神 見 錄 二 National Patient Safety Agency 行 流 理 療 行 立 度 31

43 練 參 參 WHO NPSA National Patient Safety Agency) 立 流 行 參 來 療 六 念 療 療 年度 行 參 勵 行 識 流 立 路 療 參 RCA 行 參 療 度 度 行 療 練 參 療 local risk management 行 來 療 32

44 行 略落 臨 識 更 落 錄六 第五節 療 率 年 RCA 行 力 行 年 利 省 行 錄 TapRoot 參 不良 行 療 行 年度 RCA 行 列 異 來 行 連 33

45 說 RCA 列 列 類 類 行 類 類 ex: 34

46 ) 類 欄 RCA 狀 欄 RCA RCA 連 RCA 錄 列 類 類 類 類 不 35

47 RCA 異 列 異 列 異 類 類 ( 類 行 ) 錄 料 ( 六 ) 36

48 六 異 異 料 讀 列 列 列 列 37

49 列 料 ( ) 若 38

50 料 料 例 39

51 料 料 欄 狀 若不 若 更 更 更 料更 若 料 40

52 列 ( ) 列 列 列 異 列 異 列 六 41

53 六 異 料 異 料 料 42

54 料 不 更 ( ) 更 43

55 若 了 切 STEP

56 練 料 STEP2 說 45

57 STEP3 便 錄 便 料 來 說 欄 料欄 46

58 STEP4 STEP1 STEP3 便 料 料欄 料 料 六 47

59 六 料 STEP5 若 料 行 錄 料欄 便 更 料欄 行 料 更 便 料 更 料 48

60 料 STEP8 料 便 menu 連 便 49

61 列 料 料 滑 料 拉 料 料 50

62 若 YES NO 錄路 51

63 若 更 路 讀 料 料 第四章 第一節 療 年 92 年 療 年 來 參 療 年度 勵 療 年 力 年 力 療 年 4 29 ( ) 30 ( 六 ) 北 福 館 療 年 療 療 療 行兩 兩 更 行 年 行 行 年 (NPSA) 流行 Richard Thomson The Global Movement in Patient Safety-Early experience of the UK National Patient Safety Agency 行 行 52

64 行 不 領 不 力 力 錄 數 494 療 療 兩 % 力 來 不 更 樓 不 來 第二節 年度 94 年度 立 年度 六 年度 行 參 療 年度 行 參 年度 行 不 不 力 力 行 年度 行參 立 力 不 行 不 不 參 立 療 年度 53

65 度 療 理 療 94 年 年 年度 年度 理念 說 94 年 年度 年度 臨 行 行 行 立 7 行 兩 參 數 113 療 22 參 數 421 料 利 參 料便 62 理 70 數 (54%) 療 來 度 * RCA & RCA 54

66 * * 行 * 參 行 * 來 * 力 例 料 * UNDER TABLE 不 數 異 見 來 練 參 度 見 錄 第三節 立 率 療 92 年 行 理念 類 療 療 療 度 92 年 93 年 94 年 見 流 94 年 55

67 路 療 1. 說 2. 落 93 年參 參 論 參 異 立 異 療不良 兩 療 94 年 念 行 北 里 李 6 林 李 李 5 林 56

68 行 5 行 參 數 28% 參 數 328 料 利 參 料便 64 理 67 數 (56%) 療 來 度 錄 * 料 料 * 理 立良 * 理 臨 識 * 力不 TQIP 行 聯 行 * 參 行 第四節 練 57

69 識 行 94 年 六 蓮 飯 療 療 療 數 參 識 理 北 北 金 兩 玲 參 來 參 NPSA 念 理 蘭 7-STEPS 一 (Build a safety culture that is open and fair) 二 領 領 Lead and support your staff in patient safety) 58

70 三 理 力 Integrate your risk management activity 四 勵 Promote reporting 五 參 Involve patients and the public 六 Learn and share safety lessons 七 Implement solutions to prevent harm 參 領 精 療 立 更 療 療 領 行 論 * * * 療 行 六 療 識 參 流 聯 了 識 療 59

71 來 參 NPSA 蓮 李 來 林 領 理 良 行 理 行 說 療 理 療 北 理 參 2 1 識 料 利 參 料便 識 24% 76% 來 療 來 度 度 100% 見 見 * 來 行 療 不 識 * 論 識 論 烈 section 識 念 來 ( ) 輪 參 60

72 省 療 見 錄 第五節 行 92 年 3 年 93 年 療 年度 年度 療 行 了 行 來年 行 行 年度 一 94 年 療 行 508 錄 省 21 北 福 省金 連 二 94 年 療 三 率

73 數 率 67.72% 四 ( 一 ) 1. 理 80 (23.5%) 14 (4.1%) 77 (22.6%) 北 61 (17.9%) 56 (16.5 %) 北 52 (15.3%) ( ) 屛 23% 4% 北 24% 16% 15% 北 18% 例 (59.7%) 9 (2.6%) 53 (15.6%) 35 (10.3%) 精神 24 (7.1 %) 15 (4.4%) (0.3%) ( ) 62

74 精神 7% 0.3% 4% 16% 3% 60% 10% 例 (50.3%) (5.3%) (17.1%) (15.0%) (10.9 %) 5 (1.5%) ( ) % % % % 1% 99 51% 例 ( 二 ) 1. 立 % 療 立 21.3% 64.8% 63

75 1 ( ) 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 29.6% 21.3% 13.9% 12.7% 13.0% 4.3% 1.9% 3.4% 數 % 率 1 ( ) 73.5% 論 88% 不良 88% 80.9% 論 65.1% 80.00% 73.50% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 0.60% 7.40% 4.60% 12.30% 0.60% 0.90% 年 年 不 率 64

76 3 92.6% 理 70.6% 年度 行 89.1% 93 年都 練 練 83.9% 81% 六 率 45.2%( 六 ) 90.00% 80.00% 83.90% 74.40% 81.00% 73.80% 70.00% 60.00% 53.40% 62.30% 50.00% 45.20% 40.00% 30.00% 20.00% 22.30% 10.00% 0.00% 1% 六 練 度 識 % 都 75.3% (11 ) 5.6% 65

77 2 89.7% 立 令 令 87.9% ( ) 3 臨 欄 57.6% 見 4.2% 29.5% 不良 35.7% 錄 61.3% 45.6% 量 42.6% 類 60.3% 51.5% 53.1% 87.9% 0.00% 25.00% 50.00% 75.00% % 令 3. 落 % 率 % 2 度 流 97.4% 行 練 96.5% 95.0% 都 66

78 95% % 降 降 87.7% 泌尿 84.4% ( ) 泌尿 73.7% 70.5% 84.4% 87.7% 0.00% 25.00% 50.00% 75.00% % % 行 75% 74.6% 數 行 不 ( ) % 識 67

79 4.50% 神 5.30% 9.80% 泌尿 10.70% 7.00% 12.70% 27.00% 74.60% 75.00% 0% 20% 40% 60% 80% 行 5. 識 1 識 料 來 識 料 99.1% 歷 92.4% 年 87.1% ( ) 2 來 識 92.1% 87.9% ( ) 3 識 6.5% 68

80 100.00% 99.10% 92.40% 87.10% 75.00% 70.00% 50.00% 25.00% 0.00% 歷 識 料 4.70% 3.80% 3.80% 1.20% % 87.90% 92.10% 75.00% 62.10% 50.00% 25.00% 0.00% 0.90% 2.90% 3.50% 識 % % 鈴 行 69

81 85.3% 74.7% 參 74.4% 數 73.5% 72.1% 7. 異 % 異 2 數 % % ( ) 23% % 501~1000 2% 101~500 11% 51~ % 41~ % 0 7% 31~ % 1~10 27% 11~ % 21~ % 93 年 例 1 異 68.2% 96.1% 91.6% 49.2% 2 異 略 91.3% 70

82 練 88.6% 立異 度 60.7% 練 51.4% 兩 不 行 年 年度 94 年 6 年度 72.4% 識 80.3% 兩 列 95 年 年度 率 率 90% 95 年 年度 95 年 94 年度 年度 89.4% 落 92.9% 72.4% 識 80.3% 91.2% 勵異 93.4% 第六節 列 93 年 立 來 例 ( ) 數 年 94 年 更 參 年度六 參 參 71

83 六 185 參 % 見 13 ( ) 1 老 降 落率 念 2 北 率 3 4 行 北 蘭 識 5 立 率 6 立 降 率 7 立 降 率 8 老降 識 行 念 不 率 9 行 滑 率 10 精 降 量不 率 11 QQ 不良 識 12 行 ISO 念 流 72

84 六 例 六 類 年度六 例數 例 % 落 % % 識 % % 勵異 % % 第五章 參 第一節 年 識 年 勵 年 立 年 NPSF 勵 療 參 2004 年 力量 Patient Safety: The Power of Partnership 2005 年 Patient Safety Ask,Listen & Learn 2006 年 (Our patients, our partners ; one team, one goal) NPSF 勵 療 療 行 92 年 2 立 93 年 73

85 不 療 理 更 女 連 年 益 福利 聯 老 福利 聯 聯 參 論 年 93 年 理 立 療 - 行 參 不 年 念 了 識 94 年 年 年 理念 來 年 參 度 落 立 力參 療 力 來 力 年 療 來 力 理念 了 寧 金 不 74

86 錄 列 一 理 ( 一 ) 療 行 療 94 度 理 行 見 年 療 參 略 94 年 參 立 參 六 略 六 參 識 療 參 六 參 略 94 年度 93 年 理 - 年 識 療 4~5 領 論 5 75

87 療 參 5 略 6~9 參 行 療 10~11 行 行 10/23~ 療 行 略 療 數量 年 參 行 略 理 聯 聯 金 5 24 錄 行 療 療 路 錄 說 料 Mark OP Site 說 料 參 療 理 76

88 6 13 錄 論 療 錄 錄 料 論 路 療 聯 療 行 療 料 錄 8 4 論 療 94 年 療 94 年 ~ 錄 1 ( ) 參 理 錄 錄 說 2 理 福 4 立 量 福 8 療 ~ 二 94 年 slogan ( 一 ) 年度 參 立 年 ( 二 ) 年度 療 利 行 77

89 ( 三 ) ( 四 ) 三 療 ( 一 ) 療 略 錄 療 理 療 六 理 381 療 25 參 ( 二 ) 參 六 參 ( 三 ) 參 理 四 連 理 勵 理 寧 金 100 錄 參 了 ( ) 更 78

90 錄 錄 歷 參 見 療 識 94 年 94 年 - 錄 說 說 說 說 理 識 力 參 力 第二節 參 行 93 年 六 療 94 年 六 療 年度 錄 兩 療 參 行 ex: 行 參 療 數 療 數 數 療 數 北 識 參 北

91 療 數 - 不 落 參 參 類 類 12 練 ( ( ) 識 ) 357 ( ) 療 一 北 行 北 療 療 聯 8 10 六 識 念 立 北 念 北 6 4 六 80

92 療 蘭 立 隆 隆 隆 立 5 5 療 理 7 蘭 更 識 200 參 參 療 11 4 北 94 年度 26 參 數 二 北 行 北 療 9 25 行 林 年度 北 行 立 81

93 度 療 13 療 理 2 練 12 念 列 句 行 更 參 北 療 參 三 行 療 108 療 車 行 logo 不 識 不 力 識 11 3 行 良 行 82

94 不 4 參 數 620 四 行 療 落 數 ( ) Give Me Five 說 Bye-bye 不 參 療 療 練 更利 利 六 樓 行 療 理 參 識 295 參 數 五 行 療 83

95 10 15 館 - 參 更 切 識 立聯 立 阮 六 練 臨 路 - 量 立 更 列 更 了 力 念 行 量 ending 參 療 療 力 不 力 更 17 參 數 4850 六 行 84

96 療 理 蓮 兩 利 練 行 念 12 練 - 六 8 / 錄 ( ) - 念 4 - 念 2 濫 蓮 參 療 行 流 63 參 數 3900 第三節 行 度 行 更 利 85

97 一 ( 一 ) 省 21 北 福 省金 連 ( 二 ) 年 18 二 (RDD) 宅 兩 三 ( 一 ) 行 若 (CAMI) CAMI 行 錄 行 料 不 更 便利 更 率 ( 二 ) 94 年

98 6:00-10:00 行 ( 三 ) 狀 10,870 宅 數 1,240 數 1,083 數 160 率 13% 率 87% 四 ( 一 ) 料 1. 年 年 女 3. 度 不識 ( ) 4. ( ) ( 律 ) 理 林 / 年 數 ( 二 ) 1. 不 ( ) 87

99 2.? 3. 不 4. 不 不 5. 療? 6. 不 療? 7. 不? 8. 不 錄 9. 不? ( 三 ) 1.? 2. 不 了 益 3. 不? 4. 不 5. 不 6. 不 療 ( 例 )? 88

100 7. 不 療 8. 不? ( 不 ) ( 四 ) 1. 年 (94 年 )1 2. 不 ( ) 五 ( 一 ) ( ) 1. 年 年 年 例 (49.5%) 女 547 (50.5%) 3. 度 度 數 (29.7%) (4.7%) (23.7%) (17.5%) (11.5 %) (8.9%) 4. ( ) 例 25.9 % 林 3.2% 5. 89

101 北 ( 蘭 隆 北 ) 471 (43.5%) ( 栗 ) 231 (21.3%) ( 林 ) 347 (32%) ( 蓮 ) 28 (2.6%) ( 金 ) 6 (0.6%) 90

102 年 度 數 女 不識 ( ) ( ) ( ) ( 律 ) 理 林 / 北 ( 蘭 / 隆 / 北 / / ) ( 栗 / / / ) ( 林 / / / / ) ( 蓮 / ) ( 金 / )

103 ( 二 ) 1. 行 ( ) % % % 48.2% 不 療 更 28.7% 來不 26.2% 不 療 % 不 3 2. 錄 1 (1) 67.2% 錄 15.4%( 167 ) 不 不 5 歷 (24% 16.2%) 92

104 ( ) 行 ( ) 不 / 不 不 (%) (%) 見 (%) (%) (%) (72.7) (22.2) (1.3) (3.2) (0.6) (69.5) (21.0) (5.7) (3.0) (0.7) 不 (69.8) (22.3) (3.4) (3.0) (1.5) 療 (37.4) (29.7) (6.6) (19.5) (6.7) (9.9) (20.9) (5.1) (44.7) (19.5) 錄 (32.9) (34.3) (17.4) (12.1) (3.3) (55.1) (23.0) (3.7) (7.4) (10.8) 療 (24.2) (24.0) (4.0) (19.1) (28.7) 不 錄 歷 (%) (%) (%) 易 (%) 不 (%) 不 / 見 (%) 女 年 93

105 歷 (%) (%) (%) 易 (%) 不 (%) 不 / 見 (%) 度不識 ( ) ( ) 理 林 / 度 ( ) 1 4 益 %(362 ) 不 58% 益 11.3% 益 94

106 度 不 / 不 不 (%) (%) 見 (%) (%) (%) 了 益 (28.5) (25.7) (12.4) (23.5) (10.0) (66.9) (26.3) (5.0) (1.4) (0.4) (35.3) (28.1) (10.8) (17.9) (7.9) 療 ( 例 ) (49.9) (25.5) (13.6) (8.7) (2.4) % 63.4%, 26.3% 不 見 5% 不 1.4% 不 0.4% 66.9% 不 不 不 見 95

107 3 75.4% 療 ( 例 ) 80.1% 療 1 (94 ) 不 療 不 (63.8%) 不 (18.1%) 不 (12.8%) 度 不 / 不 不 (%) (%) 見 (%) (%) (%) 療 (49.7) (30.4) (11.3) (6.5) (2.2) 不 不 不 見 不 96

108 (%) 不 (%) 不 (%) (%) 不 / 見 (%) 女 年 度不識 ( ) ( ) 理 林 % 36.7% 見 2 年 數 1-5 (46.4%) 19.9% 97

109 5. 92 年 94 年 年 數 92 年 93 年 94 年 36.9% 63.8% 86.6% 40% 不 度 % % % % % % % % % % % %? 68.8%? 55.1% 了 0.6% 68.3% 23.0 % 7.4 % 來不 23.8% 來不 10.8% 4. 不 50% 不 64.2% 36% 30.8% 列 料 67.1% 24.4% 療 67.2% 錄 行 93.2% 63.4% 75.1% 療 98

110 80.1% 療 參 療 參 99

111 第四節 療 更 便 料 不 練 Q A 參 94 年 來參 參 Flash 力 94 年 更 一 - JCAHO 2006 年 更 不 更 療 二 - 料類 練 Q A 參 100

112 92-94 連 練 料 療 Q A 見 30 行 連 參 列 三 - 參 94 年 祥 logo 94 年 - 錄 94 年 94 年 連 更 便 更 101

113 94 年 102

114 Q A 練 參

115 第五節 參 參 療 更 度來 參 年度 - 參 行 療 念 立 參 良 參 念 行 兩 年度 念 211 參 錄 第六節 理念 立良 參 93 年 理 年 療 療 年度 104

116 參! 切 療 良 ( 年 ) 爲 力 不 療 參 更 識 行 參 列 381 6,000 4,000 參 參 行 路 略 94 年 錄 路 錄 念 欄 列 更 露 - 參 行 略 錄 一 錄 說 ( 錄 ) 說 ( 牢 更 ) 105

117 說 ( ) ( ) 94 年度 94 年度 ( 參 療 錄 ( 錄 ) 錄 六 療 列 錄 二 益 路 30 錄 錄 療 路 200 三 欄 列 錄 四 ( ) 參 94 年度 行 六 落 識 勵異 行 來 參 療 例 : 什 106

118 什 理? 都 了? 什? 療 不 弄 什? 易?? 異 什 異? 都列 參 參 參 精神 來參 療 錄 六 五 金 路 30 錄 六 路 連 七 年度 福 福 4 立 療 參 八 *

119 年度 樓 禮 說 了 了 錄 ( ) 錄 了 了 錄 了 錄 30 CF 來 錄 糖尿 勵 參 療 更 不 療 力 參 了 林 李 來 六 ( 六 療 ) 參 來 六 療 了 說 說 參 錄 不 什 108

120 說 療 療 都 不冷 了 更 更 療 更 不 來 不 更 易 理 了 都 參 療 更 療 * 力 勞 寧 念 金 錄 療 年度 療 年度 數 年度 理 錄 來 109

121 參 不 都 力行 落 不 落 來 裡 參 不 錄列 見 錄 說 錄 了 錄 錄 理 爲 ( 一 ) 92 年 料 例 11.5% 11% 塞 12.1% 不 都 IC 110

122 錄 列 了 狀 ( 二 ) ( ) 錄 ( 三 ) 錄 42 錄 ( IC ) 錄 說 ( 療 錄 說 錄 ) 錄 ( 四 ) 療 療 錄 療 略 25 老 福利 聯 福利聯 女 連 聯 聯 理 聯 94 年 - 金 諾 療 20 落 行 111

123 年 94 年 年 了 年 流 年 參 識 更 參 參 精神 勵 行 參 療 理 錄列 錄 參 參 參 參 都 來 力 參 第六章 論 第一節 年度 一 年度 度 年度 療 行 92.6% 理 97.7% 異 112

124 89.7% IT 立 令 89.1% 練 92.9 立 年 年度 練 例 71.8% 行 落 更 便落 年度 列 * 年度 行 療 更 落 * 年度 不 不 年 參 年度 來 二 練 年 年度 識 113

125 類 列 參 * 年度 年 療 練 理 練 更 浪 * 路 21 路 行 便 行 * 不 參 更 臨 練 療 念 第二節 流 年度 17 NPSA National Patient Safety Agency 行 2001 年 7 立 National Patient Safety Agency NPSA NPSA 立 不, 參, 兩, 114

126 來 : Patient and Public Involvement Communications Operations Safety Solutions Interagency Working Clinical Programs Organizational Development Support Risk Management Support Epidemiology and Research 利 力 量金 力 練 來 識 識 來 療 度 第三節 參 參 領 流 療 參 異 兩年 立 勵 療 良 115

127 流 94 年 參 錄 錄 念 更 療 切 療 力 參 94 年 90.5% 67.2 錄 益 33.5 不 裡 58 益 63.4 數 參 不 類 參 益 來 參 更 行 略 116

128 識 降 參 力 良 第七章參 1. Brennan TA etc. (1991) Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med 324;6; Leape LL etc. (1991) The nature of adverse events in hospitalized patients. N Engl J Med 324;6; Localio AR etc. (1991) Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. N Engl J Med 325;4; Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW etc. (1995) The quality in Australian health care study Med J Aust 163; Wilson RM, Harrison BT, Gibberd RW etc. (1999) An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 170; Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR etc. (2000) Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Medical Care 38;3; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (ed) (1999) To err is human: building a safer health system. National Academy Press: Washington, DC 8. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW etc. (1995) The quality in Australian health care study Med J Aust 163; Wilson RM, Harrison BT, Gibberd RW etc. (1999) An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study Med J Aust 170; World Health Organization (2004), World Alliance for Patient Safety: forward programme, World Health Organization: Geneva 117

129 11. Vincent CG, Neale et al Adverse events in British hospitals; preliminary retrospective record review. BMJ ;7285; Blendon RJ, DesRoches CM etc. Views of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med ;24; Hhttp:// 15. Hhttp:// 16. Hhttp:// Colias M.,Partners in prevention. Patient Safety Awareness Week aims to help consumers head off medical errors. Mod Healthc Mar 8;34(10):52, 李 亮 (2003) 療 20. 良 (2003) 立 療 行 年度 21. (2004) 立 療 行 年度 118

130 錄

131 Hospital 2005 年 Goal 1 Improve the accuracy of patient identification. 識 Use at least two patient identifiers (neither to be the patient's room number) whenever administering medications or blood products; taking blood samplesu and other specimens for clinical testing, or providing any other treatments or proceduresu. 論 臨 療 行 兩 識 不 Goal 2 Improve the effectiveness of communication among caregivers. For verbal or telephone orders or for telephonic reporting of critical test results, verify the complete order or test result by having the person receiving the order or test result "read-back" the complete order or test result. 行 Standardize a list of abbreviations, acronyms and symbols that are not to be used throughout the organization. 不 易 列 UMeasure, assess and, if appropriate, take action to improve the timeliness of reporting, and the timeliness of receipt by the responsible licensed caregiver, of critical test results and values. 量 / Goal 3 Improve the safety of using medications. Remove concentrated electrolytes (including, but not limited to, potassium chloride, potassium phosphate, sodium chloride >0.9%) from patient care units. 不 不 度 0.9 Standardize and limit the number of drug concentrations available in the organization. 量 UIdentify and, at a minimum, annually review a list of look-alike/sound-alike drugs used in the organization, and take action to prevent errors involving the interchange of these drugs. 年 119

132 Goal 4 Improve the safety of using infusion pumps. Ensure free-flow protection on all general-use and PCA (patient controlled analgesia) intravenous infusion pumps used in the organization. (Patient Controlled Analgesia, PCA) 流量 Goal 5 Reduce the risk of health care-associated infections. Comply with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hand hygiene guidelines. Manage as sentinel events all identified cases of unanticipated death or major permanent loss of function associated with a health care-associated infection. 列 理 Goal 6 : Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care. 六 UDuring 2005, for full implementation by January 2006, develop a process for obtaining and documenting a complete list of the patient's current medications upon the patient's admission to the organization and with the involvement of the patient. This process includes a comparison of the medications the organization provides to those on the list.u 了 六 2006 年 行 2005 年 流 便 療 錄 錄 來 錄 錄 UA complete list of the patient's medications is communicated to the next provider of service when it refers or transfers a patient to another setting, service, practitioner or level of care within or outside the organization. 療 行 療 Goal 7: Reduce the risk of patient harm resulting from falls. UAssess and periodically reassess each patient's risk for falling, including the potential risk associated with the patient's medication regimen, and take action to address any identified risks. 120

133 良 行 北 李 北 林 李 立 / 理 北 / 理 林 理 參 NPSA 行 - 李 蓮 祥 理 蘭 理 行 121

134 JCAHO Goal 1 Improve the accuracy of patient identification. 識 Use at least two patient identifiers (neither to be the patient's room number) whenever administering medications or blood products; taking blood samples and other specimens for clinical testing, or providing any other treatments or procedures. 論 臨 療 行 兩 識 不 Prior to the start of any invasive procedure, conduct a final verification process to confirm the correct resident, procedure, site, and availability of appropriate documents. This verification process uses active not passive communication techniques. 行 錄 Goal 2 Improve the effectiveness of communication among caregivers. For verbal or telephone orders or for telephonic reporting of critical test results, verify the complete order or test result by having the person receiving the order or test result "read-back" the complete order or test result. 行 Standardize a list of abbreviations, acronyms and symbols that are not to be used throughout the organization. 122

135 不 易 列 Measure, assess and, if appropriate, take action to improve the timeliness of reporting, and the timeliness of receipt by the responsible licensed caregiver, of critical test results and values. 量 / All values defined as critical by the laboratory are reported directly to a responsible licensed caregiver within time frames established by the laboratory (defined in cooperation with nursing and medical staff). When the patient s responsible licensed caregiver is not available within the time frames, there is a mechanism to report the critical information to an alternative responsible caregiver. 若 聯 理 Implement a standardized approach to hand off communications, including an opportunity to ask and respond to questions. 行 Goal 3 Improve the safety of using medications. Retired in [Remove concentrated electrolytes (including, but not limited to, potassium chloride, potassium phosphate, sodium chloride >0.9%) from patient care units.] 2006 年 [ 不 不 123

136 度 0.9 ] Standardize and limit the number of drug concentrations available in the organization. 不 度 數 Identify and, at a minimum, annually review a list of look-alike / sound-alike drugs used in the organization, and take action to prevent errors involving the interchange of these drugs. 年 Label all medications, medication containers (e.g., syringes, medicine cups, basins), or other solutions on and off the sterile field in perioperative and other procedural settings. Goal 4 Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong-procedure surgery. Create and use a preoperative verification process, such as a checklist, to confirm that appropriate documents (e.g., medical records, imaging studies) are available. 立 行 流 歷 錄 料 Implement a process to mark the surgical site and involve the patient in the marking process. 124

137 立 參 流 Goal 5 Retired in [Improve the safety of using infusion pumps.] 2006 年 Retired in [Ensure free-flow protection on all general-use and PCA (patient controlled analgesia) intravenous infusion pumps used in the organization.] 2006 年 [ (Patient Controlled Analgesia, PCA) 流量 ] Goal 6 Improve the effectiveness of clinical alarm systems. 臨 Implement regular preventive maintenance and testing of alarm systems. 行 Assure that alarms are activated with appropriate settings and are sufficiently audible with respect to distances and competing noise within the unit. 離 Goal 7 Reduce the risk of health care-associated infections. Comply with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hand hygiene guidelines. 125

138 Manage as sentinel events all identified cases of unanticipated death or major permanent loss of function associated with a health care-associated infection. 列 理 Goal 8 Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care. Implement a process for obtaining and documenting a complete list of the patient's current medications upon the patient's admission to the organization and with the involvement of the patient. This process includes a comparison of the medications the organization provides to those on the list. 流 便 療 錄 錄 來 錄 錄 A complete list of the patient's medications is communicated to the next provider of service when it refers or transfers a patient to another setting, service, practitioner or level of care within or outside the organization. 療 行 療 Goal 9: Reduce the risk of patient harm resulting from falls. Implement a fall reduction program and evaluate the effectiveness of the program. Replacement for 9A (Assess and periodically reassess each patient's risk for falling, including the potential risk associated with the patient's medication regimen, and take action to address any identified risks. 126

139 立降 9A Goal 10 Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in older adults. 降 老年 罹 流行 Develop and implement a protocol for administration and documentation of the flu vaccine. 立流行 理 Develop and implement a protocol for administration and documentation of the pneumococcus vaccine. 立 理 Develop and implement a protocol to identify new cases of influenza and to manage an outbreak. 立 流行 例 識 流行 Goal 11 Reduce the risk of surgical fires. 降 Educate staff, including operating licensed independent practitioners and anesthesia providers, on how to control heat sources and manage fuels, and establish guidelines to minimize oxygen concentration under drapes. 立 料 立 度 127

140 Goal 12 Implement applicable National Patient Safety Goals and Requirements at the component and practitioner site levels. 療 行 Inform and encourage components and practitioner sites to implement applicable National Patient Safety Goals and Requirements. 勵 療 Goal 13 Encourage the active involvement of residents and their families in the resident s care as a resident safety strategy. 略 勵 參 Define and communicate the means for residents and their families to report concerns about safety and encourage them to do so. 勵 Goal 14 Prevent health care-associated pressure ulcers (decubitus ulcers). Assess and periodically reassess each resident's risk for developing a pressure ulcer (decubitus ulcer) and take action to address any identified risks. 行 128

141 (94 年 ) 1. Tpatient safetyt 療 來 不良 error bias accident 2. 理 Trisk managementt 領 理 來 降 來 降 3. Troot cause analysist 來 行 異 event 1. sentinel event 列 殺 不 識 2. TaccidentT 不 不 不 見 不 不良 129

142 3. 異 incident 靈 不論 4. 異 Tcritical incidentt 靈 若 更 便 不 例 異 5. 異 Tincident reportingt 錄 不 理 6. Tnear misst 不 行 7. 療不良 medical Tadverse eventt 療行 離 度 8. 異 Tno harm eventt 異 連 都 9. 不良 Tpreventable avoidable adverse eventt 130

143 識 行 不良 10. high-alert drugs 不 不 理 11. 不良 Tadverse drug reaction ADR T 不 度 烈 狀 ADR 勵 不良 列 不論 療 更 療 量 量 療 12. 不良 Tadverse drug event ADE T T 13. 不良 potential adverse drug event 異 異 131

144 error 1. 療 medical error 療 兩 狀 1. 行 療 行 行 2. 不 療 2. medication error 療 療行 不 立 錄 3. 療 medical negligence 療行 不 律 4. system errors 不良 行 不良 5. Latent error 練 132

145 NPSF 133

146 六 NPSA 流 134

147 Software RCA REASON IPRO TAPROOT LEADER Outcome Cause Advice Incident Date Event Factor Root cause Incident Date Root cause Team member Safeguards Analysis Equipment Troubleshooting Description Regulatory information Substance Team member Cause factor 料 邏 YES NO NO NO YES YES YES YES NO NO YES NO 狀 YES YES YES YES NO NO NO YES $1,500 1,495(Single) 1,395(Single) 18,000(Corporate) index.html 135

148 The Global Movement in Patient Safety-Early experience of the UK National Patient Safety Agency ( ) 136

149 九十四年病人安全年度目標經驗分享研討會 一 指導單位 : 行政院衛生署二 主辦單位 : 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會三 協辦單位 : 台中澄清醫院中港院區四 時間地點 : ( 三 ) 08:45~09: :00~09: :30~10: 年 六 行 10:10~10:40 30 立 10:40~11: :00~11: :30~12:00 30 落 - 行 理 - 林 行 - 李 行 - 理 - 李 12:00~12:30 30 論林 / 李 / / 李 12:30~13: :30~14: :00~14: :30~15:00 30 論 / 15:00~15: :30~16:00 30 識 16:00~16:30 30 異 行 16:30~17:00 30 論 / 17:00~ 理

150 九十四年病人安全年度目標經驗分享研討會 一 指導單位 : 行政院衛生署二 主辦單位 : 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會三 協辦單位 : 台南郭綜合醫院四 時 間 : ( 六 ) 時間分鐘課程主講人 08:45~09:00 15 報到 09:00~09:30 30 病人安全架構介紹與 94 年醫院病人安全六大目標 醫策會 - 楊漢 顧問 09:30~10:00 30 全國性異常事件通報系統 建置與試行 醫策會 - 廖熏香組長 10:00~10:40 40 推動病人安全目標之經驗分享 財團法人奇美醫院急診醫學部主 任 病人安全委員會副主席 - 林宏榮 10:40~11:00 20 休息 11:00~11:30 30 檢驗危險值簡訊傳呼實作經驗 財團法人奇美醫院病理部組長 - 王傑田 11:30~12:00 30 預防病人跌倒 財團法人奇美醫院護理部主任 - 許素珍 12:00~12:30 30 綜合討論林宏榮 / 王傑田 / 許素珍 138

151 12:30~13:30 60 午餐 13:30~14:00 30 提升手術正確性 財團法人奇美醫院手術室護理長 - 鍾正姮 14:00~14:30 30 病患用藥安全高雄榮民總醫院藥劑部主任 - 李貫棠 14:30~15:00 30 綜合討論鍾正姮 / 李貫棠 15:00~15:30 30 休息 - 15:30~16:00 30 提升醫療人員洗手知識及行為台南市立醫院院長室高專 - 林儀品 16:00~16:30 30 病人辨識 -Bar Code 之臨床應用 和信治癌中心醫院護理部督導 - 楊蕙如 16:30~17:00 30 綜合討論林儀品 / 楊蕙如 17:00~ 賦歸 - 年度 年度 A (66.67%) (33.33%) B ( ) 1. 4 (2.96%) 2. 理 87 (64.44%) 3. 15(11.11%) 4. 8 (5.93%) 5. 行 19 (14.08%) 6. 2(1.48%) 139

152 C 療 (52.63%) (47.37%) D 參 練 (80.45%) (19.55%) E 94 年 六 (25.18%) (68.35%) 3. 9 (6.47%) 4.19 利 F 行 (28.26%) (64.49%) (7.25%) G 立 (34.75%) (58.87%) 3. 9 (6.38%) 4.28 不 列 理 聯 H (32.86%) (62.14%) 3. 7 (5%) I ( 落 ) (31.43%) (65%) 3. 5 (3.57%) 異 140

153 2. 亂 J (20.63%) (70.64%) (8.73%) 不 2. K (23.62%) (72.44%) 3. 5 (3.94%) L 識 (23.28%) (75.86%) 3. 1 (0.86%) RFID 2. 識率 M 異 行 (22.61%) (73.91%) 3. 4 (3.48%) N (26.15%) (69.23) 3. 6 (4.62%) O (20.93%) (72.09%) 3. 9 (6.98%) 141

154 *2 2. * P (19.53%) (76.56%) 3. 5 (3.91%) 更 更 2. Q 料 (28.35%) (69.29%) 3. 3 (2.36%) 更 念 *2 2. 便 R (17.19%) (62.5%) (19.53%) 1. 不 1 (0.78%) 不 2. *2 3. 數量 4. 不 便 亂 令 不 5. 不 便 更 S (21.88%) (57.03%) (18.75%) 2. 不 3 (2.34%)

155 1. *2 2. 了 數 *9 3. 車不易 不 兩 來都 車 *4 T 度 (22.05%) (72.44%) 3. 7 (5.51%) U 來 列 例 *11 *10 識 *9 *7 都 *7 *6 異 行 *5 *5 *3 六 *2 RCA V 143

156 RCA & RCA RCA *6 *5 勵異 *2 利 參 類 北 療 例 流 *2 例 異 流 不 行 類 念 了 不良 殺 6 落 離 識 療 異 路滑 W 力 144

157 來 識不 殺 療 識 力 車 不 不 北 更 參 量 若 更 更 年度 年度 A (57.27%) (42.73%) B ( ) 1. 0 ( 0%) 2. 理 87 (76.32%) 3. 6 ( 5.26%) 4. 7 (6.14%) 5. 行 10 ( 8.77%) 6. 4 ( 3.51%) C 療 145

158 1. 60 (55.56%) (44.44%) D 參 練 (76.36%) (23.64%) E 94 年 六 (26.09%) (59.13%) (14.78%) F 異 行 (30.44%) (59.13%) (10.43%) G (33.91%) (60.87%) 3. 6 ( 5.22%) 都 H (26.1%) (49.6%) (24.4%) 146

159 1. 若 不 若 便 率 4.02 I (37.4%) (55.7%) 3. 8 ( 7.0%) J (36.04%) (58.56%) 3. 6 ( 5.40%) 行 2. K (32.73%) (55.45%) (11.82%) L 療 識 行 (27.83%) (63.92%) 3. 8 ( 8.25%) 4.20 M Bar Code 臨 147

160 5. 32 (32.99%) (56.70%) (10.31%) 4.23 N (39.82%) (57.52%) 3. 3 ( 2.66%) 4.37 O (38.94%) (52.21%) 3. 9 ( 7.97%) 2. 不 1 ( 0.88%) 更 P (36.04%) (57.66%) 3. 7 ( 6.30%) 4.30 療 *2 Q 料 (41.07%) (55.36%) 3. 4 (3.57%)

161 R (63.39%) (33.93%) 3. 3 (2.68%) 4.61 *2 S (61.95%) (36.28%) 3. 2 (1.77%) SPEAKER 量不 T 度 (48.65%) (50.45%) 3. 1 (0.90%) 了 3. U 來 列 *11 *10 *10 *7 *6 *4 異 *3 異 *2 149

162 BAR CODE 臨 *2 療 行 *2 六 更 落 參 MAIL V *3 識 *2 RCA *2 益 說 類 理 類 落 離 復 OR 裡 識 異 理 150

163 療 理 練 異 理 來 行 理論 路 路 料 不 不 落 論 例 理 TOPIC 福更 料 六 料 例 W 力 151

164 都 *7 *2 EBM 論 不 聯 2-3 不 六 療 更 不 療 *2 兩 不 更 更 *3 99 車 便 來 車 車 車 力 例 料 念 療 識 NEAR MISS 更 行 參 索 異 152

165 落 UNDER TABLE 不 數 異 VERY NICE 153

166 New Standard for Patient Safety 行 療 里 10 樓 ( 六 ) 六 08:30~09: :00~09: :10~10: :00~10: :20~11:20 60 立 異 - 例 11:20~12:20 60 療不良 12:20~13: :20~14:20 60 行 行 識 14:20~15:20 60 行 15:20~15:40 20 (10)- 李 行 玲 (20) 論 (30)- 李 李 玲 (10)- 老 林 隆 (20) 論 (30)- 老 李 李 隆 15:40~16: :40~ (10)- 老 老 (20) 論 (30)- 老 李 李 154

167 New Standard for Patient Safety 行 療 行 北 ( 六 ) 08:30~09: :00~10: 李 10:00~10: :20~11:20 60 立 不良 李 11:20~12:20 60 李 12:20~13:20 60 (10)- 13:20~14:20 60 行 (20) 識 論 (30)- 14:20~15:20 60 (10)- 林 理 (20) - 論 (30)- 林 理 15:20~15: :40~16:40 60 (10)- (20) 論 (30)- 16:40~ 155

168 New Standard for Patient Safety 行 療 念 ( ) 08:30~09: :00~10: :00~10: :20~11:20 60 立 不良 11:20~12: :20~13:20 60 (10)- 13:20~14:20 60 行 林 (20) 論 (30)- (10)- 林 14:20~15:20 60 林 隆 (20) 論 (30)- 林 隆 15:20~15:40 20 (10)- 林 15:40~16:40 60 行 識 (20) 論 (30)- 林 16:40~ 156

169 北 不 不 (32.55%) 27(62.79%) 1(2.32%) 立 不良 14(32.55%) 26(60.46%) 2(4.65%) (25.58%) 29(67.44%) 2(4.65%) 行 10(23.25%) 30(69.76%) 2(4.65%) (20.93%) 26(60.46%) 7(16.27%) 識 9(20.93%) 28(65.11%) 4(9.30%) - - 1(2.32%) 7. 9(20.93%) 29(67.44%) 4(9.30%) (20.93%) 27(62.79%) 6(13.95%) (20.93%) 28(65.11%) 5(11.62%) 料 9(20.93%) 30(69.76%) 2(4.65%) - - 1(2.32%) 11. 度 8(18.60%) 28(65.11%) 5(11.62%) - - 1(2.32%) 12. 來 列? 見 1. 立 不良 兩 2. 精神 157

170 13. 見 1. 料 料 讀 例 說 2. 料 料 3. 臨 理 不 行 練 療 練 4. 臨 立不良 落 理 立 理 5. 療 念 立良 8. 不良 療 立 勵 14. 力 見 1.GOOD 不 念 了 2. 便 流 識 3. 都 來 不 4. 理 列 理 158

171 不 不 (28.16%) 42(59.15%) 7(9.85%) 立 不良 19(26.76%) 45(63.38%) 6(8.45%) (25.35%) 38(61.97%) 13(18.30%) - - 1(1.40%) 4. 行 20(28.16%) 44(61.97%) 5(7.04%) - - 1(1.40%) 5. 13(18.30%) 47(66.19%) 8(11.26%) - - 2(2.81%) 6. 識 14(19.71%) 43(60.56%) 2(2.81%) (15.49%) 7. 13(18.30%) 52(73.23%) 5(7.04%) (19.71%) 46(64.78%) 9(12.67%) 1(1.40%) (22.53%) 47(66.19%) 5(7.04%) - - 2(2.81%) 10. 料 11(15.49%) 46(64.78%) 11(15.49%) - - 2(2.81%) 11. 度 11(15.49%) 50(70.42%) 7(9.85%) - - 2(2.81%) 12. 來 列? 見 1. 都 力 類 料 路 2. 什 臨 3. 不 159

172 4. 年 益良 5. 識 落 行 行 6. 識 RCA RCA 念 7. 參 13. 見 1. TPR 行 2. 流 療 RCA 3. 理 來 更 4. 理 臨 識 參 5. 理 行 6. 例 識 14. 力 見 1. 不 行 更 2. 來 更 不 3. 不 都 不 參 更 易 160

173 不 不 (26.76%) 48(67.6%) 3(4.22%) 立 不良 21(29.57%) 44(61.97%) 5(7.04%) (28.19%) 43(60.56%) 6(8.45%) 1(1.40%) 行 16(22.53%) 46(64.78%) 7(9.85%) - - 1(1.40%) 5. 26(36.61%) 40(56.33%) 3(4.22%) - - 1(1.40%) 6. 識 16(22.53%) 43(60.56%) 5(4.22%) - - 6(8.45%) 7. 18(25.35%) 46(64.78%) 3(4.22%) - - 3(4.22%) 8. 15(21.12%) 39(54.92%) 11(15.49%) 4(5.63%) - 1(1.40%) 9. 17(23.94%) 48(67.60%) 3(4.22%) - - 2(2.81%) 10. 料 20(28.16%) 42(59.15%) 3(4.22%) - - 5(7.04%) 11. 度 19(26.76%) 40(56.33%) 6(8.45%) - - 5(7.04%) 12. 來 列? 見 裡 3. 論 益 來 161

174 4. 兩 益良 立 不良 更 7. SCA 臨 理 落 13. 見 1. 行 例 2. 略 3. 理 異 理 利 4. 六 臨 5. EBM 療 up-date & accurate/(do no harm) medical treatment etc.(including doctors, pharmacists, nurses, lab...) 6. 料 不 料 良 7.RCA 8. 練 更 易 9. 不 不 10. 異 理

175 14. 力 見 1. 論 不 2. 更 3. 2 聯 料 來 不 6. 力不 TQIP 行 聯 行 163

176 蓮 飯 蓮 94 年 練 識 行 療 94 年 ( ) ( 六 ) 1.5 蓮 飯 蓮 療 行 臨 療 13:30 ~ 14: :00 ~ 14: /16 (W5) 12/17 (W6) 14:10 ~ 14: :00 ~ 玲 14:50 ~ 15:10 20 茶 - 理 15:10 ~ 15:50 40 NPSA 7-steps 蘭 15:50 ~ 16: :00 ~ 16:10 10 識 / 16:10 ~ 17:30 80 論 08:30~08:50 08:50~09:00 09:00 ~ 10: :00 ~ 11: :00 ~ 11:20 20 茶 11:20 ~ 12: 領 12:20 ~ 13: :20 ~ 14:20 60 蓮 李 林 良 行 164

177 14:20 ~ 15:20 60 療 理 療 15:20 ~ 15:40 20 茶 15:40 ~ 16: 參 行 北 理 16:40 ~ 17:10 30 論 17:20 ~ 165

178 94 年 練 識 度 年 參 年 練 識 料 率 不 不 1 2 數 3 不 n n n n n N % % % % % % % 6.7% (0.0%) (6.7%) (20.0%) (53.3%) (20.0%) (100.0%) (0.0%) (0.0%) (10.0%) (66.7%) (23.3%) (100.0%) (0.0%) (3.3%) (13.3%) (60.0%) (23.3%) (100.0%) (3.0%) (0.0%) (24.2%) (54.5%) (18.2%) (100.0%) 100.0% 0.0% 96.7% 3.3% 97.0% 3.0% % 0.0% NPSA 7-steps (0.0%) (0.0%) (24.2%) (60.6%) (15.2%) (100.0%) 識 (0.0%) (3.1%) (28.1%) (46.9%) (21.9%) (100.0%) 96.9% 3.1% % 0.0% - (0.0%) (0.0%) (15.2%) (54.5%) (30.3%) (100.0%) (0.0%) (0.0%) (9.1%) (63.6%) (27.3%) (100.0%) 100.0% 0.0% 領 (0.0%) (3.0%) (30.3%) (42.4%) (24.2%) (100.0%) 97.0% 3.0% % 0.0% (0.0%) (0.0%) (6.3%) (53.1%) (40.6%) (100.0%) 療 理 100.0% 0.0% 療 (0.0%) (0.0%) (6.3%) (56.3%) (37.5%) (100.0%) % 0.0% 參 (0.0%) (0.0%) (0.0%) (46.7%) (53.3%) (100.0%) (0.0%) (0.0%) (3.1%) (62.5%) (34.4%) (100.0%) ( ) 論 參 (3.3%) (6.7%) (30.0%) (43.3%) (16.7%) (100.0%) (0.0%) (0.0%) (3.1%) (50.0%) (46.9%) (100.0%) 100.0% 0.0% 90.0% 10.0% 100.0% 0.0% 16 度 % 3.1% 166

179 不 不 不 n n n n n N % % % % % % (0.0%) (3.1%) (3.1%) (46.9%) (46.9%) (100.0%) 17 識 % (0.0%) (0.0%) (6.3%) (62.5%) (31.3%) (100.0%) 0.0% (0.4%) (1.5%) (13.7%) (54.4%) (30.1%) (100.1%) 98.1% 1.9% 數 ( 1 ) 來 73 來 年 年 蓮 飯 論 見 1. 來 行 療 不 識 2. 類 論 識 section 識 3. 論 烈 論 來 1. 2.RCA 例 3. 念 省 4. 練 ( ) 參 參 參 5. 參 167

180 行 料 1. ( 療 ) 北 北 2. 精神 3. ( 精神 數 ) 立 若 說 1. 立 ( )? 說 4. 率? 年 年 5.? 不良 不良 理 練 6. 理 7. 年度 行 年 ( ~ ) 練? 年 練? 168

181 度 識 (RCA) (FMEA) 說 U 參 年度 行狀 ( )? 量 數量 量 ( 療 ) ( ) 3. 立 令 ( ) 類 量 錄 不良 4. 類 臨 ( ) 欄 5. 落 行 6. 列 95 年度? 落 1.? ( )? 行 練 流 169

182 3. 降 降 泌尿 4. 落 行 5. 列 95 年度? 1. 行? ? 2. 識 年 率 / 3. 落 行 U U 4. 列 95 年度? 識 1. 識 料 ( )? 歷 年 2. 識 ( )? 識 (Radio Frequency Identification RFID) 3. 識 落 行 U U 170

183 5. 列 95 年度? ( ) 參 數 鈴 行 3. 落 行 U U 4. 列 95 年度? 六 異 1. 異 ( ) 年 年 異? 3. 異 ( )? 路 說 4. 立 ( ) 療 路 5. 異 ( )? 行異 度 立 練 6. 落 行 U U 7. 列 95 年度? 95 年度 切 171

184 參 行 療 念 療 ( ) 念 -4F 禮 參 良 六 13:00~13: :20~13: 李龍 13:30~14:40 70 Patient Involvement in Patient Safety 14:40~14: :50~15:30 40 參 15:30~15:40 10 茶 15:40~16:20 40 參 16:20~16:30 10 茶 16:30~17:00 30 論 參 17:00~ President, Center for Performance Sciences Professor Vahé Kazandjian 林 - 李龍 林 172

185 立 參 行 療 立 療 療 立 參 良 六 08:30~08: :50~09: :00~10:10 70 參 良 行 10:10~10:20 10 茶 10:20~10:45 25 識 10:45~11:10 25 行 理 11:10~11: :15~11: :40~12: :05~12:30 25 論 參 理 李 理 173

186 94 年 錄 路 錄 理念 狀 行 療 * 說 * Mark OP site * 錄 路 * 利 說 療 * 30 益 * 9~ ( ) 錄 30 * 5 錄 * 路 療 * 9~11 80 ( ) 錄 30 * 5 欄 路 * 益 利 露 * 北 聯 聯 * 錄 說 * 7 路聯 * 8 錄 * * sop 說 參

187 念 參 狀 路 療 寧 金 10, ( ) 兩 30 兩 露 ( 欄 兩 10,000 10*20 錄 說 說 六 10, , 念 念 欄 欄 Mark OP site 錄 參 說 錄 說 說 錄 175

188 六 94 年 1. 參 2. 錄 3. 錄 4. 錄 年 176

189 北 宜蘭縣政府衛生局 , ,500 北 苗栗縣衛生局醫政課 台中市衛生局醫政課 , ,758 ( 療 ) 數量 療 錄 福 OP Pen 錄 2,000 2,000 2, ,000 2, 台北市政府衛生局醫護管理處 , ,600 台北縣政府衛生局醫政課 , ,500 基隆市衛生局醫藥管理課 , ,100 行政院衛生署台北醫院護理科 *** *** 1,200 1,200 1, ,200 1, ,000 桃園縣政府衛生局醫政課 新竹縣衛生局醫政課 新竹市衛生局醫政課 長庚紀念醫院林口分院 ,000 2,000 2, ,000 2, ,800 台中縣衛生局醫政課 , ,049 彰化縣衛生局醫政課 , ,

190 台南縣衛生局醫政課 屏東縣衛生局 馬偕紀念醫院台東分院 , ,500 花蓮縣衛生局 , ,000 療 錄 福 OP Pen 錄 南投縣衛生局醫政課 ,599 1,400 1,400 1, ,400 1, ,800 雲林縣衛生局醫政課 嘉義縣衛生局醫政課 嘉義市衛生局醫政課 台南市衛生局醫政課 成大醫院南區醫療網 ,000 2,000 2, ,000 2, ,900 高雄市政府衛生局 高雄縣政府衛生局 澎湖縣衛生局 ,

191 錄 了 什 錄 了 錄 更 參 醫師 : 陳太太, 這是您的藥物, 回去以後要記得按時服藥喔 陳太太 : 謝謝你, 醫師! 咦? 怎麼多了一張沒看過的卡片呢? 醫師 : 這是用藥紀錄卡! 陳太太 : 用藥紀錄卡? 是什麼呀? 醫師 : 這可以幫助您紀錄長期使用或過敏的藥物, 下次看診時主動出示卡片, 就能幫助醫師了解你的用藥狀況喔! 陳太太 : 原來主動參與就醫過程, 讓我看病更安心呢! OS: 用藥有紀錄, 看病卡安全 行政院衛生署關心您! 念 立 U U U U 更 兩 念 參 小美 : 唉 ~ 下星期就要住院開刀了, 真是擔心! 大華 : 有啥好擔心的, 在簽署手術同意書之前, 醫師不都有清楚地跟你說明手術過程嗎? 小美 : 是沒錯啦! 不過醫師說還要在手術部位畫上標記耶! 在身上作記號總覺得怪怪的! 大華 : 傻瓜! 那是為了讓你知道並再次確認手術部位, 這樣病患才有保障 小美 : 原來是這樣呀! 那我就放心了! OS: 提升手術安全是您和醫療人員共同的責任! 行政院衛生署關心您! 179

192 180

193 94 年度 欄 列 聯 欄 殺 理 金 欄 理 欄 理 不 理 聯 欄 李 聯 欄 識 勵異 不 Mark Op Site 理 理 麗 理 聯 欄 欄 欄 女 六 滑 李 聯 欄 錄 錄 例 理

194 理 - 金 年度 理 ~ 療 30 錄 北 call out 錄 療 聯 兩 行錄 參 例 理 領 蘭 (AM630) 北 隆 (AM657) (AM882) 栗 (AM1413) (AM720) (AM1350) (AM1296) (AM864) (AM819) 蓮 (AM855) 金 (FM96.3) 玲 ( 行 ) 9 2 北 聯 9 3 識 北 9 4 (part I) 林 林 朗 10 1 (part II) 林 林 朗 10 2 度 ( ) 10 3 療 ( ) 理 10 4 列 落 林 11 3 度 林 11 4 勵異 良 12 1 不良 見 12 4 度 讀 北 理 182

195 糖尿 行 都 落 兩 淚 來 說 行 說 不 量 說 都 了 行 糖尿 了 理 量 兩 理 諒 兩 行 流 不易 不 說 流 來 了 療 療 都 不冷 了 更 更 療 不 來 不 更 易 理 了 都 了 療 不 力 勵 不 參 療 更 更 183

196 療 錄 說 療 了 更 都 療 參 行 92 年 料 65 老年 數 9.24% 都 不 理 療 92 年 料 例 11.5% 11% 塞 12.1% 不 都 IC 錄 列 了 狀 參 93 年度 度 理念 療 參 94 年度 參 論 錄 年度 了 參 療 錄 184

197 錄 錄 說 療 療 療 療 立 錄 流 錄 若 3. 若 4. 若 流 行 領 5. 理 更 錄 便 8 9 行 network 立 錄 流 Ex: 若 料 Ex: 若 流 行 領 Ex: 錄 Ex: 理 更 錄 便 理若 療 理 185

198 - 9 錄 量 錄 量 量 - 9 錄 行流 10 錄 94 年 療 療 聯 金 諾 理 聯 療 寧 念 金 老 福利 聯 聯 參 更 錄 94 年 療 北 北 北 隆 北 北 蘭 北 林 栗 林 林 蓮 40 錄 療 行 列 186

199 料 U U U 年 U U U U U 參 料 更 度 U U U 量 U U U U U U U 狀 狀 異 療 錄 IC 便 錄 行 識 187

200 例 陳阿媽 36 高血壓 Nifecadia / 30mg 高血壓勿與葡萄柚汁併用 Cephalexin (Ulex) 皮膚癢 蕁痲疹 安全醫院藥劑科

201 HU UH HU UH UH 錄 *94 年 (logo) 欄 jpg 錄 連 列 1. HTU 參 UTH 2. HTU LOGOUTH 3. 六 HTU HU 落 UH HU UH 1. HU - UH 2. HU 滑 UH 3. HU 不 UH 4. HU UH 5. HU 識 - HU 識 UH HU UH HU 六 勵異 UH 4. HU94 年度 UH 5. HU 錄 說 UH 6. HU 說 UH 7. HU 說 UH 8. HU 9. HU UH 10. HU 錄 UH 11. HU 錄 UH 12. HU UH 13. HU 錄 UH 14. HU 錄 UH 15. HU UH HU HU UH HU 福 UH HU UH HU UH 立 UH HU UH HU UH UH 6. HU UH 7. HU UH 8. HU 殺 UH 9. HU 不 UH 10. HU 識 UH 11. HU UH 12. HU 勵異 UH 13. HU Mark Op Site UH 14. HU UH 15. HU UH 16. HU 力 17. HU94 年 - 錄 說 UH 189

202 30 1. HU 錄 UH 2. HU 錄 UH 3. HU 錄 UH 4. HU 錄 UH 5. HU UH 6. HU UH 7. HU UH 8. HU UH 30 CF HU1. 錄 UH HU2. 錄 UH HU3. 錄 UH 190