Microsoft Word _2018_02_06_EP_2018 Member Handbook_CH.docx

Transcription

1 THE ESSENTIAL PLAN 会员手册

2 體驗全新會員入口網站 快速 簡單, 還可以在智慧型手機上使用! Affinity Health Plan 現已推出全新改進的會員入口網站 新會員入口網站提供更多強大功能, 讓您更輕鬆地獲取您的醫療保健資訊, 包括賠付和授權狀態 註冊帳號即可 : 列印您的會員 ID 卡 選擇主治醫生 (PCP) 查看您的福利 進行單次付款或設定定期付款 您將體驗到 : 方便易用的導覽 強化的安全性 全天候的服務 請前往 AffinityPlan.org 註冊

3 歡迎加入 Affinity Health Plan 親情健保 Affinity 30 Affinity Affinity Affinity 造訪我們的客戶服務中心 請登入 Affinityplan.org 查詢您附近的中心 電我們的客戶服務部, 電話 : ( 聽障 / 語障人士可致電 : ) 我們辦公時間為週一至周五上午 8:30 至下午 6:00 覽我們的網站 AffinityPlan.org 以查詢醫生, 瞭解可幫助您維持健康的計劃和各種其它實用資訊 Affinity Michael G. Murphy 時總裁兼執行長

4

5 目錄 第 1 節 : 簡介... 3 快速參考指南... 3 第 2 節 : 獲取護理... 3 您的新 AFFINITY ESSENTIAL PLAN 會員 ID 卡... 3 選擇主治醫生 (PCP)... 5 承保服務的預先授權... 5 專科醫生看診... 6 護理的連續性... 6 第 3 節 : 承保服務... 8 我們承保的服務... 8 預防保健... 8 救護車和院前緊急醫療服務... 8 緊急服務... 9 醫院急診部就診... 9 急診入院... 9 緊急護理... 9 門診和專業服務... 9 第二意見 附加福利 設備和裝置 住院服務 藥物濫用服務 處方藥承保 健康福利 適用於特定 EP 保戶的附加福利 不承保的服務 第 4 節 : 計劃如何運作 參保 支付您的計劃保費 誰在您的計劃承保範圍內? 理賠 代位求償權 申訴 保險終止 您的權利與責任... 22

6 提交反饋 醫療保健欺詐提示 第 5 節 : 福利摘要和承保範圍 您的計劃共付額 / 共同保險 責任摘要 附錄 : 藥房計劃資訊 充分利用您的藥房福利 郵購服務意味著您需要做的事情少了一樣 與副牌藥相關的資訊 郵購處方藥服務訂單... 74

7 第 1 節 : 簡介 本會員手冊包含關於您的健保計劃如何運作的資訊 如果您想知道如何在需要時獲取護理 承保哪些服務 或有疑問時應找誰, 您將在這裡找到答案 本會員手冊將會告訴您關於計劃需要瞭解的容, 以及如何最有效的利用您的保險 我們盡一切努力確保本會員手冊的準確性, 它應該可以解答您的大部份問題 請注意 : 本會員手冊不是您的保險合約 您的保險合約更詳細地定義了您的福利, 以及您的保險所適用的條款 條件 限制及排除項目 當您對本會員手冊中未明的福利有疑問時, 請參您的保險合約 您的保險合約可在 Affinityplan.org 上找到 快速參考指南 會員聯絡電話 客服務 理賠 緊急醫療情況 911 急診住院 醫療服務提供者聯絡電話 事先授權 急診住院 藥房電話 會員客服務 其他服務 牙科 視力 行為健康 / 藥物濫用服務 如需重要健保福利資訊和 / 或翻譯方面的協助, 請致電 , 服務時間 : 週一至週五, 上午 8 點至下午 6 點 ( 美國東部時間 ) 我們提供多種語言的翻譯服務 部份或完全喪失聽力的會員可致電我們的聽障專線 :711 Para obtener información importante sobre beneficios de salud y/o ayuda de traducción, llámenos al de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Ofrecemos servicios de traducción en muchos idiomas. Los miembros con pérdida de audición parcial o total pueden llamar a nuestra línea TTY al 711. 若需了解更多医保福利的重要信息或者翻帮助, 致 系我 周一至周五, 部上午 8 点至下午 6 点 我提供多种的翻服 部分或者完全失去听力能力的会, 可以打聽力語言殘障服 (TTY):711

8 第 2 節 : 獲取護理 您的新 AFFINITY ESSENTIAL PLAN 會員 ID 卡您的新 Affinity Essential Plan 會員 ID 卡將在您參保後數週送達 您的卡上寫有 : 會員 ID 號 保險計劃 計劃的共付額 ( 如有 ) 如果您已選擇主治醫生 (PCP) 和福利提供者, 您的新卡上還會寫有他們的電話號碼 如果卡上有任何資訊不正確, 請立即致電聯絡我們 請隨身攜帶您的 ID 卡, 並於每次就診時出示

9 選擇主治醫生 (PCP) 您的主治醫生 (PCP) 是您的常規醫生 您可以選擇 Affinity Essential Plan 網絡 的任何主治醫生 我們的線上醫療服務提供者目錄 (Providerloopup.affinityplan.org) 將顯示哪些醫生和提供者目前接受新患者 建議先致電醫生的診所, 確定他們目前是否接受新患者 如果您患有長期疾病, 您也許能選擇一位專科醫生作為您的主治醫生 您需要做的就是撥打客服務電話 , 服務人員會幫助您做出適合您的選擇 如果您在參保後 30 天沒有為您和您的家人選擇主治醫生, 我們會自動為您選擇一位 在您選擇主治醫生之前, 您將使用一張臨時 ID 卡 我們還與社區保健中心簽有合約, 這些中心都提供初級和專科護理 一些人更偏好這些社區保健中心, 因為它們在社區中有著悠久的歷史, 並且方便前往 您可以選擇社區保健中心或主治醫生 您的主治醫生可以為您做什麼? 為您提供常規檢和健康篩檢, 包括精神健康和 / 或藥物濫用篩檢 確保您獲得所需的醫療護理 安排任何必需的測試 化驗程序或醫院就診 保存您的醫療記錄 推薦專科醫生 ( 在必要時 ) 提供獲取治療之前需要預先授權 ( 許可 ) 的承保服務的相關資訊 開具處方 ( 在必要時 ) 幫助您獲取精神健康和 / 或藥物濫用治療服務 ( 在必要時 ) 如果在您的 Affinity Essential Plan 承保開始生效之時, 您正在接受網絡外醫療服務提供者的持續治療, 則自您保險合約下的承保生效日期起最多 60 天, 您或許能就有關網絡外提供者提供的持續治療獲得承保服務 該治療過程必須為治療危及生命的疾病或健康狀況, 或退化性和障礙性健康狀況或疾病 為了使您能在最長 60 天繼續獲得承保服務, 有關網絡外提供者必須同意接受我們就有關服務議定的費用作為付款 該提供者還須同意向 Affinity 提供有關您的護理的必要醫療資訊, 並同意遵守我們的政策和程序 ( 包括有關保證護理品質 獲得預先授權 轉診的政策和程序, 以及我們批准的治療計劃 ) 如果該提供者同意這些條件, 您將獲得有關承保服務, 如同該等服務是由網絡提供者提供 您僅需承付任何適用的網絡分攤費用 您的醫生必須同意與 Affinity 合作 承保服務的預先授權在需要預先授權時, 您的主治醫生負責針對網絡提供者的服務獲取許可 您的主治醫生將與其他醫療服務提供者合作, 以確保您獲取所需的護理 如需詳細瞭解哪些服務需要預先授權, 請參見本會員手冊的 福利摘要和承保範圍 一節 ; 如需獲取完整清單, 請參見您的合約和福利一覽表, 或瀏覽我們的網站 :Affinityplan.org

10 預先授權流程如何運作? 在做出決定之前,Affinity 將審您的主治醫生的請求以及您的醫療記錄 臨床指引和專業意見 我們想要確保您獲取的護理是必需的 我們將在做出決定後的 3 天通知您和您的主治醫生, 清楚明哪些服務 提供者和地點獲得批准和 / 或承保或不承保 如果在任何時間您不同意我們決定的任何部份, 您有權對決定提出上訴 您或您的主治醫生可撥打 聯絡客服務部, 與代表討論您的個案 專科醫生看診專科醫生是指專注於某種護理或身體某一部位並就其接受額外訓練的醫療服務提供者 有時您可能需要看專科醫生, 如心臟科醫生 皮膚科醫生或眼科醫生 您看大部份專科醫生無需預先授權, 只要該專科醫生在我們的網絡 要尋找網絡專科醫生, 請諮詢您的主治醫生或致電 Affinity, 電話 : ( 聽障專業 :711) 我們的醫療服務提供者目錄中也列出了專科醫生, 該目錄可從 獲取 您也可以打電話給我們索要一份副本 如果我們確定, 您所在地理位置附近沒有具備適當訓練和經驗的網絡提供者, 我們將批准您轉診至適當的網絡外提供者 您接受的任何承保服務的費用將與網絡提供者的收費相同 您只需考慮與您的計劃相關的任何適用分攤費用 如果您需要專科服務, 該如何處理? 某些專科服務需要 Affinity 的預先授權 這些服務包括 : 特定專業服務 ( 如專科醫生就診 ) 門診醫院就診 門診手術服務 居家醫療保健服務 語言 / 職能 / 物理治療 您的主治醫生可授權長期轉診至首選網絡提供者以接受某些專科護理, 前提是您的主治醫生和專科醫生同意具有醫療必需性的承保服務的治療計劃 請記住, 您的主治醫生而不是治療您的專科醫生必須申請您可能需要的任何其他轉診 您的主治醫生負責獲取 Affinity 的預先授權 如果您接受以上所列的護理服務, 只要該等服務由網絡供者提供, 您支付的費用金額不應超過適用的共付額或共同保險金額 提 有數項服務不需要預先授權, 例如下列服務 : 尋找科醫生 / 婦科醫生的女性 ( 一年兩次常規檢 跟進護理[ 如有問題 ]) 精神健康問題的門診治療 ( 僅第一例 ) 驗光師提供的眼科屈光檢 眼科醫生提供的糖尿病眼科檢 緊急醫療護理 護理的連續性您可能發現您最初選擇的主治醫生並不適合您, 您的生活情形發生變化或您的醫生搬遷或不再執業 沒關係 您可以隨時決定更換主治醫生 主治醫生更換將於申請後的下個月第一天生效 如果您想選擇另一位主治醫生, 請採取以下措施 :

11 撥打客服務免費電話 並要求協助選擇主治醫生 代表將為您提供一份主治醫生及其所有相關詳細資訊 ( 例如聯絡資訊 工作時間和地點 所講語言等 ) 的清單 告知客服務部您為自己和每一位家庭成員選擇的主治醫生 如果您的主治醫生有一個以上的診所, 請務必告知客服務部您想使用哪一間診所 盡快進行 新患者就診, 即使您沒有生病 盡快開始與您的新醫生建立關係非常重要 如果在您的提供者離開我們的網絡時, 您正處於持續的治療過程中, 則自您的提供者為您提供服務的合約義務終止之日起最多 90 天, 您也許能繼續接受該前網絡提供者的持續治療承保服務 Affinity 將繼續與您的提供者合作, 以確保您繼續獲得護理服務 在選擇新提供者時,

12 第 3 節 : 承保服務 我們承保本會員手冊中列出的具有醫療必需性的服務 如果某項服務或服務類別未專門列明獲承保, 則表示您的計劃不予承保 ( 請參第 20 頁 不承保的服務 一節或參您的福利一覽表 ) 以下部份列出我們為 Affinity 會員承保的服務 我們將為會員授權 安排 協調及提供所有具有醫療必需性的承保服務 您計劃類型的承保服務列於從第 25 頁開始的 福利摘要和承保範圍 一節以及您的福利一覽表中 請摘要以找到您的計劃類型和承保服務清單, 以及針對 Affinity Health Plan 親情健保會員的預先授權要求 如有任何疑問, 請致電 ( 聽障專線 :711), 服務時間為週一至週五上午 8:30 至下午 6:00( 美國東部時間 ) 我們可以為您提供關於任何這些承保服務的更多資訊 僅承保具有醫療必需性的服務 具有醫療必需性的服務是指符合以下要求的承保服務 : 就類型 頻率 範圍 部位和持續時間而言, 在臨床上適當, 並且被視為對您的疾病和受傷有效 相關病症的直接護理和治療或管理所需 如未提供服務, 可能對您的病症造成不利影響 依照普遍接受的醫療實務標準提供 並非以您 您的家人或您的提供者的便利為主要目的 請注意, 在將服務機構或地點納入審時, 對於可在費用較低的機構中安全地提供的服務, 若在費用較高 的機構中提供則被視為不具有醫療必需性 例如, 我們將不會為可在門診進行的程序提供住院承保 除了福利摘要和承保範圍和 / 或福利一覽表中的任何限制之外, 我們可能會基於醫療必需性限制承保服務, 或要求預先授權 請參您的計劃合約以瞭解更多詳情 您必須取得 Affinity 的事先授權, 方可預約網絡 提供者和網絡外提供者的服務 我們承保的服務 預防保健 我們承保這些服務以促進身體健康和疾病的及早檢測 由網絡 提供者提供的預防性服務 不需要任何分攤費用 ( 共付額和共同保險 ) 預防性服務包括免疫接種 年度體檢 女性健康檢 男性和女性育手術 骨密度測試 前列腺癌篩檢以及美國預防服務工作小組 (USPSTF) 和健康資源與服務管理局 (HRSA) 要求的所有其他預防性服務 救護車和院前緊急醫療服務 院前緊急醫療服務是指對緊急狀況的即時評估和治療和 / 或 ( 透過航空 水路或陸路 ) 載送到可以執行緊急服務的最近醫院 這些服務必須由根據紐約州公共衛生法獲得認證的救護車服務提供 在不提供此類載送可能導致以下後果的情況下, 承保載送服務 : 將當事人 ( 或女性和胎兒 ) 的健康置於危險境地 將當事人或他人的健康置於危險境地 ( 在有行為方面問題的情況下 ) 當事人的身體功能出現嚴重損害 當事人的任何身體器官或部位出現嚴重功能障礙 當事人出現嚴重的外形損傷 救護車服務除收取任何適用共付額 共同保險或自付額之外, 不得就任何此類緊急服務向您收取費用或尋求補償 這些緊急服務均不需要您的主治醫生或 Affinity 預先授權

13 在非緊急狀況下, 我們承保符合以下條件的 由持照救護車服務 ( 透過陸路或航空 ) 提供的 兩個機構之間載送服務 : 從網絡外醫院送至網絡醫院 送至提供原醫院無法提供的更高等級醫療護理的醫院 送至更具成本效益的急性護理機構 從急性護理機構送至亞急性護理機構 福利一覽表和承保範圍提供有關非緊急載送何時需要預先授權的其他詳細資訊 您的福利不包括出行或載送 費用, 除非涉及緊急情況或屬於預先核準的機構間轉移 緊急服務 緊急情況獲得承保 緊急情況是指表現出足嚴重的急性症狀的醫療或行為狀況, 包括可透過立即就醫 緩解的劇烈疼痛 緊急情況包括但不限於下列情況 : 嚴重胸痛 嚴重或多處受傷 嚴重呼吸短促 精神狀態突變 ( 如定向障礙 ) 嚴重出血 需要立即就醫的急性疼痛或狀況 ( 如疑似心臟病發作或闌尾炎 ) 中毒 抽搐 / 癲癇 我們不承保在美國 其領地 加拿大或墨西哥境外提供的護理或治療, 緊急服務除外 無論提供者是否在 Affinity Essential 提供者網絡中, 您的緊急情況都屬於我們的承保範圍 緊急服務是指評估和治療緊急情況以防惡化 緊急服務和相關用品必須被視為具有醫療必需性, 並且為治療或穩定您的緊急情況而進行 醫院急診部就診 在您需要緊急情況治療時, 請到最近的醫院急診部或撥打 911 即時就醫 急診部醫療護理不需要預先授權 如果您不確定急診部是否為接受醫療護理的最適當場所, 可在尋求治療前致電 Affinity 我們的醫療管理部個案經理一週七天, 每天 24 小時為您服務, 並將針對您的狀況為您找到最合適的資源 您可以撥打 聯絡 Affinity 醫療管理部 醫 院急診部提供的跟進護理或常規護理不在承保範圍 急診入院 如果您住院, 您或您的代表必須透過我們的緊急情況專線 在您入院後 48 小時盡快通知您的主治醫生或 Affinity Health Plan 親情健保 緊急護理緊急護理是指為其嚴重程度需要立即就醫, 但並非必須去急診部就診的疾病 受傷或症狀提供的醫療護理 您可以從網絡醫生或網絡緊急護理中心獲取緊急護理 如果接受緊急護理導致緊急入院, 請遵循上述 急診入院 的指引

14 門診和專業服務 某些服務可能需要預先授權 福利摘要和承保範圍 以及您的福利一覽表包含可能適用於以下服務的預先授權 分攤費用要求以及天數或就診限制的詳細資訊 : 先進影像拍攝服務 PET MRI 核醫學及 CAT 掃描 過敏測試和治療測試和評估, 包括注射和抓刺及點刺測試, 以確定是否存在過敏現象 我們還承保過敏治療, 包括敏治療 常規過敏注射和血清 門診手術中心在門診手術中心進行的手術, 包括手術當日由中心提供的服務和用品 化療化療在門診或專業保健人員的診所中進行 口服抗癌藥物由您的處方藥福利承保 脊椎推拿服務由脊椎按摩師提供的脊椎推拿護理, 目的是去除神經干擾和相關作用, 透過手動或機械方式檢測或矯正人體的結構失衡 畸變或半位 這包括評估 矯治及任何相關程序 透析針對急性或慢性腎功能障礙的透析治療 復健或康復服務包括在門診或專業保健人員的診所接受的物理治療 語言治療及職能治療, 每種症狀終身最多 60 次就診 就診限制適用於所有治療項目 就此福利而言, 每種症狀 是指導致需要治療的疾病或受傷 居家護理經適當州機構認證或許可的居家護理機構在您家中提供的護理 該等護理必須基於您主治醫生的書面治療計劃提供, 並且必須取代住院或入住專業護理機構 中止妊娠這是指治療性流 我們還承保強姦 亂倫或胎兒畸形情況下的非治療性流 我們每個計劃年度為每位會員承保一次選擇性流 不孕症治療如果會員是不孕症治療的適當候選人, 我們將為會員提供基本不孕症治療服務 資格確定基於由美國婦科學會 美國生殖醫學學會及紐約州制定的指引 會員的年齡必須介於 21 與 44( 包括 ) 之間才能成為這些服務的候選人 輸液治療 輸液治療是指若您不使用專門輸液系統, 則需要住院的藥物施用 藥物或營養物質直接注入靜脈中 被

15 視為輸液治療 該等服務必須由醫生或其他授權專業保健人員指定, 並在診所或由經許可或認證可提 供輸液治療的機構中提供 化驗室程序 診斷測試和放射服務 X 光 化驗室程序和診斷測試 服務和材料, 包括診斷 X 光 X 光治療 螢光透視法 心電圖 (EKG 或 ECG) 腦電圖 (EEG) 化驗室測試及放射治療服務 科和新生兒護理 一旦您確認自己懷孕了, 我們建議您撥打 聯絡 Affinity Health Plan 親情健保醫療管理部 Affinity 設有能幫助您保持自己和孩子孕期健康的計劃 為治療或預防目的在主治醫生診所施用的藥物 您的醫療服務提供者在其診所中為預防和治療目的而使用的藥物和注射藥物 ( 不包括自行注射的藥 物 ) 醫院門診服務 住院部份所述的 可在門診設施中接受治療時向您提供的醫院服務和用品 住院前測試安排在醫院進行手術之前, 由您的醫生指定並在同一醫院門診設施中進行的住院前測試, 前提是該等測試是為其進行手術的病症之診斷和治療所必需的且與其一致 ; 在執行該等測試之前已預定醫院床位和手術室 ; 手術在測試後七日進行 ; 以及患者親到醫院進行測試 語言和物理治療在語言和物理治療涉及您的身體疾病或受傷的治療或診斷時, 此類治療由醫生指定, 並且您已住院或已針對該等疾病或受傷進行了手術 治療服務必須於受傷或生病 出院或接受門診手術護理之日起 6 個月開始 第二意見 癌症 : 在診斷為癌症陽性或陰性 癌症復發或建議進行癌症療程的情況下, 我們承保相關專科醫生的第二醫療意見, 包括但不限於隸屬專科護理中心的專科醫生 當您的主治醫生提供轉至計劃外專科醫生的轉診書時, 您可在網絡獲得網絡外醫療服務提供者的第二意見 手術 : 合格醫師針對是否需要手術提供的手術第二意見 我們的預先授權手術前也可能需要第二意見 我們要求獲得第二意見時, 您無需就此支付費用 手術服務醫師的手術服務 ( 包括為住院病人和門診病人進行的治療疾病或傷害的手術和切除手術 骨折和臼的封閉式復位術 視鏡檢 切開術或皮膚穿刺), 包括外科醫師或專科醫生 助理 ( 包括醫師助理或執業護士 ), 以及麻醉師或麻醉學家的服務, 連同術前和術後護理 如果麻醉服務作為手術的一部份並由外科醫師或外科醫師助理提供, 則不享有福利 口腔手術

16 由於意外事故或受傷 先天性疾病或異常, 以及腫瘤或囊腫切除而需要進行的口腔手術 承保範圍包括顎骨或周圍組織, 以及由於意外事故或受傷而需要修復或替換 ( 無法修復時 ) 自然完好牙齒的牙科服務 重建手術乳房切除術或局部乳房切除術後的乳房重建手術 承保範圍包括完成乳房切除術或局部乳房切除術後, 重建乳房的所有階段 ; 為達到對稱效果而對另一側乳房進行的手術和重建 ; 以及乳房切除術或局部乳房切除術的身體併發症 還承保乳房切除術或局部乳房切除術後的假體乳房植入 其他承保的重建和矯形手術包括修復先天性缺陷 手術的附帶事件, 或者由創傷 感染或疾病導致或在其他方面視為具有醫療必需性的後續手術 移植僅限確定為非實驗性和非研究性的移植 所有移植必須由您的專科醫生開處, 且必須在我們明確批准並指定進行該等手術的醫院進行 附加福利 設備和裝 置泛自閉症障礙由持照醫師或持照心理學家安排或開處, 並確定為具有醫療必需性 對於此福利來, 泛自閉症障礙 指獲得服務時最新版 精神疾病診斷與統計手冊 (DSM) 定義的任何廣泛性發育障礙, 包括自閉症 亞斯柏格綜合征 雷特氏症 兒童期瓦解性精神障礙, 以及未分類的廣泛性發育障礙 (PDD--- NOS) 我們承保篩檢和診斷 輔助通訊裝置 ( 獲批時 ) 行為健康治療 精神和心理護理 治療護理和藥學護理 您負責支付任何適用的自付額 共付額或共同保險 糖尿病設備 用品和自我管理教育由根據 教育法 第 8 篇獲得合法開處權限的醫師或其他持照醫療保健專業人員推薦或開處的糖尿病設備 用品和自我管理教育 僅承保從我們指定的糖尿病設備或用品供應商處獲得的糖尿病設備和用品 在首次診斷出糖尿病 醫師診斷出您的症或病況出現需要更改自我管理教育的重大變化, 或需要進修相關課程時, 我們才承保關於自我管理和營養的教育 耐用醫療設備耐用醫療設備包括以下設備 : 專門和可以反覆使用的設備 主要且通常用於醫療用途的設備 對不患病或受傷的人員通常不起作用的設備 可以在家使用的設備 僅承保標準設備 僅承保由正常磨損導致的修理或更換 Affinity Health Plan 親情健保將確定是否需租用或購買設備 其他承保福利我們承保其他視為具有醫療必需性的醫療設備 裝置或服務, 包括 :

17 外用支架, 用於臨時或永久性協助因損傷 疾病或缺陷而喪失或受損的所有或部份外部身體部位功能 糾正聽障所需的助聽器 善終護理 ( 如果您的主治醫生證實您的生命還剩不超過 6 個月治療本合約所承保的疾病或損傷所需的醫療用品 假體裝置 ( 部或外部 ) 住院服務 ( 精神健康和藥物濫用除外 ) 如果醫療護理專業人員對嚴重到必須住院治療的疾病 損傷或不適提供或安排急性護理或治療, 則我們承保該急性護理或治療所需的住院服務 福利一覽表的分攤費用要求適用於連續住院的情況 連續住院包括作為住院病人獲得連續多天的住院服務, 或接連住院 ( 即出院和再次入院相隔時間不超過 90 天 ) 這包含以下各項 : 觀察服務 乳房切除術護理 自體血液儲存服務 復健服務 專業療養院服務 臨終照護 精神健康護理 住院 : 我們承保與診斷和治療精神 神經和情緒障礙有關的住院精神健康服務, 且該承保與您的計劃提供的其他類似醫院 醫療和手術承保相似 不過, 精神健康護理的住院服務承保範圍僅限於 紐約心理衛生法 第 1.03 條第 10 分條定義的機構 門診 : 我們承保與診斷和治療精神 神經和情緒有關障礙的門診精神健康服務, 包括但不限於部份住院計劃服務和強化門診計劃服務 醫師或機構必須擁有恰當牌照才能提供精神健康服務 藥物濫用服務 住院 : 我們承保與診斷和治療酗酒和 / 或藥物濫用和 / 或依賴性有關的住院藥物濫用服務 這包括承保因使用化學藥物和 / 或藥物濫用導致的解毒和 / 或復健服務 住院藥物濫用服務僅限於紐約州由酗酒與藥物濫用服務辦公室 (OASAS) 認證的機構, 以及其他州 ( 需要預先授權 ) 由聯合委員會認可為酗酒 藥物濫用或化學品依賴性治療計劃的機構 門診 : 我們承保與診斷和治療酗酒和 / 或藥物濫用和 / 或依賴性有關的門診藥物濫用服務 該承保範圍僅限於紐約州由酗酒與藥物濫用服務辦公室 (OASAS) 認證或由 OASAS 許可作為門診機構或醫療監督門診藥物濫用計劃的機構, 以及其他州由聯合委員會認可為酗酒或化學品依賴性治療計劃的機構 承保還適用於與診斷和治療酗酒和 / 或藥物濫用和 / 或依賴性相關的門診藥物濫用專業人員診所服務 我們還承保最多 20 次家庭諮詢門診就診 處方藥承保我們承保僅可依據處方配發且具有醫療必需性的門診處方藥 如需完整的處方藥一覽表, 您可瀏覽我們的網站 :Affinityplan.org 您還可透過撥打 ID 卡背面所列電話號碼聯絡我們, 索要一份我們的處方藥一覽表副本, 或詢問特定藥物的承保範圍 您可能需要負責支付一些與您使用的處方藥有關的分攤費用 第

18 25 頁開始的福利摘要和承保範圍 以及福利一覽表載有處方藥的分攤費用詳情 我們將支付在零售藥房或指定藥房購買的 30 天份量的供藥費用 我們將針對郵購藥房配發的藥物 ( 數量 不超過 90 天份量的供藥 ) 提供福利 透過郵購藥房購買藥物時, 僅承保維持藥物 ( 用於治療慢性疾病的藥物 ) 當零售藥房與我們簽有協議時, 我們還將向在該零售藥房購買的藥物提供適用於郵購藥房配發藥物的福利, 以遵守與網絡郵購藥房相同的條款及條件 某些處方藥可能需要預先授權, 以確保適當使用及遵守處方藥承保指南 為確定處方藥是否需要預先授權, 請致電客服務部 : 或瀏覽我們的網站參承保藥物清單 : Affinityplan.org/Members/Essential-Plan/Plan-Resources/Plan-Resources 您必須在零售藥房出示 Affinity Essential Plan 會員 ID 卡才能使用藥物福利計劃 可能還需要核實您的持卡人身份的個人 ID 卡 您負責支付任何未承保處方藥的全部費用 ( 藥房向您收取的金額 ) 我們不會為您在網絡外零售或郵購藥 房購買的任何處方藥付費, 除非我們的計劃 藥房無法提供承保處方藥, 或無法在合理時間 訂購處方藥 可能需要預先授權 重配藥物僅當您遵醫囑在零售 郵購或指定藥房購買, 且原來的處方藥已用完 85% 後, 我們才承保處方藥的重配藥物 重配藥物的福利提供時間為最初處方日期後不超過一年或更短時間 ( 如果處方醫生指定更短的時間 ) 就處方眼藥水而言, 我們允許在批准的劑量期最後一天前重配一定量的處方藥, 且不考慮提前重配補充藥物的任何承保限制 處方藥等級處方藥的等級狀態可能會定期發生變動 根據我們的定期等級決定, 通常每季度變動一次, 但每個計劃年度不超過六次 可能會在未事先通知您的情況下進行此變動 不過, 如果您的處方藥移至更高等級, 我們將會告知您該變動 階段療法階段療法是一個治療過程, 在該過程中, 您可能需要在我們將承保一種具有醫療必需性的處方藥之前使用另一種處方藥 我們會檢某些處方藥以確保遵守正確的處方指南 這些指南可幫助您取得優質低價的處方藥 處方藥承保範圍限制 / 條款 1. 我們保留根據醫療必需性 ( 包括可接受的醫療標準和 / 或 FDA 推薦指南 ) 限制某些藥物的數量 供藥天數 提前重配藥物使用權和 / 或治療期限的權利 2. 如果我們確定您可能會以有害或濫用方式, 或者以有害的頻率使用處方藥, 我們可能會限制您對網絡藥房的選擇 僅當您使用選定的一家網絡藥房時, 我們才會支付福利金 3. 僅當調配處方藥包含至少一種屬於承保處方藥的成分, 具有醫療必需性且從獲批准調配藥物的藥房獲取時, 該調配處方藥才可獲得承保 所有超過 $250 的調配處方藥均需要您的醫療服務提供者取得預先授權 4. 為確保藥物的恰當使用, 將不時使用各類指定和 / 或一般 使用管理 方案 該等方案的主要目

19 的在於向我們的會員提供優質藥物福利 如果實行使用管理方案, 且您正使用的藥物受該方案影響, 您將獲得事先通知 5. 我們不會承保法律上不需要處方的藥物, 但戒菸藥或計劃合約另有規定的情況除外 6. 我們不會承保有等效非處方藥的處方藥 等效非處方藥指無需處方即可獲得的藥物, 且該藥物與其對應的處方藥具有相同的名稱 / 化學成分 7. 如果處方藥丟失或遭盜, 我們不承保替換該等藥物的處方藥 8. 我們不承保在醫院 療養院 其他機構或設施時, 或者當您是居家護理病人時向您配發的處方藥, 但您或您的代表向醫院 療養院 家庭保健機構或居家護理服務機構, 或者其他機構支付款項的依據中不包含藥物服務的情況除外 9. 對於依照與標準醫療實踐相反的方式開處或配發的任何藥物, 我們保留因不具備醫療必需性或屬於實驗性或研究性而拒提供福利的權利 10. 如果經藥劑師的專業判斷認定不應配取, 則藥房無需按處方單配發藥物 11. 我們不承保營養補充劑 ( 配方 ) 非處方腸配方和經改良的固體食品, 但承保門診處方藥規定的情況除外 健康福利我們將部份報銷會員及其獲承保配偶的特定健身機構費用或會員費, 但僅適用於向保養維護促進心血管健康的設備和課程的獲批准健身機構支付該等費用的情況 報銷金額受實際鍛煉次數的限制 我們不會報銷設備 服裝 維生素或有關機構可能提供的其他服務 ( 如按摩 瑜伽等 ) 的費用 為符合報銷資格, 您須 : (a) 身為該健身機構的活躍會員 (b) 在六個月期間完成 50 次鍛煉 在 6 個月期限結束時, 您須提交一份 Affinity 客服務部提供的填妥的健身報銷申請表 ( 請致電 瞭解相關資訊 ) 您每次前往健身機構參加鍛煉時, 必須有一名機構代表在報銷申請表上簽字並註明日期 我們收到填妥的報銷申請表, 並審核有關文件後, 您將獲得 $200 的會員報銷或六個月期限會員費的實際費用 ( 以較少者為準 )

20 適用於特定 EP 保的附加福利附加福利僅適用於特定 Essential Plan 保 註 : 請參本手冊福利一覽表一節或參您的保險合約, 以確定您的資格 分攤費用要求 天數或就診限制, 以及適用於這些福利的任何預先授權或轉診要求 牙科服務 承保服務包括定期和常規牙科服務, 如預防性牙科檢 洗牙 X 光檢 補牙及檢是否存在可能需要治療和 / 或跟進護理的任何變化或異常的其他服務 您無需獲得您的主治醫生的轉診便可獲得牙醫看診服務 如需尋找牙醫或更換您的牙醫, 請致電 DentaQuest, 電話 : , 服務時間 : 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00, 或請致電聯絡我們, 電話 : , 服務時間 : 週一至週五上午 8:30 至下午 6:00 畸齒矯正服務 在您接受具醫療必需性的手術治療 ( 如頜部整形手術 ) 的情況下, 承保畸齒矯正服務 視力服務 我們透過與提供優質視力服務的專家 Superior Vision 訂立的合約提供視力護理服務 我們承保以下視力服務 : 眼科醫生 配鏡師和驗光師服務, 並在具醫療必需性的情況下承保隱形眼鏡 聚碳酸鏡片 義眼和 / 或遺失或損壞眼鏡的更換 ( 包括維修 ) 義眼在計劃醫療服務提供者指定時獲承保 ; 眼科檢, 一般為每兩年一次, 但具有醫療必需性而進行更頻繁的檢的情況除外 您的醫生指定的低視力檢和視力輔助工具 治療眼部疾病或缺陷的專科醫生轉診服務 如需尋找視力服務提供者或更換您的視力服務提供者, 請致電 Superior Vision, 電話 : , 服務時間 : 週一至週五上午 9:00 至晚上 8:00, 或請致電聯絡我們, 電話 : , 服務時間 : 週一至週五上午 8:30 至下午 6:00 非處方藥 ( 非處方或 OTC) 除上文所述的處方藥承保外, 我們還承保經許可的醫療服務提供者指定的非處方 (OTC) 藥物 醫療用品和助聽器電池 足部護理服務 當您的身體狀況因涉及足部的局部疾病 受傷或症狀而存在危險時, 或在作為其他承保服務 ( 如糖尿病 潰 瘍和感染的診斷和治療 ) 的必要和主要組成部份而提供服務的情況下, 我們承保 經許可醫療服務提供者提供的常規足部護理服務 我們不承保常規足部保健護理 雞眼和足繭的治療 趾 甲修剪 洗或泡服務, 但您出現需要接受該等服務的病理狀況的情況除外 矯形用鞋 在用於矯正 調整或預防身體畸形或者踝或足部患病或受傷部位的活動度功能障礙 或用於支撐踝 或足部的無力或畸形組織 或構成支架的主要組成部份的情況下, 我們承保矯形用鞋 承保範圍包括鞋子 改鞋服務或鞋子附加物 我們不承保旅遊鞋或運動鞋 計劃生育服務 您可從我們的其中一名網絡提供者處或者從您選擇的任何適當 Medicaid 保健服務提供者處獲取其他特定計劃生育和生殖保健服務 您無需獲得您的主治醫生的轉診便可獲得這些服務 如果您前往任何適當的 Medicaid 保健服務提供者處就診, 向您收取的費用將與您到我們的網絡提供者處就診的費用相同 您可從任何 Medicaid 保健服務提供者或從一名網絡醫療服務提供者處獲取以下計劃生育和生殖保健服務 :

21 1. 痛經 宮頸癌或其他盆腔異常情況篩檢 相關診斷 門診治療, 以及視需要轉診至網絡醫療服務提供者 2. 貧血症 宮頸癌 糖尿 蛋白尿 高血壓 乳腺疾病和懷孕篩檢 相關診斷及轉診至網絡醫療服務提供者 3. 作為計劃生育就診的一部份提供的 HIV 檢測及檢測前和檢測後諮詢 您必須前往網絡提供者處就診, 我們才會承保以下計劃生育和生殖保健服務 : 1. 第六節所述的計劃生育服務中所載的不孕症治療 2. 常規婦科護理, 包括子宮切除術 ( 如您保險合約的門診服務部份所載 ) 3. 上文未列明的任何其他計劃生育和生殖服務 非緊急載送服務特定 EP 保亦有資格獲取由紐約州管理的非緊急載送服務, 其中包括個人車輛 公車 計程車 救護車和公共交通工具醫療約診載送服務 您或您的醫療服務提供者必須致電下列載送服務提供商, 請其安排載送服務 : 紐約市 ( 布朗士區 布碌崙區 曼哈頓區 皇后區 史丹頓島 ):Logisticare 長島 ( 納蘇郡和薩福克郡 ):Logisticare 所有其他縣區 : 醫療應答服務 您可瀏覽以下網站, 線上獲取該資訊 : pdf 如有可能, 您或您的醫療服務提供者應至少在您的醫療約診前三天致電載送服務提供商, 並告知您的約診日期和時間 地址及您將看診的醫生

22 不承保的服務 本計劃不承保以下服務 : 航空 我們不承保航空引起的服務, 但定期航班航空公司營運的班機或包機的付費乘客除外 康復期護理和看護 我們不承保相關靜養 看護或載送服務 看護 指協助進行移動 進食 穿衣 沐浴 如廁及其他此類相 關活動 看護不包括經確定具有醫療必需性的承保服務 整形服務我們不承保整形服務 用於這些服務的處方藥或手術, 除非另行指明 整形手術不包括在相關部位出現創傷 感染或疾病致使需要接受附帶或後續手術治療的情況下進行的重建手術, 以及因獲承保兒童患有先天性疾病或異常且已導致功能性障礙而進行的重建手術 我們還承保與接受乳房切除術之後的重建手術有關的服務 ( 如保險合約中所述 ) 整形手術不包括經確定具有醫療必需性的手術 如果就 11 NYCRR 56 中所列的程序 ( 例如, 特定整形手術和皮膚科程序 ) 追溯性地提交理賠但未提供醫療資訊, 則任何拒決定均無須執行您保險合約的利用情況審和外部上訴部份中所載的利用情況審程序, 但是已提交醫療資訊的情況除外 美國 加拿大或墨西哥以外地區的承保 我們不承保在美國及其屬地 加拿大或墨西哥以外地區提供的護理或治療服務, 緊急服務 院前緊急醫療服 務及為處理您的緊急情況而提供的救護車服務除外 牙科服務 除以下各項外, 我們不承保牙科服務 : 在事故發生 12 個月, 因健康天然牙受到意外傷害而需進行的護理或治療 ; 因先天性疾病或異常而需進行的牙科護理或治療 ; 或在您保險合約的門診和專業服務部份明確列明的牙科護理或治療 試驗性或研究性治療我們不承保任何試驗性或研究性醫療保健服務 程序 治療 裝置或處方藥 但是, 我們將按您保險合約的門診和專業服務部份所述, 或在我們的拒服務決定被經該州認證的外部上訴代理推翻的情況下, 承保試驗性或研究性治療, 包括治療您的罕見疾病或承付您參與臨床試驗的患者費用 然而, 就臨床試驗而言, 我們將不承保任何研究性藥物或裝置的費用 您接受有關治療所需的非保健服務 管理有關研究的費用, 或您保險合約項下不承保的非研究性治療的費用 請參見您保險合約的利用情況審和外部上訴部份, 瞭解有關您的上訴權利的進一步明

23 重罪參與 我們不對因您參與嚴重犯罪 暴亂或叛亂造成的任何疾病 治療或醫療狀況提供承保 此不保項目不適用於 因家暴行為的受害者受傷或因您的醫療狀況 ( 包括身體和精神健康狀況 ) 而提供的承保服務 足部護理我們不承保與雞眼 足繭 扁平足 足弓下陷 足無力 慢性足勞損或足部不適症狀相關的常規足部護理, 但您的保險合約中規定者除外 然而, 在您出現特定醫療狀況或疾病, 導致循環系統疾病或者導致您腿部或足部知覺減退的情況下, 我們將承保足部護理 公立醫療機構 我們不承保任何聯邦 州或其他政府機構所有或營運的醫院提供的護理或治療, 但法律另行規定者, 因其距離 您受傷或發病的地點較近而被送往上述醫院救治的情況, 以及為處理您的緊急情況而提供的緊急服務除外 醫療必需性一般而言, 我們不承保我們認為不具醫療必需性的任何醫療保健服務 程序 治療 檢測 裝置或處方藥 然而, 若經該州認證的外部上訴代理推翻我們的拒承保決定, 我們將對原本拒承保的有關服務 程序 治療 檢測 裝置或處方藥提供承保, 但僅限在您的保險合約條款中對該等服務 程序 治療 檢測 裝置或處方藥規定的範圍承保 Medicare 或其他政府計劃若聯邦 Medicare 計劃或其他政府計劃 ( 除 Medicaid 之外 ) 就服務提供福利, 則我們不承保該等服務 兵役 我們不對因在軍隊或其附屬單位服兵役而導致的疾病 治療或醫療狀況提供承保 無過失汽車保險 我們不對已就其追討強制性汽車無過失保險福利或可追討該福利的任何損失或其中任何部份承保任何福利 此 不保項目亦適用於您未就強制性無過失保單下向您提供的有關福利做出適當或及時理賠的情況 未列明的服務 我們不承保您的保險合約未列明承保的服務 由家庭成員提供的服務 我們不承保由受保人士的直系親屬成員提供的服務 直系親屬 指您或您配偶的子女 配偶 父母或兄弟 姐妹 由醫院員工單獨收費的服務 我們不承保由醫院 實驗室或其他機構的員工提供並單獨收費的服務 免費服務 我們不承保通常情況下免費提供的服務 視力服務我們不承保眼鏡或隱形眼鏡的檢或驗配服務 戰爭我們不對因宣戰或不宣而戰的戰爭而導致的疾病 治療或醫療狀況提供承保

24 工傷賠償若任何州或聯邦工傷賠償 僱主責任或職業病法律就服務提供福利, 則我們不承保該等服務 第 4 節 : 計劃如何運作 參保從 2017 年 1 月 1 日開始, 您可在一年中的任何時候參保本計劃 如果紐約州健保市場在任何月份的 15 日或之前收到您的參保選擇表, 則您的保險將於次月 1 日開始生效, 但在此之前須收到任何適用保費 如果紐約州健保市場在當月 16 日或之後收到您的參保選擇表, 則您的保險將於下下個月 1 日開始生效 例如, 如果您在 1 月 16 日做出參保選擇, 則您的保險將於 3 月 1 日開始生效 支付您的計劃保費大多數 Affinity Essential Plan 並不要求您為自己的醫療保險支付保費 保費即您每月就您的 Affinity Essential Plan 保健福利向 Affinity Health Plan 親情健保支付的費用 如果您需支付保費, 在選擇 Affinity Essential Plan 之後, 即可立即線上支付您的每月費用 您可瀏覽我們的網站, 瞭解付款選項 : Affinityplan.org/Members/Essential-Plan/Make-A-Payment/Make-A-Payment 您首次參保計劃時, 您的首筆付款享有 10 天的寬限期 即, 您可在您的保險開始生效當月的 10 日之前支付您的首筆付款 若我們未在 10 天收到您的首筆付款, 您的保健計劃可能被取消 誰在您的計劃承保範圍? 您 ( 即獲發本會員手冊的會員 ), 即為本計劃的承保對象 您須在我們的服務區生活 工作或居住, 方可獲得承保 您的家庭收入不得高於聯邦貧困線水平的 200% 如果您已參保 Medicare 或 Medicaid, 則您不符合購買本計劃的資格 此外, 如果您的收入高於聯邦貧困線水平的 138% 且符合以下條件, 則您不符合購買本計劃的資格 : 未滿 19, 或 超過 64 您必須報告在全年 發生的可能影響您的參保資格的變更 理賠 理賠即要求根據您的保險合約條款提供或支付福利或服務 您接受網絡醫療服務提供者提供的服務時無需提交理賠申請表 然而, 若您接受網絡外醫療服務提供者的服務, 則您本人或該提供者須向 Affinity 提交理賠申請表 若網絡外醫療服務提供者不願提交理賠申請表, 則您需自己提交該表 理賠申請表填寫不完整將不予受理 您可從以下網站獲取理賠申請表 :Affinityplan.org/Essential-Plan/Plan- Resources/Plan-Resources 理賠申請表須包含我們認為處理有關理賠所需的所有資訊 理賠申請表須於接受服務後 120 天提交 我們不支付所禁止的轉診的理賠 理賠決定會在收到理賠申請表的 30 日做出, 並將以書面形式通知您或您的指定人士, 如您的醫療服務提供者 若提交理賠申請表時已提供所有所需資訊, 則預先授權請求或轉診決定將在收到此表後 15 天作出 我們會書面通知您或您的指定人士 如為緊急預先服務審核, 我們會在 72 小時做出決定並電話通知您本

25 人 您的指定人士或醫療服務提供者 選擇性服務或程序不在此列 理賠決定 我們的理賠決定程序適用於所有與醫療必需性或試驗性或研究性決定無關的理賠 例如, 我們的理賠決定程序適用於轉診和合約福利遭拒的情況 若您不同意我們的決定, 您可根據您的保險合約條款提出申訴 代位求償權代位求償權即指我們有權不經由您而直接起訴對您造成傷害的責任方, 以追討我們已就有關傷害 疾病或醫療狀況提供的福利 若您本人或代表您行事的任何人士藉助任何和解 裁決或保險賠款收到任何責任方就我們已提供福利的傷害 疾病或醫療狀況作出的付款, 我們有權收回有關款項 若您向任何一方 ( 包括保險公司或律師 ) 發出任何通知, 告知其您要追索或調某項理賠, 以追討損害賠償或獲取我們已提供福利的傷害 疾病或醫療狀況的補償, 我們要求您在發出通知後 30 天通知我們 申訴申訴程序適用於與我們作出的醫療必需性或試驗性或研究性裁決無關的任何問題 它適用於合約福利遭拒的情況或您在我們的管理政策或獲取醫療服務提供者的服務方面遇到的問題 / 疑慮 您或您的指定人士可在自裁決日期起 180 日提出申訴 我們會在收到您的申訴後 15 個工作日向您確認已收到申訴, 並附上您的檔案審核人的聯絡資訊 所有請求和討論均完全保密 根據申訴的緊急程度和類型, 我們會在收到所有資訊後 72 小時 ( 緊急 / 加急申訴 ) 或最多 30 日書面通知您 您可透過致電 聯絡我們, 或親自前往我們的任一間 Affinity Health Plan 社區服務中心, 或透過 書面形式提出申訴 您可就拒轉診或拒提供承保福利的裁決提出口頭申訴 若您對決定不滿意, 可聯絡紐約州衛生署 ( 電話 : ) 登入網站 ( 網址 :health.ny.gov) 傳送電子郵件 (managedcarecomplaint@health.ny.gov) 或致函 ( 地址 :Corning Tower, Empire State Plaza, Albany, NY 12237) 提出申訴 外部上訴在某些情況下, 您有權對承保遭拒進行外部上訴 這適用於我們因某項服務不符合我們的醫療必需性要求, 或該服務屬試驗性或研究性治療或者屬於網絡外治療而拒承保的情況 只有符合以下條件, 您才有資格進行外部上訴 : 有關服務 程序或治療須為您的保健計劃承保的服務 您必須已收到透過我們的部上訴程序作出的最終不利裁決 您可在收到最終不利裁決或收到部上訴程序豁免通知後 4 個月提交書面外部上訴申請 保險終止保險終止不影響您要求就保險終止前發生的福利項目提供理賠的權利 您可隨時終止您的保險, 但須至少提前 30 天提供書面通知 在以下情況下, 您於本計劃下的保險將自動終止 :

26 1. 您身故後 2. 當您年滿 65 時 您的保險將於您滿 65 當月月底或在您符合 Medicare 資格時終止 3. 當您符合 Medicaid 參保資格或參保 Medicaid 計劃時 您的保險將於確定您符合 Medicaid 參保資格當月月底終止 4. 當您的收入超過聯邦貧困線水平的 200% 時 您的保險將於您的收入變化當月月底終止 5. 當您的移民身份發生變化, 使您符合其他保險 ( 包括 Medicaid) 的參保資格時, 您的保險將於確 定您符合 Medicaid 參保資格前一個月的月底終止 6. 當您透過紐約州健保市場參保其他計劃時 如需瞭解有關保險終止的更多詳情, 請參您的保險合約 您可瀏覽以下網站, 獲取您的保險合約副本 : Affinityplan.org/Members/Essential-Plan/Plan-Details/Plan-Details 您的權利與責任您有權獲得由醫師或其他醫療服務提供者以您能合理理解的方式提供的有關診斷 治療和預後情況的全部及最新資訊 若您要求, 您可獲得醫療服務提供者申請程序和最低資格要求的書面材料 當該等資訊不宜提供給您時, 有關資訊應提供給代表您行事的適當人士 您有權在法律允許的範圍拒 接受治療並獲知拒治療可能 生的醫療後果 您有權就您的護理制訂預 立醫療指示 您可能在某個時間無法就您的護理作出決定 透過預先制定計劃, 您可根據自己的意願作出安排, 以便在發生這種情況時能按照您的意願行事 除將您的意願書面記錄下來之外, 您還應與您的家人 朋友和照護者坦誠交流您的意願 我們可以幫助您理解或建立這些檔案, 且您可隨時更改您的指示 您的預立醫療指示不會影響您享受優質醫療保健福利的權利 提交反饋作為會員, 您可撥打 致電我們的客服務部, 參與我們的政策制定 我們非常重視您的想法 若您有想法可以分享, 請告知我們 您可幫助我們制定政策, 以更好地服務我們的會員 若有興趣, 您可以與我們的會員顧問董事會或委員會合作 請撥打我們的客服務電話, 瞭解如何更多地參與 Affinity 事務的資訊 醫療保健欺詐提示醫療保健欺詐會對我們所有人生影響, 並增加醫療保健成本 若您懷疑任何個人或公司欺詐或試圖欺詐 Affinity Health Plan 親情健保, 請撥打我們的免費專線 我們一週七天, 一天 24 小時提供服務, 且所有來電均會保密和匿名處理

27 第 5 節 : 福利摘要和承保範圍

28 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 此表僅為摘要 如果您需要關於承保範圍和費用的更多詳細資訊, 可在 Affinityplan.org 點選 Essential Plan 瀏覽福利一覽表中或透過致電 瞭解完整條款 重要問題回答這為何很重要 : 總自付額是多少? 我的支出是否有自付費用限額? 自付費用限額不包括什麼? $0 是的 $2,000 保費和本計劃不承保的醫療保健服務 Affinity Essential Plan 沒有任何自付額 自付費用限額是您在保單期限內 ( 通常為一年 ) 為承保服務費用份額所支付的最高金額 此限額幫助您規劃健康照護費用 即便您支付這些費用, 這些費用也不會計入您的自付費用限額中 計劃支付的費用是否有年度總限額? 否 請參閱保險合約中的福利一覽表以瞭解各項服務限制 本計劃是否使用醫療服務提供者網絡? 是的 如需首選提供者之清單, 請瀏覽 或致電 如果您使用網絡內醫生或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能使用網絡外醫療服務提供者提供某些服務 各計劃使用術語 網絡內 首選 或 計劃內 指稱其網絡內的醫療服務提供者 本計劃僅承保緊急情況網絡外服務 我是否需要轉介才能去看專科醫生? 是否有本計劃不承保的服務? 否 是的 本計劃將支付承保服務中向專科醫生就診的部分或全部費用, 但前提是您在向專科醫生就診前取得了本計劃的許可 本計劃不承保的一些服務載列於第 6 頁 請參閱您的福利一覽表以瞭解關於不承保服務的其他資訊

29 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 共付額是您為承保的醫療服務支付的固定金額 ( 如 $15), 通常是在您接受服務時支付 共同保險是您應承擔的承保服務費用, 按該服務的允許金額的一定比例計算 例如, 如果計劃針對醫院過夜的允許金額為 $1,000, 則您 20% 的共同保險費用為 $200 計劃為承保服務支付的金額基於允許金額 如果網絡外醫療服務提供者的收費超過允許金額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院的過夜費用為 $1,500, 而允許金額為 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這稱作差額或剩餘費用 ) 本計劃透過收取較低的共付額和共同保險金額鼓勵您使用網絡內醫療服務提供者 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 看主治醫生以治療損傷或疾病 $15 的共付額不承保無 如果您到醫療服務提供者的診室或診所就診 專科醫生就診 $25 的共付額不承保無 其他開業醫生診所就診 $35 的共付額不承保無 預防保健 / 篩檢 / 免疫接種全額承保不承保無 $15 的共付額 ( 如在主治醫生診所進行 ); 如果您進行測試 診斷測試 (x 光 驗血 ) $25 的共付額 ( 如在專科醫生診室或作為門診醫院服務進行 ) 不承保 無 影像拍攝 (CT/PET 掃描 MRI) $25 的共付額不承保無

30 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您需要治療疾病或病症的藥物 關於處方藥承保的更多資訊可在 上找到 如果您接受門診手術 副牌藥 $6 的共付額 ( 零售 ) $15 的共付額 ( 郵購 ) 首選品牌藥 $15 的共付額 ( 零售 ) $37.50 的共付額 ( 郵購 ) 非首選品牌藥 $30 的共付額 ( 零售 ) $75 的共付額 ( 郵購 ) 機構費用 ( 如門診手術中心 ) 不承保 不承保 不承保 $50 的共付額不承保 診所手術 $15( 在主治醫生診所進行時 ) $25( 在專科醫生診所進行時 ) 不承保 醫生 / 外科醫生費用 $50 的共付額不承保需要預先授權 零售處方藥最多承保 30 天的份量 ; 郵購承保 天的份量 請參閱完整福利一覽表以瞭解有關特殊藥物的資訊 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 急診室服務 $75 的共付額 $75 的共付額若住院則免除共付額 如果您需要立即就醫 急救醫療載送 $75 的共付額 $75 的共付額無 緊急護理 $25 的共付額 $25 的共付額無

31 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您住院 機構費用 ( 如醫院病房 ) $150 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $150 的共付額不承保需要預先授權 精神 / 行為健康門診服務 $15 的共付額不承保需要事先授權 如果您有精神健康 行為健康或藥物濫用需求 精神 / 行為健康住院服務 每次住院 $150 共付額 不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 藥物濫用門診服務 $15 的共付額 不承保 需要預先授權 藥物濫用住院服務每次住院 $150 的共付額不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 產前和產後護理 $0( 產前 ); 產後計入分娩相關的醫生和助產士服務分攤費用 不承保 需要預先授權 如果您懷孕 分娩和所有住院服務 每次住院 $150 共付額 ; $50 分娩相關的醫生和助產士服務 不承保 需要預先授權 如果母親提前出院, 承保限制為 1 次居家護理就診, 無分攤費用

32 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 居家護理 $15 的共付額不承保 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 40 次就診 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 復健服務 ( 門診 ) $25 的共付額不承保語言和物理治療僅在住院或手術後承保 需 要預先授權 如果您需要恢復協助 或有其他特殊健康需求 康復服務 $25 的共付額不承保需要預先授權 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 專業護理機構服務 每次住院 $150 共付額 不承保 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 200 天 耐用醫療設備 10% 的共同保險不承保需要預先授權 善終服務 每次入住 $150 的共付額 ( 住院 );$15 的共付額 ( 門診 ) 不承保 承保限制為每個計劃年度 210 次就診 ; 家庭喪親諮詢 5 次就診 如果從醫院住院部或專業護理機構直接轉入善終機構, 則免除每次入住的共付額

33 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 不承保服務和其他承保服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他不承保服務 ) 針灸 長期護理 常規眼部護理 整形手術 ( 矯形或重建除外 ) 在美國境外旅行時的非緊急照護 常規足部護理 牙科護理 ( 成人 ) 私人看護 減肥計劃 其他承保服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他承保服務和您為這些服務支付的費用 ) 脊椎推拿護理 減肥手術 助聽器 不孕症治療 您的申訴和上訴權利 : 如果您想要提出投訴, 或對計劃拒絕承保感到不滿, 您可以提出上訴或申訴 如果對您的權利 本通告有疑問或需要協助, 您可以聯絡 :Complaint, Grievance& Appeal UnitQuality Management Department, AffinityHealth Plan, Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road, Bronx, NY 電話 : 傳真 : 本保險是否提供最低基本保險? 可負擔健保法案 要求大部分人擁有滿足 最低基本保險 要求的醫療保險 本計劃或保單提供最低基本保險 本保險是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案 設立了健康計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 實際價值 ) 本健康保險符合其所提供福利的最低價值標準 語言獲取服務 : 西班牙語 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al

34 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於這些保險範例 : 這些範例展示了在特定情況下本計劃如何承保醫療護理 請參考這些範例, 以瞭解一般情況下患者在不同計劃的承保下可獲得多少財務保障 這並非費用估算器 請勿使用這些範例來估算您在本計劃項下的實際費用 您接受的實際護理將與這些範例有所不同, 費用亦將有所不同 請參閱下一頁以瞭解關於這些範例的重要資訊 註 : 這些範例中的資訊僅基於個人的自付額 計劃支付 $7,190 患者支付 $350 護理費用範例 : 分娩 ( 正常分娩 ) 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 常規產科護理 $2,100 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗室檢查 $500 處方藥 $200 放射科 $200 疫苗, 其他預防服務 $40 總計 $7,54 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $200 共同保險 $0 限制或不承保項目 $150 總計 $350 管理第二型糖尿病 ( 控制良好的疾病的常規維護 )!! 醫療服務提供者收取的金額 :$5,400!! 計劃支付 $5,190!! 患者支付 $210 護理費用範例 : 處方藥 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診室就診和程序 $700 教育 $300 化驗室檢查 $100 疫苗, 其他預防服務 $100 總計 $5,40 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $30 共同保險 $100 限制或不承保項目 $80 總計 $210

35 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於承保範例的問題和解答 : 承保範例背後假設了哪些條件? 費用不包括保費 護理費用範例基於美國衛生與公眾服務部提供的國家平均值, 而並非針對某個特定地理區域或健康計劃 患者的病症並非不承保或既存病症 所有服務和治療在同一承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何會員沒有其他醫療支出 自付費用金額僅基於治療範例中的病症 患者在網絡內醫療服務提供者處接受所有護理 如果患者在網絡外醫療服務提供者處接受護理, 費用會更高 承保範例展示的是什麼? 對於每種治療情況, 承保範例可幫助您瞭解如何計算自付額 共付額和共同保險 它還可幫助您瞭解哪些支出因為服務或治療不受承保或支付金額有限而需要由您支付 承保範例是否預測我自己的護理需求? "" 否 所示治療只是範例 根據您醫生的建議 您的年齡 疾病的嚴重程度以及許多其他因素, 您為此疾病接受的護理可能有所不同 承保範例是否預測我未來的支出? "" 否 承保範例並非費用估算器 您不能使用這些範例來估算實際病症的費用 它們僅用於比較目的 您自己的費用將視您接受的護理 您的醫療服務提供者的收費以及您的健康計劃允許的報銷金額而有所不同 我是否能使用承保範例對比不同的計劃? ## 是 您查看其他計劃的福利摘要和承保範圍時, 會發現相同的承保範例 在您對比不同的計劃時, 請查看每個範例中的 患者支付 方塊 該數字越小, 計劃提供的承保越多 在對比不同計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? ## 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般來說, 您的保費越低, 您支付的自付費用越高, 如共付額 自付額和共同保險 您還應考慮向各種帳戶供款以幫助您支付自付費用, 例如醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或醫療報銷帳戶 (HRA)

36 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 此表僅為摘要 如果您需要關於承保範圍和費用的更多詳細資訊, 可在 Affinityplan.org 點選 Essential Plan 瀏覽福利一覽表中或透過致電 瞭解完整條款 重要問題回答這為何很重要 : 總自付額是多少? $0 Affinity Essential Plan 沒有任何自付額 我的支出是否有自付費用限額? 自付費用限額不包括什麼? 是的 $2,000 保費和本計劃不承保的醫療保健服務 自付費用限額是您在保單期限內 ( 通常為一年 ) 為承保服務費用份額所支付的最高金額 此限額幫助您規劃健康照護費用 即便您支付這些費用, 這些費用也不會計入您的自付費用限額中 計劃支付的費用是否有年度總限額? 否 請參閱保險合約中的福利一覽表以瞭解各項服務限制 本計劃是否使用醫療服務提供者網絡? 是的 如需首選提供者之清單, 請瀏覽 或致電 如果您使用網絡內醫生或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能使用網絡外醫療服務提供者提供某些服務 各計劃使用術語 網絡內 首選 或 計劃內 指稱其網絡內的醫療服務提供者 本計劃僅承保緊急情況網絡外服務 我是否需要轉介才能去看專科醫生? 是否有本計劃不承保的服務? 否 是的 本計劃將支付承保服務中向專科醫生就診的部分或全部費用, 但前提是您在向專科醫生就診前取得了本計劃的許可 本計劃不承保的一些服務載列於第 6 頁 請參閱您的福利一覽表以瞭解關於不承保服務的其他資訊

37 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 共付額是您為承保的醫療服務支付的固定金額 ( 如 $15), 通常是在您接受服務時支付 共同保險是您應承擔的承保服務費用, 按該服務的允許金額的一定比例計算 例如, 如果計劃針對醫院過夜的允許金額為 $1,000, 則您 20% 的共同保險費用為 $200 計劃為承保服務支付的金額基於允許金額 如果網絡外醫療服務提供者的收費超過允許金額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院的過夜費用為 $1,500, 而允許金額為 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這稱作差額或剩餘費用 ) 本計劃透過收取較低的共付額和共同保險金額鼓勵您使用網絡內醫療服務提供者 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 看主治醫生以治療損傷或疾病 $15 的共付額不承保無 如果您到醫療服務提供者的診室或診所就診 專科醫生就診 $25 的共付額不承保無 其他開業醫生診所就診 $35 的共付額不承保無 預防保健 / 篩檢 / 免疫接種全額承保不承保無 $15 的共付額 ( 如在主治醫生診所進行 ); 如果您進行測試 診斷測試 (x 光 驗血 ) $25 的共付額 ( 如在專科醫生診室或作為門診醫院服務進行 ) 不承保 無 影像拍攝 (CT/PET 掃描 MRI) $25 的共付額不承保無

38 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您需要治療疾病或病症的藥物 關於處方藥承保的更多資訊可在 上找到 副牌藥 首選品牌藥 $6 的共付額 ( 零售 ) $15 的共付額 ( 郵購 ) $15 的共付額 ( 零售 ) $37.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 不承保 零售處方藥最多承保 30 天的份量 ; 郵購承保 天的份量 請參閱完整福利一覽表以瞭解有關特殊藥物的資訊 非首選品牌藥 $30 的共付額 ( 零售 ) $75 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 機構費用 ( 如門診手術中心 ) $50 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 如果您接受門診手術 診所手術 $15( 在主治醫生診所進行時 ) $25( 在專科醫生診所進行時 ) 不承保 醫生 / 外科醫生費用 $50 的共付額不承保需要預先授權 急診室服務 $75 的共付額 $75 的共付額若住院則免除共付額 如果您需要立即就醫 急救醫療載送 $75 的共付額 $75 的共付額無 緊急護理 $25 的共付額 $25 的共付額無

39 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您住院 機構費用 ( 如醫院病房 ) $150 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $150 的共付額不承保需要預先授權 精神 / 行為健康門診服務 $15 的共付額不承保需要事先授權 如果您有精神健康 行為健康或藥物濫用需求 需要預先授權 精神 / 行為健康住院服務 每次住院 $150 共付額 不承保 但是, 急診住院不需要事先授權 藥物濫用門診服務 $15 的共付額 不承保 需要預先授權 藥物濫用住院服務每次住院 $150 的共付額不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 如果您懷孕 產前和產後護理 分娩和所有住院服務 $0( 產前 ); 產後計入分娩相關的醫生和助產士服務分攤費用 每次住院 $150 共付額 ;$50 分娩相關的醫生和助產士服務 不承保 不承保 需要預先授權 需要預先授權 如果母親提前出院, 承保限制為 1 次居家護理就診, 無分攤費用

40 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 居家護理 $15 的共付額不承保 需要預先授權 承保 限制為每個計劃年度 40 次就診 復健服務 ( 門診 ) $25 的共付額不承保 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 語言和物理治療僅在住院或手術後承保 需要預先授權 如果您需要恢復協助或有其他特殊健康需求 康復服務 $25 的共付額不承保 專業護理機構服務每次住院 $150 共付額不承保 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 200 天 耐用醫療設備 10% 的共同保險不承保需要預先授權 善終服務 每次入住 $150 的共付額 ( 住院 ); $15 的共付額 ( 門診 ) 不承保 承保限制為每個計劃年度 210 次就診 ; 家庭喪親諮詢 5 次就診 如果從醫院住院部或專業護理機構直接轉入善終機構, 則免除每次入住的共付額

41 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用不承保服務和其他承保服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他不承保服務 ) 針灸 長期護理 減肥計劃 整形手術 ( 矯形或重建除外 ) 在美國境外旅行時的非緊急照護 常規足部護理 私人看護 其他承保服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他承保服務和您為這些服務支付的費用 ) 脊椎推拿護理 減肥手術 助聽器 不孕症治療 成人牙科護理 常規眼部護理 您的申訴和上訴權利 : 如果您想要提出投訴, 或對計劃拒絕承保感到不滿, 您可以提出上訴或申訴 如果對您的權利 本通告有疑問或需要協助, 您可以聯絡 :Complaint, Grievance & Appeal Unit Quality Management Department, Affinity Health Plan, Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road, Bronx, NY 電話: 傳真 : 本保險是否提供最低基本保險? 可負擔健保法案 要求大部分人擁有滿足 最低基本保險 要求的醫療保險 本計劃或保單提供最低基本保險 本 保險是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案 設立了健康計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 實際價值 ) 本健康保險符合其所提供福利的最低價值標準 語言獲取服務 : 西班牙語 (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al

42 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於這些保險範例 : 這些範例展示了在特定情況下本計劃如何承保醫療護理 請參考這些範例, 以瞭解一般情況下患者在不同計劃的承保下可獲得多少財務保障 這並非費用估算器 請勿使用這些範例來估算您在本計劃項下的實際費用 您接受的實際護理將與這些範例有所不同, 費用亦將有所不同 請參閱下一頁以瞭解關於這些範例的重要資訊 註 : 這些範例中的資訊僅基於個人的自付額 計劃支付 $7,190 患者支付 $350 護理費用範例 : 分娩 ( 正常分娩 ) 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 常規產科護理 $2,100 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗室檢查 $500 處方藥 $200 放射科 $200 疫苗, 其他預防服務 $40 總計 $7,54 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $200 共同保險 $0 限制或不承保項目 $150 總計 $350 管理第二型糖尿病 ( 控制良好的疾病的常規維護 )!! 醫療服務提供者收取的金額 :$5,400!! 計劃支付 $5,190!! 患者支付 $210 護理費用範例 : 處方藥 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診室就診和程序 $700 教育 $300 化驗室檢查 $100 疫苗, 其他預防服務 $100 總計 $5,40 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $30 共同保險 $100 限制或不承保項目 $80 總計 $210

43 Affinity Health Plan: Essential Plan 1 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於承保範例的問題和解答 : 承保範例背後假設了哪些條件? 費用不包括保費 護理費用範例基於美國衛生與公眾服務部提供的國家平均值, 而並非針對某個特定地理區域或健康計劃 患者的病症並非不承保或既存病症 所有服務和治療在同一承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何會員沒有其他醫療支出 自付費用金額僅基於治療範例中的病症 患者在網絡內醫療服務提供者處接受所有護理 如果患者在網絡外醫療服務提供者處接受護理, 費用會更高 承保範例展示的是什麼? 對於每種治療情況, 承保範例可幫助您瞭解如何計算自付額 共付額和共同保險 它還可幫助您瞭解哪些支出因為服務或治療不受承保或支付金額有限而需要由您支付 承保範例是否預測我自己的護理需求? "" 否 所示治療只是範例 根據您醫生的建議 您的年齡 疾病的嚴重程度以及許多其他因素, 您為此疾病接受的護理可能有所不同 承保範例是否預測我未來的支出? "" 否 承保範例並非費用估算器 您不能使用這些範例來估算實際病症的費用 它們僅用於比較目的 您自己的費用將視您接受的護理 您的提供者的收費以及您的健康計劃允許的報銷金額而有所不同 我是否能使用承保範例對比不同的計劃? ## 是 您查看其他計劃的福利摘要和承保範圍時, 會發現相同的承保範例 在您對比不同的計劃時, 請查看每個範例中的 患者支付 方塊 該數字越小, 計劃提供的承保越多 在對比不同計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? ## 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般來說, 您的保費越低, 您支付的自付費用越高, 如共付額 自付額和共同保險 您還應考慮向各種帳戶供款以幫助您支付自付費用, 例如醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或醫療報銷帳戶 (HRA) 若有問題 : 請致電 或瀏覽我們的網站

44 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 此表僅為摘要 如果您需要關於承保範圍和費用的更多詳細資訊, 可在 Affinityplan.org 點選 Essential Plan 瀏覽福利一覽表中或透過致電 瞭解完整條款 重要問題回答這為何很重要 : 總自付額是多少? $0 Affinity Essential Plan 沒有任何自付額 我的支出是否有自付費用限額? 自付費用限額不包括什麼? 是的 $200 保費和本計劃不承保的醫療保健服務 自付費用限額是您在保單期限內 ( 通常為一年 ) 為承保服務費用份額所支付的最高金額 此限額幫助您規劃健康照護費用 即便您支付這些費用, 這些費用也不會計入您的自付費用限額中 計劃支付的費用是否有年度總限額? 否 請參閱保險合約中的福利一覽表以瞭解各項服務限制 本計劃是否使用醫療服務提供者網絡? 是的 如需首選提供者之清單, 請瀏覽 或致電 如果您使用網絡內醫生或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能使用網絡外醫療服務提供者提供某些服務 各計劃使用術語 網絡內 首選 或 計劃內 指稱其網絡內的醫療服務提供者 本計劃僅承保緊急情況網絡外服務 我是否需要轉介才能去看專科醫生? 是否有本計劃不承保的服務? 否 是的 本計劃將支付承保服務中向專科醫生就診的部分或全部費用, 但前提是您在向專科醫生就診前取得了本計劃的許可 本計劃不承保的一些服務載列於第 6 頁 請參閱您的福利一覽表以瞭解關於不承保服務的其他資訊

45 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 共付額是您為承保的醫療服務支付的固定金額 ( 如 $15), 通常是在您接受服務時支付 共同保險是您應承擔的承保服務費用, 按該服務的允許金額的一定比例計算 例如, 如果計劃針對醫院過夜的允許金額為 $1,000, 則您 20% 的共同保險費用為 $200 計劃為承保服務支付的金額基於允許金額 如果網絡外醫療服務提供者的收費超過允許金額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院的過夜費用為 $1,500, 而允許金額為 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這稱作差額或剩餘費用 ) 本計劃透過收取較低的共付額和共同保險金額鼓勵您使用網絡內醫療服務提供者 常見醫療事件 如果您到醫療服務提供者的診室或診所就診 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 看主治醫生以治療損傷或疾病 $0 的共付額不承保無 專科醫生就診 $0 的共付額不承保無 其他開業醫生診所就診 $0 的共付額不承保無 限制和例外處理 預防保健 / 篩檢 / 免疫接種全額承保不承保無 診斷測試 (x 光 驗血 ) $0 的共付額不承保無 如果您進行測試 影像拍攝 (CT/PET 掃描 MRI) $0 的共付額不承保無

46 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您需要治療疾病或病症的藥物 關於處方藥承保的更多資訊可在 上找到 副牌藥 首選品牌藥 $1 的共付額 ( 零售 ) $2.50 的共付額 ( 郵購 ) $3 的共付額 ( 零售 ) $7.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 不承保 零售處方藥最多承保 30 天的份量 ; 郵購承保 天的份量 請參閱完整福利一覽表以瞭解有關特殊藥物的資訊 非首選品牌藥 $3.00 的共付額 ( 零售 ) $7.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 如果您接受門診手術 機構費用 ( 如門診手術中心 ) $0 的共付額不承保 診所手術 $0 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 如果您需要立即就醫 急診室服務 $0 的共付額 $0 的共付額無 急救醫療載送 $0 的共付額 $0 的共付額無 緊急護理 $0 的共付額 $0 的共付額無

47 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您住院 機構費用 ( 如醫院病房 ) $0 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 精神 / 行為健康門診服務 $0 的共付額不承保需要事先授權 如果您有精神健康 行為健康或藥物濫用需求 精神 / 行為健康住院服務 $0 的共付額 不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 藥物濫用門診服務 $0 的共付額 不承保 需要預先授權 藥物濫用住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 產前和產後護理 $0 的共付額不承保需要預先授權 如果您懷孕 分娩和所有住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 如果母親提前出院, 承保限制為 1 次居家護理就診, 無分攤費用

48 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 居家護理 $0 的共付額不承保 需要預先授權 承保 限制為每個計劃年度 40 次就診 復健服務 ( 門診 ) $0 的共付額不承保 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 語言和物理治療僅在住院或手術後承保 需要預先授權 如果您需要恢復協助或有其他特殊健康需求 康復服務 $0 的共付額不承保 專業護理機構服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 200 天 耐用醫療設備 $0 的共付額不承保需要預先授權 善終服務 $0 的共付額不承保 承保限制為每個計劃年度 210 次就診 ; 家庭喪親諮詢 5 次就診 如果從醫院住院部或專業護理機構直接轉入善終機構, 則免除每次入住的共付額

49 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 不承保服務和其他承保服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他不承保服務 ) 針灸 長期護理 常規眼部護理 整形手術 ( 矯形或重建除外 ) 在美國境外旅行時的非緊急照護 常規足部護理 牙科護理 ( 成人 ) 私人看護 減肥計劃 其他承保服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他承保服務和您為這些服務支付的費用 ) 脊椎推拿護理 減肥手術 助聽器 不孕症治療 您的申訴和上訴權利 : 如果您想要提出投訴, 或對計劃拒絕承保感到不滿, 您可以提出上訴或申訴 如果對您的權利 本通告有疑問或需要協助, 您可以聯絡 : Complaint, Grievance & Appeal Unit Quality Management Department, Affinity Health Plan, Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road, Bronx, NY 電話: 傳真 : 本保險是否提供最低基本保險? 可負擔健保法案 要求大部分人擁有滿足 最低基本保險 要求的醫療保險 本計劃或保單提供最低基本保險 本 保險是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案 設立了健康計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 實際價值 ) 本健康保險符合其所提供福利的最低價值標準 語言獲取服務 : 西班牙語 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al

50 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於這些保險範例 : 這些範例展示了在特定情況下本計劃如何承保醫療護理 請參考這些範例, 以瞭解一般情況下患者在不同計劃的承保下可獲得多少財務保障 這並非費用估算器 請勿使用這些範例來估算您在本計劃項下的實際費用 您接受的實際護理將與這些範例有所不同, 費用亦將有所不同 請參閱下一頁以瞭解關於這些範例的重要資訊 註 : 這些範例中的資訊僅基於個人的自付額 計劃支付 $7,390 患者支付 $150 護理費用範例 : 分娩 ( 正常分娩 ) 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 常規產科護理 $2,100 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗室檢查 $500 處方藥 $200 放射科 $200 疫苗, 其他預防服務 $40 總計 $7,54 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $0 共同保險 $0 限制或不承保項目 $150 總計 $150 管理第二型糖尿病 ( 控制良好的疾病的常規維護 )!! 醫療服務提供者收取的金額 :$5,400!! 計劃支付 $5,320!! 患者支付 $80 護理費用範例 : 處方藥 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診室就診和程序 $700 教育 $300 化驗室檢查 $100 疫苗, 其他預防服務 $100 總計 $5,40 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $0 共同保險 $0 限制或不承保項目 $80 總計 $80

51 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於承保範例的問題和解答 : 承保範例背後假設了哪些條件? 費用不包括保費 護理費用範例基於美國衛生與公眾服務部提供的國家平均值, 而並非針對某個特定地理區域或健康計劃 患者的病症並非不承保或既存病症 所有服務和治療在同一承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何會員沒有其他醫療支出 自付費用金額僅基於治療範例中的病症 患者在網絡內醫療服務提供者處接受所有護理 如果患者在網絡外醫療服務提供者處接受護理, 費用會更高 承保範例展示的是什麼? 對於每種治療情況, 承保範例可幫助您瞭解如何計算自付額 共付額和共同保險 它還可幫助您瞭解哪些支出因為服務或治療不受承保或支付金額有限而需要由您支付 承保範例是否預測我自己的護理需求? "" 否 所示治療只是範例 根據您醫生的建議 您的年齡 疾病的嚴重程度以及許多其他因素, 您為此疾病接受的護理可能有所不同 承保範例是否預測我未來的支出? "" 否 承保範例並非費用估算器 您不能使用這些範例來估算實際病症的費用 它們僅用於比較目的 您自己的費用將視您接受的護理 您的醫療服務提供者的收費以及您的健康計劃允許的報銷金額而有所不同 我是否能使用承保範例對比不同的計劃? ## 是 您查看其他計劃的福利摘要和承保範圍時, 會發現相同的承保範例 在您對比不同的計劃時, 請查看每個範例中的 患者支付 方塊 該數字越小, 計劃提供的承保越多 在對比不同計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? ## 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般來說, 您的保費越低, 您支付的自付費用越高, 如共付額 自付額和共同保險 您還應考慮向各種帳戶供款以幫助您支付自付費用, 例如醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或醫療報銷帳戶 (HRA)

52 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 此表僅為摘要 如果您需要關於承保範圍和費用的更多詳細資訊, 可在 Affinityplan.org 點選 Essential Plan 瀏覽福利一覽表中或透過致電 瞭解完整條款 重要問題回答這為何很重要 : 總自付額是多少? $0 Affinity Essential Plan 沒有任何自付額 我的支出是否有自付費用限額? 是的 $200 自付費用限額是您在保單期限內 ( 通常為一年 ) 為承保服務費用份額所支付的最高金額 此限額幫助您規劃健康照護費用 自付費用限額不包括什麼? 計劃支付的費用是否有年度總限額? 保費和本計劃不承保的醫療保健服務 即便您支付這些費用, 這些費用也不會計入您的自付費用限額中 否 請參閱保險合約中的福利一覽表以瞭解各項服務限制 本計劃是否使用醫療服務提供者網絡? 是的 如需首選提供者之清單, 請瀏覽 或致電 如果您使用網絡內醫生或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能使用網絡外醫療服務提供者提供某些服務 各計劃使用術語 網絡內 首選 或 計劃內 指稱其網絡內的醫療服務提供者 本計劃僅承保緊急情況網絡外服務 我是否需要轉介才能去看專科醫生? 是否有本計劃不承保的服務? 否 是的 本計劃將支付承保服務中向專科醫生就診的部分或全部費用, 但前提是您在向專科醫生就診前取得了本計劃的許可 本計劃不承保的一些服務載列於第 6 頁 請參閱您的福利一覽表以瞭解關於不承保服務的其他資訊

53 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 共付額是您為承保的醫療服務支付的固定金額 ( 如 $15), 通常是在您接受服務時支付 共同保險是您應承擔的承保服務費用, 按該服務的允許金額的一定比例計算 例如, 如果計劃針對醫院過夜的允許金額為 $1,000, 則您 20% 的共同保險費用為 $200 計劃為承保服務支付的金額基於允許金額 如果網絡外醫療服務提供者的收費超過允許金額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院的過夜費用為 $1,500, 而允許金額為 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這稱作差額或剩餘費用 ) 本計劃透過收取較低的共付額和共同保險金額鼓勵您使用網絡內醫療服務提供者 常見醫療事件 如果您到醫療服務提供者的診室或診所就診 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 看主治醫生以治療損傷或疾病 $0 的共付額不承保無 專科醫生就診 $0 的共付額不承保無 其他開業醫生診所就診 $0 的共付額不承保無 預防保健 / 篩檢 / 免疫接種全額承保不承保無 診斷測試 (x 光 驗血 ) $0 的共付額不承保無 如果您進行測試 影像拍攝 (CT/PET 掃描 MRI) $0 的共付額不承保無

54 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您需要治療疾病或病症的藥物 副牌藥 $1 的共付額 ( 零售 ) $2.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 零售處方藥最多承保 30 天的份量 ; 郵購承保 天的份量 關於處方藥承保的更多資訊可在 上找到 首選品牌藥 $3 的共付額 ( 零售 ) $7.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 請參閱完整福利一覽表以瞭解有關特殊藥物的資訊 非首選品牌藥 $3.00 的共付額 ( 零售 ) $7.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 如果您接受門診手術 機構費用 ( 如門診手術中心 ) $0 的共付額不承保 診所手術 $0 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 急診室服務 $0 的共付額 $0 的共付額無 如果您需要立即就醫 急救醫療載送 $0 的共付額 $0 的共付額無 緊急護理 $0 的共付額 $0 的共付額無

55 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您住院 機構費用 ( 如醫院病房 ) $0 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 精神 / 行為健康門診服務 $0 的共付額不承保需要事先授權 如果您有精神健康 行為健康或藥物濫用需求 需要預先授權 精神 / 行為健康住院服務 $0 的共付額 不承保 但是, 急診住院不需要事先授權 藥物濫用門診服務 $0 的共付額 不承保 需要預先授權 藥物濫用住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 產前和產後護理 $0 的共付額不承保需要預先授權 如果您懷孕 分娩和所有住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 如果母親提前出院, 承保限制為 1 次居家護理就診, 無分攤費用

56 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外提供者的費醫療服務提供者用 限制和例外處理 居家護理 $0 的共付額不承保 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 40 次就診 復健服務 ( 門診 ) $0 的共付額不承保 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 語言和物理治療僅在住院或手術後承保 需要預先授權 如果您需要恢復協助或有其他特殊健康需求 康復服務 $0 的共付額不承保 專業護理機構服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度組合療法 60 天 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 200 天 耐用醫療設備 $0 的共付額不承保需要預先授權 善終服務 $0 的共付額不承保 承保限制為每個計劃年度 210 次就診 ; 家庭喪親諮詢 5 次就診 如果從醫院住院部或專業護理機構直接轉入善終機構, 則免除每次入住的共付額

57 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 不承保服務和其他承保服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他不承保服務 ) 針灸 長期護理 常規眼部護理 整形手術 ( 矯形或重建除外 ) 在美國境外旅行時的非緊急照護 常規足部護理 私人看護 減肥計劃 其他承保服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他承保服務和您為這些服務支付的費用 ) 脊椎推拿護理 減肥手術 助聽器 不孕症治療 成人牙科護理 成人眼部護理 您的申訴和上訴權利 : 如果您想要提出投訴, 或對計劃拒絕承保感到不滿, 您可以提出上訴或申訴 如果對您的權利 本通告有疑問或需要協助, 您可以聯絡 : Complaint, Grievance& Appeal UnitQuality Management Department, AffinityHealth Plan, Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road, Bronx, NY 電話: 傳真 : 本保險是否提供最低基本保險? 可負擔健保法案 要求大部分人擁有滿足 最低基本保險 要求的醫療保險 本計劃或保單提供最低基本保險 本 保險是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案 設立了健康計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 實際價值 ) 本健康保險符合其所提供福利的最低價值標準 語言獲取服務 : 西班牙語 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al

58 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於這些保險範例 : 這些範例展示了在特定情況下本計劃如何承保醫療護理 請參考這些範例, 以瞭解一般情況下患者在不同計劃的承保下可獲得多少財務保障 這並非費用估算器 請勿使用這些範例來估算您在本計劃項下的實際費用 您接受的實際護理將與這些範例有所不同, 費用亦將有所不同 請參閱下一頁以瞭解關於這些範例的重要資訊 註 : 這些範例中的資訊僅基於個人的自付額 計劃支付 $7,390 患者支付 $150 護理費用範例 : 分娩 ( 正常分娩 ) 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 常規產科護理 $2,100 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗室檢查 $500 處方藥 $200 放射科 $200 疫苗, 其他預防服務 $40 總計 $7,54 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $0 共同保險 $0 限制或不承保項目 $150 總計 $150 管理第二型糖尿病 ( 控制良好的疾病的常規維護 )!! 醫療服務提供者收取的金額 :$5,400!! 計劃支付 $5,320!! 患者支付 $80 護理費用範例 : 處方藥 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診室就診和程序 $700 教育 $300 化驗室檢查 $100 疫苗, 其他預防服務 $100 總計 $5,40 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $0 共同保險 $0 限制或不承保項目 $80 總計 $80

59 Affinity Health Plan: Essential Plan 2 加牙科 / 視力福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於承保範例的問題和解答 : 承保範例背後假設了哪些條件? 費用不包括保費 護理費用範例基於美國衛生與公眾服務部提供的國家平均值, 而並非針對某個特定地理區域或健康計劃 患者的病症並非不承保或既存病症 所有服務和治療在同一承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何會員沒有其他醫療支出 自付費用金額僅基於治療範例中的病症 患者在網絡內醫療服務提供者處接受所有護理 如果患者在網絡外醫療服務提供者處接受護理, 費用會更高 承保範例展示的是什麼? 對於每種治療情況, 承保範例可幫助您瞭解如何計算自付額 共付額和共同保險 它還可幫助您瞭解哪些支出因為服務或治療不受承保或支付金額有限而需要由您支付 承保範例是否預測我自己的護理需求? "" 否 所示治療只是範例 根據您醫生的建議 您的年齡 疾病的嚴重程度以及許多其他因素, 您為此疾病接受的護理可能有所不同 承保範例是否預測我未來的支出? "" 否 承保範例並非費用估算器 您不能使用這些範例來估算實際病症的費用 它們僅用於比較目的 您自己的費用將視您接受的護理 您的醫療服務提供者的收費以及您的健康計劃允許的報銷金額而有所不同 我是否能使用承保範例對比不同的計劃? ## 是 您查看其他計劃的福利摘要和承保範圍時, 會發現相同的承保範例 在您對比不同的計劃時, 請查看每個範例中的 患者支付 方塊 該數字越小, 計劃提供的承保越多 在對比不同計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? ## 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般來說, 您的保費越低, 您支付的自付費用越高, 如共付額 自付額和共同保險 您還應考慮向各種帳戶供款以幫助您支付自付費用, 例如醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或醫療報銷帳戶 (HRA)

60 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 此表僅為摘要 如果您需要關於承保範圍和費用的更多詳細資訊, 可在 Affinityplan.org 點選 Essential Plan 瀏覽福利一覽表中或透過致電 瞭解完整條款 重要問題回答這為何很重要 : 總自付額是多少? $0 Affinity Essential Plan 沒有任何自付額 我的支出是否有自付費用限額? 自付費用限額不包括什麼? 不適用 不適用 自付費用限額是您在保單期限內 ( 通常為一年 ) 為承保服務費用份額所支付的最高金額 Essential Plan 3 沒有任何自付費用, 因此此項不適用 Affinity Essential Plan 3 沒有保費或任何分攤費用 但是, 您將需負責支付任何未承保醫療服務的全部費用 計劃支付的費用是否有年度總限額? 否 請參閱保險合約中的福利一覽表以瞭解各項服務限制 本計劃是否使用醫療服務提供者網絡? 是的 如需首選提供者之清單, 請瀏覽 或致電 如果您使用網絡內醫生或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能使用網絡外醫療服務提供者提供某些服務 各計劃使用術語 網絡內 首選 或 計劃內 指稱其網絡內的醫療服務提供者 本計劃僅承保緊急情況網絡外服務 我是否需要轉介才能去看專科醫生? 是否有本計劃不承保的服務? 否 是的 本計劃將支付承保服務中向專科醫生就診的部分或全部費用, 但前提是您在向專科醫生就診前取得了本計劃的許可 本計劃不承保的一些服務載列於第 6 頁 請參閱您的福利一覽表以瞭解關於不承保服務的其他資訊

61 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 共付額是您為承保的醫療服務支付的固定金額 ( 如 $15), 通常是在您接受服務時支付 共同保險是您應承擔的承保服務費用, 按該服務的允許金額的一定比例計算 例如, 如果計劃針對醫院過夜的允許金額為 $1,000, 則您 20% 的共同保險費用為 $200 計劃為承保服務支付的金額基於允許金額 如果網絡外醫療服務提供者的收費超過允許金額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院的過夜費用為 $1,500, 而允許金額為 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這稱作差額或剩餘費用 ) 本計劃透過收取較低的共付額和共同保險金額鼓勵您使用網絡內醫療服務提供者 常見醫療事件 如果您到醫療服務提供者的診室或診所就診 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 看主治醫生以治療損傷或疾病 $0 的共付額不承保無 專科醫生就診 $0 的共付額不承保無 其他開業醫生診所就診 $0 的共付額不承保無 預防保健 / 篩檢 / 免疫接種全額承保不承保無 診斷測試 (x 光 驗血 ) $0 的共付額不承保無 如果您進行測試 影像拍攝 (CT/PET 掃描 MRI) $0 的共付額不承保無

62 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您需要治療疾病或病症的藥物 關於處方藥承保的更多資訊可在 上找到 副牌藥 首選品牌藥 $1 的共付額 ( 零售 ) $2.50 的共付額 ( 郵購 ) $3 的共付額 ( 零售 ) $7.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 不承保 零售處方藥最多承保 30 天的份量 ; 郵購承保 天的份量 請參閱完整福利一覽表以瞭解有關特殊藥物的資訊 非首選品牌藥 $3.00 的共付額 ( 零售 ) $7.50 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 如果您接受門診手術 機構費用 ( 如門診手術中心 ) $0 的共付額不承保 診所手術 $0 的共付額不承保無 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 如果您需要立即就醫 急診室服務 $0 的共付額 $0 的共付額無 急救醫療載送 $0 的共付額 $0 的共付額無 緊急護理 $0 的共付額 $0 的共付額無

63 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您住院 機構費用 ( 如醫院病房 ) $0 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須 在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 精神 / 行為健康門診服務 $0 的共付額不承保需要事先授權 如果您有精神健康 行為健康或藥物濫用需求 精神 / 行為健康住院服務 $0 的共付額 不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 藥物濫用門診服務 $0 的共付額 不承保 需要預先授權 藥物濫用住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 產前和產後護理 $0 的共付額不承保需要預先授權 如果您懷孕 分娩和所有住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 如果母親提前出院, 承保限制為 1 次居家護理就診, 無分攤費用

64 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 居家護理 $0 的共付額不承保 需要預先授權 承保 限制為每個計劃年度 40 次就診 如果您需要恢復協助或有其他特殊健 康需求 復健服務 ( 門診 ) $0 的共付額不承保 康復服務 $0 的共付額不承保 專業護理機構服務 $0 的共付額不承保 承保限制為每個計劃年度每種治療 20 次就診 語言和物理治療僅在住院或手術後承保 需 要預先授權 需要預先授權 承保 限制為每個計劃年度每種治療 20 次就診 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 200 天 耐用醫療設備 $0 的共付額不承保需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 210 次就診 ; 善終服務 $0 的共付額不承保家庭喪親諮詢 5 次就診 如果從醫院住院部或專業護理機構直接轉入善終機構, 則免除 每次入住的共付額

65 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 不承保服務和其他承保服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他不承保服務 ) 針灸 長期護理 私人看護 整形手術 ( 矯形或重建除外 ) 在美國境外旅行時的非緊急照護 減肥計劃 其他承保服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他承保服務和您為這些服務支付的費用 ) 脊椎推拿護理 減肥手術 助聽器 成人牙科 非處方藥 成人眼科 您的申訴和上訴權利 : 如果您想要提出投訴, 或對計劃拒絕承保感到不滿, 您可以提出上訴或申訴 如果對您的權利 本通告有疑問或需要協助, 您可以聯絡 :Complaint, Grievance & Appeal Unit Quality Management Department, Affinity Health Plan, Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road, Bronx, NY 電話 : 傳真 : 本保險是否提供最低基本保險? 可負擔健保法案 要求大部分人擁有滿足 最低基本保險 要求的醫療保險 本計劃或保單提供最低基本保險 本 保險是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案 設立了健康計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 實際價值 ) 本健康保險符合其所提供福利的最低價值標準 語言獲取服務 : 西班牙語 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al

66 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於這些保險範例 : 這些範例展示了在特定情況下本計劃如何承保醫療護理 請參考這些範例, 以瞭解一般情況下患者在不同計劃的承保下可獲得多少財務保障 這並非費用估算器 請勿使用這些範例來估算您在本計劃項下的實際費用 您接受的實際護理將與這些範例有所不同, 費用亦將有所不同 請參閱下一頁以瞭解關於這些範例的重要資訊 註 : 這些範例中的資訊僅基於個人的自付額 計劃支付 $7,388 患者支付 $152 護理費用範例 : 分娩 ( 正常分娩 ) 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 常規產科護理 $2,100 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗室檢查 $500 處方藥 $200 放射科 $200 疫苗, 其他預防服務 $40 總計 $7,54 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $2 共同保險 $0 限制或不承保項目 $150 總計 $152 管理第二型糖尿病 ( 控制良好的疾病的常規維護 )!! 醫療服務提供者收取的金額 :$5,400!! 計劃支付 $5,296!! 患者支付 $104 護理費用範例 : 處方藥 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診室就診和程序 $700 教育 $300 化驗室檢查 $100 疫苗, 其他預防服務 $100 總計 $5,40 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $24 共同保險 $0 限制或不承保項目 $80 總計 $104

67 Affinity Health Plan: Essential Plan 3 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於承保範例的問題和解答 : 承保範例背後假設了哪些條件? 費用不包括保費 護理費用範例基於美國衛生與公眾服務部提供的國家平均值, 而並非針對某個特定地理區域或健康計劃 患者的病症並非不承保或既存病症 所有服務和治療在同一承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何會員沒有其他醫療支出 自付費用金額僅基於治療範例中的病症 患者在網絡內醫療服務提供者處接受所有護理 如果患者在網絡外醫療服務提供者處接受護理, 費用會更高 承保範例展示的是什麼? 對於每種治療情況, 承保範例可幫助您瞭解如何計算自付額 共付額和共同保險 它還可幫助您瞭解哪些支出因為服務或治療不受承保或支付金額有限而需要由您支付 承保範例是否預測我自己的護理需求? "" 否 所示治療只是範例 根據您醫生的建議 您的年齡 疾病的嚴重程度以及許多其他因素, 您為此疾病接受的護理可能有所不同 承保範例是否預測我未來的支出? "" 否 承保範例並非費用估算器 您不能使用這些範例來估算實際病症的費用 它們僅用於比較目的 您自己的費用將視您接受的護理 您的醫療服務提供者的收費以及您的健康計劃允許的報銷金額而有所不同 我是否能使用承保範例對比不同的計劃? ## 是 您查看其他計劃的福利摘要和承保範圍時, 會發現相同的承保範例 在您對比不同的計劃時, 請查看每個範例中的 患者支付 方塊 該數字越小, 計劃提供的承保越多 在對比不同計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? ## 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般來說, 您的保費越低, 您支付的自付費用越高, 如共付額 自付額和共同保險 您還應考慮向各種帳戶供款以幫助您支付自付費用, 例如醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或醫療報銷帳戶 (HRA)

68 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 此表僅為摘要 如果您需要關於承保範圍和費用的更多詳細資訊, 可在 Affinityplan.org 點選 Essential Plan 瀏覽福利一覽表中或透過致電 瞭解完整條款 重要問題回答這為何很重要 : 總自付額是多少? $0 Affinity Essential Plan 沒有任何自付額 我的支出是否有自付費用限額? 不適用 自付費用限額是您在保單期限內 ( 通常為一年 ) 為承保服務費用份額所支付的最高金額 Essential Plan 4 沒有任何自付費用, 因此此項不適用 自付費用限額不包括什麼? 不適用 Affinity Essential Plan 4 沒有保費或任何分攤費用 但是, 您將需負責支付任何未承保醫療服務的全部費用 計劃支付的費用是否有年度總限額? 否 請參閱保險合約中的福利一覽表以瞭解各項服務限制 本計劃是否使用醫療服務提供者網絡? 是的 如需首選提供者之清單, 請瀏覽 或致電 如果您使用網絡內醫生或其他醫療服務提供者, 本計劃將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能使用網絡外醫療服務提供者提供某些服務 各計劃使用術語 網絡內 首選 或 計劃內 指稱其網絡內的醫療服務提供者 本計劃僅承保緊急情況網絡外服務 我是否需要轉介才能去看專科醫生? 是否有本計劃不承保的服務? 否 是的 本計劃將支付承保服務中向專科醫生就診的部分或全部費用, 但前提是您在向專科醫生就診前取得了本計劃的許可 本計劃不承保的一些服務載列於第 6 頁 請參閱您的福利一覽表以瞭解關於不承保服務的其他資訊

69 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 共付額是您為承保的醫療服務支付的固定金額 ( 如 $15), 通常是在您接受服務時支付 共同保險是您應承擔的承保服務費用, 按該服務的允許金額的一定比例計算 例如, 如果計劃針對醫院過夜的允許金額為 $1,000, 則您 20% 的共同保險費用為 $200 計劃為承保服務支付的金額基於允許金額 如果網絡外醫療服務提供者的收費超過允許金額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院的過夜費用為 $1,500, 而允許金額為 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這稱作差額或剩餘費用 ) 本計劃透過收取較低的共付額和共同保險金額鼓勵您使用網絡內醫療服務提供者 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 看主治醫生以治療損傷或疾病 $0 的共付額 不承保 無 如果您到醫療服務提供者的診室或診所就診 專科醫生就診 $0 的共付額不承保無 其他開業醫生診所就診 $0 的共付額不承保無 預防保健 / 篩檢 / 免疫接種全額承保不承保無 診斷測試 (x 光 驗血 ) $0 的共付額不承保無 如果您進行測試 影像拍攝 (CT/PET 掃描 MRI) $0 的共付額不承保無

70 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您需要治療疾病或病症的藥物 關於處方藥承保的更多資訊可在 上找到 副牌藥 首選品牌藥 $0 的共付額 ( 零售 ) $0 的共付額 ( 郵購 ) $0 的共付額 ( 零售 ) $0 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 不承保 零售處方藥最多承保 30 天的份量 ; 郵購承保 天的份量 請參閱完整福利一覽表以瞭解有關特殊藥物的資訊 非首選品牌藥 $0 的共付額 ( 零售 ) $0 的共付額 ( 郵購 ) 不承保 如果您接受門診手術 機構費用 ( 如門診手術中心 ) $0 的共付額不承保 診所手術 $0 的共付額不承保無 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 如果您需要立即就醫 急診室服務 $0 的共付額 $0 的共付額無 急救醫療載送 $0 的共付額 $0 的共付額無 緊急護理 $0 的共付額 $0 的共付額無

71 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您住院 機構費用 ( 如醫院病房 ) $0 的共付額不承保 需要預先授權 任何涉及移植的手術必須在指定機構進行 醫生 / 外科醫生費用 $0 的共付額不承保需要預先授權 精神 / 行為健康門診服務 $0 的共付額不承保需要事先授權 如果您有精神健康 行為健康或藥物濫用需求 精神 / 行為健康住院服務 $0 的共付額不承保 藥物濫用門診服務 $0 的共付額不承保需要預先授權 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 藥物濫用住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 但是, 急診住院不需要事先授權 產前和產後護理 $0 的共付額不承保需要預先授權 如果您懷孕 分娩和所有住院服務 $0 的共付額不承保 需要預先授權 如果母親提前出院, 承保限制為 1 次居家護理就診, 無分攤費用

72 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 常見醫療事件 您可能需要的服務 使用網絡內醫療服務提供者的費用 使用網絡外醫療服務提供者的費用 限制和例外處理 如果您需要恢復協助或有其他特殊健康需 求 居家護理 $0 的共付額 不承保 復健服務 ( 門診 ) $0 的共付額 不承保 康復服務 $0 的共付額 不承保 專業護理機構服務 $0 的共付額 不承保 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 40 次就診 承保限制為每個計劃年度每種治療 20 次就診 語言和物理治療僅在住院或手術後承保 需 要預先授權 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度每種治療 20 次就診 需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 200 天 耐用醫療設備 $0 的共付額不承保需要預先授權 承保限制為每個計劃年度 210 次就診 ; 善終服務 $0 的共付額不承保家庭喪親諮詢 5 次就診 如果從醫院住院部或專業護理機構直接轉入善終機構, 則免除 每次入住的共付額

73 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 不承保服務和其他承保服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他不承保服務 ) 針灸 長期護理 私人看護 整形手術 ( 矯形或重建除外 ) 在美國境外旅行時的非緊急照護 減肥計劃 其他承保服務 ( 此表並非完整的清單 請查看您的保單或計劃文件以瞭解其他承保服務和您為這些服務支付的費用 ) 脊椎推拿護理 減肥手術 助聽器 成人牙科 非處方藥 成人眼科 您的申訴和上訴權利 : 如果您想要提出投訴, 或對計劃拒絕承保感到不滿, 您可以提出上訴或申訴 如果對您的權利 本通告有疑問或需要協助, 您可以聯絡 : Complaint, Grievance & Appeal Unit Quality Management Department, Affinity Health Plan, Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road, Bronx, NY 電話: 傳真 : 本保險是否提供最低基本保險? 可負擔健保法案 要求大部分人擁有滿足 最低基本保險 要求的醫療保險 本計劃或保單提供最低基本保險 本 保險是否符合最低價值標準? 可負擔健保法案 設立了健康計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 實際價值 ) 本健康保險符合其所提供福利的最低價值標準 語言獲取服務 : 西班牙語 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al

74 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於這些保險範例 : 這些範例展示了在特定情況下本計劃如何承保醫療護理 請參考這些範例, 以瞭解一般情況下患者在不同計劃的承保下可獲得多少財務保障 這並非費用估算器 請勿使用這些範例來估算您在本計劃項下的實際費用 您接受的實際護理將與這些範例有所不同, 費用亦將有所不同 請參閱下一頁以瞭解關於這些範例的重要資訊 註 : 這些範例中的資訊僅基於個人的自付額 計劃支付 $7,390 患者支付 $150 護理費用範例 : 分娩 ( 正常分娩 ) 醫院費用 ( 母親 ) $2,700 常規產科護理 $2,100 醫院費用 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗室檢查 $500 處方藥 $200 放射科 $200 疫苗, 其他預防服務 $40 總計 $7,54 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $0 共同保險 $0 限制或不承保項目 $150 總計 $150 管理第二型糖尿病 ( 控制良好的疾病的常規維護 )!! 醫療服務提供者收取的金額 :$5,400!! 計劃支付 $5,320!! 患者支付 $80 護理費用範例 : 處方藥 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診室就診和程序 $700 教育 $300 化驗室檢查 $100 疫苗, 其他預防服務 $100 總計 $5,40 0 患者支付 : 自付額 $0 共付額 $0 共同保險 $0 限制或不承保項目 $80 總計 $80

75 Affinity Health Plan: Essential Plan 4 福利摘要和承保範圍 : 本計劃的承保範圍及其費用 關於承保範例的問題和解答 : 承保範例背後假設了哪些條件? 費用不包括保費 護理費用範例基於美國衛生與公眾服務部提供的國家平均值, 而並非針對某個特定地理區域或健康計劃 患者的病症並非不承保或既存病症 所有服務和治療在同一承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何會員沒有其他醫療支出 自付費用金額僅基於治療範例中的病症 患者在網絡內醫療服務提供者處接受所有護理 如果患者在網絡外醫療服務提供者處接受護理, 費用會更高 承保範例展示的是什麼? 對於每種治療情況, 承保範例可幫助您瞭解如何計算自付額 共付額和共同保險 它還可幫助您瞭解哪些支出因為服務或治療不受承保或支付金額有限而需要由您支付 承保範例是否預測我自己的護理需求? "" 否 所示治療只是範例 根據您醫生的建議 您的年齡 疾病的嚴重程度以及許多其他因素, 您為此疾病接受的護理可能有所不同 承保範例是否預測我未來的支出? "" 否 承保範例並非費用估算器 您不能使用這些範例來估算實際病症的費用 它們僅用於比較目的 您自己的費用將視您接受的護理 您的醫療服務提供者的收費以及您的健康計劃允許的報銷金額而有所不同 我是否能使用承保範例對比不同的計劃? ## 是 您查看其他計劃的福利摘要和承保範圍時, 會發現相同的承保範例 在您對比不同的計劃時, 請查看每個範例中的 患者支付 方塊 該數字越小, 計劃提供的承保越多 在對比不同計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? ## 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般來說, 您的保費越低, 您支付的自付費用越高, 如共付額 自付額和共同保險 您還應考慮向各種帳戶供款以幫助您支付自付費用, 例如醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或醫療報銷帳戶 (HRA)

76

77 您的處方藥福利 瞭解您的計劃 選擇您的節省方案 您的計劃提供各種選擇和工具, 以幫助您確保充分利用福利並且不產生多餘的花費 節省時間和金錢的工具 Caremark.com 和我們免費的 CVS Caremark 行 動應用程式是您管理時間和費用所需的一切 登入並探索您的所有選項並瞭解您可以節省的方面 節省時間 輕鬆重配藥物在線上重配藥物或使用我們的行動應用程式掃描您的處方藥 條碼 郵購服務藥房免費設定, 郵寄 90 天份量的重配藥物, 減少前往藥房的次數和共付額 節省費用 追蹤您的處方藥花費瞭解您今年的花費 與去年進行對比 瞭解您可以節省的方面 副牌藥是幫助省錢的首選途徑 會員使用副牌藥平均每年可節省 $200 至 $360 1 許多品牌現在都有等效的副牌藥 等效副牌藥包含與特定品牌處方藥相同單位含量的相同有效成分, 並且安全性和療效相同 2 確定您現在是否能省錢 登入 Caremark.com, 按 Find Savings and Opportunities ( 了解節 省的方案和機會 ) 並瞭解您的選項 每次配取新處方時, 務必詢問您的醫生或藥劑師 是否有等效副牌藥 您很可能會發現省錢方案 檢查藥物承保範圍和費用瞭解計劃承保項目以及是否存在價格更低的替代 副牌藥 在 Caremark.com 登入或註冊 下載 CVS Caremark 行動應用程式 更多福利見背面 1 年度節省估算值基於來自 CVS Caremark 行業分析和財務 2009 年的資料 2 美國食品藥物管理局 (FDA) 關於副牌藥的資料表, Davit 等, 比較副牌藥和原廠藥 : 來自美國食品藥物管理局的 12 年生物等效性資料審查. Ann Pharmacother. 2009;43(10):

78 CVS Caremark Mail Service Pharmacy 為您省時省錢 設定郵購服務藥房將 90 天份量的維持性藥物 * 安全方便地送到府上 辦公室或其他地點 無需前往藥房讓您節省時間, 更低的共付額和免費送貨讓您節省金錢 在以安全 保密 防撬的素面包裝送貨之前, 會由註冊藥劑師審查所有貨物 設定郵購服務藥房 - 以下是三種簡單的方法 登入 Caremark.com, 按 Order Prescriptions ( 郵購處方 ), 選擇 Start Mail Service ( 開始郵購服務 )* 並填寫訂購表 致電您的處方 ID 卡背面的免費號碼 - 準備好您的醫生 藥物和郵寄資訊以及付款方式 請您的醫生以電子方式提交您的處方 這種方式快速 準確且簡單 線上重配藥物, 可使用我們的應用程式或透過電話 線上行動應用程式電話 登入 Caremark.com, 轉到 Order Prescriptions ( 訂購處方 ) 並選擇 Refill Prescription ( 重配處方藥 ) 如果您要在郵購服務藥房重配藥物, 只需在 Caremark.com 首頁輸入您的處方編號而無需登入 輕觸 Easy Refills( 輕鬆配藥 ) 按鈕或掃描您的處方藥標籤上的條碼 致電您的處方 ID 卡背面的免費號碼 * 維持性藥物針對慢性疾病或長期治療而定期服用 一些範例包括用於管理高血壓 哮喘 糖尿病或高膽固醇的藥物 您的隱私對我們而言至關重要 我們的員工均接受過適當訓練, 能夠以恰當的方式處理您的個人健康資訊 2017 CVS Caremark. 保留所有權利 A

79 隨時隨地, 方便使用 Caremark.com 提供多種工具和資 源, 讓您更輕鬆和更方便地享受您 的處方藥福利 在 Caremark.com 註冊以享受以下及更多功能 : 重配藥物和檢查訂單狀態 查看您的處方和支出歷史 查看藥物費用和發現節省機會 尋找網絡內藥房 下載我們的行動應用程式 提供特殊護理的個人化支援 您可以利用 CVS Caremark 特殊藥房 來滿足您的需要 每年有越來越多的 慢性或遺傳疾病 ( 如多發性硬化症或 血友病 ) 患者獲開立特殊藥物或生物 科技藥物 CVS Caremark 提供特殊藥物和用品 的送藥上門服務, 並提供個人化支 援, 以幫助您成功管理您的疾病 要確定您的計劃是否承保您需要的服 務, 請諮詢福利計劃贊助者, 瀏覽 Caremark.com 或撥打處方福利 ID 卡上 的免費客戶服務部電話 讓我們幫助您 我們隨時準備好幫助您發現節省處方藥 花費的方法, 協助您重配藥物並將您的 長期用品送到府上 您也可以存取 Caremark.com 上的 Ask a Pharmacist ( 詢問藥劑師 ) 線上工 具, 隨時將您的疑問透過電子郵件傳送給 藥劑師, 或檢視線上藥劑師常見問題以找 到許多常見問題的答案 請瀏覽 Caremark.com 或致電客戶服 務部, 我們將幫助您更充分地利用您的 處方藥福利 立即在 Caremark.com 註冊 2017 CVS Caremark. 保留所有權利 您的隱私對我們而言至關重要 我們的員工均接受過適當訓練, 能夠以恰當的方式處理您的個人健康資訊 B 聽語障專線 : 更充分地利用您的處方藥福利計劃

80 您的福利優勢 CVS Caremark 提供優質藥房服務, 幫助您省時省錢 我們確保您在需要的時候獲得您所需的處方藥 我們還為您提供 : 方便的選擇 節省機會 線上工具 特殊護理 方便的選擇在如何配取處方藥方面, 您可以選擇前往您當地的藥房或使用我們的郵購服務 憑借 9,500 個 CVS 藥房和 68,000 個網絡藥房, 包括獨立藥房和連鎖藥房, 尋找和前往您當地的藥房非常簡單 如果您的藥物需要長期服用, 您可以選擇將 90 份量的藥物送到您府上, 而且 90 天份量的藥物費用通常低於三份 30 天份量的藥物 您可以在 Caremark.com 註冊郵購服務 如果您需要獲取 90 份量處方藥的其他幫助, 請撥打我們的客戶服務團隊的免費電話 透過選擇副牌藥來省錢 透過選擇副牌藥, 您可以更好地控制 您的醫療保健費用並開始省錢 副牌 藥是價格比對應原廠藥低最多 80% 到 85% 的優質藥物 FDA 要求副牌藥具 有與對應原廠藥相同的有效成分 單 位含量和劑量, 這意味著它們擁有相 同的品質和療效 如今, 在美國配取的 處方藥有近 80% 是針對副牌藥的 1 副牌藥是您的醫生或藥劑師可幫助您 省錢的首選方式 詢問醫生您正在服用的任何原廠藥是否有副牌藥選項 詢問您的醫生開處的下一張新處方是否能使用副牌藥 下次重配藥物時詢問藥劑師是否有副牌藥選項 1 美國食品藥物管理局 (FDA) 關於副牌藥的資料表,Davit 等 比較副牌藥和原廠藥 : 來自美國食品藥物管理局的 12 年生物等效性資料審查 Ann Pharmacother. 2009;43(10):

81 副牌藥質優價廉 副牌藥永遠是明智之選 不管您使用何種福利計劃, 副牌藥都是省錢的最佳方式 副牌藥 副牌藥聽起來很普通, 但實際上相當特殊 - 第 1 個理由就是它們的價格最低 您可以考慮 如今醫療費用越來越高, 副牌藥正是提供了一條減少開支的途徑 您的支援團隊 CVS Caremark 幫助您配取 重配 瞭解和管理您的藥物 您的健康 還有您的費用 副牌藥是如何成為副牌藥的 所有副牌藥原本都是原廠藥 藥物製造商在研究和開發上投入了大量資金, 將新的原廠藥推向市場的費用也很龐大. 因此, 原廠藥通常有 20 年的專利 在此期間, 其他藥物製造商不得銷售該藥物的副牌藥版本 專利過期後, 其他藥物製造商可以開始生產並以更低的價格銷售該藥物的副牌藥版本 節省下來的錢可讓您受益 質優, 價廉 副牌藥並不意味著低品質 副牌藥是經美國食品藥物管理局 (FDA) 批準的原廠藥等效物 這表示它與原廠藥的品質相同 有效成分 單位含量 相同點 藥物劑型 ( 藥片 液體 乳霜等 ) 使用方式 ( 口服 外用 舌下溶解 注射等 ) 相同的化學物或藥物配方 以相同的強度和吸收過程作用於人體 藥物用途 劑量和標籤 療效和安全性資料 遵循嚴格的 FDA 優良製造規範 副牌藥和原廠藥 價格 不同點 可能影響形狀 顏色或味道的非活性成分 續

82 與副牌藥相關的資訊 數百萬美國人使用副牌藥治療疾病 事實上, 單 從 2009 年到 2010 年, 副牌藥處方就達到了所有美國處方的 78% 1 從數字看副牌藥 在美國, 約有 80% 的處方配取副牌藥 2 專家的看法 : 副牌藥與其對應的原廠藥一樣安全, 一樣有 效, 而且它們是大幅省錢的有效方式 FDA( 美國食品藥物管理局 ) 醫生開處有成本效益的處方的主要方式之一就是在有副牌藥的時候為患者提供副牌藥 AMA( 美國醫學會 ) 節錢檢查清單 請您的醫生開處副牌藥並在可能的情況 下允許藥劑師換成副牌藥 2012 年, 副牌藥為美國衛生系統和患者節省了 2170 億美元 近十年節省了 1.3 兆美元 億美元 如果您的藥劑師詢問是否需要醫生開 處的原廠藥的副牌藥版本, 回答 是 詢問您的醫生是否有副牌藥能治療您 的疾病 副牌藥的平均費用 比其對應原廠藥 低 80% 到 85% 2 多項研究表明, 支持人們使用副牌藥 38 項比較心血管副牌藥與對應原廠藥的已發表臨 床試驗表明, 未顯示品牌心臟藥物的療效超過副牌心臟藥物 4 在換用另一種藥物 ( 副牌藥或原廠藥 ) 之 前, 取得您醫生的批準 如果從原廠藥換成副牌藥之後您出現 任何副作用, 告訴您的醫生 有關副牌藥的更多資訊, 請瀏覽 Caremark.com 或隨時撥打您的處方 ID 卡背面的免費號碼 1 IMS Institute For Healthcare Informatics. The Use of Medicines in the United States: Review of 2010, 11, 15, 22 (April 2011) (MS Report). 2 U.S. Food and Drug Administration (FDA) Facts About Generic Drugs. Davit et al. Comparing generic and innovator drugs: a review of 12 years of bioequivalence data from the United States Food and Drug Administration. Ann Pharmacother, 2009;43(10: ) Generic Drug Savings in the U.S. Report. 4 Kesselheim et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008;300(21) CVS Caremark. 保留所有權利 A

83 送藥上門服務 : 利用送藥上門省時無憂 CVS Caremark 針對接收您持續服用的處方藥提供了便利的選擇 您可以選擇將 90 份量的維持性處方藥直接送到您的府上 辦公室或其他適用地點 利用 CVS Caremark 的送貨上門服務, 您的藥物將以素面 包裝的方式安全送到府上 - 無需額外費用 我們還會讓您知道何時送貨, 這樣您可以隨時作出變更或取消 省錢 平均而言,90 天份量的藥物費用低於三份 30 天份量的藥物 便利 藥物直接送到府上, 減少您去藥房的次數 轉用郵購服務非常容易 : 我們會聯絡您的醫生, 以取得您當前使用藥物的 90 天處方 一次註冊, 一勞永逸 自動重配選項, 讓您安心無憂 在 Caremark.com 上全天候管理您的處方藥並追蹤訂單 安全 所有處方藥均經過藥劑師審查, 以確保您的訂單準確完整 藥物採用保密的防撬包裝, 在需要時, 還可採用控溫素面包裝 立即行動 線上瀏覽 : 前往 Caremark.com/mailservice 註冊或登入, 並準備好您的處方藥福利卡 按照指引步驟進行以申請處方 一旦我們收到您的資訊, 我們會聯絡 您的醫生獲取您目前使用的藥物的 90 天處方 電話 : 致電您的處方 ID 卡背面的免費號碼 準備好 : 您的處方藥 ID 卡 長期藥物清單 醫生資訊和付款方式 您的醫生也可以使用您的處方藥 ID 卡上的資訊 出生日期和郵購地址下您的處方 並追蹤訂單 您的隱私對我們而言至關重要 我們的員工均接受過適當訓練, 能夠以恰當的方式處理您的個人健康資訊 2017 CVS Caremark. 保留所有權利 本文件包含 CVS Caremark 的機密和專有資訊, 未經 CCVS Caremark 書面許可, 不得複製 散佈或列印 D TDD:

84 郵購處方藥服務訂單 將該訂單寄送至 : 會員 ID 號碼 ( 若未顯示或與上方顯示者不同 ) CVS Caremark PO BOX PALATINE, IL 請折這裡 處方藥計劃贊助者或公司名稱 說明 : 請使用藍色或黑色墨水並以大寫字母正楷書寫 填寫本表格的兩面 新處方 - 請隨本訂單一同寄送您的新處方 新處方的數量 : 重配藥物 - 透過網路 電話或在下方填寫處方數量進行訂購 重配處方的數量 : 要更快收到您的訂貨, 在 線上申請重配藥物或新處方, 或撥打會員 ID 卡上的免費號碼 A 寄送地址 如需寄送至與上方所列者不同的地址, 請在此輸入更改 姓氏名字中間名後綴 (JR SR) 請折這裡 街道地址 公寓 / 房間號碼 僅對此訂單使用此送貨 地址 城市州郵遞區號 日間聯絡電話號碼 : - - 夜間聯絡電話號碼 : - - B 重配藥物 如需透過郵購服務訂購重配藥物, 請在此填寫您的處方藥數量 請折這裡 1) 5) 2) 6) 3) 4) 7) 8) 請折這裡 CVS Caremark 想盡可能以最低的價格為您提供優質藥物 為此, 我們會盡可能用等效副牌藥替代原廠藥 如果您不想讓我們替換副牌藥, 請在本表格中的 特殊說明 中提供具體說明, 包括藥物名稱 在您沒有特殊說明的情況下, 我們會將上述所有處方藥包裝在一起配送 使用本表格提交 CVS Caremark 郵購服務藥房的所有處方藥理賠將提交至您的處方藥福利計劃以進行支付 如果您不想將其提交給您的計劃, 請勿使用本表格 您可以致電客戶服務部, 為您的訂單提交和支付做出其他安排 2016 CVS Caremark. 保留所有權利 P13-N

85 C 請告知我們訂購處方藥的人士的情況 若人數超過兩名, 請另外填寫一張訂單 第一位持有重配藥物處方或新處方的人士 姓 别名 性別 : 男女出生日期 : 月月日日年年年年 電子郵件地址 : 新處方的開立日期 : 醫生的姓氏醫生的名字醫生的電話號碼 西班牙文訂單和標籤 後綴 (JR SR) 告知我們第一位人士的新健康資訊 ( 如從未提供或已變更 ) 過敏症 : 無 阿司匹林 頭孢菌素 可待因 紅黴素 花生 盤尼西林 磺胺 其他 : 病症 : 關節炎 哮喘 糖尿病 胃酸逆流 青光眼 心臟病 高血壓 高膽固醇 偏頭痛 骨質疏鬆 前列腺問題 甲狀腺問題 其他問題 : 名字 男 第二位持有重配藥物處方或新處方的人士 西班牙文訂單和標籤 請折這裡 姓 名字 别名性別 : 男女出生日期 : 月月日日年年年年 電子郵件地址 : 新處方的開立日期 : 男 後綴 (JR SR) 請折這裡 醫生的姓氏醫生的名字醫生的電話號碼 告知我們第二位人士的新健康資訊 ( 如從未提供或已變更 ) 過敏症 : 無 阿司匹林 頭孢菌素 可待因 紅黴素 花生 盤尼西林 磺胺 其他 : 病症 : 關節炎 哮喘 糖尿病 胃酸逆流 青光眼 心臟病 高血壓 高膽固醇 偏頭痛 骨質疏鬆 前列腺問題 甲狀腺問題 其他問題 : D 特殊說明 : E 您的訂單的支付方式?( 若您的共付額為 $0, 則無需提供付款資訊 ) 電子支票 透過您的銀行帳戶支付 ( 您必須先在線上註冊或致電客戶服務部 ) 請折這裡 姓 信用卡或記帳卡 (VISA MasterCard Discover 或 American Express ) 使用您的已存檔的銀行卡 使用新的銀行卡或更新您的銀行卡的失效日期 失效日期 支票或匯票 金額 :$ 月月年年 向 CVS Caremark 開具支票或匯票 在支票或匯票上寫下您的處方藥福利 ID 號碼 若您的支票被退回, 我們將向您收取最高 $40 的費用 應付餘額和未來訂單付款 : 如果您選擇電子支票或信用卡或記賬卡, 我們將用其支付任何應付餘額和未來訂單, 除非您提供另一種付款方式 若您不願意採用這種付款方式支付未來訂單, 請塗黑此橢圓形 信用卡持有人簽名 / 日期 常規寄送不收取費用, 從處理訂單起最長需要 5 天送達 如需速遞, 請選擇 : 第 2 個工作日送達 ($17) 下個工作日送達 ($23) 速遞只能送至街道地址, 而非郵遞信箱 從收到此表起預計需要的處理時間 : 重配 :1-2 天 新 / 續配處方 5 天內, 除非需要您的醫生提供更多資訊 ( 收費可能會有變化 ) 請折這裡 49-MOF 0316 MTP

86 非歧視之通知 Affinity Health Plan 遵守聯邦民權法 Affinity Health Plan 不會因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別將人拒之門外或差別對待 Affinity Health Plan 可以 : 向殘障人士提供免費協助和服務, 幫助您與我們進行溝通, 比如 : 合格的手語翻譯員 其他格式的書面資訊 ( 大號字體 音訊 無障礙電子格式 其他格式 ) 向母語並非英語的人士提供免費語言服務, 比如 : 合格的翻譯員 用其他語言書寫的資訊 若您需要上述服務, 請聯絡 Affinity Health Plan, 電話 : 聽障 / 語障服務請致電 711 如果您認為 Affinity Health Plan 因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而未能提供這些服務或對您差別對待, 您可向 Affinity Health Plan 提出申訴 : 致函 : 1776 Eastchester Road, Bronx, New York 10461, 電話 : (718) ( 聽障 / 語障服務請致電 711) 傳真 : (718) 親自前往 :1776 Eastchester Road, Bronx, New York 電子郵件 :928notice@affinityplan.org 您還可以向美國衛生與公眾服務部民權辦公室提出民權投訴 : 網站 : 民權辦公室投訴入口網站 致函 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 投訴表格可在以下網址獲取 : 電話 : ( 聽障 / 語障專線 ) 根據法律規定,Affinity Health Plan 必須為您的健康資訊保密, 並向您提供一份 隱私條例通知 (NPP), 該通知概述了您對您的資訊享有的權利, 以及我們對此等資訊承擔的責任 Affinity Health Plan 的 NPP 可於我們的網站 上取得, 或者您可以聯絡客戶服務部索取紙質副本, 電話 : ( 聽障專線 : 711)

87 LANGUAGE ASSISTANCE ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call TTY: 711. ATENCIÓN: tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al TTY: 711. 注意 : 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 TTY: 711. ملحظةو: خماتد لامعدةاس اغلليةو تتوافر لك بالمجان. اصتل على لارقم لل صم والبكم :711 주의 : 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 TTY: 711번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ATTENZIONE: sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). ATTENTION : des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le , ATS: 711. ATANSYON: Gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele TTY: 711. אויפמערקזאם: שפראך לףהי סערוויסעס זענען אוועילעבלפאר אייך פריי פון אפצאל. רופט TTY: 711, UWAGA: Możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer TTY: 711. English Spanish Chinese Arabic Korean Russian Italian French French Creole Yiddish Polish

88 LANGUAGE ASSISTANCE PAUNAWA: Maaari kang makakuha ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa TTY: 711. ল ক ষ য করন আপন র জনয ব ন ম লল য ভ ষ সহ যত পবরল ষ উপলব ধরল য ল ফ ন কর ন TTY: 711 VINI RE: Kemi në dispozicionin tuaj shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në TTY: 711. ΠΡΟΣΟΧΗ: Στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε TTY: 711. ديں: پآ کے ليے زانب سے تمعقل مدد ک خماتد متف دتيابس ہيں کلا يکرں: TTY: ديھان Tagalog Bengali Albanian Greek Urdu

89

90 撥打免費電話, 了解更多 : 周一至周五, 上午 8:30AM 晚上 6PM 聽力語言殘障服務專線 : 711 訪問我們的網站 : AffinityPlan.org _EP_HANDBOOK