林聪明等超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值 %$$ 0# & # &'! )&''%'#$* &(# #&&( %!##!*!)' "!"#&( $'!$&'(#&###)# ( $'! #&%% % "$& &# (!$"! '!#!$(!#!!%"$'(!$#(#&

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詹詹
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1 复旦学报医学版超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值林聪明李春张新胡洁叶茂松徐晓波杨达伟洪群英复旦大学附属中山医院呼吸科上海福建省三明市第一医院感染科三明摘要目的探讨超声内镜引导下支气管针吸活检! "! '&"#! % &"# "! ' #$"&! 0 在肺癌及纵隔病变中的诊断价值方法收集复旦大学附属中山医院呼吸内科年至月就诊病例对经胸部或 6 检查显示肺门或纵隔淋巴结肿大及胸内气管支气管旁肿块的例患者行 0 检查回顾分析其临床资料结果例患者经病理学检查确诊恶性肿瘤例其中经 0 穿刺活检确诊恶性肿瘤例例患者经 0 共穿刺组淋巴结气管支气管旁肿块例 0 诊断肺癌敏感性和特异性分别为 / 和 / 例患者经穿刺病理或治疗随访考虑良性病变例其诊断符合率为 / 结论对于不明原因的肺门及纵隔肿块纵隔淋巴结肿大的患者 0 是一种有效安全的诊断方法有较高的诊断特异性和敏感性可为肺癌手术治疗的准确分期提供帮助关键词支气管镜检查腔内超声检查针吸活检纵隔中图分类号 2 文献标识码 0 3 ## 2 $% ' "%$%% $' " $* % & $ $$.1!%%.1 ' 0, 9 4! #!% 9 9!! 40, ), 8 (%! "#$%$ &'' $!# $$ ' '$ '$ *% $!$ $$ $$!5$$ % '$ '$ '! #&%& &' %!#&!*! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&! 0 % "! #& #!#"$ "!&! $& &#)&'' "!"#&( $'!$&'(!" ##!&# &' ")(# ( #!" 6 $"&&!* 6!"( '!%#'!#$&"#&() ""!" 0 - &! 0!*&' " &) "! & $% $2 &"!#$&(##)#$ "*!"&' $& &# 1&' $& &#%!# #% ($& &#) " %!#( 0)'&'!&' " $& &#) " %!# #%# # ' %!#&!!""& )# / 0&!&!* ( $'! # ## #!&# &' ")(#) " *!!%&' $& &#" 0$"!" ' # #&&(#$* &(!* 0 ) "/ /" #$&( 上海市公共卫生三年行动计划重点学科建设项目, +.1!%%.1 '!&" &7 (&!&'#)!"!"" #$!%&'!"7('!%'!&!

2 林聪明等超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值 %$$ 0# *& #* &'! )&''%'#$* &(# #&&( %!##!*!)' "!"#&( $'!$&'(#&###)# ( $'! #&%% % "$& &# (!$"! '!#!$(!#!!%"$'(!$#(#& )"$!! $$%**'"," " )"<(,%'$ $% %':"/ 973(0/05 支气管镜检查是肺部疾病诊断中不可或缺的重要检查方法但临床上常遇到支气管镜直视下不能窥见或仅表现为呈外压性隆起的气管支气管腔外病变如纵隔肺门淋巴结肿大及支气管腔外占位性病变当常规支气管镜检查未能明确诊断时对于上述部位病变可行超声内镜引导下支气管针吸活检! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&! 0 检查获取细胞学或组织学标本近年随着操作方法及穿刺针的不断改进 0 已被广泛运用于肺门及纵隔病变的诊断适应症包括纵隔及肺门占位性病变的诊断纵隔或肺门不明原因肿大淋巴结的诊断传统 0 依据胸部扫描结果确定可能的穿刺点进行盲穿它不能确定穿刺针是否达到病灶难度较大诊断准确率各异 / / 敏感性与操作者的经验水平密切相关与传统 0 相比 0 的优点是穿刺过程中能实时观察到病灶的大小位置及病灶与临近血管的关系定位准确且能对传统 0 下相对危险部位的病灶进行穿刺一直以来纵隔镜及胸腔镜等外科活检是纵隔疾病诊断的金标准但其操作过程复杂创伤较大且价格高有一定的并发症及死亡率有研究发现 0 在肺癌纵隔淋巴结分期的准确性与纵隔镜活检大致相仿 0 可穿刺部位包括 2. 组组淋巴结与纵隔镜相比创伤小操作简便安全性高费用较低有学者认为 0 在肺癌纵隔淋巴结分期中可取代纵隔镜活检本研究通过收集复旦大学附属中山医院呼吸内科年至月的就诊病例对经胸部或 6 检查显示肺门或纵隔淋巴结肿大及胸内气管支气管旁肿块的例患者行 0 检查回顾分析其临床资料探讨 0 在肺癌及纵隔病变中的诊断价值材料和方法一般资料收集复旦大学附属中山医院呼吸内科年至月行 0 检查的患者临床资料 6 或胸部显示气管主支气管旁肺部或纵隔有占位或纵隔淋巴结肿大本研究共纳入例患者其中男性例女性例年龄岁平均年龄岁肺部伴肺门和或纵隔占位性病变例单纯纵隔和或肺门占位性病变例经排除支气管镜检查相关禁忌所有患者行 0 检查术前签属知情同意书主要仪器超声支气管镜检查系统为日本 ( $# 公司产品包括超声光纤电子支气管镜型号. 和电子扫描超声专用主机采用, 细针穿刺穿刺最大深度可达当超声探头探及病灶后超声实时监视下穿刺进入病灶在负压吸引下反复多次抽吸病灶组织穿刺前准备患者在行 0 操作前周内完善凝血功能血常规肺功能和心电图等检查停用抗凝药物周完善胸部或 6 检查明确病灶位置及大小穿刺前禁水及禁食不少于 ' 操作前给予 / 利多卡因局部麻醉操作全过程中予吸氧监测脉氧心率穿刺及标本送检先行常规支气管镜检查各支气管管腔再换超声支气管镜检查超声探头到达目标病灶位置充盈水囊并探查根据超声影像确定目标病灶具体位置测量病灶观察病灶形态回声强度及与周围血管的关系选择合适的穿刺点及进针深度超声实时监测下穿刺进入病灶在负压吸引下反复多次抽吸病灶组织根据取得的目标病灶组织标本量每个病灶穿刺次对收集的标本行组织病理学检查及液基细胞学检查

3 复旦学报医学版年月 4 =,) + 结果判断组织病理液基细胞涂片中主要见淋巴细胞判断为穿刺到淋巴结见到大量红细胞则考虑穿刺失败 0 阳性结果标本中见恶性肿瘤细胞标本中见可疑恶性肿瘤细胞不能进一步确定类型结合临床表现高度怀疑恶性肿瘤经胸腔镜纵隔镜经皮肺穿刺开胸活检及淋巴结活检等其他方法取得组织病理确认为恶性肿瘤标本中见类上皮细胞多核巨细胞增生性结节考虑肉芽肿病变标本中任一部位组织病理学或液基细胞学其中一项阳性 0 阴性结果所有穿刺部位组织病理学及液基细胞学均为阴性患者 0 结果阴性进一步通过经皮肺穿刺纵隔镜胸腔镜开胸手术及浅表淋巴结活检等方式取得组织病理其病理结果为最终诊断若无病理学依据临床随访至少个月以临床诊断为最终诊断统计学分析应用 6 软件对数据进行统计学分析计算敏感性特异性及准确率敏感性是指临床确诊为恶性肿瘤患者 0 判断结果为阳性特异性是指临床确诊为非恶性肿瘤患者 0 判断结果为阴性准确性是指 0 判断正确的病例占所有入组病例的百分比结果穿刺结果例患者共穿刺组淋巴结气管支气管腔外病灶例每组淋巴结或气管支气管腔外病灶行次穿刺平均次表例患者操作过程顺利主要并发症为穿刺点少量出血一般无需特殊处理即自行止血未出现气胸纵隔气肿和大出血等严重并发症病理诊断及随访结果本组患者经病理学检查确诊恶性肿瘤例其中经 0 穿刺活检确诊恶性肿瘤例例经病理确诊例见异形细胞疑癌共有肺腺癌例肺鳞状细胞癌例肺小细胞癌例肺大细胞癌例肾透明细胞癌肺转移例淋巴瘤例胃癌肺转移例肺癌无法分类例表其中有例 0 组织学阴性且液基细胞学阳性腺癌例小细胞癌例恶性肿瘤未分类例有例见异形细胞疑癌经胸腔镜确诊肺鳞癌例经皮肺穿刺确诊肺非小细胞癌例肺部其他部位支气管肺活检确诊肺腺癌例鳞癌例开胸手术确诊右肺神经鞘瘤例表 / 例恶性肿瘤患者经 4 =,) + 穿刺的位置及结果 ) '/)" $* *$ $% $$ & %& 0#$"&!$!#&! # #&!!%$!#& (&!!%$!#& 6!#& %!#& (/. 6!"(#! #& #! 0..( $'! 讨论有研究表明 0 对肺癌诊断和纵隔淋巴结分期显示出良好的敏感性 / / 和特异性 / 本研究例患者中共诊断恶性肿瘤例其中经 0 诊断例 0 对肺癌的诊断敏感性为 / 特异性为 / 研究结果表明在气管旁纵隔或肺门等复杂疾病诊断中该检查发挥重要的作用

4 林聪明等超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值表 4 =,) + 诊断病例病理类型分布 ) ' "* 4 =,) +$$$ %&&!" 0! "! "! 7!# "!."% "!! ##*.( $'! %!## &#&& ( ""! &#&& %#&""! %#! %&!" 6!"(&"!## "!!## 6!!!## &' "%##! #&!" #!" # 0! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!!!)$ 0 操作中在留取了组织病理学标本的基础上进一步留取液基细胞病理学标本有助于提高诊断例肿瘤患者中有例组织病理学阴性而液基细胞病理学阳性提示 0 操作中除重视组织病理活检外液基细胞学检查也是对诊断的重要补充已有的文献报道显示 0 在肉芽肿性病变中的诊断中具有较高的敏感性达 / / 结节病与结核病病理均为肉芽肿性病变结核病部分可伴有干酪样坏死但增殖型结核与结节病形态相似较难区分需结合临床表现及治疗效果才能最终明确诊断本组 0 检查诊断结核病例结节病例例结核病中例病理见干酪样坏死例仅见肉芽肿病变结合胸部见典型的结核影像学改变或痰肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌而进一步明确诊断例结节病的病理检查示非干酪性类上皮细胞样的肉芽肿性病变结合其典型的肺门及纵隔淋巴结对称性肿大及临床上无结核病的依据而明确诊断本组中结核病及结节病经治疗后随访观察病灶均有吸收减小支持诊断另有例肺结核患者 0 病理阴性而经其他方式明确诊断例支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌阳性例痰找抗酸杆菌阳性例纵隔镜检查见坏死性肉芽肿例依据典型的肺结核影像学改变而作出临床诊断例患者经抗结核治疗后病灶吸收减小治疗有效而临床考虑结核病诊断另有例肺结节病患者胸部示肺门纵隔淋巴结肿大为对称性多发肿大支气管镜下见气管支气管内见多发小结节样突起经激素治疗有效而临床诊断结节病但 0 穿刺活检病理结果阴性提示同时做黏膜结节活检或肺活检可能有更高的诊断率本组中经 0 检查共例结节病和例结核患者明确诊断诊断阳性率分别为 / 和 / 本组研究表明单纯 0 穿刺活检对结节病结核病等肉芽肿病变有较高的诊断阳性率对于支气管黏膜或肺部有病变的应同时做黏膜活检或肺活检长期以来临床医师对 0 在恶性淋巴瘤的诊断中存在较多的顾虑因为 0 穿刺针较细所取得组织标本量较纵隔镜小限制了对淋巴瘤的诊断本研究共有例恶性淋巴瘤经 0 检查明确诊断例恶性淋巴瘤年 " " 等指出 0 对新发的淋巴瘤诊断阳性率为 / 说明 0 仍可作为恶性淋巴瘤一线筛查的手段结合这一技术创伤小和安全性高的优点仍有过半数的患者可避免风险及创伤更大的外科活检 0 仍存在不足之处由于所取标本较少可能出现假阴性且对部分恶性肿瘤分型有困难大量的不在气管及支气管旁的肺部病变也不适合 0 检查本组例恶性肿瘤中例 0 病理阴性例病理见异形细胞疑癌未能明确诊断例考虑恶性肿瘤但病理类型无法进一步确定恶性肿瘤假阴性病例中镜下仅有血凝块伴少量淋巴细胞考虑与穿刺标本取材不足或淋巴结小灶转移导致假阴性结果另外操作医师熟练程度的不同以及病灶的大小位置的不同也会导致假阴性结果临床医师应充分考虑到 0 的局限性对于临床考虑为恶性病变而 0 为阴性结果的应尽可能进一步采用其他方法确认大量的研究已经表明 0 具有较高的安全性及较少的并发症常见并发症有穿刺部位少量出血气道痉挛及低氧仅少数患者术后发生气胸纵隔气肿和纵隔出血等并发症其发生率不足 / 因 0 是在超声实时监视下穿刺误穿到大血管导致大出血的可能性很小又因穿刺针为, 细针绝大多数患者仅在穿刺点有少许

5 复旦学报医学版年月出血本研究中例患者主要并发症为穿刺点少量出血均未进行特殊处理未出现气胸纵隔气肿和纵隔出血等较严重并发症综上所述 0 技术可在局麻下进行是一项方便安全微创的检查方法 0 对经传统支气管镜技术不能明确病因的肺门和气管旁的纵隔淋巴结及占位性病变有较高的诊断率和安全性腔内超声探查并引导穿刺活检作为支气管镜下的一种辅助手段为获取传统气管镜技术无法取得的肺门或纵隔淋巴结及气管支气管旁病变组织提供了一种可靠手段并有较高的诊断敏感性及特异性对于肺癌的纵隔淋巴结分期有逐渐取代纵隔镜的趋势参考文献 !!*! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!&'% &!* % ".' % #$ %! !# #&%%!*! # % " ")!*&'"" &' $$ 高晓燕罗广裕单宏波等实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术在胸部疾病中的诊断价值临床外科杂志 ! "! ' &"#! "& &"# "! ' #$"&!%!##!*#& #!#1&%($& -$ ", %' *! ,, 0 $"!#$&!&"! &"!*! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!! $" )&' #&!#!$(*!"#&( $'! #&%%!* % ".' % #$ %!, ,.4! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!*!"#&%%!* % "#(#&& ") &(## -!,% , 2& &(!*! "! ' &"#! % #& ( $'!!$#($& &# )&'! #% ",.' % #$ %! ,!&!!*! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&! )&' #&" "! '!#!$ &'7 #*!"&' %!##!*#&% 1#&% $!"(#"!!## )$ ,0 0 6"!#$& #&(!*! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!!* ( $'! # "##&"# "! '%!$#(!* %&## *!"%!##!*#"!!##,.' % #$ %! ! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!!* %!#' #&&!"# #,! %!#& (!* 0*!" ( $'! ")!*&'& "&" - # %! # ! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!*!"&' &!!*##$&( $'!,.' % % "! '!#!$(! "! '&"#! *!"%!###&%%!* % " $, "# &"!$$ 收稿日期编辑王蔚

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大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院神经病学 00 不区分神经内科大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民大连医科大学 2018 年临床医学口腔医学专业学位硕士研究生代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院

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