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1 中国抗生素杂志 208 年 5 月第 43 卷第 5 期 文章编号 : (208) 株烧伤患者创面分泌物病原菌种类分布及耐药性分析 杨璐 吴长梦 李庆蓉 王玉明 季刚 单斌 2, ( 昆明医科大学第二附属医院, 昆明 6500;2 昆明医科大学第一附属医院, 昆明 ) 摘要 : 目的对昆明医科大学第二附属医院烧伤患者创面分泌物病原菌种类分布及耐药性进行分析, 为本院烧伤患者临床合理使用抗菌药物提供参考 方法采用回顾性分析方法选取 204 年 7 月 日 207 年 7 月 日昆明医科大学第二附属医院烧伤科感染患者创面分泌物, 按照全国临床检验操作规程对标本进行细菌的培养 分离鉴定, 根据抗菌药物敏感性试验执行标准 (CLSI 版 ) 进行耐药性分析 结果烧伤感染患者中共检出 2073 株细菌, 革兰阳性菌共检出 876 株, 其中金黄色葡萄球菌 430 株 (49.%) 表皮葡萄球菌 96 株 (22.4%) 粪肠球菌 75 株 (8.6%); 革兰阴性菌共检出 97 株, 其中铜绿假单胞菌 482 株 (40.3%) 大肠埃希菌 64 株 (3.7%) 鲍曼不动杆菌 28 株 (0.7%) 革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对青霉素 G 四环素耐药性较高, 分别为 97.2% 和 72.3%, 未发现利奈唑胺 万古霉素耐药菌株 ; 革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对氨苄西林 头孢曲松耐药率高达 00% 用 SPSSS 7.0 软件对铜绿假单胞菌和大肠埃希菌的耐药性比较分析, 结果显示对哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑的耐药率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 3 组不同年龄对氨苄西林 阿莫西林 / 克拉维酸 头孢曲松 头孢噻肟 复方磺胺甲噁唑的耐药率均在 90% 以上, 对于哌拉西林 / 三唑巴坦, 老年组耐药性更高, 对头孢吡肟 庆大霉素, 老年组耐药性更低 结论烧伤创面感染细菌以铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为主, 多重耐药鲍曼不动杆菌引起的感染应加以重视, 碳青霉烯类仍是革兰阴性菌感染治疗的首选药物, 未发现对利奈唑胺 万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌 关键词 : 烧伤 ; 创面感染 ; 微生物分布 ; 耐药性分析中图分类号 :R978. 文献标志码 :A Analysis of species distribution and drug resistance of 2,073 strains of bacteria isolated from burn wounds Yang Lu, Wu Chang-meng, Li Qing-rong, Wang Yu-ming, Ji Gang and Shan Bin 2 ( The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 6500; 2 The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming ) Abstract Objective To analyze wound secretion pathogen species distribution and drug resistance in burned patients who were from the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, and provide the basis for clinical rational use of antibiotics for patients with burn wounds. Methods Retrospective analysis was conducted on samples from the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University of acute infections from July, 204 to July, 207. According to CLSI ( ) standard, wound secretion specimens were used for the cultivation of bacteria, isolation, identification and drug resistance analysis. Results 2,073 strains of bacteria were detected from burned patients. There were 876 strains of gram-positive bacteria altogether, including Staphylococcus aureus (430 收稿日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金项目 (No ) 作者简介 : 杨璐, 女, 生于 988 年, 硕士研究生, 检验技师, 主要研究方向为临床微生物检验, 通讯作者 :

2 株烧伤患者创面分泌物病原菌种类分布及耐药性分析杨璐等 strains, 49.%), Staphylococcus epidermis (96 strains, 22.4%), and Enterococcus faecalis (75 strains, 8.6%); there were,97 strains of Gram-negative bacteria in all, including Pseudomonas aeruginosa (482 strains, 40.3%), E. coli (64 strains, 3.7%), and Acinetobacter baumanni (28 strains, 0.7%). The resistance rates of Gram-positive bacteria Staphylococcus aureus to penicillin G and tetracycline are 97.2% and 72.3% respectively. No strains were found to be resistant against linezolid and vancomycin. The resistance rates of Gram-negative Pseudomonas aeruginosa to ampicillin and ceftriaxone were as high as 00%. Analyzed with SPSSS7.0 software, the resistance rates of Pseudomonas aeruginosa and E. coli against piperacillin/tazobactam, cefotaxime, cefepime, imipenem, gentamycin, ciprofloxacin, levofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole were statistically significantly different (P<0.05). The resistance rates among the three groups with different ages were all higher than 90% to ampicillin, amoxicillin/ clavulanic acid, ceftriaxone, cefotaxime, and trimethoprim-sulfamethoxazole. The resistance rate of the elderly group to piperacillin-tazobactam was higher than the other two groups and the resistance rates against cefepime and gentamycin were lower than the other two groups. Conclusion The bacterial infections from burn wounds were mainly caused by Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. Great attention should be paid to multiple drug resistance of Acinetobacter baumannii infections. Carbapenem antibiotics are still the first choice for Gramnegative infection treatment. Staphylococcus aureus were not found to be resistant to linezolid and vancomycin. Key words Burns; Wound infection; Microbial distribution; Drug resistance analysis 细菌感染是引起烧伤患者死亡的重要因素之一, 烧伤面积超过 40% 的死亡患者中, 因感染或感染引起的并发症导致死亡的因素高达 75% [] 皮肤是人体抵抗细菌入侵的屏障, 烧伤破坏皮肤后, 使其 [2] 成为细菌繁殖和侵袭的良好培养基 张云等对 300 例儿童烧伤创面感染调查分析中指出, 烧伤创面感染有 54 例其发生率为 5.3%, 且创面感染与烧伤面积和患者年龄相关 创面感染严重后果威胁着患者的生命, 控制烧伤创面感染是临床治疗的关键, 及时鉴定感染病原菌和药敏试验对患者的治疗尤为重要 对烧伤创面感染的微生物分布情况药敏结果进行分析, 有助于指导临床合理选择抗菌药物, 对有效控制感染有重要的临床指导意义 材料和方法. 菌株来源选取 204 年 7 月 日 207 年 7 月 日昆明医科大学第二附属医院烧伤科感染创面分泌物中分离的菌株.2 方法创面表层用无菌盐水清洗 ~2 次后, 用无菌棉拭子采集患者的创面分泌物, 立即送微生物细菌室 按照标准化操作规程对标本进行细菌培养 分离 鉴定 药敏试验采用 MH 培养基, 最低抑菌浓度 (minimal inhibitory concentration, MIC) 和纸片扩散法 (KB) 参照抗菌药物敏感性试验执行标准(CLSI 版 ) 进行病原菌耐药性判断.3 仪器与试剂梅里埃 VITEK2 全自动细菌鉴定仪,Thermo 二氧化碳培养箱, 广州纳特生物科技有限公司 Oxoid 药敏 纸片 游标卡尺 MH 培养基.4 质控菌株金黄色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus) ATCC25923 铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa) AT C C 大肠埃希菌 ( Escherichia coli) ATCC25922, 均购于中国食品发酵工业研究院.5 分析软件采用 WHONET 5.6 软件进行数据分析, 采用 SPSS 7.0 统计学软件对本次研究所得数据进行统计学分析, 计数资料采用 χ 2 检验, 当 P<0.05 时, 视为差异显著, 有统计学意义 2 结果 2. 微生物的分布情况 2073 株临床分离菌中, 共检出革兰阴性菌 97 株, 革兰阳性菌 876 株, 革兰阴性菌的检出率高于革兰阳性菌, 在 97 株革兰阴性菌中铜绿假单胞菌检出率最高, 共检出 482 株, 占 40.3%, 其次为大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌 (Acinetobacter baumannii) 分别检出 64 和 28 株, 占 3.7% 和 0.7%( 表 ) 在 876 株革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检出率最高, 共检出 430 株, 占 49.%, 其次为表皮葡萄球菌 (Staphylococcus epidermis) 检出 96 株, 占 22.4%( 表 2) 表皮葡萄球菌为条件致病菌, 当使用各种侵入性治疗和广泛应用激素 免疫抑制剂后, 患者免疫力下降, 从而表皮葡萄球菌易感性增加, 表皮葡萄球菌的感染率和耐 [3] 药率不断上升, 可引起人工瓣膜性心内膜炎 泌尿道感染等疾病, 而烧伤患者感染早期或烧伤程度较轻者革兰阳性菌检出率较高, 感染后期或烧伤程度

3 中国抗生素杂志 208 年 5 月第 43 卷第 5 期 表 97 株烧伤创面感染革兰阴性病原菌的百分比 Tab. 97 strains of burn wound infection percentage of Gram-negative pathogens 菌名 n 占比 /% 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 重者以革兰阴性菌为主甚至为多重耐药的非发酵菌 为主 [4] 本研究显示, 从临床烧伤创面感染标本中分 离出的革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌比例较大, 但表皮葡萄球菌感染率趋于上升趋势, 临床应给予 适当关注 2.2 革兰阴性菌耐药性分析 阴沟肠杆菌 其他 表 株烧伤创面感染革兰阳性菌的百分比 Tab strains of burn wound infection percentage of Gram-positive bacteria 菌名 n 占比 /% 金黄色葡萄球菌金黄亚种 表皮葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 其他 临床常用的 种抗菌药物药敏结果显示烧伤患 者创面中检出的革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌除对亚 胺培南和左氧氟沙星外, 对其余 9 种常用药物的耐药 率均在 90% 以上, 其对氨苄西林 头孢曲松和头孢 噻肟的敏感性为 0( 表 3) 铜绿假单胞菌对氨苄西林 表 3 鲍曼不动杆菌对常用的 种抗菌药物的耐药率和敏感率分析 Tab. 3 Acinetobacter baumannii to kinds of antibiotics resistance and sensitive analysis 氨苄西林 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢曲松耐药率高达 00%, 对阿莫西林 / 克拉维酸 头孢噻肟 复方磺胺甲噁唑耐药率分别为 99.8% 99.2% 和 99.6%, 对头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉 素 环丙沙星 左氧氟沙星敏感性较好 ( 表 4) 除氨 苄西林外, 大肠埃希菌对其他 0 种抗菌药物的敏感 性较高 ( 表 5) 2.3 两种革兰阴性菌耐药性的比较 临床常用的 种抗菌药物药敏结果显示, 铜绿 假单胞菌和大肠埃希菌对氨苄西林的耐药性均高达 90% 以上, 铜绿假单胞菌对阿莫西林 / 克拉维酸 头 孢曲松 头孢噻肟 复方磺胺甲噁唑的耐药率均在 90% 以上 ( 表 6) 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌的耐药 性分析, 其中, 对哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 左氧 表 4 铜绿假单胞菌对常用的 种抗菌药物的耐药率和敏感率分析 Tab. 4 Pseudomonas aeruginosa to kinds of antibiotics resistance and sensitive analysis 氨苄西林 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 表 5 大肠埃希菌对常用的 种抗菌药物的耐药率和敏感率分析 Tab. 5 Escherichia coli to kinds of antibiotics resistance and sensitive analysis 氨苄西林 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑

4 株烧伤患者创面分泌物病原菌种类分布及耐药性分析杨璐等 抗菌药物 氨苄西林 阿莫西林 / 克拉维酸 氟沙星 复方磺胺甲噁唑的耐药率比较, 差异有统 计学意义 (P<0.05) 2.4 不同年龄烧伤患者感染铜绿假单胞菌后对 种 常见抗菌药物的耐药率和敏感率的比较 不同年龄组间, 年龄 8 组除头孢吡肟 庆大霉 素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑外, 对 其他抗菌药物的耐药率均低于其他两组 ( 表 7) 2.5 革兰阳性球菌耐药性检测 表 6 铜绿假单胞菌和大肠埃希菌对常用的 种抗菌药物的耐药性比较 Tab. 6 Pseudomonas aeruginosa and E. coli resistance compared to kinds of antibiotics 临床常用的 种抗菌药物药敏结果显示, 金黄 色葡萄球菌对青霉素 G 四环素耐药率较高, 分别 为 97.2% 和 72.3%, 对苯唑西林 庆大霉素 环丙沙 星 左氧氟沙星 红霉素 克林霉素 复方磺胺甲 噁唑耐药率分别为 63.% 62.2% 59.2% 59.4% 63.% 42.9% 和 5.0%( 表 8) 本研究显示 MRSA 对 n 铜绿假单胞菌大肠埃希菌 n R/% I/% S/% R/% I/% S/% NA NA NA NA 哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢曲松 NA NA 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 NA NA 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 注 : 标记的抗菌药物为敏感率或耐药率为 0, 无法用 χ 2 检验进行统计 ;NA 为未用 χ 2 检验进行分析 ;R: 耐药 ;S: 敏感 Tab. 7 抗菌药物 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星的耐药率均为 9.3%, 对复方磺胺甲噁唑 红霉素 四环素的耐药 率分别为 5.4% 62.% 和 9.5%( 表 9), 其耐药严重, 临床可用治疗药物少 在耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌感染防治专家共识指南中指出对于皮肤及软组织 感染的患者, 有关联合治疗的临床试验极少, 且联 合治疗有增加药物毒性的风险, 不建议任何联合治 疗方案, 对于较严重的感染或者有菌血症高度风险 的患者, 建议应用静脉输注糖肽类 利耐唑胺或达 托霉素治疗, 如果考虑存在混合感染 ( 例如糖尿病足 感染 ), 且 MRSA 为主要病原体, 可以考虑单独应用 替加环素治疗 [5] 2.6 不同年龄烧伤患者感染金黄色葡萄球菌对 种 常见抗菌药物的耐药率和敏感率的比较 表 7 不同年龄烧伤患者感染铜绿假单胞菌后对 种常见抗菌药物的耐药率比较 Different age burn patients after infection with Pseudomonas aeruginosa to antibiotics resistance rate comparison 8 岁 8~60 岁 60 岁 n R/% n R/% n R/% 氨苄西林 阿莫西林 / 克拉维酸 哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 亚胺培南 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 注 :R: 耐药率 χ 2 P

5 中国抗生素杂志 208 年 5 月第 43 卷第 5 期. 58. 表 8 金黄色葡萄球菌对常用 种抗菌药物的耐药率和敏感率分析 Tab. 8 Staphylococcus aureus to commonly used kinds of antibiotics resistance and sensitive analysis 青霉素 G 苯唑西林 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 克林霉素 红霉素 利奈唑胺 万古霉素 四环素 在不同年龄组间, 年龄 8~60 岁组对青霉素 G 苯唑西林 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 四 环素的耐药率高于其他两组, 对复方磺胺甲噁唑的 耐药率低于其他两组, 年龄 8 岁组对克林霉素 红霉素的耐药率低于其他两组,3 组对利奈唑胺 万 古霉素的敏感性均为 00%( 表 0) 3 讨论 烧伤感染在烧伤患者中较为常见, 烧伤患者感 染病原菌的种类分布和耐药状况不尽相同, 皮肤烧 伤致使天然屏障被破坏, 机体免疫功能受到抑制, 易 发生包括非致病菌在内的各种细菌的严重感染, 从烧 伤开始直到晚期残留创面修复为止, 都存在感染的 可能 [6], 目前临床常用的治疗措施是使用抗菌药物 表 9 MRSA 对常用的 0 种抗菌药物的耐药率和敏感性分析 Tab. 9 MRSA to commonly used 0 kinds of antibiotics resistance and sensitive analysis 青霉素 G 苯唑西林 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 红霉素 利奈唑胺 万古霉素 四环素 随着抗菌药物的不断问世, 越来越多的耐药菌被筛 选出来, 如何合理选择抗菌药物, 避免多重耐药和 泛耐药发生, 降低烧伤患者的发病率和死亡率, 这 成为了感染控制的核心问题 本研究分离出的 2073 株病原菌中革兰阴性菌较 多, 共 97 株, 革兰阳性菌共检出 876 株, 烧伤患者 创面分泌物中检出的主要病原菌为铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 金黄色葡萄球菌, 与 近年文献报道一致 革兰阴性菌中铜绿假单胞菌检 出率最高, 其次是大肠埃希菌, 在 97 株革兰阴性菌 中检出铜绿假单胞菌 482 株 (40.3%), 大肠埃希菌 64 株 (3.7%), 鲍曼不动杆菌 28 株 (0.7%); 革兰阳性菌 中金黄色葡萄球菌检出率最高, 在 876 株革兰阳性菌 中检出 430 株 (49.%) 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球 表 0 不同年龄烧伤患者感染金黄色葡萄球菌后对 种常见抗菌药物的耐药率和敏感率的比较 Tab. 0 Different age burn patients after infection with Staphylococcus aureus to common antibiotics resistance and sensitive rate comparison 8 岁 8~60 岁 >60 岁 抗菌药物 n R/% I/% S/% n R/% I/% S/% n R/% I/% S/% 青霉素 G 苯唑西林 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 克林霉素 红霉素 利奈唑胺 万古霉素 四环素 ;I: 中介

6 株烧伤患者创面分泌物病原菌种类分布及耐药性分析杨璐等 菌 大肠埃希菌成为了烧伤患者感染的主要病原菌 革兰阴性菌涉及的耐药机制主要有 5 种, 即外膜通透性下降 主动外排作用 产生灭活酶 生物被 [7-8] 膜形成 作用靶位改变等 本次研究显示, 革兰阴性菌对左氧氟沙星的耐药性较低, 对第三 四代头孢 β- 内酰胺 /β- 内酰胺酶抑制剂复合物的耐药率较高,β- 内酰胺酶是细菌产生的能水解 β- 内酰胺酶类抗菌药物的灭活酶, 其次产生 AmpC 酶或金属酶是革兰阴性菌对 β- 内酰胺类 头孢类抗菌药物耐药的主 [9-0] 要机制 革兰阳性菌对喹诺酮类的耐药机制主要包括药物靶位, 拓扑异构酶 II 的改变和胞内药物累积量的降低, 对青霉素类的耐药机制为细菌产生 β- 内酰胺酶, 使青霉素类水解灭活 细菌体内青霉素作用靶位 - 青霉素结合蛋白发生改变 细胞壁对青霉素类的渗透性减低 尚未发现万古霉素 利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌 综上所述, 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌的耐药性强 致病性高是烧伤创面感染患者的重要致病菌 医疗机构应加强细菌耐药的监测, 关注细菌耐药的发展趋势, 加强医院感染管控措施, 防止多重耐药和泛耐药细菌在医院内的传播 参考文献 [] 金新源, 谢尔凡. 烧伤创面感染 [J/CD]. 中华临床医师杂志 ( 电子版 ), 202, 6(8): [2] 张云, 张霞, 张逸, 等, 300 例儿童烧伤创面感染影响因素分析 [J]. 基础与临床, 206, 42(8): [3] 谢朝云, 闫飞, 熊永发, 等. 某医院患者感染创面检出葡萄球菌分布与耐药性分析 [J]. 205, 32(2): [4] 王莹超, 杜鸿, 周莉靖, 等. 烧伤患者创面病原菌分布及耐药性分析 [J]. 204, 24(3): [5] 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识 [J]. 中华实验 和临床感染病杂志 ( 电子版 ), 200, 4(2): [6] Driscoll J A, Brody S L, Kollef M H. The epidemiology pathogenesis and treatment of Pseudomonas aeruginosa infections[j]. Drug, 2007, 67(3): [7] Piddock L J. Clinically relevant chromosomally encoded multidrug resistance efflux pumps in bacteria[j]. Clin Microbiol Rev, 2006, 9(2): 382. [8] 梁文, 李博, 董萌萌, 等. 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制研究进展 [J]. 中国抗生素杂志, 203, 38(9): [9] Ruiz-Martínez L, López-Jiménez L, d'ostuni V, et al. A mechanism of carbapenem resistance due to a new insertion element(ispa33) in Pseudomonas aeruginosa[j]. Int Microbiol, 20, 4(): [0] Arabestani M R, Raibpour M, Yousefi M R, et al. Expression of efflux pump MexAB-OprM and OprD of Pseudomonas aeruginosa strains isolated from clinical samples using qrt- PCR[J]. Arch Iran Med, 205, 8(2):

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