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抛正闻
5 years ago
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1 不同透析模式之經濟評估台灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所張睿詒

2 醫療經濟評估醫療資源有限, 有效利用資源已成為社會共識對於疾病治療方式多元, 且各治療模式在效果與資源耗用上存在相當差異因此需要客觀的經濟分析方法, 分辨有效利用資源的治療模式

3 常見醫療經濟評估方法最小成本分析 (cost-minimization analysis ) 假設效果相同, 只比較方案間成本成本效果分析 (cost-effectiveness analysis) 同時考量成本與效果, 效果是自然單位成本效用分析 (cost-utility analysis) 將效果加入個人偏好成本效益分析 (cost-benefit analysis) 將效果用貨幣單位衡量

4 成本效果分析模擬分析 Decision tree, Markov chain 模型擷取先前臨床研究結果作為模型參數個人資料 Incremental Cost-Effectiveness Ratio(ICER) ICER = C 1 C 0 E 1 E 0 = C E 相對於原方案, 採用新方案多增加一單位效果需要 ICER 的成本

5 成本效果分析方法 CE plane: cost-effectiveness plane A 點的座標為 E, C, ICER 即為 A 點的斜率 C 願付價格 (willingness to Pay) 的上限 λ, 為 B0直線斜率 E 第二象限 C 第一象限 B A 0 E C 第三象限 CE plane 第四象限 5

6 ICER 信賴區間 Bootstrap 重複抽樣及計算程序 1,000 次產生 1,000 個 ICER Cost-Effectiveness Acceptability Curve(CEAC) 新方案被接受的機率為橢圓在願付價格 λ 線下方的面積針對每一個 λ 可計算出新方案被接受的機率,λ 與新方案被接受的機率為圖 b C B 100% 新方案較佳機率圖 a E 願付價格 λ

7 研究材料樣本全民健康保險學術研究資料庫 1998 年 1 月至 2006 年 6 月新增 (incidence) 長期透析病人 ( 90 days) 共 56,991 人觀察 3 年以 ITT (intention to treat) 分為血液透析與腹膜透析二組, HD: 52,138 (91.5%); PD: 4,853 (8.5%) 以 logistic 迴歸計算 propensity score 並配對, 各 4,823 人 7

8 測量效果計算方式存活時間以月份為時間計算單位成本計算方式以個人總醫療申報費用計算成本, 以平均月成本為單位成本與效果皆不折現控制變項個人特質年齡性別 Charlson index Presence of comorbidities 透析機構特性透析地區特性分區血液透析與腹膜透析醫師比 8

9 分析方法成本分析線性迴歸總成本門診透析成本急診其他門診成本住院成本存活分析 Time-dependent Cox 迴歸成本效果分析平均 ICER bootstrap 得出 ICER 分布與 CEAC 9

10 各組樣本 Hazard Ratio-3 年迴歸模型傾向分數 - 配對開始年年齡組別 12 個月 24 個月 36 個月 12 個月 24 個月 36 個月 1998~ 無糖尿病至有糖尿病 ~ 無糖尿病有糖尿病無糖尿病有糖尿病無糖尿病有糖尿病以上無糖尿病有糖尿病 ~ 無糖尿病有糖尿病無糖尿病有糖尿病無糖尿病有糖尿病無糖尿病有糖尿病以上無糖尿病有糖尿病

11 成本分析 -3 年 ( 配對後 )(1) 總費用門診透析急診其他門診住院 Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Intercept 56,658 < ,021 < < ,962 < ,286 <.0001 腹膜透析 -9,655 < ,132 < < ,924 < 性別 ( 女性為對照組 ) 男 ,263 < 年齡分組 (20-39 為對照組 ) , , , , ,050 < ,340 < < ,482 <.0001 開始年 ( 為對照組 ) , ,399 < < ,077 < , ,599 < < ,482 < , 投保類別 ( 有固定工作為對照組 ) 無固定工作 < 低收入 2, , , 親屬關係 ( 被保險人或配偶為對照組 ) 子女 2, , 父母層級 ( 醫學中心為對照組 ) 區域以下 -2, < ,

12 成本分析 -3 年 ( 配對後 )(2) 總費用門診透析急診其他門診住院 Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value 分區 ( 台北為對照組 ) 北區 -2, ,517 < ,138 < ,760 <.0001 中區 -1, < < , 南區 -1, ,435 < < ,531 < , 高屏 -4,123 < ,870 < ,761 < ,108 <.0001 東區 -2, < ,460 < Charlson 分數 (2 分為對照組 ) 3-4 4,129 < < < ,508 < 以上 8,398 < ,263 < < ,853 <.0001 是否糖尿病 < 傾向分數 -1, < , 腹膜透析 *50-59 歲 -2, 腹膜透析 *60-69 歲 -2, ,530 <.0001 腹膜透析 *70 歲以上 -1,808 < , 腹膜透析 * 開始年 ,272 <.0001 腹膜透析 * 開始年 ,007 < ,289 <.0001 腹膜透析 * 開始年 ,752 < ,044 <.0001 腹膜透析 * 糖尿病 4,231 < ,

13 平均 ICER 及信賴區間組別存活月份存活月份存活差異平均費用平均費用費用差異平均 ICER ICER 95% ICER 95% - 血液透析 - 腹膜透析 - 血液透析 - 腹膜透析信賴區間 - 下限信賴區間 - 上限觀察 3 年 - 配對前合計 ,537 54,154 11,383 * * * 年 - 無糖尿病 ,439 50,127 10,312 * * * 年 - 有糖尿病 ,554 61,934 4,620 2, , 年 - 無糖尿病 ,253 48,918 13,335 * * * 年 - 有糖尿病 ,523 61,202 7,321 4,105 1,839 15, 年 - 無糖尿病 ,915 50,390 13,525 * * * 年 - 有糖尿病 ,081 65,147 5,935 5,009 1,626 88, 年 - 無糖尿病 ,413 52,117 12,296 * * * 年 - 有糖尿病 ,904 63,508 8,396 * 26,138 * 觀察 3 年 - 配對後合計 ,487 54,193 9,294 14,613 9,318 29, 年 - 無糖尿病 ,609 50,134 9,475 43,411 9,887 * 年 - 有糖尿病 ,781 61,934 2, , 年 - 無糖尿病 ,256 48,945 11,311 70,080 11,520 * 年 - 有糖尿病 ,969 61,202 7,767 2,554 1,064 6, 年 - 無糖尿病 ,530 50,384 12,146 * 47,416 * 年 - 有糖尿病 ,296 65,147 6,150 3, , 年 - 無糖尿病 ,813 52,221 9,591 * 25,123 * 年 - 有糖尿病 ,920 63,508 6,412 6,939 1,855 * * ICER 為負值, 腹膜透析為較佳方案 13

14 CEAC-3 年 ( 配對後 ) 14

15 結論 (1) 存活分析觀察 3 年樣本中腹膜透析在透初期存活情形較佳,HR 為 0.54, 觀察 36 個月後 HR 為 0.94 觀察 5 年樣本中腹膜透析在透初期存活情形較佳,HR 為 0.7, 於 32.6 個月之後 HR 大於 1, 觀察 60 個月後 HR 為 1.35 腹膜透析病人在有糖尿病者與年齡高者有較高的死亡風險在觀察 3 年樣本中 2005 至 2006 年二種透析模式死亡率都有降低的情形, 腹膜透析降低的程度較多成本分析觀察 5 年樣本腹膜透析每月總成本低 9,655, 門診透析低 12,132, 急診低 261, 其他門診高 2,924, 住院不顯著觀察 5 年樣本腹膜透析每月總成本低 10,171, 門診透析低 11,134, 急診低 259, 其他門診高 2,508, 住院不顯著開始透析年越晚總成本越高腹膜透析相較於血液透析, 開始透析年越晚門診透析成長的較快但是其他門診下降的較多 15

16 結論 (2) 成本效果分析血液透析相對於腹膜透析, 觀察 3 年樣本平均每增加 1 年的 ICER 為 6,312,816 元有糖尿病者 ICER 低於無糖尿病者採用傾向分數校正方式應可控制樣本間的差異 16

17 研究限制健保申報資料限制正確性缺乏臨床資料觀察期長度的限制死亡狀況的推估方式未考慮模式轉換影響 (ITT 模式 ) 個人差異的控制還有未控制變異未考慮病人生活品質 17

費率表

費率表 - 個人投保基本保障 - 未滿 15 足歲以下適用 5% 醫療費用限額 10% 醫療費用限額 5% 醫療費用限額 10% 醫療費用限額 5% 海外醫療費用限額 10% 海外醫療費用限額單位 : 元保險金額醫療費用海外醫療 1 日 2 日 3 日 4 日 5 日 6 日 7 日 8 日 9 日 10 日 11 日 12 日 13 日 14 日 15 日 16 日 17 日 18 日 19 日 20